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Médecine Nucléaire 33 (2009) 285–289

Conférence
Imagerie hybride : principe, dosimétrie et contrôle de qualité
Hybrid SPECT/CT: Principle, dosimetry and quality control
S. Hapdey a,*,b, I. Gardin a,b, A. Salles a, F. Rousselière a,
A. Edet-Sanson a,b, P. Véra a,b
a
Département de médecine nucléaire, centre Henri-Becquerel, 1, rue d’Amiens, 76000 Rouen cedex, France
b
Équipe QuantIF, EA4108, laboratoire Litis, faculté de médecine, université de Rouen, boulevard Gambetta, 76000 Rouen, France

Disponible sur Internet le 27 mars 2009

Résumé
L’introduction des caméras hybrides, couplant une caméra tomographique par émission monophotonique (TEMP) à un TDM en médecine
nucléaire, a considérablement amélioré la précision diagnostique de certaines indications cliniques. Cela tient, d’une part, à l’amélioration de
l’image fonctionnelle par la mise en œuvre de correction d’atténuation et/ou de diffusion et, d’autre part, à la disponibilité d’une information
morphologique de qualité. Alors que les performances de caméras TEMP sont sensiblement comparables, les modèles de TDM proposés par les
industriels présentent des caractéristiques relativement éloignées les unes des autres. Quelle que soit l’orientation industrielle retenue,
l’introduction d’un TDM dans la chaîne diagnostique se traduit par une augmentation significative de la dose délivrée au patient. Cette
augmentation se doit d’être justifiée et optimisée en fonction de la question clinique posée et des paramètres TDM accessibles sur ces systèmes. La
mise en service d’un système hybride doit s’accompagner de la mise en œuvre d’un programme d’assurance qualité documenté, élaboré
conjointement par les manipulateurs, physiciens et médecins, portant tant sur le suivi de ses performances que son utilisation clinique. En
particulier, des procédures de contrôle de qualité doivent être mises en place, du fait du couplage entre les deux appareils.
# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Imagerie hybride ; Correction ; TEMP-TDM ; Dosimétrie ; Assurance qualité

Abstract
The recent introduction of hybrid systems combining a SPECT and a CT in nuclear medicine, greatly improved the diagnostic accuracy for
particular clinical indications, due to the possible attenuation and/or scatter correction of the SPECT functional images and the availability of
helpful anatomic information. Although the gamma cameras performances are noticeably comparable, the associated CT furnished by the
manufacturer are relatively different from each other. Whatever the system is, the introduction of CT in the nuclear diagnostic process results in a
significant increase of the patient dose. This dose increase should be justified and optimized considering both the clinical question and the CT
settings available on these systems. The installation of a hybrid system must be accompanied by the management of a documentary quality
insurance program, jointly developed by the technologists, physicists and physicians, both covering its clinical use and the associated dosimetry
issues as monitoring its performances. Particular quality control procedures have to be defined because of the coupling between the two devices.
# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Hybrid imaging; Correction; SPECT-CT; Dosimetry; Quality insurance

1. Introduction d’un radiopharmaceutique au sein de l’organisme. Cette


imagerie fonctionnelle donne des informations physiologiques
L’imagerie tomographique par émission monophotonique tout à fait pertinentes. Les inconvénients majeurs sont une
(TEMP) donne une représentation 3D de la répartition distribution biaisée de la radioactivité in situ due à des
phénomènes physiques et, pour certaines explorations,
l’absence de repère anatomique pour localiser précisément
* Auteur correspondant. les foyers pathologiques [1]. Aussi, l’arrivée des caméras
Adresse e-mail : sebastien.hapdey@rouen.fnclcc.fr (S. Hapdey). hybrides sur le marché, couplant une caméra TEMP à un
0928-1258/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.mednuc.2009.02.009
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Tableau 1
Comparatif de quelques caractéristiques techniques pour cinq modèles de TDM équipant les systèmes hybrides actuellement sur le marché.
Comparison of some technical equipment for five CT models present on the hybrid systems currently on the market.
Modèle de système kV mA Vitesse de rotation du Nombre de Épaisseur des coupes reconstruites
hybride tube (3608) coupes
Hawkeye IV 120–140 1,0 à 2,5 23 s/rotation 4 5 mm
Symbia T 80–110–129 non paramétrable, 0,8 s/rotation 2 3, 5 ou 8 mm adapté automatiquement
automatiquement adapté à l’épaisseur des coupes TEMP
Symbia T2 80–110–130 30–240 0,8 ; 1,0 ou 1,5 s/rotation 2 1 à 10 mm
Symbia T6 80–110–130 20–345 0,6 ; 0,8 ; 1,0 ou 1,5 s/rotation 6 0,63 à 10 mm
Précédence 6 90–120–140 20–500 0,5 à 2 s/rotation 6 0,75 à 12,5 mm

