Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
IV. Tindakan
Komponen Hasil
No Kriteria Nilai Bobot
yang Dinilai Penilaian
Komponen Rumah 31
a. Tidak ada 0
I b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan
Langit-langit 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
1
bambu/ilalang)
2 b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata
Dinding atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak 2
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang
3
diplester) papan kedap air
a. Tanah 0
3 Lantai b. Papan/anyaman bambu dekat 1
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
Jendela a. Tidak ada 0
4
Kamr Tidur b. Ada 1
Jendela a. Tidak ada 0
5 Ruang
Keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas
1
6 Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas
lantai 2
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas lantai
1
Lubang dapur
7
Asap Dapur c. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
2
atau peralatan lain yang sejenis
a. Tidak ada 0
Jamban b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
(Sarana 1
disalurkan ke sungai / kolam
2 pem- c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke
buangan 2
sungai/kolam
Kotoran) d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septik tank 3
e. Ada, leher angsa, septik tank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
halaman rumah 0