E – 3-0680

Menopausia
L. Maitrot-Mantelet, S. Leman-Detours, L. Cornier de Vulpian, A. Gompel

La menopausia y la premenopausia que la precede son etapas de inflexión en la vida de una mujer
que conducen a la interrupción definitiva de las menstruaciones. El diagnóstico es sobre todo clínico. Las
manifestaciones funcionales son muy variables entre las distintas pacientes y pueden ser casi silentes o, en
su grado extremo, manifestarse por un cortejo de síntomas invalidantes, de los que el síndrome climatérico
puede ocupar el primer plano. La principal repercusión clínica de la menopausia es cardiovascular y ósea.
Los elementos esenciales del tratamiento de la premenopausia consisten en la prevención de los estados
distróficos mamarios y ováricos, así como de los trastornos endometriales benignos. En este contexto, los
tratamientos con progestágenos están especialmente indicados. Cuando se instaura la menopausia, la
indicación del tratamiento hormonal de la menopausia (THM) se basa sobre todo en su eficacia para el
control de los síntomas climatéricos y para mejorar la calidad de vida. Antes de cualquier prescripción de
un THM, es fundamental realizar una evaluación individual de los riesgos cardiovasculares y oncológicos.
En todos los casos, el THM debe prescribirse en la dosis más baja eficaz durante el período más corto
posible y a condición de realizar una vigilancia clínica y con pruebas complementarias de forma periódica
y rigurosa.
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Palabras clave: Síndrome climatérico; Tratamiento hormonal de la menopausia; Balance beneficios/riesgos;

