PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN UJAN MAS

DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN

Suro Ilir,.......................... 2017

Nomor : ....../TPK/SI/2017
Kepada,
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Undangan Permintaan Penawaran Yth.Pimpinan Tambang Pasir
CV. GUSTI SURO BARU
di,-
Tempat

Sehubungan dengan pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan
Tanah Timbunan., kami mengundang perusahaan saudara untuk mengikuti proses pemilihan
penyedia barang/jasa untuk pekerjaan dimaksud.
Apabila saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut, di minta untuk
segera mengajukan surat penawaran harga, dengan ketentuan :
1. Surat lamaran dialamatkan kepada Tim Pengelola Kegiatan desa Suro Ilir Kecamatan
Ujan Mas Kabupaten Kepahiang.
2. Surat lamaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp. 6.000.
3. Surat penawaran dilampiri dengan:
a. Daftar penawaran harga termasuk pajak, bea matrai dan pengadaan;
b. Foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Foto kopi Nomor Wajib Pajak (NPWP).
Demikian dan terima kasih.
Tim Pengelola Kegiatan Mengetahui
Ketua, Kepala Desa,

MAT FAUZI HERDIYANTO

 CV GUSTI SURO BARU
JL. Jend. Sudirman No 132, RT .003 RW. 002 Kel. Air Putih Baru, Kec. Curup Selatan Kab. Rejang Lebong

Rejang Lebong,.......….......…. 2017

Nomor : ………………..
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Penawaran Kepada,

Yth. Ketua Tim Pengelola

Kegiatan ( TPK ) Desa Suro ilir
di,-
Tempat

Menanggapi surat Permintaan Penawaran dari Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Suro Ilir
Nomor ............Tanggal .... tentang Permintaan Penawaran, maka bersama ini kami mengajuan
Penawaran Harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut. Adapun Harga Penawaran yang kami
ajukan adalah sebesar Rp 66.828.000,- ( Enam Puluh Enam Juta Delapan Ratus Dua Puluh
Delapan Ribu Rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir.Sesuai dengan persyaratan yang
diminta bersama ini kami sampaikan:

1. Daftar rincian penawaran harga

2. Daftar penawaran harga termasuk pajak, bea matrai dan pengadaan;
3. Foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
4. Foto kopi Nomor Wajib Pajak (NPWP).

Demikian dan terima kasih.

PENAWAR

GUSTI MARWANSYAH
 CV GUSTI SURO BARU
JL. Jend. Sudirman No 132, RT .003 RW. 002 Kel. Air Putih Baru, Kec. Curup Selatan Kab. Rejang Lebong

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA SUDAH

TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA MATERAI

Perhitungan
NO URAIAN SPESIFIKASI
VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 Aspal 4500 Kg Rp 14.000 Rp 63.000.000

-

2 Minyak Bakar - 319 Ltr Rp 12.000 Rp 3.828.000

JUMLAH Rp 66.828.000
PPn Rp 6.075.273
PPH22 Rp 911.291

Penawar

GUSTI MARWANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN

Suro Ilir, …....………....... 2017

Nomor : ....../TPK/SI/2017
Lampiran : ………………..
Perihal : Undangan Negosiasi atau
Kepada,
Tawar Menawar Harga
Yth.Pimpinan Tambang Pasir
CV. GUSTI SURO BARU
di,-
Tempat

Menanggapi Surat Penawaran Harga Saudara Nomor .................Tanggal ........... Hal

Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
Setelah menerima dan mempelajari isi Surat Penawaran Harga Saudara, kami perlu melakukan
Klarifikasi dan Negoisasi Harga terhadap Penawaran tersebut;
1. Untuk Keperluan dimaksud diharapkan kehadiran Saudara pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tim Pengelola Kegiatan Mengetahui
Ketua, Kepala Desa,

MAT FAUZI HERDIYANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSISASI HARGA

NOMOR : .......... /TPK/ SI /2017

Pada hari ini .....tanggal .....bulan .....tahun 2017 pada pukul wib bertempat di Desa Suro Ilir
kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negoisasi harga atas
pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang Pembangunan.
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan denga pihak Penyedia barang/jasa dari
Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan pada saat klarifikasi dan negoisasi harga, pihak
penyedia barang/jasa yang dihadiri oleh GUSTI MARWANSYAH menyatakan telah menerima
semua surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah
Timbunan Bidang Pembangunan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut disampaikan
sebagai berikut:
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh penyedia barang/jasa dari Tim
Pelaksana Kegiatan adalah Rp66.828.000,- ( Enam Puluh Enam Juta Delapan Ratus Dua
Puluh Delapan Ribu Rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai;
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci
dalam lampiran surat penawarn harga;
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa
klafikasi maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah menyepakati pengurangan
atas penawaran yang diajukan penyedia barang/jasa dari Rp66.828.000,- ( Enam Puluh
Enam Juta Delapan Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah) menjadi sebesar Rp
66.668.500,- ( Enam Puluh Enam Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Ratus
Rupiah) Termasuk beban Pajak dan bea materai yang harus di bayar penyedia barang/jasa
akan membuat dan menyampaikan surat penawaran yang sesuai hasil kesepakatan ini dengan
rincian sebagai berikut ;

