ASPEK LEGAL, ETIK DAN MANAJEMEN RESIKO

DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Implikasi Legal Pada Pendokumentasian Komponen Umum Dari Data

Relevan Secara Legal

KOMPONEN PEDOMAN UNTUK DOKUMENTASI

Physical, Pengkajian dan observasi keperawatan (signs & symptoms),
mental, Pelayanan keperawatan membutuhkan keselarasan dengan
emotional status pelayanan kesehatan, hasil lab yang kritis, informasi
condition umum dari alat-alat monitor, tanda vital
Tingkah laku Respon thd rangsangan, niat bunuh diri, perubahan
penglihatan & pendengaran, respon bicara thd pertanyaan,
partisipasi dalam pelayanan & pengobatan diri sendiri,
perubahan tingkah laku, respon thd lingkungan , orang lain
atau anggota keluarga.
Pengobatan & Pengobatan rutin, diit, control nyeri ( medications, infus,
Perawatan transfusi, intensif care, melaksanakan instruksi dr, prosedur
khusus dilakukan )
Pengawasan Monitor tingkat activitas, tanda vital, persyarafan, cek
perawatan keadaan luka. Makanan & minuman, proteksi dari radiasi,
intake out put, & ukuran keamanan lainnya.
Respon pasien Keseimbangan cairan & elektrolit , makanan, intake out put,
thd tindakan persyarafan, status pernafasan dan cardiovascular,
mengurangi ketidaknyamanan atau nyeri, respon thd
pendidikan pasien, keluhan lain.

B. Petunjuk Untuk Pencatatan Data Relevan Secara Legal

1. Jika terjadi malpraktik ketahuilah tentang aspel legal dimana perawat
terlibat, sebagian besar pengajuan gugatan malpraktik berhubungan dengan
cedera atau sakit seorg pasien.
2. Catat informasi tentang kondisi dan tingkah laku pasien,
dokumentasikan pengobatan dan perawatan, tindakan yang diberikan, dan
kebutuhan perawatan lanjutan. Lakukan pengkajian fisik dasar min 1 x/shift.
Waspada thd perubahan status kes pasien. Dokumentasikan secara jelas
komunikasi antara perawat & dokter, bersama dengan instruksi yang diterima
& tindakan yang dilakukan. Catat waktu observasi, kejadian, aktifitas secara
akurat.
3. Perlihatkan contoh data/ bukti konkrit dan akurat tentang kegunaan
proses perawatan. Riwayat penyakit pasien, pengkajian fisik, diagnosa
keperawatan, perencanaan (perawat & dokter), implementasi dan evaluasi.
4. Waspada thd situasi perawatan pasien yang memerlukan pencatatan
yang sering, mendalam, & detil. Sebagai berikut:
a. Pasien dengan masalah kesehatan yang kompleks ( pasien Post op,
ICU, infeksi yang serius )
b. Situasi perawatan pasien yang mempunyai kemungkinan besar
adanya keluhan dan gugatan
c. Penyakit pasien yang akut yang memerlukan perawatan yang lebih
intensive dari biasa. Pasien dengan rasa sakit yang parah, perdarahan,
kesulitan bernafas, vital sign yang tidak stabil.

C. Konotasi legal kondisi status pasien

Gugatan seringkali melibatkan cedera pada tubuh. Doklumentasi
kesehatan/perawatan yang baik dapat membuktikan bhw cedera terjadi secara.
natural, penyebaran cedera, keadaan pasien sebenarnya & tidak dibuat-buat.

