Patologia Abdominal

Educación a Distancia ULSA
Grupo 2 de 20:30 a 21:00
El grupo se indicará en el correo que recibas.
Video: Información ENARM
Estimados Médicos, los invito a observar el video de esta actividad, en el que

encontrarán información muy importante del ENARM 2016.
Patología abdominal
Abdomen agudo
Se define como todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de

menos de 48 horas de evolución o hasta seis días) con repercusión del estado
general, que requiere un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea
susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.
Se puede acompañar de uno o más signos de irritación peritoneal, como son:
http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

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• Rigidez muscular
• Incremento de la sensibilidad abdominal con o sin rebote
• Defensa involuntaria
Tipos de dolor:
Dolor somático
Es transmitido por fibras C, amielínicas, que producen un efecto de mal localización

del origen del dolor, se relaciona con el origen del tubo digestivo primitivo siendo
las estructuras que se originan en el tubo digestivo primitivo anterior de la boca, a
la segunda porción del duodeno las que reflejan su irritación a la línea media en
epigastrio.
Los órganos que se originan en el intestino medio, de la segunda porción del

duodeno al colon transverso en su primera mitad, se expresan en la línea media
pero en mesogastrio.
Las vísceras que se originan en intestino posterior, de la segunda parte de colon

transverso al ano, se reflejan en línea media en hipogastrio.
Dolor parietal
Es transmitido por fibras tipo A que son mielínicas, lo que transforma, la mejor
ubicación del dolor, al sitio exacto donde la víscera se encuentra. Es intenso y
específico.
Dolor irradiado o referido
Es el dolor que se percibe en un sitio distante a la fuente del estímulo.
La ubicación del dolor parietal en el área abdominal puede orientar a la patología de

origen del abdomen agudo:
Cuadrante superior derecho: Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia

congestiva aguda, neumonía con irritación pleural, pielonefritis aguda, angor y

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absceso hepático.
Cuadrante superior izquierdo: Pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda,

pielonefritis, neumonía e infarto agudo al miocardio.
Periumbilical: Obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis.
Cuadrante inferior derecho: Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda,

quiste ovárico complicado, embarazo ectópico y apendicitis aguda.
Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria,

salpingitis aguda, quiste de ovario complicado, embarazo ectópico roto, tumor o
cuerpo extraño en colon descendente y litiasis reno-ureteral.
Diagnóstico
Historia clínica completa, BHC, química sanguínea completa, ES, TP, TPT, EGO, en
la mujer fértil PIE (prueba inmunológica de embarazo), Tele de Tórax, placa simple
de abdomen de pie y decúbito.
• Para los cuadros de abdomen superior solicitar: Amilasa, lipasa y pruebas de

función hepática.
• Estudios no invasivos correspondientes a la sospecha: USG, TC, RMI
• Estudios invasivos: Laparoscopía diagnóstica o laparotomía exploradora
Contraindicaciones absolutas para laparoscopía diagnóstica:
• Choque
• Sepsis
• Peritonitis
• Obstrucción
• Trastornos graves de coagulación

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• Tumores gigantes
• Enfermedades cardiorrespiratorias severas
• Hernia externa irreductible
Contraindicaciones relativas de laparoscopía diagnóstica:
• Cirugías previas
• Infección de la pared abdominal
• Hipertensión portal
• Obesidad extrema
• Hernia hiatal
• Cardiopatía isquémica
• Trastornos de coagulación corregida
• Paciente no cooperador
Las complicaciones de laparoscopía son:
• Hiperextensión de plexo braquial
• Paresia o parestesia de miembros inferiores por compresión de región poplítea
• Insuflación extraperitoneal inadecuada
• Trauma a contenido abdominal, intestinos o vasos
• Enfisema
• Embolia grasa
• Neumotórax o enfisema mediastínico
• Fascitis necrosante

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El 30% de todas las etiologías corresponden a situaciones que se resolverán
quirúrgicamente. La causa más frecuente de abdomen agudo es apendicitis aguda.
Caso clínico 1
Escolar de 8 años que es valorado en urgencias con dolor de 6 horas de evolución,

iniciado en ombligo y posterior aparición en cuadrante inferior derecho, los padres
le refieren que no ha presentado fiebre, con ataque leve al estado general, astenia y
anorexia.
ACTIVIDAD 1: Video
En el siguiente vídeo observa la resolución del caso clínico. Recuerda que estamos
en contacto a través de los foros, mensajería o webinar en caso de que surja alguna
duda.
ACTIVIDAD 2: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Abdomen Agudo, por favor
participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Abdomen

Agudo".
ACTIVIDAD 3: Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clínico, elabora una ficha técnica
del subtema.
Las fichas técnicas, deberás conservarlas para crear un historial y evidencias de los
temas estudiados en este curso, no es necesario que las envíes al Asesor.

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Apendicitis
Figura: Dibujo que muestra las zonas en las que es más frecuente el dolor por una
apendicitis.
Se trata de la patología más frecuente de resolución quirúrgica urgente, en el grupo

escolar y en adultos, en el primero la etiología más frecuente es por hiperplasia
linfática y en el segundo es por fecalito.
El 20% de las laparotomías son blancas siendo la cirugía realizada: Apendicectomía

incidental. En el 30% de la totalidad se sigue presentando perforación del apéndice
lo cual ensombrece el pronóstico del paciente.

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Se han propuesto estos tres criterios para hacer el diagnóstico pronto en los
pacientes, para descartar el origen apendicular:
• Sin antecedentes de migración del dolor
• Presencia de hipersensibilidad abdominal bilateral
• Ausencia de náusea y vómito
El cuadro inicia con dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región
periumbilical, con incremento rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a
Cuadrante Inferior Derecho (C.I.D), después del inicio del dolor puede existir náusea
y vómitos no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones). Puede haber fiebre
de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar y al toser.
A la exploración física se encuentran datos de irritación peritoneal,

hipersensibilidad en Cuadrante Inferior Derecho (C.I.D), defensa y rigidez muscular
involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del
Obturador, Von Blumberg y signo de talopercusión.
Signo Mc Burney: Se traza una línea de la cicatriz umbilical a espina iliaca

anterosuperior y se divide en tercios siendo la unión del tercio externo con el medio
el sitio donde se efectúa presión y descompresión con dolor será positivo.
Signo de Rovsing: Se palpa y comprime en el flanco y fosa iliaca izquierda con

desplazamiento de la columna de aire provocando dolor en el lado contrario por el
desplazo del aire dentro del colón, hacia ciego y apéndice.
Signo de Psoas: Se solicita que eleve la extremidad inferior derecha con lo que se
moviliza músculo psoas, con esto se logra mover el ciego, apéndice edematizado y
provocando dolor.
Signo del Obturador: Se moviliza la extremidad con la rodilla flexionada hacia afuera
y hacia adentro con resistencia del paciente provocando la movilización del
músculo obturador, abductor y con ello dolor.
Signo VonBlumberg: Dolor a la realización de la descompresión en sitios diferentes

