CLASE 1.

BASES CONCEPTUALES DE LA GESTIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Anamnesis: recopilación de datos para realizar una historia (a través de observación, ficha cínica, entrevista, etc)

- Próxima: razón por la que llega el paciente

- Remota: historia del paciente

Mayores problemas en urgencia:

- Saturación (lo que lleva a una espera prolongada), por lo que es importante la gestión.
- Mal uso de la urgencia.
- Falta de personal.
- Insumos y capacidades físicas sobrepasadas por la demanda.

¿Qué es la urgencia y emergencia?

Urgencia: es la aparición fortuita (imprevista o inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de
causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte de sujeto
que la sufre o de su familia (OMS).

Emergencia: es una situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano
blanco (implica compromiso de la vida).

Atenciones de urgencias realizadas en Hospitales en Chile, 2011

La causa más frecuente de consulta es respiratoria (IRA alta, influenza, neumonía, bronquitis, crisis obstructiva bronquial,
otras causas). La segunda causa más frecuente son afecciones del sistema circulatorio (IAM, ACV, crisis hipertensiva,
arritmia grave, otras causas) y la tercera causa son los traumatismos y envenenamiento.

- El mayor número de consultas por causa respiratoria se concentran en la región metropolitana, en comunas con
mayores factores de riesgo.
- Se infartan más los adultos entre 15 y 64 años.
- Llegan más ACV a urgencias que IAM.
- Los traumatismos y accidentes de tránsito se concentran en adultos en edad productiva.

*Se considera adulto en edad productiva: 15-64 años.

*Visitar página: DEIS.cl

Existe un consenso que la calidad en la atención del paciente se beneficia de la implementación del triaje estructurado y
de la categorización de la urgencia.

“Un sistema de triaje estructurado moderno, ha de ser entendido como un sistema integral de calidad para los cuartos de
urgencias, cuya implantación tiene efectos positivos directos sobre los pacientes, sobre los profesionales y sobre el sistema
sanitario en su globalidad”. OMS 2010

Sin embargo...

La atención en urgencia es mucho más que categorizar, requiere no tan solo competencias procedimentales en lo que a la
emergencia se refiere. Requiere también tener en mente conceptos de salud pública y de gestión.

Análisis estratégico: cadena de valor

Se utiliza para optimizar mejor la atención y gestionar los recursos.

Ejemplo mapa estratégico atención de urgencia

Elementos de la gestión son esenciales para mejorar la atención en urgencias.

Como lo llevamos al S.U

Métricas para medir el rendimiento desde la perspectiva de cliente

Servicio al cliente - Nivel de Satisfacción

- Tiempo de espera
Métricas del Hospital - Tasa de readmisiones
- Tasa de complicaciones
- Errores Médicos
Médicos - Satisfacción
- Disponibilidad del recurso

Se miden cosas y se evalúan a las distintas partes o involucrados. Por ejemplo, si se miden los tiempos de espera y se
concluye que son de 3 horas, se hace un análisis y se concluye que el tiempo de demora se debe a la alta demora en
poner una vía venosa ¿Qué falta? Personal de enfermería.

Tabla Métrica para medir el desempeño desde la perspectiva de los procesos internos

- Tiempo promedio de espera

- Tiempo de espera dentro del hospital
- Tiempo de acceso a una cita médica
- % de utilización de recursos
- Tasa de pacientes que se van de la atención de urgencia sin ser atendidos
- Tasa de cancelación en pabellones quirúrgicos
- % del tiempo en el que se le realiza al paciente actividades que generan valor
Características del personal

- Capacitado  perfeccionamiento continuo/actualización

- Emocionalmente estable
- Trabajo en equipo
- Eficiente
- Confiable
- Empático/buen trato

Diagrama de flujo

Atención de un paciente en urgencias y cuál es la ruta que este debe seguir dentro. Esto acelera los procesos.

Los pacientes ingresan por distintas causas al S.U.

 Paciente Grave  Box REA (servicio de reanimación)  Paciente fallece o va a UCI

 Paciente No grave  Triage (selector de demanda. Se selecciona al paciente para categorizarlo)  Evaluación en
box  ex físico (médico o enfermera), ex laboratorio, radiografía (de los exámenes depende que se quede
hospitalizado o se vaya a la casa).
 Evaluación en Box  alta, sala de observación u hospitalización
 Observación  alta u hospitalización

También existen pacientes que se evalúan y dependiendo de la patología se hospitalizan de forma directa e inmediata,
por ejemplo, infarto, ACV, apendicitis, etc.

El flujograma depende de la institución en la que se esté, por lo que existen varios modelos.

Modelos operativos comunes de los servicios de urgencia

La gestión es aplicable a estos modelos.