1
Misal : Pasien dengan luka bakar derajat II dan III yang berakhir dengan
kontraktur.
D. Metode Pencatatan Dalam Mempertahankan Legalitas
Dokumentasi yang akurat akan menjadi pelindung diri dari gugatan
1. Legal : dibenarkan secara hukum
2. Kesalahan (Tort) : keluar dari batas standar
3. Kealfaan/kelalaian (negligence)
4. Risiko kerugian/kerusakan yang tidak beralasan (Unreasonable risk of
harm)
5. Malpractice : Gagal untuk memenuhi standar pelayanan
6. Standar pelayanan (standard of care) : pedoman agar tidak
menyimpang
7. Pelayanan yang beralasan (Reasonable care)
8. Kewajiban/tugas (Duty)
9. Pelanggaran/melalaikan kewajiban (Breach) : gagal melaksanakan
tugas
10. Casual negligence : kesalah yang menyebabkan perlukaan /kerugian
nyata pada seseorg
11. Tuntutan ganti rugi (Damages) : Kompensasi uang
12. Pertanggung jawaban (Liability) : termasuk kerugian lainnya (Sekolah,
biaya hidup, dll)
13. Respondeath Superior : “Let the master answer”

E. Keadaan Yang Biasa mendasari Gugatan

Perawat jarang disebut secara individual pada kasus malpraktek, lebih sering
atasan mereka karena istilah “Respondeat Superior”

Kejadian-kejadian yang menambah tingginya kemungkinan gugatan terhadap

fasilitas yang mempekerjakan perawat profesional :
0 Kematian yang tidak diduga
1 Kerusakan otak yang tidak diharapkan setelah pengobatan atau
tindakan
2 Tidak diharapkan kembali ke ruang operasi
3 Pasien mendapatkan perforasi, laserasi, robek, atau tertusuk sebuah
organ pada waktu dilakukan tindakan invasive
4 Pengangkatan tidak terencana sebuah organ atau bagiannya selama
prosedur operasi
5 RS terjangkit infeksi sehingga pasien memerlukan perawatan &
rehabilitasi yang lebih lama
6 Penurunan kemampuan neurologis yang tidak ada saat masuk atau
akibat operasi
7 Terjadi cardiac atau respiratory arrest
8 Bunuh diri (Suicide)
9 Amputasi yang tidak diantisipasi karena kegagalan tindakan
10 Salah pasien/tempat (site), salah prosedur (operasi, radiologi)
11 Cardiac arrest, khususnya di ruang operasi atau Recovery Room
12 Derajat 2 – 3 luka bakar akibat prosedur atau pengobatan
13 Salah diagnosa saat di UGD yang mengakibatkan cedera
tetap/meninggal

2
 14 Bayi lahir dengan asphyksia, kerusakan otak pada bayi, bayi/ibu
meninggal.

Keadaan yang termasuk dalam tuntutan pengadilan :

1. Kesalahan dalam administrasi tindakan/pengobatan ( salah obat,
salah dosis , salah cara pemberian, salah teknik, salah pasien, salah waktu)
2. Gagal menjaga keamanan pasien (mis; jatuh dari tempat tidur/no
siderails)
3. Gagal mengangkat/memeriksa benda asing dalam tubuh pasien
setelah operasi (Ketinggalan kain kassa, instrumen, dll)
4. Luka bakar (burns) pada pasien setelah tindakan (Plaster Cast,
sitbath), terutama pada pasien yang tidak dapat melindungi dirinya (tidak
sadar)
5. Gagal memonitor, mengobservasi, & melaporkan perubahan kondisi
pasien
6. Kesalahan pengobatan
7. Salah mengidentifikasi pasien
8. Menelantarkan pasien
9. Hilang atau rusak barang-barang pasien
10. Gagal memberikan Heath Education atau menjalankan fungsinya
11. Gagal untuk melaporkan pelayanan kompeten yang diketahui
12. Gagal menggunakan teknik aseptic saat diperlukan
13. Gagal memonitor penggunaan restraints
14. Gagal melaksanakan instruksi
15. Gagal mendapatkan riwayat kesehatan pasien termasuk alergi
16. Gagal melaksanakan kebijakan atau prosedur
17. Gagal melakukan resusitasi secara benar
18. Gagal mencatat secara adekuat dan jelas
19. Gagal mengkomunikasikan keluhan pada dokter

