NIK : 360125680580001 Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 28 Mei 1980 Alamat : Kp. Pasar Pasir Rt. 003 Rw. 001 Desa Cirinten Kecamatan Cirinten Kabupaten Lebak Propinsi Lebak
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada :
Nama : H. Madnur, S.Sos, MM
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Alamat : Puksesma Rawat Inap Cirinten Desa Cirinten Kecamatan Cirinten Kabupaten Lebak Propinsi Lebak