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Técnicas de

terapia cognitiva
para crianças
e adolescentes
Ferramentas para aprimorar a prática

ROBERT D. FRIEDBERG
JESSICA M. McCLURE
JOLENE HILLWIG GARCIA
Robert D. Friedberg é professor, diretor da Clínica de terapia cognitivo-comportamental
para crianças e adolescentes e diretor da Associação de pós-doutorado em psicologia no
Departamento de Psiquiatria do Centro Médico Milton S. Hershey, na Penn State University
College of Medicine. Além de atuar como psicólogo clínico, orienta estagiários no Beck
Institute for Cognitive Therapy and Research. É membro fundador da Academy of Cognitive
Terapy e diplomado certificado por banca em terapia cognitivo-comportamental.
Jessica M. McClure é psicóloga clínica do Hospital Infantil do Centro Médico de Cincinnati,
especialista em tratamento cognitivo-comportamental de crianças e adolescentes com ansie-
dade, depressão, transtornos comportamentais e transtornos invasivos do desenvolvimento.
Orienta terapeutas a traduzirem protocolos de tratamentos baseados em evidências para as
práticas cotidianas, como forma de disseminar o tratamento baseado em evidências para
crianças e adolescentes.
Jolene Hillwig Garcia está concluindo residência psiquiátrica no departamento de Psiquiatria
do Centro Médico Milton S. Hershey, na Penn State University College of Medicine. É pós-
graduada na área de psiquiatria de crianças e adolescentes, mestre em medicina pela Penn
State University College of Medicine e bacharel em biologia e em design gráfico comercial
da Lycoming College.

F899t Friedberg, Robert D.


Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
[recurso eletrônico] : ferramentas para aprimorar a prática /
Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig
Garcia ; tradução: Marcelo Figueiredo Duarte ; revisão técnica:
Ricardo Wainer. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2011.

Editado também como livro impresso em 2011.


ISBN 978-85-363-2487-6

1. Terapia. 2. Terapia cognitivo-comportamental. I.


McClure, Jessica M. II. Garcia, Jolene Hillwig. III. Título.

CDU 615.85-053.2/.6

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052


Técnicas de
terapia cognitiva
para crianças
e adolescentes
Ferramentas para aprimorar a prática

ROBERT D. FRIEDBERG
JESSICA M. McCLURE
JOLENE HILLWIG GARCIA

Tradução:
Marcelo Figueiredo Duarte
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:
Ricardo Wainer
Psicólogo Clínico. Doutor em Psicologia pela PUCRS
Mestre em Psicologia Social e da Personalidade pela PUCRS
Professor Adjunto da Faculdade de Psicologia da PUCRS

Versão impressa
desta obra: 2011

2011
Obra originalmente publicada sob o título Cognitive Therapy Techniques
for Children and Adolescents: Tools for Enhancing Practice
ISBN 9781606233139

©2009 The Guilford Press


A Division of Guilford Publications,Inc.

Capa
Hey Bro
Preparação do original
Márcia da Silveira Santos
Leitura final
Ingrid Frank de Ramos
Editora Sênior – Ciências humanas
Mônica Ballejo Canto
Editora responsável por esta obra
Amanda Munari
Projeto e editoração
Armazém Digital® Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


ARTMED® EDITORA S.A.
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90040-340 – Porto Alegre, RS
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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
foto­cópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÃO PAULO
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Agradecimentos

C omo sempre, os agradecimentos são Agradeço a meu marido, Jim, e a mi-


nhas filhas, Lydia e Juliana, por me enco-
direcionados à minha esposa, Barbara,
cuja natureza generosa e amorosa faz de rajar e apoiar. Eu sou grata a meu coautor,
mim uma pessoa melhor. Agradeço tam- Bob, por sua criatividade e colaboração.
bém a minha filha, Rebecca, cuja intan- Também gostaria de agradecer às crianças
gível mente e esperteza (“Ora essa, pai!”) e suas famílias que inspiraram as técnicas
me fascinam. Minha principal coautora, neste livro.
Jessica, é simplesmente a melhor colabo- Jessica M. McClure
radora com quem se pode contar. Jolene,
uma nova e valorosa colega, manteve o Agradeço à minha família por seu
material realista e atual com suas ilustra- amor, apoio e exemplo consistente de
ções e com seus insights. Um projeto como fé, especialmente a meu marido, por sua
este lembra que estou seguindo o caminho paciência inabalável e contínuo encora-
de meus mentores: Christine A. Padesky e jamento a seguir meu objetivo; a meus
Raymond A. Fidaleo. Um agradecimento colegas e amigos pelo bom humor e pela
especial para o Centro Médico Milton S. inspiração durante este período. Sou gra-
Hershey e para Penn State University por ta a meus professores e orientadores por
permitir­‑me perseguir meu trabalho e mi- seu conhecimento e pelos conselhos. Um
nha pesquisa clínica. Por fim, estou hon- agradecimento muito especial a Robert
rado por cuidar de crianças, adolescentes Friedberg e Jessica McClure pelo convite
e familiares que confiaram a mim seu e pela orientação ao longo deste empreen-
bem­‑estar durante minha vivência clínica dimento. E, para os meus pacientes e suas
no Centro Médico Milton S. Hershey. famílias, obrigada pela honra de aprender
Robert D. Friedberg com vocês e pela alegria de ajudá­‑los.
Jolene Hillwig Garcia
Sumário

1 O começo........................................................................................................................9
2 Utilização de avaliação de maneira eficiente..................................................................20
3 Psicoeducação................................................................................................................65
4 Intervenções comportamentais......................................................................................89
5 Métodos de autoinstrução e reestruturação cognitiva.................................................129
6 Análise racional.............................................................................................................190
7 Performance, aquisição e exposição............................................................................236
8 Considerações finais.....................................................................................................283
Referências..............................................................................................................................287

Índice.......................................................................................................................................305
1
O começo

E ste livro oferece aos terapeutas com crianças é metodologicamente rigo-


rosa e tem apresentado eficácia significati-
cognitivo­‑comportamentais diferentes
técnicas e procedimentos a fim de tor- va. Esses achados promissores demandam
nar mais acessível e mais efetiva a tera- práticas também empiricamente embasa-
pia, seja para as crianças, seja para os das ou, pelo menos, empiricamente con-
terapeutas. Seu objetivo é servir como ceituadas. Ainda assim, muitos terapeutas
complementação do livro que o antece- permanecem céticos quanto ao uso de
de, Clinical Practice of Cognitive Therapy protocolos de pesquisa em práticas clíni-
With Children and Adolescents: The Nuts cas (Southam­‑Gerow, 2004; Wisz, 2004).
and Bolts (Friedberg e McClure, 2002). O De fato, os esforços no sentido de divulgar­
primeiro livro oferecia informações bási- amplamente tratamentos efetivos têm si­
cas sobre o tratamento. Agora, o tema é do malsucedidos (Addis, 2002; Carroll
aprofundado visando a apresentar mais e Nuro, 2002; Chambless e Ollendick,
técnicas e abordagens, abrangendo pa- 2001; Edwards, Dattilio e Bromley, 2004;
cientes difíceis e problemas e casos mais Gotham, 2006; Schulte, Bochum e Eifert,
complexos. Há exemplos ilustrativos de 2002; Seligman, 1995). Há várias razões
casos para ajudar os terapeutas a escolher para isso.
a técnica que melhor se aplique ao pacien- Os terapeutas enfrentam muitos de­
te. Também se pensou em uma obra que safios que os protocolos de pesquisa pro-
reunisse os manuais de tratamento empi- curam evitar. Por exemplo, os terapeutas
ricamente embasados e aquilo que encon- geralmente tratam pacientes bastante
tramos na prática clínica. perturbados, com comorbidades, os quais
No Capítulo 1, apresentamos alguns têm grandes chances de abandonar o tra-
dos achados da literatura a fim de orien- tamento (Weisz, 2004). Por outro lado, os
tar os terapeutas sobre meios de pôr em participantes recrutados para uma pesqui-
prática aspectos considerados efetivos sa geralmente ou são voluntários, ou são
em tratamentos empiricamente emba- pagos por sua participação. Em clínicas
sados. Além disso, é considerada uma típicas, os pacientes que buscam trata-
abordagem paradigmática ao tratamento, mento para seus filhos raras vezes reco-
avaliando­‑se como ela pode oferecer be- nhecem seus problemas, discordando dos
nefícios à vivência clínica. objetivos do tratamento, e buscam ajuda
A pesquisa como fundamento da por conta própria (Creed e Kendall, 2005;
terapia cognitivo­‑comportamental (TCC) Shirk e Karver, 2003). As populações clíni-
10 Friedberg, McClure & Garcia

cas geralmente sofrem de psicopatologias dagem modular referida neste livro con-
familiares mais abrangentes, e, tristemen- siste em selecionar técnicas individuais e
te, muitas dessas crianças podem sofrer procedimentos de manuais de tratamento
alguma forma de abuso (Weisz, 2004). empiricamente embasados e agrupá­‑las
Somado a isso, os terapeutas geralmen- segundo tarefas de terapias em módulos
te estão sobrecarregados por demandas (Chorpita, Daleiden e Weisz, 2005a; Curry
de produtividade, exigências burocráti- e Wells, 2005; Rogers, Reinecke e Curry,
cas, formulários, entre outros (Southam­ 2005). Técnicas e procedimentos neste
‑Gerow, 2004; Weisz, 2004). Southam­ volume são organizados em seis módulos,
‑Gerow (2004) astutamente apontou que nas seguintes áreas: psicoeducação, avalia-
quem publicava manuais via incorreta- ção e intervenções comportamentais, auto-
mente os clínicos como consumidores monitoramento, reestruturação cognitiva,
passivos ou “usuários finais”. Ele afirma análise racional e métodos de exposição/
que os terapeutas deveriam ser vistos experimentação. Todas as técnicas de um
como coparticipantes criativos capazes de módulo compartilham um propósito tera-
tomar decisões inteligentes. Como Jones pêutico comum (por exemplo, psicoeduca-
e Lyddon (2000, p. 340) escreveram: “de- ção), mas elas podem diferir na adequação
senvolver manuais de terapia não é um desenvolvimental (infantil ou adolescen-
processo escrito na pedra, mas um pro- te), população­‑alvo e modalidade (indivi-
cesso em contínua evolução”. Em outras dual, coletiva ou terapia de família).
palavras, a pesquisa pode apontar a dire- Construir um conceito individuali-
ção certa aos clínicos, mas os clínicos em zado de caso é um passo fundamental na
sua prática cotidiana precisam encontrar implementação da abordagem modular
formas específicas de atingir um objetivo. apresentada neste livro. Kendall, Chu,
A abordagem modular à TCC ofere- Gifford, Hayes e Nauta (1998) afirmaram
cida neste livro é uma alternativa atrativa que a TCC com crianças é direcionada por
aos manuais, equilibrando a precisão do uma lógica teórica, e não por técnicas. Os
paradigma com a flexibilidade e criativi- leitores de diferentes orientações teóricas
dade da prática clínica. Nós não podemos provavelmente reconhecerão algumas
afirmar que uma abordagem modular é técnicas em geral associadas a outros pa-
melhor do que uma terapia baseada em radigmas terapêuticos. Os elos entre as di-
um manual. Os dados ainda não estão versas técnicas neste livro são concei­tuais.
nessa questão; entretanto, a força de uma Vale lembrar que o que determina uma
abordagem modular reside em seu poten- técnica cognitiva é seu contexto teórico e
cial de aplicação prática. o mecanismo conceitual de mudança pro-
posto (J. S. Beck, 1995).
A Figura 1.1 apresenta os módulos
Uma abordagem modular à tcc e suas inter­‑relações ao longo do trata-
mento. A avaliação e a psicoeducação são
Uma abordagem modular à interven- os primeiros. Mesmo que se inicie com a
ção é baseada em habilidades e é aplicável avaliação e com a psicoeducação, as se-
a crianças e adolescentes com diferentes tas bidirecionais permitem o retorno a
diagnósticos (Van Brunt, 2000). Chorpita, essas técnicas ao longo do processo de
Daleiden e Weisz (2005b, p. 142) definem tratamento conforme segue­‑se para pro-
modularidade como “fragmentar ativida- cedimentos comportamentais, de reestru-
des complexas em partes mais simples que turação cognitiva, análises racionais e de
funcionam independentemente.” A abor- obtenção de performances.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 11