F.Prinsip Penggabungan Dokumentasi

Empat elemen kelalaian :
a. Kegagalan melaksanakan kewajiban seseorang untuk menyesuaikan
dengan standar perawatan untuk melindungi org lain dari kerugian
(kewajiban)
b. Gagal untuk menyesuaikan/mencapai standar pelayana (Pelanggaran)
c. Hubungan sebab akibat antara tindakan dan cedera (Penyebab)
d. Kerugian yang nyata akibat kelalaian ( Kerugian )

Sumber-sumber yang bisa digunakan untuk menentukan standar pelayanan

keperawatan dan melawan gugatan atas malpraktek :
a. Status perawat ( the state Nurse Practice act. )
b. Kebijakan dan prosedur intitusi
c. Pembagian tugas
d. Textbooks keperawatan dan artikel/jurnal keperawatan yang berlaku
e. Sesuai dengan organisasi profesi
f. Saksi ahli ( perawat lain, perawat spesialis, guru perawat dll )

KESIMPULAN ;
1. Penggunaan proses keperawatan harus direfleksikan dalam dokumentasi
keperawatan untuk setiap pasien.
2. Status fisik, mental dan emosional pasien, termasuk perubahan-perubahan
dalam hal ini, harus secara. utuh didokumentasikan mert waktu. Informasi ini
mencakup catatan komunikasi perawat & dokter
3. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang akurat harus didapatkan &
tercantum dalam Dokumentasi pasien

3
4. Rencana keperawatan harus dikembangkan & dimodifikasi untuk mencegah
komplikasi, mendorong lingkungan yang nyaman, keamanan, & untuk
mendorong ke tingkat kesehatan yang setinggi mungkin
5. Rencana keperawatan dapat digunakan untuk membuat progress note
(catatan perkembangan)

4
 IMPLIKASI ETIK DOKUMENTASI

A. Gambaran Etik Dokumentasi Keperawatan

Para perawat merawat pasien pada semua tingkatan dari lingkaran kehidupan &
dalam semua suasana.
Dilema : moral dan etik.
Hal-hal seperti : Kerahasiaan, informed consent, menentukan kematian otak,
perintah untuk tidak melakukan resusitasi, pengangkatan alat bantu kehidupan,
dan peran sebagai advocate pasien, merupakan beberapa tantangan kesulitan
yang dihadapi perawat. Untuk mendukung pengambilan keputusan yang baik &
etis, ini penting bahwa dokumentasi perawat mencakup informasi tentang situasi
ini.

Dokumentasi harus secara objektif merefleksikan apa yang terjadi sebenarnya.

Standar dokumentasi untuk bagian I adalah :
1. Catatan yang menyimpan penggabungan konsep etis yang mencakup
kerahasiaan
2. Informed consent
3. The patient’s right to decide
4. Refleksi data dasar dimana keputusan klinis dibuat

Petunjuk untuk mengambil keputusan menurut The Curtin & Flaherty :

1. Informasi dasar dan kembangkan data dasar untuk situasi tersebut
2. Identifikasi & klarifikasi komponen- situasi
3. Identifikasi hak, kewajiban, tanggungjawab, & kemampuan dari
pembuat keputusan
4. Gali latihan-latihan tindakan dan fokuskan tujuannya
5. Serasikan fakta dan nilai, bawa untuk bahan pertimbangan sosial &
legal
6. Putuskan cara untuk mengatasi dilema berdasarkan masukan-
masukan (pasien, klg, dokter, perawat).

Kerangka kerja untuk menganalisa dipakai Proses keperawatan :

1. Pengkajian/formulasi diagnosa keperawatan
2. Perencanaan
3. Implementasi
4. Evaluasi

B. Merahasiakan Catatan Pasien

Standar dokumentasi untuk bag II ini adalah : Catatan kesehatan/perawatan
harus aman dan bersifat rahasia dan secara akurat merefleksikan intervensi,
aktifitas pelayanan/tindakan, & respon pasien thd pengobatan.
1. Peran Perawat dalam Menjaga Kerahasiaan (Role of the nurse in
maintaining confidentiality)
2. Penyimpanan Catatan (Record Keeping)
3. Intra-Hospital Access
4. Retention of Records (+ 5 tahun)
5. Disclosure and duplication
6. Confidentiality and computers. Prinsip penggunaan komputer :
a. Kumpulkan hanya informasi penting berhub dengan hukum
b. Gunakan hanya data yang relevan, akurat, tertanggal, & lengkap
c. Berikan akses pada subjek : termasuk prosedur untuk memperbaiki
data yang tidak/kurang akurat
d. Gunakan data hanya untuk maksud untuk apa data tersebut
dikumpulkan
e. Lindungi data dari kehilangan, kerusakan atau kehancuran.

