FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

UNIT INTENSIVE CARE

Diagnosa Medis: 00. 56. 40. 36

IDENTITAS

Nama : Ny. I Jenis Kelamin : P Umur : 61 tahun

Agama : Katolik Status Perkawinan :Menikah Pendidikan: SLTA
Pekerjaan : PNS Sumber informasi :keluarga
Alamat :JL Djamin Ginting
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Lemah lengan dan tungkai kanan dan kiri. Hal ini dialami Os ± 1 hari sejak struk secara tiba-tiba saat
beraktivitas

Riwayat penyakit sekarang :

Lemah lengan dan tungkai kanan dan kiri

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi

Riwayat penyakit keluarga : orangtua dari Ny. I memiliki riwayat penyakit hipertensi..

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas: Stidor Snoring  Gurgling
PRIMER SURVEY

Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Pola nafas tidak efektif

Kriteria Hasil (NOC):

Gerakan dada : Simetris
Menunjuk pola pernapasan
Irama Nafas : Normal efektif
Pola Nafas : Tidak Teratur
Intervensi (NIC):
Retraksi otot dada : tidak ada 1. Pemberian terapi oksigen 5
ltr/mnt, via nassal kanul
Sesak Nafas :  Ada  RR : 25 x/mnt
Batuk :  Efektif
Hasil AGDA : tidak ada
Bunyi nafas : vesikuler
Keluhan Lain: ……............
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Akral : hangat
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Pendarahan : Tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Karakteristik Nyeri : tidak ada
Edema : tiidak ada
Lokasi Edema:
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Perfusi serebral tidak
efektif

Respon :  Verbal
Kesadaran : composmentis
PRIMER SURVEY

GCS :
Pupil :  Isokor
Refleks Cahaya:  Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Tidak
Contusio :  Tidak
Abrasi :  Tidak
Penetrasi :  Tidak
Laserasi : Tidak
Edema :  Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif
b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
SECONDARY

3. … … …
SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : keluarga mengatakan lemah sebagian Kriteria Hasil : … … …
badan kiri
Intervensi :
1. … … …
2. … … …

Alergi : tidak ada alergi obat maupun makanan

Medikasi :
Obat injeksi :
Ranitidine IV/ 12 jam
Furosemide IV 1 amp/12 jam
Cairan : IVFD R.Sol 20 tt/i
Obat Oral :
Aspilet 1x1
B.Comp 3x1
captopril 50 mg 1 x1
kalsium lactat

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah lama menderita
hipertensi

Makan Minum Terakhir:

Teratur

Even/Peristiwa Penyebab:
Pada saat melakukan aktivitas klien tiba-tiba lemas dan setengah
badan sebelah kiri klien tidak dapat digerakkan
Tanda Vital :
BP : 140/80 mmhg N : 99 x/m S: 37℃
RR : 25 x/m
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

1. Bentuk dan Kulit Kepala Bentuk kepala mesocephalo, Intervensi :
3. … … …
tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak terlihat adanya
4. … … …
bekas luka atau jahitan, tidak ada benjolan.
2. Rambut Rambut pasien berwarna hitam, pertumbuhan
merata, bersih, sejajar bahu, berbau dan tidak mudah
rontok.
3. Kesan Wajah Pasien agak lemas dan menahan nyeri.
4. Mata Bola mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor,
konjugtiva anemis, sklera berwarna putih, ada kotoran.
Tidak terdapat konjungtivitis, tidak mengalami kesulitan
penglihatan pada malam hari, tidak melihat obyek ganda.
Fungsi penglihatan normal, pasien teidak menggunakan
kaca mata untuk melihat atau membaca.
5. Telinga Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret yang
keluar dari kedua telinga, tidak terdapat massa, daun
telinga bersih, fungsi pendengaran normal.
6. Hidung Hidung simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada
secret,pertumbuhan rambut hidung merata, fungsi
pembau normal.
7. Mulut dan Tenggorokan Mukosa bibir terlihat lembab,
bibir berwarna merah, tidak ada stomatitis, tidak ada
 gangguan menelan dan mengunyah. fungsi pengecap
normal, tidak terdapat perdarahan dimulut.
8. Leher Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas
luka, bentuk leher simetris, tidak terdapat massa, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe.

