12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

Official reprint from UpToDate® 
www.uptodate.com ©2016 UpToDate®

Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course,
and diagnosis

Author: Helen Blair Simpson, MD, PhD
Section Editor: Murray B Stein, MD, MPH
Deputy Editor: Richard Hermann, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Nov 2016. | This topic last updated: Mar 06, 2016.

INTRODUCTION — Obsessive­compulsive disorder (OCD) is characterized by recurrent intrusive thoughts,
images, or urges (obsessions) that typically cause anxiety or distress, and by repetitive mental or behavioral acts
(compulsions) that the individual feels driven to perform, either in response to an obsession or according to rules
that he or she believes must be applied rigidly.

OCD typically starts in childhood or adolescence, persists throughout a person’s life, and produces substantial
impairment in functioning due to the severe and chronic nature of the illness.

The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis of OCD are described here.
Pharmacotherapy, psychotherapy, and deep brain stimulation for OCD are discussed separately. OCD in children
and adolescents and OCD in pregnant and postpartum women are also discussed separately. (See
"Pharmacotherapy for obsessive­compulsive disorder in adults" and "Psychotherapy for obsessive­compulsive
disorder in adults" and "Deep brain stimulation for treatment of obsessive­compulsive disorder" and "Obsessive­
compulsive disorder in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course,
assessment, and diagnosis" and "Obsessive­compulsive disorder in pregnant and postpartum women".)

EPIDEMIOLOGY — Obsessive­compulsive disorder (OCD) among adults in the United States has an estimated
12­month prevalence of 1.2 percent and an estimated lifetime prevalence of 2.3 percent [1,2]. Females are
affected at a slightly higher rate than males in adulthood, although males are more commonly affected in
childhood [2,3].

Comorbidities — The most common psychiatric disorders found to co­occur in adults with OCD are as follows.

● 76 percent have a lifetime history of another anxiety disorder (eg, panic disorder, social anxiety disorder,
generalized anxiety disorder, specific phobia).

● 63 percent have a lifetime history of a mood disorder, most commonly major depressive disorder (41
percent) [2].

● 23 to 32 percent have comorbid obsessive­compulsive personality disorder [4].

Up to 29 percent of individuals with OCD seeking treatment have been found to have a lifetime history of a tic
disorder [5]. The disorder has been most commonly seen in males who had an onset of OCD in childhood.

Disorders that occur more frequently in individuals with OCD than in those without the disorder include body
dysmorphic disorder, trichotillomania (hair pulling disorder), and excoriation (skin picking) disorder [6].

OCD is much more common in individuals with certain other disorders than would be expected based on its
prevalence in the general population, eg, among individuals with:
https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 1/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

● Schizophrenia or schizoaffective disorder (approximately 12 percent with obsessive­compulsive disorder) [7]

● Bipolar disorder [8]

● Eating disorders such as anorexia nervosa and bulimia nervosa [9]

● Tourette’s disorder [8]

When these other disorders are diagnosed, the patient should be assessed for OCD as well.

PATHOGENESIS — Research studies suggest that genetic and environmental factors contribute to the etiology
of obsessive­compulsive disorder (OCD). Numerous lines of research implicate the cortico­striato­thalamo­cortical
(CSTC) circuits in the pathophysiology of the disorder [10]; other brain circuits are believed to contribute as well
[10].

Genetic factors — Twin and family studies suggest that there is a genetic contribution to OCD with greater
genetic influences in pediatric­onset OCD than in adult­onset OCD [11]. The precise genes involved in OCD are
not known, though work in this area is ongoing [12,13].

Environmental factors — Several environmental factors have been implicated in OCD, but causal associations
have not been established. As examples:

● Onset of group A streptococcal infection has been associated with the onset or exacerbation of OCD in some
children, a syndrome known as known as pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with
streptococcal infections (PANDAS) [14]. In PANDAS, OCD symptoms are hypothesized to be triggered by an
autoimmune reaction to group A beta­hemolytic streptococci (GABHS) that damages the basal ganglia. The
concept of PANDAS is debated in the literature; other infectious agents may trigger a similar acute
neuropsychiatric syndrome [15]. (See "PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated
with group A streptococci".)

● Premenstrual and postpartum periods can lead to new onset or exacerbation of OCD, suggesting that
hormonal fluctuations may play an etiological role [16,17].