5
KESIMPULAN
1. Catatan yang tidak diduplikasikan untuk penggunaan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam sebuah pernyataan (consent) harus didapatkan
2. Informasi yang dikeluarkan harus dibuat tertutup
3. Akses pada informasi dibatasi
4. Proses keperawatan dicatat secara menyeluruh & akurat
5. Catatan pengobatan/administrasi disimpan untuk tiap pasien
6. Semua kejadian yang tidak diharapkan dicatat secara akurat

TUGAS MORAL BERHUB DENGAN ELEMEN PENCATATAN INFORMED

CONSENT
Stadar Dokumentasi pada bag III ini adalah :
Informed Consent (Persetujuan tertulis) harus didapatkan sesuai dengan petunjuk
yang dapat diterima/disetujui.
Klasifikasi Consent :
1. Implied consent (Pasien diambil darah, nyodorkan tangannya)
2. Expressed Consent (ketika Pasien mengatakan ; “Saya akan ke RS untuk
dioperasi hernia”, kemudian pasien masuk ke RS. Ini bisa dianggap pemberian
persetujuan pada RS.
3. Informed Consent : Perizinan tertulis dari pasien setelah diberikan informasi
lengkap.

Petunjuk untuk Elemen-elemen Pencatatan Informed Consent

Sebagai kewajiban moral :
1. Ketahui maksud dari informed consent
Sebagai perlindungan baik untuk petugas kesehatan atau untuk pasien itu
sendiri
2. Ketahui 3 hal yang membentuk fokus besar dari informed consent
Implikasi legal & etis dari informed consent berfokus pada 3 hal :
a. The capacity of the person to give consent
b. The appropriate disclosure of relevant information
c. The freedom of the individual to decide or choose
3. Ketahui syarat-syarat informed consent
4. Pengenalan situasi yang membutuhkan sebuah persetujuan perawat-pasien
5. Ketahui dimana harus memberi persetujuan
6. Bertindak sebagai pelindung/penuntun pasien

DOKUMENTASI PENGAKUAN SAKSI

Perawat terkadang diminta untuk menjadi saksi penandatanganan dokumen,

seperti; Wasiat, surat kematian, & hadiah.
Medical record (catatan kesehatan) ……… pernyataan saksi termasuk :
1. Catatan pernyataan lisan pasien, bersama dengan nama & alamat semua
saksi
2. Sebuah pernyataan yang mengindikasikan dimana dokumen yang sah
disimpan
3. Catatan tentang kondisi mental & fisik pasien pada saat wasiat secara lisan &
sgr setelah membuat pernyataan tersebut
4. Tanggal, waktu, & tempat pernyataan
5. Tanda tangan perawat & yang terkait

DOKUMENTASI HAK PASIEN UNTUK MEMILIH

Penolakan pasien atas pelayanan atau penarikan bantuan hidup didokumentasikan.
1. Discharge againts medical advice

6
2. Living wills and power of attorney for health care
3. “Do not resuscitate” orders
4. withdrawing life-prolonging measures
5. The ethics consultation

STRATEGI DOKUMENTASI UNTUK MANAJEMEN / MENGELOLA RISIKO

A. Gambaran Praktek Dokumentasi & Manajemen Risiko

Kekuatan dokper dapat membuat rekam medis menjadi sebuah alat manajemen
risiko yang efektif.
Risiko adalah kesempatan/saat kehilangan aset financial melalui kerusakan,
pencurian, salah penempatan barang, atau saat kehilangan dengan cara
bertanggung jawab atas cedera seseorang.
Manajemen Risiko adalah sebuah proses jaminan kualitas dimana sebuah
lembaga pelayanan kesehatan mencoba untuk mengidentifikasi, mengontrol,
meminimalisasi, dan mencegah kehilangan aset.
Tujuan utama manajemen risiko adalah identifikasi dan penanganan (solusi) dari
masalah sebelum menyebabkan cedera.