As técnicas do módulo de testagem, procedimento nos módulos subsequentes


automonitoramento e avaliação direcio- de análise racional ou de exposição. Se
nam pacientes e terapeutas a um desen- a avaliação revelar insucesso, então ou
volvimento apropriado da terapia, bem outra técnica de reestruturação cognitiva
como fornecem dados sobre o andamento ou uma intervenção do módulo compor-
do tratamento. Por exemplo, se o paciente tamental precedente pode ser o caminho.
está com alta anedonia, atividades praze- O Capítulo 2 apresenta vários métodos de
rosas devem ser iniciadas. Se há carência testagem e automonitoramento.
de habilidades sociais, então o encaminha- A psicoeducação possibilita às crian-
mento para essa direção é uma estratégia ças, aos adolescentes, às famílias e aos te-
lógica. Em alguns casos, o automonitora- rapeutas um entendimento compartilhado
mento e outros métodos de testagem in- do processo da terapia. Frank (1961) afir-
dicam a necessidade de uma intervenção mou que todas as psicoterapias incluem
de reestruturação cognitiva. Uma técnica uma lógica que explica a doença e a recu-
nesse sentido pode ser aplicada e avalia- peração. Mais especificamente:
da. Se os dados indicarem que a interven-
ção foi bem­‑sucedida, o terapeuta pode A lógica terapêutica permite ao paciente
decidir ou por um procedimento avança- dar sentido a seus sintomas. Como ele
do de reestruturação cognitiva ou por um comumente os vê como inexplicáveis, o

Módulo de
psicoeducação

Módulo de
Módulo de Módulo de Módulo de
aquisição de
intervenções reestruturação análise
performance/
comportamentais cognitiva racional
exposição

Módulo de
testagem,
automonitoramento
e avaliação

FIGURA 1.1
Abordagem modular à TCC.
12 Friedberg, McClure & Garcia

que aumenta sua percepção de ameaça, J. S. Beck (1995), Friedberg e McClure


ser capaz de nomeá­‑los e explicá­‑los em (2002), Kuyken, Padesky e Dudley (2009)
termos de um esquema conceitual maior e Persons (2008).
é importante e confortador. O primeiro Friedberg e McClure (2002) delinea-
passo para adquirir controle de qualquer
ram os elementos críticos da conceituação
fenômeno é dar a ele um nome. (1961,
de caso, o que inclui o histórico de desen-
p. 328)
volvimento, o contexto cultural, os ante-
O Capítulo 3 oferece muitas técnicas cedentes comportamentais, as estruturas
específicas de psicoeducação. cognitivas e os problemas levantados,
Há quarto módulos de intervenção: ou seja, as questões que levam os jovens
intervenções comportamentais, reestru- ao tratamento. Mesmo sendo cruciais e,
turação cognitiva, análise racional e ob- na maior parte dos casos, urgentes, eles
tenção de performance/exposição. Eles representam apenas uma parte do todo.
são sequenciados conforme a aquisição No modelo referido, os problemas apre-
de habilidades acontece: de uma tare- sentados são melhor compreendidos no
fa simples a uma complexa. Em geral, contexto do histórico aprendido, dos fato-
é mais fácil para as crianças adquirir e res culturais, das influências sistêmicas e
aplicar as intervenções comportamentais variáveis de desenvolvimento, o que tem
(Capítulo 4), enquanto a reestruturação um reflexo bidirecional nos problemas
cognitiva (Capítulo 5) ou a análise racio- apresentados: tais aspectos são, ao mes-
nal (Capítulo 6) são mais sofisticadas. A mo tempo, causa e consequência. Visando
exposição e outros métodos de obtenção a conceituar um caso e implementar com
de performance (Capítulo 7) são posterio- sucesso um tratamento, será necessário
res na sequência, o que permite a constru- obter informações relevantes do paciente
ção de habilidades de coping que podem conforme segue.
facilitar o progresso em direção a tarefas Marcos desenvolvimentais a respeito
de experiência/exposição. da autorregulação (por exemplo, comer,
dormir, ir ao banheiro), responsividade a
mudanças na rotina e adequação à esco-
A conceituação la devem ser considerados. Além disso, o
do caso é crucial funcionamento escolar de um jovem deve
ser pesquisado (por exemplo, desempe-
Confiar na conceituação do caso nho escolar; frequência; histórico discipli-
divide terapeutas e teóricos (Freeman, nar – detenções, suspensões e expulsões;
Pretzer, Fleming e Simon, 1990). Ela flexi- vivências na cantina, no ginásio e no pá-
biliza as estratégias de tratamento, permi- tio). O funcionamento social também é
te ao terapeuta reconhecer quais técnicas muito importante (Quem são os amigos
funcionam e quais procedimentos são inó- do paciente? Como os amigos são con-
cuos, facilitando a solução produtiva de quistados? Quanto tempo duram as ami-
problemas quando o tratamento encontra zades? Qual é o histórico de namoros/
obstáculos. Ainda que uma discussão am- relações sexuais do paciente? O paciente
pla da conceituação do caso ultrapasse o vai a festas de aniversário? Dorme fora
escopo deste capítulo, haverá um breve de casa? Vai a festas?). Você deve colher
comentário sobre conceituar pacientes. dados específicos sobre funcionamento fa­
Para os leitores que buscam mais base so- miliar (histórico psiquiátrico de pais e ir-
bre os fundamentos da conceituação de mãos; técnicas disciplinares empregadas;
caso, são recomendados os trabalhos de presença de violência doméstica; quem
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 13

chefia a família e quem é coadjuvante). lar, recorreremos a alguns exemplos.


É importante também averiguar o uso de Considere­‑se uma menina de 10 anos
substâncias (drogas ilícitas, álcool, laxati- que vê a si mesma como incapaz em um
vos, medicamentos comuns), as condições mundo excludente em que os outros são
médicas e o histórico legal. coercivos. Essas crenças sobre o mundo
Dados etnoculturais também de- e sobre as outras pessoas moldarão sua
vem ser coletados. Níveis de aculturação, percepção a respeito do terapeuta e da
­identidade e crenças etnoculturais es- terapia. Essa menina é propensa a inter-
pecíficas devem ser consideradas. Deve­ pretar as intervenções como coercitivas e
‑se questionar sobre crenças culturais a os questionamentos socráticos como crí-
respeito do problema apresentado e do ticas implícitas. Seu desafio inicial é es-
tratamento. Quaisquer experiências de tabelecer as intervenções modulares em
preconceito, discriminação, opressão e um contexto que estimule a autonomia,
marginalização devem ser incluídas na o controle e a colaboração, e que comu-
conceituação. nique compreensão. Portanto, a psicoe-
Após coletar e sintetizar todos esses ducação é fundamental. As intervenções
dados, inicia­‑se o processo de inferência. modulares devem reduzir a sensação de
Concordamos com Persons (1995) que desesperança do paciente. Ao longo do
formulações simples são preferíveis a for- tratamento, é possível avançar na abor-
mulações complexas. Um procedimento dagem de suas concepções em relação
simples sugerido por Persons é usar os da- aos outros e ao mundo. Obtendo sucesso
dos para formular uma visão do self (ou no tratamento, suas concepções dos ou-
seja, “Eu sou...”), do mundo (“O mun- tros como sendo coercitivos e do mundo
do é...”, “O ambiente é...”) e das outras como sendo excludente serão descons-
pessoas (“As pessoas são...”). Essas peças truídas.
combinam­‑se em uma figura que diz “Eu Em outro exemplo, um menino de
sou _____________ em um mundo ___________ 17 anos tinha a seguinte crença: “A me-
onde as outras pessoas são _____________.” nos que eu tenha sempre perfeito controle
Os componentes “mundo” e “outras de mim mesmo, dos outros e do mundo,
pessoas” afetam diretamente o modo como eu serei um incompetente, pois o mundo
o paciente entende a terapia e o terapeuta. é perigoso, e os outros são imprevisíveis
Por exemplo, um paciente que vê os outros e dominadores”. Para esse paciente, o
como críticos, distantes, excludentes e/ou controle absoluto equivale à segurança
controladores vai temer avaliações nega- e à competência. Uma sessão consisten-
tivas e coerções do terapeuta. Por outro te e a colaboração atenuarão suas amar-
lado, um paciente que vê os outros como gas definições dos outros e do mundo.
inferiores, subordinados e/ou indignos irá Entretanto, para provar sua competência,
desvalorizar o terapeuta, ver o tratamento ele precisa preservar controle absoluto
como uma perda de tempo e agir de modo de tudo. Intervenções modulares volta-
a ludibriar o terapeuta. das a verificar vantagens e desvantagens
do perfeito controle, a avaliar conceitos
alternativos de “competência”, a testar a
A conceituação do caso evidência de que a competência está re-
para orientar a tcc modular lacionada ao controle e aos experimentos
comportamentais em que se “perde” al-
A fim de avaliar como a concei- gum controle e, ainda assim, mantém­‑se a
tuação do caso impacta a TCC modu- competência são recomendadas.
14 Friedberg, McClure & Garcia

Acredita­‑se que a coerência teórica e colaboradores (2006) encorajaram os


é essencial para uma prática clínica de terapeutas a revelar aspectos de suas vidas
excelência. A escolha de procedimentos e pessoais (amigos, interesses, hobbies) na
técnicas precisa ser orientada pela teoria terapia. Gosch, Flannery­‑Schroeder, Mauro
cognitivo­‑comportamental. A conceitua­ e Compton (2006) recomendam que os te-
ção cognitivo­‑comportamental de caso rapeutas façam revelações pessoais apro-
previne a deriva teórica. Além disso, a priadas a seus jovens pacientes, visto que
confiança na conceituação permite que isso não apenas aumenta o rapport, como
se avaliem os mecanismos de mudança. também define o terapeuta como um mo-
Assim, é possível avaliar por que o trata- delo.
mento transcorre bem ou mal. Dessa for- Friedberg e McClure (2002) proje-
ma, obstáculos podem ser superados. taram um modelo clinicamente útil para
integrar a estrutura, o processo e as va-
riáveis de conteúdo da psicoterapia, con-
Integrando procedimentos forme o Quadro 1.1. A estrutura indica o
com processos procedimento e as técnicas característicos
psicoterapêuticos da TCC. Esses elementos incluem, mas não
limitam, a estrutura da sessão, a psicoedu-
Assim como qualquer clínico pron- cação, a testagem, o automonitoramento,
tamente reconhece, a psicoterapia é fun- as tarefas comportamentais, o treinamen-
damentalmente um empreendimento to de habilidades sociais, a reestruturação
interpessoal (Southam­‑Gerow, 2004). O cognitiva, a análise racional­e a exposição.
relacionamento é essencial, mas não é sufi- Por exemplo, a terapia cognitiva de Beck
ciente para a mudança terapêutica. Sendo usa uma estrutura de sessão consistente
assim, recomenda­‑se que cada procedi- (A. T. Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979;
mento seja conscientemente integrado no J. S. Beck, 1995) que envolve a avaliação
processo psicoterapêutico (Shirk e Karver, de humor, a retomada da sessão anterior,
2006). O relacionamento e as interven- a revisão das tarefas domésticas, o esta-
ções do tratamento não são independen- belecimento de agenda, o processamento
tes. Os procedimentos e a construção do dos conteúdos da sessão, a designação de
relacionamento são tarefas contemporâ- tarefas domésticas e feedback. É importan-
neas e trabalham em conjunto para esta- te lembrar que a estrutura da sessão deve
belecer alianças de trabalho poderosas. ser mantida ao longo da terapia ao em-
Ou seja, as intervenções constroem bons pregar os procedimentos referidos.
relacionamentos, e fortes alianças estabe- O conteúdo é o material terapêutico
lecem intervenções efetivas. direto eliciado pela estrutura. Os pen-
A colaboração entre o paciente e o samentos automáticos, as emoções, as
terapeuta aumenta a aliança terapêutica. respostas de testagens, os pensamentos
Creed e Kendall (2005) concluíram que de coping e resultados de experimentos
apressar o paciente e comportar­‑se com comportamentais do paciente: tudo isso
excesso de formalidade pronunciam índi- representa o conteúdo.
ces mais baixos de aliança. A curiosidade O processo acrescenta uma terceira
do terapeuta muitas vezes estimula a cola- dimensão, referente à forma como a crian-
boração: terapeutas curiosos muitas vezes ça responde à estrutura e ao conteúdo da
induzem a curiosidade em seus jovens pa- sessão. Ninguém reage da mesma manei-
cientes, e a experimentação comportamen- ra ao mesmo procedimento. As reações
tal é dependente da curiosidade. Kingery idiossincráticas das crianças aos procedi-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 15

mentos cognitivo­‑comportamentais são Tramar procedimentos e o processo


aspectos relevantes da compreensão do em um tecido psicoterapêutico coerente é
processo de tratamento. Pos e Greenberg o segredo. Eis alguns exemplos clínicos.
(2007) perceberam que os pacientes de- Uma menina agressiva de 13 anos, Tanya,
monstram estados cognitivos, compor- acreditava que estava sendo vigiada por
tamentais e emocionais problemáticos muitas pessoas. Ela sempre interpretava
durante a sessão. Observar o processo te- equivocadamente ações benignas como
rapêutico facilita o reconhecimento des- sendo ameaças deliberadas. Uma vez que
ses indicadores, que são oportunidades a possibilidade de ser atacada parecia imi-
para intervenção. Yontef (2007, p. 23) nente, estava predisposta a contra­‑ataques
recomendou: “O terapeuta tem que reco- repentinos. Durante a sessão, Tanya res-
nhecer aberturas e aprender a sequência pondeu a um comentário inócuo (“Deve
do antes e do depois.” Os marcadores ser difícil pensar que você está totalmente
de processo das crianças podem incluir sozinha.”) com uma resposta intensamen-
respostas como cansaço, ruborização, te raivosa (“Você está realmente me irritan-
mudança de postura, movimento com do. Você é vergonhoso. Vá se ___________.
os pés, mudança de assunto, fuga para ”). Com esse claro marcador de processo,
embaixo da mesa, cinismo, complacên- o terapeuta interviu perguntando: “O que
cia, irritação, pessimismo, ansiedade por se passou por sua cabeça quando você
agradar, respostas lacônicas e superficia- disse aquilo?”. Em um momento de per-
lidade. cepção, Tanya comentou que ela viu o co-

Exemplos da estrutura, conteúdo


quadro 1.1
e processo terapêuticos

Estrutura Conteúdo Processo hipotetizado

Estabelecimento da “Eu não sei – você decide.” Submissão, passividade, perfeição,


agenda medo de avaliações negativas,
medo de mudança.

