1.

FICHA DE IDENTIFICACION

Paciente de sexo masculino de nombre J. A. G. R de 71 años de edad con peso de

45 kg y talla de 1.55 mts, teniendo un IMC de 18.73 kg/m² presentando un estado
de peso normal, con fecha de nacimiento del 13 de enero de 1980 su estado civil
refiere que siempre ha sido soltero, comenta que su ocupación antes de ingresar la
casa de salud mental San Agustín era de comerciante mantiene un estado
socioeconómico bajo. Con una escolaridad de preparatoria. Se ingresa a la
paciente el día 01 de enero de 2017. Menciona ser procedente de del municipio de
Tapachula Chiapas, residiendo en misma localidad y profesa la religión adventista.
La entrevista se realizó el día 26 de septiembre de 2017 a las 08:17 horas y los
datos obtenidos fueron de forma directa con una fiabilidad de 3, el puesto que ocupa
en su familia es de hijo, el paciente se encuentra actualmente en el servicio de
pabellón hombres de la casa de salud mental San Agustín.

Dx: Episodio psicótico por uso de sustancias.

1. DATOS PERSONALES.
Paciente de sexo masculino de nombre J.A.G.R. con fecha de nacimiento el
13 de enero de 1980 en el municipio de Tapachula, Chiapas; tiene una edad
de 37 años de estado civil soltero, dedicándose a la profesión de
comerciantes antes de ingresar a la clínica. Dichos datos fueron
proporcionados por dicho paciente y verificados en el expediente.
2. DIRECCION.
El paciente refiere tener una residencia en el fraccionamiento Antorcha Vivah
en avenida Tuxtla Chico manzana 4 lote 3, la persona que en estos
momentos es el de referencia es la madre de nombre C.E.R.B. la cual llega
a visitarlo una vez al mes.
3. AMBIENTE FAMILIAR.
La situación que el paciente y la familia posee es baja con un salario de $1500
mensual, la familia esta compuesta de 5 integrantes: la madre de 54 años de
edad encontrándola aparentemente sana, el padre de 64 años de edad
encontrándolo aparentemente sano y dos hermanas al igual encontrándolas
aparentemente sanas, todos ellos sin ningún antecedente psiquiátrico. La
situación laboral que el paciente tenia era ser comerciante, pero actualmente
y tiempo a tras debido a la problemática que presentaba se encontraba sin
laborar, el nivel educativo que cuenta es el de preparatoria terminada.

HERMANA DE SEXO
FEMENINO

MADRE
(VIVA)
ABUELOS PATERNOS J. A
PADRE
(VIVO)