Perhitungan
NO URAIAN SPESIFIKASI
VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 Aspal 4500 Kg Rp 14.000 Rp 63.000.000

-

2 Minyak Bakar - 319 Ltr Rp 11.500 Rp 3.668.500

JUMLAH Rp 66.668.500
PPn Rp 6.060.773
PPH22 Rp 909.116

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-mmasing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pimpinan CV Tim Pengelola Kegiatan,
Ketua

GUSTI MARWANSYAH MAT FAUZI

Mengetahui,
Kepala Desa Suro Ilir

HERDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN

Suro Ilir, ..............………. 2017

Nomor : ………………..
Kepada,
Lampiran : ………………..
Yth.Pimpinan Tambang Pasir
Perihal : Persetujuan Penawaran Harga
Donny Osmond (Doa’a Ibu
Blok F)
di,-
Tempat

Berdasarkan surat Saudara Nomor ........ Tanggal .........., hal Penawaran Harga dan berdasarkan
Berita Acara Klarifikasi dan Negoisasi Harga Nomor : .............., maka kami sampaikan bahwa
pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menerima penawaran harga yang telah
disepakati sebesar Rp 66.668.500,- ( Enam Puluh Enam Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan
Ribu Lima Ratus Rupiah) Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kehadiran Saudara
pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian

Adapun konsep perjanjian sebagaimana terlampir.Demikian atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Tim Pengelola Kegiatan Mengetahui

Ketua, Kepala Desa

MAT FAUZI HERDIYANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN
SURAT PERJANJIAN KONTRAK

Pengadaan Barang/Jasa di Desa Suro Ilir KecamatAn Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Provinsi Bengkulua
No. : /TPK/SI /2017
Tanggal : ........................... 2017
A. Yang bertanda-tangan dibawah ini kami :
Nama : HERDIYANTO
Jabatan : Kepala Desa Suro Ilir
Alamat : Desa Suro Ilir Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Selaku pemegang kekuasaan pengelolaan Keuangan Desa
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

I. Nama : GUSTI MARWANSYAH

Jabatan : Pimpinan CV
Alamat : JL. Jend. Sudirman No 132, RT .003 RW. 002 Kel. Air Putih Baru, Kec.
Curup Selatan Kab. Rejang Lebong
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan hasil negosiasi :
a. Jenis Pekerjaan : Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan
b. Lokasi : Desa Suro Ilir Kecamatan Ujan Mas
c. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang
pembangunan
d. Uraian Nilai Perjanjian :-
Perhitungan
NO URAIAN SPESIFIKASI
VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 Aspal 4500 Kg Rp 14.000 Rp 63.000.000

-

2 Minyak Bakar - 319 Ltr Rp 11.500 Rp 3.668.500

JUMLAH Rp 66.668.500
PPn Rp 6.060.773
PPH22 Rp 909.116

Dengan huruf ( Lima Puluh Juta Rupiah Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah )

e. Waktu Pelaksanaan : 120 ( seratus Dua Puluh ) hari, terhitung sejak penandatanganan
surat perjanjian ini.
f. Cara Pembayaran :
1. Tidak ada uang muka.
2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan
menurut bukti Sertifikasi dan penerimaan akhir.
g. Persyaratan : Sesuai dengan Persyaratan Umum yang terlampir.
h. Ketentuan lain :
1. Pembatalan Kontrak secara sepihak apabila :
a. Terjadi keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang disebabkan oleh kesalahan
penyedia Barang/Jasa sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak
di dalam surat perjanjian;
b. Penyedia Barang/Jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan oleh
TPK;
c. Terbukti terdapat penyimpangan prosedur;
d. Melakukan persekongkolan dengan penyedia Barang/Jasa lain untuk mengatur
harga penawaran sehingga merugikan pihak/orang lain;
e. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan pengadaan Barang/Jasa yang
ditentukan di dalam Dokumen Pengadaan;
f. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja
secara bertanggungjawab;
g. Waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia
Barang/Jasa sudah melampaui 14 hari kalender;
h. Penyedia barang/jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan
oleh TPK;

