PROGRAMA Clínica Ampliada

e Apoio Matricial
DE EDUCAÇÃO
PERMANENTE
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE 2
Gestão da clínica

Anderson Sales Dias

Prezado(a) aluno(a):

Nesta unidade, daremos continuidade ao nosso estudo abordando o olhar sobre a família
na perspectiva da clínica ampliada e apresentaremos algumas ferramentas de gestão da
clínica que auxiliam na abordagem familiar.

A gestão da clínica é o conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar os diver-

sos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde, capaz de
prestar a atenção no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa.
Ela pode estar dividida em:

1) Gestão do processo clínico individual

2) Gestão do processo familiar
3) Gestão da prática clínica.

Na Unidade 2, abordaremos o componente do processo familiar por meio de ferramentas que

nos permitem conhecer e entender melhor formação, estrutura, dinâmica e a fase do ciclo de
vida desse sistema chamado família. Entenderemos o que é família, apontaremos algumas
das diversas modalidades de família e algumas classificações (quanto ao tipo, à funcionalidade
e ao ciclo de vida). Nas aulas seguintes, trabalharemos algumas ferramentas de abordagem
familiar, entre elas o genograma, o ecomapa e o Projeto Terapêutico Singular.

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Gestão da clínica 2
Aula 1: Gestão do processo familiar

Como foi falado na Unidade 1, nem sempre será possível ou necessário realizar uma abor-
dagem ampliada de forma detalhada. Da mesma forma, não é necessário em todos os casos
envolver a família; em alguns é preferível inclusive preservar a individualidade. Abordagens
com familiares geralmente são utilizadas em casos mais complexos, que justificariam essa
ampliação. Famílias que precisam de intervenção como um todo são propensas a públicos
para projetos terapêuticos singulares. Na gestão da clínica, busca-se com um conjunto de
ferramentas identificar:

(1) A competência da família em garantir a sobrevivência material dos

seus membros utilizando sua rede social primária (parentes, amigos
e vizinhos), as instituições e as redes sociais comunitárias.

(2) Suas relações afetivas e novas possibilidades de agir, pensar e conviver.

(3) Sua participação social e comunitária enquanto exercício de cidadania.

Diante desse diagnóstico, a equipe pode construir um cardápio de ofertas com:

•  Oferecimento de acolhimento e escutas regulares e periódicas.

•  Grupos de orientação aos familiares.

•  Grupos de cuidado aos cuidadores.

•  Intervenções domiciliares.

•  Oferecimento de dispositivos da rede social de apoio em que os familiares cuidadores de pessoas

com sofrimento psíquico possam ter garantidos também espaços de produção de sentido para sua
vida, vinculados a atividades prazerosas e significativas a cada um. Aqui exemplificamos algumas
ferramentas úteis para o trabalho com família.

Para tanto, são necessários alguns pressupostos:

•  A equipe deve ter um conceito ampliado e inclusivo de família, considerando a complexidade dos
mais diversos arranjos.
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 •  Valorizar a experiência da família ao longo do tempo, ou seja, sua história pregressa, atual e pers-
pectivas futuras, na hora de pensar o cuidado.

•  Compreender que a família enquanto um sistema é afetada pela mudança de qualquer um de seus
membros e, por isso, é necessário pensar em todos os membros no momento de uma intervenção.

•  Levar em conta o contexto social e cultural da família na facilitação de suas relações com a comunidade.

Nem sempre é simples para uma equipe desenvolver essas capacidades, até mesmo porque
esse tipo de abordagem não é comum na graduação em saúde. Como falamos na Unidade
1, o modelo da clínica tradicional que orienta as formações em saúde preconiza a aborda-
gem individual biológica.

Para Soares, Pagani e Oliveira (2005), ao trabalharmos com famílias é importante reconhecer
que existem múltiplas estruturas familiares com formas diferentes de ser família e que estas
construíram características específicas por intermédio do tempo e do contexto no qual estão
inseridas, seja geográfico, social ou cultural. Deve-se buscar o alinhamento entre os conheci-
mentos científicos e tecnológicos com as habilidades de observação, comunicação, empatia
e intervenção, bem como superar as contradições “família pensada versus família vivida” e
“família estruturada versus família desestruturada”. Procura-se atuar com uma visão inclusiva.

Mas o que é família?

Segundo Amaral (2001), apud Gomes e Pereira (2005, p. 358), a família é “uma construção
social que varia segundo as épocas”, o que permanece é o sentimento do que se chama
família, um “emaranhado de emoções e ações pessoais, familiares e culturais, compondo o
universo do mundo familiar”. Assim, a vivência desse universo é particular, cada família tem
vivência única, seja na interação entre seus membros, seja entre ela e o meio social (AMA-
RAL, 2001 apud GOMES; PEREIRA, 2005).

