Vous êtes sur la page 1sur 16

Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S dengan Gastritis Akut + DM Type II


di Ruang MP RS Panti Waluya Malang

Tanggal Masuk, Pukul : 11-06-2017


Tanggal Pengkajian, Pukul : 12-06-2017
No. Register : 144939
Sumber Informasi : Pasien
Hubungan dengan pasien :-

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan: Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl Raya Kendal Payak No 45 Rt/Rw 01/05 Malang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medis : Gastritis Akut + DM Type II
Penanggung Jawab
Nama : Nayah
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien: Sudara
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri uluhati
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tgl 10 Juni 2017 klien mengatakan berbuka puasa dengan
memakan kurma 5 biji. Pada tgl 11 Juni 2017 MRS di UGD klien
mengalami mual muntah sampai 10 kali. Klien mengeluh uluhati
dengan keadaan gelisah. Saat dilakukan TTV TD: 160/90, mmHg RR:
20x/menit, N: 86x/menit, S: 36⁰ C, GDA 202 mg/dl. Klien menunjukan
skala nyeri di angka 6. Pada tgl 12 Juni 2017 saat pengkajian klien
mengatakan tidak mengeluh mual muntah, klien merasa lemas, saat
dilakukan TTV dengan TD: 170/90, mmHg RR: 19x/menit, N:
80x/menit, S: 36⁰C, Klien mengatakan nyeri nyeri uluhati seperti
sengkring sengkring hilang timbul saat duduk.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien sebelumnya mempunyai penyakit DM selama 16 tahun dan sudah
pernah opname 3 kali
5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :
Dalam keluarga mempunyai penyakit keturunan DM

6. Riwayat Alergi : Dalam keluarga tidak ada riwayat alergi


7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri : klien tidak merasa malu dengan keadaan saat ini, klien
merasa bersyukur dengan keadaannya
Harga Diri : klien menerima bentuk tubuh dan fisiknya saat ini
Identitas Diri : klien sebagai ibu rumah tangga dan sebagai pasien di
rumah sakit
Peran Diri : klien sebagai istri dari seorang suami dan ibu dari 4 anak
Ideal Diri : klien ingin segera sembuh dari penyakitnya dan ingin
cepat pulang
b. Hubungan Sosial : saat sehat klien mengikuti pengajian tiap hari jumat.
Saat sakit klien tidak berinteraksi karena dalam keadaan lemah
c. Spiritual : saat sehat klien rajin beribadah, saat sakit klien tidak bisa
beribadah karena lemas
d. Kecemasan : klien cemas karena sakitnya tidak kunjung sembuh
e. Kehilangan (Kubbler-Ross)
Denial : ...........................................................................................................
........................................................................................................................................
Anger : ...........................................................................................................
........................................................................................................................................
Bargaining : ...........................................................................................................
........................................................................................................................................
Depression : ...........................................................................................................
........................................................................................................................................
Acceptance : ...........................................................................................................
........................................................................................................................................
8. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari: 3x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari:1000 cc/hari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Jenis minuman : air putih, teh
Makanan kesukaan : ikan laut
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: -
Diet khusus, makanan pantang: -
Keterangan :-

Di RS
Makan berapa kali dalam sehari: 3x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: 1000 cc/hari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Jenis minuman : air putih, teh
Makanan kesukaan :-
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: -
Diet khusus, makanan pantang: nasi tim DM 1900 kalori
Status Gizi : BB=.......kg, TB=.......cm
Interpretasi status gizi : tidak dikaji
Keterangan lain :-

Pola Eliminasi
Di Rumah
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 1x/ hari tiap pagi 3-4x/ hari

2. Konsistensi lembek cair

3. Jumlah - -

4. Bau Khas feses Khas urine

5. Warna coklat jernih

Di RS
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 1x/ hari tiap pagi 1-2x/hari

2. Konsistensi Lembek cair


3. Jumlah - -

4. Bau Khas feses Khas urine

5. Warna coklat jernih

b. Pola Kebersihan Diri


Di Rumah
Mandi : 2x/hari
Gosok Gigi : 2x/hari
Keramas : 2x/seminggu
Gunting Kuku : jika kuku panjang
Keterangan :-
Di RS
Mandi : 2x/hari. Klien diseka oleh keluarganya
Gosok Gigi : 2x/hari
Keramas : belum keramas sejak mrs
Gunting Kuku : belum gunting kuku sejak mrs
Keterangan :-
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Di Rumah:
Di rumah klien biasanya melakukan pekerjaan rumah tangga, seperti
memasak, dan mengikuti pengajian tiap hari jumat
Di RS :
Di rumah sakit klien hanya tidur dan duduk sambil menonton tv
d. Pola Istirahat/Tidur
Di Rumah
Tidur Siang : berapa jam 2; jam berapa biasa tidur 12.00-14.00
Tidur Malam : berapa jam 5; jam berapa biasa tidur 23.00-03.00
Masalah Tidur : .......................................................................................................
Keterangan : .........................................................................................................