2. Penyelesaian Perselisihan :
a. Apabila terjadi perselisihan antara TPK dan Penyedia Barang/Jasa, maka
terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat yang
dipimpin langsung oleh Kepala Desa.
b. Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada (a) tidak
tercapai kata mufakat, maka penyelesaian perselisihan dilakukan melalui
pengadilan.
3. Biaya Materai menjadi kewajiban Pihak Kedua.
4. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (Dua), dengan 2 bermaterai Rp. 6.000,-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pimpinan CV KEPALA DESA SURO ILIR

(GUSTI MARWANSYAH)
(HERDIYANTO)
 C. Ketentuan/Persyaratan Umum : (PERBUP KEPAHIANG NO
: TAHUN 2017 TTG TATACARA PENGADAAN BARANG/JASA DALAM WILAYAH
KABUPATEN KEPAHIANG)

Penyedia Barang/Jasa
Pasal 12
(1) Penyedia Barang/Jasa dapat berbentuk Badan Usaha atau Orang Perseorangan.
(2) Penyedia Barang/Jasa harus memiliki izin dan tempat/lokasi usaha serta Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP), kecuali untuk tukang batu, tukang kayu dan sejenisnya.
(3) Selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), untuk pekerjaan konstruksi tidak
sederhana, Penyedia Barang/Jasa harus mampu menyediakan tenaga ahli dan/atau peralatan yang
diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan.

Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia Barang/Jasa

Pasal 16
(1) Pengadaan Barang/Jasa di Desa yang tidak dapat dilaksanakan secara Swakelola, baik
sebagian maupun keseluruhan dapat dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa yang dianggap
mampu.
(2) Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia Barang/Jasa dimaksudkan untuk memenuhi
kebutuhan barang/jasa dalam rangka mendukung pelaksanaan swakelola maupun memenuhi
kebutuhan barang/jasa secara langsung di Desa.
(3) Untuk pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan langsung oleh Penyedia Barang/Jasa,
harus mampu menyediakan tenaga ahli dan/atau peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan
pekerjaan.

Pasal 17
(1) Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia Barang/Jasa dalam rangka memenuhi
kebutuhan barang/jasa dalam rangka mendukung pelaksanaan swakelola sebagaimana dimaksud
Pasal 16 ayat (2) meliputi :
a.Pembelian material pada Pembangunan infrastruktur dan/atau Perbaikan infrastruktur Sarana
dan Prasarana Insfrastruktur Desa;
b. Sewa Peralatan untuk Pembangunan infrastruktur dan/atau Perbaikan infrastruktur
Sarana dan Prasarana Insfrastruktur Desa; dan
c. Penyediaan tukang batu dan tukang kayu untuk swakelola Pembangunan infrastruktur
dan/atau Perbaikan Sarana dan Prasarana Insfrastruktur Desa .
(2) Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia Barang/Jasa dalam rangka memenuhi
kebutuhan barang/jasa secara langsung di Desa sebagaimana dimaksud pasal 16 ayat (2) antara
lain, seperti pembelian belanja modal sarana dan prasarana kantor Desa.
 CV. GUSTI SURO BARU
JL. Jend. Sudirman No 132, RT .003 RW. 002 Kel. Air Putih Baru, Kec. Curup Selatan Kab. Rejang Lebong

Rejang Lebong,..….......................2017
Nomor : ………………..
Lampiran : ………………..
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Kepada,

Yth. Ketua Tim Pengelola

Kegiatan ( TPK ) Desa Suro Ilir

di,-

Tempat

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : .........................................

disampaikan bahwa pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Tahun 2017, Kegiatan
APBDES Desa Suro Ilir Bidang Pembangunan telah selesai dilaksanakan dan dengan ini kami
kirimkan hasilnya untuk dapat diperiksa/diuji apakah sudah sesuai dengan spesikfikasi teknis
atau belum.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan CV

(GUSTI MARWANSYAH)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ...............................

