Vous êtes sur la page 1sur 29

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ”POST OPERASI MIOMA UTERI’’ HARI I
DI RUANG CEMPAKA RS TK. II PELAMONIA
MAKASSAR

A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
No. RM : 621015
Inisial Klien : Ny.A
Umur : 56 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. KH Wahid Hasyim Sungguminasa Gowa
Tanggal MRS : 12 Desember 2017
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2017
Tindakan medis : Histerektomi
a. Masalah utama
1) Keluhan utama : Nyeri Luka Post. Op
2) Riwayat keluhan utama :
P : Luka post operasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala 6
T : Hilang Timbul

b. Seksualitas
Subjektif :
Usia monarche : 15 Tahun
Siklus Haid : 28 Hari Durasi Haid : ± 15 Hari
o Dismenore : kadang-kadang
o Polimenore : tidak ada
o Oligomenore : tidak ada
o Menometroragia : tidak ada
o Amenore : tidak ada
o Rabas pervagina : - warna: Merah
Jumlah : berapa lama :
Metode kontrasepsi terakhir :
o Gravida : 3
o Para :3
o Aborsi : -
o Term penuh : 2
o Premature: 1
o Melahirkan multiple:-
Riwayat melahirkan sebelumnya :
No Tahun Usia Tipe Penolong Jenis BB Kondisi
Kehamilan Persalinan Kelamin Lahir Anak Saat
Ini
1 1974 Preterm Normal Bidan Laki-laki 2400 gr Meninggal
2 1980 Aterm Normal Bidan Laki-laki 3000 gr Sehat
3 1983 Aterm Normal Bidan Perempuan 3200 gr Sehat

Objektif :
PAP smear terakhir : -
Tes serologi : -

c. Makanan/cairan
Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir : Bubur 2-3 sendok
o Mual/muntah : Pasien mengeluh mual dan muntah 1 kali selama
pengkajian
o Hilang nafsu makan : Pasien mengatakan kurang nafsu makan
o Masalah mengunyah : tidak ada
o Sakit kepala : Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala
Pola makan
o Teratur : √ (Pagi, siang, dan malam)
o Tidak teratur :-
Frekuensi makan : 3 Kali Sehari
Konsumsi cairan : Air Putih per oral, IVFD RL 28 tpm
Objektif
Berat badan saat ini : 55 Kg
Tinggi badan : 158 Cm
Turgor kulit
o Lembab :√
o Kering :-
Membran mukosa mulut
o Lembab :-
o Kering :√
o Edema :-
o Bau mulut, kondisi gigi/gusi :-
Kebutuhan cairan : Terpasang IVFD RL 28 TPM
Bising usus : 10x/m
Pemeriksaan Hb/Ht tgl 14 Desember 2014
Hb : 10,3 g/dL (12 - 16 g/dL)
Ht : 33,9 g/dL (36 – 48 g/dL)

d. Eliminasi
Subjektif
Frekuensi defekasi : Pasien mengatakan belum BAB
o Penggunaan laktasif, karakter feses : Tidak ada penggunaan laksatif
Waktu defekasi terakhir : Tanggal 13 Des 2017
o Perdarahan :-
o Hemoroid :-
o Diare :-
o Konstipasi :-
Frekuensi berkemih : 5-7 kali sehari sebelum operasi,
Saat ini terpasang kateter
Karakter urine : Kuning Pekat
Objektif
Karakter bising usus : Normal
Urine output/24 jam : ± 1200 ml
Warna : Kuning Pekat
Palpasi kandung kemih : Kosong
Laporan urinalis :-

e. Aktivitas/istrahat
Subjektif
Pekerjaan : IRT
Hobby : Memasak
Aktifitas yang dilakukan semenjak sakit : Pasien baru saja menjalani operasi
histerektomi, pasien mengatakan
masih sulit miring kanan dan
miring kiri ditempat tidur, pasien
mampu miring kiri dan kanan
dengan bantuan, mobilisasi masih
dibatasi (belum boleh duduk)
Aktivitas klien nampak dibantu
oleh keluarga (makan dan minum).
Klien nampak bedrest.
Objektif
Kardiovaskuler : TD : 130/90 mmHg , N : 88x/m
Pernafasan : 24x/m
Status neurologi : Sadar Penuh (Composmenstis)
GCS : 15 (E4M6V5)
Pengkajian neuromuskuler :
Rentang pergerakan sendi (ROM) :
Derajat kekuatan otot :
Kuku : Kuku tidak pucat, kontur kuku rata dan tidak
bergerigi
Membran mukosa : Membran mukosa kering
Sklera : Tidak ikterik