HERMANA DE SEXO
FEMENINO
4. ACTITUD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD
PACIENTE. Al ser diagnosticado con dicho trastorno el paciente manifestaba
negación a su dicho padecimiento en el cual tenía una conducta no grata
presentada con violencia haca su propia persona y las que lo rodeaban;
después de ello durante la estancia fue teniendo aceptación y aclarando más
sus ideas para su recuperación.
FAMILIARES. Con respecto a los familiares antes de ingresar a la clínica
ante el presentaba cierto rechazo puesto puesto que la personalidad que
podría tratarse era un trastorno antisocial de personalidad, y a la vez porque
era una persona conflictiva, manipuladora y no hacía caso; y ahora bien ya
en ya teniendo un tratamiento y estando en la estancia, los familiares del
paciente ya presentan una aceptación y actualmente se acercan a las visitas
mensuales. Desarrollando así una buena calidad afectiva.
Durante la entrevista el paciente se encontraba cooperador empatico,
contestando coherentemente a cada una de las interrogantes que se le
planteaba, no presentaba ningún tipo de nerviosismo, al igual no presentaba
sudoración, tiene una muy buena facilidad de palabra lo que hace que el
tenga una muy buena comunicación.
5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.
El motivo por el cual el paciente llego a consulta es por que los padre
expresaron que dicha persona presentaba antes de ingresar agresividad
sobre los integrantes de la familia, al igual por alto consumo de sustancias
como lo es el canabis, solventes y cocaína piedra, ingresa el paciente
presentando irritabilidad, agresividad verbal y física, insmnio, errores de jucio
y conducta; vagabundeo, ideas delirantes de tipo misticas de grandeza, asi
como de daño. Anteriormente no había tenido ni un ingreso o alguna consulta
relacionada por dichas características. Es opor ello que ya al ingresarlos a la
clínica el medico en turno diagnostica a J.A.G.R “episodio psicótico por uso
de sustancias.
 Evaluación multiaxial DSM IV: (o CIE-10) (PENDIENTE)
6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA.
Al estar en consulta externa a J.A.G.R. por el grado de agresividad que el
tenia le ministraron ciertos medicamentos de los cuales ayudaron a el a
tranquilizarse el diazepam ministrándolo por vía intravenosa cantidad de 30
mg, y haldol via intramuscular 20 mg. Ahora bien ya en la estancia en la
clínica le ministran medicamentos via oral y via intramuscular. Como lo es
biperideno 2 mg via oral tomándolo cada 8 horas, haldol tabletas 5 mg via
oral tomándolo cada 8 horas y el haldol ámpulas 10 mg via intramuscular en
caso de agitación psicótica; se puede deducir que el tratamiento
farmacológico es bueno ya que se ministran en tiempo y forma.
7. COLABORACIONES TERAPEUTICAS.
PSIQUIATRICA. Esta actividad tiene la finalidad de poder realizar
valoraciones objetivas y subjetivas en el paciente, para poder la evolución
que este ha tenida desde que ingreso hasta la fecha, poder recetar
medicamentos si lo llega ameritar, caso que para el paciente valorado ha
funcionado muy bien del cual él ha tenido una buena evolución y se ha
pronosticado su pronta salida de la unidad clínica.
PSICOLOGICA. Es importante mencionar que en este apartado actualmente
el paciente esta recibiendo la colaboración de psicólogos del cual realiza
diversas terapias de manualidad realizándolo con los demás compañeros del
pabellón y del pabellón de mujeres, con la finalidad de que el paciente pueda
desenvolverse y mejorar su comunicación cosa que al paciente valorado se
le facilita realizar; independientemente de ello el psicólogo en turno se
encarga de platicar brevemente de manera personal, esto para ayudarlo a
desahogarse y poder expresar sus sentimientos e inquietudes.
PARTE II

PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION E IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y/O PROBLEMAS DE

ENFERMERIA

AREA SOMATICA

Paciente que se encuentra aseado, levemente desalineado presenta perdida de

piezas dentales frontales por caries, dientes de tono ámbar, cabello corto, limpio,
sin presencia de pediculosis o seborrea, tórax en buen estado prestando una
presión arterial de 100/80 mmHg, una frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto,
una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, saturación de oxigeno
de 96 % una temperatura corporal de 35.4 °C, extremidades integras sin presencia
de laceraciones, presenta tatuajes en parte dorsal, región abdominal, región cefálica
y extremidades superiores, con un perímetro cefálico de 55 cm. perímetro torácico
de 77 cm. y perímetro abdominal de 70 cm. y presenta ninguna alergia hasta el
momento.

SEGURIDAD

SUBJETIVO

Refiere vivir en su casa con sus padres y hermanas, en su familia desempeña el rol
de hermano. Comenta que frente a una situación o acontecimiento de urgencia trata
de controlarse y encontrarle solución a sus problemas aunque en ocasiones se le
hace difícil, además tiene conocimiento suficiente sobre prevención de los posibles
accidentes que pueden ocurrir en su hogar o en algún otro lado como lo son
incendios, temblores, inundaciones y derrumbes, no cuenta con un control periódico
de salud, normalmente en casos de situaciones de tensión en su vida lo expresa
con su familia o alguna otra persona; no ha tenido algún accidente que repercuta su
persona como lo son cirugías; mas sin embargo presenta en estos momentos
presenta un problema en su salud mental. En su hogar cuenta con instalaciones
adecuadas, ventanas con protección e iluminación. Respecto al alcoholismo,
tabaquismo y drogadicción indica que son nocivos para la salud y que acarrean una
serie de problemas a la persona puesto que el ya las ha consumido y le han afectado
su salud y mantiene un conocimiento escaso acerca que le ayudaran a mejorar su
bienestar.

