ANGKET KEPUASAN PASIEN DI PUSKESMAS SUNGAI BULIAN

Hari / Tanggal :
Nama Pasien (kami rahasiakan) :
Nomor Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :

Bapak/Ibu/saudara/saudari yang tercinta dalam rangka meningkatkan pelayanan di Puskesmas

Sungai Bulian untuk akreditasi kami mohon kesediaan anda untuk mengisi angket ini dengan
cara memberi Tanda [V] pada jawaban yang anda anggap tepat. Terimakasih atas kesedian
anda semoga angket ini berguna untuk kita semua.

Tidak Kurang Cukup Sangat Keterangan

puas (0) puas (1) puas (2) puas (3)
Loket
1 Kesopanan dan keramahan
2 Kecepatan pendaftaran
3 Kejelasan tulisan pada
kartu identitas
4 Kenyamanan sarana dan
fasilitas
Ruang Tunggu
1 Lama menunggu untuk
pemeriksaan
2 Kenyamanan ruang tunggu
3 Kebersihan ruang tunggu
4 Kejelasan papan petunjuk
Poli klinik
1 Kecepatan perawat/bidan
membantu
2 Kejelasan informasi dari
perawat/bidan
3 Kecepatan pemeriksaan
dokter/dokter gigi
4 Keramahan dokter/dokter
gigi
5 Kejelasan informasi dari
dokter/dokter gigi
6 Kerapihan tempat periksa
7 Kebersihan tempat periksa

Poli kebidanan
1 Kecepatan bidan
 membantu
2 Keramahan bidan
3 Kejelasan informasi dari
bidan
4 Kecepatan pemeriksaan
bidan
5 Kerapihan tempat periksa
6 Kebersihan tempat periksa
Farmasi
1 Kecepatan petugas
membantu
2 Keramahan petugas
membantu
3 Kejelasan informasi obat
dari petugas
4 Ketepatan waktu
menyiapkan obat
Ruang tunggu obat
1 Kenyamanan ruang tunggu
obat
2 Kebersihan ruang tunggu
obat
3 Lama waktu menunggu
pengambilan obat
Laboratorium
1 Kecepatan petugas
laboratorium membantu
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan informasi
petugas
4 Kecepatan pemeriksaan
5 Kerapihan ruang periksa
6 Kebersihan ruang periksa
UGD
1 Kecepatan perawat
membantu
2 Keramahan perawat
3 Kejelasan informasi dari
perawat
4 Kecepatan pemeriksaan
tindakan
5 Keramahan dokter
6 Kebersihan tempat
tindakan
7 Kerapian tempat tindakan
Rawat inap
1 Kecepatan petugas
membantu
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan informasi dari
perawat/dokter
4 Kecepatan pemeriksaan
oleh petugas
5 Kebersihan ruang rawat
inap
6 Kenyamanan ruang rawat
inap
7 Kenyamanan akses dari
ugd ke rawat inap
Rawat inap
1 Kecepatan petugas
membantu
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan informasi dari
perawat/dokter
4 Kecepatan pemeriksaan
oleh petugas
5 Kebersihan ruang rawat
inap
6 Kenyamanan ruang rawat
inap
7 Kenyamanan akses dari
ugd ke rawat inap
Ruang imunisasi
1 Kecepatan petugas
membantu
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan informasi dari
petugas
4 Kecepatan pemeriksaan
petugas
5 Kebersihan ruang periksa
6 Kenyamanan ruang periksa

SARAN YANG MEMBANGUN

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………