B. Area Risiko (lingkup)

Lingkungan yang mempunyai risiko tertinggi karena mempunyai alat-alat
canggih diantaranya ; ruang operasi, anesthesi, unit-unit perawatan khusus
(UGD, ICU, ICCU, NICU, dll). Dalam area pelayanan keperawatan secara
umum, potensial risiko lebih sulit untuk diidentifikasi & dikontrol.
Situasi yang dapat meningkatkan potensial cedera dan gugatan a.l :
1. Salah pengobatan/penatalaksanaan yang mengakibatkan cedera pada
pasien
2. Terlambat/gagal untuk menentukan penatalaksanaan karena
pengkajian yang tidak akurat
3. Penghentian penatalaksanaan atas keinginan pasien
4. Pencarian org yang tidak bertanggungjawab atas barang pasien
5. Penolakan untuk mengikuti keinginan pasien b/h perpanjangan
pelayanan
6. Mengganggu hak-hak privasi pasien ; info rahasia
7. Gagal untuk memonitor dan mengawasi pasien
8. Salah mengidentifikasi pasien
9. Memberikan informasi yang tidak cukup b/d informed consent
10. Memberikan informasi yang tidak konsisten dari sumber yang berbeda

C. Menekan/meminimalisasi Risiko
Komunikasi dapat menjadisumber utama risiko pada semua layanan kesehatan.
Ini menjadi penyebab utama meningkatnnya gugatan dan keluhan atas pegawai,
dokter, dan perawat. Komunikasi petugas kesehatan dengan pasien dan
keluarga harus menjadi prioritas.
Area lain yang beresiko adalah “Komunikasi antara petugas kesehatan” dalam
kesinambungan perawatan pasien.
Contoh ; Ketika kondisi pasien berubah, & dokter diberitahu tentang perubahan
tersebut, perawat harus secara khusus mencatat :
- siapa yang memberitahu dokter
- nama dokter
- tanggal & waktu pemberitahuan
- informasi yang diberikan pada dokter
- respon atau instruksi dokter

7
 - intervensi yang dilakukan
- respon pasien
Semua informasi ini harus didokumentasikan secara. tertulis.
Dokumentasi yang akurat, objektif, dan menyeluruh merupakan bukti yang
terbaik utk membuktikan bhw seorang perawat melakukan sesuatu secara.
beralasan, profesional, dan bhw perawatan pasien konsisten dengan kebutuhan
pasien dan instruksi dokter.

D. Dokumentasi Elemen-2 Manajemen Risiko

Ada anggapan “Tidak ditulis …. Maka dianggap tidak dilakukan”. Dokumentasi
yang baik/sempurna adalah :
1. Faktual dan deskriptif
2. Konsisten dan lengkap
3. Akurat dan objektif
4. Relevan dan tdapat keterangan waktu
5. Pasti dan khusus
6. Logis dan dapat dimengerti

Ketika memasukan data pada status pasien, seobjektif mungkin dan catat
secara khusus :
- Apa yang terlihat (posisi pasien, warna, deformitas, dll)
- Apa yang terdengar (bunyi nafas, keluhan pasien, dll)
- Apa yang tercium (bau cairan drainase, nafas bau aceton, dll)
- Apa yang dirasakan (extremitas dingin, pergerakan pada daerah
fraktur, krepitasi, dll)
- Apa yang dilakukan untuk pasien (traksi servical)
- Apa respon dari tindakan (apakah mengurangi sakit pada leher atau
malah memperparah)
- Apa yang tlh dilakukan utk melindungi pasien (pinggiran tempat tidur
terkunci, tali pengikat tangan yang halus)
- Apa yang dilakukan utk melindungi barang-barang pasien
(penyimpanan)

Gunakan kata yang singkat dan jelas.

