FIKKES UNIMUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : Ruang II

TANGGAL DIRAWAT : 28 Juni 2010

A. IDENTITAS KLIEN
1. Inisial : Nn. A
2. Umur : 33 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : S1 Hukum
7. Status Perkawinan : Belum kawin
8. Pekerjaan : Tidak bekerja.
9. Alamat : Jl. Padi tengah XII Blok E No 521 Perum Genuk
Indah Semarang .
10. Penanggung jawab : Ny. E
11. Pekerjaan : Swasta
12. Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2010, jam 10.00 WIB
13. RM. No. : 072225

B. ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan bahwa klien masuk Rumah Sakit Jiwa dengan keluhan
marah-marah tanpa sebab, kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien
marah tanpa sebab,membanting barang-barang, bicara kacau dan bicara sendiri,
mondar-mandir.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Juni 2010 didapatkan data klien masih
mendengar suara-suara yang selalu membisikinya dan tidak ada wujudnya, suara

1
 yang sering didengar berisi tentang perintah-perintah, yaitu memerintah klien untuk
selalu memeriksakan penyakit livernya di rumah sakit.
Masalah keperawatan :
o Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik
o Risiko tinggi cidera diri, orang lain dan lingkungan

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Keluarga mengatakan bahwa 1 tahun yang lalu Klien bekerja sebagai guru SD
namun keluar karena sering melamun dan tertawa sendiri,akhibat putus cinta dengan
lelaki pujaan hatinya . Oleh keluarga klien dibawa ke paranormal dan membaik lalu
melamar kerja lagi di tempat lain ,namun kira-kira 2 bulan yang lalu klien
mrndengar kabar bahwa lelaki pujaanya telah l menikah . Sejak itu klien lebih
banyak mengurung sendiri dirumah,bicara sendiri, terkadang tertawa sendiri kadang
juga menangis karena mendengar suara-suara tanpa wujud dan terakhir 2 hari
kemarin mengamuk dan membanting barang-barang tanpa sebab.
Riwayat pribadi klien, klien seorang yang pendiam, sulit diberi tahu, suka
menyendiri, dan sangat tertutup jika punya masalah tidak pernah menceritakan
dengan siapapun termasuk dengan keluarganya.
Dalam anggota keluarga klien ada yang menderita gangguan jiwa seperti klien,
yaitu kakak pertamanya karena mengalami kecelakaan dan terjadi cedera kepala
yang berat dan cacat pada kaki pengobatan telah dilakukan namun hasilnya nihil.

Masalah keperawatan :
√ Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik
√ Risiko tinggi cidera diri, orang lain dan lingkungan

D. FISIK
Tanda vital:
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84 kali/menit, suhu 360 C. Saat dilakukan
pengkajian, tidak ada keluhan fisik yang dirasakan, tidak terdapat kelainan fungsi
semua system tubuh. Berat badan klien 33 kg, tinggi badan klien 160 cm.
Masalah keperawatan :

2
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Tn.D Ny.E

33th
P.S

Keterangan:

: meninggal

: klien

: tinggal serumah

: laki-laki

: perempuan

Klien mengatakan dirinya adalah anak perempuan nomor 4 dari 4 bersaudara,

klien mengatakan lebih dekat dengan kakak laki-laki ketiga. Dalam memutuskan
suatu masalah dikeluarga kakak laki-lakinya yang berperan.namun kakaknya
sudah menikah, Klien tinggal bersama dengan bapak & ibu, 3 orang kakak dan 1
orang kakak ipar. .
Masalah keperawatan :