Riesgo cardiovascular; Riesgo oncológico; Osteoporosis

Plan irregularidades de los ciclos menstruales: la premenopausia. Este

proceso fisiológico natural se acompaña de un conjunto de signos
■ Introducción 1 funcionales y de consecuencias patológicas no desdeñables sobre
los órganos diana de los esteroides ováricos.
■ Premenopausia 1 El promedio de edad de la menopausia en Francia, por ejem-
Definición 1 plo, es de 51 años. Si se produce antes de los 40 años, se habla
Fisiopatología 2 de insuficiencia ovárica prematura (IOP). En tal caso, está indi-
Modificaciones hormonales e impacto sobre los ciclos 2 cado un tratamiento hormonal sustitutivo (THS), al menos hasta
Sintomatología funcional y repercusión clínica 2 la edad habitual de la menopausia. Por el contrario, debido a que
Tratamiento de la premenopausia 2 la expresión clínica de la menopausia fisiológica es muy variable
■ Menopausia 3 en las distintas mujeres, el tratamiento hormonal de la menopau-
Definición y diagnóstico 3 sia (THM) tiene unas indicaciones precisas y específicas. El THM
Fisiopatología 3 tiene objetivos a corto, medio y largo plazo, en función de los
Estatus hormonal 3 órganos diana hormonodependientes.
Sintomatología funcional y repercusión clínica 3
Tratamiento 4
■ Insuficiencia ovárica prematura 7
■ Conclusión 7  Premenopausia
Definición
La premenopausia se define básicamente por una serie de mani-
 Introducción festaciones clínicas que reflejan la disfunción ovárica que precede
a la interrupción definitiva de las menstruaciones. Este período de
La menopausia corresponde a la interrupción definitiva de las transición suele comenzar después de los 40 años, puede exten-
menstruaciones y se debe al agotamiento total de la reserva folicu- derse durante varios años y su duración es muy variable en las
lar ovárica. Se precede de un período más o menos prolongado de distintas mujeres.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 17 > n◦ 1 > marzo 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(13)64066-0
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E – 3-0680  Menopausia
Ciclo normal
Fase folicular-14 días Ovulación
Fase 1
10 días Ovulación 14 días
Fase 2
25 días Ovulación
Fase 3
Ciclo largo-anovulación
Fisiopatología
La premenopausia corresponde a la reducción de la función
ovulatoria por agotamiento progresivo de la reserva folicular, lo
que da lugar a una insuficiencia estrogénica. El número de folí-
culos en los ovarios es de 12 millones en la 12a semana de vida
intrauterina. Al nacer, sólo queda 1 millón y durante la puber-
tad, 400.000. De ellos, sólo 400 serán ovulatorios. Este número
sigue disminuyendo con el tiempo para alcanzar la cifra de 35.000
a los 38 años. La mayoría de los folículos sufren una atresia,
cuyos mecanismos no se conocen con detalle. Ni el número de
gestaciones ni la toma de anticonceptivos orales, ni los perío-
dos prolongados de amenorrea de origen hipotálamo-hipofisario
frenan la velocidad de pérdida folicular.
Modificaciones hormonales e impacto sobre
los ciclos
La premenopausia se caracteriza por un estado de fluctuaciones
hormonales significativas, que son muy variables de un ciclo a
otro. Las determinaciones hormonales carecen de utilidad, salvo
en el estudio de la infertilidad.
Durante la premenopausia, la pérdida progresiva de los folículos
ováricos provoca una insensibilidad cada vez mayor a las gonado-
tropinas. Este período suele estar marcado por la sucesión de tres
fases, que culminan en la interrupción definitiva de la función
menstrual, es decir, en la menopausia (Fig. 1).
Primera etapa: fase folicular corta
En esta fase del ciclo, se produce una elevación de la hormona
foliculoestimulante (FSH) plasmática al principio del ciclo, res-
ponsable de una aceleración de la maduración del folículo y, por
tanto, de un pico ovulatorio de estradiol más precoz. Desde el
punto de vista clínico, esto se caracteriza por un acortamiento
de la fase folicular, sin otros signos asociados (ciclo menstrual
acortado, menor o igual a 25 días).
Segunda etapa: fase del cuerpo amarillo
inadecuado
La elevación de la concentración de FSH continúa, pero los
folículos ováricos cada vez son menos frecuentes y de calidad
mediocre, lo que da lugar a la formación de un cuerpo ama-
rillo inadecuado. La concentración de progesterona plasmática
tiende a disminuir, mientras que persiste un hiperestrogenismo
plasmático y clínico. Desde el punto de vista clínico, esta fase está
marcada por ciclos anárquicos, con una prolongación de la fase
folicular y un acortamiento de la fase lútea.
Tercera etapa: agotamiento de la reserva folicular
Con el tiempo, aparecen ciclos anovulatorios por agotamiento
de la reserva folicular, responsables de una insuficiencia lútea
absoluta verdadera. La concentración de FSH sigue su eleva-
ción, la hormona luteinizante (LH) comienza a elevarse y las
concentraciones plasmáticas de estradiol son variables, pero la
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Figura 1. Las tres fases de la menopausia.
Fase lútea-14 días
10 días
hipoestrogenemia al final del ciclo se acentúa. Este perfil hormo-
nal corresponde clínicamente a una espaniomenorrea con ciclos
muy irregulares. Estos ciclos se distancian cada vez más para cul-
minar en la última fase: la menopausia.
Sintomatología funcional y repercusión
clínica
Las manifestaciones funcionales y clínicas son variables entre
las distintas mujeres y oscilan de la latencia clínica a la expresión
de múltiples síntomas relacionados con un estado de hiperestro-
genismo relativo o absoluto y/o de insuficiencia lútea.
Los signos más precoces y más frecuentes son los trastornos del
ciclo.
Puede haber signos de hiperestrogenismo que predominan por
lo general al final del ciclo: mastodinias, distensión abdomi-
nopélvica, nerviosismo, angustia, ganancia de peso, retención
hidrosalina, etcétera.
El hiperestrogenismo que se instaura con el tiempo provoca
muchos síntomas, como las oleadas de calor, que afectan a un
número considerable de mujeres mayores de 40 años. Las oleadas
de calor de predominio nocturno e invalidantes pueden provocar
insomnio. Este estado de hipoestrogenismo provoca trastornos
del estado de ánimo (en pacientes a menudo predispuestas) que
pueden causar una verdadera depresión. También puede haber
una disminución de la libido y sequedad vaginal.
Esta situación de inestabilidad hormonal favorece la aparición
de enfermedades ginecológicas, por lo general benignas. Desde
el punto de vista mamario, suele producirse la agravación de una
mastopatía benigna. Los quistes mamarios hormonodependientes
aumentan de tamaño y las dilataciones de los conductos galac-
tóforos se acentúan. Por tanto, la enfermedad fibroquística se
agrava y las mastodinias aumentan en la premenopausia. Aunque
el efecto protector del tratamiento contra el cáncer de mama es
controvertido, el efecto terapéutico de los progestágenos sobre los
tumores mamarios benignos es evidente. A nivel uterino, la apa-
rición de una hiperplasia endometrial, de pólipos o de miomas
es frecuente en este período. Por último, los quistes funcionales
ováricos no son infrecuentes.
Tratamiento de la premenopausia
El tratamiento hormonal de la premenopausia consiste en una
estrategia terapéutica destinada a compensar la insuficiencia lútea.
Sin embargo, no existe un consenso sobre las modalidades del
tratamiento, que consiste principalmente en la prescripción de
progestágenos o progesterona natural. No hay que olvidarse de
lograr un efecto anticonceptivo si es preciso.
Objetivos de los tratamientos
La premenopausia se debe sobre todo a un desequilibrio entre
estrógenos y progestágenos debido a la progesterona. El tra-
tamiento hormonal debe ser neutro desde el punto de vista
metabólico para no aumentar el riesgo cardiovascular. Debe tener
un efecto anticonceptivo si es preciso. Se dispone de numerosos