Di RS
Tidur Siang : berapa jam 2; jam berapa biasa tidur 14.00-16.00
Tidur Malam : berapa jam 6; jam berapa biasa tidur 21.00-03.00
Masalah Tidur : klien tidak dapat tidur jika sudah terbangun pada
malam hari
Keterangan :.......................................................................................................
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: sedang, tampak lemah ......................................................
Kesadaran : composmentis..........................................................................
GCS : 4-5-6.............................................................................................
Tanda-tanda vital:
TD : 170/120 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36C Respirasi: 19 x/menit
b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : persebaran warna kulit tidak merata................................
Keterangan : tidak ada oedem, tidak ada lesi, bekas jahitan.................
Palpasi
Kondisi Kulit: teraba kering, tidak ada nyeri tekan..................................
Turgor Kulit : kembali lebih dari 2 detik.......................................................
CRT : kembali lebih dari 2 detik.........................................................
Keterangan : .............................................................................................................
c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala : oval, tidak ada hidrosepal...................................................
Rambut : persebaran rambut merata, terdapat uban, tidak ada
ketombe
Massa : tidak ada massa.............................................................................
Keterangan : kulit kepala lembab, tidak ada luka dan bekas jahitan.
Palpasi
Kepala: tidak ada nyeri tekan ............................................................................
Keterangan: .............................................................................................................
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : simetris, persebaran merata, hitam tebal ...........................
Mata : bulu mata simetris, tidak ada kantung mata.......................
Bola Mata : dapat bergerak ke segala arah...................................................
Sklera : putih susu..........................................................................................
Pupil : isokor miosis....................................................................................
Konjungtiva: anemis..............................................................................................
Keterangan :...............................................................................................................
Palpasi
Mata : teraba kenyal....................................................................................
Keterangan :...............................................................................................................
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : ada serumen, tidak ada pernapasan cuping hidung
Hidung : tepat ditengah wajah..............................................................
Keterangan : tidak ada pendarahan............................................................
Palpasi
Sinus Hidung : tidak ada nyeri tekan.............................................................
Keterangan : tidak ada pembengkakan.....................................................
f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris........................................................................................
Kondisi lubang Telinga: ada serumen kering di telinga kiri..................
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Telinga : tidak ada terasa nyeri pada tragus...................................
Keterangan : saat pemeriksaan garpu tala hanya telinga kanan....
g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : mukosa bibir lembab.............................................................
Gigi : putih kekuningan, ada caries, gigi tidak lengkap.......
Gusi : tidak ada pendarahan............................................................
Lidah : bersih............................................................................................
Uvula : tepat di tengah..........................................................................
Tonsil : tidak ada pembensaran tonsil............................................
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Keterangan : tidak ada benjolan pada bukal...........................................
h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : persebaran warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada
bekas jahitan
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran.........................................................
Vena jugularis: tidak ada pembesaran...........................................................
Trakea : tepat di tengah..........................................................................
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe...........................
Keterangan : .........................................................................................................
i. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Dada : simetris........................................................................................
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata.........................................
Keterangan : tidak ada bekas operasi, tidak ada bekas luka............
Palpasi
Pada Dada : retraksi simetris.......................................................................

Perkusi : terdengar timpani...................................................................


Auskultasi : tidak ada suara tambahan...................................................

Suara Nafas :

j. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis : tidak terlihat..............................................................................
Kondisi kulit : bersih, persebaran warna kulit merata..........................
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Ictus Cordis : teraba ictus cordis...................................................................
Perkusi : suara pekak................................................................................
Auskultasi : .........................................................................................................
BJ I : reguler, terdengar di ics 2 (aorta dan pulmonal).......
BJ II : reguler, terdengar 4 dan 5(trikuspidalis dan mitralis)

BJ III : .........................................................................................................
BJ tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan..................................

Keterangan : .........................................................................................................

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa atau lesi.....................................................
Auskultasi : suara bising usus 10x/menit..............................................
Palpasi : terasa nyeri pada epigastrium...........................................
Perkusi : terdengar pekak pada hipokondria kanan, epigastrium
timpani
Keterangan : .........................................................................................................
l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak ada luka dan
oedem
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.............................................................

Kekuatan Otot

Keterangan : kekuatan otot klien tidak normal.....................................


m. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji................................................................................
Palpasi : .........................................................................................................
Keterangan : .........................................................................................................

10. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Tanggal:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
11. Terapi
Nama & Dosis Rute Pemberian Fungsi Obat
Obat
Injeksi pumpicel Intravena Untuk mengurangi
2x1 flash jumlah asam yang
diproduksi lambung

Inpepsa Untuk pengobatan


3x10 cc jangka pendek pada
ulkus, duodenum,
dan gaster

Injeksi primperan Intramuskular Untuk mengurangi


mual dan muntah
B. Analisa Data
Nama : Ny. S No Register : 144939
Umur : 62 th Diagnosa Medis : gastritis
Tgl. Data Masalah Etiologi
12 DS Nyeri akut Obat – obatan
Juni P: klien mengatakan nyeri ⬇
2017 saat posisi duduk Mengganggu
Q : klien mengatakan nyeri pembentukan
sengkring – sengkring sawat mukosa
R : klien mengatakan nyeri ⬇
pada epigastrium ....
S : klien mengatakan
skala nyeri pada angka 2
dari skala 0-10
T : klien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO
klien tampak meringis
kesakitan
CRT lebih dari 2 detik
Klien tampak gelisah
TTV
Td: 170/120 mmHg
N : 80x/menit
RR : 19x/menit
Suhu : 36°C
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
F. EVALUASI
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda
(Jam) Dx Tangan