f. Hygiene
Subjektif
Kebersihan rambut : Rambut agak kotor
Kebersihan badan : Bersih
Kebersihan mulut/gigi : Bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih
Objektif
Cara berpakaian : Mengenakan baju dan sarung

g. Sirkulasi
Subjektif
Riwayat
o Peningkatan TD : tidak ada riwayat hipertensi
o Masalah Jantung : tidak ada
o Demam reumatik : tidak ada
o Edema tungkai : tidak ada
o Flebitis : tidak ada
o Penyembuhan lambat : tidak ada
o Kesemutan : tidak ada
Objektif
o TD : 120/60 mmhg, Frekuensi nafas : 22x/menit, Tidak ada distensi vena
jugularis Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada mur-mur, kualitas kuat
o Ekstremitas
Suhu : acral hangat, pengisian kapiler < 3detik, tidak ada varises

h. Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif
P : Pasien mengeluh nyeri luka post operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk- tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah
S : Skala nyeri 6
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan semakin berat saat bergerak dan
batuk
Objektif
o Wajah meringis : √
o Melindungi area yang sakit : √
o Fokus menyempit : -

i. Pernapasan
Subjektif
o Dispnea : tidak ada kesulitan bernapas
o Batuk : kadang batuk tapi tidak ada sputum
o Riwayat brochitis : tidak ada riwayat brochitis
o Asma : tidak ada riwayat asma
o Tuberkulosis : tidak ada riwayat tuberkulosis
o Pneumonia : tidak ada riwayat pneumonia
o Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak penggunaan alat bantu
Objektif
Frekuensi : 22x/menit
Irama pernafasan : teratur
o Eupnea : tidak ada
o Takipnea : tidak ada
o Bradipnea : tidak ada
o Apnea : tidak ada
o Hiperventilasi : tidak ada
o Cheyne-stokes : tidak ada
o Kusmaul : tidak ada
o Biot’s bunyi : tidak ada
Bunyi nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
j. Interaksi sosial
Subjektif
Status kehamilan : tidak sedang hamil
Lama pernikahan : 43 Tahun
Tinggal serumah dengan : Suami
Rencana periode intra/paskanatal : -
Objektif
Komunikasi : Baik

k. Integritas ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan : Menopause
Perasaan klien :-
Status hubungan : Baik dengan keluarga yang lain
Masalah keuangan : Tidak ada masalah keuangan
Cara mengatasi stress : membicarakan dengan anggota keluarga yang lain
Agama ibu/ayah : Islam
Muncul perasaan :-
Objektif
Status emosional : Stabil
Respon fisiologis yang teramati :-

l. Neurosensori
Subjektif
o Pasien mengatakan tidak ada pusing
o Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala
o Pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang
Objektif
o Status mental ( tidak ada disorientasi tempat, waktu dan orang)
o Tidak ada penggunaan kacamata
o Tidak ada penggunaan alat bantu dengar
o Tidak ada masalah penciuman
o Tidak ada gangguan komunikasi
m. Keamanan
Subjektif
Alergi/sensitivitas : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, obat-
obatan dan bahan tertentu
Riwayat PHS :?
o Transfusi darah tanggal 13 Desember 2017 dengan jumlah 500 ml (2 bag)
PRC Golongan darah O
Riwayat imunisasi : Pasien tidak mengingat riwayat imunisasinya
Infeksi virus terakhir : Tidak ada
Binatang peliharaan di rumah : Tidak ada
Masalah obstetric sebelumnya : Pernah kuret pada tahun 2016 (indikasi kuret?)
Jarak waktu kehamilan terakhir : 3 tahun
Objektif
Suhu : 36,5◦c
Integritas kulit : Elastis

n. Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Suami
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada
Harapan akan penyakit : klien berharap cepat pulih seperti semula
o. Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil :14 - 12 - 17
Pertimbangan rencana pulang : Bila keadaan umum klien membaik dan keluhan
klien membaik, berencana pulang untuk istirahat di rumah
Tanggal perkiraan pulang : 17 – 12 - 2017
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas
p. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal 12-12-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 19.30+ 1Ø^3/uL 4.00-10.00
RBC 4.12 1Ø^6/uL 4.00-5.00
HGB 10.3 - g/dL 12.0-16.0
HCT 33.9 - % 36.0-48.0
MCV 71.8- fL 84.0-96.0
MCH 21.8- pg 28.0-34.0
MCHC 30.4- g/dL 32.0-36.0
PLT 558+ 1Ø^3/uL 150-450
RDW-SD 51.2 fL 37.0-54.0
RDW-CV 17.4+ % 11.0-16.0
PDW 10.0- fL 11.5-14.5
MPV 9.7 fL 9.0-13.0
P-LCR 22.9 % 13.0-43.0
PCT 0.53+ % 0.17-0.35
NRBC# 0.00 1Ø^3/uL 0.0-24.0
NEUT# 18.09+ 1Ø^3/uL 1.50-7.00
LYMPH# 0.77_ 1Ø^3/uL 1.00-3.70
MONO# 0.57 1Ø^3/uL 0.00-0.70
EO# 0.06 1Ø^3/uL 0.00-0.40
BASO# 0.05 1Ø^3/uL 0.00-0.10
IG# 0.56 1Ø^3/uL 0.00-7.00
NRBC% 0.0 % 0.0-24.0
NEUT% 93.7+ % 50.0-70.0
LYMPH% 4.0- % 25.0-40.0
MONO% 6.8 % 2.0-8.0
EO% 0.0- % 2.0-4.0
BASO% 0.4 % 0.0-1.0
IG% 0.6+ % 0.0-0.5
LED 76 mm/jam L(0-10) P(0-20)
BT 1’30” menit (1-3) menit
Glukosa sewaktu 98 mg/dL 70-200
HbsAg (Rapid) Non reakif Non reaktif

 Ultrasonografi
Tanggal 09-12-2017
Hasil pemeriksaan :
- Hepar,GB,Pankreas,VU : normal
- UT : massa isdichoic ukuran ± 4,6x5,6x5,3 pada dinding posterior UT
- Lesi trixechoic ukuran besar (tidak masuk area scan) yang meluas ke
paralumbal kanan, kistik siptasi
Kesan :
- Mioma uteri intramural
- Sugestik massa komplex adnexa

q. Penatalaksanaan Therapy
 IVFD RL 28 Tpm
 Transfusi PRC 2 Bag
 Injeksi ceftriaxone 1 gr/12Jam/IV
 Injeksi ketorolac 1 Amp/8Jam/IV
 Injeksi ranitidine 1Amp/8jam/IV
 Injeksi novalgin 1 Amp/8Jam/IV
 Injeksi trijek 1 gr/IV
 B.com 1x1 tab
 Mefinal 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tablet
 Cotrimoksasole 2x2
2. KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Pasien mengeluh nyeri  Pasien nampak lemah
P : Luka post operasi  Ekspresi wajah nampak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti meringis
tertusuk- tusuk  Nampak melindungi area nyeri
R : Pasien mengatakan nyeri pada  Nampak luka post operasi
perut bawah tertutup verban di abdomen
S : Skala nyeri 6  Vital sign :
T : Pasien mengatakan nyeri hilang TD : 130/90 mmHg
timbul dan semakin berat saat N : 88 x/i
bergerak dan batuk S : 36,5 ◦c
 Pasien mengatakan masih sulit R : 24 x/i
miring kanan dan miring kiri  Pasien mampu miring kiri dan
ditempat tidur kanan dengan bantuan
 Pasien mengatakan mual dan  Mobilisasi masih dibatasi
muntah 1 kali selama pengkajian (belum boleh duduk)
 Pasien mengatakan nafsu makan  Asupan makanan bubur 2-3
kurang sendok
 Klien mengatakan aktivitasnya  Nampak terpasang drain pada
dibantu oleh keluarga. daerah abdomen ± 50 cc
 Klien mengatakan belum bisa  Terpasang IVFD RL 28 tpm
bergerak karena sudah dioprasi pada tangan kanan
 Aktivitas klien nampak dibantu
oleh keluarga (makan dan
minum).
 Klien nampak bedrest.
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Agen cedera fisik (prosedur bedah) Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri
P : Luka post operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk- tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada
perut bawah
S : Skala nyeri 6
T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul dan semakin berat saat
bergerak dan batuk

