ASUHAN KEPERAWATAN PADA “STJ”.

DENGAN CKD GRADE V DI RUANG MAWAR

RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 5 s/d 10 Juli 2010

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : STJ
NO REG : 01287081
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Kamasan Kelungkung
Tanggal masuk : 03 Juli 2010
Tanggal pengkajian : 05 Juli 2010
Diagnosa Medis : CKD St V ec PNC

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab : SY
Umur : 40 th
Hub dgn pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Kamasan Kelungkung

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan mual disertai muntah
sejak dua hari yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1
 Tanggal 3 Juli 2010 jam 17. 41, Klien datang ke triase dengan keluhan
nyeri didaerah perut bagian bawah , nyeri hilang timbul dan bertambah
nyeri bila BAK, mengeluh demam, badan lemah, mual (+) , muntah (+)
tidak ada napsu makan,kaki bengkak didaerah dorsalis pedis, dan kalau
kencing sedikit sedikit dan terasa nyeri sejak dua minggu yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah pernah berobat ke dokter maupan puskesmas
terdekat apabila mengalami keluhan yang sama. Klien sempat juga
dikatakan infeksi saluran kencing sejak dua tahun yang lalu. Riwayat
Hipertensi (+)
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
e. Riwayat Sosiokultural
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, baik dengan anak /
istri demikian juga di masyarakat

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan kalau Cuma sakit batuk atau pilek bekerja seperti biasa,
Klien sering berobat ke klinik Dr Swasta maupun Puskesmas
b. Pola Nutrisi/metabolic

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah,air bubur, lauk, sayur, air putih
putih
Porsi 1 porsi habis 2 sendok makan
Total komsumsi 2000 kkal/hari 1750 kkal/hari
Keluhan Tidak ada Mual, muntah ,tidak ada
nafsu makan

c. Pola eliminasi
Eliminasi Urine

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 6-8 kali /hari 3-4 kali/hari
Pancaran Kuat Tidak terkaji
Jumlah 200 ccsekali BAK 200 cc sekali BAK
Bau Pesing Pesing

2
 Warna Kuning muda Kuning tua
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Total produksi urine ± 1500-2000 cc/hari ±600-800 cc/hari

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 1 kali /hari pagi Sudah dua hari belum BAB
Konsistensi Lunak berbentuk -
Bau Khas -
Warna Kuning kecoklatan -

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilisasi di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi ROM X
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi:
Klien tidak menggunakan oksigen, klien bernafas spontan

e. Pola tidur dan istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
Jumlah jam tidur siang 3 jam 3-4 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 6-7 jam
Pengantar tidur Tidak Ada Tidak Ada
Gangguan tidur Tidak Ada Tidak Ada
Perasaan waktu bangun tidur Nyaman Lemah

f. Pola kognitif-perseptual

Klien pada saat pengkajian dapat bicara dengan lancar, mengikuti intruksi
perawat, mengidentifikasi bau obat, klien mampu merasakan manis dan asin

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Gambaran diri :
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaan tubuhnya sekarang
ini

deal diri :

3
 Saya ingin menjadi ayah yang baik pada saat ini tapi sekarang saya
sakit tidak ada yang membantu anak-anak saya, tapi saya tidak
permasalahkan
Harga diri :
Saya sudah melakukan hal yang baik bagi keluarga , jadi saya tidak
merasa Rendah diri
Peran diri :
Saya sudah 2 hari berada di rumah sakit sanglah, saya tidak bisa
bekerja lagi disawah , dan tidak ada yang bisa menggantikan
pekerjaan saya.
Identitas Diri :
Saya menyadari apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan kehendak Tuhan , tetapi apapun yang terjadi saya akan
menjadi ayah yang baik buat anak-anak saya, setelah sembuh saya
akan kembali kerja

h. Pola seksual dan reproduksi

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan kondom saat

berhubungan badan sebelum sakit, sebelum sakit berhubungan seks
dengan istri tidak rutin sebulan 1 kali klien mengatakan sudah tua,
dan sangat jarang karena klien mengatakan sudah tua, dan tidak ada
keluhan selama berhubungan, klien mengatakan hubungan dengan
istri baik-baik saja.
i. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, baik dengan
anak / istri .Dan juga dengan tetangga di rumah , serta mengenal
teman di sebelah tempat tidur klien
j. Pola manajemen koping stress