OBJETIVO

No presenta deformidades congenitas observables, su cuerpo se encuentra integro

respecto a sistema neuromuscular, puede escuchar bien sin ninguna complicación,
puede ver sin necesidad de usar lentes en estos momentos se encuentra en la
unidad clínica de salud mental, en la cual mantiene una buena instalacion y el
personal de salud apto para tratarlo.

Grado de dependencia: Dependiente, ya que necesita de medicamentos para

controlar su trastorno mental.

Causa de dificultad: conocimiento, puesto que necesita de conocimientos

necesarios fundamentales en cuanto a la prevención de peligros relacionado a su
padecimiento.

RESPIRACION

SUBJETIVO

La persona comenta que en estos momentos no presenta Disnea, puesto que puede
respirar normalmente. En estos últimos tiempos no ha presentado tos de ningún tipo
o algún tipo de alergia. Comenta que no tiene problemas para respirar cuando
realiza alguna actividad cotidiana ya bien sea en casa o en algún otro lado, comenta
que no existen cambios de temperatura en sus extremidades en relación con el
resto de su cuerpo, refiere que anteriormente tenia el habito de fumar diversas
sustancias sabiendo que le causaba problemas en la salud, menciona que el ritmo
de su respiración generalmente no se ve afectado por su estado de ánimo, no
cuenta con conocimientos sobre una respiración adecuada y que al igual no conoce
técnicas que cree que le puede mejorar su respiración.
OBJETIVO

Se observa al paciente tranquilo, orientado y consiente con signos vitales,

siguientes: Tensión arterial: 100/80 mmlHg. Temperatura axilar corporal 35.4°C,
Frecuencia cardiaca de 76 X’ y una Frecuencia Respiratoria de 20 X‘ y saturación
de oxigeno de 96 %. No presenta dificultad respiratoria, se auscultan campos
pulmonares sin sibilancias o estertores ni aleteo nasal, se observa con una buena
coloración tegumentaria, tez morena clara, con un llenado capilar de 2 segundos,
lechos ungüeales, sonrosadas y mucosa de la cavidad oral se encuentra hidratada
y sonrosada y no presenta varices en las extremidades inferiores.

Grado de dependencia: Dependiente, puesto que ingreso por un trastorno mental

a causa de consumo de sustancias y necesita de medicamentos para controlarlo.

Causa de dificulta: conocimiento, puesto que no tiene conocimientos esenciales

respecto a una respiración adecuada y técnicas para mejorar su respiración y al
igual conocimientos esenciales respecto a su padecimiento.

ALIMENTACION

SUBJETIVO

Paciente refiere que desconocia su peso antes debido a que no lleva un control
médico antes de ingresar y porteriormente cuando ingreso a la casa de salud se
enteró de ello, el paciente señala que realiza tres comidas al día. Añade que su
dieta habitual en frecuencia semanal es carne 1 ves a la semana, huevo 2 o 3 veces
de la semana, quesos 2 veces a la semana, pescado no consume , leche consume
habitualmente cuando les proporcionan cereal, yogurt consume cuando les brindan
en la colación, verdura 3 veces por semana refiere que consume todas las verduras,
fruta 2 días a la semana, sal únicamente la que contiene los alimentos, azúcar la
que contienen las bebidas todos los días ya sea agua de frutas o atoles, dulces no
lo consume, refiere que en ocasiones les dan galletas, pastel no consume, aceite
vegetal el que contiene la comida, chocolate no consume , frituras no consume,
embutidos consume los que estén dentro de los platillos, cereal consume cuando
se les brinda, leguminosas en forma lentejas o frijoles, arroz 1 o 2 veces a la
semana, refiere consumir pan blanco y solo pan dulce y galletas cuando se les
brinda , tortillas añade comerse 2 por comida, y comenta que las pastas consumen
2 vez a la semana. El paciente comenta comer con sus compañeros de sala en el
área de comedor, no tener ninguna intolerancia sobre algún alimento, dice gustarle
cualquier tipo de alimento, de igual manera menciona que le gustaría consumir otros
alimentos pero que en el lugar donde vive es difícil conseguirlos o simplemente no
existe el recurso para adquirirlos. Así mismo agrega a no tener ningún problema de
masticación; el paciente refiere que no conoce las necesidades de alimentación e
hidratación en relación con estado corporal. Menciona que le gusta consumir agua
de limón y por lo regular añade que el agua le gusta fría pero que se las brinda al
tiempo y consume alrededor de un litro de agua dentro de los cuales añade que
incluye un vaso de jugos, agua de fruta o te, paciente que niega alguna patología
como diabetes, obesidad o desnutrición. Comenta que dentro de las medidas
higiénicas que utiliza es que se lava las manos después de ir al baño, y antes de
comer. Comenta no consumir ningún tipo de bebidas alcohólicas desde su ingreso
pero que anteriormente si lo hacía.