Cuadro 1.
Macroprogestágenos usados en la premenopausia.
Noresteroides Linestrenol 10 mg/d
Acetato de noretisterona 10 mg/d
Pregnanos Acetato de ciproterona 50 mg/d
Acetato de clormadinona 10 mg/d
Medrogesterona 5 mg/d
Norpregnanos Acetato de nomegestrol 3,75 o 5 mg/d
Promegestona 0,5 mg/d
progestágenos que han demostrado tener una acción antigonadó-
tropa y una buena tolerancia metabólica, sobre la presión arterial
o sobre los parámetros de la coagulación (Cuadro 1).
Opciones terapéuticas
El tratamiento sustitutivo progestágeno, natural o sintético,
se administra del 16◦ al 25◦ día del ciclo, por vía oral o vagi-
nal, para paliar la insuficiencia lútea. Este tratamiento también
permite evitar la aparición de una hiperplasia endometrial.
Además, el tratamiento con progestágenos durante 10 días al
mes es una buena prueba diagnóstica. Evalúa la impregnación
estrogénica en caso de amenorrea y permite establecer el diag-
nóstico de menopausia en caso de ausencia de hemorragia.
Por último, puede bastar casi siempre para resolver las olea-
das de calor asociadas a la premenopausia. No tiene efecto
anticonceptivo.
Si se precisa un anticonceptivo, la prescripción de un trata-
miento con macroprogestágenos durante 20 de cada 28 días,
comenzando el primer día del ciclo, es un tratamiento antigo-
nadótropo con efecto anticonceptivo. Aunque estas moléculas
tienen la ventaja de ser neutras desde el punto de vista metabólico,
de la presión arterial y sobre los parámetros de la coagulación, su
impacto mamario aún es controvertido [1, 2] .
La colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) de levonor-
gestrel es una buena indicación en pacientes con adenomiosis,
menorragias perimenopáusicas o hiperplasia endometrial. En
cambio, no se aconseja prescribir como primera elección un anti-
conceptivo con microprogestágenos, pues favorece la aparición
de distrofias mamarias y ováricas.
Por último, el uso de una anticoncepción con estrógenos y pro-
gestágenos en mayores de 40 años se aconseja poco, debido al
aumento de los riesgos metabólicos y vasculares que conlleva este
tratamiento.
 Menopausia
Definición y diagnóstico
La menopausia es un estado fisiológico programado genética-
mente, secundario a la interrupción del funcionamiento ovárico
y a la carencia estrógenica resultante. Se considera que la apari-
ción fisiológica de la menopausia se produce después de los 40
años; antes de este momento se habla de IOP. El diagnóstico de
menopausia se establece ante una amenorrea irreversible desde
hace al menos 12 meses. Es un diagnóstico clínico y retrospectivo
que no requiere ninguna prueba complementaria (salvo en caso
de histerectomía). La realización de una prueba con progestáge-
nos permite objetivar el hipoestrogenismo si no se produce una
hemorragia de privación al interrumpirlo.
Fisiopatología
La menopausia corresponde a una interrupción definitiva e irre-
versible del funcionamiento ovárico por el agotamiento completo
de la reserva folicular. La consecuencia principal es la carencia
de estrógenos, que es la responsable de la mayoría de los sig-
nos funcionales, físicos y metabólicos que se producen en esta
etapa.
EMC - Tratado de medicina
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Menopausia  E – 3-0680
Estatus hormonal
Corresponde a un hipogonadismo hipergonadótropo por ago-
tamiento de la reserva folicular responsable del hipoestrogenismo
(disminución de E2 por debajo de 30 pg/ml). Las gonadotropinas
LH y FSH están muy elevadas, debido a la retroalimentación nega-
tiva del estradiol, con predominio de la FSH (FSH > 40 UI/l). Los
andrógenos también disminuyen.
Sintomatología funcional y repercusión
clínica
Síndrome climatérico
Corresponde a las consecuencias del hipoestrogenismo, pero es
muy variable entre las distintas mujeres en cuanto a su expre-
sión, duración, fecha de aparición, intensidad e impacto sobre la
calidad de vida.
• Trastornos vasomotores: oleadas de calor diurnas y/o noctur-
nas, asociadas a diaforesis, favorecidas por las emociones y las
temperaturas elevadas. Pueden llegar hasta un cuadro de oleada
vasomotora invalidante. Aparecen por lo general durante varios
meses, pero pueden persistir varios años. La fisiopatología no
se conoce con detalle. No todos los trastornos vasomotores
deben atribuirse de forma sistemática a una oleada de calor
menopáusica. Las oleadas de calor atípicas, que no ceden a
un tratamiento adecuado con estrógenos, que reaparecen un
tiempo después de la menopausia o que se modifican o se aso-
cian a otros signos funcionales (cefalea, rubefacción, mareos,
diarrea, crisis hipertensivas) deben hacer que se busque una
enfermedad subyacente, sobre todo endocrina, tumoral, neu-
roendocrina, infecciosa, etcétera.
• Síntomas neuropsíquicos: insomnio, trastornos del estado de
ánimo, irritabilidad, depresión, ansiedad, trastornos de la con-
centración, disminución de la libido.
• Alteraciones cutaneomucosas y de lo anexos cutáneos: seque-
dad vaginal, fragilidad de las mucosas estenosis del cérvix,
dispareunias, disuria, micción imperiosa, incontinencia urina-
ria, infecciones urinarias recidivantes, trastornos de la troficidad
cutánea (adelgazamiento de la piel, pérdida de la elasticidad,
despigmentación), depilación, alopecia moderada e incluso
aparición de signos de hiperandrogenismo.
• Signos inespecíficos: astenia, frialdad, artralgias, mialgias,
aumento de peso y de la masa adiposa.
Osteoporosis posmenopáusica
En la menopausia, el proceso fisiológico de desmineraliza-
ción ósea asociado al envejecimiento se acentúa. La osteoporosis
afectará al 30% de las mujeres menopáusicas y constituye un pro-
blema de salud pública significativo. Es indispensable evaluar los
demás factores de riesgo de osteoporosis (tabaco, alcohol, bajo
índice de masa corporal, hipertiroidismo, antecedentes familia-
res en primer grado de fractura osteoporótica, antecedentes de
fracturas no traumáticas en la edad adulta, hiperparatiroidismo,
corticoterapia, sedentarismo, carencia vitamínica y de calcio). En
especial, se debe evaluar el aporte cálcico diario de las muje-
res menopáusicas y aconsejarlas un aumento si es preciso. En
la actualidad, no se recomienda una determinación de la 25-
hidroxivitamina-D (25-OH-D), salvo en situaciones conocidas de
osteopenia-osteoporosis. La actividad física debe evaluarse y ofre-
cer recomendaciones al respecto.
Repercusión metabólica y cardiovascular
Durante toda la vida reproductiva, la secreción endógena de
estrógenos protege a las mujeres en el aspecto cardiovascular. En
la menopausia, el riesgo cardiovascular femenino se iguala al de
los varones. Se observa un aumento de la presión arterial, de la
relación perímetro abdominal/perímetro de la cadera, de la insu-
linorresistencia, del colesterol total, del colesterol-lipoproteína de
baja densidad (LDL-C), de las lipoproteínas de muy baja densi-
dad (VLDL) y de los triglicéridos asociados a una disminución del
colesterol-lipoproteína de alta densidad (HDL-C).
3
E – 3-0680  Menopausia