Petunjuk utk melakukan pendokumentasian yang baik :
1. Ketahui dan ikuti kebijakan lembaga (gunakan format, istilah,
singkatan yang tlh disepakati)
2. Catat semua data dasar secara lengkap dan menyeluruh (fisik,
psikologi, spiritual, dll)
3. Catat semua faktor-faktor risiko dan data lain yang mungkin
disebabkan o/ keterbatasan fisik (tongkat, alat bantu jalan)
4. Catat tindakan lanjutan secara akurat, lengkap, cantumkan waktu
5. Jelaskan tingkah laku pasien secara objektif, mis ; pasien menolak
untuk meminum obat, dll
6. Jangan gunakan lembar catatan sebagai media untuk berdebat antara
petugas rumah sakit. Gunakan hanya untuk catatan pasien
7. Tulis serapi sebenar mungkin. Gunakan tata bahasa yang baik.
8. Identifikasi penanggung jawab dari semua data yang dimasukan
(bertanda tangan)
9. Catat secara akurat. Bila ada kesalahan betulkan sesuai kebijakan.
10. Jujur. Jangan pernah menandatangani tindakan/pelayanan yang
dilakukan org lain
11. Akuratlah dalam mencatat waktu, jumlah, dan penjelasan.
12. Masukan data secara kronologis (berurutan). Jangan pernah
menyisakan ruang kosong antara kata terakhir dengan tanda tangan. Bila
ada yang kosong, isi dengan menarik garis.

8
 13. Hati-hati dalam membuat perubahan pada catatan. Gunakan metode
yang dapat diterima.
14. Jangan pernah menghancurkan dokumentasi. Jangan menghapus
atau menghitamkan catatan dengan spidol permanen. Cara koreksi yang
benar :
- Buat garis pada catatan yang salah. Pastikan catatan yang salah
masih utuh.
- Tanggal dan hal yang dirubah, tanda tangani.
- Sesuaikan perubahan menurut urutan (kronologis)
- Tandai data mana yang diganti
- Hadirkan saksi bila perlu

Risiko dapat dikurangi jika pembuat dokumentasi mengingat kebutuhan dan

keinginan pasien.
Strategi mengurangi Risiko :
1. Luangkan waktu dengan pasien ketika mengkaji & melakukan
tindakan keperawatan. Attend the patient …. Not the chart
2. Jika mungkin, pencatatan dilakukan pada saat pasien dan keluarga
ada (kooperatif)
3. Catat observasi lanjutan tentang keluhan, tanda dan gejala, atau
ketidaksetujuan pasien atau keluarga tentang penatalaksanaan & rencana
tindakan.
4. Dokumentasikan semua ukuran kenyamanan dari ketidaknyamanan
fisik dan emosi atau nyeri.

E. Dokumentasi Kejadian Luar Biasa

Kejadian diluar kebiasaan yang biasanya menimbulkan kerusakan barang,
tubuh, pengunjung, atau anggota staff. Insiden biasanya berhubungan dengan
kesalahan, gangguan lingkungan atau kerusakan fungsi alat-alat.

F. Kejadian yang Bisa dilaporkan

Beberapa kategori umum dari insiden yang harus selalu dilaporkan, terlepas ada
cedera atau tidak :
1. Jatuh
2. Kesalahan pengobatan
3. Kesalahan penatalaksanaan
4. Kehilangan barang pribadi : gigi palsu, contact lenses.
5. Lingkungan yang tidak aman : lantai basah, pinggiran tempat tidur
tidak terpasang dengan benar, alat tanpa rem pada rodanya ; kursi roda.
Alat/instrumen yang diperlukan tapi dapat berbahaya seperti ; traksi, cairan
yang tidak berwadah baik (terminum)
6. Alat/instrumen yang tidak efektif : terlalu panas, terlalu dingin, terlalu
longgar, terlalu ketat, kehilangan beberapa komponen.
7. Insiden yang disebabkan tingkah laku pasien ; menjangkau terlalu
jauh, menyemburkan cairan panas, dll.
8. Keluhan-keluhan
9. Segala bentuk penatalaksanaan
10. Reaksi pengobatan/therapy yang tidak diantisipasi ; reaksi tranfusi,
reaksi anafilaktik.