Klien mengatakan sebelumnya bila sedang stres biasanya pergi jalan

jalan dengan keluarga
Pada saat ini klien mengatakan hanya bisa bercakap cakap dengan
anaknya dan istri yang lebih sering menunggu
k. Pola keyakinan-nilai

4
 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Tidak Ada Tidak Ada
Praktik Ibadah Ke pura Sembahyang hanya
didalam hati saja
Pengetahuan tentang Klien biasa membaca Tidak ada masalah
praktek ibadah selama kitab
sakit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah, sakit berat
Tingkat kesadaran : composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : verbal :___6____ psikomotor :__5____ mata:__4_____
b. Tanda-tanda vital : Nadi 88x/mt, Temp: 37 º C RR : 24 x /mtTD : 170 / 90

c. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala dan leher
 Rambut : Warna hitam dan putih, bersih, tidak ada ketombe, kutu(-)
 Muka : Raut muka biasa , kadang tersenyum kepada perawat, warna sawo
matang, tidak ada jerawat, luka(-)
2) Mata : Kelopak mata anemis +/ +, pupil isokor, sklera putih
normal,
3) Hidung : Hidung klien tampak bersih, pernafasan cuping hidung (-)
4) Mulut : Mulut tidak ada stomatitis gigi agak kuning, bersih
5) Telinga : Telinga tampak bersih, sekresi (-), pendengaran (+)
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
7) Dada dan Punggung
Dada :
 Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris,ekspansi dada simetris, gerakan dada

teratur, ictus cordis( -), penggunaan otot otot bantu
pernafasan (-
Palpasi : Massa otot (-), oedema (-), krepitasi (-), ekspansi dinding
dada (-)

5
 Perkusi : (-)
Auskultasi : Bentuk simetris, suara nafas vesikuler pada dada kanan dan.
Ronchi (-/-), wheezing (-),
 Jantung :

Suara jantung S1-S2 tunggal regular, murmur (-)

8) Abdomen

Inspeksi : Warna kulit perut sawo matang, jaringan parut (-), lesi (-),
kemerahan (-) distensi abdomen (-),
Auskultasi : Bising usus (+) , peristaltic :12 kali /mt
Palpasi : Massa (-) nyeri tekan (+), Distensi abdomen (-)
Perkusi : bunyi tympani

9) Genetalia
Tidak ada kelainan,

10) Ekremitas

 Atas
Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak/oedema tidak
ada, terpasang IVFD NaCl 8 tts/menit pada tangan kiri.Crt < 2 detik,
Kekuatan otot 55555555
 Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema ada, kulit kaki kering/
lemah, akral hangat, kulit mengkilat dan menegang, kekuatan otot
55555555
11) Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
Tidak ada kelainan
 Pengkajian saraf kranial
Tidak ada kelainan
 Pemeriksaan Reflek
Tidak ada kelainan

6
 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
TGL LAB HASIL NORMAL

5/7 HGB 10,1 13,5-17,5 g/l

/2010 WBC 13,0 4,10-10,9K/ul

NAT 117.00 135,00-

KAL 6,40 145,mmol/l
PH 7,25 3,50-5,10mmol/l
PCO2 22,00 7,35-7,45mmhg
PO2 96.00 35-45mmhg
HCT 21.00 80-100mmhg
HCO3 9.60 37-49 %
TCO2 10.30 24-30mmol/L
BEecf -16.10 -/mmol/L
BE (b) 3,700 -2-2mmol/L
SO2 95,900

TGL LAB HASI NORMAL

L
6-7- WBC 17.78 4,10-10,9 K/uL
2010 RBC 3.32 4,50-5,90 M/ul
HGB 8,6 13,5-17,5g/dl
HCT 29.2 41,0-53,0%
MCV 88.0 80,0-100fl
MCH 26.3 26,0-34,0pg
MCHC 29.9 31,0-36,0g/dl
RDW 13.7 11,6-14,8%
PLT 35.9 150-440/ul
MPV 7.4 0,00-99,9fl

b. Pemeriksaan Radiologi
USG Urologi : tanggal 7 Juli 2010
- Batu Pyelum kanan kiri dgn Hidronphrosis
- Batu Calyx Mutiple ginjal kanan kiri
- Kalsifikasi Cortex Renalis kiri & Kalsifikasi Prostat
BOF :