● Acute OCD onset has been reported in adults following exposure to traumatic events, suggesting that stress
may play a role in precipitating the disorder [18].

● Multiple case reports describe new onset OCD after neurological lesions (eg, ischemic stroke, traumatic brain
injury) that affect CSTC circuits [19,20].

Neurobiology — Numerous lines of research support a role for CSTC circuits in OCD, as summarized briefly
below.

● Neurosurgical alterations to the circuits in humans can reduce OCD symptoms [21,22]. Disruptions to the
circuits in animals can produce OCD­like behaviors [23].

● Structural imaging studies have found neuroanatomical abnormalities in CSTC circuits in patients with OCD
[10]. While there are inconsistencies among specific studies and even among meta­analyses, the studies
found abnormalities in the orbitofrontal cortex (OFC), the anterior cingulate cortex (ACC), and the striatum. A
2014 mega­analysis in 412 adult OCD patients compared with 368 healthy subjects also found abnormalities
in the dorsomedial prefrontal cortex, the inferior frontal gyrus, and the cerebellum [24].

● Positron emission tomography (PET) and functional magnetic resonance imaging (fMRI) have found
abnormal activity in different nodes of CSTC circuits, including the OFC, ACC, and striatum, in individuals

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 2/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

with OCD compared with healthy control subjects [10,25]. The abnormal activity was found to increase during
symptom provocation, and to normalize with successful treatment.

● Studies using fMRI during performance of cognitive tasks show abnormal recruitment of CSTC circuits
[10,25]. As an example, several studies found that OCD subjects aberrantly recruited the hippocampus
during an implicit sequence­learning task, while healthy participants recruited the striatum.

● Abnormalities in serotonergic signaling [26] and/or dopamine signaling [27] have been hypothesized to play a
role in the pathophysiology of OCD. Pharmacological challenge studies and neuroimaging studies that have
sought to test these hypotheses have been inconclusive. Current models propose that OCD symptoms result
either directly or indirectly from abnormalities in glutamatergic signaling in cortico­striatal pathways [28,29].

CLINICAL MANIFESTATIONS — People with obsessive­compulsive disorder (OCD) experience obsessions,
compulsions, or both. In a study of 431 patients with OCD, the majority of patients experienced both obsessions
and compulsions, rather than one or the other [30]. This has been confirmed in a study of 1001 OCD patients
[31].

Compulsions (or rituals) are repetitive behaviors (eg, washing, checking) or mental acts (eg, praying, counting,
repeating words silently) that the individual feels driven to perform in response to an obsession or according to
rules that must be applied rigidly.

Obsessions are repetitive and persistent thoughts (eg, of contamination), images (eg, of violent or horrific
scenes), or urges (eg, to stab someone). Obsessions are not pleasurable or experienced as voluntary. They are
intrusive, unwanted, and cause marked distress or anxiety in most individuals. A person suffering from OCD
attempts to ignore, avoid, or suppress obsessions or to neutralize them with another thought or action (eg,
performing a compulsion).

Compulsions (or rituals) are repetitive behaviors (eg, washing, checking) or mental acts (eg, counting, repeating
words silently) that the individual feels driven to perform in response to an obsession (eg, washing rituals in
response to obsessive fears of contamination) or according to rules that must be applied rigidly (eg, to get it “just
right”). The aim can be to reduce the distress triggered by obsessions or to prevent a feared event (eg, becoming
ill). However, these compulsions are either not connected in a realistic way to the feared event (eg, arranging
items symmetrically to prevent harm to a loved one) or are clearly excessive (eg, showering for hours each day).
Compulsions may also be performed in response to a sense of “incompleteness” (eg, a need to perform actions
until “just right”). Compulsions are not done for pleasure, although some individuals experience relief from anxiety
or distress.

Whether obsessions lead to compulsions or compulsions lead to obsessions is debated in the field [32].

The frequency and severity of obsessions and compulsions vary among people with OCD: some have mild to
moderate symptoms (spending one to three hours per day obsessing or doing compulsions), whereas others
have near constant obsessions or compulsions that can be incapacitating.