tomodensitomètre (TEMP/TDM), a-t-elle considérablement posait des problèmes importants de radioprotection. Elle
amélioré les performances de l’imagerie scintigraphique en allongeait sensiblement la durée de l’exploration tomoscinti-
termes, d’une part, d’amélioration de l’image par la correction graphique. L’autre approche consistant à réaliser une acquisi-
d’atténuation des photons gamma dans les tissus et, d’autre tion TEMP, puis une acquisition TDM sur des appareils non
part, de précision topographique. L’orientation vers la simple couplés, posait d’importants problèmes de recalage d’images
amélioration quantitative des images ou vers un apport du fait du déplacement du patient entre les deux examens. C’est
morphologique de haute qualité a conduit les constructeurs à en réalité l’essor rapide de la technologie hybride TEP/TDM
privilégier différents choix technologiques. Selon des consi- (tomographie par émission de positons couplée au TDM) qui a
dérations économiques, trois types de produit peuvent être permis d’accélérer le développement des nouveaux systèmes
distingués (Tableau 1) : hybrides TEMP/TDM.
Les caméras hybrides TEMP/TDM permettent dorénavant
 les systèmes munis d’un tomodensitomètre (TDM) qualifié d’obtenir, lors d’un seul examen, des images fonctionnelles et
d’« entrée de gamme », optimisé pour les applications de anatomiques fusionnées, mettant ainsi à disposition des
médecine nucléaire, présentant des performances très médecins nucléaires une image corrigée quantitativement avec
éloignées de celles rencontrées sur les TDM de radiologie un support anatomique permettant d’améliorer la qualité de
(modèle Hawkeye) ; l’interprétation.
 les systèmes équipés d’un TDM de « milieu de gamme »
permettant de disposer d’images de bonne qualité radio- 2.1. Correction des images
logique, mais dont les performances techniques sont
volontairement restreintes par rapport aux TDM radiologi- L’apport des caméras hybrides du point de vue de la
ques actuels (Symbia T et Symbia T2) ; correction des images TEMP est indéniable. Il résulte de la
 les systèmes munis d’un TDM « haut de gamme » possibilité de corriger les données d’émission à la fois de
s’apparentant aux TDM rencontrés en radiologie (Symbia l’atténuation des photons mais aussi, sur certains systèmes, du
T6 et T16, Precedence 6 et 16). phénomène de diffusion.
La correction d’atténuation repose sur la mise en œuvre
De ces orientations industrielles découlent un accès aux d’algorithmes de reconstruction algébriques itératifs, intégrant
paramètres d’acquisitions TDM qui varie très largement d’une le phénomène d’atténuation dans la « matrice système » lors du
machine à une autre, ainsi que des fonctionnalités assez processus de reconstruction [3]. Les éléments de cette matrice
différentes. Pour les systèmes les plus ouverts, les vérifient l’expression suivante :
conséquences dosimétriques des choix des paramètres d’uti-  
lisation doivent être maîtrisées par la mise en place de X
r 0i p ¼ r i p  exp  m jd j ;
protocoles d’utilisation encadrés. Enfin, du fait du couplage des j¼i à p
deux appareils interdépendants, un programme d’assurance
qualité spécifique doit également être mis en place. où rip représente la probabilité qu’un photon émis depuis un
voxel i du volume objet soit détecté dans un pixel p d’une
2. Principe de l’imagerie hybride TEMP/TDM projection, sans tenir compte du phénomène d’atténuation. dj
représente la taille des voxels j traversés par les photons de
L’utilisation conjointe des imageries TEMP et TDM en vue coefficient d’atténuation mj. L’exponentielle modélise la pro-
d’une correction d’atténuation des images TEMP a été babilité d’atténuation de ces photons le long de leur parcours
proposée de longue date [2]. Le principe repose sur l’utilisation (j allant du voxel i d’origine du photon jusqu’au point de
de la carte d’atténuation des photons X pour corriger les images détection p). La cartographie des valeurs d’atténuation liné-