Feedback “Você é uma porcaria de terapeuta. Provocação, competitividade,


Você realmente se formou?” busca por independência.

Designação/revisão “Conclusão perfeita” sem faltas ou Medo de avaliações negativas,


da tarefa doméstica erros. busca por aprovação.

Automonitoramento/ Rasgou os formulários e disse: O paciente vê o terapeuta como


testagem “Você está mais interessado nesses previsível, incompreensivo e
formulários do que em mim”. distante.

Reestruturação Banalizações ou pensamentos de Evitação, intolerância a afetos


cognitiva coping irrealistas: “Nada de ruim negativos.
irá acontecer comigo”.

Experimentação/ “Isso é tolice. Por que eu iria Evitação, baixa autoeficácia.


exposição querer ficar mais preocupado
comportamental ou nervoso?”
16 Friedberg, McClure & Garcia

mentário como uma crítica pressupondo Aplicar as técnicas no


que ela era fraca demais para lidar com as contexto da estimulação
dificuldades em sua vida. emocional dos pacientes
Em outro exemplo, Chloe, uma pa-
ciente anoréxica de 16 anos habitual­ É vital que os terapeutas apliquem
mente inibia seus pensamentos e técnicas e procedimentos no contexto da
sentimentos. Acreditava que o poder se- excitação emocional negativa dos pacien-
ria obtido por meio de sigilo. Portanto, tes, sendo ela o “sangue” da TCC, visto que
compartilhar pensamentos e sentimentos os procedimentos desmoronam quando
com um terapeuta era uma tarefa árdua, são aplicados em um ambiente emocional-
acentuada por sua crença de que revela- mente estéril. Tal recomendação tem sido
ções eram derrotas. Chloe trouxe diários feita frequentemente (Burum e Goldfried,
de pensamentos muito superficiais para 2007; Castonguay, Pincus, Agras e Hines,
as sessões, os quais careciam de signifi- 1998; Frank, 1961; Friedberg e McClure,
cado emocional e eram excessivamente 2002; Goldfried, 2003; Greenberg, 2006;
intelectuais e impessoais. O terapeuta Greenberg e Paivio, 1997, 2002; Robins
então usou os diários de pensamentos e Hayes, 1993; Samoilov e Goldfried,
para apreender as crenças disfuncionais 2000). Gosch e colaboradores (2006, p.
acerca de revelações e expressões de sen- 259) afirmaram que “um ingrediente es-
timentos. Chloe identificou crenças como sencial para uma TCC bem­‑sucedida é
“as pessoas vão me rejeitar e me atacar fazer o conteúdo da terapia focada para
– se me esconder, serei um alvo menor”; crianças ter um processo experiencial”.
“ter segredos me dá controle, e quanto Uma boa terapia é como teatro (Kraemer,
mais controle eu tiver, mais aceitável eu 2006): revela e lida com o drama da vida
sou”; “ninguém me dará o que eu quero – dos pacientes. Em suas formas mais ins-
tenho de enganar a todos para conseguir piradoras, tanto o teatro como a terapia
as coisas”. De posse das crenças registra- formam um laço experiencial entre a pla-
das, o terapeuta avançou em direção à teia (terapeuta) e o ator (paciente) mol-
testagem das evidências (“O que a con- dado em um forno emocional alimentado
vence de que eu vou rejeitar ou atacar por expressões genuínas, sólida reflexão e
você?”; “O que faz você duvidar de que verdadeira ação criativa.
eu vou rejeitar ou atacar você?”) e proce- Os terapeutas precisam usar os pro-
dimentos de reatribuição (“Quais são as cedimentos quando os pacientes estão
outras formas de ser competente e acei- experimentando emoções problemáticas
tável além de esconder seus pensamen- – de outro modo, a terapia torna­‑se um
tos e sentimentos?”). Ao tramar juntos os exercício intelectual abstrato. Quando o
processos de Chloe (nos quais ela inibia terapeuta elicia e processa sensivelmen-
pensamentos e sentimentos como uma te as emoções profundas dos pacientes, o
proteção contra potenciais ataques, acre- tratamento deslancha. O desafio e a graça
ditando que a dissimulação era a melhor da TCC com jovens é fazer uso de momen-
forma de conseguir o que ela queria) com tos intensamente carregados de emoções
os procedimentos terapêuticos (como o no presente (Friedberg e Gorman, 2007).
teste de evidências e reatribuição), o te- Suportar uma mudança é facilitado
rapeuta foi capaz de testar os pressupos- por um tratamento imerso em excitação
tos de Chloe. emocional (Robins e Hayes, 1993). De
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 17

fato, defende­‑se que, ao ser adequada- emocional. Quanto mais os procedimen-


mente executada, a TCC é uma forma de tos forem aplicados em momentos de ex-
terapia verdadeiramente experiencial. citação afetiva, mais terão repercussão e
Kraemer (2006, p. 245) enfatizou que mais se manterão.
“aprender com a experiência significa
ser afetado pelo aqui e agora”. Portanto,
a TCC com crianças não é um exercício Aplicar as técnicas
intelectual. em grupo e em família
Hayes e Strauss (1998) empregam o
conceito de desestabilização no processa- A maior parte dos procedimentos
mento da excitação emocional dos pacien- neste livro pode ser aplicada em grupo
tes em sessão. A desestabilização refere­‑se à e em família, bem como em terapia indi-
criação de questionamentos contundentes vidual. Formulações individuais de caso
acerca de crenças, comportamentos e sen- devem ditar se e quando um formato de
timentos. Samoilov e Goldfried (2000) su- grupo e/ou familiar será usado. Assim
gerem que a desestabilização é fomentada como acontece com a terapia individual,
ao estreitar a atenção dos pacientes à sua integrar os procedimentos com o processo
experiência atual e ao ampliar sua excita- terapêutico é essencial, além de aplicá­
ção emocional. Essa intensa experiência ‑los no contexto da excitação emocional.
leva a uma maior mudança em estruturas Entretanto, a terapia cognitiva torna­‑se
de significado e em sintomas depressivos mais complicada no momento em que há
(Hayes e Strauss, 1998). mais pessoas presentes. Nesses casos, é
Cotterell (2005) associou a TCC a importante que todos sejam participantes
esculpir aço. Para conseguir curvar o aço, ativos. Isso requer que cada um seja capaz
calor e fogo intensos são necessários. As de dividir sua atenção entre as várias pes-
emoções representam o “calor” na TCC. soas na sala.
As cognições associadas a um aumen- Quando há muitas pessoas presen-
to na excitação emocional são referidas tes à sessão, pensamentos, sentimentos e
como “cognições quentes” (Samoilov e comportamentos de cada um têm um im-
Goldfried, 2000). Recentes avanços na pacto nos dos demais. A TCC de família
neurociência afetiva também corroboram reconhece a interação recíproca de cogni-
tal visão de excitação emocional. As mu- ções, emoções, ações e relacionamentos
danças cerebrais na TCC para o transtor- dos membros da família (Dattilio, 1997,
no obsessivo­‑compulsivo (TOC) resultam 2001). Friedberg (2006, p. 160) afirmou
de “ativação dos circuitos relevantes dos que o “ambiente familiar é onde as cogni-
núcleos da base, giro cingulado e o cór- ções das crianças e dos pais aparecem”. Os
tex orbitofrontal durante a exposição e a processos familiares iniciam, exacerbam­
habituação a estímulos provocadores de ‑se e mantêm padrões disfuncionais
ansiedade, permitindo assim a formação de pensamentos, sentimentos e ações.
de novos (e mais adaptativos) padrões Mais especificamente, as famílias podem
neurais corticais e subcorticais de proces- conspirar para evitar afetos negativos
samentos de informação ligados a estímu- (Barrett, Dadds e Rapee, 1996; Ginsburg,
los” (Ilardi e Feldman, 2001, p. 1077). Siqueland, Masia­‑Warner e Hedtke, 2004).
O uso apropriado de técnicas e méto- Ginsburg e colaboradores (2004) comen-
dos descritos neste livro requer a excitação taram que os pais podem ver a ansiedade
18 Friedberg, McClure & Garcia

como catastrófica e considerar seu valor e ensinar aos pacientes como usar suas ha-
sua competência como pais como sendo a bilidades em circunstâncias relevantes.
capacidade de proteger o filho, inadver-
tidamente comprometendo o frágil senso
de autoeficácia do jovem. Uma palavra
Como toda a família ou os mem- sobre transcrições
bros do grupo têm pensamentos e senti-
mentos sobre o que está acontecendo na Visando à confidencialidade de nossos
sala, comparar registros de pensamentos pacientes, todos os exemplos são ficcionais
é uma ideia excelente. Algumas pessoas ou relatos clínicos alterados. Eles represen-
podem ter registros similares, enquanto tam uma combinação de muitos casos.
outras podem ter registros unicamente
pessoais. Lidar com pontos de convergên-
cia e divergência faz a TCC de grupo ou Conclusão
de família ganhar vida.
O contexto de grupo ou família é O formato modular deste livro ofe-
uma circunstância propícia para testar, rece parte da orientação de uma aborda-
modificar ou solucionar problemas relati- gem manualizada, com flexibilidade para
vos a crenças disfuncionais. Por exemplo, selecionar e modificar intervenções a fim
crianças com ansiedades interpessoais de adequar as conceituações individuais
sobre avaliações negativas, humilhações de pacientes. As técnicas e os procedimen-
ou constrangimentos demonstrarão cog- tos de cada módulo podem ser aplicados
nições, emoções e comportamentos ca- a diversos sintomas em vários momentos
racterísticos em contextos de grupo. Isso da terapia. Tal abordagem permite aos te-
permite o processamento e a modificação rapeutas escolher intervenções baseadas
terapêutica imediatos dos estados proble- na idade dos pacientes, no nível de desen-
máticos. De modo semelhante, as famílias volvimento, no problema apresentado, na
desafiadas por um paciente identificado gravidade dos sintomas, nos interesses, nas
demonstrarão ao terapeuta suas pertur- modalidades de intervenção e nas habili-
bações e revelarão padrões disfuncionais. dades. Foram delineadas ferramentas para
Quando os problemas se tornam mais os terapeutas fazerem escolhas fundamen-
evidentes, é possível prontamente inter- tadas sobre como proceder no tratamento.
vir com procedimentos cognitivos e com- A criatividade nos desenhos e no estilo de
portamentais para ajudar os pacientes a apresentação dessas intervenções mantém
mudarem suas ações, seus pensamentos e os pacientes interessados e engajados no
seus sentimentos. O contexto de terapia tratamento, bem como dá aos terapeutas
de família permite aos membros coleti- mais opções, além da individualização do
vamente testemunhar o processo e parti- protocolo de tratamento. Ao usar tanto
cipar da mudança de cada um. Por fim, ilustrações que prendem a atenção quando
aplicar a TCC com grupos e famílias pode metáforas interessantes, as ideias tornam­
avançar o processo de generalização ao ‑se vivas para terapeutas e pacientes.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 19

Dicas para usar as técnicas neste livro

• Incluir tudo em uma conceituação cognitivo­‑comportamental do caso.