7
 - Batu Radioopaque Multiple pada ginjal kiri
- Spondilosis Lumbalis
6. DATA TAMBAHAN :
Therapy :
- Dex + Insalin : 20 tts/Mnt
- Ca Glukonas 1 Amp 3x1
- Na K @ 4 Jam

B. ANALISA DATA
TGL DATA Penyebab/ Masalah
Interpretasi
05/7/2010 DS : Kelebihan Volume
GGK Cairan
DO : Klien tampak kaki oedem,
Pitting oedema : 1 cm, GFR
kulit menegang dan mengkilat
minum dibatasi 500 cc/hari,
natrium 117.00 , Kalium : 6.40 Retensi natrium
TD 170/90mmHg Dan Air

Volume plasma

Haluaran Urine

Kelebihan volume
cairan

5/7/2010 DS: Klien mengeluh mual GGK Perubahan Nutrisi

DO: Klien tampak lemah, muntah (+) Kurang dari
Warna kehijauan,mukosa bibir GFR kebutuhan tubuh
kering porsi makan
Yang disediakan tidak
dihabiskan, bising usus (+), Ekskresi Urea
peristaltik usus 12x/mt

BUN

Uremia

Gangg GI

Mual, Muntah
Asupan Nutrisi

8
 Tidak Adekuat

5/7/2010 DS: Klien mengatakan badan lemah, GGK

Intoleransi Aktivitas
DO: Tampak semua aktivitas dibantu,
Terpasang infus, klien tampak Produksi eripoetin
lemah klien berbaring terlentang
ditempat tidur,HGB : 8,6gr %
Tanda-tanda vital : Nadi Produksi eritrosit
88x/mt, Temp: 37 º C RR : 24
x /mtTD : 170 / 90mmhg Anemia

Intoleransi Aktivitas

TGL DATA Penyebab/ Masalah

Interpretasi

5/7/2010 DS: Klien mengeluh lemah

GGK PK .Anemi
DO: HB 8,6 gr

Produksi eripoetin

Produksi eritrosit

Anemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na dan H2O

Ditandai dengan Klien tampak odema pada kedua kaki, pitting oedema 1 cm, kulit
mengkilat , kulit tampak kering, hasil lab natrium 117.00, kalium 6.40 terpasang
infuse NACL. Minum dibatasi 500 cc/hari

2. Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari kebutuhan Tubuh bd Mual,Muntah

Ditandai dengan klien tampak lemah , Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan, mengeluh mual ,mukosa bibir kering, muntah (+)Warna kehijauan,
Bising usus (+), peristaltik usus 12 x/ mt, porsi makan yang disediakan tidak
dihabiskan

9
 3. Intoleransi Aktivitas bd ketidakseimbangan suplai Oksigen dengan kebutuhan
ditandai dengan Klien Tampak semua aktivitas dibantu, Terpasang infus, klien
tampak lemah klien berbaring terlentang ditempat tidur, HGB 8,6gr %
Tanda-tanda vital : Nadi 88x/mt, Temp: 37 º C RR : 24 x /mtTD : 170/90mmhg,

4. PK . Anemi
Ditandai dengan conjungtiva anemis, HGB 8,6 g %

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan bd Retensi NA dan H2O
2. PK . Anemi
3. Resiko Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd mual, muntah
4. Intoleransi aktivitas bd ketidak seimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan

C. PERENCANAAN
Hari/Tgl NO Rencana Keperawatan
DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Senin 1 Setelah diberikan 1)Kaji status cairan 1)Pengkajian adalah