TEMP de l’atténuation des photons gamma dans les tissus iques (cartes des m ou carte d’atténuation) est obtenue à partir
mous, permettant ainsi d’améliorer le rapport signal sur bruit des images TDM.
des fixations les plus profondes. Les premiers systèmes Pour modéliser correctement le phénomène d’atténuation, la
disponibles utilisaient des sources radioactives. Cette technique résolution spatiale de la carte des m doit être comparable à celle
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de l’image TEMP à corriger. Le TDM du modèle Hawkeye a été réalisant l’acte. Elle doit apparaître dans le compte rendu
spécifiquement développé dans cette optique. Il présente une d’examen, conformément à l’arrêté du 22 septembre 2006 [15].
épaisseur de coupe de l’ordre de 5 mm associée à une rotation Les principes de justification et d’optimisation de la radio-
lente du tube pour disposer d’images dont les caractéristiques protection du patient doivent être appliqués. Pour ce qui
s’approchent de celles de la médecine nucléaire (Tableau 1), concerne la justification de l’acte, il faut bien évidemment
tout en étant moins bruitées que les images TDM traditionnelles considérer le bénéfice direct pour le patient. Il faut, en outre,
[4]. Ces caractéristiques sont bien adaptées pour une correction mettre en balance la dose délivrée lors de l’examen couplé
d’atténuation performante et un coût de fabrication compétitif. TEMP/TDM avec celle d’un examen TEMP seul, sachant
En revanche, pour les systèmes équipés de TDM de milieu et qu’un examen radiologique complémentaire sera peut-être
haut de gamme, les cartes d’atténuation doivent être nécessaire. Par ailleurs, il convient de distinguer deux types de
préalablement filtrées pour dégrader leur résolution spatiale justification : correction d’atténuation et informations anato-
et limiter la propagation du bruit. miques. Ces deux objectifs distincts ne nécessitent pas la même
En marge de la correction d’atténuation, une méthode de qualité radiologique et donc théoriquement la même exposi-
correction du phénomène de diffusion mettant à profit tion. Il convient donc d’avoir bien à l’esprit l’objectif de
également les données TDM est proposée sur certains systèmes l’exploration TDM pour mettre en place le principe d’optimi-
TEMP/TDM. Cette approche consiste en la modélisation sation.
complète de la distribution des photons diffusés lors du En termes de dosimétrie, les paramètres TDM à considérer
processus de reconstruction. Cette modélisation nécessite de sont :
disposer d’une estimation de la carte d’atténuation des tissus
[5]. Ce type d’algorithme de correction, également développé  le kilovoltage (kV) qui détermine l’énergie du faisceau ;
en imagerie TEP/TDM, devrait se généraliser dans un proche  les milliampères secondes (mAs) qui caractérisent le flux de
avenir. photons ;
 la collimation qui conditionne l’épaisseur de coupe
2.2. L’apport anatomique reconstruite ;
 le pitch qui caractérise l’étirement de l’hélice en acquisition
Les systèmes TEMP/TDM de milieu et haut de gamme ont hélicoïdale ;
montré leur intérêt dans différents types de pathologie, lié à la  la longueur du champ exploré.
disponibilité d’images anatomiques permettant une améliora-
tion de la précision diagnostique [6–8]. Dans l’exploration des La dose absorbée augmente avec le carré des kV. Elle est
tumeurs neuroendocrines, dans le cadre de l’imagerie para- directement proportionnelle aux mAs, à la longueur explorée et
thyroïdienne [9–11], thyroïdienne [12,13] ou encore pour la inversement proportionnelle au pitch. Enfin, elle varie quelque
détection du ganglion sentinelle, l’information anatomique peu avec l’inverse de la collimation. Depuis 2004 [16], les
permet une localisation très précise des anomalies de fixation et TDM doivent indiquer un indice de dose scanner volumique
peut être utilisée par le chirurgien le cas échéant. En (IDSV) (CTDIvol en anglais) lors de la préparation de
