HISTORIA CLÍNICA

Hospital: HRMNB-Puno Cama: ______

Servicio: Pediatría

ANAMNESIS:

I. FILIACIÓN:

 Apellidos y nombres : __________

 Sexo : __________

 Edad : __________

 Raza : __________

 Fecha de nacimiento : __________

 Lugar de nacimiento : __________

 Lugar de procedencia : __________

 Residencia actual : __________

 Fecha de ingreso al hospital : __________

 Fecha de elaboración de HCL : __________

 Fuente informante : __________

 Persona que elabora la HCL : __________

MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN O DE CONSULTA:

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Enfermedad actual:

 Desde cuando

 Inicio: agudo o insidioso

 Evolución: aguda, sub aguda o crónica

 Como es el comportamiento durante la enfermedad de los diferentes aparatos y sistemas

 Evolución del peso, temperatura, actividad, sueño, visión, audición, respiración bucal, disnea, tos seca o con
expectoración, apetito, sed, vómitos, diarrea, estreñimiento, flujo vaginal, cefalea, convulsiones según sea el
caso.
 Apetito : ________

 Sed : ________

 Orina : ________

 Heces : ________

 Sueño : ________

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

 Fisiológicos (no patológicos)

o Prenatales:

 Salud y estado emocional de la madre

 Talla de la madre

 Peso de la madre antes del embarazo

 Estado nutricional de la madre antes del embarazo

 Higiene, reposo, ejercicios.

 Número de embarazos

 Trabajo de la madre y que actividad realiza

o La madre tuvo reposo adecuado durante el embarazo

o La madre acudió a psicoprofilaxis y ejercicios

o El régimen alimenticio de la madre (carencias alimenticias)

o Número de controles durante la gestación

o Molestias, infecciones

o Control adecuado de presión arterial, glicemia, proteinuria, ganancia excesiva de peso, edema y
convulsiones.

o Altura uterina que presento fue de: ___

o Ganancia adecuada de peso aproximadamente en la gestación: ____

o La madre recibió suplementos vitamínicos (hierro y ácido fólico)

o Medicamentos recibidos o ingeridos

o Frecuencia con que acude a consultorio

o Accidentes traumáticos

o Hemorragias
 o Exposición a Rx

o Recibió vacuna antitetánica.

o Reacción serológica para Lues y Rh, SIDA.

 Natales: parto

o Parto realizado en domicilio o en institución de salud.

o Atendido por profesional de salud u otra.

o Duración del trabajo de parto periodo de dilatación y expulsivo.

o Parto realizado por vía vaginal o cesárea y presentación del feto.

o Líquido amniótico.

o Uso de analgésicos, anestésicos u oxitócicos.

o Peso de placenta y aspecto.

 Post – natales:

o Llanto del recién nacido: inmediato, mediato.

o Refiere maniobras de reanimación al RN: táctil, VPP, con bolsa y máscara, intubación ET, masaje
cardiaco, uso de drogas.

o Coloración de la piel: erupciones cutáneas, ictericia u otras.

o APGAR: al 1´, 5´,10´ (anotar 2 consecutivos mayor a 7)

o Presentó meconio en las uñas, cara, cordón.

o Presentó convulsiones.

o Frecuencia cardiaca, FR, diseña, exceso de secreción.

o Dificultad de succión: reflejo de succión, búsqueda.

o Presenta malformaciones congénitas.

o Hemorragia.

o Edad gestacional: a término, prematuro, post maduro.

o Peso: 2500 gramos o menos, 1500 gr.., 1000 gr.

o Relación peso/ edad gestacional.

o Talla del recién nacido.

o PC, PT, PA.

HISTORIA DE LA ALIMENTACIÓN:

 Recién nacido – lactante:

o LME hasta que tiempo

o El número de veces que le da de lactar en 24 horas, día y noche.

o Uso de leches maternizadas y otros: forma de presentación, número en 24 horas, usa biberón.

o Ablactación: a los cuantos meses, como, forma de preparación, uso de biberón o cuchara.

 Preescolar – y escolar:

o Come el niño, cuantas veces por día.

o Que comió ayer: mañana, medio día, y noche.

o Que usa para dar de comer: plato, biberón.

o Añade aceite o grasa a la comida del niño.

o Durante la enfermedad hubo cambio en la alimentación del niño, si hubo cual fue el cambio.

o Uso de suplementos alimenticios.

o Uso de hierro o estimulantes de apetito.

 Vacunas o inmunizaciones:

o Revacunaciones.

 Reacción a la vacunación:

o Pruebas de tuberculina, Shick, serología u otros.

 Condiciones socio económicas:

o Constitución de la familia.

o Grado de instrucción de los padres.

o Profesión de los padres.

o Estado civil: casado, que tiempo; convivientes.

o Ingreso familiar.

o Relación con parientes, amigos, vecinos, actividad social.

o Vivienda: rural, urbano.