The specific content of obsessions and compulsions varies widely among individuals; however, there are certain
identifiable themes, also described as “symptom dimensions”. People with OCD often have symptoms in multiple
dimensions, which include:

● Cleaning – Fears of contamination and cleaning rituals
● Symmetry – Symmetry obsessions and repeating, ordering, and counting compulsions
● Forbidden or taboo thoughts – Examples include aggressive, sexual, and religious obsessions, and related
compulsions
● Harm (eg, thoughts or images about harm befalling oneself or others and checking compulsions)
https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 3/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

A 2015 review and meta­analysis suggest that there is a strong link between suicidal thoughts and behaviors and
OCD [33]. Lifetime rates of suicidality varied widely across studies but were as high as 63.5 percent for suicidal
ideation (across 18 studies) and 46 percent for suicide attempts (across 22 studies). Worsening levels of
suicidality in OCD patients are associated with comorbid axis I disorders, severity of depressive and anxiety
symptoms, severity of obsessions, feelings of hopelessness, and past history of suicide attempts. Some patients
with OCD experience intrusive fears that they will harm others, but there are no data suggesting that they are
more likely to do so at a rate higher than the general population.

Avoidance behavior is common in OCD. In some cases, people with OCD avoid people, places, or things that
trigger obsessions and compulsions. For example, individuals with contamination concerns might avoid public
situations (eg, restaurants, public restrooms) to reduce exposure to feared contaminants; those with intrusive
thoughts about causing harm to others may avoid social interactions. Avoidance can become pervasive and
severely restrict functioning.

Once obsessions and compulsions are triggered, people with OCD may experience a range of affective
responses. As an example, some may feel marked anxiety, which can include recurrent panic attacks. Others
report strong feelings of disgust. While performing compulsions, individuals may report a distressing sense of
“incompleteness” or uneasiness until things look, feel, or sound “just right”.

Many individuals with OCD experience dysfunctional beliefs [34], including:

● Inflated responsibility and the tendency to overestimate threat
● Perfectionism and the intolerance of uncertainty
● Overvaluing the importance of thoughts (eg, believing that having a forbidden thought is as bad as acting on
it) and the need to control thoughts

These beliefs are present in individuals with other anxiety disorders as well.

People with OCD differ in the degree to which they believe that their obsessions and compulsions are excessive
or unreasonable [30,31,35]. Insight can vary within an individual over the course of the illness. Poorer insight has
been linked in some (but not all studies) to worse long­term outcomes [36]. A minority of people with OCD (≤4
percent) will have absent insight, such that their beliefs about their OCD symptoms are delusional (eg, they are
convinced that their thoughts can kill another person).

COURSE — The mean age of onset of obsessive­compulsive disorder (OCD) is 19.5 years in the United States;
25 percent of cases begin by age 14 years [1,2]. Onset after age 35 years is unusual, but can occur [37]. Males
have an earlier age of onset than females; nearly 25 percent of males have onset before age 10 years compared
to a much lower rate in females [2].

The onset of symptoms in OCD is typically gradual; however, acute onset has been reported, and has been
associated with infectious etiology. If untreated, the course of OCD is usually chronic, with waxing and waning
symptoms [38,39]. Some have an episodic course, and a minority has a deteriorating course. (See
'Environmental factors' above.)

Without treatment, rates of remission (usually defined as minimal to no symptoms) of OCD in adults are low, eg,
20 percent in a 40 year follow­up study of 144 patients [38]. Even with treatment, only some adults will remit over
time [40]. Remission rates in published research have varied based on comorbidity rates in the samples studied,
treatment selection, how treatments were delivered, and how remission was defined. As an example, a trial found
that adults with OCD who received optimally delivered evidence­based treatment for 12 weeks (ie, SRI, EX/RP or
SRI+EX/RP) had remission rates ranging from 25 to 58 percent depending upon the specific treatment received.
Remission was defined as no more than mild symptoms [41]. (See 'Comorbidities' above.)

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 4/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

While some with onset in childhood or adolescence will have a lifetime of OCD, up to 40 percent with onset in
childhood or adolescence may remit by early adulthood [42]. The course of OCD is often complicated by the co­
occurrence of other disorders.

OCD is associated with reduced quality of life as well as high levels of social and occupational impairment [43­45].
Impairment occurs across many different domains of life and is associated with symptom severity. Impairment can
be caused by:

● Time spent obsessing and acting on compulsions

● Avoidance of situations that can trigger obsessions or compulsions can also severely restrict functioning

● Specific symptoms can create specific obstacles. As examples:

• Obsessions about harm can make relationships with family and friends feel hazardous, resulting in
avoidance

• Obsessions about symmetry can derail the timely completion of school or work projects because the
project never feels “just right,” potentially resulting in school failure or job loss

• Individuals with contamination concerns may avoid physicians due to fears of exposure to germs

• Patients may develop dermatological problems, such as skin lesions due to excessive washing

• Sometimes the symptoms of OCD interfere with its own treatment, eg, when medications are considered
contaminated

When OCD starts in childhood or adolescence, individuals may experience developmental difficulties. As
examples, adolescents may avoid socializing with peers. Young adults may struggle to leave home and live
independently, with few significant relationships outside the family, a lack of autonomy, and continued financial
dependence on their family of origin.