Pada hari ini ......... tanggal .....bulan .....tahun .....bertempat di Desa Suro Ilir, kami yang
bertanda tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang pembangunan Anggaran Tahun 2017 yang telah
dikerjakan Penyedia barang/jasa dari Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang
Pembangunan, pemeriksaan dipimpin oleh Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan bidang
pembanguan pada saat pemeriksaan hasil dipimpin pihak Penyedia barang/jasa diwakili oleh
Sdr. GUSTI MARWANSYAH, dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Bidang Pembanguan menyatakan telah menerima
hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia barang/jasa dan telah sesuai dengan
yang telah disepakati bersama.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PIMPINAN CV Tim Pengelola Kegiatan,

Ketua

GUSTI MARWANSYAH MAT FAUZI

Mengetahui,
Kepala Desa Suro Ilir

HERDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DESA SURO ILIR
KECAMATAN UJAN MAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ...............................
Pada hari ini ......... tanggal .....bulan .....tahun 2017 bertempat di Desa Suro Ilir, telah
dilaksanakan serah terima atas pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang
Pembanguan antara :

I. Nama : MAT FAUZI

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Bidang Pembangunan
Alamat : Desa Suro Ilir Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : GUSTI MARWANSYAH

Jabatan : Pimpinan CV
Alamat : JL. Jend. Sudirman No 132, RT .003 RW. 002 Kel. Air Putih Baru,
Kec. Curup Selatan Kab. Rejang Lebong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1) PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pengadaan Pasir Pasang dan
Tanah Timbunan Bidang pembangunan Anggaran Tahun 2017 sesuai dengan Surat
Perjanjian Nomor : ................. tanggal ...................
2) PIHAK PERTAMA menyatakan menerima hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA
dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan CV Tim Pengelola Kegiatan,

Ketua

GUSTI MARWANSYAH MAT FAUZI

Mengetahui,
Kepala Desa Suro Ilir

HERDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DESA SURO ILIR
KECAMATAN UJAN MAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ...............................

Pada hari ini ......... tanggal .....bulan .....tahun 2017 bertempat di Desa Suro Ilir Kec Ujan Mas
telah dilaksanakan serah terima atas pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan
Bidang Pembangunan antara :

I. Nama : HERDIYANTO
Jabatan : Kepala Desa Suro Ilir Selaku KPA
Alamat : Desa Suro Ilir Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MAT FAUZI

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Suro Ilir
Alamat : Desa Suro Ilir Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah
Timbunan bidang pembangunan dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan dalam keadaan baik dari PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing- masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Desa Suro Ilir Tim Pengelola Kegiatan,

Ketua

HERDIYANTO MAT FAUZI

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR : ...............................
Pada hari ini ......... tanggal .....bulan .....tahun 2017 bertempat di Desa Suro Ilir telah
dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan Belanja Barang / Jasa Pengadaan Pasir Pasang dan
Tanah Timbunan Bidang Pembangunan antara :
I. Nama : MAT FAUZI
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Bidang Pembangunan
Alamat : Desa Suro Ilir Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : GUSTI MARWANSYAH
Jabatan : Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan
Alamat : JL. Jend. Sudirman No 132, RT .003 RW. 002 Kel. Air Putih Baru, Kec. Curup
Selatan Kab. Rejang Lebong

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1) PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : ................... atas pekerjaan
Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan telah membayar untuk pekerjaan Pengadaan
Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang pembangunan Anggaran Tahun 2017 kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp 66.668.500,- ( Enam Puluh Enam Juta Enam Ratus Enam Puluh
Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah) PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor
.......................... atas pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan telah
melaksanakan pekerjaan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang pembangunan
Anggaran Tahun 2017 sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran
atas pekerjaan tersebut sebesar Rp 66.668.500,- ( Enam Puluh Enam Juta Enam Ratus Enam
Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah) pembayaran tersebut telah disaksikan oleh Sdr.
HERDIYANTO Jabatan Kepala Desa Suro Ilir selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Suplier Tim Pengelola Kegiatan,

Ketua

GUSTI MARWANSYAH MAT FAUZI

Mengetahui,
Kepala Desa Suro Ilir

HERDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN UJAN MAS
DESA SURO ILIR
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Suro Ilir, ……....….......…. 2017
Nomor : ......./TPK/SI/2017
Lampiran : .
Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Kepada,
Yth. Kepala Desa Suro Ilir selaku PA Kegiatan APBDES Desa Suro Ilir
di,-
Tempat

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Suro Ilir Nomor : ................................. Tahun 2017
Tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Bidang Pembangunan, maka dengan ini kami
laporkan bahwa kegiatan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang Pembangunan
telah selesai dilaksanakan pada .............................................adapun dokumen pelaksanaan
kegiatan Pengadaan Pasir Pasang dan Tanah Timbunan Bidang Pembangunan sebagaimana
terlampir.

Demikian atas perhatian diucapkan terima kasih.

Tim Pengelola Kegiatan

Ketua

MAT FAUZI
DOKUMEN PENGADAAN BARANG DAN JASA

TAHUN ANGGARAN 2017

DESA SURO ILIR

KECAMATAN UJAN MAS
KABUPATEN KEPAHIANG
PROVINSI BENGKULU
2017