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a la de la zona de McBurney, esto provoca dolor.
Signo de Talo-percusión: Presencia de dolor al realizar golpes en el talón con la

extremidad extendida y elevada, sostenida por el explorador, provocando dolor en
la fosa iliaca derecha.
En estudios de laboratorio la fórmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y

en ocasiones bandemia.
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad

para el diagnóstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor característico, migración de la región periumbilical al C.I.D o localización

inicial en C.I.D.
2. Manifestaciones de irritación peritoneal, hipersensibilidad en C.I.D, rebote

positivo en C.I.D, defensa y rigidez de músculos abdominales.
3. Datos de respuesta inflamatoria, Leucocitosis con mayor predominio de

neutrófilos.
La perforación del apéndice es más frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el

dolor en adultos jóvenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva. En éstas
últimas es necesario la realización de prueba inmunológica del embarazo.
Ancianos
La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano fluctúa entre el 3 y 10% del total

de apendicitis.
Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco

frecuente la presencia de defensa muscular. Suelen presentar dolor abdominal
difuso, debiendo prestar atención a la defensa involuntaria y al dolor de rebote
como signos de posible peritonitis.
No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente encontrar

hipotermia.

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Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suelen
encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina, lo que puede
llevarnos a diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones
hidroelectrolíticas, en lugar de pensar que son la consecuencia de la apendicitis.
En todo adulto con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda interrogar el

tiempo de evolución, evaluar signos vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia
cardíaca, respiratoria y temperatura.
En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y

profunda tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos
específicos como Mc Burney y Rovsing, explorar ambas regiones inguinales y
genitales.
La radiografía simple de abdomen es anormal en menos de 10% de los casos. Es

más útil cuando se sospecha obstrucción intestinal; aunque en las fases iniciales de
la obstrucción puede ser normal y no observar los niveles hidroaéreos.
No se debe pensar únicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el

dolor abdominal referido procedente de padecimientos torácicos.
Padecimientos vasculares; esto sucede principalmente en pacientes con factores

de riesgo cardiovascular, con dolor abdominal severo, no localizado y con escasos
hallazgos físicos.
En los lactantes
El epiplón es corto y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado,

por lo cual, se producen peritonitis más severas. La incidencia de perforación suele
ser alta mientras menor sea la edad; del 70 al 100%, esta última cifra vista en niños
menores de 1 año y la primera en pacientes de 5 años.
En la edad pediátrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a

10 años de vida, con frecuencia de 4 por 1000 niños, más frecuente en el género
masculino 2:1.
La mortalidad es de 0.1 a 1%, siendo más frecuente en neonatos y lactantes por su

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dificultad diagnóstica.
La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal, náusea o vómito y

fiebre en ese orden de presentación. En el paciente lactante el síntoma inicial suele
ser diarrea.
El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizará

en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo
llegando a ser claudicante e incapacitante.
El vómito aparece habitualmente después de la presentación del dolor y suele ser

de contenido gastroalimentario. Se refiere que la náusea y el vómito puede
preceder al dolor abdominal en caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal
ascendente (15%).
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los síntomas. La fiebre

habitualmente no es alta (menos de 38.5 grados), en múltiples ocasiones el
paciente puede cursar afebril.
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis

ante un cuadro clínico sugestivo, una PCR (proteína C reactiva) por arriba de 8
mcg/ml, leucocitosis superior a 11,000 y neutrofilia por arriba de 75%.
La triada de laboratorio Leucocitosis, Neutrofilia e Incremento de Proteína C

reactiva apoyan fuertemente el diagnóstico de apendicitis en el niño.
Indicar ultrasonido en caso de diagnóstico de sospecha de apendicitis; reportando

sensibilidad promedio de 91% y especificidad de 97%.
Embarazo
La apendicitis aguda es la primer causa de urgencia quirúrgica en el embarazo. La

pérdida fetal independientemente del trimestre en el que se encuentre se presenta
en 35% en las pacientes con apendicitis no perforada y puede elevarse hasta 20%
más cuando se ha roto el órgano.
Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes

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derechos se debe descartar gestación (prueba inmunológica de embarazo).
Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar

diagnóstico diferencial con embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de parto
pretérmino, entre otros.
La náusea, vómito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda,

son también, manifestaciones habituales del embarazo sobre todo durante el
primero y segundo-trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con

perforación o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar
ausentes.
La apendicitis es el evento quirúrgico no obstétrico, más común durante el

embarazo. Se estima en 1 por cada 1500 embarazos, aunque hay reportes que
refieren hasta 1 por cada 6,600 lo que representa 0.05% a 0.07%.Es más frecuente
en el segundo trimestre.
En el primer trimestre, la apendicetomía puede ir seguida de aborto en 30 %,

mientras que en el segundo trimestre condiciona parto pretérmino hasta en 11%.
La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis

aguda, por seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente embarazada
principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se limita durante el
tercer trimestre por el crecimiento uterino.
Con respecto a la tomografía axial computarizada, la exposición a la radiación es de

300 rads lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar
radiación en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos se
puede utilizar después de las 20 SDG.
En la paciente embarazada se debe realizar laparotomía exploradora.
La Tomografía
Se ha considerado el estudio de oro en el caso de sospecha diagnóstica en

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cualquier grupo de edad, por lo que su utilización está por encima de la del
ultrasonido.
En los pacientes adultos, la sospecha de estadios clínicos sin complicación se

deberá realizar apendicectomía por laparoscopía y en estadios complicados con
perforación y peritonitis se deberá realizar laparotomía exploradora.
Los estadios en los hallazgos transoperatorios son:
1. Apéndice con hiperemia y edema: Usar dosis de cefalexina una dosis pre y dos
postoperatorias.
2. Hiperemia y edema además de natas de fibrina que pueden encontrarse

purulentas: Uso de cefalexina por tres días.
3. Necrosis en la pared del apéndice con presencia o no de absceso

periapendicular: Usar cefalexina por siete días.
4. Perforación de apéndice con hallazgo de peritonitis fecal: Asociar a cefalexina o

cefalosporina de tercera generación, metronidazol, por espacio de 10 días.
Caso clínico 2
En el servicio de urgencias, usted recibe a un paciente femenino de 30 años de

edad, la cual inicia padecimiento actual de 12 horas de evolución con presencia de
dolor en región de mesogastrio y que migró a fosa iliaca derecha, el dolor ha ido en
aumento, a tal grado que ha provocado imposibilidad para ambulación, sumándose
náusea que progresó al vómito en dos ocasiones, fiebre no cuantificada, a la
exploración física encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia, con datos de dolor a la
descompresión en fosa iliaca derecha.
ACTIVIDAD 4: Video
en contacto a través de los foros, mensajeria o webinar en caso de que surja alguna
duda.

