ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA SEBAGAI INDIVIDU PADA Ny.

N
DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERSIHAN JALAN NAPAS DI RT 0 RW 06
KELURAHAN KARANGPUCUNG PURWOKERTO SELATAN

Disusun Oleh :

AZKI AWALIA CANDRA

P17420213087

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA SEBAGAI INDIVIDU PADA Tn. T
DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERSIHAN JALAN NAPAS DI RT 03 RW 06
KELURAHAN KARANGPUCUNG PURWOKERTO SELATAN

A. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Identitas / Data Biografis Klien
a. Nama : Ny.T
b. Umur : 86 tahun
c. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Alamat : Karangpucung, RT 03 RW 09, Purwokerto Selatan
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. T
i. Hubungan dengan usila : Anak
j. Alamat & jenis kelamin orang dan keluarga tersebut: Perempuan,
Karangpucung, RT 03 RW 09 Purwokerto Selatan

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : Hidup
b. Kesehatan : Penurunan fungsi dengar.
c. Umur : 81
d. Pekerjaan : Tidak bekerja
e. Alamat : Karangpucung, RT 03 RW 09 Purwokerto Selatan
f. Anak : Hidup
g. Nama : Ny. K
h. Alamat : Karangpucung, RT 03 RW 09 Purwokerto Selatan

3. Riwayat Pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja, kepala keluarga.
b. Pekerjaan sebelumnya : Petani
c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: dari Ny. T dan
menantu.
4. Riwayat lingkungan hidup
a. Type tempat tinggal : Rumah permanen
b. Jumlah kamar :3
c. Jumlah orang yang tinggal dirumah :4
d. Derajat privacy : sedang
e. Tetangga terdekat : Ny. W
f. Alamat/ telepon :-

5. Riwayat rekreasi
a. Hoby/ minat : Semasa muda Tn. S senang memancing
ikan di sungai.
b. Keanggotaan organisasi :-
c. Liburan perjalanan :-

6. Sumber atau system pendukung yang digunakan

a. Dokter/ perawat/ bidan :-
b. RS, klinik, yankes, dll : Puskesmas
c. Jarak rumah ke yankes : 3 km
d. Perawatan sehari-hari oleh keluarga : Terpenuhi kebutuhan sehari-harinya

7. Kebiasaan Ritual
a. Agama : Islam
b. Istirahat dan tidur : cukup, siang jam 13.00-14.00, malam mulai 20.30-
03.00 WIB
c. Kebiasaan ibadah : Tn. T melaksanakan ibadah sholat di rumah, karena
sudah tidak mampu untuk berjalan ke masjid.
d. Kepercayaan : Tn. T dalam keagamaan masih menganut ritual 100
hari, 1000 hari bila ada orang meninggal.
e. Ritual makan : Tn. T selalu berdoa sebelum makan

8. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama 1-5 tahun terakhir Tn. T menderita Asma Bronkhial.
b. Keluhan kesehatan Utama
Sesak napas dan batuk berdahak.
 c. Pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:
Tn. T mengatakan memiliki riwayat asma, sesak napas kambuh ketika dingin.
Ny. T mengatakan mengatakan mengetahui penyakit asma, tidak tahu cara
merawat Tn. T selain membelikan obat sesak napas di warung. Tn. T tidak rutin
kontrol ke Puskesmas karena alasan transportasi yang sulit. Apabila Tn. T sesak
napas, Ny. T akan membeli obat asma di warung dan menyimpan beberapa
untuk persediaan.
d. Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan: yang lain tidak
ada keluhan.
e. Diagnosa Medis : Asma bronkhial
a. Obat-obatan :-
b. Status Imunisasi : tidak imunisasi
c. Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap obat, maupun
makanan tetentu.
d. Penyakit yang diderita : Asma bronkhial
e. Nutrisi : tidak ada makanan yang dihindari.

9. Status Kesehatan Masa Lalu

Tn. T mengatakan ketika kecil, Tn. S pernah sakit demam hingga kejang. Tn. S
menderita asma sudah puluhan tahun.

