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Ministère de l’Industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises

Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

DECLARATION DE CREATION D’ENTREPRISE

1- ENTREPRISE

Dénomination : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Forme juridique de l’entreprise E.I S.A. S.A R.L G.I.E Autres à préciser : ………
…………………………………………………………

Nombre d’employés : ………………….…. Capital social : ……………….………………. Date de création : …………………………..…………

Nombre de parts : Nationaux : ……………………….…. Etranger(s) : ……………………………. Nationalité de l’entreprise :


......................................................
2- ADRESSE DU SIEGE
3-

Département :……… ……………………..……......... Commune :…………………………....Arrondissement : …………………Ville……………………………….

Quartier : …………................................Ilot : … …….…….Parcelle ou Nom et Prénom du Propriétaire de la Maison


………………………………….………………..

Tél : ………………………………………………………….……… BP…………………………..………………… Fax : ………………….…………………………

Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….

. 3- ACTIVITES
4-
Activités principales : ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………… …………………………………………………. ……………………………………… ……………………………… ………………

Autres activités :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
Ministère de l’Industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises
Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de début des activités :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRIGEANT


5-
Nom : M/Mme/Mlle …………………………………..……………………Prénoms…………………………………………………………………………………………

Sexe :…………………Né(e)le ……………………………………. A :………………………………………………Pays :………………………………………………..

Situation matrimoniale :……………………………………………………….. Nombre d’enfants à charges : ………………………………………………………..

Nationalité : …………… ………………..………………………. Pays d’origine :…………………………………………………………………………………….

ADRESSE DU DOMICILE DU DIRIGEANT

Département : …..............................................Commune :……….……………… Arrondissement : ………………………...Ville :


…………….………………………..

Quartier : ………….........................Ilot : ……………..…….. Parcelle ou Nom et Prénom du Propriétaire de la Maison …


……………………………………..……………

Tél : …………………………………….…………………… BP…………………..……… …………… Fax : …………………………………………..………………

Email :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..

5- AUTRES INFORMATIONS SUR LE SIEGE DE L’ENTREPRISE


6-
Propriétaire du Local de l’établissement principal ? OUI/NON : ……………………………………………………………………………………………………….
6-

Nom et Adresse du propriétaire :……………………………………………………………………….…………………………………………………………………

Je soussigné (e),
Déclare sur l’honneur, exacts tous les renseignements ci-joints.
Ministère de l’Industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises
Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

A Cotonou, le

(Signature)