3
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memasalahkan anggota tubuhnya,
puas dengan dilahirkan lengkap dan tidak cacat.
b. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai seorang wanita yang belum berkeluarga
berpendidikan terakhir S 1 Hukum, cukup puas sebagai wanita lulusan dari
fakultas hukum
c. Peran
Klien sekarang tidak bekerja lagi, dirumah hanya banyak diam diri dikamar
dan tidak dapat membantu pekerjaan dirumah. Di ruangan perawatan klien
belum mempunyai inisiatif untuk melakukan aktifitas, hanya banyak diam,
tiduran dikasur. Klien pernah mempunyai riwayat keluar sebagai guru wiyata
bhakti akhibat putus dengan lelaki pujaanya Kondisi inilah yang
menyebabkan klien stress sehingga oleh keluarganya dibawa ke seorang
paranormal dan sembuh.
d. Ideal diri
Klien ingin sekali bekerja yang mapan dan hidup bersama lelaki pujaannya
namun kekasihnya keburu menikah dengan wanita lain. Dan saat ini klien
ingin cepat sembuh dan pulang
e. Harga diri
Klien merasa sedih,merasa tidak berguna karena merasa telah dikhianati oleh
kekasihnya yang justru menikah dengan wanita lain.

Masalah keperawatan
 Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
Dalam keseharian klien saat sehat klien adalah seorang yang pendiam dan
senang menyendiri, teguh dalam pendirian, jarang sekali bergaul dengan orang
lain atau teman sebaya. Klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada
dikampung atau dilingkungannya, hanya rajin ke tempat ibadah disaat sehat.

4
 Klien mengatakan lebih dekat dengan kakak laki-lakinya ketiga, selama
sakit dirumah anggota keluarga yang lain merasa takut dengan tingkah laku klien
yang suka mengamuk sendiri.
Selama dirumah sakit klien tampak sering menyendiri, banyak
diam,melamun dan menjawab bila ditanya,.
Masalah keperawatan:
 Isolasi sosial: menarik diri
 Risiko cidera diri, orang lain dan lingkungan
 Halusinasi akustik

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan sakitnya karena kurang istirahat dan banyak pikiran dan
tidak disebabkan oleh karena dibuat oleh orang.
b. Kegiatan ibadah
Klien saat sehat rajin dalam beribadah ke mushola terdekat, tetapi selama
sakit klien sholat dalam ruangan.
Masalah keperawatan:

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien bersih, rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan fungsinya,
rambut dan badan tampak bersih, mulut dan badan tidak berbau.
Masalah keperawatan:
2. Pembicaraan
Klien jarang sekali mau berbicara, bila mau berbicara sedikit dan hanya
menjawab bila diberi pertanyaan, tidak dapat memulai pembicaraan, bila
dibiarkan beberapa saat klien tampak melamun, dan bila ditanya klien menolak
atau tidak mengakui kalau dirinya tidak mendengar suara-suara
Masalah keperawatan:
 Menarik diri
 Halusinasi akustik

5
3. Aktivitas motorik
Klien tampak banyak diam, banyak tiduran ditempat tidur, kurang inisiatif dalam
melakukan aktifitas, kegiatan harian harus dimotivasi.
Masalah keperawatan:
 Isolasi sosial : Menarik Diri

4. Alam perasaan
Klien mengatakan biasa, tidak dapat menjelaskan apakah sedih atau gembira,
secara obyektif tampak raut wajah klien belum mampu untuk tersenyum, tampak
gambaran sedih, banyak diam
Masalah keperawatan:

5. Afek
Afek klien tumpul, klien tidak dapat langsung berespon, harus diberikan stressor
yang lebih untuk memunculkan emosi klien. Bila direspon tentang kegagalan
klien, klien hanya diam dan mengatakan tidak ada apa-apa namun tampak seperti
ada hal yang disembunyikan.
Masalah keperawatan:
 Isolasi sosial : menarik diri
 Risti cidera diri, orang lain dan lingkungan