• Manter a estrutura tradicional da sessão.
Lista • Integrar procedimentos com os processos psicoterapêuticos, como a
de aliança terapêutica, a colaboração e a descoberta orientada.
tarefas • Permanecer emocionalmente alerta e presente quando implementar
procedimentos.
• Aplicar as técnicas no contexto da excitação emocional.

Dicas para usar essas técnicas com famílias e com grupos

• Fazer com que todos participem ativamente, dividindo sua atenção entre
os indivíduos.
Lista • Prestar atenção ao fato de que pensamentos, sentimentos e
de comportamentos de cada pessoa afetam os dos demais.
tarefas • Ter atenção aos indivíduos que conspirarem para evitar afetos negativos.
• Usar efetivamente os contextos interpessoais aplicando diários de
pensamentos, métodos de reestruturação cognitiva e aprendizagem
experimental.
2
Utilização de avaliação
de maneira eficiente

T estagem e avaliação em psicoterapia da frequência das sessões, término/alta e


indicação de medicação.
são procedimentos contínuos cujos obje-
tivos são a formulação de hipóteses sobre A maioria dos instrumentos de tes-
os pacientes, o apoio a estratégias de tra- tagem apresentados neste capítulo advém
tamento, a avaliação de progressos e de de autorrelato. Também são apresenta-
resultados (Nelson­‑Gray, 2003; Peterson dos alguns critérios para relatos de pro-
e Sobell, 1994; Schroeder e Gordon, fessores, pais e terapeutas. Inventários
2002). Os critérios formais e informais de autorrelato são comuns em testagem
descritos neste capítulo oferecem dados infantil (Reynolds, 1993), mas têm van-
para hipóteses a respeito da formulação tagens e desvantagens. Seu uso deve ser
do caso. Considerando­‑se as informações moderado, levando­‑se em conta o proble-
obtidas nos vários instrumentos descritos, ma sendo testado e as habilidades em de-
é possível identificar sintomas de humor senvolvimento da criança.
específicos, crenças disfuncionais, com- Em suma, este capítulo inicia­‑se com
portamentos problemáticos, contingências as recomendações para a primeira sessão
comportamentais e esquemas não adapta- e para o monitoramento continuado,­ in-
tivos. Todos esses fatores são centrais na cluindo questões de interpretação e pro-
elaboração da formulação de caso. cesso clínico. A seguir, serão analisados
Os critérios referidos neste capítu- os critérios formais selecionados para
lo também permitem que se monitore o diagnosticar depressão, ansiedade, raiva,
progresso do tratamento. É possível repe- comportamentos desviantes, transtornos
tidamente administrar e pontuar os ins- invasivos do desenvolvimento e transtor-
trumentos para acompanhar ganhos do nos alimentares. Avaliações de conteúdo
tratamento. Se for usado um critério for- cognitivo que apontam pensamentos auto-
mal, como o Inventário de Depressão de máticos e esquemas também são apresen-
Beck­‑II (BDI­‑II), é possível eleger indica- tadas. A segunda parte do capítulo destaca
dores para o progresso (por exemplo, uma os procedimentos ideográficos ou altamen-
mudança de 3 pontos) ou julgar diferenças te individualizados de automonitoramento
no escore de forma individua­lizada. Com agrupados pelo domínio monitorado: emo-
base nos escores, pode­‑se tomar decisões ção, comportamento e cognição. Muitas
de planejamento do tratamento a respeito dessas técnicas de automonitoramento es-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 21

tabelecem as condições para as técnicas de suicídio e desesperança (por exemplo,


mencionadas ao longo do livro. itens 2 e 9 tanto no CDI quanto na BDI­‑II).
Autorrelatos oferecem várias vantagens
na primeira sessão. Inicialmente, deve­
Recomendações para
‑se comunicar de forma objetiva que os
a sessão inicial
relatos subjetivos da criança são levados
A testagem na sessão inicial forne- a sério. Em segundo lugar, a avaliação ini-
ce informações de contexto e parâmetros cial indica que a testagem e o tratamento
para os problemas apresentados. Além serão integrados. Não apenas os dados
disso, os dados obtidos colaboram com a são fundamentais para a compreensão
formulação preliminar do caso. É impor- do terapeuta e do tratamento, como tam-
tante também, nessa entrevista inicial, bém o simples fato de completar os for-
recorrer aos testes de autorrelato com mulários tem um propósito. Terceiro: as
a criança. Pode­‑se seguir a partir de as- crianças endossam os próprios itens, en-
pectos relevantes (por exemplo, “Eu não tão eles desempenham um papel central
gosto de mim mesmo”; “Eu me preocupo na identificação dos próprios sintomas.
muito”) e questionar exemplos específicos. Consequentemente, há menos chances de
É recomendável, ainda, observar e men- manterem­‑se em posição defensiva sobre o
surar os sintomas de humor e ansiedade. conteúdo da avaliação. Por último, muitos
Geralmente, são consultados o Inventário jovens aceitam bem a distância emocional
de Depressão Infantil (CDI; Kovacs, 1992) de um teste com caneta e papel; portanto,
e a Avaliação para Transtornos Emocionais a tarefa oferece um meio para eles serem
Relacionados à Ansiedade em Crianças neutros em relação a seus sintomas.
(SCARED; Birmaher et al., 1997), com Obter relatos de pais e de crianças
crianças de até 14 anos. Com pacien- oferece dados comparativos úteis. Ao
tes com mais idade, são recomendados identificar pontos de convergência e di-
o BDI­‑II (A. T. Beck, 1996) e a Escala vergência, conceitualizam­‑se outros fato-
Multidimensional de Ansiedade para res críticos: “Os pais estão familiarizados
Crianças (MASC; March, Parker, Sullivan, com as perturbações de seu filho?”; “A
Stallings e Conners, 1997). Foi acrescen- criança ou os pais agravam ou atenuam
tada a versão de relato do paciente do essa perturbação?”. Além disso, percebe­
SCARED e do CDI na avaliação. Se a crian- ‑se como essas questões são subsequen-
ça apresenta características associadas ao temente processadas: “O que você pensa
transtorno de déficit de atenção/hiperati- sobre o fato de a pontuação de sua mãe
vidade, recomenda­‑se SNAP­‑IV (Swanson, em relação a você ser menor do que a
Sandman, Deutsch e Baren, 1983), Escalas sua?”; “Como você explica a pontuação
de Classificação para Pais de Connors, ou do Johnny ser bem mais baixa do que a
Escalas de Classificação para Professores sua em relação a ele?” Piacentini, Cohen e
de Connors (CPRS; CTRS; Connors, 2000). Cohen (1992) apontaram que, quando os
Por fim, se os pais de uma criança ou de um pais e o filho endossam o mesmo aspecto,
adolescente apresentam ideação suicida, pode­‑se estar confiante de que o proble-
acrescenta­‑se a Escala de Desesperança de ma está presente.
Beck (BHS) ou a Escala de Desesperança Os pais têm relatos mais confiáveis
para Crianças (HSC). de comportamentos externalizadores e
Os testes mencionados fornecem in- desviantes do que os filhos (Bird, Gould
formações imediatas sobre questões im­ e Staghezza, 1992; Loeber, Greed, Lahey
portantes a respeito da possibilidade de e Stouthamer­‑Loeber, 1991). Na verdade,
22 Friedberg, McClure & Garcia

há dados limitados embasando a validade servadores podem entender os problemas


do autorrelato da criança para sintomas de como parte da personalidade da criança,
TDAH (Pelham, Fabiano e Massetti, 2005). enquanto a criança situa seus problemas
Por outro lado, as crianças narram melhor em fatos e ambientes. Os autores afir-
suas perturbações emocionais do que seus mam, ainda, que o objetivo da testagem
pais fariam. Além disso, os relatos dos pais é coletar informações negativas sobre o
estão sujeitos a seus estados de humor (De comportamento das crianças. Se tanto o
Los Reyes e Kazdin, 2005; Krain e Kendall, filho como os pais estiverem sintonizados
2000; Silverman e Ollendick, 2005). Um com esse objetivo, informações consisten-
pai deprimido pode aumentar de modo tes surgirão.
impreciso os problemas de um filho e O modelo de De Los Reyes e Kazdin
dar a eles uma estimativa crítica demais (2005) tem diferentes implicações para
ou catastrófica. A depressão materna cria o modo como é conduzida a entrevista.
um viés negativo na forma como as mães Primeiro, devem-se balancear as ques-
descrevem os problemas de internalização tões de avaliação das características dis-
e externalização (Chi e Hinshaw, 2002; posicionais com questões sobre situações
Najman et al., 2000; Youngstrom, Loeber e circunstâncias ambientais. Em segundo
e Stouthamer­‑Loeber, 2000). lugar, deve­‑se identificar as motivações de
Discrepâncias entre informações cada informante para seu relato. Terceiro,
são recorrentes. De Los Reyes e Kazdin se emergirem divergências, elas não ne-
(2005) oferecem um procedimento de cessariamente precisam ser resolvidas:
senso comum para a compreensão dessas talvez representem o funcionamento da
discrepâncias baseado em sólidos dados criança em variados contextos. Por fim,
empíricos e em um inteligente raciocí- diferentes relatos devem levantar ques-
nio conceitual. Em primeiro lugar, defen- tões sobre como os pais e o filho veem a
dem que os vários informantes, incluindo testagem e o tratamento.
crianças, pais e professores, têm diferen- A testagem é um processo. O terapeu-
tes motivações e objetivos para completar ta deve ser curioso não apenas em relação
o processo de testagem. Por exemplo, os às pontuações em si, como também em rela-
pais podem ver o processo de testagem ção ao meio pelo qual as pontuações foram
como uma forma de identificar e com- obtidas. Por exemplo, a criança completou
preender os problemas de seus filhos. As seu CDI sozinha ou o pai completou­‑o e
crianças, por sua vez, podem querer mini- corrigiu­‑o? Qual foi o motivo para o pai
mizar seus problemas e evitar o tratamen- completar o formulário (habilidade de lei-
to. Em outras situações, a psicopatologia tura, falta de confiança, etc.)? O terapeuta
dos pais leva a um exagero da pertur- não deve se constranger ao pedir explica-
bação dos filhos e a uma dificuldade de ções sobre aspectos específicos. Isso é mui-
mudar o foco para além de seus próprios to importante ao questionar respostas aos
problemas. Também a criança pode estar itens 2 e 9 tanto no CDI como no BDI­‑II,
refletindo com precisão seu próprio nível os quais avaliam a propensão ao suicídio.
de perturbação e limitação. Averiguar determinados itens enriquece a
De Los Reyes e Kazdin (2005) di- estimativa, além de comunicar que os rela-
zem que os pais são propensos a ver os tos dos pacientes são levados a sério.
problemas dos filhos como disposicionais, Pontuações totais, pontuações fato-
enquanto os filhos veem suas dificuldades riais e respostas a itens individuais de-
como contextuais. Em outras palavras, ob- vem ser considerados pontos de partida,
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 23

e não pontos finais. Pelham e colabora- pode sentir­‑se desconfortável em marcar


dores (2005) enfatizaram esse tópico ao uma resposta ou pode ser de fato engana-
discutir a estimativa de TDAH. A resposta dora. Em outros casos, os itens omitidos
de uma criança ou de um pai a um item podem representar um teste que o jovem
individual (por exemplo, “muitas vezes, paciente constrói para ver o que será feito
parece não ouvir quando conversam dire- a respeito dele. O paciente pode estar per-
tamente com ele”) pode ter significados guntando: “Você vai insistir nas respostas
diferentes. Endossar esse item não diz omitidas sobre desesperança ou propensão
nada sobre os fatores de causa, manuten- ao suicídio?”; “Você quer saber por que eu
ção e exacerbação. Pelham e colaborado- não respondi à pergunta sobre gostar de
res (2005) concluíram com razão que o mim mesmo?”; “Você se importa se eu res-
problema poderia ser resultante de falta pondi à questão sobre as coisas parecerem
de comando dos pais, evitação da criança irreais quando eu fico ansioso?”.
a certas tarefas ou um problema auditi- Muitos pacientes editam os testes
vo. Eles nos convidam a identificar áreas de autorrelato. Nós consideramos o pro-
e níveis de limitações, a operacionalizar cesso de revisão útil e encorajamos essa
os comportamentos que querem tratar e “colaboração”, já que tal atividade pode
a determinar antecedentes, discriminar acrescentar números à escala ou opções
estímulos e consequências do comporta- às respostas dadas. Alguns jovens comen-
mento problemático. tam as questões (“Essa foi uma questão
Achados interessantes na testagem idiota.”) ou explicam suas escolhas (“Eu
são comuns e fontes de informações im- marquei essa porque...”). O processo de
portantes, motivo pelo qual deve­‑se ser revisão é uma boa fonte de dados e, mais
criterioso com eles. Por exemplo, algumas importante, demonstra que a criança está
crianças podem omitir itens. Para crian- progredindo por si mesma. Por exemplo,
ças distraídas e descuidadas, essa omissão um paciente acrescentou um quarto ponto
pode ser positiva. Por outro lado, a criança a cada item no MASC para ilustrar quão

Resumo para a testagem inicial

• Fazer uma boa entrevista clínica.