G. Komponen-Komponen Laporan Kejadian yang didokumentasikan

dengan benar
Tiga kategori / komponen :
1. Data dasar
- Nama org yang berhubungan dengan kejadian (pasien, pengunjung,
petugas)

9
 - Ruang atau nomor rumah sakit (bila pasien)
- Tanggal/waktu kejadian
- Lokasi pasti kejadian
- Lingkungan ; penerangan, keadaan pasien saat kejadian (bangun,
waspada, bingung) ; posisi temapat tidur, posisi siderails, dll.
- Tipe kejadian ; jatuh, kesalahan pengobatan, kesalahan prosedur, dll
- Jenis kelamin/umur/status perkawinan/diagnosa/status kesehatan,
status mental, ketidakmampuan pasien, dll
- Orang yang menemukan kejadian
- Nama, alamat, no tlp dari saksi
2. Deskripsi kejadian/tindakan yang diambil
- Jelas, objektif, faktual tanp tuduhan
- Penyebab utama kejadian, termasuk pernyataan dari pasien,
pengunjung, saksi
- Tanda vital org yang terlibat
- Tingkat kesadaran/status emosi saat kejadian
- Deskripsi khusus cedera ; perdarahan, fraktur, dll
- Keluhan (nyeri, ketidakmampuan bergerak)
- Bantuan atau perawatan yang diberikan
- Respon pasien thd pertolongan pertama
- Diketahui dokter/org lain/oleh siapa diberi tahu
- Nama, jabatan, dan dept dari org yang membuat laporan
3. Pernyataan dokter
- tanggal/waktu
- status pasien
- tindakan lanjut setelah kejadian
- tanda tangan dokter
Laporan kejadian ini penting dibuat dan diserahkan pada org yang berwenang
secaraepat mungkin.

H. Dokumentasi Perintah Melalui Telepon & Perintah Lisan

Penatalaksanaan pasien tergantung dari instruksi dokter, tugas perawat untuk
melaksanakan instruksi tersebut. Instruksi lisan atau instruksi mll telepon adalah
legal. Perawat harus menuliskannya pada lembar instruksi dokter & dalam 24
jam harus ditandatangani dokter tersebut.
1. Risiko dari perintah melalui telepon dan lisan
Menerima instruksi lisan atau mll telepon mengandung banyak risiko. Karena
kemungkinan kesalahan. Instruksi-2 ini sulit untuk dipertanggungjawabkan di
pengadilan. Kesalahan interpretasi adalah alasan utama atas kesalahan.
2. Petunjuk untuk pencatatan perintah mll tlp & lisan
Instruksi lisan yang dapat diterima seharusnya :
a. Tergantung pada kebijakan lembaga
b. Digunakan seminimal mungkin
c. Digunakan terutama pada keadaan mendesak/emergensi
d. Benar-benar dimengerti o/ perawat dan diulangi o/ perawat pada
dokter untuk meyakinkan keakuratan
e. Didokumentasikan pada lembar instruksi dokter secaraepat mungkin
o/ org yang menerima
f. Beri tanda “Instruksi lisan” dengan nama dokter dan tanda tangan org
yang menerima
g. Ditandatangani dokter dalam 24 jam
h. Jangan pernah Instruksi lisan memuat “perintah untuk tidak melakukan
resusitasi”.