Figura 2. Distintos esquemas de tratamiento hormonal

Con hemorragia
Esquema secuencial
por privación
día 1 día 25 de la menopausia. En rojo: estrógenos; en azul: progestá-
discontinuo
genos.
12 días
Esquema secuencial
día 1 j31
continuo

14 días

Esquema combinado día 1 día 31

Sin hemorragia
por privación

continuo día 31
día 1

Esquema combinado día 1 día 25

semicontinuo día 1 día 25

Todo esto contribuye a la aparición de aterosclerosis, sobre todo Cuadro 2.

si existen otros factores de riesgo cardiovascular, que deben bus- Estrógenos orales.
carse de forma sistemática. En este contexto, se debe recordar a Posología Posología
las mujeres la utilidad de respetar las reglas higienicodietéticas, moderada intermedia
incluida la actividad física.
1 mg 2 mg
Estradiol

Tratamiento Valerato de estradiol

Tratamiento hormonal de la menopausia

Indicaciones
Cuadro 3.
La única indicación de THM es la presencia de un síndrome
Estrógenos por vía cutánea (marcas comercializadas en Francia).
climatérico responsable de una alteración de la calidad de vida.
El THM evita la evolución acelerada de la desmineralización Posología Posología máxima
ósea, pero no constituye un tratamiento de la osteoporosis. Sin moderada o
embargo, el THM puede indicarse para la prevención de la osteo- intermedia
porosis posmenopáusica en mujeres de 50-60 años que tengan un Vía transdérmica: 25 o 37,5 ␮g 50 ␮g
mayor riesgo de fractura osteoporótica y que presenten una into- parches que deben
lerancia o una contraindicación a los otros tratamientos indicados cambiarse 1-2 veces
en la prevención de la osteoporosis [3] . por semana según la
El THM se prescribe en la dosis mínima eficaz y con la duración presentación,
más corta posible, con una revaluación periódica de sus indica- 25-100 ␮g
ciones. En la actualidad, no existe un consenso sobre la duración
Vía percutánea: Una o dos presiones Dos o tres presiones
precisa de la prescripción. La posología se aumentará de forma geles, presiones de (= 1,5 mg/d)
progresiva hasta que desaparezcan los síntomas de carencia estro- 0,5-0,75 mg, 0,5 o 1 mg
génica. aplicación diaria
En la práctica, se puede instaurar un THM después de confirmar
el diagnóstico de menopausia si los trastornos del climaterio son
invalidantes. Sólo se debe prescribir después de una anamnesis y
una exploración física exhaustivas. Se debe verificar que la mujer
Se debe asociar de forma sistemática un progestágeno (salvo en
se realice un cribado mamográfico, así como frotis cervicovagina-
las pacientes histerectomizadas) por vía oral o intravaginal (para
les según las recomendaciones publicadas al respecto.
la progesterona) que permite contrarrestar los efectos proliferati-
vos del estrógeno sobre el endometrio. Se debe tomar al menos
Diferentes tipos y modalidades de administración 12 días al mes. La dosis del progestágeno depende de su potencia
El tratamiento y sus modalidades deben adaptarse a los deseos y del esquema escogido (Cuadro 4). La administración continua
de la paciente y al balance beneficio-riesgo. Asocia siempre un provoca una atrofia endometrial que permite utilizar dosis meno-
estrógeno con un progestágeno, salvo en caso de histerectomía, res. Como primera elección, hay que decidirse por la progesterona
donde sólo se precisa un estrógeno. natural, que es neutra desde los puntos de vista vascular y meta-
Existen varios esquemas de administración, con o sin hemorra- bólico y podría asociarse a un menor riesgo de cáncer de mama.
gia de privación, según los deseos de la paciente (Fig. 2): También existen asociaciones fijas de estradiol con un progestá-
• esquema secuencial continuo o semicontinuo que asocia estró- geno (Cuadro 5).
genos durante 25 o 31 días y un progestágeno durante 12-14 La tibolona (2,5 mg) es un 19-noresteroide androstano que
días: con hemorragia de privación; posee propiedades estrogénicas, progestágenas y ligeramente
• esquema combinado continuo o semicontinuo que asocia estró- androgénicas. Sus contraindicaciones son las mismas que las de
genos y progestágenos durante 25 o 31 días: sin hemorragia de los estrógenos. Tiene actividad sobre el síndrome climatérico, per-
privación. mite la prevención de la pérdida ósea y mejora la libido, además
Se dispone de estrógenos por vía extradigestiva: por vía oral de carecer de efecto sobre la densidad mamográfica. Puede aumen-
(Cuadro 2) así como parches transdérmicos y geles percutáneos tar el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres ancianas.
(Cuadro 3). La vía extradigestiva evita el primer paso hepático y Está indicada como segunda línea de tratamiento en las muje-
los efectos metabólicos y vasculares derivados de él, por lo que será res sintomáticas con intolerancia a los estrógenos (mastodinia,
la opción preferida cuando existan factores de riesgo metabólicos hemorragias). Se prescribe en dosis de medio o un comprimido al
o cardiovasculares. Ésta es la vía más utilizada en algunos países, día de forma continua. La posología de mitad de dosis es útil para
como Francia. limitar la ganancia de peso.