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ACTIVIDAD 5: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Apendicitis, por favor participa en
el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Apendicitis".
ACTIVIDAD 6: Ficha
del subtema.
Enfermedad diverticular

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Figura: Endoscopic image of diverticulosis.
Es la presencia de divertículos o sáculos en el colon, mientras que la enfermedad

diverticular es la que cuenta con signos y síntomas secundarios a ellos, desde el
dolor leve a nivel de fosa iliaca izquierda hasta las complicaciones de diverticulitis y
hemorragia. La Diverticulitis complicada se define cuando existe absceso,
obstrucción por estenosis o perforación.
La etiología de la enfermedad es multifactorial, desde el aumento de la presión

intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular, la hipertensión
desarrollada trae como consecuencia una contracción muscular excesiva aislando
segmentos de colon “tabicados”, formándose fuerzas de pulsión elevadas,
favoreciendo hernias de mucosa y submucosa en los puntos débiles de la pared,
que son las zonas donde entran los vasos rectos del colon.
En Occidente afecta un tercio de la población mayor de 45 años y a dos tercios de

los mayores de 85 años, 10 a 25% van a desarrollar Diverticulitis. La complicación
más frecuente es la inflamación de los divertículos que puede manifestarse como
obstrucción. Perforación o fistulización a una víscera vecina. Otra manifestación
mucho más leve es la llamada colitis por divertículos.
La prevención se lleva a cabo con la recomendación de consumos altos de fibra,

alrededor de 32 gramos por día, que puede conseguirse a través de una dieta que
contenga nueces, maíz, semillas, no se asocia a mayor riesgo de Diverticulitis, o
sangrado diverticular.
En la exploración física se encuentra taquicardia y fiebre presentes en la

Diverticulitis, en el abdomen se encontrará dolor en el cuadrante inferior izquierdo,
además de presencia de datos de irritación peritoneal, deberá ponerse especial
atención a la pérdida de matidez hepática, se puede palpar una masa abdominal
que corresponde al desarrollo de plastrón.
La hemorragia asociada a enfermedad diverticular puede ser de color vinoso o rojo

fresco cuando se presenta de manera masiva.
La exploración instrumentada y endoscópica, deberá realizarse en pacientes

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sintomáticos para descartar la presencia de neoplasia maligna, la anoscopia y
rectosigmoidoscopia, se usan en pacientes con hemorragia para descartar el
origen hemorroidal, la colonoscopia es el estudio de elección para confirmar
hemorragia y determinar el origen que puede ser diverticular, al hallar sangrado
activo, vaso visible, coágulo adherido, y erosiones diverticulares.
Estudios de imagen
La Diverticulitis aguda puede ser estudiada mediante:
• Ultrasonografía abdominal: Es útil para corroborar el diagnóstico cuando no existe

Tomografía o no está disponible.
• Tomografía Computada: Es el estudio más útil ya que además de corroborar el

diagnóstico permite estratificar el padecimiento y normar el tratamiento,
permitiendo detectar otras patologías abdominales.
Tratamiento
Conservado, esta modalidad aplica en los siguientes casos:
• Hinchey 0, Ia: Manejo ambulatorio (sin antibiótico) u hospitalario con manejo

antibiótico en casos especiales.
• Hinchey Ib, II: Los abscesos menores de 4 a 5 centímetros pueden ser tratados
con antibióticos intravenosos, cuando son mayores se recomienda el drenaje
percutáneo
• Pacientes con enfermedad por TC Hinchey III, IV o clínicamente complicados, con

abscesos y/o perforación no se recomienda el tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico de urgencia
• Pacientes con peritonitis generalizada.
• Pacientes con Hinchey Ib sin mejoría después de 48 horas.
• Pacientes con Hinchey II que no mejoran ya sea con uso de antibióticos o drenaje

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percutáneo. Después del manejo por 48 horas.
Procedimiento de elección: Es la resección de sigmoides con anastomosis

primaria e ileostomía protectora.
• El procedimiento de Hartmann es la segunda opción
• La cirugía laparoscópica es la elección
Tratamiento quirúrgico electivo
•Se debe individualizar ya que el número de episodios previos no es determinante

para realizar la cirugía, no está justificada la cirugía después del primer episodio en
pacientes menores de 50 años.
• Pacientes con fístula, estenosis o sospecha de cáncer
• La elección es la laparoscopia
Tratamiento quirúrgico en situaciones especiales
• Realizar sigmoidectomía en todo paciente inmunodeprimido
Consideraciones especiales en caso de cirugía
• No está justificada la preparación mecánica del colon
• La pieza quirúrgica debe tener como margen distal el recto proximal y el margen
proximal debe incluir la resección del segmento afectado, no es necesario resecar
todo el colon que tenga divertículos
• No es necesario colocar drenajes
Clasificación de Hinchey
0: Diverticulitis leve
Ia: Inflamación pericólica
Ib: Absceso de menos de 5 centímetros peridiverticular

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II: Absceso intra-abdominal, pélvico, retroperitoneal o absceso distal al sitio
inflamatorio primario
III: Peritonitis purulenta generalizada o pélvica
IV: Peritonitis fecal
El antibiótico recomendado para el manejo de las fases inflamatorias es

Fluoroquinolona asociada a Metronidazol. El sitio más afectado para el desarrollo de
fístulas es la Vejiga.
Caso clínico 3
Recibe en su consultorio a paciente femenino de 65 años de edad, con

antecedentes de padecer dolor de tipo cólico en región de fosa iliaca izquierda, de
dos años de evolución que inicialmente se presentó como dolor cólico leve,
desapareciendo de manera espontánea, sin embargo desde hace 3 meses,
presenta dos eventos de dolor intenso, el último la obligó a adoptar posición
antiálgica, agregándose en este evento fiebre no cuantificada.
Al momento de la exploración encuentra dolor de predominio en flanco y fosa iliaca

izquierda, el cual se presenta a la presión media y profunda, sin datos de irritación
peritoneal, sin plastrones, ni borramiento de área hepática.
ACTIVIDAD 7: Video
duda.