OBJETIVO

Se valora a paciente con un peso de 45 kg y talla de 1.55 mts teniendo un IMC de

18.73 kg/m², con relación al peso antes se desconoce debido a que el paciente
refiere no llevar un control médico casi en ningún momento de su vida, se observa
mucosa hidratada con buena coloración de tegumentos, no se aprecia onicofagia,
cabello íntegro y sedoso sin presencia de seborrea, se aprecia dentadura
incompleta, falta de piezas dentales, presenta piezas con caries dental, existe
halitosis leve, a la palpación se percibe el abdomen globoso sin presencia de gases.
Actualmente tiene una dieta indicada normal sin soluciones parenterales.

Grado de dependencia: Independiente

Causa de dificultad: Conocimiento, debido a que nunca ha tenido formación

adecuada sobre los temas relacionados a la alimentación
ELIMINACION

SUBJETIVO

PATRÓN INTESTINAL: Paciente refiere que normalmente va 1 vez al baño durante

el trascurso del día para defecar, menciona no tener ninguna incontinencia, ni
hemorroides o fisuras anales, que no presenta dolor ni anal ni abdominal o tenesmo
al momento de evacuar, añade que en la noche es cuando más suele tener gases,
de igual manera añade que al momento de el vaciado intestinal se siente satisfecho
y no tiene presencia de pujo o de algún dolor al momento de la evacuación, a igual
menciona que la ultima vez que fue a defecar fue ayer por la noche la cual fue de
coloración café pastosa sin presencia de sangre.

PATRÓN URINARIO: el paciente menciona que acude al baño a orinar (micciones)

entre 2 y 5 veces al día dependiendo la cantidad de agua que consuma,
aproximadamente un litro comenta que su orina es amarilla clara, no tiene ningún
olor fétido ni fuerte. Así mismo añade que durante la noche se despierta en una o
dos ocasiones para miccionar, y añade que no tiene dolor ni molestias al orinar.

Añade que su ropa se la brindan en el pabellón que normalmente es de algodón y

licra, menciona que se cambia todos los días su ropa interior siendo de 1 vez por
día, comenta que en sus medidas higiénicas utiliza papel higiénico después de ir al
baño, menciona que cuando está muy nervioso suele sudar abundantemente así
mismo cuando hace mucho calor

OBJETIVO

Se aprecia piel , con buena coloración de tegumentos, llenado capilar de 2

segundos, abdomen globoso, ruidos peristálticos normales, se palpa vejiga urinaria
vacía, Se observa que el paciente tiene control de sus esfínteres asi mismo que el
sabe cubrir la necesidad de eliminación y no requiere de asistencia para llevarla
acabo.

Grado de dependencia: Independiente

Causa de dificultad: Ninguna

SUEÑO

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere que su hora de descanso es entre 20 y 21

horas, su horario de sueño es de 20 a 21 horas a 4:00 Horas, menciona no tener
siestas una en la tarde, menciona no presentar insomnio pero que le cuesta conciliar
el sueño, comenta que si se siente descansado después de que se levanta y que
siente que las horas de descanso son suficientes así mismo añade que duerme una
siesta en la mañana de 1 hora aproximadamente.