5/7/2010 tindakan keperawatan ( timbang BB tiap hari,catat dasar dan data dasar
selama 3x 24 Jam intake output, vena turgor berkelanjutan untuk
Diharapkan : Klien kulit dan adanya edema, memantau perubahan
akan mempertahankan distensi leher, tekanan dan mengevaluasi
keseimbangan cairan darah, denyut dan irama intervensi.
yang Adekuat nadi
Dengan kriteria :
-Tidak adanya 2)Batasi masukan cairan 2)Pembatasan cairan
odema,pitting oedema akan menentukan berat
(-) tubuh ideal, haluaran
-Kulit lembab urine, dan respon
- BB seimbang terhadap terapi

3)Identifikasi sumber 3)Sumber kelebihan

potensial cairan cairan yg tdk diketahui
 Medikasi dapat diidentifikasi
dan cairan
yg
digunakan
 Makanan

10
 4)Jelaskan pd pasien & 4)Pemahaman dapat
keluarga rasional meningkatkan
pembatasan cairan kerjasama pasien &
keluarga dlm
pembatasan cairan.

5)Beritahu pasien dalam 5)Kenyamanan pasien

menghadapi meningkatkan
ketidaknyamanan akibat kepatuhan terhadap
pembatasan cairan pembatasan cairan.

6)Tingkatkan dan dorong 6)Higiene oral

hygiene oral dengan sering. mengurangi kepekaan
terhadap membran
mukosa mulut

Hari/Tgl NO Rencana Keperawatan

DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Senin 2 Setelah diberikan 1)Pantau eritrosit & 1)Untuk mengetahui tk

5/7/2010 tindakan keperawatan hematokrit , HGB, sesuai keparahan anemia
selama 1x 24 Jam indikasi
diharapkan : Tidak ada .
Anemi dengan Kriteria : 2)Berikan medikasi sesuai 2)Eritrosit
-HB dalam batas normal resep mencakup suplemen membutuhkan
( 13,5-17,5 gr %) besi & asam folat, epogen besi,asam folat &
& multivit. vitamin utk
produksinya, epogen
merangsang sumsum
tulang memproduksi
eritrosit.

3)Hindari pengambilan 3)Anemia dicetuskan

specimen darah yang tidak oleh pengambilan
perlu. specime

4)Instruksikan cara 4)Perdarahan di setiap

mencegah perdarahan : tempat di tubuh
menghindari olah raga memperburuk anemia.
berat, & anjurkan
penggunaan sikat gigi yg
lembut.

5)Beri terapi komponen 5)Terapi komponen

darah sesuai indikasi darah mungkin
diperlukan jika pasien
simptomatik.

11
Hari/Tgl NO Rencana Keperawatan
DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Senin
5/7/2010 3 Setelah diberikan 1)Kaji status nutrisi 1)Menyediakan data
tindakan keperawatan (perubahan BB, dasar untuk memantau
selama 3x 24 jam pengukuran perubahan dan
diharapkan klien dapat antropometrik, nilai mengevaluasi
meningkatkan elektrolit serum, BUN, intervensi.
pemasukan makanan Kreatinin, protein,
yang adekuat dengan transperin dan kadar besi.)
kriteri :
-Mukosa bibir lembab 2)Kaji pola diet nutrisi 2)Pola diet dahulu dan
-Klien tidak ada mual pasien (riwayat diet, sekarang dapat
- Klien tidak muntah makanan kesukaan,hitung dipertimbangkan dalam
- BB tidak turun kalori) menyusun menu.

3)Kaji factor yang 3)Menyediakan

berperan dalam merubah informasi mengenai
masukan nutrisi factor lain yang dapat
(anoreksia,mual,muntah, diubah atau dihilangkan
diet yg tdk untuk meningkatkan
menyenangkan, depresi, masukan diet.
kurang memahami
pembatasan diet,
stomatitis)
4)Mendorong
4)Menyediakan makanan peningkatan masukan
kesukaan pasien dalam diet.
batas-batas diet.
5)Protein lengkap
5)Tingkatkan masukan dipakai untuk mencapai
protein yang mengandung keseimbangan nitrogen
nilai biologis tinggi spt yang diperlukan
telur, produk susu,daging untuk pertumbuhan dan
penyembuhan.