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ACTIVIDAD 8: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema:Enfermedad Diverticular, por

favor participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Enfermedad

Diverticular".
ACTIVIDAD 9: Ficha
del subtema.
Las fichas técnicas, deberás conservarlas para crear un historial y evidencias de

los temas estudiados en este curso, no es necesario que las envíes al Asesor.
Oclusión intestinal en adultos
Es una obstrucción parcial o total del intestino, la oclusión intestinal envuelve tres
patologías que engloban el 90% de las etiologías, adherencias, hernias y tumores.
La forma más común de presentación es el Íleo intestinal, la etiología de

adherencias es más frecuente en las cirugías de pelvis, y es más frecuente a su vez
en el intestino delgado.
La oclusión intestinal debe clasificarse si es alta o baja, dividiendo esta la válvula

ileocecal, además de clasificarse si es mecánica o no mecánica, parcial o total,
complicada o no complicada.
Una vez que se determine lo anterior se debe decidir:
• En caso de obstrucción alta o baja pero completa y mecánica, deberá someterse

a cirugía, en caso de estar complicada automáticamente deberá considerarse
cirugía
• Con oclusión intestinal, alta o baja, parcial, mecánica o no mecánica, (íleo

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intestinal) deberá manejarse con sonda nasogástrica ya que 90% de los pacientes
mejoran, en un rango de horas de 48 a 72, con colocación de sonda y manejo
médico conservador
Factores predictivos
Si la resolución lleva más de 72 horas, si el drenaje por la SNG es mayor a 500 ml.
Edad mayor a 40 años, adherencias complejas, nula presencia de aire en recto, CPK
mayor a 130 UI/l, el volumen es más importante que el tipo de gasto en la sonda
nasogástrica.
Cuadro clínico
El paciente dependiendo de los sitios de obstrucción se presentarán los datos de

obstrucción siendo para la obstrucción alta: Náusea y vómito el síntoma cardinal,
después de distensión abdominal, obstinación, constipación, dolor por la distensión
abdominal que nunca deberá de ser acompañado de datos de irritación peritoneal
ya que el serlo, automáticamente puede tratarse de perforación o complicación, por
la oclusión. Fiebre de presentarse es otro síntoma indicador de complicación por
desarrollo de peritonitis, respuesta sistémica inflamatoria o absceso.
En el caso de obstrucción intestinal baja, la distensión abdominal será el síntoma

predominante, además de obstinación, constipación, náusea , vómito, que puede
ser fecaloide sin representar complicación ya que la obstrucción puede deberse a
un sitio muy distal.
Laboratorio y Rx
Los estudios a realizar de manera inmediata serán Biometría Hemática, Química

Sanguínea incluida CPK, Proteína C Reactiva, Electrólitos Séricos, TP, TPT,
Gasometría de manera obligada para descartar o corroborar la presencia o
ausencia de acidosis metabólica.
Placa simple de abdomen de pie y decúbito, Tele de Tórax, para determinar la

presencia de imágenes de niveles, pila de monedas que es la expresión de
obstrucción intestinal alta, aire libre subdiafragmático en el caso de perforación,
Tele de Tórax, en el caso de presencia de aire libre, y en conjunto con la clínica

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determinar, la clasificación de la obstrucción. Checar la no existencia de dilatación
de más de 4 centímetros en intestino delgado o de 8 centímetros en colon.
Según la norma, es en el caso de manejo conservador monitoreo cada 8 horas de

perímetro abdominal, presencia de fiebre, taquicardia, dolor con irritación
peritoneal y gasto aumentado de sondeo nasogástrico.
Se iniciará después de la colocación de sondeo nasogástrico el paso de 50 a 150

ml. De medio hidrosoluble, para mejorar y procurar el paso de contenido intestinal a
través del sitio de obstrucción.
Posteriormente se deberá realizar TC abdominal con doble contraste, que es el

estudio más sensible para los pacientes con obstrucción sin complicación usando
doble contraste.
Indicaciones de cirugía:
• TC con líquido intraperitoneal edema de mesenterio, signo de las heces en

intestino, isquemia en pared intestinal o fuga del medio
• Cirugía abdominal seis semanas previas
• Dolor intenso mayor a 4 en la escala analógica, leucos más de 10 mil, proteína C

reactiva mayor a 7.5 mg/l
• Peritonitis o hernia complicada
• No solución a las 72 horas, aún después de uso de medio de contraste (50 a 150
ml)
Laparotomía exploradora, es la técnica más recomendada.
Caso clínico 4
En tu consultorio revisas a un paciente masculino de 68 años de edad, el cual inicia

padecimiento actual de 24 horas de evolución con la presencia de distensión
abdominal con la imposibilidad para canalizar gases y de evacuar, además de

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sumarse estado nauseoso que progresa al vómito en varias ocasiones, al inicio fue
esporádico pero paulatinamente ha ido en aumento, con escala de 5 de 10.
Apareciendo dolor de tipo cólico, el cual es intenso, que se modificaba con el
vómito al inicio, pero que después se volvió continuo e intenso, en los antecedentes
interrogados, refiere haber sido operado de colecistectomía, apendicectomía por
apendicitis complicada, laparotomía exploradora por lesión por arma de fuego hace
5 años, con resección de intestino delgado.
ACTIVIDAD 10: Video
del subtema.
Las fichas técnicas deberás conservarlas para ir creando un historial de los temas
vistos en este curso, no es necesario que las envíes al asesor.
ACTIVIDAD 11: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema:Obstrucción Intestinal, por favor

participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Obstrucción

Intestinal".
ACTIVIDAD 12: Ficha
del subtema.
temas estudiados en este curso, no es necesario que las envíes al asesor.
Hemorragia de tubo digestivo alto y bajo

