División de Ciencias de Salud e Ingenierías

Psicología Clínica
Entrevista Clínica

Responsable de entrevista: Bustos Tierrafría Diego

Ficha de identificación del paciente

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Estrato social:

Sexo: Ocupación:

Edad (años/meses): Religión:

Estado civil: Escolaridad:

 Contexto Familiar

Familiograma:

Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil:

Nombre del padre:

Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil:

Hermanos:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil:
Relación del niño con padres y hermanos:

¿Cómo es el trato hacia los hijos?

Estructura familiar, roles:

¿Quién da las órdenes en casa?

¿Cómo se hacen obedecer?

¿Con quién habita el niño?

Comunicación en la familia:
Padres:
Hermanos:

Padres-hijo:

Padres-hermanos:

Dinámica familiar:

Acontecimientos de relevancia:

Situación económica:

¿La casa donde habitan es propia?

Antecedentes patológicos de la familia:

Adicciones o criminalidad en la familia:

Relación de pareja de los padres:

Antecedentes en su desarrollo

 EMBARAZO
¿Cómo fue el embarazo?

¿Fue deseado el bebé?

Sexo deseado:

Edad maternal del embarazo:

Número de embarazo:
Duración del embarazo:

Complicaciones:

Seguimiento médico durante el embarazo:

Estado de salud y ánimo de la mujer:

Vínculo de la pareja durante el embarazo:

Algún acontecimiento de relevancia:

¿Cómo se dio el parto?

Vínculo maternal:

Alimentación, leche materna:

¿Cuándo comenzaron a salir los dientes?

Cuidado del niño:

Peso al nacer: Talla:

APGAR: Tamiz neonatal:

 DESARROLLO MOTOR

Sostuvo la cabeza: Voltearse solo:

Sentarse solo: Gatear:

Caminar: Correr:

Habilidad manual, tomar objetos:

El niño es: zurdo ( ) diestro ( ) ambidiestro ( )

Visión:

 DESARROLLO DE LENGUAJE

Balbuceos:

Primeras palabras, frases u oraciones:

Problemas de lenguaje:
Omite palabras:

Problemas para expresarse:

Audición:

Atención a estímulos visuales y auditivos:

 2 a 5 años
¿El niño juega, a qué juega?

¿Tropieza al con frecuencia al caminar correr?

¿Tiene algún juguete preferido?

Lugar donde guarda sus juguetes:

¿Comparte sus juguetes, como es la dinámica al jugar con otros niños?

¿Cuándo comenzó a vestirse solo?

Curiosidad respecto al mundo exterior:

  6 a 10 años
¿Cómo es la coordinación del niño al jugar, brincar, correr?

¿A qué juega el niño?

¿Ha comenzado el proceso de cambio de dientes?

¿Tiene nociones generales del espacio-tiempo?

¿A qué edad comenzó a leer y escribir?

¿Es capaz de realizar operaciones matemáticas primarias?

¿Considera a su niño travieso, por qué?

¿Cómo es afectivamente el niño, cariñoso, brusco?

 Antecedentes médicos

Peso: Altura:

Constitución corporal:

Enfermedades frecuentes:

¿Ha sufrido de fiebres o golpes en la cabeza?

¿Ha tenido algún accidente u operación?

Lentes:

Alergias:

¿Ha seguido algún tratamiento?

Higiene personal del niño:

 Desarrollo del niño

 Control de esfínteres
¿A qué edad comenzó a avisar?

¿Cómo fue el entrenamiento y cuál fue su duración?

¿Actualmente moja la cama por las noches?

¿Qué hacen cuando esto sucede?

¿Juega con sus genitales?

 Aspecto conductual
Horario de sueño del niño:

¿Duerme solo o con alguien?

¿Necesita de algo en especial para dormir?

¿Despierta con frecuencia, habla mientras duerme o camina?

Horarios de comida:

¿Cuántas comidas realiza?

¿Acepta todo tipo de alimentos?

¿Se chupa el dedo, en que momentos?

Historia escolar

¿Asistió a guardería previamente?

¿Asistió a jardín de niños, cuantos años?

¿Cómo fue el ingreso a la primaria, el niño lloro, le tiene miedo a la escuela u otra
circunstancia?

¿Cómo es su desempeño académico?

¿Tiene alguna dificultad para aprender, motricidad, lenguaje, socialización, académica?

Calificaciones:
Materias de interés y de desagrado:

Materias en las que es bueno y en las que no:

Evento significativo en la escuela:

¿Participa en actividades extra clase, cuáles?

¿Qué quiere ser cuando crezca, cuáles son sus sueños?

Interacción social

¿Con quién convive generalmente el niño, con quién juega?

¿Participa de algún grupo actividad que involucre socialización?

Al momento de relacionarse, ¿es líder o sigue al grupo?

¿Pide atención en todo momento?

Pasatiempos:

Amigos cercanos, relación con el sexo opuesto:

¿Es rebelde el niño, obedece?

Describa la personalidad del niño:

 Carta de consentimiento informado

Fecha: ___________________________________

Respetado(a) señor(a) ________________________________ por medio del presente

documento le solicito su participación voluntaria y la participación de su hijo en el ejercicio
académico del estudiante _______________________ que involucra la realización de
entrevistas clínicas y la aplicación de pruebas psicológicas previamente estructuradas y
revisadas por su supervisor correspondiente, esto con motivo de su formación académica
dentro de la materia de Evaluación Infantil y del Adolescente. Se le recuerda que dentro de
este ejercicio, su participación es activa y autónoma, usted funge como colaborador
principal y que puede expresar cualquier duda que surja durante el proceso, acerca del
trabajo que se esté haciendo, adquiere el compromiso de cumplir con los puntos
establecidos, así como el derecho de abandonar el proyecto si lo desea.

Es importante que usted sepa que su anonimato estará garantizado. La información

obtenida en este estudio tendrá un carácter eminentemente confidencial. Los datos
obtenidos serán utilizados exclusivamente para los fines del presente ejercicio académico,
por lo que serán trabajados únicamente por el estudiante y su supervisor. Es importante
mencionar que al no ser una intervención psicológica sino una formación académica, no
hay devolución o diagnóstico del niño.

En consideración de todo lo anterior, agradezco su participación voluntaria en el presente

ejercicio académico (Si desea participar, por favor marque sus datos personales en la parte
inferior de la hoja y firme en el espacio designado).

Yo __________________________ expreso voluntaria y conscientemente mi deseo de

participar junto con mi hijo _____________________________ en el presente ejercicio
académico en la fecha y el lugar previstos por el aplicador.

_______________ _________________ _________________

Firma del padre o tutor Firma del supervisor Firma del estudiante