Dada:
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, pada saat inspirasi dan
ekspirasi tidak ada retraksi dinding dada kanan dan kiri,
SECONDARY SURVEY

tidak ada otot bantu nafas.

b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba
seimbang kanan dan kiri, teraba gerak dada kanan dan
kiri simetris.
c) Perkusi Terdengar suara sonor.
d) Auskultasi Suara nafas vesikuler, RR= 25x/ menit
perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:2.

Abdomen:
a) Inspeksi Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna

kulit konsisten dengan yang lain, umbilikus bersih, perut

buncit.
b) Auskultasi Terdengar peristaltik usus ± 15x per menit di
kuadran 3. 3.
c) Perkusi Terdengar redup pada kuadran pertama bagian

limfe, pada kuadra kedua terdengar timpani pada bagian

lambung, pada kuadra ketiga dan keempat pada ileus
terdengar redup.
d) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati

di kuadran 1 (kanan atas), dan tidak ada pembesaran

limfa di kuadran 2 (kiri atas) tidak terdapat asites.
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
a) Ekstremitas atas : Anggota gerak atas lengkap, tidak ada

kelainan jari, jumlah jari lengkap 10, tidak ada oedem,

terpasang infuse R. Sol pada tangan kanan. Kekuatan otot
 tangan pasien mampu mengangkat tangan tetapi tidak
mampu menahan beban dari tangan perawat
b) Ekstremitas bawah Anggota gerak bawah lengkap, tidak
ada kelainan jari dan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada
bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises,
kapileri refill < 2 detik, reflek patela positif, . Kekuatan
otot pasien mampu mengangkat tangan tetapi tidak
Punggung :
Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak terdapat massa, tidak
ada luka.
Neurologis :
No Nervus Hasil interpretasi
pemeriksaan
1 Nervus 1) Pasien dapat Baik

Olfaktorius membedaka
n bau
minyak kayu
putih dan
parfum

2 Nervus Pasien mampu Baik

Optikus membedakan
warna mampu
membaca,
ketajaman mata
kanan baik dan
kiri baik, lapang
pandang mata
kanan baik dan
kiri tidak
Nervus Pasien tidak Baik

Okulomoto mampu
ris mengangkat
kelopak mata
atas, reaksi pupil
kanan dan kiri
terhadap cahaya
baik, ukuran
pupil kanan dan
 kiri ± 3mm.
Nervus Gerakan bola Baik

Tochlearis mata menuju

oblig superior
baik, dapat
membuka
kemudian
menutup
matanya kembali
Nervus Pasien bisa Baik

Trigeminus menggerakkan
rahang ke kanan
dan ke kiri baik
Nervus Pasien mampu Baik

Abdusen menggerakkan
bola mata rektus
rateralis
Nervus Sudut mulut Tidak normal

Facial pasien tertarik

kekanan
Nervus Tidak ada Baik

Trigeminus gangguan fungsi

pendengaran,
pasien membuka
mata ketika
dipanggil
Nervus Pasien dapat Baik

Vestibuloko merefleksikan
klear rasa muntah
Nervus Pasien Tidak normal

Vagus mengalami gg.

Menelan terliht
dari terpasang
NGT
Nervus Pasien dapat Tidak normal

Aksesorius memfleksikan
kepala ke bahu.
Tetapi lemah
 Nervus Pasien bisa Baik

Hipoglosus menjulurkan
lidah keluar
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN
Hasil:
 CT-SCAN
Hasil: left basal ganglia inferet
 EKG
Hasil : aritmia, hipertrofi, gangguan konduksi
 Darah Lengkap
Hasil:
Eritrosit 5,47 juta/ul
MPV 11,0 %
Kolesterol 205 mg/dl
Kolesterol HDL 48 mg/dl
Kolesterol LDL 140 mg/dl

TERAPI:
Obat injeksi :
Ranitidine IV/ 12 jam
Furosemide IV 1 amp/12 jam
Cairan : IVFD R.Sol 20 tt/i
Obat Oral :
Aspilet 1x1
B.Comp 3x1
captopril 50 mg 1 x1
kalsium lactat
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. I Diagnosa Medis : stroke non hemoragic ( iskemik)

Ruang : Stroke Corner (SC) No. MR :00.56.40.36
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Gangguan
DO: aliran arteri perfusi jaringan cerebri tidak efektif
a) TTV : dan vena
TD : 140/90 mmHg
N : 81 x/ menit
R : 25 x/menit
S : 37 C Kesadaran:
Composmentis
b) HCTS : Infark

capsula interna
dextra, anthropy
cerebry, edema
cerebry, tidak
terdapat
perdarahan.