scintigraphie osseuse, la technique a aussi montré son intérêt l’examen. Cet indice donne une estimation de la dose délivrée
dans la distinction entre lésions bénignes ou malignes dans les au patient (mesure normalisée), compte tenu des paramètres
lésions vertébrales, en précisant mieux l’atteinte osseuse [14]. utilisés. C’est un outil simple pour optimiser les paramètres
Lorsque la caméra est équipée d’un TDM présentant une d’acquisition, mais aussi pour comparer les TDM entre eux
faible résolution spatiale, le clinicien dispose d’images lui (Tableau 2). Le produit dose longueur (PDL), aussi disponible
permettant une localisation approximative de la lésion sur les TDM, n’est que le produit de l’IDSV par la longueur
visualisée sur l’image TEMP, nécessitant parfois de réaliser explorée. Certains modèles proposent une modulation auto-
un examen complémentaire en radiologie pour compléter le matique des mAs proposée par des logiciels d’adaptation de
diagnostic. En outre, compte tenu de leur faible vitesse de dose. Une attention toute particulière doit être portée sur
rotation, ces systèmes sont inadaptés pour les acquisitions avec l’utilisation de ces systèmes. En effet, pour les patients de forte
apnée. En revanche, les données TDM reflètent le flou observé corpulence, ces logiciels peuvent se traduire par une
sur les données TEMP dû aux mouvements physiologiques. augmentation significative des mAs et donc de la dose
absorbée.
3. Dosimétrie en imagerie hybride TEMP/TDM Les possibilités offertes à l’utilisateur pour optimiser les
images et la dose associée sont directement conditionnées par
La disponibilité d’un TDM de qualité radiologique dont l’accès aux paramètres d’acquisition précités. Sur les TDM
l’ensemble des paramètres est accessible oblige à s’interroger d’entrée de gamme, seul le choix du kV (120 ou 140 kV) et des
sur le choix des paramètres d’acquisitions TDM à utiliser dans mAs (entre 23 et 57,5 mAs) est accessible, réduisant les
le cadre d’une activité de médecine nucléaire. En effet, le choix possibilités d’optimisation (Tableau 1). Ce type d’appareil,
des paramètres conditionne directement la dose délivrée au dédié à la correction d’atténuation, permet de délivrer une
patient. faible dose (Services 1 et 2, Tableau 2), mais peut également
Quel que soit le système utilisé, la dose délivrée par conduire des utilisateurs à utiliser systématiquement les kV et
l’examen TDM doit être prise en considération par le médecin mAs les plus élevés (Service 3).
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Tableau 2
Exemples de doses TDM (IDSV) délivrées au patient lors de trois examens standard de médecine nucléaire (scintigraphie osseuse, MIBG et octréoscan), dans
différents services cliniques équipés de systèmes hybrides.
Example of the CT dose (CTDIvol) delivered during three standard nuclear medicine exams (bone scintigraphy, MIBG and Octreoscan) in different clinical
departments equipped with hybrid systems.
IDSV Scintigraphie osseuse MIBG Octréoscan
Service 1 (modèle Hawkeye IV) 2 mGy (120 kV, 23 mAs, 5 mm) 2 mGy (120 kV, 23 mAs, 5 mm) 2 mGy (120 kV, 23 mAs, 5 mm)
Service 2 (modèle Hawkeye I) – 3,5 mGy (140 kV, 35 mAs, 10 mm) 3,5 mGy (140 kV, 35 mAs, 10 mm)
Service 3 (modèle Hawkeye IV) 5,5 mGy (140 kV, 57,5 mAs, 5 mm) 5,5 mGy (140 kV, 57,5 mAs, 5 mm) 5,5 mGy (140 kV, 57,5 mAs, 5 mm)
Service 4 (modèle Symbia T2) 4 mGy (110 kV, 60 mAs, 1 mm) 6,5 mGy (130 kV, 60 mAs, 2,5 mm) 6,5 mGy (130 kV, 60 mAs, 2,5 mm)
Service 5 (modèle Symbia T2) – – 9,5 mGy (130 kV, 90 mAs, 2,5 mm)
Service 6 (modèle Précédence 6) 4,5 mGy (120 kV, 30 mAs, 3 mm) 1 mGy (90 kV, 30 mAs, 5 mm) 7,5 mGy (120 kV, 100 mAs, 3 mm)
Entre parenthèses figurent les paramètres utilisés par ces services pour l’obtention des images TDM : kV, mAs et épaisseur de collimation.
In parenthesis are indicated the clinical CT settings considered: kVp, mAs and collimation thickness.

