PERMISO PARA BLOQUEO, ETIQUETADO Y CIERRE (BEC) DE

FUENTES DE ENERGÍA PELIGROSA

PARA SOLICITAR UN PERMISO CONTACTAR A SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TELEFONO: XX DIRECTO O EXT XXX

DESDE EL DÍA______ MES: ______ AÑO: _______ HORA:__________ HASTA EL DÍA: ________ MES: _______ AÑO: _______ HORA: __________

EMPRESA: AREA DONDE SERÁ REALIZADO EL TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

A REALIZAR:

PERSONAS AUTORIZADAS
PARA REALIZAR ESTE
TRABAJO:

MARQUE LA CLASE DE BLOQUEO DE ENERGÍA PELIGROSA:

ELÉCTRICA_____ NEUMÁTICA____ MECÁNICA_____ HIDRÁULICA_____ TÉRMICA_____ GASES______

Vapor ___
TENSIÓN FLUIDOS
Condensado ___ Gas Natural ___
Alta ___ Aire     Mecanismos ___ Agua ___
Aire Caliente ___ Gas propano ___
Media ___ Comprimido __ Partes Móviles ___ Combustibles ___
Gases ___ CO2 ___
Baja ___ Aceites ___
Combustibles ___

EQUIPOS O SISTEMAS PUNTUALES DEBEN SER BLOQUEADOS PARA REALIZAR EL TRABAJO:

ID EQUIPO O SISTEMA MECANISMO DE BLOQUEO LUGAR PUNTUAL DE BLOQUEO RESPONSABLE BLOQUEO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL NECESARIOS :

ELEMENTOS PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS: Reportes de accidente ____ Botiquín ____ Camilla ____ Extintores ____

INSTRUCCIONES DE TRABAJO DADAS POR SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, LAS CUALES DEBEN APLICARSE EN
TODO MOMENTO PARA QUE EL PERMISO SEA VALIDO:

Aplique Reglas de Oro: Recuerde Cortar Energía Peligrosa, Bloquear para cada clase de Energía, Verificar (Probar) funcionamiento, Colocar
Candado e Identificar bloqueo con tarjeta marcada.

EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO

Encargado de supervisar el trabajo por

Supervisor encargado de ejecutar la labor
CARGO: parte de Seguridad y Salud en el Trabajo o Seguridad y Salud en el Trabajo
por parte del contratista
interventor de la empresa

FIRMA:

NOMBRE:

Me responsabilizo a cumplir las Me responsabilizo por hacer cumplir y

Se verificaron las normas y fueron
RESPONSABILIDAD instrucciones aquí emitidas. Acepto la apoyar las normas emitidas por
divulgadas al personal involucrado.
cancelación del trabajo en caso contrario. Seguridad y Salud en el Trabajo

COLOQUESE EN LUGAR VISIBLE EN EL SITIO DE BLOQUEO

VALIDO UNICAMENTE EN LA FECHA INDICADA