Modelo ASPLIN (Ver imagen en power point)

Dilemas éticos por sobredemanda

- Primum non nocere (no hacer daño)  hacer las cosas con conocimiento
- Respeto a la autonomía
- No maleficencia, lo primero es no hacer
- Justicia

Modelamiento de procesos: Operacional

Los procesos se modelan para establecer tiempos de atención y en relación a esto se debe saber que está pasando, para
mejorar los procesos.

Problemas comunes en UEH

Problemas Indicador impactado

Saturación Oportunidad de atención y calidad menores
Ineficiencia del flujo de pacientes urgentes Oportunidad – calidad – continuidad
Tiempo de espera Oportunidad - calidad
Largos tiempos de estancia hospitalaria Costos
Saturación: overcrowding

Causas

 Obligación de la UEH de atender al paciente con patología no urgente (que en algunos hospitales supera el 70%
de las urgencias)
 La movilidad de la población y la dotación de hospitals más proximos a los ciudadanos, facilitan el acceso a la UEH.
 Alta derivación de pacientes muy ancianos y con pluripatología.
 Factores estacionales, como la epidemia de gripe en invierno o la agudización SBO o crisis obstructivas en
primavera.
 Personal sanitario insuficiente o con inadecuada preparación.
 Retrasos en la realización del ingreso o en el transporte en ambulancia.
 Dalta de camas para el ingreso en el hospital. En muchos estudios esta es la causa más importante de saturación
de la UUH.

Saturación ¿Se puede medir?

 Tiempo de espera media

 Camas/boxes de urgencias ocupados al 100% más de seis horas al día
 Sensación de sobrecarga por parte de los funcionarios
 Número de días al año en los que no hay disponibilidad de camas en el hospital para ingresar al paciente que lo
necesita
 Número de pacientes inscritos para ser categorizaos en urgencias que abandonan el hospital sin ser atendidos

Saturación ¿Qué lo disminuye?

 Gestor de flujos
 Desarrollar procesos de triage confiables y robustos
 Rediseñar procesos de espera, alta y hospitalización
 Implementar zonas para espera de alta
 Medir y evaluar la saturación en tiempo real y que sea conocido por todo el hospital
 Trabajo de red de urgencia

Ejemplo cálculo de necesidades de horas enfermería

La recomendación de la SEMES (sistema de emergencia español) es que el personal de enfermería en consultas/boxes de

exploración debe estar en número no inferior a una enfermera por cada 4.000 asistencias/año o bien determinarlo en
función a la fórmula.

 0,37 x n° de asistencias año/n° de horas anuales contratadas por enfermera.

El número de enfermeras se relaciona con el número de pacientes. En una UCI, por ejemplo, del sistema público, hay 1
enfermero para 4 pacientes, mientras que en el sistema privado hay 1 enfermero para 2 pacientes, en ECMO 1 cada 1.

 Sala de observación: La california Nurses Association y la SEEUE, recomiendan una relación de 1 enfermero por
cada 4 pacientes.

Indicadores de calidad

Society for academic emergency medicine

 Se refieren a medidas de tiempo, quejas y altas voluntarias, e indicadores de flujo.

 Las medidas de tiempo se calculan sobre pacientes daos de alta, pacientes ingresados y pacientes trasladados.

Propuesta de la SEMES
Calidad en la atención de urgencia

Ley N° 20.584 sobre derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en
salud.

Claves

Los enfermeros de urgencias deben estar involucrados en la investigación multidisciplinaria para desarrollar nuevas
estrategias que optimicen el flujo de pacientes y mejoran la admisión del paciente, el traslado, y los procesos de alta en
todo el sistema hospitalario.

Se necesita una investigación colaborativa por los enfermeros de emergencia y médicos para desarrollar e implementar
nuevas soluciones para el servicio de urgencias tanto para prevenir y gestionar la sobredemanda.

POSIBLES PREGUNTAS

- Principales problemas con los que debe lidiar la gestión hoy en día.
- Diferencia entre urgencia y emergencia
- Interpretar cuadros
 SELECTOR DE DEMANDA/TRIAGE
Antiguamente no existía sistema de priorización, lo que aumento la mortalidad en servicios de urgencia  Nace un Sistema selector
con 5 niveles de categorización.

Actualmente en Chile se realiza una Categorización por emergencia (vida corre peligro). Esta categorización viene de sistemas de
otros países (Australia, Inglaterra, Canadá), quienes categorizaban a los pacientes a través de conceptos, colores y tiempos en los
que debía ser atendido al paciente.

La norma Chilena de categorización está dada por el MINSAL y se basa en el sistema Manchester. Sin embargo, esta categorización
varía de acuerdo a la realidad nacional y de cada institución.

Categorización de urgencia

Valoración clínica inicial que clasifica a los pacientes en función de urgencia/gravedad. Permite obtener datos del paciente para
determinar si se está frente a una urgencia o emergencia.