• Considerar, para pacientes com queixas de humor e/ou ansiedade,
Lista – de 7 a 15 anos: SCARED e CDI;
de – 15 anos ou mais: BDI­‑II e MASC.
tarefas • Acrescentar, se a ideação suicida estiver presente,
– crianças: Escala de Desesperança para Crianças, SIQ Jr.;
– adolescentes: BHS e SIQ.
• Considerar, para TDAH, SNAP­‑IV, CTRS e CPRS.
• Obter informações de diferentes fontes.
• Lembrar que a testagem é um processo.
• Compartilhar informações com os pacientes, já que a testagem na TCC é
transparente.
24 Friedberg, McClure & Garcia

intensa e frequentemente seus sintomas o como seu humor altera­‑se. Habilidades de


incomodavam. coping podem ser ensinadas aos pacientes
Os terapeutas devem compartilhar em diferentes fases da doença (por exem-
achados e pontuações do processo de tes- plo, baixa, média e alta gravidade). Ao
tagem. O significado das pontuações deve monitorar regularmente seus sintomas, os
ser comunicado com clareza ao pacien- pacientes podem identificar os sinais de
te e à família. Nós colocamos os escores alerta ou as condições de agravamento e,
em formas de gráfico e os mostramos aos então, tentar tomar medidas preventivas.
pacientes. Dessa forma, a colaboração Por fim, colocar os níveis de sintomas em
aumenta, e a testagem é feita com, e não tabelas também é útil para pacientes e
para o paciente. pais que consultam com pediatras sobre
Demonstrar como esses achados de medicações. Os achados permitem aos pa-
testagens são úteis e relevantes mantém cientes dialogar com embasamento com
o processo colaborativo e favorece autor- seus médicos sobre os efeitos da medica-
relatos confiáveis (Freeman et al., 1990). ção em seus sintomas. A maior parte dos
Por exemplo, nós discutimos o modo terapeutas aceita bem as informações.
como a avaliação alimenta a conceituação Há casos em que um paciente se be-
do caso e o planejamento do tratamento neficiaria da medicação, mas tanto o pa-
(por exemplo: “com base nos achados do ciente quanto a família são relutantes. Ao
SCARED, parece que Matteo se preocupa compartilhar informações monitoradas
muito em não desapontar vocês e em evi- com o paciente, é possível propor a visita
tar seu desapontamento. Por esse motivo, ao profissional responsável pela medicação
ele demora para completar seu dever de em duas ou quatro semanas se os sintomas
casa, temendo cometer algum erro e oca- permanecerem em um nível alto. Portanto,
sionar seu desapontamento”). Tanto os em vez de lutar contra um paciente e con-
pais como os responsáveis respondem fa- tra sua família, pode­‑se fazer da prescrição
voravelmente ao uso desse tipo de dados de medicação uma questão “empírica”.
para o planejamento do tratamento. O registro contínuo dos sintomas do
paciente molda as decisões do planejamen-
to de seu tratamento, sendo essa atitude
Recomendações para o muito importante, especialmente se o pla-
monitoramento continuado no de saúde de seu paciente permite um
número limitado de sessões. É possível ter
Nossa prática profissional envolve a sessões semanais enquanto os sintomas es-
administração repetida de testes de rela- tão de alto a moderados, então diminuindo
to com pais, professores e com a criança. a frequência, conforme ditar o escore.
Como regra, são feitas as testagens uma Muitos terapeutas preocupam­‑se
vez por mês. Ainda assim, se a crian- com os efeitos de frequentes testagens
ça estiver com grave perturbação ou em na integridade psicométrica dos vários
fase de transição, é possível administrar instrumentos. Pode ser mais seguro ver
os testes com mais frequência, como se- o paciente como o seu próprio grupo de
manal ou quinzenalmente. Muitas vezes, linha de base ou grupo controle. Na prá-
os resultados são montados em um grá- tica clínica, você está fazendo testagem
fico, estimulando­‑se pacientes e famílias idiográfica. Controvérsias nos dados são
a fazerem o mesmo, o que é bastante útil clinicamente úteis. Se há suspeita de que
para pacientes com episódios repetidos de os dados não refletem com precisão a
depressão aguda. Os pacientes podem ver experiência do paciente ou seu nível de
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 25

Resumo para o monitoramento continuado

• Reaplique testagens de sintomas mensalmente.


• Use o monitoramento para informar o planejamento do tratamento.
Lista • Lembre, tal como a testagem inicial, que o monitoramento é um processo.
de • Monte um gráfico ou outro registro dos escores.
tarefas • Compartilhe informações com o paciente, já que o monitoramento
continuado é transparente e colaborativo.

funcionalidade, deve­‑se investigar mais tar e pontuar. O instrumento levanta um


a fundo. Por exemplo, o paciente pode escore total e dados sobre cinco escores
completar os formulários, e as pontuações fatoriais importantes (humor negativo,
resultantes indicarem grande melhora, dificuldades interpessoais, autoestima
mas há poucas evidências de que houve negativa, desamparo e anedonia). O CDI
avanços substanciais. Pode­‑se questionar: produz escores brutos que podem ser
“Como você explica seus escores baixos convertidos em escores padronizados
se sua mãe e sua professora afirmam que (escores­‑T). Kovacs (1985) recomenda
seu comportamento não mudou ou até um corte de escore bruto de 13. O CDI
piorou?”; “O que você quer me dizer pre- pode ser administrado em sua forma lon-
enchendo os pontos desta forma?”. Assim, ga e curta. Além disso, oferece um autor-
a integração tênue da testagem com o tra- relato da criança e dos pais acerca dos
tamento é um processo continuado. sintomas depressivos da criança. Por fim,
o CDI tem versões em inglês e espanhol. O
CDI é uma ferramenta útil para monitorar
Autorrelato formal e testes o progresso do tratamento. Fristad, Emery
de relato de terceiros e Beck (1997) recomendam o CDI como
uma forma de testar e acompanhar a gra-
Depressão vidade dos sintomas. O CDI também é ca-
paz de detectar os efeitos do tratamento
O Quadro 2.1 apresenta instru- (Brooks e Kutcher, 2001; Myers e Winters,
mentos usados para testar depressão em 2002; Silverman e Rabian, 1999).
crianças e adolescentes. Uma crítica am- Os escores fatoriais do CDI são mui-
pla dos instrumentos de depressão, bem to úteis na conceituação e no planejamen-
como de todos os testes mencionados to do tratamento. Por exemplo, a análise
neste capítulo, está além do objetivo des- fatorial pode “deflagrar” a depressão de
te livro. O leitor interessado pode con- uma criança a fim de revelar as contri-
sultar Klein, Dougherty e Olino (2005). buições da anedonia e dos problemas in-
Enquanto inventários são listados no terpessoais. Dessa forma, o tratamento é
Quadro 2.1, a discussão vai focar o mais eficiente.
Inventário de Depressão Infantil (CDI), o O BDI­‑II é um instrumento am-
Inventário de Depressão de Beck­‑II (BDI­ plamente utilizado (A. T. Beck, Steer
‑II) e a Escala de Depressão de Jovens de e Brown, 1996; Dozois e Covin, 2004;
Beck (BYDS). Dozois, Dobson e Ahnberg, 1998) por ge-
Geralmente usamos o CDI e o BDI­‑II. rar pontos de corte um pouco diferentes
O CDI (Kovacs, 1992) é fácil de comple- dos do BDI original. Escores de 20 pontos
26 Friedberg, McClure & Garcia

Testes formais de autorrelato selecionados para avaliar


quadro 2.1
estados depressivos de humor

Instrumento Idade Comentários

Inventário de Depressão Infantil 7­‑17 anos Proporciona um escore total e cinco


(CDI; Kovacs, 1992) escores fatoriais; formas longa e curta
disponíveis; opções de relato dos pais e
autorrelato (criança) disponíveis.

Inventário de Depressão de 13­‑80 anos Avalia a gravidade da depressão; útil


Beck­‑II (BDI­‑II; A. T. Beck, 1996) para monitorar o progresso do
tratamento.

Escala de Depressão de Jovens 7­‑14 anos Parte das Escalas para Jovens de Beck;
de Beck (J. S. Beck et al., 2001) mensura cognições e comportamentos
desadaptativos.

Escala de Desesperança para 6­‑13 anos Dezessete itens; formato verdadeiro/


Crianças (HSC; Kazdin et al., falso; mensura o grau de desesperança.
1986a, 1986b)

Questionário de Ideação Suicida Ensino médio Trinta itens testando a ideação suicida.
(SIQ; Reynolds, 1987)

Questionário de Ideação Suicida­ Últimos anos Quinze itens testando ideações


‑Jr. (SIQ­‑Jr.; Reynolds, 1988) do ensino suicidas.
fundamental

Escala de Desesperança de Beck Recomendado Vinte itens testando desesperança.


(BHS; A. T. Beck et al., 1974) para 16­‑17
anos ou mais

ou mais indicam depressão séria. Escores ‑II respondem aos efeitos do tratamento.
entre 13 e 19 pontos refletem de disforia Portanto, pode­‑se administrá­‑los periodi-
até depressão moderada. Meninas ten- camente para avaliar o progresso do tra-
dem a ter escores mais altos no BDI­‑II do tamento.
que os meninos (Kumar, Steer, Teitelman A Escala de Depressão de Jovens
e Villacis, 2002; Steer, Kumar, Ranieri e de Beck (J. S. Beck, Beck e Jolly, 2001) é
Beck, 1998). Ainda que haja evidências parte das Escalas para Jovens de Beck e
de uma sutil estrutura fatorial no teste é indicada para cognições desadaptativas
(Kumar et al., 2002), o BDI­‑II revela uma e comportamentos associados a humores
estrutura fatorial (cognitiva, somática, depressivos em crianças entre 7 e 14 anos
cognitiva/somática) mais clara do que (Bose­‑Deakins e Floyd, 2004). Como as
o BDI original (Dozois e Covin, 2004). outras escalas de Beck, pontuações indi-
Como o CDI, o BDI­‑II tem sido empregado viduais são recomendadas (Steer, Kumar,
em vários estudos de resultados que em- Beck e Beck, 2005). A escala levanta um
basam sua flexibilidade para mudanças escore padronizado (T = 50; SD = 10).
de tratamento. Tanto o CDI como o BDI­ Mais especificamente, ela mensura mui-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 27

tos dos critérios associados a transtornos dio. O SIQ­‑Jr é um inventário de 15 itens