4 EMC - Tratado de medicina

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Cuadro 4.
Dosis de progestágenos en función del esquema.
Macroprogestágenos Esquema secuencial (mg/d) Esquema combinado (mg/d)
Progesterona y su isómero Progesterona micronizada 200 o 300 100 o 200
Didrogesterona 20 10
Pregnanos Medrogestona 10 5
Acetato de clormadinona 10 5
Acetato de ciproterona 50 25
Norpregnanos Promegestona 0,5 0,25
Acetato de nomegestrol 5 2,5

Cuadro 5. Cuadro 6.
Combinaciones de estrógenos y progestágenos usados en el tratamiento Contraindicaciones absolutas de los estrógenos en función de la vía de
de la menopausia (marcas comercializadas en Francia). administración.
Combinaciones de estrógenos y progestágenos por vía oral Por vía oral Cualquier vía de
administración
Composición
ATV activo o en evolución Tumores
Estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg 28 días/28 en los últimos 2 años hormonodependientes
Estradiol 1 mg + drospirenona 2 mg 28 días/28 ATV repetidos o (cáncer de mama, cáncer
trombofilia de endometrio en fase
Estradiol 1 mg 1/d × 16 días, después estradiol 1 mg + gestodeno Factores de riesgo evolutiva o pasado)
0,025 × 12 días cardiovascular (HTA, Enfermedad hepática grave
Estradiol 1 mg + didrogesterona 28 días/28 colesterol, diabetes) Enfermedad renal grave
Accidente arterial
Estradiol 1 o 2 mg × 14 días, después estradiol 1 o Hemorragia genital no
2 mg + didrogesterona × 14 días diagnosticada
Valerato de estradiol 2 mg × 11 días, después valerato de estradiol ATV: accidente tromboembólico venoso; HTA: hipertensión arterial.
2 mg + acetato de ciproterona micronizada 1 mg × 10 días, después
interrumpir 7 días
Cuadro 7.
Valerato de estradiol 2 mg + dienogest 2 mg 28 días/28
Situaciones de riesgo y contraindicaciones relativas de los estrógenos.
Valerato de estradiol 2 mg × 11 días, después valerato de estradiol
Hipertrigliceridemia Diabetes complicada
2 mg + acetato de medroxiprogesterona 10 mg × 10 días, después
para la vía oral Hipertensión arterial
interrumpir 7 días
Afecciones hepáticas Hipercolesterolemia
Valerato de estradiol 1 mg + acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, (porfiria, adenoma) Obesidad, tabaquismo
28 días/28 Antecedentes Litiasis biliar
Valerato de estradiol 1 mg + acetato de medroxiprogesterona 5 mg tromboembólicos o Mioma submucoso,
28 días/28 presencia de factores de endometriosis
riesgo cardiovascular Otosclerosis
Estradiol 2 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg 28 días/28
Migrañas o cefaleas
Estradiol 1,5 mg × 10 días, después estradiol 1,5 mg + acetato de graves
nomegestrol 3,75 mg × 14 días, después interrumpir 4 días Mastopatía benigna

