ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Identitas
Mengkaji identitas klien meliputi nama, usia, alamat, pekerjaan,
pendidikan agama.
b. Keluhan utama
Mengkaji adanya data subyaktif dari pasien, biasanya pasien merasakan
nyeri hebat, kemerahan, bengkak di area kaki dan betis.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan klien sampai klien sampai di rumah sakit atau
saat pengkajian seperti kondisi kakinya yang bengkak dan terlihat
kemerahan juga sakit apabila disentuh. Namun kadang penderita
trombosis vena dalam tidak menunjukkan adanya gejala, sehingga sulit
untuk dideteksi adanya obstruksi vena dalam.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Mengkaji apakah klien pernah menderita penyakit yang berhubungan
dengan sistem reproduksi dan penyakit lain yang pernah diderita. Selain
itu, tanyakan apakah penyakit ini juga terjadi pada kehamilan sebelumnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Mengindentifikasi penyakit keturunan yang diderita anggota keluarga
untuk mengetahui resiko penurunan penyakit. Pengkajian dapat dilakukan
dengan melihat genogram jika ada keluarga yang menderita penyakit
keturunan. Thrombosis vena bukan merupakan penyakit keturunan.
f. Riwayat pembedahan
Mengkaji tindakan pembedahan yang pernah dialami oleh penderita, jenis
pembedahannya, kapan, dimana, dan siapa yang melakukan pembedahan.
g. Riwayat kesehatan reproduksi
Mengkaji adanya perdarahan selama kehamilan (warna, bau, sifat
darahnya) dan siklus menstruasi sebelumnya.Riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas.
 Mengkaji keadaan dan kesehatan anak klien mulai dari kandungan sampai
sekarang.
h. Riwayat seksual
Mengkaji aktivitas seksual klien, apakah menggunakan kontrasepsi dan
jenis kontrasepsinya serta keluhan yang muncul dengan pemasangan
kontrasepsi.
i. Riwayat konsumsi obat
Mengkaji pemakaian obat-obatan oleh klien seperti obat kontrasepsi oral,
obat digitalis, dan obat lainnya.
j. Pola aktivitas
Mengkaji nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, pola istirahat dan
hygiene.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Mengobservasi warna kulit pada area kaki dan betis dan
perubahannya.
2) Mengkaji adanya lesi, drainase
3) Mengobservasi pola pernafasan, kedalaman nafas dan kesimetrisan
gerak dada
4) Mengkaji bahasa tubuh, pergerakan, postur tubuh klien dan adanya
keterbatasan fisik
b. Palpasi
1) Merasakan suatu pembengkakan dan tekstur kulit terutama kaki,
tenderness dan teraba hangat pada area yang terlibat
2) Menentukan karakter nadi
3) Mengevaluasi edema
4) Mengamati turgor dengan cara menekan atau mencubit
5) Menentukan tegangan atau tonus otot atau respon nyeri yang abnormal
c. Auskultasi
Mendengarkan diantekuibiti untuk pemeriksaan tekanan darah, dada
untuk bunyi jantung/paru, abdomen untuk pemeriksaan bising usus atau
denyut jantung janin (Johnson & Taylor, 2005).
 3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain adalah
pemeriksaan darah, pemeriksaan urin, dan pemeriksaan lain seperti USG
Doppler, flestimografi impendans dan venografi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan cardiak output berhubungan dengan penurunan sirkulasi (00029)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya
aliran darah (stasis vena), melambatnya pengembalian aliran darah perifer
(00204)
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian antikoagulan (00206)
4. Nyeri berhubungan dengan kurangnya sirkulasi arteri, jaringan yang
mengakibatkan meningkatnya produksi asam laktat di jaringan (00132)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Penurunan cardiak output berhubungan dengan penurunan penurunan sirkulasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, cardiak output
klien kembali dalam nilai normal.
NOC NIC
Circulation status (0401) Circulatory Care: Venous
Domain-Physiologic Health (II) Insufficiency (4064)
Class-Cardiopulmonary (E) 1. Tunjukkan tanda komphensif dari
040101 Tekanan darah sistole (4) sirkulasi perifer (cek nadi perifer,
040149Kekuatan denyut kaki kanan (4) edema, pengisian kapiler, warna dan
040150 Kekuatan denyut kaki kiri (4) suhu)
040151 Pengisian kapiler (4) 2. Monitor ttv terutama peningkatan
040120 Edema perifer (4) denyut nadi diikuti penurunan
040154 Pucat (4) tekanan darah
040155 Penurunan rubor (4) 3. Observasi tanda gejala perdarahan
040157 Penurunan temperature kulit (4) dari mulut dan rectum, karena
perdarahan merupakan komplikasi
yang serius pada pasien dengan
terapi trombolitik
 4. kolaborasikan dengan pemberian
asam amino kaproic untuk
menghentikan perdarahan
5. cek secara ketat perdarahan aktif
selama 24 jam setelah terapi
trombolitik dihentikan, 1 jam
pertama 15 menit sekali, 8 jam
berikutnya tiap 30 menit dan
selanjutnya tiap jam
6. Observasi tanda reaksi alergi
terhadap streptokinase seperti gatal,
demam, sesak napas,
bronkospasme, hipertensi
7. Hindari pemberian aspirin atau
obat-obat yang bersifat hemolitik
selama pemberian trombolik
8. Monitor EKG untuk mendeteksi
adanya reperfusi disritmia akibat
pemberian trombolitik dan
kemungkunan diberikannya anti
disritmia