DATOS OBJETIVOS: Paciente que se observa tranquilo, no se aprecian ojeras, ni

bostezos, buena concentración y orientación, con buena respuesta a estímulos, así
mismo su facie se observa relajado presentando confianza empatía manteniendo
una facilidad para comunicarse.

Grado de dependencia: Dependiente, puesto que en algún momento puede

necesitar de fármacos para evitar el insomnio

Causa de dificultad: Ninguna

ASEO PERSONAL

SUBJETIVO

Refiere que el baño lo realiza una vez diariamente en la mañana, el agua que utiliza
es potable, menciona que después de cada baño se siente relajado, el cepillado de
dientes lo ejecuta tres veces al día: mañana, tarde y noche. Menciona lavarse las
manos antes y después de comer y después de ir al baño; sus creencias religiosas
no limitan sus hábitos higiénicos. No necesita de alguna ayuda para realizar esta
necesidad y al igual si un día le ofrecieran ayuda no le molestaría que la apoyaran,
para su aseo personal necesita de productos como jabón de baño, shampoo, pasta
de dientes, papel de baño, cremas. No existe alguna limitación para su aseo
personal y su estado de ánimo no influye en su higiene personal.

OBJETIVO
El aspecto general que la persona presenta es aparentemente limpio y sin
deficiencias, olor corporal agradable, contando con hábitos higiénicos, piezas
dentales incompletas con presencia de caries, halitosis moderada; su cuero
cabelludo se encuentra limpio e hidratado, sin presencia de caspa o seborrea, no
presenta aplicación de tintes. Se observa la piel sin manchas con presencia de
tatuajes en parte dorsal, cefálica, abdominal y extremidades superiores, turgente de
tez morena clara, al palparlo se encuentra tibio e hidratado, tiene las uñas limpias y
cortas, los oídos limpios, narinas permeables sin presencia de secresiones o
desviación en tabique nasal, a la vista no se perciben cicatrices en la piel de la
persona.

Grado de dependencia: independiente, puede satisfacer esta necesidad sin ayuda.

Causa de dificultad: ninguna.

PERCEPCION DE LA REALIDAD

SUBJETIVO

El paciente comenta que actualmente el ya esta apto de afrontar la realidad ante la

sociedad en la vida exterior y poder tener la autoridad del poder decir no, comenta
que gracias a el apoyo psicológico le ha logrado empezar a ver las cosas de otra
forma y saber que lo que estaba haciendo esta mal y que pues ahora el ya es otra
persona y que ha cambiado gracias al personal de la clínica.

OBJETIVO

Se observa al paciente estable y orientado al expresarse se observa al igual con

muy buena autoestima que eso le ayudara a tener una mejor percepción de la vida,
al conversar con el se puede percibir un buen léxico y una buena forma de
expresarse.

Grado de dependencia: independiente, puede realizarlo sin ayuda.

Causa de dificultad: ninguna.

AUTOESTIMA

SUBJETIVO

El paciente comenta que hasta el momento ha tenido un gran cambio respecto a su

estima porque cuando ingreso tenia frustración pero ahora al igual con el tratamiento
psicológico ha podido superar esto y a tener una buena autoestima y poder afrontar
las cosas en el exterior y poder demostrárselo a su familia.

OBJETIVO

Se observa a paciente con un buen estado de ánimo y en específico superando las

problemáticas que el presentaba, con respecto a su autoestima se puede evaluar
en un grado medio puesto que si se encuentra bien y estable pero en cierto punto
el puede recaer y tener cierta dificultad la cual es importante seguir con el
tratamiento psicológico.

Grado de dependencia: dependiente, porque necesita continuar con el apoyo

psicológico para superar su afectación en la salud mental.

Causa de dificultad: ninguna.