2 Pola napas tidak efektif

DS : - Gangguan
neuromuskular
DO:
a) TTV :

TD : 140/90 mmHg
N : 81 x/ menit
R : 25 x/menit
S : 37 C Kesadaran:
Composmentis
b) Klien tampak
sesak
c) Tampak
menggunakan
bantuan otot
pernapasan
3 DS : - Kelemahan pada Intoleransi akivitas
DO: ekstremitas atas
a) TTV : dan bawah
sebagian sebelah
 TD : 140/90 mmHg kiri badan

N : 81 x/ menit
R : 25 x/menit
S : 37 C Kesadaran:
Composmentis
b) Gambaran ekg
menunjukkan
iskemia
c) Klien tampak
lemah

4 Perjalanan Defisit perawatan diri

DS : - penyakitnya

DO:
a) TTV :

TD : 140/90 mmHg
N : 81 x/ menit
R : 25 x/menit
S : 37 C Kesadaran:
Composmentis
b) Klien tampak
kotor dan
rambut tampak
berminyak.
c) Klien tidak
dapat
melakukan
perawatan diri
(total care)
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. I Diagnosa Medis : stroke non hemoragic ( iskemik)

Ruang : Stroke Corner (SC) No. MR :00.56.40.36

No Diagnosa NOC/ NIC

Keperawatan Indikator
1 perfusi jaringan Setelah dilakukan NIC: Manajemen edema serebral
cerebri tidak tindakan keperawatan 1. Observasi keadaan
efektif selam 3x24 jam umum dan tingkat
diharapkan perfusi kesadaran pasien
jaringan dapat efektif 2. Monitor tanda-tanda
yang ditandai dengan vital
kriteria hasil: NOC : 3. Berikan edukasi jika
Perfusi jaringan adanya peningkatan TIK
(serebral) (mual, muntah, pusing)
1) Tekanan sistol dan 4. Kolaborasi dengan
diastol dalam dokter untuk pemberian
rentan normal obat diuretik osmotik
90/60-120/80
2) Tidak terjadi

peningkatan TIK
(mual, muntah,
pusing)
3) Tidak terjadi

penurunan tingkat
kesadaran dan
keadaan umum

2
Pola napas tidak Setelah dilakukan Nic (management pernapaan)
efektif 1. Observasi kecepatan, irama,
tindakan keperawatan
kedalaman dan upaya pernapasan
selam 3x24 jam
2. Pantau polla pernapasan
diharapkan pola napas 3. Auskultasi suara napas
dapat efektif yang 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
 ditandai dengan pemberian obat

kriteria hasil:
NOC : pola nafas
1. Menunjukkan
pola
pernapasaan
yang efektif
2. Tidak
menggunakan
bantuan otot
pernapasan
3. Tidak sesak

Setelah dilakukan
3 Intoleransi tindakan keperawatan Nic ( manajemen energi)
akivitas selam 3x24 jam 1. Pantau respon kardiorespiratori
terhadap aktivitas
diharapkan pola napas
2. Pantau respon oksigen pasien
dapat efektif yang
3. Pantau asupan nutrisi untuk
ditandai dengan memastikan sumber energi yang
kriteria hasil: adekuat
4. Observasi pola tidur klien
NOC : toleransi
aktivitas
1. Adanya respon
fisiologis
terhadap geakan
yang memkan
energi dlam
aktitas sehari-
hari
2. Dapat
melakukan
gerakan-geakan
mendasar secara
mandiri dengan
atau tanpa
menggunakan
alat bantu
4 Defisit Setelah dilakukan Nic (bantuan perawatan diri / mandi atau
perawatan diri hygene)
tindakan keperawatan
1) Berikan bantuan sampai pasien
selam 3x24 jam
benar-benar melakukan
diharapkan perawatan perawatan diri secra mandiri
diri (hygene) yang 2) libatkan keluarga pasien

ditandai dengan 3) akomodasi piihan dan kebutuhan

klien seoptimal mungkin.
kriteria hasil:
NOC : toleransi
aktivitas
1. Dapat
mempertahank
an kebersihan
pribadi dengan
mandiri atau
tanpa alat
bantu

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No. MR :
No Diagnosa Implementasi SOAP Tanda
Keperawatan Tangan