DO:
 Pasien nampak lemah
 Ekspresi wajah nampak meringis
 Nampak melindungi area nyeri
 Nampak luka post operasi tertutup
verban di abdomen
 TTV :
TD: 130/90 mmHg
N : 100x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit
2 DS : Nyeri Hambatan mobilitas fisik
 Klien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarga.

 Klien mengatakan belum bisa


bergerak karena sudah dioprasi.
DO :
 Nampak terpasang drain pada
daerah abdomen ± 50 cc.
 Terpasang IVFD RL 28 tpm pada
tangan kanan.
 Aktivitas klien nampak dibantu.
oleh keluarga (makan dan minum).
 Klien nampak bedrest.
3 Faktor risiko: - Risiko Perlambatan
 Pasien mengatakan masih sulit Pemulihan Pasca-bedah
miring kanan dan miring kiri
ditempat tidur
 Pasien mampu miring kiri dan kanan
dengan bantuan
 Mobilisasi masih dibatasi (belum
boleh duduk)
 Pasien mengatakan mual dan muntah
1 kali selama pengkajian
 Asupan makanan bubur 2-3 sendok
 Pasien mengatakan nafsu makan
kurang
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital
cedera fisik (prosedur bedah) yang selama 3x24 jam, nyeri klien dapat 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
ditandai dengan: teratasi. Dengan kriteria hasil : komprehensif
DS:  Mampu mengontrol nyeri 3. Observasi reaksi nonverbal dari
 Pasien mengeluh nyeri luka post  Melaporkan bahwa nyeri berkurang ketidaknyamanan
operasi  Mampu mengenali nyeri 4. Kontrol lingkungan yang dapat
 Pasien mengatakan nyeri seperti  Menyatakan rasa nyaman setelah mempengaruhi nyeri
tertusuk- tusuk nyeri berkurang 5. Ajarkan tentang tehnik non
 Pasien mengatakan nyeri pada farmakologi
perut bawah 6. Anjurkan pasien untuk

 Pasien mengatakan skala nyeri 6 meningkatkan istirahat

 Pasien mengatakan nyeri hilang 7. Kolaborasi pemberian terapi

timbul dan semakin berat saat analgetik

bergerak dan batuk


DO:
 Ekspresi wajah nampak meringis
 Nampak melindungi area nyeri
 Nampak luka post operasi tertutup
verban di abdomen
 TTV :
TD: 130/90 mmHg
N : 100x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan pasien dalam
dengan nyeri ditandai dengan : selama 3x24 jam, dapat teratasi. Dengan mobilisasi
DS : kriteria hasil : 2. Ajarkan pasien bagaimana merubah
 Klien mengatakan aktivitasnya  Klien dapat merubah posisi tubuh posisi dan berikan bantuan jika
dibantu oleh keluarga. secara mandiri dengan atau tanpa diperlukan
alat bantu 3. Dampingi dan dorong keluarga
 Klien mengatakan belum bisa - Bergerak dari posisis berbaring untuk membantu pasien saat
bergerak karena sudah dioprasi. ke posisi berdiri mobilisasi
- Bergerak dari posisi duduk ke 4. Latih pasien dalam pemenuhan
DO : posisi berbaring ADLs secara mandiri sesuai
 Nampak terpasang drain pada - Bergerak dari satu sisi ke sisi lain kemampuan
daerah abdomen ± 50 cc. sambil berbaring 5. Konsultasikan dengan terapi fisik

 Terpasang IVFD RL 28 tpm pada tentang rencana ambulasi sesuai

tangan kanan. kebutuhan

 Aktivitas klien nampak dibantu.