Individuals with OCD may try to impose rules and prohibitions on family members because of their disorder (eg,
no one in the family can have visitors to the house for fear of contamination). This usually manifests in the form of
family’s accommodation of rituals and participation in the rituals.

High family accommodation is often associated with high expressed emotion and together can contribute to not
only poor treatment response but also to high family burden and poorer quality of life among family members who
live with the individual suffering from OCD.

ASSESSMENT AND DIAGNOSIS — In a diagnostic assessment of a patient with possible OCD, the clinician
should ask specifically about the presence of intrusive thoughts, images, or urges, and to inquire about repetitive
behaviors and mental rituals. The frequency, amount of time consumed, and extent to which
obsessions/compulsions cause the patient distress or interfere with his or her life helps to distinguish OCD from
occasional intrusive thoughts or repetitive behaviors that are common in the general population (eg, double­
checking that a door is locked) [46­48].

Identifying the main symptom dimensions (eg, cleaning, symmetry, harm) provides useful information to inform
treatment and monitor changes in the severity of the disorder over time. Identifying a link between obsessions
and compulsions, and confirming that the obsessions lead to anxiety or distress can help to differentiate OCD
from other disorders on the intrusive thoughts or repetitive behaviors spectrum. Evaluation should assess for
symptoms and behaviors resulting from co­occurring psychiatric disorders. (See 'Clinical manifestations' above
and 'Comorbidities' above.)

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 5/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

DSM­5 diagnostic criteria for obsessive­compulsive disorder (OCD) are as follows [49]:

● A. Presence of obsessions, compulsions, or both:

Obsessions as defined by:

• 1. Recurrent and persistent thoughts, urges, or images that are experienced, at some time during the
disturbance, as intrusive and unwanted, and that in most individuals cause marked anxiety or distress.

• 2. The individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges, or images, or to neutralize them
with some other thought or action (ie, by performing a compulsion).

Compulsions as defined by:

• 1. Repetitive behaviors (eg, hand washing, ordering, checking) or mental acts (eg, praying, counting,
repeating words silently) that the individual feels driven to perform in response to an obsession, or
according to rules that must be applied rigidly.

• 2. The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing anxiety or distress or preventing
some dreaded event or situation; however, these behaviors or mental acts either are not connected in a
realistic way with what they are designed to neutralize or prevent, or are clearly excessive.

● B. The obsessions or compulsions are time­consuming (eg, take more than one hour per day) or cause
clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

● C. The obsessive­compulsive symptoms are not attributable to the physiological effects of a substance (eg, a
drug of abuse, a medication) or another medical condition.

● D. The disturbance is not better explained by the symptoms of another mental disorder, for example:

• Excessive worries, as in generalized anxiety disorder

• Preoccupation with appearance, as in body dysmorphic disorder

• Difficulty discarding or parting with possessions, as in hoarding disorder

• Hair pulling, as in trichotillomania (hair­pulling disorder)

• Skin picking, as in excoriation (skin­picking) disorder

• Stereotypies, as in stereotypic movement disorder

• Ritualized eating behavior, as in eating disorders

• Preoccupation with substances or gambling, as in substance­related and addictive disorders

• Preoccupation with having an illness, as in illness anxiety disorder

• Sexual urges or fantasies, as in paraphilic disorders

• Impulses, as in disruptive, impulse­control, and conduct disorders

• Guilty ruminations, as in major depressive disorder

• Thought insertion or delusional preoccupations, as in schizophrenia spectrum and other psychotic
disorders

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 6/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

• Repetitive patterns of behavior, as in autism spectrum disorder

Specifiers for OCD in DSM­5 — Specifiers for the disorder include assessments of the patient’s insight and
presence/history of a tic disorder.

Patient’s degree of insight into the illness

● With good or fair insight — The individual recognizes that obsessive­compulsive disorder beliefs are
definitely or probably not true or that they may or may not be true.