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum
Keadaan umum Ny. T tampak bungkuk, kulit keriput, rambut tidak rapi, mulut
tidak berbau, gigi tidak utuh, tidak terdapat kelelahan, kalau malam juga
mengalami kesulitan tidur, nafsu makan setiap hari baik 3x sehari, tingkat
kesadaran baik, daya tilik diri cukup, ADL: mandiri masih dapat melakukan
kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
Pemeriksaan Fisik: TTV
TD: 120/80 mmHg
N: 83 x/m
RR: 20x/m
S: 360 C
b. Integumen
Elastisitas kulit = baik, keriput dan tidak ada lesi atau luka, serta infeksi kulit
yang lain. Rambut beruban.
Tidak ada masalah
c. Kepala
Tidak ada riwayat trauma kepala pada masa lalu.
d. Mata
Mengalami rabun jauh karena faktor usia.
e. Telinga
Pendengaran masih baik, tidak ada tinnitus, rabas, tidak ada riwayat infeksi,
kebiasaan membersihkan daun telinga saat berwudu atau mandi, dan
membersihkan telinga bagian dalam saat terasa gatal.
f. Hidung dan Sinus
Tidak ada alergi, terhadap rangsang bau masih cukup
g. Mulut dan Tenggorokan
Jarang mengalami sakit tenggorokan, tidak ada lesi atau dan tidak ada kesulitan
menelan makanan, tidak terdapat perdarahan pada gusi, tidak ada riwayat
infeksi, dan tidak mengggunakan gigi palsu.
h. Leher
Tidak terdapat benjolan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
masa, dan tidak ada keterbatasan gerak.
i. Pernafasan
Batuk produktif, ada riwayat asma, tidak ada hemaptosis, tidak terdengar
whezzing, tidak ada riwayat alergi.
j. Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, suara jantung S1, S2 reguler.
k. Gastrointestinal
Nafsu makan tidak ada masalah, makan 3x sehari, tidak ada nyeri ulu hati.
l. Perkemihan
Sehari BAK 6-8 kali dalam sehari BAB 1 kali dalam sehari, dan masih dapat
ke kamar mandi secara mandiri.
m. Genito reproduksi
Tidak memliki riwayat PMS, aktivitas reproduksi sudah tidak aktif.
n. Muskuloskeletal
 Tidak ada nyeri sendi.
o. Sistem saraf pusat
Ada riwayat kejang, tidak ada riwayat serangan jatuh.
p. Sistem endokrin
Tidak ada keluhan polifagia, polidipsi, poliuria.
q. Sistem pengecapan
Ny. W masih dapat mengecap rasa manis, asin, asam, pahit.
r. Sistem penciuman : masih peka terhadap bau-bauan.
s. Psikososial : merasa sehat dan tidak mengeluh dengan kondisi kesehatan saat
ini.

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Sosial.

a. Indeks Kemandirian
No. Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri : √
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri : √
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri : √
 Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri : √
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen √
JUMLAH 4 1

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
b. Pengkajian status kognitif
No. Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ? √
2 Tahun berapa sekarang ? √
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama
Bapak/Ibu?
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama
Bapak/Ibu ?
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia √
sekarang ?
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
 JUMLAH

Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT
Hasil SPMSQ Tn. T
Kesalahan 4 kerusakan intelektual ringan.
c. Pengkajian status sosial
KADANG- TIDAK
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk √
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman
) saya membicarakan sesuatu √
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan √
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman
) saya mengekspresikan afek dan √
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
√
dan saya menyediakan waktu bersamasama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat
tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
APGAR keluarga Tn. T : 7 (tidak terdapat disfungsi keluarga)
 12. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : Tn. T mengatakan memiliki riwayat Ketidakefektifan Spasme otot
asma, sesak napas kambuh ketika dingin. pembersihan pernapasan.
Ny. T mengatakan mengatakan jalan napas.
mengetahui penyakit asma, tidak tahu
cara merawat Tn. T selain membelikan
obat sesak napas di warung.
DO : Tidak terdengar wheezing, TD: 120/80
mmHg, N: 83 x/m, RR: 20x/m,S: 360 C.

13. Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan spasme otot
pernapasan.
 14. Intervensi
Diagnosa Tujuan Evaluasi
No. Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
1. Ketidakefektifan NOC : Status NIC : Respon verbal Tn. T dan keluarga a. Kaji pengetahuan
pembersihan jalan Pernapasan : Promosi Kesehatan dapat pasien tentang
napas Kepatenan Jalan Management Jalan menyebutkan asma.
berhubungan Napas Napas. pengertian, tanda b. Berikan pendidikan
dengan obstruksi Setelah dilakukan gejala, dampak, kesehatan tentang
jalan napas tindakan keperawatan cara perawatan asma.
selama 3 x pertemuan asma.
diharapkan masalah
keperawatan dapat
teratasi dengan Respon verbal, Tn. T dan keluarga c. Auskulta suara
kriteria hasil : pskiomotor. dapat menjelaskan napas.
a. Kemudahan manfaat metode d. Informasikan dan
bernapas sungkup dan demonstrasikan
b. Frekuensi dan melakukan tentang cara
irama redemonstrasi. mengatasi sesak
pernapasan. Menjelaskan napas dengan
c. Batuk efektif. langkah-langkah metode sungkup.
d. Mengeluarkan batuk efektif. e. Instruksikan kepada
 sekret secara Merlakukan pasien tentang
efektif. redemonstrasi batuk dan teknik
Keterangan : batuk efektif.. napas dalam untuk
1 : Ringan Menjelaskan memudahkan
2 : Sedang manfaat posisi pengeluaran sekret.
3 : Berat semifowler, f. Instruksikan
4 : Sangat Berat meredemonstrasi .kepada keluarga
5 : Tidak ada posisi untuk
semifowler/fowler. memposisikan
pasien semi foler
(45o) atau fowler
(90o).
 15. Implementasi
No. Diagnosa Tanggal dan
Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Keperawatan Waktu
1. Ketidakefektifan Sabtu, 5 Kunjungan Pertama : S : Tn. T mengatakan memiliki riwayat asma, sesak
pembersihan jalan Maret 2016 Pengkajian Keperawatan napas kambuh ketika dingin. Ny. T mengatakan
napas berhubungan Pukul 16.00 1. Membina hubungan mengatakan mengetahui penyakit asma, tidak tahu
dengan obstruksi WIB saling percaya. cara merawat Tn. T selain membelikan obat sesak
jalan napas 2. Melakukan napas di warung.
pemeriksaan tanda-
tanda vital dan head O : Aukultasi suara vesikule. TD: 120/80 mmHg, N: 83
to toe. x/m, RR: 20x/m,S: 360 C. Keluarga dan Tn. T
Implementasi mengungkapakan pegetahuan tentang masalah
Keperawatan : kesehatan Tn. T
1. Mengkaji A : Keluarga Tn. T belum mengenal masalah kesehatan
pengetahuan keluarga dengan baik.
tentang asma. Kriteria hasil Awal Saat ini Akhir
a. Kemudahan 5 - -
bernapas
b. Frekuensi dan 5 - -
irama pernapasan.
 c. Batuk efektif. 5 - -
d. Mengeluarkan 5 - -
sekret secara
efektif.
Ketidakefektifan pembersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi jalan napas belum
teratasi.
P : Berikan pendidikan kesehatan tentang asma.
Informasikan dan demonstrasikan metode sungkup.
Minggu, 6 Kunjungan Kedua S : Tn. T dan keluarga mengatakan memahami
Maret 2016 1. Memberikan menyebutkan pengertian, tanda gejala, dampak, cara
Pukul 16.00 pendidikan kesehatan perawatan asma, menyebutkan cara melakukan
WIB tentang asma metode sungkup.
2. Memberikan O : Tn.T dan keluarga mengungkapakan pegetahuan
informasikan dan tentang masalah kesehatan, tampak mampu
mendemonstrasikan meredemonstrasi metode sungkup.
tentang cara A : Tn. T dan keluarga mampu mendemonstrasikan
mengatasi sesak metode sungkup.
napas dengan metode Kriteria hasil Awal Saat ini Akhir
sungkup. a. Kemudahan 5 5 -
bernapas
 b. Frekuensi dan 5 5 -
irama pernapasan.
c. Batuk efektif. 5 5 -
d. Mengeluarkan 5 5 -
sekret secara
efektif.

Ketidakefektifan pembersihan jalan napas

berhubungan dengan obstruksi jalan napas belum
teratasi.
P : Instruksikan dan demonstrasikan kepada pasien
tentang batuk dan teknik napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran sekret.
Instruksikan dan demonstrasikan.kepada keluarga
untuk memposisikan pasien semi foler (45o) atau
fowler (90o).
Senin, 7 Kunjungan Ketiga S : Tn. T dan keluarga mengatakan sudah paham cara
Maret 2016 1. menginstruksikan batuk efektif dan memposisikan setengah
Pukul 16.00 dan demonstrasikan duduk/duduk.
WIB kepada pasien O : Tn. T dan keluarga dapat mendemonstrasikan cara
tentang batuk dan batuk efektif dan memposisikan setengah
 teknik napas dalam duduk/duduk..
untuk memudahkan A : Tn. T dan keluarga mampu mendemonstrasikan
pengeluaran sekret. batuk efektif dan posisi semi fowler/fowler.
2. menginstruksikan Kriteria hasil Awal Saat ini Akhir
dan a. Kemudahan 5 5 -
demonstrasikan.kepa bernapas
da keluarga untuk b. Frekuensi dan 5 5 -
memposisikan irama pernapasan.
pasien semi foler c. Batuk efektif. 5 5 -
(45o) atau fowler d. Mengeluarkan 5 5 -
(90o).. sekret secara
efektif.
Ketidakefektifan pembersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi jalan napas belum
teratasi.
P. : Instruksikan kepada keluarga tentang batuk dan
teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran
sekret. Instruksikan .kepada keluarga untuk
memposisikan pasien semi foler (45o).