unipolares do espectro depressivo (Steer para crianças nos últimos anos do ensino
et al., 2005). A flexibilidade aos efeitos fundamental. Os itens são levantados em
do tratamento não é clara (Bose­‑Deakins uma escala de 7 pontos (0­‑6), com escores
e Floyd, 2004). mais elevados refletindo uma maior pro-
A propensão ao suicídio é, algumas pensão ao suicídio. A pontuação de corte
vezes, um sintoma grave da depressão e para o SIQ é 41 e para o SIQ­‑Jr é 31.
necessita ser testado separadamente. O
CDI e o BDI­‑II têm dois itens (números 2 e
9 em ambos os testes) que especificamen- Ansiedade
te testam tal tendência. Esses itens devem
sempre ser revistos. Quando se está preo­ O Quadro 2.2 delineia nossas ferra-
cupado com a propensão ao suicídio de mentas preferidas para testar os transtornos
um paciente, é recomendável acrescen- de ansiedade em crianças e adolescentes.
tar um teste de desesperança. A Escala Ela inclui testes com um escore geral de
de Desesperança para Crianças (HSC; ansiedade (Escala de Ansiedade para
Kazdin, Colbus e Rodgers, 1986a) e a Jovens de Beck – BYAS; Questionário de
Escala de Desesperança de Beck (BHS; A. Preocupações para Crianças de Penn State
T. Beck, Weissman, Lester e Trexler, 1974) – PSWQC), um escore geral mais escores
são boas opções. A HSC é uma escala de de fatores específicos (SCARED, MASC,
autorrelato de 17 itens para crianças de 6 RCMAS, Ansiedade de Spence), escalas
a 13 anos que testa seu nível de pessimis- específicas de transtornos (CY­‑BOCS­‑CR,
mo. A HSC tem formato de resposta “ver- CY­‑BOCS­‑PR, SPAI­‑C) e escalas específi-
dadeiro ou falso”. Kazdin e colaboradores cas de transtornos com escores fatoriais
(1986a) relataram um escore bruto de 7 (FSS­‑R, SRAS, SASC) que levantam um
(67%) indicando alta desesperança. nível de análise ainda mais refinado. As
A BHS é um teste de 20 itens vi- propriedades psicométricas, bem como os
sando ao pessimismo generalizado (A. T. prós e os contras de cada teste, podem ser
Beck et al., 1974; Dozois e Covin, 2004). encontradas em uma revisão de Silverman
Apresenta­‑se no formato verdadeiro­ e Ollendick (2005).
‑falso. A BHS é mais adequada para A Avaliação para Transtornos Emo­
adolescentes com mais idade (16­‑17 cionais Relacionados à Ansiedade em
anos) e é um poderoso preditor de ide- Crianças (SCARED; Birmaher et al., 1997)
ação suicida nessa população (Kumar e é a ferramenta favorita. Como o CDI, ela
Steer, 1995; Steer, Kumar e Beck, 1993a, é fácil de completar, pontuar e interpretar.
1993b). Pontos de corte indicando alta A SCARED levanta um escore geral para
desesperança vão de 8 a 15. Dozois e ansiedade (escore bruto = 25) e cinco es-
Covin (2004) recomendaram usar um cores fatoriais (pânico/somático, transtor-
ponto de corte um pouco mais alto do no de ansiedade generalizada, ansiedade
que 8 ou 9. Sugere­‑se 11 como pontua- de separação, ansiedade social e evita-
ção de corte. ção escolar). Além disso, a SCARED pas-
O Questionário de Ideação Suicida sou por uma revisão (SCARED­‑R; Muris,
(SIQ) e o SIQ­‑Jr. (Reynolds, 1987, 1988) Merckelbach, Van Brakel e Mayer, 1999).
são ferramentas valiosas para identificar Itens e fatores (TOC, TEPT, trauma) foram
ideação suicida em adolescentes e em acrescentados. A SCARED oferece versões
crianças pequenas. O SIQ é um teste de de relato tanto para a criança quanto para
30 itens para adolescentes no ensino mé- os pais.
28 Friedberg, McClure & Garcia

Testes selecionados para avaliar


quadro 2.2
estados de humor ansioso

Instrumento Idade Comentários

Avaliação para Experiências Emocionais A partir Fácil de usar e de pontuar; proporciona um


Relacionados à Ansiedade em Crianças de 8 anos escore geral e cinco escores fatoriais; oferece
­Revisado (SCARED; Birmaher et al., 1997) versões para a criança e para os pais.

Escala Multidimensional de Ansiedade 8­‑19 anos Um teste mais abrangente; proporciona


para Crianças (MASC; March et al., 1997) um escore geral, escores fatoriais,
subfatores e escala de inconsistência;
forma resumida está disponível.

Escala de Ansiedade para Jovens de Beck 7­‑14 anos Teste de autorrelato de 20 itens para
(BYAS; J. S. Beck et al., 2001) preocupações específicas de crianças e
critérios do DSM­‑IV para transtornos de
ansiedade.

Escala Revisada de Ansiedade Manifesta 6­‑19 anos Contém 37 itens de sim/não e levanta um
em Crianças (RCMAS; Reynolds e escore total, subescalas e um índice de
Richmond, 1985) mentira.

Escala de Ansiedade Infantil de Spence 7­‑14 anos Avalia os transtornos de ansiedade do


(SCAS; Spence, 1998) DSM­‑IV.

Teste de Levantamento de Medo para 7­‑16 anos Tem 80 itens; levanta cinco fatores e é útil
Crianças – Revisado (FSSC­‑R; Ollendick como teste dos resultados do tratamento.
et al., 1989)

Questionário de Preocupações para 6­‑18 anos Testa a frequência e controle das


Crianças de Penn State (PSWQC; preocupações da criança.
Chorpita et al., 1997)

Inventário de Fobia Social e Ansiedade 8­‑17 anos Testa situações sociais perturbadoras e
para Crianças (SPAI­‑C; Beidel et al., 1995) inclui três escores fatoriais.

Escala de Ansiedade Social para Crianças – 8­‑12 anos Teste restrito de ansiedade social; inclui
Revisada (SASC­‑R; La Greca e Stone, 1993) três subescalas.

Escala Avaliação de Recusa Escolar (SRAS; 8­‑14 anos Ferramenta fácil de usar, baseada em
Kearney e Silverman, 1993) uma análise funcional da recusa escolar;
oferece versões para pais, professores e
criança.

Inventário de Obsessão­‑Compulsão para 7­‑17 anos Oferece versões para pais e criança; testa
Crianças (ChOCI; Shafran et al., 2003) os sintomas compulsivos e os obsessivos.

Inventário Flórida para Obsessão­ 8­‑18 anos Escala de 17 itens, com subescalas de
‑Compulsão Infantil (C­‑FOCI; Merlo, obsessivo e compulsivo.
Storch e Geffken, 2007)

Escala de Sintomas Obsessivo­ 8­‑16 anos Avalia sintomas obsessivo­‑compulsivos.


‑Compulsivos de Yale­‑Brown para
Crianças (CY­‑BOCS)
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 29

A Escala Multidimensional de para jovens entre 7 e 14 anos e oferece


Ansiedade para Crianças (MASC; March 44 itens.
et al., 1997; March, Sullivan e James, O Teste de Levantamento de Medo
1999) também é um instrumento prefe- para Crianças – Revisado (FSSC­‑R;
rido. A MASC é um tanto mais abrangen- Ollendick, 1983; Ollendick, King e Frary,
te do que a SCARED, e a pontuação e a 1989) é um teste bem estabelecido de au-
análise são um pouco mais complicadas, torrelato para crianças de 7 a 16 anos que
mas o esforço adicional é válido. A MASC pode discriminar entre populações clínicas
produz um escore geral de ansiedade, es- e não clínicas. Apresenta uma escala de
cores fatoriais (fisiológica, redução de fe- 80 itens com três opções de resposta (ne-
rimentos, ansiedade social, ansiedade de nhum, algum e muito). A escala levanta
separação), subfatores (tenso/vigilante, cinco fatores, incluindo medo do fracasso
perfeccionismo, coping ansioso, humilha- e crítica, medo do desconhecido, medo de
ção/rejeição), um índice de transtornos pequenos ferimentos e de pequenos ani-
de ansiedade e uma escala de inconsistên- mais, medo do perigo/morte e medos mé-
cia (mentira). dicos. A FSSC­‑R também é bastante útil
A Escala de Ansiedade para Jovens como um pré ou pós­‑teste do resultado do
de Beck (BYAS; J. S. Beck et al., 2001) tratamento.
testa os critérios do DSM­‑IV associados O Questionário de Preocupações
aos transtornos da ansiedade (Steer et para Crianças de Penn State (PSWQC;
al., 2005). Medo, preocupação e sintomas Chorpita, Tracey, Brown, Collica e Barlow,
psicossomáticos são o alvo desse inven- 1997) proporciona uma avaliação res-
tário (Bose­‑Deakins e Floyd, 2004). Em trita de preocupações generalizadas. Os
contrapartida à depressão, sua sensibili- itens levantam dados sobre frequência e
dade às mudanças do tratamento ainda controle de preocupações das crianças. O
não é conhecida. PSWQC consiste de 14 itens apropriados
A Escala Revisada de Ansiedade para crianças entre 6 e 18 anos.
Manifesta em Crianças (RCMAS; Reynolds O Inventário de Fobia Social e
e Richmond, 1985) consiste de 37 itens Ansiedade para Crianças (SPAI­‑C; Beidel,
de sim/não completados pela criança/ Turner e Morris, 1995) é um teste restrito
adolescente. A RCMAS proporciona um visando a situações sociais perturbadoras.
escore de ansiedade total, três escores O SPAI­‑C contém três fatores, incluindo
fatoriais (ansiedade fisiológica, preocu- assertividade/conversação geral, encon-
pação/hipersensibilidade e preocupações tros sociais tradicionais e performance
sociais/concentração) e um índice de con- pública. Há 26 itens apropriados para
sistência/mentira. Pode ser aplicada indi- crianças entre 8 e 17 anos.
vidual ou coletivamente. A Escala de Ansiedade Social para
A Escala de Ansiedade Infantil de Crianças – Revisada (SASC­‑R; La Greca
Spence (SCAS; Spence, 1998) é uma e Stone, 1993) é outro teste restrito
ampla testagem dos transtornos de an- para ansiedade social. A SASC­‑R produz
siedade do DSM­‑IV. Avalia a presença e a três subescalas, incluindo medo de uma
frequência dos sintomas associados com avaliação negativa, evitação social e per-
a ansiedade de separação, fobia social, turbação em situações novas, evitação e
transtorno obsessivo­‑compulsivo, trans- perturbação sociais gerais. A versão in-
torno do pânico com agorafobia, transtor- fantil consiste de 26 itens, e a nova ver-
no de ansiedade generalizada e medos de são adolescente (La Greca e Lopez, 1998)
ferimentos físicos. A escala é apropriada possui 22 itens.
30 Friedberg, McClure & Garcia

A Escala Avaliação de Recusa Escolar Murphy, Goodman e Geffken, 2005). O


(SRAS; Kearney e Silverman, 1993) é uma Inventário de Obsessão­‑Compulsão para
ferramenta muito acessível baseada na Crianças (ChOCI; Shafran et al., 2003) é
análise funcional do comportamento de uma escala de 32 itens que oferece escalas
recusa escolar. Kearney e Silverman reco- de relato tanto para a criança como para
nhecem que a recusa escolar é geralmente os pais. Dezenove itens são destinados a
determinada por vários fatores. Portanto, sintomas compulsivos, e 13 itens são foca-
a escala testa e considera quatro fatores dos em sintomas obsessivos. A ChOCI leva
centrais, incluindo evitação de afetividades cerca de 15 minutos para ser completada.
negativas produtoras de estímulo (para- Um ponto de corte de 17 é recomenda-
digma do reforço negativo), fuga de situ- do. O Inventário Flórida para Obsessão­
ações de avaliação (paradigma do reforço ‑Compulsão Infantil (C­‑FOCI; Merlo,
negativo), comportamento de busca por Storch e Geffken, 2007) é uma escala de
atenção (reforço positivo) e/ou obtenção 17 itens com subescalas de obsessividade
de reforço positivo direto. Cada questão é e compulsão. Ela leva de 5 a 10 minutos
pontua­da em uma escala de 7 pontos. A para ser completada. Mertlo e colaborado-
SRAS inclui uma versão de relato dos pais res (2005) recomendam a C­‑FOCI como
e da criança. Após o teste ser concluído, uma estimativa para o TOC.
médias para cada um dos quatro fatores Storch e colaboradores (2004, 2006)
são computadas. A média mais alta é con- desenvolveram versões para crianças e
siderada a variável mantenedora primária. para os pais da CYBOCS (CY­‑BOCS­‑CR,
A Escala de Sintomas Obsessivo­ CY­‑BOCS­‑PR). Tanto a versão da crian-
‑Compulsivos de Yale­‑Brown para Crianças ça como a dos pais inclui testes de 10
(CY­‑BOCS) é um instrumento frequente- itens graduados na escala de 5 pontos de
mente usado para avaliar a gravidade dos Likert. O CY­‑BOCS­‑CR e o CY­‑BOCS­‑PR
sintomas de TOC e é derivada da Escala apresentam propriedades psicométricas
de Sintomas Obsessivo­‑Compulsivos de satisfatórias. A versão de autorrelato le-
Yale­‑Brown (YBOCS; Goodman et al., vanta escores mais baixos do que a versão
1989). É aplicada pelo terapeuta por do terapeuta e a dos pais. Storch e cola-
meio de uma entrevista semiestruturada, boradores apontaram que muitas crianças
levantando escalas distintas de gravidade podem não considerar seus sintomas per-
para obsessões e compulsões. Baseado turbadores. Além disso, concluíram que
nas respostas dos pais e/ou da criança, muitas crianças podem minimizar sua
um ranking é feito em uma escala de 5 perturbação por vergonha, medo a respei-
pontos para designar frequência ou dura- to do tratamento, falta de reconhecimen-
ção, interferência, perturbação, resistên- to e aceitação dos sintomas pela família.
cia e controle dos sintomas. Escores de 15
ou mais alto sugerem níveis clinicamen-
te significativos de sintomas de TOC. O Raiva
tempo de aplicação pode ser longo, mas
as informações obtidas são úteis (Myers e A raiva proporciona energia e mo-
Winters, 2002). O teste pode ser reaplica- tivação para transtornos de conduta e
do para avaliar o progresso e determinar transtornos desafiadores de oposição, bem
o nível de limitação. como acrescenta um senso de vitimização
Existem vários novos modelos de (J. S. Beck et al., 2005). Os testes reco-
autorrelatos para crianças e relatos para mendados para avaliar a raiva são discuti-
os pais referentes ao TOC (Merlo, Storch, dos a seguir e resumidos no Quadro 2.3.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 31

Testes selecionados para


quadro 2.3
avaliar estados raivosos de humor

Instrumento Idade Comentários

Inventário de Raiva para Crianças 6­‑16 anos Levanta um escore total, um índice de
(ChIA; Nelson e Finch, 2000) validade e quatro escores de subescalas;
identifica os tipos de situações que
provocam raiva e sua intensidade.

