Historia personal.

Parejas: 7 en etapa escolar en cada ocasión duraba, 1 mes a 2 meses paciente refiere
que no duraba su relación por discusiones.

No refiere pesadillas.
Se despierta por las noches una vez por necesidad de ir al baño.

Estudio: bachillerato.

Trabajos?
Tubo varios trabajos en los que duraba 1 mes a 1 mes y medio la relacion con sus
compañeros de trabajo era regular ya que refiere que no le gusta cierta actitudes de sus
compañeros.
Actualmente esta desocupado.

Religión catolico.
Deporte:Basket.

Antecedentes personales patológicos.

Cirugia: colecistectomizado el 2009.

EXAMEN PSIQUIATRICO
1.- ASPECTO Y CONDUCTA GENERAL DURANTE LA ENTREVISTA.
Paciente se encuentra arreglado aseado y una vestimenta addecuada.
Aprentemente tiene una buena salud, edad aparente concuerda conla cronologia.
El grado de coopracion por parte del paciente es buena.

2.- SENSORIO

Paciente orientado en tiempo espacio y persona, memoria anterograda y retrograda

conservada. No tiene dificultad en atender. abstraccion y calculo conservado.

3. EXPRESION EMOCIONAL Y AFECTO

Pelea porque no le gusta que le llamen “maricon”

4 ASPECTOS MOTORES DE LA ENTREVISTA.

Paciente no puede estar quieto presenta movimiento estereotipados en las manos cuando
se encuentra ansioso.
Presenta actos rituales
Tender su cama repetidas veces como 10 veces en una hora
Doblar frazadas repetidas veces
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 4 años de evolución (2006), de aparición paulatina sin causa aparente
desencadenante con la aparición de ideas obsesivas que le llevan a realizar actos
repetitivos como ordenar una y otra vez las cosas hasta que estén simétricamente
ordenados, abrir y cerrar puertas repetitivamente. Por esas circunstancias es internado
por primera vez en nuestra unidad el 5 de junio de 2007 con el diagnostico de obsesivo
compulsivo permaneciendo internado por 36 dias con buena evolucion
intrahospitalaria, se fue con tratamiento ambulatorio en base a clomipramida y diazepan
no refiere dosis de la medicación, ni se cuenta con expediente anterior.

Posterior a su externacion refirió que asistio a consulta externa de forma regular y

mantuvo la medicacion de forma regular por 2 meses la descontinuo debido a que la
sintomatologia habia remitido y el 29 de octubre de 2007 nuevamente se interna con la
misma sintomatologia que en la anterior internacion, tuvo una evolucion favorable con
remisión del cuadro de ingreso. Fue externado en buena condiciones con tratamiento
que no refieren, toma de forma regular su medicación y asistia a sus controles por
consultorio externo.

tercera
La signosintomatologia se mantuvo controlada y estable durante un año. Luego el 13 de
octubre del 2008 se interna nuevamente porque se reiniciaron los sintomas sin causa
aparente desencadenadamente; permaneció internado por 44 dias fue externado con
tratamiento en base a fluoxetina y clonazepam, no recuerda las dosis.

cuarta

Se mantuvo controlada por 5 meces luego nuevamente se descompensa y se interna el

15 de abril del 2009 por 28 dias hasta el 12 de mayo del 2009 ese mismo día retorna a
Oruro con tratamiento ambulatorio de diazepam y fluoxetina llegando a tomar 80
mg/día.

Continua la medicacion por 2 mese mas aproximadamente, el paciente trabajo por 15