6)Anjurkan camilan tinggi
kalori rendah protein
rendah natrium diantara
waktu makan.
6)Mengurangi makanan
dan protein yang
dibatasi &
menyediakan kalori
untuk energy

7)Meningkatkan
7) Pantau pemeriksaan efektivitas program
laboratorium: pengobatan ,termasuk
HB,HT,Bun, albumin diet,

12
Hari/Tgl NO Rencana Keperawatan
DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Senin 4 Setelah diberikan 1)Kaji faktor yang 1)Menyediakan

5/7/2010 tindakan keperawatan menimbulkan keletihan. informasi indikasi tk
selama 3x 24 jam keletihan
diharapkan klien dapat
beraktivitas sesuai
toleransi dengan kriteria 2)Tingkatkan kemandirian 2)Meningkatkan
-Klien dapat beraktivitas dalam perawatan diri, aktifitas ringan/sedang,
dengan toleransi bantu jika keletihan dan memperbaiki harga
- TTV dalam batas terjadi. diri.
normal ( TD 110/70-
120/80), Nadi 80-88
x/mt, RR 15-20 nx/mt 3)Anjurkan aktifitas 3)Mendorong aktifitas
alternative sambil dalam batas toleransi
istirahat. dan istirahat yang
adekuat

4)Awasi TD, 4)Manifestasi kardio

nadi,pernapasan selama pulmonal dari upaya
dan sesudah aktivitas,catat jantung dan paru un tuk
respons terhadap tingkat membawa jumlah
aktivitas ( mis : oksigen adekuat ke
peningkatan denyut jaringan
jantung, /TD, pusing,
dispnoe,

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam NO Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
DX

Selasa 14.00 1,2,3,4 Mengkaji dan mengobservasi S:

6/7/10 Pasien O: Klien tampak tidur
terlentang , bicara
lancer, mengeluh

13
 badan lemah, oedema
(+), terpasang infuse,

15.30 1,2,3,4 Mengukur tanda vital S:

O: O:TD 170/90,
Suhu 37ºC, Nadi 84
x/ mt

1,2,3 Melayani Injecti S:

O: Ca Glukonas Amp

16.00 3 Mengobservasi makan dan minum S:

O: Klien makan
hanya satu sendok
makan

Melayani Obat oral S:

O:Klien mau minum
obat dan dihabiskan

22.00 1,2,3 Memberikan injeksi S:

O: Injeksi Na K

Rabu 05.00 1,2,3 Mengukur tanda vital S:

7/7/2010 O: O:TD 130/90,
Suhu 36,3ºC, Nadi 84
x/ mt

10.00 1,2,3 Mengambil sampel darah S:

O: Pengambilan drh
berhasil dan dibawa
ke PMI
Mengantar pasien Foto USG & S:
BOF O: Pasien sudah
diantar ke Radiologi

11.00 Mengukur tanda vital S:

O: O:TD 130/90,
Suhu 36,3ºC, Nadi 84
x/ mt

Hari/Tgl Jam NO Tindakan keperawatan Respon Klien TTD

DX

16.00 1,2,3,4 Mengukur TTV S:

O:TD 110/70, Suhu

14
 36,7ºC, Nadi 84 x/ mt

1,2,3 Memberikan injeksi S:

O: Ca Glukonas Amp

S:
17.00 3 Melayani ma/mi O: Klien tidak mau
makan , klien muntah

S:
2,3,4 Melayani obat oral O: Klien minum obat
dihabiskan

S: Klien mengeluh
18.00 2,3 Memasang Infus tangan yang dipasang
infuse sakit
O: Tangan tampak
bengkak, infuse
dipindah ketangan
kiri mengalir lancer

S:
22.00 1,2,3,4, Mengukur TTV O: TD 130/80, Nadi
88 x/mt, Suhu 36,3ºc,
RR 22 x / mt

S:
Memberikan injeksi O: Na K

EVALUASI

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX

15
Kamis
8/7/ 19.00 1 S: Klien mengeluh masih mual mual , mengeluh
2010 badan lemah

O: Klien tampak lemah, kaki odem (-) kulit

mengkilat, kulit kering

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,dilanjutkan

I: -Mengukur TTV
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
- Berikan tindakan oral hygiene