Estradiol 1 mg × 16 días, después estradiol 1 mg + acetato de

noretisterona 1 mg × 12 días
17-beta-estradiol 2 mg × 12 días, después 17-beta-estradiol
2 mg + acetato de noretisterona 1 mg × 10 días, después
17-beta-estradiol 1 mg × 6 días
Combinaciones de estrógenos y progestágenos por vía transdérmica
Estradiol 0,05 mg + levonorgestrel 0,01 mg 1/semana × 4
Se puede plantear un tratamiento con acetato de ciproterona
(progestágeno antiandrógeno) asociado a un estrógeno si exis-
ten signos de hiperandrogenismo que no mejoran lo suficiente
con el THM. Sin embargo, antes de atribuir estos síntomas a la
menopausia, se debe procurar descartar una secreción tumoral de
andrógenos: tumor suprarrenal u ovárico (sobre todo en caso de
signos rápidamente evolutivos o graves).
Si los estrógenos están contraindicados, se puede administrar
un tratamiento con progestágenos solos que permite aliviar los
síntomas climatéricos en algunas mujeres. Hay que dar prioridad
a la progesterona natural, que presenta el interés de mejorar los
trastornos del sueño.
En todos los casos, se puede plantear un tratamiento estrogénico
local asociado o como alternativa al THM sistémico para mejorar
la troficidad vaginal. La administración dos veces a la semana es
suficiente. También permite mejorar los trastornos urinarios si se
asocia a la rehabilitación perineal. Todos los estrógenos tópicos se
difunden un poco. No hay estudios con un alto nivel de evidencia
que informen de si se puede prescribir en mujeres tratadas por
cáncer de mama. Ante esta posibilidad, hay que intentar primero
un tratamiento con productos hidratantes y, si fracasa, es posible
administrar estrógenos tópicos en una dosis mínima.
Contraindicaciones y precauciones de uso
Existen pocas contraindicaciones absolutas para los tratamien-
tos hormonales de la menopausia y se relacionan sobre todo con
los estrógenos. En algunas situaciones, la toma de estrógenos por
vía oral está prohibida, pero pueden administrarse por vía extra-
digestiva. En algunos casos, los estrógenos están absolutamente
contraindicados con independencia de la vía de administración
(Cuadro 6).
Si no existen contraindicaciones absolutas, se debe sopesar
el balance beneficio-riesgo del tratamiento y comentarlo con la
paciente (Cuadro 7).
Efectos beneficiosos del tratamiento hormonal
de la menopausia
Es el tratamiento más eficaz del síndrome climatérico. Permite
prevenir las fracturas osteoporóticas. A nivel metabólico, los estró-
genos por vía oral disminuyen el colesterol total y el LDL-C,
mientras que aumentan el HDL-C. Estas modificaciones son más
tardías y menos marcadas en el contexto del tratamiento por vía
extradigestiva [4] .