dias en una fotocopiadora en el mes de julio del 2009 posterior a ello deja el trabajo y la
medicacion ya que presentaba mucha somnolencia, luego de 2 dias aparecen
nuevamente las ideas repetitivas acerca de su salud y la medicacion las cuales se fueron
exacervando dejado al paciente postrado en cama por 5 mese aproximadamente, no
habia ganas de hacer nada, no se aseaba, perdia la noción del tiempo, no comia,
presento dolor abdominal en varias oportunidades que bloqueaban los pensamientos
conideas repetitivas, que se mezclaban con recuerdo del pasado con lo que pudo ser y
no fue.
Al no haber mejoria la Tia del paciente le propone internarle en San Juan de Dios de la
ciudad de La Paz motivo por el cual se interna por cuatro dias ya que el paciente pidio
su alta solicitada, ya que la internacion era muy difrente a la USM. Tenia su cuarto y le
abrían a las 7am y le cerraban a las 9pm y al encontrarce solo se exacervaban lsa ideas
obsesivas y los actos compulsivos, al momento de querer salir de ahí el paciente
presentaba dolor abdominal motivo por el cual se le transfiere al hospital de clinicas al
servicio de emergencias donde piden interconsulta con psiquiatria, se deja tratamiento
medicamentoso en base fluoxetina 40 mg/día y clonazepan 2mg/día.
 Se le realizo una colecistectomia y fue dado de alta y continuo con controles por
consulta externa de psiquiatria pero al no remitir la signosintomatologia familiares
piden su reinternacion en nuestra unidad el 25 de noviembre del 2009. tiene una buena
evolucion con remision de las sintomatologia y esternado en enero de 2010 con
clomipramida 150 mg/día, haloperidol 5 mg/día y diazepam 10mg/día. Toma su
medicanion en forma regular pero la signo sintomatologia persistia aunque en menor
intensidad por este motivo discontinua la medicacion durante 2 semanas y la reinicia sin
haber mejoria.

Por estos motivos se reinterna por 5ta oprtunidad el 24 de marzo de 2010, con
remision de la signosintomatologia y es externado el 6 de abril con la siguiente
medicacion: clomipramida 150mg/día, haloperidol 5mg/día.

Por factores economicos solo tomaba una tableta de clomipramida y cumplia con el
resto de la medicacion, encontro trabajo como garzon durante 4 dias pero vuelve a
presentar la signosintomatologia y por este motivo renuncia a su trabajo. Nuevamente
volvieron las ideas osesivas y los actos repetitivos, ademas de tornarse irritable cuando
lo interrumpian mientras se encontraba “pensando”, aunque en menor intensisdad que
en anteriores oportunidades, ademas se postraba en cama y no hacia ninguna actividad
durante todo el día, el argumenta que “el estar inmóvil y sin hacer nada bloquea mis
pensamientos y me mantiene tranquilo porque no tengo las ideas obsesivas”- el cuadro
se mantuvo hasta que hace 2 semanas acuden a psiquiatria particular en quie aumenta la
dosis a 150 mg día. Posterior a este hecho no se evidencia mejoria y hace una semana
paciente decide descontinuar toda la medicacionargumentando que “no habia mejoria y
era gasto de dinero”. Luego de este hecho las ideas obsesivas y actos rituales se
incrementan en intensidad y frecuencia, presenta irritabilidad, ansiedad, angustia,
inquietud psicomotora, llanto facil y insomnio de conciliación, y es por estos motivos
que el día de ayer (martes 25 de mayo) decide venir con sus familiares a la ciudad de La
Paz para internarse, y tarda desde las 7 de la mañana, hasta las 9 de la noche en alistarce
para viajar.

El día de hoy (miércoles 26 de mayo) acude a consulta externa en donde luego de su

valorcion se decide su internacion con: clomipramida 150 mg/día, clonazepam 3mg/día,
haloperidol 2.5mg/día, complejo B. durante esta ultima internacion hubo remision de
signosintomatologia de ingreso fue dado de alta luego de 21 dias con la misma
medicacion. Una vez externado refiere que intento buscar trabajo, pero no lo consiguió,
durante este tiempo estubo tomando su medicacion de forma regular y se mantenia
asintomatico.

El 10 de juluio refiere que su tia fue sometia a una cirugia por lo que ya no le dio
dinero para comprarse sus medicamenteos y los discontinuo por el lapso de una semana
hasta el viernes 16 de julio aproximadamente. Refiere que en esta seman las ideas
obsesivas sobre orden y simetria de los objetos se volvieron a presentear
paulatinamente, ademas de presentar actos rituales que le generaban angustia, Incomnio,
falta de apetito. Luego de esa semana su tia nuevamente le compro la medicacion pero
al reiniciar el tratamiento, refiere que el tratamiento ya no tenia el mismo efecto porque
ya no podia controlar sus ideas y sus actos repetitivos, tal situación se mantubo en esta
ultima semana por lo que decide acudir de forma voluntaria a consultorio externo en
donde se decide su internacion con el siguiete esquema:
Clomipramida 150mg/día;
Clonazepam 2 mg/día.
Haloperidol 5 mg
Complejo B 2 comp/día.
Examen mental: aspecto y conducta