6. Interaksi selama wawancara

Klien dapat diwawancarai walau terlihat pasif dan hanya menunggu pertanyaan
dari perawat, tidak dapat mempertahankan kontak mata, komunikasi pasif, tidak
dapat memulai pembicaraaan, klien dapat menjawab pertanyaan secara koheren.
Masalah keperawatan:
 Isolasi sosial : menarik diri
7. Persepsi
Klien mengatakan masih sering mendengar suara-suara yang selalu
membisikinya dan tidak tau dari mana, suara-suara itu berisi tentang perintah
dan kadang kala suaranya kacau sehingga klien sering merasa bingung, pusing
dan membuat dirinya marah. Isi halusinasinya menyuruh klien memeriksakan
penyakit livernya, Liver klien sakit menurut suara-suara itu. Suara itu selalu
6
 muncul disaat klien banyak diam diri, yairtu saat dikamar bila dirumah, dan
dipojokan ruangan perawatan.
Masalah keperawatan:
 Halusinasi akustik
 Risiko cidera diri, orang lain dan lingkungan
8. Proses pikir
Klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat secara koheren dan tidak
meloncat-loncat topiknya, tetapi klien tidak dapat memulai pembicaraan. Klien
bicara lambat tetapi bila materi yang dibicarakan tidak berkenan klien menolak
dan cepat cepat klien mengatakan tidak ,tidak ada apa-apa iti hanya isyu saja
Masalah keperawatan:
 Isolasi social menarik diri

9. Isi pikir
Tidak terdapat gangguan dalam isi pikir klien
Masalah keperawatan:

10. Tingkat kesadaran

Klien tampak sadar penuh, dapat menyatakan dimana klien berada yaitu di
rumah sakit jiwa Semarang dan dapat mengetahui saya sebagai perawat dan saat
ini adalah siang hari.
Masalah keperawatan:
11. Memori
Klien dapat mengingat kejadian yang baru saja dilakukan dan dapat
menceritakan saat klien dibawa masuk ke RSJ,
Masalah keperawatan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Dalam menjawab pertanyaan klien lambat koheren dan tidak kacau, dapat
memperhatikan wawancara yang dilakukan, klien dapat berhitung sesuai dengan
tingkat pendidikannya. Contoh : 100-7 = 93. 93-7 =86 dst
Masalah keperawatan:

7
 13. Kemampuan penilaian
Klien dapat menentukan kebutuhan mana dulu yang harus dia penuhi, klien akan
mandi dulu bila bangun tidur sebelum makan.
Masalah keperawatan: tidak muncul gangguan

14. Daya tilik diri

Klien menyatakan dirinya merasa pusing, karena banyak suara-suara yang tak
jelas dan suara yang selalu memerintah, klien merasa dirinya sakit perlu
istirahat.
Masalah keperawatan: tidak muncul gangguan

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Saat dilakukan pengkajian klien dapat melakukan aktifitas makan dengan
mandiri, tampak nafsu makan klien baik, dengan habisnya porsi makan yang
disediakan .
2. BAB / BAK
Klien dapat melakukan BAK dan BAB dikamar mandi dengan mandiri.
3. Mandi
Saat datang klien tidak perlu harus dimotivasi bila akan madi, dan saat dilakukan
pengkajian klien dapat juga melakukannya dengan mandiri.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu dalam menggunakan pakaiannya sendiri dan mampu untuk
berhias, sisiran dan memakai pakaian sesuai dengan fungsinya.
5. Kebersihan diri
Klien dapat menjaga kebersihannya dengan mandiri, segala kebutuhannya dapat
dilakukan dengan mandiri. Klien tampak bersih, rapi, Istirahat dan tidur

6. Penggunaan obat
Klien mengatakan mau minum obat agar penyakitnya cepet sembuh
Klien jarang sekali sakit,

8
 7. Kegiatan didalam rumah
Klien kadang saat sedang baik, membantu pekerjaan rumah, membentu bersih-
bersih rumah.
8. Kegiatan diluar rumah
Dari catatan medik yang didapat klien pernah bekerja sebagai guru wiyata bhakti
dan sudah lama keluar karena sakit.
Masalah keperawatan:

H. MEKANISME KOPING
Kakak klien mengatakan apabila klien mempunyai masalah klien banyak diam, dari
kecil klien adalah anak yang pendiam, jarang bergaul dengan temannya, klien
cenderung menarik diri dari lingkungannya, banyak tidur dikamar, kadang marah-
marah tanpa sebab
Masalah keperawatan:
 Isolasi sosial: menarik diri