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La Hemorragia Digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier
nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o
colónica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada
macroscópicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual,
por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente. La
hemorragia alta corresponde a la zona anatómica que va de boca a ligamento de
Treitz y la baja a lo que se encuentre por debajo del mismo.
La hemorragia digestiva, por su parte, presenta el siguiente comportamiento en

relación con la etiología:
• En adolescentes y adultos jóvenes, las causas más frecuentes son: Enfermedad

ácido péptica (Úlcera duodenal), Divertículo de Meckel, Enfermedad Inflamatoria
Intestinal (EII) y Pólipos.
• En adultos menores de 60 años: Hemorroides, fisuras, divertículos, EII, neoplasias

y malformaciones arteria venosas.
• En adultos mayores de 60 años: Divertículos, angiodisplasias, colitis isquémica,

neoplasias de colon y pólipos.
Criterios clínicos diagnósticos con al menos una de las siguientes manifestaciones:
• Hematemesis
• Melanemesis
• Hematoquezia
• Melena
Abordaje Inicial
Evaluar el estado hemodinámico del paciente con sensación de mareo, confusión,

somnolencia, o pérdida de la conciencia, palidez, hipotermia o hipotensión.
Si el paciente está asintomático y sus signos vitales en decúbito y de pie son

normales, la hemorragia es leve (ha perdido menos del 10% del volumen).

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Si la piel es fría, pero la presión es mayor a 100 mmHg la frecuencia cardíaca es
menor de 100 y no hay ortostatismo, la hemorragia es moderada, pérdida entre 10 a
20% del volumen intravascular.
Si hay una disminución de la presión de 15 mmHg en la sistólica y aumento de 15

pulsaciones por minuto la hemorragia es grave (pérdida de 20 a 35% del volumen
intravascular) y se debe considerar shock hipovolémico.
Si el paciente está hemodinámicamente estable, la hemoglobina es de 10 gramos

por decilitro o mayor o el hematocrito es al menos de 33%, la edad es menor de 60
años y no padece comorbilidades y la endoscopia no muestra signos de sangrado
reciente, várices esofágicas, alto riesgo de resangrado o cáncer, el pronóstico es
muy bueno y puede ser dado de alta postendoscopia.
Si el paciente está inestable, debe ser reanimado y simultáneamente se le deben

tomar muestras para: Hemograma completo, úrea y creatinina, electrolitos, amino-
transferasas, tiempo de protrombina y hemoclasificación.
Reanimación
Todo paciente inestable debe ser sometido a maniobras de reanimación antes de

investigar la etiología del sangrado, con colocación de catéter venoso central.
Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI.
Si el paciente está inestable, pero no llega en shock, es joven y/o no presenta

enfermedades adicionales como las mencionadas, puede reanimarse en salas de
urgencias, sin utilizar la PVC como parámetro de seguimiento, ni oxígeno como
terapia adyuvante. En general, 1-2 litros de solución salina normal corrigen la
volemia. El objetivo es llevar la TA sistólica por encima de 100 mmHg, corregir el
ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora.
Una guía útil para la administración de líquidos, en todos los casos, se basa en la
siguiente regla:
• Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20 (Peso en kilos - 20)

Página 23 de 39
• Volumen intravascular (VI)= 0.1 x Agua Corporal= 0.1(0.7 x Peso en kilos)
Por lo tanto, los líquidos requeridos = NB + Pérdida de VI, que se calcula según
estado clínico del paciente, así:
• Paciente estable: Pérdida de menos del 20% de la volemia
• Paciente con ortostatismo: Pérdida de 20-35% de la volemia
• Paciente en shock: Pérdida de 40-50% de la volemia
Se practicará transfusión de sangre si el paciente persiste inestable a pesar de la

administración adecuada de líquidos y si se cumple al menos uno de los siguientes
criterios:
• Persistencia del sangrado activo
• Síntomas o signos de hipoxia tisular: Alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T

negativas diagnósticas de isquemia en el EKG
• Hematocrito menor de 25%
Tipo de transfusión
• Si el sangrado activo persiste: Sangre total (ST)
• Si el sangrado ya se detuvo: Glóbulos rojos empacados (GRE)
• Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado
•Después de cada 10 unidades de ST o de GRE se debe aplicar concentrado

de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000
La transfusión se continúa hasta cuando se logra lo siguiente:
• Estabilidad hemodinámica
• Detención de la hemorragia
• Hematocrito de 30%

Página 24 de 39
Las pruebas diagnósticas a realizar serán:
Biometría hemática, Tp, TPT, Química Sanguínea con pruebas de función hepática
completa, Tele de Tórax, Placa Simple de Abdomen Pie y Decúbito,
Electrocardiograma.
95% de la melena es causada por hemorragia alta, mientras que el 90% de la

hematoquezia es causada por hemorragia baja.
Si el paciente se encuentra estable se deberá practicar colocación de sonda

nasogástrica si se considera el origen alto y no variceal. Seguido en caso de
corroborarse el sangrado de Panendoscopia dentro de las primeras 24 horas a
partir de su ingreso.
El 80% de los eventos cesan espontáneamente en el caso de origen no variceal,

con mortalidad menor al 10%.
Clasificación de Forrest
I a: Hemorragia en chorro 90%
I b: Hemorragia por escurrimiento 70%
II: Estigmas de sangrado reciente:
II a: Vaso visible 50%
II b: Coágulo adherente 33%
II c: Base necrótica 7%
III: Úlcera limpia 3%
Terapia farmacológica
• Una vez se realiza la endoscopia terapéutica se inicia omeprazol 80 mg en un

bolo IV, seguido de una infusión de 8 mg/hora durante 72 horas para disminuir el
riesgo de resangrado. Si la hemorragia no reaparece, se continúa con omeprazol

Página 25 de 39
oral 20 mg/día. Se puede usar otro inhibidor de bomba de protones en dosis
equivalentes.
• Si ocurre resangrado, se realizará una nueva inyección endoscópica terapéutica

de adrenalina de la misma forma que en la primera.
• En pacientes que están a la espera de la endoscopía se les puede iniciar terapia

similar con inhibidores de bomba de protones.
• A los pacientes con diagnóstico de úlcera péptica se les investigará infección por
Helicobacter pylori y recibirán terapia de erradicación si resultan positivos.
Si el sangrado persiste deberá someterse a cirugía.
Varices esofágicas.
La mortalidad en el sangrado por várices esofágicas es del 30-40% y la posibilidad

de resangrado en los meses siguientes es del 75% si no se hace tratamiento
específico. En este caso también se han determinado criterios pronósticos clínicos
y endoscópicos.
Clasificación endoscópica de las varices esofágicas.
Las várices grado 1 rara vez sangran, mientras los grados 3 son muy susceptibles
de hacerlo. Si existen, además, manchas rojas en la superficie de las várices, el
riesgo de sangrado es alto, estas manchas aparecen especialmente en las grado 2
y 3.
Terapia farmacológica
Mientras el paciente es estabilizado y puede ser llevado a endoscopía, se aplica un

bolo IV de 100 μg de octreótido, seguido de una infusión IV de esta sustancia a 25
μg/hora hasta cuando se realice satisfactoriamente el tratamiento endoscópico y
hasta un máximo de 5 días.
Medidas adicionales
Si el sangrado no se logra controlar, se colocará un balón de Sengstaken-