Escala de Raiva e Inventário de 9­‑18 anos Consiste em escalas de raiva e


Provocação Novaco (NAS­‑PI; provocação, as quais podem ser aplicadas
Novaco, 2003) por completo ou por etapas.

Inventário de Expressão de Raiva de A partir de 13 Avalia a experiência e expressão da raiva.


Estado e Traço (STAXI; Spielberg, anos
1988)

Inventário de Raiva para Jovens 7­‑18 anos Avalia as percepções de maus­‑tratos,


de Beck (BANI­‑Y; J. S. Beck et al., atribuições hostis, visões negativas
2001) dos outros e excitações psicológicas
associadas com o afeto da raiva.

O Inventário de Raiva para Crianças O Inventário de Expressão de Raiva


(ChIA; Nelson e Finch, 2000) é um ins- de Estado e Traço (STAXI; Spielberg,
trumento de autorrelato designado para 1988) avalia a raiva em adolescentes por
identificar situações que provocam raiva e meio do autorrelato. A STAXI é uma es-
a intensidade dela. O ChIA consiste em 39 cala de autorrelato de 44 itens que visa
itens, podendo ser aplicado em crianças à experiência e à expressão de raiva em
de 6 a 16 anos. Levanta um escore total, jovems de 13 anos até a vida adulta.
um índice de validade e quatro escores O Inventário de Raiva para Jovens
de subescalas (frustração, agressão física, de Beck (BANI­‑Y; J. S. Beck et al., 2001,
relacionamento entre pares e relações au- 2005; Bose­‑Deakins e Floyd, 2004; Steer
toritárias). et al., 2005) avalia as percepções das
A Escala de Raiva e Inventário de crianças de maus­‑tratos, atribuições hos-
Provocação Novaco (NAS­‑PI; Novaco, tis, visões negativas dos outros e excita-
2003) proporciona informações sobre ções psicológicas associadas com o afeto
como a criança experencia a raiva e as si- da raiva.
tuações provocadoras de raiva. É um teste
de autorrelato para pacientes a partir de
9 anos. A NAS­‑PI consiste em duas eta- Transtornos de
pas: uma escala de raiva (60 itens) e um comportamento disruptivo
inventário de provocação (25 itens). A
escala pode ser aplicada por completo ou Conforme o resumo do Quadro 2.4,
ser usada em partes. Orientações distintas as Escalas de Classificação para Pais e
estão disponíveis para indivíduos entre 9 Professores de Connors – Revisada (CRS­
e 18 anos e para os de 19 ou mais anos. ‑R; Connors, 2000) são classificações de
32 Friedberg, McClure & Garcia

Testes selecionados para avaliar transtornos


quadro 2.4
de comportamento disruptivo

Instrumento Idade Comentários

Escalas de Classificação para 3­‑18 anos Escalas amplamente utilizadas para crianças com
Pais e Professores de Connors – sintomas de TDAH; inclui versões para pais e
Revisada (CRS­‑R; Connors, 2000) professores.

Escalas Achenbach (ASCBA; A partir Versões para pais, professores e para a criança;
Achenbach, 1991a, 1991b, de 1 ano levanta escores de competência, internalização
1991c) e meio e externalização; apresenta oito escores de
subescalas.

Escala de Avaliação 2­‑25 Versões para pais, para professores e para a criança;
Comportamental para Crianças anos os itens incluem observações de comportamentos,
– 2 (BASC­‑2; Reynolds e pensamentos e emoções. Os comportamentos
Kamphaus, 2004) adaptativos e desadaptativos são avaliados

Inventário de Comportamento 7­‑14 anos Testa comportamentos delinquentes e agressivos,


Disruptivo de Beck (BDBI; J. S. dissimulação ou roubo e violações graves de
Beck et al., 2001) regras. Avalia também discussões, desafios,
importunações deliberadas e propensão à vingança.

Inventário de Comportamento 2­‑16 anos Avalia a frequência e a gravidade dos problemas


Infantil de Eyberg (ECBI; Eyberg, de comportamento; versão disponível para
1974) professores.

SNAP­‑IV (Swanson, et al., 1983) 6­‑18 anos Testa os sintomas do transtorno desafiador de
oposição, agressão e TDAH, incluindo os critérios
do DSM­‑IV. O SNAP­‑IV deve ser concluído antes
da entrevista.

SKAMP (Pliszka et al., 1999) 6­‑18 anos Desenvolvido para testar comportamentos
de TDAH na sala de aula ou em casa; versões
para pais e professores; baseia­‑se nos
comportamentos avaliados para um sistema
de marcações; oferece informações para um
substrato de comportamentos na escola e no lar
que podem ser analisados durante o tratamento.

Escala de Classificação de Levanta escores para TOD, TDAH e transtorno


Comportamento Disruptivo de conduta; há versões para pais e professores.
(DBDRS; Barkley et al., 1999)

comportamento para crianças com sinto- cio­­nismo, problemas sociais e psicossomá-


mas de TDAH amplamente utilizadas. As ticos). O relato dos professores inclui seis
versões dos pais têm sete fatores (oposicio­ fatores (oposicionalidade, desatenção,
nalidade, desatenção, hiperatividade­‑im­ hiperatividade­‑impulsividade, vergonha­
pulsividade, vergonha­‑ansiedade, perfec­ ‑ansiedade, perfeccionismo, problemas
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 33

sociais). As formas de autorrelato, relato criança. É um teste da nova geração, com


dos pais e dos professores estão disponí- propriedades psicométricas bastante sóli-
veis em versões completas e resumidas. das, sendo recomendado para problemas
O Sistema Achenbach de Testagem de conduta (Kamphaus, VanDeventer,
Empiricamente Embasada (ASEBA) tem Brueggemann e Barry, 2006; McMahon
sido amplamente utilizado em pesquisas e Kotler, 2006). As classificações de pro-
a respeito de muitos problemas de inter- fessores, pais e as da criança têm, para
nalização e externalização na infância. As cada um deles, três formulários, depen-
escalas Achenbach incluem o formulário dendo da idade da criança (formulário
dos pais, a Verificação do Comportamento pré­‑escolar de 2 a 5 anos, infantil de 6
da Criança (CBCL; Achenbach, 1991a), o a 11 anos e o formulário adolescente de
Formulário de Relatório dos Professores 12 a 21 anos). Somado a isso, a escala
(TRF; Achenbach, 1991b) e o Autorrelato de autorrelato oferece um formulário de
do Jovem (YSR; Achenbach, 1991c). universidade para indivíduos entre 18 e
Formas individuais da CBCL estão dispo- 25 anos. Os itens avaliam as observações
níveis para crianças de diferentes faixas do indivíduo a respeito dos comporta-
etárias: de 1 ano e meio aos 18 anos. A mentos, pensamentos e emoções externa-
CBCL (excluindo a versão da pré­‑escola) lizadas pela criança ou pelo adolescente.
levanta escores de competência em as- Funcionamentos adaptativos ou desadap-
pectos funcionais, sociais e escolares. tativos são avaliados por essa escala. Ao
Maiores escores de competência indicam utilizar uma abordagem de classificação
um melhor ajuste nas áreas designadas. A dimensional, a BASC­‑2 proporciona infor-
CBCL também solicita aos pais uma classi- mações sobre a gravidade dos sintomas
ficação da criança em termos de aspectos (Kamphaus et al., 2006).
problemáticos de 0 (não verdadeiro) a 2 O Inventário de Comportamento Dis­
(muito ou geralmente verdadeiro). Um ruptivo de Beck (BDBI; J. S. Beck et al.,
escore geral de Problemas Totais, escores 2001) analisa comportamentos delinquen-
de Internalização e Externalização e oito tes e agressivos. Assim como os outros
escores de subescalas proporcionam vários Inventários para Jovens de Beck, este con-
níveis de análise, e escores­‑T indicam a gra- siste em 20 itens. Mais especificamente, o
vidade das limitações. O TRF é completado BDBI avalia a agressão contra animais e
pelo professor, e os itens são similares aos contra pessoas, destruição de propriedade,
da CBCL, permitindo uma comparação dos dissimulação ou roubo, além de graves vio-
sintomas em diferentes contextos. O TRF lações de regras. Além disso, o inventário
também inclui escalas de funcionamen- identifica discussões, desafios, provocação
to intelectual e adaptativo. O YSR segue deliberada e propensão à vingança.
a estrutura básica e o conteúdo dos itens O Inventário de Comportamento
da CBCL, mas é completado pelo jovem. Infantil de Eyberg (ECBI; Eyberg, 1974)
Achenbach (2007) aponta a importância é um relatório para pais acerca dos pro-
de utilizar vários informantes, pois tanto as blemas de conduta e comportamento de
similaridades quanto as divergências ofe- jovens de 2 a 16 anos. O ECBI avalia a fre-
recem informações clinicamente úteis. quência e gravidade de problemas de com-
A Escala de Avaliação Compor­ portamento. O ECBI consiste de 36 itens
ta­mental para Crianças – 2 (BASC­‑2; sobre os quais os pais apontam a frequên-
Reynolds e Kamphaus, 2004) é uma clas- cia com que o comportamento ocorre e in-
sificação de comportamentos que tam- dicam se ele é um problema. Uma versão
bém inclui escalas para professores, pais e para professores também está disponível
34 Friedberg, McClure & Garcia

(Inventário de Comportamento Estudantil 1992) foi desenvolvida para avaliar sinto-


de Sutter­‑Eyberg [SESBI]; Sutter e Eyberg, mas de TDAH na sala de aula, oferecendo
1984). O ECBI é útil para avaliar com- uma versão para os pais, em que compor-
portamentos disruptivos recorrentes e a tamentos no lar, em acréscimo à versão
percepção dos pais quanto à gravidade do professor, são analisados (Pliszka et
do problema. Também pode ser útil para al., 1999). Os itens do SKAMP não são
avaliar mudanças ao longo do tratamen- critérios do DSM­‑IV, mas refletem como
to (Eyberg, 1992). Eyberg (1992) aponta os sintomas podem manifestar­‑se na sala
que, quando o problema e a intensidade de aula ou em casa ao interferirem em
têm pontuações diferentes, essa discrepân- comportamentos apropriados (Pliszka,
cia deve ser explorada e, assim, proporcio- Carlson e Swanson, 1999). Os itens da
nar achados clínicos adicionais. SKAMP focam os comportamentos alvos
Pelo fato de analisar comportamen- para mudanças. O teste é útil para acom-
tos e pensamentos semelhantes aos do panhar os comportamentos necessários
transtorno desafiador de oposição e o de para o funcionamento em casa e na escola
conduta, o Inventário de Comportamento (por exemplo, preparar­‑se para a escola,
Disruptivo para Jovens de Beck (BDBI­‑Y; ater­‑se às tarefas, completar trabalhos).
J. S. Beck et al., 2001) é uma ferramenta A Escala de Classificação de
útil. O BDBI­‑Y é usado para a faixa etária Comportamento Disruptivo (DBDRS;
de 7 a 18 anos, sendo usado ou combina- Barkley, Edwards e Robin, 1999) levanta
do com outros Inventários para Jovens de escores para TOD, TDAH e transtorno de
Beck (depressão, ansiedade, raiva e auto- conduta. O DBDRS oferece versões para
conceito) ou sozinho. pais e professores. As versões dos relatos
A Escala de Classificação de Swanson, de pais e professores contêm itens relati-
Nolan e Pelham (SNAP­‑IV) é uma revisão do vos à desatenção (1­‑9), à hiperatividade­
Questionário SNAP (Swanson, Sandman, ‑impulsividade (10­‑18) e ao TOD (19­‑26).
Deutsch e Baren, 1983) e é aplicada em Para alcançar o limiar clínico, quatro ou
crianças e adolescentes de 6 a 18 anos a mais itens na escala do TOD precisam ser
fim de avaliar sintomas de transtorno de- classificados como 2 ou 3. Nas escalas de
safiador de oposição, agressão e TDAH. A desatenção e hiperatividade, seis itens de-
SNAP­‑IV baseia­‑se nos critérios do DSM­‑IV, vem ser classificados como 2 ou 3. A ver-
devendo estar concluída antes da entrevis- são para os pais também inclui 15 itens de
ta. As classificações de pais e professores sintomas na subescala do TC, com respos-
indicam o grau em que a criança exibe tas “sim” ou “não”.
cada sintoma (nada, apenas um pouco,
com alguma frequência ou muito; Pliszka,
Carlson e Swanson, 1999). Coletar essa in- Transtornos invasivos
formação antes da entrevista clínica ajuda do desenvolvimento
o terapeuta a organizar de modo eficiente
o tempo de entrevista. A SNAP­‑IV levanta A Escala de Classificação de Autismo
subescalas, sendo que médias de subcon- Infantil (CARS; Schopler, Reichler e
juntos ou contagem de itens podem ser Renner, 1986) é clinicamente válida ba-
usadas para identificar “anormalidades” seada em observação direta. A CARS,
no jovem (Pliszka et al., 1999). ainda que não seja um diagnóstico em
A Escala de Swanson, Kotkin, Agler, si mesmo, é uma parte relevante de uma
M­‑Flynn e Pelham (SKAMP; Swanson, testagem mais ampla ou de um processo
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 35