● With poor insight — The individual thinks obsessive­compulsive disorder beliefs are probably true.

● With absent insight/delusional beliefs — The individual is completely convinced that obsessive­compulsive
disorder beliefs are true.

Tic­related — The individual has a current or past history of a tic disorder. (See 'Comorbidities' above.)

Differential diagnosis — In diagnosing OCD, other disorders with overlapping features should be considered:

Anxiety disorders — Recurrent thoughts, avoidant behaviors, and repetitive requests for reassurance occur
in anxiety disorders other than OCD. Distinguishing features can inform diagnosis.

Generalized anxiety disorder — Recurrent thoughts that are present in generalized anxiety disorder (ie,
worries) are usually about real­life concerns, while the obsessions in OCD usually are not. OCD­related concerns
generally involve content that is odd, irrational, or of a seemingly magical nature. In OCD, compulsions are almost
always present and usually linked to the obsessions. (See "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology,
pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Specific phobia — Patients with specific phobias, like those with OCD, may have a fear reaction to specific
objects or situations. However, the feared objects in specific phobia are usually more circumscribed than those in
OCD, and not characterized by rituals. (See "Specific phobia in adults: Epidemiology, clinical manifestations,
course and diagnosis".)

Social anxiety disorder — In social anxiety disorder, the feared objects or situations are limited to social
interactions or performance situations. Avoidance or reassurance­seeking is focused on reducing this social fear.
(See "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Hoarding disorder — In hoarding disorder, symptoms focus exclusively on the persistent difficulty discarding
or parting with possessions, marked distress associated with discarding items, and excessive accumulation of
objects. Patients who have obsessions that are typical of OCD (eg, concerns about incompleteness or harm) that
lead to compulsive hoarding behaviors (eg, acquiring all objects in a set to attain a sense of completeness or not
discarding old newspapers because they may contain information that could prevent harm) should be diagnosed
with OCD.

Major depressive disorder — The ruminative thoughts present in major depressive disorder are typically
mood­congruent and are not necessarily experienced as intrusive as in OCD. Ruminations in depression are not
linked to compulsions as is typical in OCD. (See "Unipolar depression in adults: Assessment and diagnosis".)

Tic disorders — A tic is a sudden, rapid, recurrent, nonrhythmic motor movement or vocalization (eg, eye
blinking, throat clearing). Tics are typically less complex than compulsions and are not aimed at neutralizing
obsessions. (See "Hyperkinetic movement disorders in children", section on 'Tic disorders' and 'Comorbidities'
above.)

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 7/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

Psychotic disorders — Diagnostic criteria for OCD were revised in DSM­5 to emphasize that a patient with
OCD may lack insight into their illness or have obsessional beliefs that are delusional [49]. What distinguishes
OCD from a delusional disorder or psychotic disorder, not otherwise specified, is that patients with OCD have
obsessions and compulsions, and not other features of schizophrenia or schizoaffective disorder (eg,
hallucinations or disorganized thinking/formal thought disorder ). (See 'Comorbidities' above and "Clinical
manifestations, differential diagnosis, and initial management of psychosis in adults".)

Obsessive­compulsive personality disorder — Obsessive­compulsive personality disorder (OCPD)
involves an enduring and pervasive maladaptive pattern of excessive perfectionism and rigid control that often
leads to ritualized behavior. OCPD is not a subsyndromal version of OCD, and is not characterized by
obsessions. The repetitive behaviors in OCPD are not performed in relation to obsessions. (See "Personality
disorders" and 'Comorbidities' above.)

Other disorders — Other disorders that include intrusive thoughts and repetitive behaviors can be
distinguished from OCD by the nature of the thoughts and behaviors. In body dysmorphic disorder, intrusive
thoughts are limited to concerns about appearance. In trichotillomania, the repetitive behavior is limited to hair­
pulling. In anorexia nervosa, intrusive thoughts and repetitive behaviors are limited to concerns about weight and
food. Other possible foci and the associated disorders are described in Criteria D of the diagnostic criteria above.
(See "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis".)