Página 26 de 39
Blakemore mientras se realiza terapia definitiva.
Si no se logra el control de la hemorragia, el paciente se llevará a cirugía o a la

colocación de TIPS.
Hemorragia distal
Si clínicamente la hemorragia parece ser distal, se realizará una colonoscopía

cuando el paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de
reanimación, el sangrado persista. Este procedimiento será terapéutico con
maniobras de coagulación si hay sangrado activo al momento de realizarse.
Si hay hemorragia masiva y la colonoscopia no se ha podido realizar por

inestabilidad del paciente, o si la colonoscopia no ha sido diagnóstica, se hará
arteriografía selectiva, la cual puede ser terapéutica, mediante la infusión
intraarterial de vasopresina, o por medio de la embolización selectiva del punto
sangrante, en los pacientes con alto riesgo quirúrgico.
La escintografía con eritrocitos marcados es un estudio complementario, que

aunque es solo diagnóstico, ofrece una gran ayuda en los casos de sangrado
intermitente que no haya sido detectado.
Cirugía
Los pacientes con hemorragia masiva, en los cuales no se consigue la detención

del sangrado con las medidas previas, serán llevados a cirugía, en lo posible con
localización prequirúrgica del sitio de la hemorragia, con lo cual se logra disminuir la
morbimortalidad.
Si el sangrado digestivo se detiene espontáneamente y no se ha logrado

determinar el sitio de sangrado, se debe estudiar el intestino delgado con
enteroscopía o cápsula endoscópica, según disponibilidad.
Caso clínico 5
Evalúa a paciente en el servicio de urgencias de 65 años, en el que se encuentran

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los datos de ortostatismo, así como, FC de 90, TA sistólica variando 15 mmHg en la
determinación de decúbito y de pie, con antecedente de ingesta intensa de aines,
por cirugía reciente de rodilla, además de ser hipertenso de larga evolución,
controlado con Metoprolol, con presentación de tres evacuaciones de color negro
disminuidas en la consistencia, fétidas, sin náusea , sin vómito y con leve dolor a
nivel de epigastrio.
ACTIVIDAD 13: Video
duda.
ACTIVIDAD 14: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema:Hemorragía de Tubo Digestivo,

por favor participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: " Hemorragía

de Tubo Digestivo".
ACTIVIDAD 15: Ficha
del subtema.
Hernia umbilical y hernias de pared
Toda hernia debe estudiarse, desde el anillo herniario, saco herniario, contenido,

Página 28 de 39
protrusión, reducción, imposibilidad para reducción, dolor intenso y cambios de
coloración.
Hernia umbilical
Es un abultamiento del ombligo, que puede contener epiplón, intestino delgado o

grueso.
Factores de riesgo
Obesidad (IMC 35 o más)

EPOC
Tos crónica
Enfermedad obstructiva urinaria
Ascitis
Constipación
Multiparidad
Detección oportuna
Revisión de los pacientes con alto riesgo. Así como abultamientos en el

interrogatorio que se encuentren en el reposo, en el esfuerzo y al estar de pie.
Laboratorio
No es necesario la realización para el diagnóstico solo como preoperatorios:

Biometría hemática, TP, TPT, Química Sanguínea, Grupo Rh, Tele Tórax y
Electrocardiograma. Así como valoración anestésica en los mayores de 40 años.
Tratamiento quirúrgico eminentemente y tradicional
Técnica de Mayo, con ácido poliglicólico, poliglactina 910 o prolene.
En pediátricos se realiza en aquellos que después de dos años, persiste y en

quienes tienen defecto de más de 1.5 cm. De cualquier edad.
Hernia inguinal y femoral

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Figura: Hernia inguinal, es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal por
un punto débil del conducto inguinal. Sólo una operación quirúrgica puede resolver
una hernia inguinal.
Las hernias inguinales se originan en el orificio músculo-pectíneo, limitadas por el

arco transverso, recto de abdomen, rama iliopubiana, músculo iliopsoas tapizadas
por la fascia transversales y el ligamento inguinal.
La Hernia femoral o crural, se produce por un defecto en la fascia transversalis por

debajo de la cintilla iliopubiana, de Thompson, es uno de los puntos débiles del
orificio músculo-pectíneo, no cubierto por estructuras musculares, tendinosas, o
aponeuróticas el saco herniario se exterioriza en la región femoral.
Factores de riesgo
• Antecedentes genéticos hereditarios para el desarrollo de hernias
• Alimentación pobre en proteínas
• Tabaquismo
• Problemas pulmonares crónicos

Página 30 de 39
Se presenta protrusión o abultamiento en el área inguinal o femoral, la cual puede
ser dolorosa o no, reductible o no.
Historia clínica
• Tiempo de evolución
• Diferenciar entre inguinal y femoral
• Bilateralidad
• Reducción espontánea
• Dolor y severidad
• Antecedentes personales médicos, quirúrgicos y medicación actual
• Factores de exacerbación
• Factores asociados como edad avanzada, tiempo de evolución, tipo de hernia y

enfermedades concomitantes
Exploración física
Protrusión o abultamiento, en área inguinal, reductible o no, que genera molestia,

que aumenta al deambular o al esfuerzo y disminuye en el decúbito, excepto en la
estrangulada o encarcelada, en la complicación aguda puede haber cambios de
coloración dolor intenso y crepitación local, solamente en caso de origen oscuro,
dudoso, se requiere de mayor investigación diagnóstica.
Diagnóstico diferencial:
• Tumor de cordón espermático y testículo
• Quiste epidídimo e hidrocele
• Adenomegalias
• Neuritis