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah

(stasis vena), melambatnya pengembalian aliran darah perifer (00204)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, gangguan perfusi
jaringan pada klien dapat teratasi.
NOC NIC
Tissue Perfusion: Peripheral (0407) Lower Ekstremity Monitoring (3840)
Domain-Physiologic Health (II) 1. Observasi warna dan perubahan
Class-Cardiopulmonary (E) temperatur pada ekstrimitas: edema
040715 Pengisian kapiler tangan (4) mulai dari pangkal paha sampai dengan
040716 Pengisian kapiler kaki (4)
040738 Kekuatan denyut kaki kanan (4)
040739 Kekuatan denyut kaki kiri (4)
040712 Edema perifer (4)
040743 Pucat (4)
040747 Rubor (4)
kaki, catat adanya ketidaksimetrisan
betis, ukur dan catat lingkar betis.
2. Kaji daerah ekstrimitas untuk melihat
kejelasan dari kondisi vena yang yang
potensial terjadi trombosis, palpasi
tekanan lokal area yang mungkin
terkena, adanya keregangan kulit. Dan
kaji adanya penonjolan vena.
3. Kaji kapilari refiil dan cek adanya
tanda-tanda Homan ( Homans’ sign)
4. Tingkatkan bedrest selama fase akut
5. Tinggikan kaki bila sedang tidur atau
sedang duduk dibangku
6. Anjurkan untuk melakukan exercises
pasif maupun aktif di atas tempat tidur,
bantu pasien untuk ambulasi segera
setelah pasien diizinkan turun dari
tempat tidur
7. Informasikan pasien agar tidak
menyilangkan kaki atau hiprfleksi lutut
8. Cegah pasien untuk mengurut/masase
bagian ekstrimitas yang terkena
9. Anjurkan pasien untuk latihan nafas
dalam
10. Anjurkan pasien untuk banyak
minum selama itu tidak bertentangan
dengan kondisi pasien(minimal 2000
ml/hari)
11. Kolaborasikan untuk pemberikan
kompres hangat pada area yang terkena
12. Memberikan obat-obatan
antikoagulan sesuai program( heparin
 secara continuous atau intermiten IV/
pemberian coumarin/coumadin)
13. Memberikan obat-obatan
trombolitik sesuai program (spt:
streptokinase, urokinase
14. Monitor hasil pmeriksaan
laboratorium,spt:prothrombin time(PT),
partial thromboplastin time(PTT),
activated partial thromboplastin
time(APTT), CBC
15. Persiapan pasien untuk
pembedahan thrombektomi(bila ada
indikasi)

Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian antikoagulan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, tidak terjadi
perdarahan pada klien
NOC NIC
Blood Loss Severity ()413) Thrombolytic Therapy Management (4270)
Domain-Physiogic Health (II) 1. Monitor tanda vital untuk peningkatan
Class-Cardiopulmonary (E) nadi diikuti peningkatan tekanan
041316 Penurunan Hb (4) sistolik karena menurunnya volume
041317 Penurunan hematocrit (Hct) (4) darah, akibat perdarahan internal dan
eksternal.
2. Cek Protrombin time pada pemberian
warfarin dan PTT untuk pemberian
heparin sebelum pemberian
anticoagulan. Protombin time
seharusnya 1,25 s/d 2,4. Jumlah platelet
harus dimonitor sebab pemberian anti
coagulan dapat menurunkan jumlah
platelet.
3. Cek perdarahan dari mulut, hidung (
epistaksis), urine ( hematuria),
kulit(petechie, purpura)
4. Cek stool ( feses ) untuk mengetahui
adanya perdarahan di intestinal.
5. Khusus untuk pasien usila yang
mendapat wafarin monitor harus lebih
ketat, sebab kulit sangat tipis dan
pembuluh darah sangat rapuh.
Pemeriksaan PT harus lebih teratur.
6. Harus selalu ada persediaan antagonis
anticoagulan( protamine, vitamin K1
atau vitamin K3) sewaktu dosis obat
maningkat atau pada kondisi terjadinya
perdarahan meningkat. Disamping itu
persediaan plasma mungkin diperlukan
untuk antisipasi diperlukannya
transfusi.
7. Ingatkan pada pasien untuk
memberitahu dokter giginya bila
memerlukan kontrol terhadap gigi
bahwa pasien sedang dalam
pengobatan anti coagulan.
8. Anjurkan pasien untuk menggunakan
sikat gigi yang lembut untuk mencegah
terjadinya perdarahan gusi.
9. Anjurkan pasien ( pria ) untuk
menggunakan alat cukur elektrik saat
bercukur.
10. Anjurkan pasien untuk selalu
membawa kartu identitas sebagai
 pasien yang sedang dalam terapi anti
coagulant.
11. Anjurkan pasien untuk tidak merokok,
karena merokok dapat meningkatkan
metabolisme, selanjutnya dosis
warfarin mungkin perlu ditingkatkan
bila saat itu pasien masih aktif
merokok.
12. Ingatkan pasien untuk tidak
menggunakan aspirin, gunakan obat
analgesik yang mengandung
asetaminofen.
13. Ajarkan pada pasien untuk mengontrol
perdarahan eksternal dengan cara
penbekuan langsung pada daerah luka
selama 5-10 menit dengan kasa bersih
atau sterill.
14. Anjurkan pada pasien untuk tidak
mengkonsumsi alkohol yang dapat
meningkatkan terjadinya perdarahan.
Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
sayuran hijau, ikan, hati, kopi atau teh
yamg kaya akan vitamin K.
15. Jelaskan pada pasien untuk melaporkan
perdarahan seperti : ptechie,
echymosis, purpura, perdarah gusi,
melena.
Nyeri berhubungan dengan kurangnya sirkulasi arteri, jaringan yang mengakibatkan
meningkatnya produksi asam laktat di jaringan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, nyeri pada klien
berkurang atau bahkan hilang
NOC NIC
Pain Control (1605) Pain Management (1400)
Domain-Health Knowledge & Behavior (IV) 1. Kaji tingkat rasa sakit atau ketidak
Class-Health Behavior (Q) nyamanan, catat kekuan pada kaki
160502 Mengenali onset nyeri (4) dan palpasi kaki yang tertekan,
160501 Mendiskripsikan penyebab (4) karena derajat rasa sakit menunjukan
160505 Direkomendasikan penggunaan tingkat gangguan sirkulasi, proses
analgesic (4) inflamasi,tingkat hipoksia dan
perkembangan edema pada saat
trombosis.
2. Pertahankan bed rest pada fase akut,
sebab kontraksi otot dan pergerakan
dapat meningkatkan rasa sakit.
3. Tinggikan ekstremitas yang terkena,
karena dapat meningkatkan veous
return ( arus balik darah ke jantung )
dan menurunkan stasis vena, serta
pembentukan edema
4. Berikan penyangga kaki pada kaki
yang terkena, sebab dapat
menghindari tekanan langsung dari
laken tempat tidur yang dapat
menimbulkan rasa tidak nyaman.
5. Anjurkan pasien untuk merubah
posisi tidur secara teratur dimana hal
ini dapat menurunkan / mencegah
kelemahan pada otot dan
meminimalkan spasme pada otot.
 6. Monitor tanda vital, dan cata
peningkatan suhu tubuh, karena
peningkatan denyut jantung
mengindikasikan meningkatnya rasa
sakit dan ketidaknyamanan.
Peningkatan suhu tubuh juga akan
meningkatkan rasa ketidaknyamanan
pada pasien.
7. Selidiki data laporkan bila terjadi
rasa sakit menusuk pada dada, hal ini
terkait dengan adanya dyspnea,
takikardi yang merupakan tanda
munculnya emboli sebagai
komplikasi dari deep venous
thrombosis.