 Cuantas personas viven en la casa, grado de parentesco, si tiene habitación propia.

 Condiciones higiénicas del ambiente: servicios de agua, luz, desagüe, ventilación, jardín.
 Factores emocionales: comportamiento del niño en casa:

o Actividad física

o Carácter

o Relaciones con parientes, amigos, empleados

 Escolar: compañeros de clase, conducta social

 Ambiente emocional familiar: organización íntima de familia

 Perfil psicológico de los padres: contentos con su profesión, relación entre ellos, quien cuida al
niño (madre, padre u otras personas)

 Programa diario: horas de acostarse, hora de alimentos, hora de dormir, reposo, hábitos higiénicos, estudios,
actividad recreativa (paseos aceptados o no por el niño o adolescente.)

 CRECIMIENTO Y DESARROLLO: puede ser en la primero o siguientes consultas

o Crecimiento físico: ver y apreciar aumento de peso, talla (curvas) en carné de C y D

 P/E= peso actual x 100

peso ideal en el Pº 50

 T/E= Talla actual x 100

talla ideal en el Pº 50

 P/T= Peso actual x 100

peso ideal para la talla en el Pº 50

o Erupción dentaria: edad de inicio

* Primera dentición

* Segunda dentición

o Desarrollo psicomotor:

 Motor grueso

 Motor fino

 Personal social

 Lenguaje
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ENFERMEDADES ANTERIORES

o Edad que se presentaron, fue benigno, grave, complicaciones, tratamiento seguido (medicamentos
usados, efectos terapéuticos y colaterales)

 Enfermedades infectocontagiosas: complicaciones y secuelas, edad en que ocurrieron.

 Enfermedades alérgicas: eczema, urticaria, rinitis espasmódica, asma.

 Intervenciones quirúrgicas: razones para realizarlas, reacción del niño, edad.

 Accidentes: quemaduras, fracturas, intoxicaciones, naturaleza, gravedad, secuelas.

 Hospitalizaciones: por causas anteriores o sólo de tratamiento ambulatorio.

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

o Padres:

 Edad de los padres

 Salud de los padres: enfermedades, malformaciones congénitas.

 C y D. Físico del padre: retraso de dentición, del lenguaje, peso y talla, pubertad precoz.

 Consanguinidad del padres.

 Hermanos: número, edad y estado de salud.

 Otros: abuelos, primos

 II. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

o Signos vitales:

 Frecuencia respiratoria

 Presión arterial

 Pulso

 Temperatura: oral, axilar, rectal, según edad del niño

o Inspección general:

 Facie: proporción del cuerpo, manchas, situación nutritiva, estado mental, carácter de respiración, tipo auditivo,
estridor, sibilancias, modalidad del llanto, quejidos.

o Posición y actitud.

o Piel: color, presencia de dermatosis circulación colateral, humedad, elasticidad, reacción vasomotora.

o Faneras:

 Cabellos (cantidad, consistencia, distribución, color);

  Uñas (desarrollo y forma)

o Turgor de tejidos blandos: distribución del tejido adiposo.

o Tejido subcutáneo: edema, eczema, escleredema, enfisema, adiponecrosis, nódulos reumáticos.

o Linfáticos superficiales: localización, volumen, consistencia, movilidad, sensibilidad.

III. EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. Cabeza:

-Cráneo:

 Tamaño; perímetro cefálico.

 forma y simetría.
 Consistencia; osificación por palpación de suturas y fontanelas: Bregmática, lamboidea.
 Tensión de las fontanelas
 Percusión del cráneo.
 Auscultación del cráneo, presencia de soplos.
 Distribución del cabello.

-Cara: Proporción cráneo facial.

Ojos:
 Distancia por índice cantal.
 Tamaño: grandes, pequeños.
 Nivel de los ojos: salientes, profundos.
 Movimientos: Estrabismo, mistagmos.

Parpados: Aspecto, pestañas, dirección de fisura palpebral, movimientos,

 ptosis, edema, procesos inflamatorios, tumores.
- Conjuntiva bulbar y tarsal.
- Esclerótica: color.
- Cornea: Tamaño aproximadamente.
- Iris.
- Pupilas: Forma, color, igualdad o desigualdad comparando ambos ojos,
o reacción a la luz.
- Cristalino: transparente.
- Tensión ocular
- Fondo de ojo.
- Aparato lagrimal.
- Agudeza visual.

Nariz: Forma, permeabilidad, movimientos respiratorios de alas,

o mucosa (rinoscopia).
 Oídos:

- Orejas: Posición, forma y color.

- CAE (varia la técnica según la edad ) ver: pared, luz, membrana timpánica.
- Maniobra del trago.