Other behaviors are sometimes considered “compulsive,” including sexual behavior (in the case of paraphilias),
gambling (eg, pathological gambling), and substance use (eg, alcohol abuse). In these conditions, an individual
generally derives pleasure from the activity (at least early in the illness) and may wish to resist it only because of
its deleterious consequences. (See "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical
manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Severity rating scales — The standard scale for measuring OCD severity is the Yale­Brown Obsessive­
Compulsive Scale (YBOCS) (figure 1) [50,51]; it consists of a checklist of obsessions and compulsions and a
scale that assesses their severity. Baseline assessment of a new patient with OCD followed by routine
reassessment over time is suggested to monitor the patient’s course of illness and response to treatment. The
YBOCS has both an interviewer version and a self­report version [52]. Simpler self­report scales [53­55] provide
alternatives to the YBOCS but there are tradeoffs in their use.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● The 12­month prevalence of obsessive­compulsive disorder (OCD) among adults in the United States has
been estimated to be 1.2 percent. (See 'Epidemiology' above.)

● Numerous psychiatric disorders co­occur in people with OCD at rates higher than in the general population,
including major depressive disorder and other anxiety disorders. (See 'Epidemiology' above.)

● Research studies suggest that genetic and environmental factors contribute to the etiology of OCD.
Numerous lines of research implicate the cortico­striato­thalamo­cortical (CSTC) circuits in the
pathophysiology of the disorder. (See 'Pathogenesis' above.)

● People with OCD experience obsessions, compulsions, or both. (See 'Clinical manifestations' above.)

• Obsessions are recurrent intrusive thoughts, images, or urges that typically cause anxiety or distress

• Compulsions are repetitive mental or behavioral acts that the individual feels driven to perform, either in
response to an obsession or according to rules that he or she believes must be applied rigidly.

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 8/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

● OCD typically starts in childhood or adolescence, persists throughout a person’s life, and produces
substantial impairment in functioning due to the severe and chronic nature of the illness. (See 'Course'
above.)

● In a diagnostic assessment of a patient with possible OCD, the clinician should ask specifically about the
presence of intrusive thoughts, images, or urges, and should inquire about repetitive behaviors and mental
acts. (See 'Assessment and diagnosis' above.)

● The differential diagnosis of OCD includes other anxiety disorders, major depressive disorder, tic disorder,
psychotic disorders, and obsessive­compulsive personality disorder. The nature of intrusive thoughts and
repetitive behaviors can usually distinguish these disorders from OCD. (See 'Differential diagnosis' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12­month DSM­IV disorders
in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
2. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive­compulsive disorder in the
National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010; 15:53.
3. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. The cross national epidemiology of obsessive compulsive
disorder. The Cross National Collaborative Group. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl:5.
4. Pinto A, Eisen JL. Personality features of OCD and spectrum conditions. In: The Oxford Handbook of
Obsessive Compulsive and Spectrum Disorders, Steketee G (Ed), Oxford University Press, New York 2012.
5. Gomes de Alvarenga P, de Mathis MA, Dominguez Alves AC, et al. Clinical features of tic­related
obsessive­compulsive disorder: results from a large multicenter study. CNS Spectr 2012; 17:87.
6. Bienvenu OJ, Samuels JF, Wuyek LA, et al. Is obsessive­compulsive disorder an anxiety disorder, and
what, if any, are spectrum conditions? A family study perspective. Psychol Med 2012; 42:1.
7. Achim AM, Maziade M, Raymond E, et al. How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta­
analysis and critical review on a significant association. Schizophr Bull 2011; 37:811.
8. Pallanti S, Grassi G, Sarrecchia ED, et al. Obsessive­compulsive disorder comorbidity: clinical assessment
and therapeutic implications. Front Psychiatry 2011; 2:70.
9. Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, et al. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa.
Am J Psychiatry 2004; 161:2215.
10. Milad MR, Rauch SL. Obsessive­compulsive disorder: beyond segregated cortico­striatal pathways. Trends
Cogn Sci 2012; 16:43.
11. Pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Obsessive­compulsive disorder: an integrative genetic and
neurobiological perspective. Nat Rev Neurosci 2014; 15:410.
12. Stewart SE, Yu D, Scharf JM, et al. Genome­wide association study of obsessive­compulsive disorder. Mol
Psychiatry 2013; 18:788.
13. Qin H, Samuels JF, Wang Y, et al. Whole­genome association analysis of treatment response in obsessive­
compulsive disorder. Mol Psychiatry 2016; 21:270.
14. Snider LA, Swedo SE. PANDAS: current status and directions for research. Mol Psychiatry 2004; 9:900.
15. Singer HS, Gilbert DL, Wolf DS, et al. Moving from PANDAS to CANS. J Pediatr 2012; 160:725.