EVALUASI
Setelah tindakan keperawatan diberikan pada pasien thrombosis vena, maka hasil
yang diharapkan :
1. Perfusi jaringan adekuat
2. Rasa nyaman pasien terpenuhi
3. Tidak muncul adanya komplikasi
 KASUS TROMBOSIS VENA
Ny. A 38 tahun, usia kehamilan 8 bulan, datang ke rumah sakit dengan keluhan
nyeri dibagian tungkai kaki. Saat dilakukan pemeriksaan fisik, terlihat tonjolan-
tonjolan vena di bagian tungkai, warna kemerahan, dan ketika diposisikan
dorsofleksi Ny. X mengeluh sangat nyeri. Homan’s test (+). Tekanan darah 90/60
mmHg,suhu 380C ,berat badan 75kg, tinggi 152cm , sianosis dan akral teraba
dingin. Tampak adanya edeme di tungkai.
Pengkajian
Anamnesa
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A Usia Kehamilan: 32/33 minggu (8 bulan)
Usia : 38 tahun Jenis kelamin: Perempuan
BB/TB : 75kg/152cm
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri di bagian tungkai, edema.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tampak pucat dan terjadi perubahan pada membran mukosa, tekanan
darah mengalami penurunan
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit masa lalu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditemukan riwayat penyakit keluarga
6. Pola aktivitas sehari-hari
Pasien jarang berolah raga
Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas pasien
b. Breathing
Pernapasan normal, tidak ditemukan sesak napas.
c. Circulation
1) Hipotensi
 2) Sianosis perifer
d. Disability
Alert: Pasien dalam kondisi sadar
Verbal: Pasien merespon saat ditanya
Pain: Pasien berespon saat nyeri
Unresponsive: -
e. Exposure
Pasien mengalami kenaikan suhu akibat respon inflamasi sebesar 380C.
2. Secondary Survey
B1 (breathing) : tidak ada keluhan
B2 (blood) : Sianosis perifer, tekanan darah turun (hipotensi).
Peningkatan pendarahan vagina dan tempat yang mengalami trauma pada
saat melahirkan.
B3 (brain) : kompos mentis
B4 (bladder) : Tidak ada keluhan
B5 (bowel) : Tidak ada keluhan
B6 (bone) : homan’s test (+)
3. Analisa Data
No Etiologi Masalah Keperawatan
1. Kehamilan Nyeri
↓
Faktor koagulasi ↓

↓
Pe↑ pembentukan bekuan darah

TROMBUS (TROMBOSIS)

↓
Trombosis Vena Dalam

↓
Trombus lepas
 ↓
Emboli

↓
Arteri paru/cabangnya

↓
Obstruksi Aliran darah

↓
Infark Paru

↓
Nyeri Pleuritik, Hemoptisis pleuritik,
Friction Rub.

↓
Nyeri

2. Kehamilan Perubahan Perfusi

↓ jaringan

Faktor koagulasi ↓

↓
Pe↑ pembentukan bekuan darah

TROMBUS (TROMBOSIS)