oleh keluarga (makan dan minum).
 Klien nampak bedrest.
3 Risiko perlambatan pemulihan pasca Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi luka
bedah selama 3x24 jam, nyeri klien dapat 1. Berikan rawatan pada luka insisi
Faktor resiko: teratasi. Dengan kriteria hasil : 2. Pertahankan tehnik balutan steril
 Pasien mengatakan masih sulit  Penyembuhan Luka: 3. Reposisi klien setidaknya setiap 2
miring kanan dan miring kiri Tidak terjadi demam dari kisaran jam
ditempat tidur normal 4. Jaga kain linen kasur tetap bersih
 Pasien mampu miring kiri dan  Integritas jaringan: dan kering
kanan dengan bantuan Tidak terjadi deviasi dari kisaran 5. Ajarkan latihan ditempat tidur
 Mobilisasi masih dibatasi (belum normal. 6. Kolaborasi pemberian therapy
boleh duduk) antibiotik

 Pasien mengatakan mual dan 7. Berikan informasi tentang

muntah 1 kali selama pengkajian kebutuhan nutrisi

 Asupan makanan bubur 2-3 sendok


 Pasien mengatakan nafsu makan
kurang
4. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ NDX Jam Implementasi Evaluasi


Tgl
1 Kamis, I 14.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Kamis 14-12-2017 Jam : 20.30
14/12- H/: TD : 130/90 mmHg, N :88 x/, S :
2017 S:36,5◦c R: 24 x/i  Pasien mengeluh nyeri luka post operasi
14.45 2. Melakukan pengkajian nyeri secara  Pasien mengatakan nyeri seperti
komprehensif tertusuk- tusuk
H/: P : Luka post operas  Pasien mengatakan nyeri pada perut
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti bawah
tertusuk- tusuk  Pasien mengatakan skala nyeri 6
R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
perut ba wah dan semakin berat saat bergerak dan
S : Skala nyeri 6 batuk
T : Pasien mengatakan nyeri hilang O:
timbul dan semakin berat saat  Ekspresi wajah nampak meringis
bergerak dan batuk  Nampak melindungi area nyeri
 Nampak luka post operasi tertutup
15.00 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
verban di abdomen
ketidaknyamanan
H/: Ekspresi wajah meringis
15.30 4. Mengontrol lingkungan yang dapat  TTV :
mempengaruhi nyeri TD : 130/90 mmHg
H/: Batasi pengunjung N : 100x/menit
5. Mengajarkan tentang tehnik non S : 36,5oC
16.30
farmakologi P : 20x/menit
H/: Tarik nafas dalam lewat mulut dan A : Masalah nyeri belum teratasi
melepaskan secara perlahan lewat P : Lanjutkan intervensi
mulut 1. Observasi tanda-tanda vital
6. Menganjurkan pasien untuk 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
19.00
meningkatkan istirahat komprehensif
H/: Pasien istirahat siang 1-2 jam, 3. Observasi reaksi nonverbal dari
istirahat malam 6-7 jam ketidaknyamanan
20.00 7. Melekukan kolaborasi pemberian terapi 7. Kolaborasi pemberian terapi analgetik
analgetik
H/: Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/IV