Segundo Gomes e Pereira (2005), existem representações de família real e a sonhada, seja
a própria, seja a do outro. Cada pessoa tem sua própria representação de família. Essas
representações estão ligadas a concepções e opiniões, sentimentos e emoções, expectativas
correspondidas ou não correspondidas. Assim, ela não é concreta, mas construída a partir
de elementos da realidade — mesmo assim é o fundamento da sociedade.

Para o Ministério da Saúde, a família é entendida enquanto “espaço de desenvolvimento

individual e grupal, dinâmico e passível de crises. Inseparável do seu contexto de relações
sociais no território que vive”. No processo de cuidado e de promoção da saúde, a família
é ao mesmo tempo sujeito e objeto do cuidado, por isso a construção de vínculos entre
equipe, família e comunidade é fundamental para que as ações de saúde tenham impacto
na população (BRASIL, 2013, p. 65). Nesse momento, faz-se necessária a ampliação do olhar
dos trabalhadores sobre as necessidades de saúde da família para realização do cuidado.

Assim, a classificação de famílias que apresentaremos não define quem são as famílias,
mas constitui elementos que auxiliam os trabalhadores de saúde a avaliarem alguns aspec-
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tos da família na perspectiva de entender sua conformação e como esta influencia no pro-
cesso de saúde e doença de cada indivíduo para facilitar a aplicação das ferramentas de
abordagem familiar.

Como posso classificar uma família?

Assim sendo, podemos classificar as famílias acompanhadas quanto à estrutura, à função e
ao ciclo de vida, conforme observado a seguir:

I. Quanto à estrutura

Família nuclear: caracterizada por uma só união entre adultos e um só nível de descendên-
cia, ou seja, pais e filhos.

Família monoparental: apresenta apenas um dos pais e os filhos.

Família unitária: algumas correntes consideram as pessoas que vivem só enquanto família.

Família homoafetiva: formada por indivíduos do mesmo sexo, filhos adotados ou biológi-
cos de um dos dois.

Família alargada ou extensa: constituída por várias gerações, inclui frequentemente a

família nuclear, os avós e, por vezes, linhas colaterais (tios, primos).

Família reconstruída: famílias formadas por duas famílias que sofreram rupturas anterio-
res e uniram pais com filhos de outras relações.

Família poligâmica: essa família apresenta mais de duas pessoas no relacionamento de

casal, homem com mais de uma mulher, mulher com mais de um homem, relações homoa-
fetivas com três ou mais integrantes.

II. Quanto à função

Primeiramente, vamos lembrar que não existem famílias perfeitas nem famílias sem pro-
blemas. O que auxilia o olhar da equipe no momento de pensar a funcionalidade da família
é justamente a sua capacidade de lidar com os problemas. Na classificação da função das
famílias, geralmente buscamos identificar como seus membros se relacionam entre si e com
o mundo e sua capacidade de resolver os problemas do dia a dia. Lembremos que as disfun-
ções e a funcionalidade não são estáticas, elas podem ser transitórias devido às situações
da vida, tais como doença, desemprego, catástrofes, morte etc. Apresentaremos três classi-
ficações quanto à função:

Família funcional: uma família é considerada funcional quando apresenta maior unidade
entre os membros, comunicação clara e uma maior capacidade de negociação entre eles e
os assuntos do dia a dia. É verificada uma demonstração de afetividade entre os membros
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com maior intimidade pessoal e capacidade de brincar. Essa família geralmente consegue
resolver os problemas do cotidiano, e é notória a aliança entre os membros; evidencia-se
uma relação forte com a parte estendida da família (tios, avós, primos).

Família com disfunção moderada: trata-se de famílias que convivem em uma aglutina-
ção, cuja comunicação às vezes não é clara, de forma a gerar conflitos. Nela não há tanta
demonstração de afetividade, mas ainda está presente, e a capacidade de brincar entre os
membros é reduzida. A sensação de distância interpessoal é notada, e a relação entre os
membros é complexa, ao ponto de dificultar a resolução de problemas do dia a dia, poden-
do gerar cortes parciais de relacionamento entre eles e destes com a família estendida.

Família com disfunção grave: uma família, para ser considerada com uma disfunção gra-
ve, deverá apresentar desagregação de seus membros; regras caóticas ou inexistentes de
convivência; inexistência de negociação para resolução dos problemas; comunicação distor-
cida; afetividade negativa, agressiva ou ausente; incapacidade para resolução de problemas;
cisão entre membros e corte emocional com família estendida.

III. Quanto ao ciclo de vida

Para Oliveira et al. (1999 apud FERNANDES; CURRA, 2006), ciclo de vida é uma série de even-
tos previsíveis que ocorrem como resultado das mudanças na organização da família. É um
processo evolutivo que cumpre a família no curso dos anos por meio da passagem de uma
fase a outra da vida.