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Los estudios aleatorizados estadounidenses [5, 6] también han
demostrado una disminución de la prevalencia de la diabetes de
tipo 2 en las mujeres tratadas. Esta observación también está pre-
sente en el estudio de cohortes francés E3N [7] . El THM combinado
parece proteger contra el cáncer de colon [8] . El THM tendría un
efecto neuroprotector y prevendría frente a la enfermedad de Alz-
heimer, con una eficacia proporcional a la duración de su empleo,
si se prescribe pronto, pero sería un factor agravante si se prescribe
en mujeres ya afectadas [9] .
Riesgos del tratamiento hormonal de la menopausia
• Mama: el THM frena la atrofia mamaria debida a la menopau-
sia, lo que puede dificultar la interpretación de las mamografías.
Se ha demostrado que el THM aumenta el riesgo de cáncer de
mama de forma proporcional a la duración del tratamiento.
Este aumento del riesgo desaparece a los 5 años de interrumpir
el THM. El tratamiento combinado incrementa con más rapi-
dez el riesgo respecto a los estrógenos solos [10] . Se debe informar
de este riesgo a todas las pacientes. El THM aumenta el riesgo
por un efecto promotor, favoreciendo el desarrollo de un cán-
cer ya preexistente y no como inductor de un nuevo cáncer.
La progesterona y al didrogesterona se asociarían a un riesgo
menor, como lo sugiere un estudio observacional francés [11] y
un estudio de registro finlandés [12] . Los esquemas continuos
conllevarían más riesgo que los secuenciales [13] , sin que se
conozca el riesgo asociado a los tratamientos de 25 días al mes.
Por tanto, los factores de riesgo mamario deben tenerse en
cuenta antes de prescribir un THM: los antecedentes familia-
res, una densidad mamaria elevada, irradiación torácica (riesgo
a los 20 años muy elevado), un antecedente de biopsia por
hiperplasia y sobre todo si hay atipia, así como la aparición
de mastodinias mientras se toma un tratamiento hormonal
obligan a ser prudente y a preferir un tratamiento no hormo-
nal. Si persiste un síndrome climatérico invalidante y fracasan
las alternativas, hay que informar a la mujer del aumento del
riesgo e instaurar un THM, con una vigilancia mamaria estre-
cha: mamografía y ecografía anuales, al igual que en las mujeres
con riesgo familiar.
• Endometrio: los estrógenos solos aumentan el riesgo de cán-
cer de endometrio, pero la asociación con un progestágeno lo
reduce. Los tratamientos secuenciales no están desprovistos de
riesgo a largo plazo [14] . Un estudio sugiere un sobrerriesgo con
la progesterona, aunque podría relacionarse con un problema
de cumplimiento terapéutico.
• Riesgo metabólico: si se administran sólo por vía oral, los estró-
genos aumentan los triglicéridos, la resistencia a la proteína C
activada y la producción hepática de proteína C reactiva (CRP).
• Riesgo cardiovascular: los estudios aleatorizados estadouni-
denses WHI (Women’s Health Initiative) y HERS (Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study) han confirmado por pri-
mera vez el efecto beneficioso del THM sobre la prevención de
las enfermedades cardiovasculares, como lo sugieren los estu-
dios observacionales. La diferencia se debe sin duda al hecho
de que los estudios aleatorizados han incluido mujeres relativa-
mente mayores (promedio de 63 años en el estudio WHI y de 67
en el HERS). Existiría una dicotomía del efecto cardiovascular
del THM: su acción sería protectora sobre las arterias sanas y per-
judicial sobre las arterias patológicas (desprendimiento de las
placas inestables, riesgo de trombosis). Los análisis posteriores
realizados por subgrupos sugieren que el riesgo de enfermedad
cardiovascular no aumenta en las mujeres de 50-60 años.
• Riesgo trombótico venoso: el riesgo de accidente venoso no
parece aumentar cuando se administra estradiol por vía trans-
dérmica, como lo indican los resultados de un estudio de casos
y controles y de un estudio observacional francés [15, 16] . Estas
observaciones se han confirmado en un estudio poblacional
inglés [17] . El grupo de Suissa también ha descrito la ausen-
cia de un sobrerriesgo de accidente cerebrovascular (ACV) con
los parches de dosis inferior o igual a 50 ␮g [18] . La ausencia
de efecto procoagulante del estradiol en dosis intermedias por
vía extradigestiva permitiría anular el sobrerriesgo venoso y de
ACV observado en el estudio WHI, donde se utilizaron estróge-
nos conjugados equinos por vía oral combinados con acetato
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de medroxiprogesterona, un progestágeno glucocorticoide y
androgénico. Sin embargo, estos estudios son observacionales.
Consulta preterapéutica
Se debe realizar un estudio clínico y con pruebas complementa-
rias para evaluar los riesgos y descartar cualquier contraindicación
del tratamiento.
En la anamnesis, se deben buscar:
• antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, de
ovario y de endometrio, antecedentes tromboembólicos veno-
sos o arteriales, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia,
tabaquismo u obesidad;
• factores de riesgo de osteoporosis (tabaco, alcohol, bajo índice
de masa corporal, hipertiroidismo, antecedentes familiares en
primer grado de fractura osteoporótica, antecedentes de frac-
turas no traumáticas en la edad adulta, hiperparatiroidismo,
corticoterapia, sedentarismo, carencia de calcio y vitamina D);
• antecedentes de metrorragias y la fecha de la última menstrua-
ción;
• las últimas exploraciones, mamografía y frotis cervicouterino
realizados hace menos de 2 años.
En la exploración física, se evalúa:
• el peso, la talla, el índice de masa corporal y la presión arterial;
• la exploración ginecológica, valorando la impregnación estro-
génica, los trastornos genitourinarios, el suelo de la pelvis, así
como la palpación mamaria.
Las pruebas complementarias consisten sobre todo en:
• un estudio metabólico (estudio lipídico, glucemia en ayunas);
• un estudio hormonal, que tiene pocas indicaciones en el con-
texto diagnóstico:
◦ aparición antes de los 40 años o en un contexto de amenorrea
secundaria, sin trastornos climatéricos, para verificar que no
existe una causa central,
◦ histerectomía conservadora (FSH, E2 ± prolactina si no hay
ningún signo climatérico en pacientes menores de 50 años);
• se puede plantear la realización de una densitometría ósea y una
determinación de la vitamina D dependiendo de los factores de
riesgo.
Seguimiento
Debe realizarse de forma periódica, cada 6-12 meses, con reva-
luación de la indicación del tratamiento al menos una vez al año.
Para ello, se puede plantear una interrupción temporal del THM
con el fin de evaluar la persistencia y la intensidad de los síntomas
tardíos (sequedad cutaneomucosa, artralgias).
El seguimiento es idéntico tanto si se prescribe un THM como si
no: es indispensable realizar mamografías y frotis cervicovaginales
de cribado cada 2 años.
Cualquier metrorragia posmenopáusica obliga a realizar
exploraciones (ecografía ± histeroscopia) para descartar una enfer-
medad tumoral.
Hay que evaluar la eficacia y la tolerancia del tratamiento, bus-
cando los signos de sobredosis (mastodinias, ganancia de peso,
menstruaciones abundantes) y de infradosificación (persistencia
de los signos de hipoestrogenismo, ausencia de hemorragia de
privación). Se debe buscar de forma sistemática la aparición de
enfermedades intercurrentes, de factores de riesgo o de episodios
cardiovasculares, así como de osteoporosis.
Tratamientos no hormonales de las oleadas
de calor
Existen alternativas terapéuticas al THM en caso de intoleran-
cia, de reticencia o de contraindicaciones, pero su eficacia es
relativa [19] . Cada una de ellas posee sus propias precauciones de
empleo y contraindicaciones.
• La beta-alanina (400 mg) se utiliza como tratamiento de las
oleadas de calor en ciclos de 5-10 días cuando reaparecen los
síntomas, en dosis de uno a tres comprimidos diarios.
• Los inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradre-
nalina (IRSN): venlafaxina, 37,5 mg, uno a tres comprimidos/d.
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: paro-
xetina, fluoxetina.
• Los anticomiciales GABAérgicos: gabapentina, dosis inicial de
300 mg/d, hasta 900 mg/d.