Página 31 de 39
• Compresión radicular
• Pubitis postraumática
• Inguinodinia posquirúrgica
En caso de requerir estudios la secuencia será:
1. Ultrasonido
2. Resonancia magnética
3. Herniografía
Manejo preoperatorio será similar a las hernias umbilicales.
La Técnica a seguir es la abierta siendo la más considerada la técnica de

Lichtenstein.
Dentro de las principales complicaciones son:
• Serosa
• Rechazo de malla
• Inguinodinia
• Infertilidad
Recordar que las hernias inguinales directas son aquellas que protruyen
directamente a través del piso de la región medial a los vasos epigástricos
profundos y las inguinales indirectas protruyen laterales a los vasos.
Es recomendable la utilización de antibiótico preoperatorio de tipo cefalosporina de

tercera generación para reducir el porcentaje de contaminación de la malla por
cocos residentes de la piel.
Hernias de pared:
Epigástricas

Página 32 de 39
Se debe hacer la diferencia entre Diástasis de rectos, estas se presentan como
secundarias a esfuerzos, o posterior a heridas por cirugías o trauma.
Semicircular, semilunar o de Spiegel
Se presenta en la región de debilidad formada por el paso de las hojas

aponeuróticas que envuelven el recto del abdomen de la zona posterior a la zona
anterior, generando el sitio de debilidad en la intersección del borde externo del
recto con la línea semicircular formada por este paso aponeurótico.
Petit
Posterior lateral en donde se intersectan el músculo dorsal ancho, oblicuo mayor y

la cresta iliaca.
Richter
Principal hernia con potencial de desarrollo de perforación por estar atrapada en su

borde antimesentérico que condiciona su rápida isquemia y perforación del
intestino atrapado.
Caso Clínico 6
En su consultorio revisa paciente masculino de 39 años de edad, el cual después

de un esfuerzo presenta dolor en región, umbilical, con aumento de volumen y
dolor referido de 4 de 10, este aumento de volumen ha ido en aumento desde hace
6 meses, el cual se desaparece al estar en decúbito y aumenta al esfuerzo. A la
exploración física encuentra signos vitales estables con hallazgo de hernia umbilical
de 4 cm. De diámetro, no reductible a la palpación, contenido probable epiplón, ya
que no detecta peristalsis ni fluctuación a la misma.
ACTIVIDAD 16: Video

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duda.
ACTIVIDAD 17: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Hernia umbilical y Hernias de

pared, por favor participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Hernia

Umbilical y Hernias de pared"
ACTIVIDAD 18: Ficha
del subtema.
Hernia hiatal
La hernia paraesofágica es poco frecuente entre las hernias diafragmáticas,

representa de 5% a 10% de estas de acuerdo con las publicaciones internacionales.
La importancia de tratar las hernias paraesofágicas radica en la mortalidad

resultante de las potenciales complicaciones (torsión e isquemia del segmento
herniado) de este padecimiento, mismas que se presentan hasta en 30% de los
casos.
Dado que la hernia paraesofágica se presenta con mayor frecuencia entre la

séptima y octava décadas de la vida, su diagnóstico y tratamiento es complejo,
debido a las comorbilidades existentes en estos grupos.
La hernia paraesofágica es más común en el género femenino (68%), a una edad

mayor al resto de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (60.5 años
promedio). La gran mayoría de los pacientes permanece asintomática o con
síntomas inespecíficos durante años antes de su diagnóstico, pero puede presentar

Página 34 de 39
pirosis, regurgitación, plenitud posprandial, dolor torácico, disfagia y Síndrome
Anémico.
Diagnóstico
Se recomienda incluir en el abordaje diagnóstico de la hernia paraesofágica la

realización de estudio radiológico contrastado con bario para confirmar el
diagnóstico, endoscopia de tubo digestivo alto para detectar lesiones asociadas a
la hernia paraesofágica y manometría esofágica preoperatoria para determinar el
tipo de procedimiento quirúrgico a realizar.
Tratamiento
La reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica mejora significativamente

los síntomas asociados a ella.
El tratamiento quirúrgico de la hernia paraesofágica debe individualizarse; si está al

alcance y se cuenta con la experiencia y el abordaje laparoscópico es
recomendable.
Se ha visto que la recurrencia de la hernia paraesofágica es mayor en pacientes con

defectos >5 cm y en tales casos se ha propuesto el uso de mallas de diferentes
materiales (polipropileno, politetrafluoroetileno, submucosa de intestino porcino,
matríz dérmica humana acelular), con el fin de lograr plastias libres de tensión.
Debe asociarse a la plastia hiatal algún procedimiento antirreflujo, ya que hasta 65%
de los pacientes presenta síntomas de reflujo gastroesofágico posterior a la plastia
crural sin funduplicatura. Por ello se sugiere incorporar a la técnica una
funduplicatura de forma rutinaria, pese a lo cual se ha reportado hasta 20% de
reflujo residual en estos pacientes.
La detección de recurrencia posoperatoria se realiza mediante estudio radiológico

contrastado con trago de bario, en virtud de que se ha documentado que muchos
pacientes permanecen asintomáticos aún después de demostrada la recurrencia de
la hernia.
El manejo expectante de la hernia paraesofágica puede darse en el escenario de

Página 35 de 39
pacientes asintomáticos o con mínimos síntomas, sin embargo, en todos aquellos
con síntomas moderados a severos la opción quirúrgica es indiscutible.
Las hernias hiatales se dividen en cuatro tipos principales, que a continuación se

mencionan:
Tipo I o deslizantes: Son las más comunes de las hernias hiatales, representan
hasta 95% de las mismas, se caracterizan por la debilidad y elongación de las
estructuras frenoesofágicas que mantienen en localización abdominal la unión
gastroesofágica, con su consecuente migración hacia tórax.
Tipo II o paraesofágicas: Éstas representan a las hernias paraesofágicas

propiamente dichas, se caracterizan por la presencia de un saco herniario que
contiene el fundus gástrico y que suele localizarse entre las 4 y 12 horas del hiato
esofágico en su visión abdominal. Ocurren debido a la debilidad de la membrana
pleuroperitoneal, lo que permite que la pared anterior del estómago se hernie hacia
el espacio virtual que existe entre el esófago y el ligamento frenoesofágico,
asociado a la preservación de la unión gastroesofágica en territorio abdominal, a
diferencia de la tipo I.
Tipo III o mixtas: En la que se encuentran características de la tipo I y II y son las

más comunes entre aquellas que se catalogan como paraesofágicas.
Tipo IV o complejas: Se definen como la migración intratorácica de cualquier otro