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 9/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

16. McGuinness M, Blissett J, Jones C. OCD in the perinatal period: is postpartum OCD (ppOCD) a distinct
subtype? A review of the literature. Behav Cogn Psychother 2011; 39:285.
17. Guglielmi V, Vulink NC, Denys D, et al. Obsessive­compulsive disorder and female reproductive cycle
events: results from the OCD and reproduction collaborative study. Depress Anxiety 2014; 31:979.
18. Fostick L, Nacasch N, Zohar J. Acute obsessive compulsive disorder (OCD) in veterans with posttraumatic
stress disorder (PTSD). World J Biol Psychiatry 2012; 13:312.
19. Coetzer BR. Obsessive­compulsive disorder following brain injury: a review. Int J Psychiatry Med 2004;
34:363.
20. Figee M, Wielaard I, Mazaheri A, Denys D. Neurosurgical targets for compulsivity: what can we learn from
acquired brain lesions? Neurosci Biobehav Rev 2013; 37:328.
21. Alonso P, Cuadras D, Gabriëls L, et al. Deep Brain Stimulation for Obsessive­Compulsive Disorder: A Meta­
Analysis of Treatment Outcome and Predictors of Response. PLoS One 2015; 10:e0133591.
22. Brown LT, Mikell CB, Youngerman BE, et al. Dorsal anterior cingulotomy and anterior capsulotomy for
severe, refractory obsessive­compulsive disorder: a systematic review of observational studies. J Neurosurg
2016; 124:77.
23. Monteiro P, Feng G. Learning From Animal Models of Obsessive­Compulsive Disorder. Biol Psychiatry
2016; 79:7.
24. de Wit SJ, Alonso P, Schweren L, et al. Multicenter voxel­based morphometry mega­analysis of structural
brain scans in obsessive­compulsive disorder. Am J Psychiatry 2014; 171:340.
25. Maia TV, Cooney RE, Peterson BS. The neural bases of obsessive­compulsive disorder in children and
adults. Dev Psychopathol 2008; 20:1251.
26. Insel TR, Mueller EA, Alterman I, et al. Obsessive­compulsive disorder and serotonin: is there a
connection? Biol Psychiatry 1985; 20:1174.
27. Koo MS, Kim EJ, Roh D, Kim CH. Role of dopamine in the pathophysiology and treatment of obsessive­
compulsive disorder. Expert Rev Neurother 2010; 10:275.
28. Pittenger C, Bloch MH, Williams K. Glutamate abnormalities in obsessive compulsive disorder:
neurobiology, pathophysiology, and treatment. Pharmacol Ther 2011; 132:314.
29. Wu K, Hanna GL, Rosenberg DR, Arnold PD. The role of glutamate signaling in the pathogenesis and
treatment of obsessive­compulsive disorder. Pharmacol Biochem Behav 2012; 100:726.
30. Foa EB, Kozak MJ, Goodman WK, et al. DSM­IV field trial: obsessive­compulsive disorder. Am J Psychiatry
1995; 152:90.
31. Shavitt RG, de Mathis MA, Oki F, et al. Phenomenology of OCD: lessons from a large multicenter study and
implications for ICD­11. J Psychiatr Res 2014; 57:141.
32. Gillan CM, Robbins TW. Goal­directed learning and obsessive­compulsive disorder. Philos Trans R Soc
Lond B Biol Sci 2014; 369.
33. Angelakis I, Gooding P, Tarrier N, Panagioti M. Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): a
systematic review and meta­analysis. Clin Psychol Rev 2015; 39:1.
34. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Psychometric validation of the obsessive belief
questionnaire and interpretation of intrusions inventory­­Part 2: Factor analyses and testing of a brief
version. Behav Res Ther 2005; 43:1527.
35. Phillips KA, Pinto A, Menard W, et al. Obsessive­compulsive disorder versus body dysmorphic disorder: a
comparison study of two possibly related disorders. Depress Anxiety 2007; 24:399.