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien sekarang belum mempunyai pekerjaan lagi, karena penyakitnya. Sebelum
sakit menurut keluarganya bahwa klien memang agak jarang mengikuti kegiatan-
kegiatan keorganisasian baik dikantor saat masih bekerja maupun dikampung karena
memang mempunyai sifat yang pendiam dari kecil jarang sekali bergaul dengan
temannya. . sedang selama sakit klien tampak sering menyendiri dikamar dan
tiduran
Masalah keperawatan:
 Isolasi sosial : menarik diri

J. PENGETAHUAN
Klien mengatakan tahu akan penyakitnya dimana bila dia merasa pusing maka akan
merasa bingung dan ini terjadi bila mana banyak hal yang dia pikirkan.
Masalah keperawatan:

K. ASPEK MEDIK
 Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
9
  Terapi medik :
 Stelerazine 2 x 100 mg
 Cyprolex 2 x 5 mg
 Trihexypenidil 2 x 2 mg

L. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Subjektif:
- Klien mengatakan suara-suara itu berisi
Risiko tinggi cidera diri,
tentang perintah dan kadang kala suaranya kacau
orang lain dan lingkungan
sehingga klien sering merasa bingung, pusing dan
membuat dirinya marah.
- Kelg mengatakan

Objektif:
- Afek datar, kadang terkesan dengan cepat
menjawab tidak ada apa-apa bila ditanya mengapa
sampai sakit seperti ini seakan ada hal yang
disembunyikan
- Klien masuk Rumah Sakit Jiwa
dengan keluhan marah-marah tanpa sebab

2. Subjektif:
- Klien mengatakan masih sering Perubahan sensori
persepsi : halusinasi
mendengar suara-suara yang selalu membisikinya dan
akustik
tidak tau dari mana
- Klien mengatakan suara-suara itu berisi
tentang perintah dan kadang kala suaranya kacau
sehingga klien sering merasa bingung, pusing dan
membuat dirinya marah.
- Klien mengatakan isi halusinasinya
menyuruh klien memeriksakan penyakit livernya .
Suara itu selalu muncul disaat klien banyak diam diri,
yaitu saat dikamar bila dirumah, dan dipojokan
ruangan perawatan.
10
 - klien terkadangmasih mendengar
suara-suara yang selalu membisikinya.

Objektif:
- klien sering bicara sendiri
- tampak sering melamun
- sering diam diri dipojokan ruangan

Subjektif:
3.  Klien mengatakan kadang ikut Menarik diri
kegiatan gereja, tapi enakan dirumah

Objektif:

- klien adalah seorang yang pendiam

dan senang menyendiri, teguh dalam
pendirian/keras kepala, suka akan ketrampilan
elektronik, jarang sekali bergaul dengan orang lain
atau teman sebaya.
- Klien tidak pernah mengikuti
kegiatan yang ada dikampung atau
dilingkungannya, hanya rajin ke tempat ibadah
disaat sehat.
- Selama dirumah sakit klien tampak
sering menyendiri, banyak diam, menjawab bila
ditanya
- Klien jarang sekali mau berbicara,
bila mau berbicara sedikit dan hanya menjawab
bila diberi pertanyaan, tidak dapat memulai
pembicaraan
Klien tampak banyak diam, banyak tiduran ditempat
tidur, kurang inisiatif dalam melakukan aktifitas,
kegiatan harian harus dimotivasi.

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
11
 2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik
3. Isolasi sosial: menarik diri.
.
4. POHON MASALAH

Risiko tinggi cidera diri,

orangAkibat
lain dan
lingkungan

Risiko Perubahan Sensori

Core problem
Persepsi : Halusinasi Akustik

Isolasi sosial : Penyebab

Menarik diri
5. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik
3. Isolasi sosial: menarik diri.

12
4. INTERVENSI

5. IMPLEMENTASI
6. EVALUASI

Semarang, 26 Juni 2005

Praktikan,

Eko Jemi Santoso

NIM. G6B 205 012

13