22/02/2018 Guia de Encaminhamento

MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL

UG: Pol Mil Rio de Janeiro ____ VIA

FORMULà RIO DE MARCAÇÃO DE CONSULTA Nº: 8596 / SAME

DATA: 22/02/2018 OPERADOR: Internet

HORA: 11:9:1 VALIDADE ATÉ O DIA DA CONSULTA TEMPO DE ATENDIMENTO: 5 Min
CONSULTA: Data: 28/02/2018 09:30:00 Prontuário: Turno: Manhâ
BENEFICIÃ RIO: Grupo: Exército Brasileiro - FUSEX Faixa: 31 a 40
Titular: UG Origem: Prec CP: Assinatura do Responsavel:
JACKSON BOTELHO DOS SANTOS Cmdo 1ª RM 96178058400
Dependente: (PACIENTE) Prec CP:
MONIQUE CRISTINA DA SILVA 96178058403
PROFISSIONAL RESPONSÃ VEL:
Nome: Nr CR N : UF: Idt:
ISABELA TEIXEIRA BONOMO 01100140 RJ 0101343473
PROCEDIMENTOS:
Descrição: Cód Quant V.Unit Pos-Aud:
DGP:
Consulta ao nutricionista 10101300 1 ,00
Cotista: D Credito: D8SAFCTOCSA-FC - OCS/C ND: 339030 Total: ,00
SAU
Obs/Telefone: 2135822252 Valor Devido: 0
Valores sujeitos a análise e revisão.
Registrar, no verso, data e assinatura, por atendimento, se for o caso.

Devolva o CDM no SAME para agendar nova data de atendimento.

Por ocasião do atendimento, assine o CDM e entregue-o na recepção da Clinica.
Apresente o seu cartão do FUSEx e identidade, para beneficiário do FUSEx, ou a matricula SIAPE
e identidade, para servidor civil. Atenção "...na impossibilidade de se marcar consultas com
especialistas da OMS, em prazo inferior a 10 (dez) dias, o usuário deverá ser encaminhado..." (of
nº.264 a 275 de 28 setembro, 07. do VCH DGP).
Usuários e Prestadoras de Serviços
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https://www2.dgp.eb.mil.br/Encaminhamento/Marcacao_consulta/internet/mc_internet_Guia_Consulta.asp 1/1