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 10/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

36. Catapano F, Perris F, Fabrazzo M, et al. Obsessive­compulsive disorder with poor insight: a three­year
prospective study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010; 34:323.
37. Grant JE, Mancebo MC, Pinto A, et al. Late­onset obsessive compulsive disorder: clinical characteristics
and psychiatric comorbidity. Psychiatry Res 2007; 152:21.
38. Skoog G, Skoog I. A 40­year follow­up of patients with obsessive­compulsive disorder [see commetns].
Arch Gen Psychiatry 1999; 56:121.
39. Ravizza L, Maina G, Bogetto F. Episodic and chronic obsessive­compulsive disorder. Depress Anxiety 1997;
6:154.
40. Eisen JL, Pinto A, Mancebo MC, et al. A 2­year prospective follow­up study of the course of obsessive­
compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2010; 71:1033.
41. Simpson HB, Huppert JD, Petkova E, et al. Response versus remission in obsessive­compulsive disorder. J
Clin Psychiatry 2006; 67:269.
42. Stewart SE, Geller DA, Jenike M, et al. Long­term outcome of pediatric obsessive­compulsive disorder: a
meta­analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:4.
43. Huppert JD, Simpson HB, Nissenson KJ, et al. Quality of life and functional impairment in obsessive­
compulsive disorder: a comparison of patients with and without comorbidity, patients in remission, and
healthy controls. Depress Anxiety 2009; 26:39.
44. Koran LM, Thienemann ML, Davenport R. Quality of life for patients with obsessive­compulsive disorder.
Am J Psychiatry 1996; 153:783.
45. Bobes J, González MP, Bascarán MT, et al. Quality of life and disability in patients with obsessive­
compulsive disorder. Eur Psychiatry 2001; 16:239.
46. Rachman S, de Silva P. Abnormal and normal obsessions. Behav Res Ther 1978; 16:233.
47. Salkovskis PM, Harrison J. Abnormal and normal obsessions­­a replication. Behav Res Ther 1984; 22:549.
48. Fullana MA, Mataix­Cols D, Caspi A, et al. Obsessions and compulsions in the community: prevalence,
interference, help­seeking, developmental stability, and co­occurring psychiatric conditions. Am J Psychiatry
2009; 166:329.
49. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
(DSM­5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
50. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale­Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity.
Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1012.
51. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale­Brown Obsessive Compulsive Scale. I.
Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1006.
52. Steketee G, Frost R, Bogart K. The Yale­Brown Obsessive Compulsive Scale: interview versus self­report.
Behav Res Ther 1996; 34:675.
53. Huppert JD, Walther MR, Hajcak G, et al. The OCI­R: validation of the subscales in a clinical sample. J
Anxiety Disord 2007; 21:394.
54. Storch EA, Kaufman DA, Bagner D, et al. Florida Obsessive­Compulsive Inventory: development, reliability,
and validity. J Clin Psychol 2007; 63:851.
55. Abramowitz JS, Deacon BJ, Olatunji BO, et al. Assessment of obsessive­compulsive symptom dimensions:
development and evaluation of the Dimensional Obsessive­Compulsive Scale. Psychol Assess 2010;
22:180.

Topic 498 Version 15.0
https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 11/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 12/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

GRAPHICS

Yale­Brown obsessive­compulsive scale

Adapted with permission from Goodman, WK, Price, LH, Rasmussen, SA, et al, Arch Gen Psychiatry
1989; 46:106.

Graphic 80107 Version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 13/14
12/5/2016 Obsessive­compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis ­ UpToDate

Contributor Disclosures
Helen Blair Simpson, MD, PhD Nothing to disclose Murray B Stein, MD, MPH Grant/Research/Clinical Trial
Support: Janssen [Social anxiety disorder]. Consultant/Advisory Boards: Actelion Pharmaceuticals [Anxiety and
Traumatic Stress­Related Disorders]; Janssen [Anxiety and Traumatic Stress­Related Disorders]; Oxeia
Biopharmaceuticals [Traumatic Brain Injury]; Pfizer [Anxiety and Traumatic Stress­Related Disorders]; Resilience
Therapeutics [Anxiety and Traumatic Stress­Related Disorders; Traumatic Brain Injury]; Tonix Pharmaceuticals
[Traumatic Stress­Related Disorders]. Equity Ownership/Stock Options: Oxeia Biopharmaceuticals [Traumatic
Brain Injury]; Resilience Therapeutics [PTSD]. Richard Hermann, MD Nothing to disclose

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi­level review process, and through requirements for references to be
provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all authors and must conform to
UpToDate standards of evidence.

Conflict of interest policy

https://www.uptodate.com/contents/obsessive­compulsive­disorder­in­adults­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­and­diagnosis/print 14/14