• Los antihipertensivos de acción central, agonistas de los recep-
tores de la imidazolina: clonidina, medio comprimido por la
mañana y la noche.
• Los fitoestrógenos nunca han demostrado su eficacia sobre la
mineralización ósea ni su inocuidad.
Hay que señalar que ninguno de estos tratamientos está auto-
rizado para el tratamiento de las oleadas de calor, salvo la
beta-alanina.
Por otra parte, se puede aconsejar también la acupuntura o
los métodos conductuales. Por último, la evitación del café y de
otros estimulantes, así como la actividad física pueden mejorar las
oleadas vasomotoras.
Caso especial del raloxifeno
El raloxifeno pertenece a la clase terapéutica de los modulado-
res selectivos de los receptores de estrógenos, que ejercen efectos
estrogénicos agonistas sobre ciertos tejidos (hueso, metabolismo
de las lipoproteínas) y efectos antagonistas sobre otros tejidos
(mama, útero).
El raloxifeno es el único representante de esta clase terapéu-
tica para la prevención y el tratamiento del riesgo de fracturas.
Su acción antiosteoclástica es comparable a la de los estrógenos
y el estudio MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) [20]
ha confirmado su eficacia en la prevención de las fracturas verte-
brales. Además, posee un efecto preventivo del riesgo de cáncer
de mama con receptores estrogénicos positivos. Por tanto, el
raloxifeno es una alternativa al THM para la prevención de la
osteoporosis en las mujeres que tengan contraindicaciones abso-
lutas o relativas al THM. Sin embargo, hay que respetar las
contraindicaciones del raloxifeno, que son un cáncer de mama
reciente, no curado, o los antecedentes personales de trombosis
venosa profunda o de enfermedad trombótica arterial. No tiene
ninguna eficacia sobre las oleadas de calor y puede agravarlas.
“ Puntos esenciales
• El tratamiento con progestágenos está indicado en
el período perimenopáusico, que conlleva un riesgo de
enfermedades causantes de distrofias ováricas y mamarias.
• El THM es el tratamiento de referencia de los signos de
carencia estrogénica. El tratamiento de la osteoporosis no
es una indicación de THM.
• Las contraindicaciones absolutas del THM son los ante-
cedentes de cáncer de endometrio o de mama y los
accidentes tromboembólicos arteriales o venosos recientes
o evolutivos.
• Si existen contraindicaciones del THM, se deben apli-
car tratamientos no hormonales de las oleadas de calor y
tratamientos locales.
• Hay que evaluar cualquier metrorragia posmenopáusica
para descartar una enfermedad tumoral endometrial.
• Hay que identificar las oleadas de calor atípicas que
requieran descartar enfermedades endocrinas, tumorales,
infecciosas, etc.
• No se deben olvidar las normas higienicodietéticas des-
tinadas a prevenir el riesgo metabólico y óseo.
 Insuficiencia ovárica prematura
Corresponde a la aparición de la menopausia antes de los 40
años. Las causas son múltiples: ooforectomía, radioterapia pélvica,
quimioterapia (sobre todo los alquilantes y la ciclofosfamida),
genética (p. ej., síndrome del X frágil), autoinmunitaria o viral
(ovaritis por el virus de la parotiditis).
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Menopausia  E – 3-0680
La información sobre la fertilidad es útil cuando la mujer puede
comprenderla. Si no se desea tener descendencia, se le puede
plantear una anticoncepción (respetando las posibles contrain-
dicaciones) o bien un THM al menos hasta la edad fisiológica
de la menopausia, debido al aumento del riesgo cardiovascular
y de osteoporosis. El estudio etiológico, el tratamiento específico
de la enfermedad causal, la detección de las complicaciones y el
seguimiento periódico son primordiales.
Puede producirse la reanudación de la secreción ovárica, así
como la aparición de un embarazo espontáneo en algunos casos.
 Conclusión
La premenopausia y la menopausia son dos situaciones clínicas
que hay que diagnosticar y tratar para aliviar los síntomas fun-
cionales y evitar las complicaciones orgánicas secundarias a los
cambios hormonales intrínsecos de este período. En la premeno-
pausia, los tratamientos con progestágenos están especialmente
indicados para prevenir los estados de distrofias mamarias y ovári-
cas, así como las enfermedades endometriales benignas. Cuando
se instaura la menopausia, la indicación del THM se basa sobre
todo en su eficacia para controlar los síntomas climatéricos y en
la mejora de la calidad de vida. Después de evaluar el balance
beneficio/riesgo del THM, éste debe prescribirse en la dosis más
baja que sea eficaz y durante el menor tiempo posible.
En cualquier caso, es necesario un tratamiento global y un ase-
soramiento para ayudar a las mujeres en esta etapa de su vida, que
suele ser difícil.
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Université Paris-Descartes, Unité de gynécologie endocrinienne, Hôpital Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Maitrot-Mantelet L, Leman-Detours S, Cornier de Vulpian L, Gompel A. Menopausia.
EMC - Tratado de medicina 2013;17(1):1-8 [Artículo E – 3-0680].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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