2 Kamis, II 14.50 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:


14/12- mobilisasi  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
2017 H/: Klien belum bisa miring kanan oleh keluarga.
miring kiri  Klien mengatakan belum bisa bergerak
15.00 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah karena sudah dioprasi.
posisi dan berikan bantuan jika O:
diperlukan  Nampak terpasang drain pada daerah
H/: Pasien dianjurkan untuk bedrest abdomen ± 50 cc.
selama 24 jam  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada
16.00 3. Mendampingi dan dorong keluarga untuk tangan kanan.
membantu pasien saat mobilisasi  Aktivitas klien nampak dibantu. oleh
H/: Keluarga memahaminya keluarga (makan dan minum).
16.45 4. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs  Klien nampak bedrest.
secara mandiri sesuai kemampuan A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
H/: ADLs dibantu oleh keluarga teratasi
18.00 5. Melakukan konsultasi dengan terapi fisik P : Lanjutkan intervensi
tentang rencana ambulasi sesuai 1. Kaji kemampuan pasien dalam
kebutuhan mobilisasi
H/: Klien belum bisa beraktifitas 2. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
3. Dampingi dan dorong keluarga untuk
membantu pasien saat mobilisasi
4. latih pasien dalam pemenuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
3 Kamis, III 15.00 1. Memberikan rawatan pada luka insisi Faktor resiko:
14/12- H/ : Luka klien belum bisa dirawat  Pasien mengatakan masih sulit miring
2017 15.30 2. Mempertahankan tehnik balutan steril kanan dan miring kiri ditempat tidur
H/ : Luka di balut dengan kasa steril  Pasien mampu miring kiri dan kanan
15.45 3. Mereposisi klien setidaknya setiap 2 jam dengan bantuan
H/ Klien belum mika/miki  Mobilisasi masih dibatasi (belum boleh
16.00 4. Menjaga kain linen kasur tetap bersih duduk)
dan kering  Pasien mengatakan mual dan muntah 1
H/ : Kain dan laken dalam keadaan rapi kali selama pengkajian
16.30 5. Mengajarkan latihan ditempat tidur  Asupan makanan bubur 2-3 sendok
H/ : Klien dapat memahaminya  Pasien mengatakan nafsu makan kurang
20.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian therapy A. Masalah risko perlambatan pemulihan paska
antibiotik bedah belum teratasi
H/ : Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/IV P. Lanjutkan intervensi
20.10 7. Berikan informasi tentang kebutuhan 1. Berikan rawatan pada luka insisi
nutrisi 2. Pertahankan tehnik balutan steril
H/ : Klien mengonsumsi makan lunak 3 3. Posisi klien setidaknya setiap 2 jam
sdm 6. Lakukan kolaborasi pemberian therapy
antibiotik
7. Beri informasi tentang kebutuhan nutrisi
4 Jumat, I 14.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Jumat 15-12-2017 Jam : 20.30
15/12- H/: TD : 130/90 mmHg, N :88 x/, S :
2017 S:36,5◦c R: 24 x/i  Pasien mengeluh nyeri luka post operasi
15.00 2. Melakukan pengkajian nyeri secara berkurang
komprehensif  Pasien mengatakan nyeri seperti
H/: P : Luka post operas tertusuk- tusuk berkurang
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti  Pasien mengatakan nyeri pada perut
tertusuk- tusuk bawah berkurang
R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan skala nyeri 4
perut bawah  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
S : Skala nyeri 4 tetapi agak berkurang meskipun saat
T : Pasien mengatakan nyeri hilang bergerak dan batuk
timbul dan semakin berat saat O:
bergerak dan batuk  Ekspresi wajah nampak meringis
16.00 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari berkurang
ketidaknyamanan  Nampak tidak melindungi area nyeri
H/: Ekspresi wajah meringis berkurang
 Nampak luka post operasi tertutup
20.00 7. Melekukan kolaborasi pemberian terapi
verban di abdomen
analgetik
 TTV :
H/: Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam/IV
TD : 110/90 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5oC
P : 18x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
3. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
7. Kolaborasi pemberian terapi analgetik

5 Jumat, II 14.30 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:


15/12- mobilisasi  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
2017 H/: Klien belum bisa miring kanan oleh keluarga.
miring kiri  Klien mengatakan sudah bisa bergerak
15.00 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah miring kanan dan miring kiri
posisi dan berikan bantuan jika O:
diperlukan  Nampak terpasang drain pada daerah
H/: Pasien dianjurkan untuk miring kiri abdomen ± 20 cc.
miring kanan sesuai kemampuan  Terpasang IVFD RL 28 tpm pada
15.30 3. Mendampingi dan dorong keluarga untuk tangan kanan.
membantu pasien saat mobilisasi  Aktivitas klien nampak dibantu. oleh
H/: Keluarga memahaminya keluarga (makan dan minum).
16.00 4. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs  Klien nampak bedrest.
secara mandiri sesuai kemampuan A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
H/: ADLs dibantu oleh keluarga teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
2. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
3. Dampingi dan dorong keluarga untuk
membantu pasien saat mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan

6 Jumat, III 14.45 1. Memberikan rawatan pada luka insisi Faktor resiko:
15/12- H/ : Luka klien belum dirawat  Pasien mengatakan sudah bisa miring
2017 15.00 2. Mempertahankan teknik balutan steril kanan dan miring kiri ditempat tidur
H/ : Luka masih terbalut dengan kasa  Pasien mampu miring kiri dan kanan
16.00 steril dengan bantuan
3. Mereposisikan klien setidaknya setiap 2  Mobilisasi masih dibatasi (sudah bisa
16.30 jam duduk)
H/ Klien sudah mika/miki  Pasien mengatakan tidak mual dan muntah
4. Menjaga kain linen kasur tetap bersih  Asupan makanan bubur 5-6 sendok
17.00 dan kering  Pasien mengatakan nafsu makan membaik
H/ : Kain dan laken dalam keadaan rapi A. Masalah risko perlambatan pemulihan
20.00 5. Mengajarkan latihan ditempat tidur paska bedah belum teratasi
H/ : Klien dapat memahaminya P. Lanjutkan intervensi
6. Melakukan kolaborasi pemberian therapy 1. Berikan rawatan pada luka insisi
antibiotik 2. Pertahankan tehnik balutan steril
H/ : Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/IV 3. Posisi klien setidaknya setiap 2 jam
6. Lakukan kolaborasi pemberian therapy
antibiotik

7 Sabtu, I 08.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Sabtu 16-12-2017 Jam :14.30


16/12- H/: TD : 110/70 mmHg, N :88 x/, S :
2017 S:36,5◦c R: 18 x/i  Pasien mengeluh nyeri luka post operasi
08.30 2. Melakukan pengkajian nyeri secara berkurang
komprehensif  Pasien mengatakan nyeri seperti
H/: P : Luka post operasi tertusuk- tusuk berkurang
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti  Pasien mengatakan nyeri pada perut
tertusuk- tusuk berkurang bawah berkurang
R : Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien mengatakan skala nyeri 3
perut bawah berkurang  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
S : Skala nyeri 3 tetapi agak berkurang meskipun saat
T : Pasien mengatakan nyeri hilang bergerak dan batuk
timbul berkurang meskipun saat O:
bergerak dan batuk  Ekspresi wajah nampak meringis
09.00 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari berkurang
ketidaknyamanan  Nampak tidak melindungi area nyeri
H/: Ekspresi wajah meringis berkurang  Nampak luka post operasi tertutup
12.00 7. Melekukan kolaborasi pemberian terapi verban di abdomen
analgetik
 TTV :
H/: Lanjut terapi oral TD : 110/90 mmHg
Parasetamol 3x1 tablet
N : 84x/menit
S : 36,5oC
P : 18x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
P : Pertahankan intervensi
Pasien pulang hari ini
8 Sabtu, II 08.30 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
16/12- mobilisasi  Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
2017 H/: Klien sudah bisa duduk dan berjalan oleh keluarga.
09.00 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah  Klien mengatakan sudah bisa bangun
posisi dan berikan bantuan jika dari tempat tidur dan duduk serta
diperlukan berjalan satu dua langkah
H/: Pasien sudah dapat melakukan O:
aktifitasnya sendiri  Drain sudah di aff
10.00 3. Mendampingi dan dorong keluarga untuk  IVFD RL 28 tpm pada tangan kanan
membantu pasien saat mobilisasi sudah di aff
H/: Keluarga memahaminya  Aktivitas klien masih dibantu. oleh
11.00 4. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLs keluarga (makan dan minum).
secara mandiri sesuai kemampuan  Klien tidak bedrest lagi
H/: ADLs tidak dibantu lagi oleh A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
keluarga P :Pertahankan intervensi
Pasien pulang hari ini

9 Sabtu, III 09.00 1. Memberikan rawatan pada luka insisi Faktor resiko:
16/12- H/ : Luka klien sudah dirawat dan  Pasien mengatakan sudah bisa duduk dan
2017 tampak kering berjalan
09.10 2. Mempertahankan tehnik balutan steril
H/ : Luka di balut dengan kasa steril  Mobilisasi tidak dibatasi (sudah bisa
10.00 3. Mereposisi klien setidaknya setiap 2 jam duduk duduk dan berjalan)
H/ Klien sudah boleh duduk dan berjalan  Pasien mengatakan tidak mual dan muntah
12.00 6.Melakukan kolaborasi pemberian therapy  Asupan makanan bubur 5-6 sendok
antibiotik  Pasien mengatakan nafsu makan membaik
H/ : Lanjut terapi oral A. Masalah risko perlambatan pemulihan paska
Cotrimoksasole 2x2 tablet bedah teratasi
P. Pertahankan intervensi
Pasien pulang hari ini.