USAC.

CUSAM
MEDICO Y CIRUJANO 5TO AÑO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
DRA. PAOLA DE LEON
CARLOS ENRIQUE AVILA CIFUENTES

Caso clínico interesante

DATOS GENERALES
 Nombre: CFBV
 Edad: 33 años
 Sexo: F
 ORP: Palo Gordo San Marcos
 Profesión: Ama de casa
 Estado civil: Casado
MOTIVO DE CONSULTA
Herida cortocontundente en dedos de mano izquierda de +/- 1 hora de evolución.
HISTORIA DE LA ENFERDAD ACTUAL
Paciente refiere que se encuentra trabajando con una maquina moledora de zacate, en
la cual accidententalmente introduce su mano izquierda la cual le provoca herida en
mano izquierda por lo que consulta.
ANTECEDENTES
 MÉDICOS:
 QUIRÚRGICOS
 TRAUMÁTICOS
 INMUNOLÓGICOS NO REFIERE
 HÁBITOS
 FAMILIAS
 GINECOLOGICOS: EMBARAZO DE 26 SEMANAS 5 DIAS POR FUR
 FECHA DE ULTIMA REGLA:21-8-17
 GESTAS: 6 PARTOS: 4 ABORTOS: 1
REVISION POR SISTEMAS
 OJOS: NR
 OÍDOS: NR
 RESPIRATORIO: NR
 CARDIOVASCULAR: NR
 GASTROINTESTINAL: NR
 GENITOURINARIO: NR
 MÚSCULO ESQUELÉTICO: dolor en mano izquierda
 SNC: NR
 PIEL: NR
EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES: PA: 110/80 mmHg FC: 67x´ FR: 18x´ SpO2: 90% T: 37ºC
 ESTADO GENERAL: Paciente COTEP, quejumbrosa.
 PIEL: color morena, hidratada, lubricada, turgente, móvil, sin presencia de
lesiones.
 CABEZA: normocefalica
 OJOS: presencia de 2 ojos, alineados, pupilas isocóricas fotorreactivas. fondo de
ojo, que era normal, y la campimetría no presentaba alteraciones significativas.
 OÍDOS: Conducto auditivo externo permeable
 Nariz: Tabique nasal central
 BOCA: Mucosa oral humeda.
 CUELLO: cilíndrico, centrado, simétrico, no se palpan adenopatías.
 CORAZÓN: Ritmico, no taquicardico, sin soplos.
 PULMONES: Murmullo vesicular presente.
 ABDOMEN globoso por utero gravido, RGI presentes, blando, depresible, no
doloroso a la palpacion
 EXTREMIDADES: se observa a nivel de región dorsal de mano izquierda,
exposición osea y tendinosa en falanges distales de dedo índice, medio,
anular y meñique, con hemorragia activa.
 NEUROLOGICO: Sensibilidad superficial y profunda sin alteración, reflejos
osteotendinosos profundos grado 2. Glasgow 15 pts.
  PULSOS périféricos presentes y conservados, pulsos en ondas, rítmicos, con
amplitud moderada, pulso braquial y radial simétricos, con frecuencia de 60 p.p.m
con paredes vasculares normales, depresibles, suaves y elásticos.

AL INGRESO
 RADIOGRAFIA

IMPRESIÓN CLINICA
1. Fracutra multifragmentaria de falange distal del dedo índice izquierdo expuesta
grado III.
2. Amputacion traumatica de falange distal del dedo medio
3. Amputacion traumatica de falange distal del dedo medio
amputación traumatica de falange distal del dedo meñique.
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
 Se procede a irrigar herida con 2000 cc de solución salina, se cubre herida con
apósitos esteriles, vendaje.
EN SALA DE OPERACIONES
Lavado y desbridamiento de herida cortocontundente +regularización de bordes.

Tipo de anestesia: bloqueo axilar+ bloqueo tronocular. + sedación.

