DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Y FICHA DECLARATIVA DE AUTO IDENTIFICACIÓN

Yo, AGUILAR CORDERO, LUZ CLARA de nacionalidad peruana identificado/a con DNI 71032522 en pleno goce
de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de simplificación de la
certificación domiciliaria, en su art. 1°, declaro bajo juramento: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:

HUANUCO / LEONCIO PRADO / RUPA-RUPA residencia Universidad Nacional Agraria de la Selva REF.
residencia Universidad Nacional Agraria de la Selva

Asimismo, declaro que he postulado en la modalidad Ordinaria o Excelencia, por lo cual para efectos de la
presente

convocatoria no requiero determinar la población a la cual pertenezco X

De otro lado, declaro que he postulado en la modalidad Intercultural, por lo cual para efectos de la presente
convocatoria declaró que la población a la cual pertenezco es una de las siguientes que se detalla continuación
(marcar con una “x”, sólo una opción):

1) Comunidad/Población Indígena Andina(*)

2) Comunidad/Población Indígena Amazónica(*)

3) Comunidad/Población Afroperuana

(*) Se verificará la información con la Base de Datos de Pueblos Indígenas u Originarios del Ministerio de Cultura, la
cual tendrá prioridad para determinar el tipo de población al cual pertenece, de no encontrarse registrado se usará
la información descrita en el presente formato.

Realizo la presente declaración, manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizó la

verificación de lo declarado. La información está sujeta a fiscalización posterior, en ese sentido, en caso de falsedad
el postulante asumirá las consecuencias administrativas, civiles y penales correspondientes. Del mismo modo me
someto a las sanciones a que hubiere lugar en mi condición de postulante.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar al pie del presente documento, para los fines legales
correspondientes.

(*) Si el postulante es menor de edad deberá firmar en su lugar el padre o madre o representante legal indicando
sus nombres y apellidos completos.

FIRMA ELECTRÓNICA
Nombre: AGUILAR CORDERO, LUZ CLARA
DNI: 71032522
Ubicación: 200.106.104.141
Fecha: 25/08/2017 12:14:36

Fecha de Impresión: 25/08/2017 12:12:41 1 / 1