Instruksi via telepon yang dapat diterima :

1. Digunakan benar-2 untuk kepentingan pasien
10
 2. Beri tanda “Instruksi via telepon” bersama nama dokter dan org yang
menerima instruksi
3. Diberikan langsung oleh dokter ke perawat, tanpa perantara

I. Dokumentasi Format-2 Kesaksian

1. Petunjuk untuk mendapatkan persetujuan
a. Akurat
b. Fahami implikasi dari kesaksian
c. Ketahui apa saja modifikasi persetujuan yang dibuat
2. Situasi persetujuan yang tidak biasa
a. Pasien yang tidak bisa baca dan tulis
b. Pasien yang mendapat terapi sedative
c. Pasien yang berbeda bahasa
d. Sebuah permintaan utk persetujuan mll telepon

J. Pedokumentasian Kegunaan Proses Keperawatan untuk Mengurangi

Risiko
Untuk mengurangi risiko insiden/kejadian, kita harus mengenal pasien-pasien
yang dapat berada dalam risiko untuk cedera. Gunakan proses perawatan utk
mendokumentasikan insiden yang potensial, untuk mencatat pengkajian yang
aman dan kebutuhan fisik dan emosi, dll.
1. Buat dan catat diagnosa keperawatan mengenai risti cedera ;
a. usia lebih dari 70 tahun
b. riwayat jatuh
c. postop dalam 48 jam
d. vertigo
e. postur tubuh yang tidak kokoh
f. kelemahan
g. kelumpuhan
h. nyeri
i. penggunaan obat berefek samping, dll
2. Jangan gunakan istilah “bingung” atau “disorientasi”
3. Catat informasi tentang kriteri risiko tinggi
4. Identifikasi masalah pengelolaan risiko atau diagnosa kep dalam
rencana perawatan pasien
5. Catat semua tindakan keamanan dan observasi
6. Lakukan monitoring lebih dekat setelah kejadian
7. Catat hasil/tujuan
8. Gunakan perhatian khusus ketika mencatat penggunaan tali
pengaman

Contoh diagnosa b/d aplikasi tali pengaman ;

1. Risti cedera b/d keberadaan tali pengaman
2. Gangguan proses fikir b/d efek samping dari pengobatan ; perubahan
lingkungan
3. Risti disuse syndrome b/d tali pengaman pada area tertentu
4. Risti aspirasi b/d kebutuhan untuk mengikat pasien pada posisi
terlentang

PERSYARATAN DOKUMENTASI UNTUK POPULASI KHUSUS

I. Gambaran Latihan Pendokumentasian Untuk Populasi Khusus

Keperawatan adalah sebuah seni & ilmu.
Area praktek kep luas & pendokumentasian dari praktek tersebut harus
multidimensi.

11
Dokumentasi merupakan alat komunikasi. Perawat harus mencatat ke bbg kegiatan
secara akurat & menyeluruh, & disesuaikan menurut populasi.

II. Latihan Pendokumentasian Pada Populasi Anak

Sebuah pendekatan perkembangan penting untuk perawatan pasien anak yang
menyeluruh karena perubahan akselerasi yang terjadi selama perkembangan fisik &
psikoemosional anak. Prw harus memahami ilmu tentang tingkat perkembangan &
bgmn cara pendokumentasiannya.
Fokus dari proses perwtn dalam praktek anak dibedakan dari org dewasa dalam 2
cara :
1. Ilmu perawatan anak itu unik karena :
a. Perbedaan anatomi fisiologi antara org dewasa & anak
b. Tingkat Perkembangan yang cepat untuk beberapa klpk usia
c. Karakteristik gaya komunikasi & tingkah laku anak
2. Ketikan menggunakan proses keperawatan
III. Latihan Pendokumentasian Pada Populasi Orang Dewasa
A. Orang Dewasa
B. Orang Dewasa Dalam Pelayanan Akut
C. Perbandingan Usia
D. Strategi Dokumentasi Untuk Populasi Orang Dewasa
IV. Latihan Pendokumentasian Pada Populasi Perinatal
A. Dokumentasi Antenatal
B. Dokumentasi Intranatal
C. Dokumentasi Neonatal
D. Dokumentasi Postnatal
E. Dokumentasi Kehilangan Pada Perinatal
V. Latihan Pendokumentasian Pada Populasi Jiwa / Mental
A. Petunjuk Untuk Pendokumentasian Populasi Jiwa
Contoh Gaya Dokumentasi

12