AMPUTACIONES TRAUMATICAS
AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA DE EXTREMIDADES
• Definición
La amputación traumática completa se define como la separación total de un segmento
del miembro del resto del cuerpo. En la amputación incompleta o parcial queda algo de
tejido blando de conexión, pero hay sección completa de los vasos principales y, al
menos, del 75% de las partes blandas. El segmento cercenado algunas veces se puede
reconectar, siempre que ambas partes de la extremidad hayan sido correctamente
tratadas y se cumplan las condiciones que más adelante se detallarán.
• Etiología
Por lo general las amputaciones son el resultado de accidentes de tráfico o accidentes
que contecen en fábricas o en el ámbito agrícola con herramientas a motor. Asimismo,
los desastres naturales, la guerra y los ataques terroristas pueden causar amputaciones
traumáticas. Los mecanismos lesionales son el corte, la avulsión o el aplastamiento.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Síntomas y signos o Sección parcial o total de una parte del cuerpo , con mayor o menor
aplastamiento, avulsión muscular...
o Hemorragia, que puede ser mínima, (sobre todo en caso de amputación de dedos) o
severa, (sobre todo en caso de amputación proximal de brazos o piernas) o Dolor. (El
grado de dolor no está siempre relacionado con la gravedad de la herida ni con la
magnitud de la hemorragia)
• Exploraciones complementarias
Realización de radiografías de la extremidad y ocasionalmente del segmento amputado
para un diagnóstico más preciso de las lesiones, sin que esto sea causa de una pérdida
de tiempo en caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro especializado.

ACTITUD TERAPÉUTICA DE URGENCIA

Fuera del hospital. Recogida y traslado del paciente
1. Atención al herido
La zona traumatizada se debe proteger con un vendaje compresivo. Debe evitarse
absolutamente la aplicación de torniquetes por el riesgo de agravar la lesión. En la
mayoría de los casos la hemorragia puede controlarse con vendaje o presión directa. El
torniquete sólo se justifica en casos muy particulares: asociación de insuficiencia vital
(cardíaca o respiratoria), presencia de numerosos heridos con un número reducido de
personas para atenderles.
El herido debe ser cubierto con una manta para evitar pérdidas de calor. Se procederá a
la inmovilización del miembro afectado para disminuir el dolor. Se tranquilizará al herido
y se procederá a su evacuación por el medio de transporte más adecuado al estado del
paciente, en su caso, con equipamiento médico.

2. Acondicionamiento del segmento de miembro

Es fundamental siempre recoger el segmento amputado, por importante que nos
parezca su destrozo.( En ocasiones, sobre todo en lesiones digitales, cuando un dedo
amputado no es reimplantable, puede ser utilizado como “dedo banco”, es decir, se
obtienen de él unidades tisulares para la reconstrucción de los dedos vecinos)

En el hospital
1.Colocación de una vía venosa para reestablecimiento de la volemia, analgesia y
antibioterapia precoz
2.Retirar el vendaje de compresión realizado en el lugar del accidente. Exploración del
muñón de amputación y de la parte de extremidad preservada para detectar otras
lesiones más proximales a la sección, como pueden ser fracturas o lesiones nerviosas
3.Exploración del segmento amputado, valorando las partes blandas ( el aplastamiento,
la atricción, la contaminación etc) y las óseas.
4.Valorar la indicación de la reimplantación
Reglas generales sobre la reimplantación
1. La indicación de la reimplantación ha de ser siempre individual.
2. La edad, la presencia de diabetes, el tabaquismo... son factores que influyen en la tasa
de éxitos y en la calidad del resultado funcional. El sexo y la actividad laboral, así como
las aficiones del paciente han de tenerse en cuenta a lo hora de indicar una
reimplantación.
3. Los cortes francos que ocasionan las guillotinas o las cizallas industriales son más
fácilmente reimplantables y con mayor tasa de éxitos Cuanto más proximal sea la
amputación, mayor será la masa muscular afectada, así como el riesgo de necrosis
muscular. La regeneración nerviosa también será más larga y aleatoria a mayor
proximidad de la lesión.
4. No debe intentarse la reposición de una amputación proximal única de un dedo largo
a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy preocupada por la
estética, o paciente con motivaciones funcionales muy poderosas.
5. Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, en el que
siempre ha de intentarse el reimplante, o los niños , donde la calidad de la reinervación
es muy superior a la de los adultos.
6. Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes, sobre todo
en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones secundarias por miembros
no funcionales. En los miembros superiores los resultados son más satisfactorios,
llegando hasta un 60% de éxitos.

EL MUÑON DE AMPUTACIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO

TÉCNICA DEL MUÑÓN
La punta de los dedos debe estar recubierta por piel resistente, celular grueso que
acolche la punta, ser sensibles, indoloros y tener el mínimo de cicatrices. Un buen muñón
tiende a cumplir con todos estos preceptos.