 Boca: Empleando o no baja lenguas,

o Labios carrillo bóveda palatina, encías, dientes, lengua, maxilar inferior: micrognatia (hipoplasia),
prognatismo, aumento de volumen,

o mal aliento.

o Faringe (examen de garganta: velo del paladar, pilares del velo, amigadalas palatinas (tonsilas) faríngea,
linguales, faringe posterior. Glandulas salivales.

o Parótida.
2. Cuello:
- Forma
- Movilidad.
- Formaciones tumorales: centrales, laterales.
- Tumores: benignos, malignos.

3. Tórax: Mantener tórax en posición correcta

a. Glándulas mamarias.
b. Caja torácica: forma, simetría, deformaciones, movilidad, retracciones
c. inspiratorias.
Observar respiración: tipo, ritmo, amplitud, frecuencia.
Ruidos respiratorios audibles: estridor E y I, roncus sibilantes, quejido espiratorio.

Áreas Pulmonares:
 Inspección: movimientos en campos pulmonares.
 Palpación: fremito vocal y sus modificaciones.
 Percusión: sonoridad normal y sus modificaciones
 Auscultación: MV normal y sus modificaciones: Resonancia
vocal (normal, disminuida, broncofonia, pectoriloquia,
afonía, egofonía)
- Ruidos agregados: soplo bronquial, tubario, estertores:
sub crepitantes, crepitantes, roncus, sibilantes,ruidos
pleurales.

Sistema Cardiovascular:
 Inspección: localización, ictus cordis( choque de punta)
varia de acuerdo al grupo etáreo y sus
modificaciones.
 Palpación: Lugar, extensión, fuerza de choque de punta
(ictus cardis)
 Auscultación:
  Ruidos I y II, frecuencia, ritmo, intensidad y cualidad
 Soplos: tiempo carácter, intensidad y propagación.
 Ruidos pericárdicos.
 Percusión: Se desprecia por resultados positivos escasos.

4. Abdomen: Forma, movilidad

a. Inspección: abultamiento, saliencias localizadas, depresión, retracción, movimientos
i. respiratorios, ondas peristálticas, circulación colateral. RN : examen de
ii. ombligo (inflamación, granuloma, ombligo amniótico, cutáneo, onfalocele
iii. congénita, hernia umbilical).
b. Palpación: superficial y profundo, verificar posible dolor difuso o localizado, presencia
i. de ascitis, tumores, tensión o resistencia, hepatomegalia, esplenomegalia,
ii. borborismos, defensa muscular.
c. Percusión: Normalmente timpánico, aumento y variaciones, tumores, matidez.
d. Auscultación: Especialmente sospecha de íleo.

5. Genitales:
a. Masculinos:
Pene: forma, tamaño, malformaciones (hipospadia, epispadia), fimosis,
parafimosis, balano prostitis.
Testículos: Tamaño, forma, criptorquidia, hidrocele, tumores de testículo.
b. Femenino:
 Malformaciones: soldadura de labios menores
 Vulvovaginitis
 Tumores
 Himen imperforado

6. Región perineal.
7. Región anal: Malformaciones congénitas, fístulas, fisuras, condilomas, prolapso rectal, pólipos rectales,
hemorroides.
8. Región inguinal: Adenoiditis, hernia, hidrocele de cordón espermático.
9. Examen de columna vertebral: Región sacro coxigea: seno pilonidal, meningocele
a. Forma.
b. Curvatura fisiológica y sus variaciones.
c. Movilidad
10. Región sacro coxígea: seno pilonidal, meningocele
11. Miembros superiores e inferiores:
Desarrollo muscular.
Desarrollo óseo (forma, exostosis).
Articulaciones (conformación, movilidad y dolor a movimientos)

a. Focomelia, amelia, polidactilea, sindactilea.

b. Dedos en palillo de tambor.

c. Sub luxacion congénita de cadera.

d. Genu varu
 e. Pie equino, pie varo.

f. Pie plano, pie cavo.

g. Tumores.

12. Neurológico:
 Nivel de conciencia.
 Pares craneales.
 Fuerza muscular
 Tono muscular.
 Reflejos osteotendinosos o profundos: Bicipital, tricipital, palitar o aquileano.
 Reflejos cutáneos: abdominal, cutáneo plantar, o Babinsky
 Reflejos transitorios: Moro, búsquedas, succión, prensión palmar, plantar, reflejo cutáneo del cuello, reflejo
de Landaun y reflejo del paracaidista.
 Signos de irritación meníngea:

a. Fontanela

b. Rigidez cervical

c. Rigidez de columna vertebral (Kernig y Brudzinski)

13. Coordinación:

a. Estática

b. Motora

14. Movimientos anormales: temblores, corea, atetosis, mioclonias, espasmos, convulsiones

15. Sensibilidad:

a. Superficial y profunda

b. Térmica

c. Dolorosa

16. Desarrollo intelectual

17. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Presuntiva o definitiva

i. Diagnóstico de crecimiento físico (nutricional)

ii. Diagnóstico de desarrollo psicomotor