ACTIVIDADES GENERALES Y EJERCICIO

SUBJETIVO

Menciona que en sus tiempos libres se encontraba en la calle con sus amigos, para
el estas actividades son importantes porque es un medio para distraerse, cuenta
con recursos necesarios para realizar las actividades de recreación, no ha tenido
necesidad de cambiar esta actividad recreativa por algún problema social o de salud
y que los momentos de estrés no influyen en la satisfacción de esta necesidad y
que no necesita alguna ayuda.
OBJETIVO

Su sistema neuro-muscular se encuentra en buen estado para su edad, con

movimientos normales, su estado de ánimo es participativo, amable, respetuoso y
seguro.

Grado de dependencia: independiente.

Causa de dificultad: ninguna.

COMUNICACIÓN

SUBJETIVO

Su estado civil es soltero viviendo en su casa con sus papas y hermanas, menciona
que antes era agresivo hasta llegar al grado de pater en una extremidad inferiro a
su mama, dice tener el apoyo de su familia ante situaciones problemáticas, comenta
que a la persona que le tiene más confianza en estos momentos es su mama puesto
que conversaba con ella del diario, para el es satisfactorio el relación que tiene con
personas diariamente porque puede ser que en ocasiones que la necesite la
ayuden, y que al igual se siente bien al tener relaciones sociales; al igual comenta
que el estrés o problemas no afecta su comunicación. Comenta por último que lo
que espera de su familia es paciencia hacia el.

OBJETIVO

Su lenguaje es claro, se expresa con gestos de confianza, seguridad y simpatía,

aparentemente no tiene problemas visuales y se aprecia que tiene una buena
audición, presenta facilidad de comunicación verbal, el entorno se situaba
confortable en cuanto a la iluminación y ventilación.

Grado de dependencia: independiente, porque puede satisfacer esta necesidad

sin ayuda.

Causa de dificultad: ninguna.

DIMENSION AFECTIVA- SEXUAL

SUBJETIVO

Paciente que se encuentra accesible a las preguntas acerca de temas de este índole
así mismo en el expediente se hace alusión de que el paciente nunca mantuvo una
relación de tipo afectiva ya sea matrimonio, unión libre o noviazgo y que
anteriormente prefería acudir a la masturbación para que el dinero que enia lo
gastara en el consumo de sustancias. Nos comenta que durante a la estancia en la
estancia la única forma de satisfacerse sexualmente es la masturbación
realizándolo de 1 a dos veces.

VALORES-CREENCIAS

SUBJETIVO

Refiere que profesa la religión adventista desde, principalmente por influencias

familiares del cual ha sido importante para el; se presenta tranquilo con base a su
religión o creencia. Comenta que los principales valores que existe en su familia y
jerarquizándola es: el amor, respeto y responsabilidad del cual ninguno de estos
está siendo alterado en la actualidad; menciona si en algún momento llegara a
fallecer su última voluntad fuera que nunca lo olviden.

OBJETIVO

No tiene ningún habito especifico de vestido con base su religión, si permite el

contacto físico, no presenta algún objeto que represente sus creencias o su religión,
se identifican en ella los valores de respeto y responsabilidad; es congruente en su
forma de pensar.

Grado de dependencia: independiente, puede satisfacer esta necesidad sin ayuda.

Causa de dificultad: Ninguna.

ASPECTOS LEGALES

El paciente comenta que con base los aspectos legales fue el ser detenido por la
policía municipal por las actividades indebidas que el realizaba, y que a veces
tardaba estar ahí adentro porque su familia lo prefería que él estuviera ahí. Ahora
bien espera que cuando salga no tener algún problema similar a los que
anteriormente ha tenido
 SECRETARIA DE EDUCACION
SUBSECRETARIA DE EDUCACION ESTATAL
DIRECCION DE EDUCACION SUPERIOR
INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE ENFERMERIA DEL ESTADO DE
CHIAPAS
NIVEL LICENCIATURA

VALORACION DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE DE SEXO

MASCULINO DE 37 AÑOS DE EDAD PERTENECIENTE AL PABELLON DE
HOMBRES DE LA CLINICA DE SALUD MENTAL “SAN AGUSTIN”

PRESENTA:
MARVIN IVAN NAJERA GUZMAN

SUPERVISOR:
MASE. CELSO ANTONIO HERNANDEZ PRIETO

EL JOBO, TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS A 27 DE SEPTIEMBRE DEL 2017