La punta de los dedos está formada por un conjunto abigarrado de elementos nobles
cuyo manejo debe realizarse meticulosamente. Esa punta es un órgano complejo
destinado a realizar múltiples funciones. El muñón debe tender a obtener una punta de
dedo tan útil como la original. Confeccionar un muñón no es el dar dos bisturetazos para
labrar dos colgajos y cerrarlo con tres o cuatro puntos. El realizar un buen muñón es una
tarea que lleva paciencia, tiempo, meticulosidad y destreza y que debe estar aderezada
con un profundo conocimiento anatómico y fisiológico de la región (como en toda cirugía).

Veremos a continuación como debemos manejar los diferentes elementos para obtener
un muñón típico óptimo.

1) LOS COLGAJOS DE PIEL, para un muñón típico, se labrarán, preferiblemente,

uno dorsal y otro palmar, de manera que este último sea más largo que el primero,
de forma que, una vez suturados, la punta y el pulpejo queden cubiertos por piel
y celular palmares- Si para evitar mayores acortamientos, nos vemos en la
necesidad de realizar el cierre a expensas de colgajos laterales o dorsales, en
aras de mantener el máximo de longitud, realizaremos este muñón al que se
designará como muñón atípico.
Un muñón que, al finalizar la intervención tiene un aspecto excelente, con sus colgajos
perfectamente adaptados al extremo óseo, podemos asegurar que es un mal muñón ;
con toda seguridad podremos afirmar, que éste sufrirá una isquemia de los bordes y una
dehiscencia de la herida, con la consiguiente exposición y protrusión del extremo óseo.
Recordemos que la piel de los colgajos hará un edema en el postoperatorio inmediato y
una retracción en el mediato, lo que provoca la exposición del extremo óseo. Ambas
serán las causas de la falla de la sutura. Para que esto no suceda, los colgajos se tallarán
lo suficientemente largos como para que la sutura no tenga la más mínima tensión.
Cuando nos parezca que los colgajos son excesivamente largos, que sobran para cubrir
el extremo óseo, será lo que nos indique que el muñón quedará bien y no tendremos
problemas en el postoperatorio.

2)-EL CELULAR GRASO no debe ser resecado ni adelgazado. Una punta de dedo
bien acolchada es indolora y la piel de recubrimiento no se lesionará con la presión contra
el esqueleto. El celular es el vehículo donde transitan los filetes nerviosos sensitivos y
los vasos que irrigan la piel de recubrimiento.

3)-EL CARTÍLAGO Y LA SINIOVIAL ARTICULAR, como productores de líquido sinovial,

deberán ser resecados en totalidad. Los restos de cartílago o recubrimiento sinovial
producirán quistes sinoviales que provocarán inicialmente dolor y luego la ulceración o
dehiscencia de la herida.

4)-EL EXTREMO DE LA FALANGE que será recubierta con los colgajos, debe ser lo más
regular posible, sin espículas. Para obtener un extremo óseo romo deberá ser
seccionado, preferiblemente con sierras o turbina y pulimentado con raspas finas. Las
espículas e irregularidades son las causantes de dolores crónicos. En sus extremos se
forman neobolsas serosas de deslizamiento que llevan a bursitis que imposibilitan todo
trabajo indoloro del dedo.

Lo mismo puede decirse de los pequeños fragmentos óseos producto de la resección

distal de la falange o en los casos de fracturas con minuta del extremo de la falange
distal. Estos deben ser removidos en totalidad. Por la misma razón, es recomendable,
en los casos de las fracturas mencionadas, resecar todos esos pequeños fragmentos,
para evitar, como secuela, una punta de dedo dolorosa crónica.

5)-LOS TENDONES FLEXORES Y EXTENSORES son permanentemente un tema de

controversia. Por una parte están los autores que opinan que hay que seccionarlos y
permitir que se retraigan libremente. Otros, por el contrario, opinan que deben ser
suturados entre si por delante del extremo óseo, para evitar desequilibrios funcionales
del dedo involucrado.

Mi posición es que cuando se trata de equilibrar las fueras antagónicas de un dedo,

donde, debido a su pérdida de longitud ya ha ocurrido una desarmonía total en su
función, los intentos de equilibrio de fuerzas entre extensores y flexores, produce, en
demasiados casos, mayores desequilibrios, con dedos en flexión permanente, en
hiperextensión o en cuello de cisne. Si obtenemos un dedo con sus fuerzas bien
equilibradas, es más fruto de la casualidad que del esfuerzo del cirujano. Solo con
instrumentos especiales y dinamómetros específicos para ese fin podremos obtener la
longitud exacta de cada uno de ellos para que el equilibrio se restablezca.