Todo esto se hace previo al diagnóstico y tratamiento médico, es decir, al ingreso a un servicio de urgencia.

*PAE: aplicación del método científico a enfermería.

- Valoración: se realiza la recogida de datos que permiten determinar si se está frente a una urgencia o emergencia
- Diagnóstico: se le da nombre al problema detectado
- Planificación de los cuidados
- Ejecución/intervención
- Evaluación

Selector de demanda: sala que tanto en el servicio público como en el privado, se encuentra encabezada por un enfermero y un
personal técnico. En ella se realiza la categorización de los pacientes.

Etapas de la categorización

1. Recibir
2. Clasificar
3. Ubicar: dependiendo de la clasificación
4. Informar: cuál es la condición, categorización y tiempo aproximado de espera
5. Reevaluar

Objetivos de categorizar

 Detectar pacientes graves y que tengan mayor posibilidad de deterioro.

 Organiza el flujo de pacientes, tiempos, espacios físicos, etc.
 Permite gestión eficiente de recursos.
 Mejora la satisfacción usuaria.
 Muestra y mide realidad asistencial.

Categorizado más frecuente usado en Chile

Se asigna un concepto, número o color.

 C1 o rojo – reanimación: atención inmediata. Requiere Box de reanimación.

 C2 o naranjo – emergencia: atención de urgencia, no debe esperar más de 30 min.
 C3 o amarillo – urgencia: mediana complejidad, no debe esperar más de 90 minutos.
 C4 verde –diferido: paciente no urgente, puede esperar más de 180 minutos.
 C5: paciente puede esperar mucho o ser derivado al servicio de atención primario o Servicio de Atención Primaria de
Urgencia (SAPU)

*Los tiempos en C2 varían de acuerdo a la demanda.

*SAMU: Servicio de Atención Médico de Urgencia.

En algunos servicios se utilizan huinchas de color en el suelo para direccionar a los pacientes.
Encargado de categorizar

Enfermero, porque hace bien el trabajo. Nunca se ha plantado el sistema como una instancia en la que se realicen diagnósticos
médicos. Ese es el fin de la atención de urgencia.

El enfermero no realiza diagnósticos médicos, sino que evalúa condiciones que podrían poner en riesgo la vida y categoriza de
acuerdo a ello.
Por ejemplo, dada su formación, si llega una persona a urgencia con dolor al pecho, inmediatamente pensará que es un infarto,
cuando quizás no lo sea.

*Necesidades de enfermería según Henderson:

 Respiración (alteración del pulmón)

 Circulación (alteración del corazón)
 Eliminación (alteración del riñón)

Requieren primera atención, son consideradas urgencias, dependiendo del grado de compromiso se pueden considerar una
emergencia.

*Órganos que comprometen la vida:

 Corazón
 Cerebro
 Pulmón
 Riñón (en menor medida)

Si estos no están involucrados, la categorización no será de “Urgencia”.

Perfil del profesional

- Habilidades comunicacionales
- Capacidad de trabajo bajo presión
- Organizado
- Observador
- Perceptivo
- Discreto
- Paciente

TRIAGE

Del Francés TRIER. Que significa “Priorizar”, “Clasificar”, “Separar”.

“Es un método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su
atención.”

El Triage es realizado FUERA del hospital por paramédicos, enfermeros o médicos de las ambulancias. Cuando no están estos
profesionales, lo hacen los bomberos.

Catástrofe

Acontecimiento destructor inesperado (por ejemplo, terremoto, tsunami, etc) que da lugar a una presentación masiva de víctimas,
provocando una desproporción entre la demanda asistencial del momento y los recursos existentes.

Desequilibrio entre las necesidades objetivas de asistencia y los medios disponibles del momento.

Pueden ser causados por el hombre o la naturaleza.

Evento con múltiples victimas (FUERA DEL HOSPITAL)

Produce un número de víctimas suficientemente elevado como para alertar el curso normal de los servicios de emergencia y
atención de salud.
  Plan Básico: es un plan multinstitucional, en el cual participa carabineros, bomberos y ambulancia.
 La Primera unidad en llegar:

1. Reporte inicial
2. Establece áreas
3. Organiza el puesto médico avanzado
4. Asume el puesto médico avanzado (generalmente un médico)
5. Triage

La Primera unidad en llegar pide distintas cosas según necesidades. Es así como el personal de la ambulancia establece las
necesidades de salud, carabineros las necesidades de seguridad, etc.
En un evento extra hospitalario muy grande, cada una de estas instituciones establece a alguien a cargo (de la atención sanitaria, de
seguridad y de rescate).

Escenario general

Se establecen zonas de colores (estandarizados

internacionalmente).