órgano intraabdominal. Se considera la expresión máxima de los defectos II y III
asociados a un aumento de la presión intraabdominal.
• La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí́ , sino un hallazgo anatómico
• La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce un desplazamiento

cefálico de la unión gastroesofágica
• En la mayoría de los casos es asintomática, (40%) y en ocasiones da síntomas de

reflujo gastroesofágico

Página 36 de 39
• Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV, son paraesofágicas
puras (tipo II), combinación de tipo I y II (tipo III) o con herniación intratorácica de
vísceras abdominales (tipo IV). En ellas, el denominador común es el defecto de
membrana frenoesofágica, con desplazamiento caudal del fundus gástrico. Son
mayoritariamente asintomáticas, pueden dar síntomas de reflujo gastroesofágico y
sobre todo, pueden dar lugar a complicaciones mecánicas graves.
• La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de

tórax de rutina o realizada por otro motivo
• La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y de utilidad es el

tránsito baritado esofagogastroduodenal.
• Posterior se corroborará la existencia de Esofagitis por endoscopía
• Demostrar la existencia de reflujo patológico a través de pHmetría de alta

resolución
• Demostrar datos de incompetencia del esfínter, que acompaña al 40% de los

portadores de estas hernias, mediante manometría esofágica
• El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo de una distancia mayor a 2

cm entre la línea Z y la impronta diafragmática.
• El diagnóstico endoscópico de HH tipo II se hace con el endoscopio en

retroversión que encuentra la unión gastroesofágica no desplazada y el fundus
gástrico herniado a través del hiato
• Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas higiénico-dietéticas y

tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones si hay síntomas
de enfermedad por reflujo gastroesofágico
• La indicación más frecuente de cirugía en HH tipo I es la presencia de enfermedad

por reflujo gastroesofágico grave sin respuesta al tratamiento médico óptimo
• La mayoría de los autores abogan, ante el hallazgo de hernia paraesofágica o tipo

II, por la cirugía “preventiva”, antes de que dé problemas

Página 37 de 39
• Funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica aceptada en pacientes con
HH y enfermedad por reflujo gastroesofágico sin complicaciones
• La realización de esta, tiene como objetivo recuperar el funcionamiento del ángulo

de His, y en segundo lugar la presión del esfínter
Caso clínico 7
En su consulta revisa paciente femenino de la 7ª década de la vida, la cual se

encuentra con datos de pirosis, regurgitación dolor retroesternal y compresivo en
tórax izquierdo, el cual aumenta con el decúbito dorsal y lateral izquierdo, sin
presencia de síntomas neurovegetativos, a la exploración física se encuentra con
signos vitales estables, con hallazgos de exploración física con puntos leves
gástricos.
ACTIVIDAD 19: Video
duda.
ACTIVIDAD 20: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Hernia Hiatal, por favor participa
en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Hernia Hiatal".
ACTIVIDAD 21: Ficha
del subtema.

Página 38 de 39

Página 39 de 39

Patologia Abdominal

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Educación a Distancia ULSA

Grupo 2 de 20:30 a 21:00

El grupo se indicará en el correo que recibas.

Video: Información ENARM

Estimados Médicos, los invito a observar el video de esta actividad, en el que

Se define como todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de

Se puede acompañar de uno o más signos de irritación peritoneal, como son:

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

• Incremento de la sensibilidad abdominal con o sin rebote

Es transmitido por fibras C, amielínicas, que producen un efecto de mal localización

Los órganos que se originan en el intestino medio, de la segunda porción del

Las vísceras que se originan en intestino posterior, de la segunda parte de colon

Dolor irradiado o referido

Es el dolor que se percibe en un sitio distante a la fuente del estímulo.

La ubicación del dolor parietal en el área abdominal puede orientar a la patología de

Cuadrante superior derecho: Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

Cuadrante superior izquierdo: Pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda,

Periumbilical: Obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis.

Cuadrante inferior derecho: Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda,

Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria,

• Para los cuadros de abdomen superior solicitar: Amilasa, lipasa y pruebas de

• Estudios no invasivos correspondientes a la sospecha: USG, TC, RMI

• Estudios invasivos: Laparoscopía diagnóstica o laparotomía exploradora

Contraindicaciones absolutas para laparoscopía diagnóstica:

• Trastornos graves de coagulación

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

• Enfermedades cardiorrespiratorias severas

• Hernia externa irreductible

Contraindicaciones relativas de laparoscopía diagnóstica:

• Infección de la pared abdominal

• Trastornos de coagulación corregida

Las complicaciones de laparoscopía son:

• Hiperextensión de plexo braquial

• Paresia o parestesia de miembros inferiores por compresión de región poplítea

• Insuflación extraperitoneal inadecuada

• Trauma a contenido abdominal, intestinos o vasos

• Neumotórax o enfisema mediastínico

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

Escolar de 8 años que es valorado en urgencias con dolor de 6 horas de evolución,

Para ingresar al foro, de clic en Herramientas_clic en foro subtema: "Abdomen

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

Se trata de la patología más frecuente de resolución quirúrgica urgente, en el grupo

El 20% de las laparotomías son blancas siendo la cirugía realizada: Apendicectomía

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

• Sin antecedentes de migración del dolor

• Presencia de hipersensibilidad abdominal bilateral

• Ausencia de náusea y vómito

A la exploración física se encuentran datos de irritación peritoneal,

Signo Mc Burney: Se traza una línea de la cicatriz umbilical a espina iliaca

Signo de Rovsing: Se palpa y comprime en el flanco y fosa iliaca izquierda con

Signo VonBlumberg: Dolor a la realización de la descompresión en sitios diferentes

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.

Signo de Talo-percusión: Presencia de dolor al realizar golpes en el talón con la

En estudios de laboratorio la fórmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y

De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad

1. Dolor característico, migración de la región periumbilical al C.I.D o localización

2. Manifestaciones de irritación peritoneal, hipersensibilidad en C.I.D, rebote

3. Datos de respuesta inflamatoria, Leucocitosis con mayor predominio de

La perforación del apéndice es más frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el

La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano fluctúa entre el 3 y 10% del total

Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco

No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente encontrar

http://201.163.116.148:8080/educacionDistancia/cursoAlumno.do?reqCode=mostrarContenidoSubTema&id=3001 16/03/16 5:34 p.m.