Vamos assistir a uma animação para compreendermos melhor o ciclo de vida familiar da
classe média. Acesse o Vídeo 1 no AVASUS.

Vídeo 1

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Gestão da clínica 6
Aula 2: Genograma e ecomapa

No estudo das famílias, em clínica ampliada, buscando conhecer a estrutura da família,

sua composição, como os membros se organizam e interagem entre si e com o ambiente,
utilizamos algumas ferramentas que facilitam essa avaliação, como genograma, ecomapa,
P.R.A.T.I.C.E. e o apgar familiar.

Você poderá aprofundar seus conhecimentos sobre esses assun-

tos cursando o módulo optativo do PEPSUS Abordagem Familiar
e Comunitária.

Vamos agora estudar, neste módulo, genograma e ecomapa. Vamos começar com genogra-
ma, observando o texto a seguir:

Genograma
O que é o genograma?
O genograma é uma representação gráfica de, no mínimo, três gerações de uma mesma
família. Essa representação é utilizada como método diagnóstico e intervenção terapêutica.
Possibilita a visualização de fatos significativos da família, seus acontecimentos e como vêm
se comportando por meio do ciclo de vida.

Ele se constitui enquanto mapa relacional da família, no qual se pode analisar estrutura, com-
posição, funcionalidade, situações de risco, problemas de saúde e padrões de vulnerabilidade.

Por ser prático e de fácil execução, o genograma é tido como uma importante ferramenta
para avaliação da família e seus padrões de relacionamento ao longo do tempo.

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Quando devo utilizar um genograma?
O genograma pode ser utilizado por qualquer membro da equipe, desde que tenha objeti-
vo, para não se tornar uma ferramenta banal e burocrática. Por isso, algumas situações são
indicadas para sua utilização, quando, por exemplo, o serviço se depara com certos tipos
comuns de usuários:

1) Aqueles que apresentam sintomas inespecíficos.

2) Têm uma alta frequência de utilização dos serviços de saúde (poliqueixosos).
3) Portadores de doença crônica (hipertensão, diabetes, AVC etc.).
4) Usuários em isolamento ou que não buscam o serviço.
5) Usuários com problemas emocionais graves (depressão).
6) Casos de violência doméstica ou drogadição.
7) Famílias passando por mudanças no ciclo de vida.
8) Usuários com resistência ao tratamento ou dificuldade para aceitar o diagnóstico.
9) Alteração nos papéis familiares devido a eventos agudos.
10) Transtornos mentais.
11) Acompanhamento de 1º trimestre de gestação.
12) Crianças com problemas de desenvolvimento.

É importante saber que, por meio do genograma, a equipe terá elementos que a auxiliarão
a identificar os fatores de estresse no contexto familiar, estabelecer correlações entre esses
fatores e o processo saúde-doença, correlacionar as informações biomédicas e psicossociais
e identificar padrões transgeracionais de doenças ou transtornos mentais. É uma importan-
te ferramenta para a primeira fase de construção do Projeto Terapêutico Singular de um
sujeito, família ou grupo social.

Você deve estar se perguntando: como construo um genograma?

Para construí-lo é importante alguns cuidados. O registro das informações é o principal

aspecto na construção de um genograma. É de suma importância a escuta empática por
parte do profissional durante a aplicação do instrumento, devido à mobilização ocasionada
nos pacientes ao relatar fatos significativos da família e particularidades de seus membros.
Portanto, as informações podem variar de acordo com as percepções do paciente identifi-
cado e devem ser coletadas em mais de um contato com a família. Deve apresentar pelo
menos três gerações da família do paciente identificado (PI).

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A figura a seguir apresenta os principais símbolos utilizados na construção de um genograma:

Símbolos do Genograma
Homem Mulher Sexo indefinido Pessoa índice

Abuso de álcool Morte Morando junto Casamento

ou drogas

Divórcio Separação conjugal

Nascimento de Aborto induzido Gêmeos fraternos

uma criança morta

Aborto espontâneo Gêmeos idênticos Gestação

Filhos: ordem de Filho adotivo

nascimento com
o mais velho à
esquerda

Relacionamentos
Distante Conflituoso Rompimento Muito estreito

Fundido e Aliança Harmônico Vulnerável

conflitual

Triangulação Coalizão

Figura 1 - Símbolos utilizados na construção de um genograma

Fonte: Adaptado de Carter e McGoldrick (1995) e Minuchin (1999).

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Para ficar mais claro, vamos construir um genograma com base na nossa situação proble-
ma. Veja o Vídeo 2 que está no AVASUS.

Vídeo 2

Agora que você já compreende o genograma, vamos conhecer o ecomapa.