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX
Kamis
8/10 19.00 2
S: Klien mengatakan badannya lemah.
2010
O: Klien tampak lemah, posisi tidur gelisah,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah

Kamis 19.00 3 S: Klien mengatakan mual

8/7/
O: Klien tampak lemah, makanan yang disediakan
2010

16
 tidak dihabiskan,
A: Tujuan belum tercapai

P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7, dilanjutkan

I:
-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX

Kamis 19.00 4 S: Klien mengeluh badan lemah

8/7
O: Klien tampak berbaring ditempat tidur
2010
Semua aktivitas dibantu
TD 110/70, Nadi 80 x/mt
A: Tujuan tercapai sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4 Dilanjutkan

I:
-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV

IMPLEMENTASI

17
Hari/Tgl Jam NO Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
DX
Jumat 07.30 1 Membersihkan Ruangan dan S:
11/9 tempat tidur klien O: Ruangan bersih
2009 dan tempat tidur rapi

08.00 3,4 Menyeka klien, dan memberikan S:Klien mengatakan

perawatan oral hygiene segar
O: Klien tampak rapi,
baju sudah diganti

08.15 2,4 Melakukan pemasangan NGT S:

O: Klen tampak
lemah, NGT
terpasang, cairan
keluar warna hitam

08.45 2,4 Melakukan GC S:

O: Klien tampak
lemh, cairan keluar
hitam, ada stosel ,

09.00 1,2,3,4 Mengukur TTV S:

O: TD 130/80, suhu
36 ,5ºC, Nadi 80 x/mt

09.30 4 Mengambil sampel darah untuk S:Klien mengeluh

donor uluhati sakit
O: Klien tampak
lemah,

10,00 1 Memberikan injective furosemid S:

O: Klien tampak kaki
masih odem,

12.00 1,2 Mengganti infuse Aminofusin S:

O: Infus netes lancar

18
Hari/Tgl Jam NO Tindakan keperawatan Respon Klien TTD
DX

Jumat 13.00 1,2,3 Melayani obat oral / zonde, S:

11/9 Menganjurkan keluarga untuk O: Obat sudah masuk
2009 membatasi memberikan minum lewat NGT , allergi (-)
Muntah(-)

13.15 1,2,3 Mengukur TTV S;

O: TD 130/90, suhu
36,5ºc, nadi 80 x/mt

14.00 3 Memberikan transfuse darah I kolf S:

O: Klien tampak
lemah, HGB 6,9 gr %
Darah jalan lancer,
alergi (-)

15.30 1,3 Mengganti infuse Nacl S:

O: Darah habis, spoel
dengan NACL,

16.00 1 Memberikan injectie Furosemid S:

I Ampul 2ml dan injective O: obat masuk I,
Transamex I ampul ampul

17.00 1,2
Memberikan injectie tripel drug S:
O: Obat masuk habis
dalam waktu 30 menit

18.00 1
Mengukur CM-CK S:
O: Cairan masuk 900
Cairan Keluar 1300
cc

19
 EVALUASI

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX

Jumat 19.00 1 S: Klien mengatakan badannya masih lemah,

11/9
2009 O: Kaki klien masih bengkak, klien terpasang infuse
NACL 8 tts/mt netes lancar, TD 120/80, nadi 80 x/mt
Suhu 36ºc, RR 20 x/mt, klien terpasang DC urine
warna kuning pekat,

A: Tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,lanjutkan
I:
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
- Berikan tindakan oral hygiene

2 S:
O : Klien tampak lemah, klien dapat injective
transamex I ampul, NGT warna kehitaman
Hasil HGB 7,8 gr %
A : Tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan

20
 I:

-Pantau erytrosit, hematokrit

-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX

JUMAT 19.00 3 S: Klien mengatakan sedang dipuasakan

11/9
O: Klien tampak lemah, terpasang NGT cairan warna
2009
hitam, TD 110/70, nadi 80 x /mt, suhu 36,8º c,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I:
-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN

4
S: Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien
mengeluh lemah bila dianjurkan untuk duduk
ditempat tidur

21
 O: Semua aktivitas dibantu, klien tampak tidur
miring kekiri , terpasang infuse,NGT,terpasang DC

A: Tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

I:
-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl Jam NO Tindakan keperawatan Respon Klien TTD

DX

Sabtu 07.30 1,42,3 Membersihkan ruangan dan S:

12/9 tempat tidur klien O: Ruangan dan
2009 tempat tidur klien
bersih
08.00
3 Menyeka klien dan memberikan S: Klien mengatakan
perawatan oral hygiene badannya segar
O: Klien tampak rapi

08.30 4 Mengambil Sampel darah untuk S:

cek laboratorium O: Keluarga bertanya
Mau periksa apa ?

09.00 1 Merawat infuse dan DC klien S:

O: Infus terawatt, DC
bersih

09.30 1.2 Memberikan injective 1ampul S:

Furosemid, dan 1ampul Transanex O: Obat sudah
dienjectie, Alergi (-)

10.00 1,2,3,4 Mengukur TTV S:

O: TD 110/70, nadi
84 x/mt, suhu 36,5ºc,

22
 11.00 1,2,3 Mengganti infuse klien S:Keluarga
mengatakan infuse
habis
O: Mengganti infuse
Nacl 8 tts.mt

12.00 2,3 Melayani obat oral S:

O: Obat dimasukkan
lewat NGT

Hari/Tgl Jam NO Tindakan keperawatan Respon Klien TTD

DX
Sabtu
12/9 14.00 1,2,3 Memberikan KIE pada klien S: Klien dan keluarga
2009 tentang diet GGK mengerti dan ahan
tentang makanan yang
boleh dimakan dan
yang harus dikurangi

O: Klien bertanya
tentang diet,

15.00 1,2,3 Mengambil darah untuk cito S:

HGB,BUN,UREUM,KAL O: Klien tampak
lemah, Darah diambil
5 cc

15.30 1,2,3 Mengukur TTV S:

O: TD 130/90, Nadi
84 x/mt, Suhu 36,4ºC

16.00 1,2,3 Memberikan injevtie IV S:

O: Injectie furosemid
1 ampul, dan injectie
1 ampul transanex

16.30 2,4 Menyeka klien S:

O: Klien tampak
bersih dan segar,
rambut rapi, pakaian
bersih

17.00 1,2,3, Melayani obat oral / zonde S:

23
 O: Obat habis
diminum, alergi (-),
muntah (-)

17.10 1,3 Mengganti infuse aminofusin S:

O: infuse netes lancar

18.00 1.2.3 Mengukur CMCK S;

O; CM = 950
CK=1700

EVALUASI

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX

Sabtu 19.00 1 S: Klien mengatakan badannya masih lemah,

12/9
2009 O: Kaki klien masih bengkak, klien terpasang infuse
Aminofusin 8 tts/mt netes lancar, TD 130/90, nadi 84
x/mt
Suhu 36º5c, RR 22 x/mt, klien terpasang DC urine
warna kuning pekat, produksi urine 300 cc

A: Tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4,5, dilanjutkan .intervensi 6 stop,

I:
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
S:
2
O : Klien tampak lemah, klien dapat injective
transamex I ampul, NGT warna kehitaman
Hasil HGB 8,6 gr %
A : Tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan

24
 I:

-Pantau erytrosit, hematokrit

-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah

Hari /Tgl Jam NO Evaluasi TTD

DX
SABTU
12/9 19.00 3 S: Klien mengatakan sedang dipuasakan
2009
O: Klien tampak lemah, terpasang NGT cairan warna
hitam, TD 130/90, nadi 84 x /mt, suhu 36,5º c,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I:
-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN
S: Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien
4
mengeluh lemah bila dianjurkan untuk duduk
ditempat tidur

O: Oral hygiene klien mampu sendiri, aktivitas lain

dibantu, klien tampak tidur miring kekiri , terpasang
infuse,NGT,terpasang DC

A: Tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

25
 I:
-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV

Mengetahui Denpasar, 10 Juli 2010

Pembimbing Akademik ( CT ) Mahasiswa

( Ni Nyoman Ayuningsih, S.Kp., MM.) ( Ni Nyoman Hartati )

26
27