↓
Trombosis Vena Dalam

↓
Trombus lepas

↓
Emboli

↓
 Arteri paru/cabangnya

↓
Obstruksi Aliran darah

↓
Perubahan Perfusi jaringan

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologis (gangguan aliran balik
vena) (00132)
Domain 12. Comfort
Class 1. Physical Comfort
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
menurunnya aliran darah (stasis vena), melambatnya pengembalian
aliran darah perifer (00204)
Domain 12. Activity/Rest
Class 1. Cardiovascular/Pulmonary Responses
4. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologis (gangguan aliran balik
vena) (00132)
Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologis (gangguan aliran balik vena) (00132)
Domain 12. Comfort
Class 1. Physical Comfort
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, nyeri pada klien
berkurang atau bahkan hilang
NOC NIC
Pain Control (1605) Pain Management (1400)
Domain-Health Knowledge & Behavior (IV) 1. Kaji tingkat rasa sakit atau ketidak
Class-Health Behavior (Q) nyamanan, catat kekuan pada kaki
160502 Mengenali onset nyeri (4) dan palpasi kaki yang tertekan,
160501 Mendiskripsikan penyebab (4) karena derajat rasa sakit
 160505 Direkomendasikan penggunaan menunjukan tingkat gangguan
analgesic (4) sirkulasi, proses inflamasi,tingkat
hipoksia dan perkembangan edema
pada saat trombosis.
2. Pertahankan bed rest pada fase akut,
sebab kontraksi otot dan pergerakan
dapat meningkatkan rasa sakit.
3. Tinggikan ekstremitas yang terkena,
karena dapat meningkatkan venous
return ( arus balik darah ke jantung )
dan menurunkan stasis vena, serta
pembentukan edema
4. Berikan penyangga kaki pada kaki
yang terkena, sebab dapat
menghindari tekanan langsung dari
laken tempat tidur yang dapat
menimbulkan rasa tidak nyaman.
5. Anjurkan pasien untuk merubah
posisi tidur secara teratur dimana hal
ini dapat menurunkan / mencegah
kelemahan pada otot dan
meminimalkan spasme pada otot.
6. Monitor tanda vital, dan cata
peningkatan suhu tubuh, karena
peningkatan denyut jantung
mengindikasikan meningkatnya
rasa sakit dan ketidaknyamanan.
Peningkatan suhu tubuh juga akan
meningkatkan rasa
ketidaknyamanan pada pasien.
7. Selidiki data laporkan bila terjadi
rasa sakit menusuk pada dada, hal
 ini terkait dengan adanya dyspnea,
takikardi yang merupakan tanda
munculnya emboli sebagai
komplikasi dari deep venous
thrombosis.
8. Kolaborasi pemberian analgesik
sesuai intruksi dokter
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
menurunnya aliran darah (stasis vena), melambatnya pengembalian
aliran darah perifer (00204)
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah
(stasis vena), melambatnya pengembalian aliran darah perifer (00204)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, gangguan perfusi
jaringan pada klien dapat teratasi.
NOC NIC
Tissue Perfusion: Peripheral (0407) Lower Ekstremity Monitoring (3840)
Domain-Physiologic Health (II) 1. Observasi warna dan perubahan
Class-Cardiopulmonary (E) temperatur pada ekstrimitas: edema
040715 Pengisian kapiler tangan (4) mulai dari pangkal paha sampai
040716 Pengisian kapiler kaki (4) dengan kaki, catat adanya
040738 Kekuatan denyut kaki kanan (4) ketidaksimetrisan betis, ukur dan
040739 Kekuatan denyut kaki kiri (4) catat lingkar betis.
040712 Edema perifer (4) 2. Kaji daerah ekstrimitas untuk melihat
040743 Pucat (4) kejelasan dari kondisi vena yang yang
040747 Rubor (4) potensial terjadi trombosis, palpasi
tekanan lokal area yang mungkin
terkena, adanya keregangan kulit. Dan
kaji adanya penonjolan vena.
3. Kaji kapilari refiil dan cek adanya
tanda-tanda Homan ( Homans’ sign)
4. Tingkatkan bedrest selama fase akut
5. Tinggikan kaki bila sedang tidur atau
sedang duduk dibangku
6. Anjurkan untuk melakukan exercises
pasif maupun aktif di atas tempat tidur,
bantu pasien untuk ambulasi segera
setelah pasien diizinkan turun dari
tempat tidur
7. Informasikan pasien agar tidak
menyilangkan kaki atau hiprfleksi lutut
8. Cegah pasien untuk mengurut/masase
bagian ekstrimitas yang terkena
9. Anjurkan pasien untuk latihan nafas
dalam
10. Anjurkan pasien untuk banyak
minum selama itu tidak bertentangan
dengan kondisi pasien(minimal 2000
ml/hari)
11. Kolaborasikan untuk pemberikan
kompres hangat pada area yang terkena
12. Memberikan obat-obatan
antikoagulan sesuai program( heparin
secara continuous atau intermiten IV/
pemberian coumarin/coumadin)
13. Memberikan obat-obatan
trombolitik sesuai program (spt:
streptokinase, urokinase
14. Monitor hasil pmeriksaan
laboratorium,spt:prothrombin time(PT),
partial thromboplastin time(PTT),
activated partial thromboplastin
time(APTT), CBC
 15. Persiapan pasien untuk
pembedahan thrombektomi(bila ada
indikasi)

SUMBER :
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2013.
Nursing Intervention Classifications (NIC). United States of America :
Elsevier Mosby.

Herdman, T.H. & Kamitsuu, S. 2014. Nursing Diagnoses (NANDA) Definition and
Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell

Sue oorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, dan Elizabeth Swanson. 2013.
Nursing Outcome Classification (NOC). United States of America : Elsevier
Mosby.