Certains systèmes de milieu de gamme sont limités par la modalités du contrôle de qualité des installations de médecine
technologie du tube et des détecteurs. Il devient alors nécessaire nucléaire à visée diagnostique [19]. Ce texte règlementaire
d’adapter les paramètres d’acquisition pour autoriser la détaille les contrôles de qualité devant être réalisés en interne et
réalisation de l’examen. Cela conduit naturellement l’utilisateur en externe. Dans ce texte, un volet concernant spécifiquement
vers une démarche d’optimisation. Le choix des paramètres à les systèmes hybrides a été introduit. Il concerne, en outre, les
optimiser se fait en fonction des données cliniques (choix des modalités de contrôle du TDM seul, puis le contrôle du recalage
kV et mAs selon l’âge ou la corpulence du patient), mais surtout entre les deux modalités.
de l’indication clinique (choix de l’épaisseur de coupes). Pour ce qui concerne le TDM seul, les contrôles reprennent
Pour les TDM haut de gamme, l’utilisateur n’a aucune ceux établis pour les TDM de radiologie [20]. Ainsi, l’IDSV
restriction. La démarche d’optimisation présente alors tout son affiché doit être contrôlé à chaque changement de tube et la
sens, dans un contexte d’utilisation à visée de correction mesure doit correspondre à 20 % près à celle affichée. Si ce
d’atténuation et/ou de localisation. Cela est illustré par contrôle est hors tolérance, il doit donner lieu à déclaration
l’exemple du Service 6 (Tableau 2) qui utilise largement les auprès de l’Afssaps, la radioprotection du patient étant mise en
différentes possibilités de choix de paramètres selon l’indica- jeu. En outre, un contrôle de la qualité image doit être réalisé
tion médicale. Cette démarche d’optimisation, guidée par tous les quatre mois. Il comprend le contrôle du bruit, de
l’établissement de niveaux de référence diagnostique déjà en l’uniformité et de la valeur Hounsfield de l’eau.
place en radiologie et en médecine nucléaire [17], n’est pour Enfin, comme nous l’avons indiqué précédemment, les
l’instant pas proposée pour les TDM utilisés en médecine images TDM sont utilisées lors du processus de reconstruction
nucléaire. La disparité des modèles de TDM proposés des images TEMP pour la mise en œuvre de correction de
actuellement sur le marché compliquerait cette démarche. l’atténuation et éventuellement de la diffusion. De ce fait, il est
Cependant, les résultats du Tableau 2 montrent qu’une nécessaire de s’assurer que le recalage des images est
démarche d’optimisation et d’uniformisation dans l’utilisation correctement réalisé par la machine, même s’il est théorique-
du TDM couplé au TEMP serait justifiée. ment possible de corriger un décalage éventuel des images lors
Comme nous le voyons, les paramètres d’acquisition même du processus de post-traitement. Il a en effet été montré qu’un
s’ils doivent être standardisés, doivent cependant être adaptés à décalage même minime des images TEMP et TDM peut se
chaque patient et à chaque question clinique posée au médecin traduire pour une sur- ou sous-estimation importante de la
nucléaire. Les procédures d’acquisitions devront faire l’objet fixation dans certains territoires [21].
d’une démarche d’optimisation et d’une gestion documentaire Ces contrôles peuvent être réalisés par un manipulateur sous
dans le cadre d’un programme d’assurance de qualité faisant la responsabilité d’un physicien ou d’un médecin. Cette
intervenir différents acteurs : manipulateur, physicien médical mission est en effet inscrite dans le décret définissant les actes
et médecin. Ils devront participer pleinement à la rédaction de professionnels du manipulateur en électroradiologie médicale
procédures de bonnes pratiques, impliquant des recommanda- [22]. Comme précédemment, les contrôles de qualité doivent
tions en termes d’optimisation des acquisitions, mais bien au- s’intégrer dans un programme global d’assurance qualité
delà, de post-traitement des données (e.g., choix de l’algo- mettant en œuvre des procédures de contrôles écrites, validées,
rithme de reconstruction TEMP, de ses paramètres, des référencées et régulièrement mises à jour.
corrections éventuelles, etc.).
5. Conclusion
4. Contrôle de qualité en imagerie hybride TEMP/TDM
Les systèmes hybrides en médecine nucléaire ont
Comme pour tout appareil d’imagerie, les systèmes hybrides considérablement amélioré la précision diagnostique de
en médecine nucléaire, quel que soit le modèle utilisé, sont certaines indications cliniques, du fait de la possibilité
soumis à une obligation de maintenance et de contrôle de d’améliorer la qualité des images fonctionnelles et d’y
qualité [18]. La décision du 25 novembre 2008 fixe les adjoindre une information anatomique de qualité. Compte
S. Hapdey et al. / Médecine Nucléaire 33 (2009) 285–289 289

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