O que é ecomapa?
O ecomapa é instrumento de avaliação familiar bastante útil no mapeamento de redes,
apoios sociais e ligações da família com a comunidade. Costuma ser utilizado em associação
ao genograma, tanto para fins diagnósticos quanto em planejamento de ações em saúde.
Ambos os instrumentos retratam graficamente constituição e dinâmicas relacionais de um
grupo social, com foco na família. Enquanto o genograma identifica as relações dentro do
sistema multigeracional familiar, o ecomapa representa as interações da família com pes-
soas, instituições ou grupos sociais em determinado momento. Esse instrumento conecta
as circunstâncias ao meio ambiente e auxilia na identificação dos padrões organizacionais
familiares (BRASIL, 2014, p.77).

Ao representar as interações entre os membros da família e os recursos comunitários ao

longo do tempo, o ecomapa fornece uma visão ampliada da família. Todavia, necessita de
atualizações na medida em que ocorrem modificações no contexto familiar, sejam elas de
caráter social, cultural ou econômico. Algumas áreas a serem representadas no ecomapa são:

• Serviços de saúde

• Grupos de convívio social (igreja, associação de pais, grupos de

convívio etc.)

• Escola e serviços de educação

• Relações pessoais significativas (amigos, vizinhos, família mais

afastada etc.)

• Trabalho

• Outras (específicas da família e do território)

No ecomapa, os membros da família são representados no centro do círculo. Já a rede social

da família aparece em círculos externos. As ligações entre os diferentes círculos são dese-
nhadas por linhas e setas, permitindo avaliar a força e a qualidade das relações e se são
de suporte ou não em relação à família. As linhas indicam o tipo de conexão: as contínu-
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as representam ligações fortes; as pontilhadas, ligações frágeis; as tortuosas demonstram
aspectos estressantes. E as setas significam energia e fluxo de recursos (BRASIL, 2014).

Durante a construção do ecomapa, o profissional deve coletar dados com o próprio paciente,
familiares e membros da Equipe de Saúde, em especial com o agente comunitário de saúde.
Muitas vezes, não é possível captar a complexidade das relações de uma família a partir de
um único relato ou sob a perspectiva de um indivíduo isoladamente. Nesse sentido, a dis-
cussão prévia do caso entre NASF e ESF com os dados provenientes do prontuário auxiliam
bastante na “filtragem” das informações obtidas. O genograma e o ecomapa podem contri-
buir para a aquisição de informações sobre a família, mas sua utilização deve estar aliada a
conhecimentos técnico-científicos, habilidades de observação e comunicação, além da sensi-
bilidade e do bom senso (BRASIL, 2014).

Afonso Trabalho

Afonso tem com seu trabalho uma relação forte, à qual ele
dedica uma quantidade moderada de energia e percebe
receber muito apoio.

Filhos Escola

Os filhos de uma família têm com a escola uma relação tênue

ou incerta, dedicando pouco a ela e dela recebendo pouco
apoio.

Osvaldo Unidade de Saúde

O relacionamento entre Osvaldo e a Unidade de Saúde é fraco

e estressante (linha em ziguezague) e não há trocas de apoio e
dedicação.

Figura 2 - Representação das relações no ecomapa

Fonte: Adaptado de Chiaverini et al. (2011, p. 45).

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Para ficar mais claro, apresentaremos o ecomapa da família da nossa situação problema,
por meio de um esquema animado que está no AVASUS (Vídeo 3). Confira!

Vídeo 3

Acesse a biblioteca da unidade! Lá, você verá mais textos para aprofundamento das discus-
sões desta unidade.

Para saber mais, você pode assistir também aos filmes:

LÉOLO. Direção de Jean-Claude Lauzon.

Canadá: Flach Film; França: Le Studio
Canal Plus, 1992. 1 DVD. (107 min.), Color.

O jovem Léolo (Maxime Collin) está divi-

dido entre dois mundos: a cidade de
Montreal, onde vive com sua família dis-
funcional e insana, e a terra de fantasia
criada por ele por meio de seus textos.
Nesse lugar ele é Léolo Lozone, filho de
um camponês siciliano. À medida que o
menino vai crescendo e adquirindo novas
experiências, os dois mundos em que
vive sofrem consequências de seus atos.

VIDA em família. Direção de Ken Loach.

Reino Unido: EMI Films, 1971. 1 DVD.
(108 min.), color.

Janice Baildon (Sandy Ratcliff) tem 19 anos

e vive em Londres com seus pais, que a
tratam de maneira abusiva. Ela é consi-
derada uma filha rebelde e está grávida,
porém, seus pais a forçam a interromper a
gravidez. A jovem passa a agir de maneira
mais agressiva e, consequentemente,
passa a ser mais maltratada. A partir daí,
Janice é tratada como esquizofrênica, pas-
sando por tratamentos extremos

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