Personalmente me uno al primer grupo. No he observado trastornos funcionales de

importancia por dejar los tendones a su libre albedrío.

6)-LOS NERVIOS son de máxima importancia en el buen resultado de la

confección de un muñón. Por lo regular, un muñón doloroso es fruto de un mal manejo
de los colaterales nerviosos del dedo.

En toda sección nerviosa que evoluciona libremente a la cicatrización, se forma, en

ambos extremos de los cabos nerviosos seccionados, una pequeña tumoración. En el
cabo distal al tumor se le denomina glioma, por esta formado a expensas de las glías en
los extremos de los conductos de SHWAN vacíos. Es una tumoración totalmente indolora
y solo la debemos tener en cuanta en el caso de una neurorrafia.

En el extremo distal del cabo proximal, se forma otro pequeño tumor llamado neuroma,
formado a expensas del crecimiento de los axones en forma desordenada, formando un
ovillo envuelto en tejido fibroso cicatricial. Se debe al inútil intento de los axones en
crecimiento, de penetrar los conductos de SHWAN vacíos del cabo distal. Estos tumores
no se desarrollan cuando se realiza una neurorrafia inmediata. La presencia de
neuromas en un muñón de amputación, ocasiona intensos dolores que inutilizan la
función del dedo tratado.

Estos neuromas son sumamente sensibles y dolorosos a la más mínima presión o roce.
Para evitar dolores que invaliden el dedo tratado debemos resecar entre 5 y 7 mm. del
cabo proximal de ambos colaterales del dedo (Fig. 10). Siempre se formará el neuroma
pero de esta forma no quedará incluido ni en la cicatriz ni en el extremo de apoyo del
nuevo pulpejo. La idea es que queden situados en el espesor del celular graso de la cara
latero-palmar del dedo.

Fig. 11_ A la izquierda, nervio colateral en el borde del labrado del colgajo, A la derecha,
resección del extremo distal del nervio, entre 5 y 7 mm., para que el neuroma se
desarrolle rodeado de celular graso y alejado de la cicatriz y la punta el dedo.

Para ubicar el nervio colateral debe buscarse directamente frente a la línea de transición
de la piel palmar y la dorsal, trayecto que marca la línea de inserción del ligamento de
Cleland, en la cara profunda de la piel lateral del dedo, disecarlo con instrumental fino y
resecar lo arriba indicado, de manera que el neuroma se desarrolle en la cara latero-
palmar del nuevo pulpejo, lejos del área de apoyo de la punta, lugar donde causará
mínimas molestias.

Los vasos (Arterias colaterales y sus finos ramos) deberán ser debidamente
hemostasiados para evitar hematomas del extremo del muñón con la consecuente
dehiscencia de la sutura.

7)-LA MATRIZ UNGUEAL remanente causará graves molestias. La uña crecerá sin el
soporte que le presta el lecho ungueal; ya no lo hará en forma recta y paralela al eje del
dedo sino que tenderá a curvarse semejando un “pico de loro”. Este tipo de crecimiento
dirige el borde libre de la uña hacia la punta del dedo y, de persistir el crecimiento en esa
dirección, llegará al pulpejo y se incrustará en él.

Cuando solo quedan fragmentos de la matriz, la uña crece formando agujas separadas
que, al crecer, son más molestas y dolorosas aún que en el caso de persistir la matriz
completa. En ocasiones, esos núcleos de matriz generan restos de uñas que crecen en
la profundidad formando quistes córneos, sumamente dolorosos e infecciones, en la
punta del muñón.
Como se desprende de lo dicho, tanto la matriz completa como sus restos deben ser
resecados en totalidad a la hora de confeccionar el muñón.

La matriz ungueal se encuentra debajo de la piel del dorso que recubre la base de la
tercera falange, cubre en parte y se continúa proximalmente a la inserción de la bandeleta
media del tendón extensor. Su aspecto es perlado y brillante, muy semejante al del
tendón, por lo que puede pasar inadvertida o ser confundida con él. La diferencia
fundamental con él, es que la matriz no presenta fibras longitudinales y que su
consistencia es como la de un cartílago muy delgado.(Fig.12)