 Zona de impacto: Roja (donde ocurrió el hecho). A esta zona

poco segura entra bomberos, para sacar a los enfermos a zonas
de mayor seguridad y evacuar a los pacientes.
 El puesto médico avanzado (PMA), a cargo de un médico, se
establece en una zona naranja.
*ABC: ambulancia/personal sanitario, médico, carabinero.
 El puesto de mando multinstitucional (PCM) tiene al mando 3
jefes: seguridad, rescate y salud (carabinero, bombero y
personal sanitario). En este puesto se toman las decisiones.

Se saca a los involucrados HERIDOS desde la zona de impacto

hasta el PMA (quienes no están heridos, no pasan al PMA).
Desde el PMA se establece un área verde (de evacuación),
donde se desalojan los pacientes por medio de la ambulancia.

¡OJO! Siempre preguntar la delimitación de las áreas cuando se llega a una escena como esta.

TRIAGE

 Permite reducir a proporciones “humanas” lo que inicialmente era inabarcable.

 Es dinámico (cambia, ya que la zona roja puede ampliarse, así como las demás zonas).
 Permite priorizar el orden de atención, el uso de medios materiales y humanos.
 Prioriza la evacuación.

Tipos de Triage

- Triage civil (START)

- Triage militar
- Triage en eventos con sustancias peligrosas (por ejemplo, en cambiones que transportan químicos)

Siempre se pospone a la seguridad absoluta del equipo que realiza la atención.

TRIAGE START

 Simple Triage and rapid treatmente

 Gran utilidad practica
 Evalúa 4 putos:
- Deambulación
- Respiración
- Perfusión
- Estado Mental
 SOLO permite dos tratamientos
- Insertar cánula mayo
- Cohibir hemorragias por acomplante si es posible

La persona que realiza el triage SOLO debe realizar esa tarea, ya

que si inicia un tratamiento, no puede seguir tomando el triage ni clasificar al resto de los enfermos.

Tarjeta de triage

Esta tarjeta se encuentra en las ambulancias y también la tienen los bomberos. Es lavable, trae un elástico y los colores inferiores
traen un prepicado, de manera que la clasificación del paciente es el último color que se deja.
- Clasifica por sexo, edad aproximada, lugar en el que se encuentra, etc.
- Se categoriza al paciente en un color.
- Por el lado Anverso se pueden marcar las lesiones del paciente.
- Desde la zona de impacto se debería salir con esta tarjeta.

Verde: Puede esperar; Amarillo: puede esperar; Rojo: atención rápida; Negro: muerte.

1. START: Respiración

Ausente
Permeabilizar vía aérea (levantar el mentón o poner cánula si se tiene)

 No respira  Categoría: negro  Paso al siguiente paciente

 Si Respira  Recuperación paso a perfusión  Categoría: rojo

Posición de seguridad: lateral izquierdo. De esta forma se libera la vena cava y aumenta el retorno venoso.

Presente

 Mayor de 30 por minuto: Rojo

 Menor de 30 por minuto: Paso a circulación

2. START: Perfusión
 Sin pulso radial: rojo
 Con pulso radial: paso a estado mental

3. START: Estado mental

 Dos preguntas simples
- Nombre
- Qué sucedió, tóquese la nariz (para saber si obedece ordenes)
 Responde acertadamente: amarillo / Confuso: rojo
 Se evalúan 4 aspectos que están relacionados con las 3 principales
necesidades de la vida:

- Respiración
- Circulación
- Eliminación

Las personas del PMA suelen establecer

zonas de color. Las personas de la zona verde
suelen ser sacados del área.

Esto también se podría realizar en la

urgencia, por ejemplo, en caso de caída de
esta por un terremoto.
En el servicio de urgencia

- Planificación previa
- Adecuada a realidad local

Planificación en relación a:

- Zona de Triage en S.U.

- Zona amarilla
- Zona roja
- Zona negra

Ejercicios

1. Hombre joven, fractura expuesta de fémur sangrante.

- No puede caminar
- FR: 25
- FR < 30
- Pulso: ausente
- Estado mental: agitado - Pulso ausente: Rojo

Color: Rojo

2. Mujer adulta mayor, dolor torácico inespecífico. - Puede caminar

- FR: 26
- FR < 30
- Pulso: firme
- Pulso firme
- Estado mental: responde adecuadamente, llorando desesperada
- Amarillo
Color: amarillo

IMPORTANTE

- TRIAGE se realiza fuera del hospital. Dentro de este se utiliza el selector de demanda o categorizador.
- El categorizador basado en número va desde C1 a C5 (algunas veces no hay C5, ya que este paciente es aquel que se podría
derivar).
- El color más grave es el ROJO.
- Hasta el color AMARILLO el paciente debe ser atendido SÍ O SI.
- El encargado del selector es el Enfermero.

OJO: ¿QUÉ SABER?

 TRIAGE: qué es, para qué sirve y que permite hacer.

 Qué evalúa el TRIAGE civil/Start