de testagem (Marcus e Schopler, 1993). usada com crianças dos 4 anos até o co-
A CARS é composta de 15 subescalas de meço da idade adulta, incluindo indiví­
comportamentos classificados em série, duos com uma idade mental de 2 anos ou
proporcionando exemplos descritivos menos. A ADI é aplicada em um formato
de comportamentos visando a auxiliar de entrevista com cuidadores principais,
o terapeuta. Um escore geral é obtido a o que envolve codificar comportamentos
partir de um total das subescalas, e os re- com base nas descrições que levam em
sultados classificam­‑se em “não autístico” conta não apenas atrasos, mas também
(15­‑29,5), “pouco a moderadamente au- limitações qualitativas e desvios (Marcus
tístico” (30­‑36,5) e “extremamente autís- e Schopler, 1993).
tico” (37 ou mais). A Escala de Comportamento Repeti­
O Programa de Observação Diag­ tivo – Revisada é ideal para avaliar a
nóstica de Autismo (ADOS; Lord et al., ocor­rência de comportamentos repeti-
1989) tem sido empregado em ambien- tivos restritos, um sintoma central em
tes clínicos e em pesquisa, considerando crianças com Transtornos Invasivos do
o funcionamento social, a comunicação, o Desenvolvimento (TID) (Lam e Aman,
jogo e o interesse ao apresentar à criança 2007). Esse teste é clinicamente valioso,
tarefas estruturadas e desestruturadas pro- pois comportamentos repetitivos e ritua-
jetadas com o intuito de despertar certas lísticos impactam muitas áreas do funcio-
habilidades. Comportamentos são classifi- namento da criança, inclusive interferindo
cados com base em observação direta. em interações sociais, no aprendizado e na
A Entrevista Diagnóstica de Autismo atenção. Os testes para avaliar TIDs estão
(ADI; LeCouteur et al., 1989) pode ser resumidos no Quadro 2.5.

Testes selecionados para avaliar transtornos


quadro 2.5
invasivos do desenvolvimento

Instrumento Idade Comentários

Escala de Classificação de Autismo A partir dos 2 Consiste de 15 subescalas completadas


Infantil (CARS; Schopler et al., anos baseando­‑se na observação direta.
1986) Classificações de escore total incluem
“não autístico”, “pouco a moderadamente
autístico” e “extremamente autístico”.

Programa de Observação 5­‑12 anos A criança tem tarefas estruturadas e


Diagnóstica de Autismo (ADOS; desestruturadas, sendo então classificada
Lord et al., 1989) conforme observações diretas.

Entrevista Diagnóstica de Autismo Dos 4 anos até Formato de entrevista com o cuidador
(ADI; LeCouteur et al., 1989) o começo da principal. O comportamento é codificado
vida adulta com base em atrasos, limitações e desvios.

Escala de Comportamento Repetitivo A partir dos 3 Testa comportamentos repetitivos


– Revisada (Lam e Aman, 2007) anos restritos.
36 Friedberg, McClure & Garcia

Transtornos alimentares transtornos alimentares bem como o fun-


cionamento geral (Garner e Parker, 1993).
Garner e Parker (1993) conside- Garner e Parker recomendam como ponto
ram que testar transtornos alimentares de partida uma entrevista clínica deta-
pode ser complexo e dinâmico, incluin- lhada delineando conteúdos essenciais a
do entrevistas clínicas e semiestrutura- serem abordados. Entrevistas semiestru-
das, observações comportamentais, testes turadas ajudam o terapeuta na obtenção
de autorrelato, checagem de sintomas, do histórico necessário e das informações
escalas de classificação clínica, procedi- que levam a um diagnóstico preciso e ao
mentos de automonitoramento e testes planejamento adequado do tratamento.
de medição padronizados. Testagens são Sugestões para esses e outros instrumen-
importantes na identificação de sintomas tos de teste com transtornos alimentares
específicos a determinados diagnósticos, são listadas no Quadro 2.6.
uma vez que avaliam atitudes e compor- O Exame de Transtornos Alimentares
tamentos individuais característicos de (EDE) é uma entrevista clínica em que são

Testes selecionados para avaliar


quadro 2.6
transtornos alimentares

Instrumento Idade Comentários

Exame de Transtornos Alimentares A partir dos 12 Avalia sintomas de anorexia e bulimia de


(EDE; Cooper e Fairburn, 1987) anos fundo nervoso.

Instrumento de Classificação A partir dos 13 Avalia comportamentos e atitudes


Clínica de Transtornos Alimentares anos relacionados a transtornos alimentares,
(CEDRI; Palmer et al., 1987) bem como a outros sintomas
concomitantes aos transtornos alimentares
(depressão e baixa autoestima).

Inventário de Transtornos A partir dos 12 Autorrelato da criança de traços


Alimentares – 2 (EDI­‑2; Garner, anos psicológicos e comportamentais dos
1991) transtornos alimentares. Levantamento de
oito subescalas básicas e três provisórias.

Teste de Atitudes Alimentares (EAT; A partir dos 13 Autorrelato da criança levantando um


Garner e Garfinkel, 1979) anos escore total e três escores de subescalas
(dieta, bulimia/preocupação com a
alimentação e controle oral). Modificações
para crianças mais novas foram criticadas
pelos seus conteúdos.

Teste de Comportamentos A partir dos 11 Teste de 38 itens sobre insatisfação com


Alimentares e Imagem Corporal anos a imagem corporal, comportamentos
(EBBIT; Candy e Fee, 1998) de restrição alimentar e de ingestão
descontrolada.

Teste de Atitude Corporal (BAT; A partir dos 13 Teste de 20 itens. Avalia a insatisfação com
Probst et al., 1995) anos tamanho, forma e aparência do corpo.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 37

observados sintomas de anorexia e buli- Garfinkel, 1979). Mais recentemente, o


mia, ambas de fundo nervoso (Cooper e EAT foi modificado para crianças com me-
Fairburn, 1987; Fairburn e Cooper, 1996; nos e com mais idade (Teste de Atitudes
Wilson e Smith, 1989). O EDE contém duas Alimentares para Crianças [Maloney,
escalas comportamentais (comer em ex- McGuire e Daniels, 1988]; Teste de Atitu­
cesso e métodos de controle do peso), bem des Alimentares Adaptado [Vacc & Rhyne,
como quatro subescalas (restrição, preocu- 1987]), mas eles foram criticados por seus
pações com a alimentação, preocupações conteúdos (Candy e Fee, 1998).
com a forma e com o peso). As avaliações O Teste de Comportamentos Alimen­
psicométricas são extremamente contun- tares e Imagem Corporal (EBBIT; Candy
dentes e fazem do EDE uma ferramen- e Fee, 1998) pode ser mais eficiente com
ta altamente recomendável (Anderson, meninas pré­‑adolescentes. Ele tem 38
Lundgren, Shapiro e Paulosky, 2004). itens que avaliam a insatisfação com a
O Instrumento de Classificação Clí­ imagem corporal, comportamentos de
ni­ca de Transtornos Alimentares (CEDRI; restrição alimentar e períodos de inges-
Palmer, Christie, Condle, Davies e Kenwick, tão descontrolada. O EBBIT levanta duas
1987) também observa comportamentos subescalas: insatisfação com a imagem
e atitudes, mas visa adicionalmente a ou- corporal, restrição alimentar e ingestão
tros sintomas recorrentes encontrados em descontrolada.
transtornos alimentares, como a depres- O Teste de Atitude Corporal (BAT;
são e a baixa autoestima. Probst, Vandereycken, Van Coppenolle e
Vários testes de autorrelato para Vanderlinden, 1995) consiste de 20 itens.
crianças também foram desenvolvidos Esse teste de autorrelato avalia a insatis-
na avaliação dos sintomas de transtornos fação do jovem com tamanho, forma e
alimentares. O Inventário de Transtornos aparência do corpo. As seguintes subes-
Alimentares – 2 (EDI­‑2; Garner, 1991) é calas foram identificadas: apreciação
um autorrelato para crianças com traços negativa do tamanho corporal, falta de
psicológicos e comportamentais de trans- familiaridade com o próprio corpo e insa-
tornos alimentares. Os itens são classifi- tisfação geral com o corpo (Kronenberger
cados pela criança em uma escala de seis e Meyer, 2001). O BAT pode distinguir in-
pontos, e escores de oito subescalas bá- divíduos com e sem o transtorno: pacien-
sicas são obtidos por meio dos primeiros tes com bulimia tendem a ter pontuação
64 itens. Adicionalmente, três subescalas mais alta. No geral, o BAT é útil para os
provisórias são derivadas dos últimos 27 terapeutas que buscam avaliar questões
itens do teste (asceticismo, controle do de imagem corporal.
impulso e insegurança social).
Outro teste de autorrelato para crian-
ças é o de Atitudes Alimentares (EAT; Testes de conteúdos
Garner e Garfinkel, 1979), que proporcio- cognitivos específicos
na aos terapeutas um escore total e três
escores de subescalas (dieta, bulimia/ A TCC é baseada em um modelo
preocupações com alimentação e contro- de processamento de informações (A.
le oral). A criança classifica cada item em T. Beck e Clark, 1988; Dozois e Dobson,
uma escala de 1 a 6, e um escore total 2001; Ingram e Kendall, 1986). Produtos,
é obtido, com um ponto de corte de 30 estruturas, operações e conteúdos cog-
usado para identificar preocupações típi- nitivos são elementos formadores desse
cas de pacientes com anorexia (Garner e modelo. Pensamentos automáticos (PAs)
38 Friedberg, McClure & Garcia

representam produtos cognitivos; distor- conteúdos cognitivos específicos permi-


ções cognitivas fazem parte do processo tem que se identifiquem PAs em particu-
inerente às operações cognitivas; as es- lar e seus esquemas subjacentes. (Testes
truturas e os conteúdos cognitivos estão de conteúdos cognitivos específicos são
refletidos nos esquemas. Os testes de listados no Quadro 2.7.)

Testes selecionados para avaliar


quadro 2.7
conteúdos cognitivos

Instrumento Idade Comentários

Pensamentos automáticos
Questionário do Erro Cognitivo 8­‑12 anos Analisa distorções cognitivas; diferencia
Negativo Infantil (CNCEQ; populações clínicas e não clínicas. Pode
Leitenberg et al., 1986) ser usado como uma forma inicial de visar
a erros cognitivos e ser repetidamente
aplicado a fim de avaliar o progresso.

Inventário da Tríade Cognitiva para 9­‑12 anos Escala de 36 itens avaliando a tríade
Crianças (CTIC; Kaslow et al., 1992) cognitiva negativa para depressão.

Questionário de Estilos Atributivos 8­‑13 anos Avalia o estilo argumentativo da criança


para Crianças (CASQ; Kaslow et al., (fatores internos, estáveis e globais)
1978; Seligman et al., 1984) associado com a depressão por meio de
48 itens.

Escala de Pensamentos 7­‑16 anos Teste amplo de 40 itens abordando


Automáticos para Crianças (CATS; autoafirmações negativas. Uma boa opção
Schniering e Rapee, 2002) no planejamento do tratamento e na
avaliação da resposta ao tratamento.

Questionário de Autoafirmação 8­‑15 anos Avalia mais conteúdos cognitivos/


Afetiva Negativa (NASSQ; Ronan et autoafirmações associadas à depressão e à
al., 1994) ansiedade.
Esquemas

Inventário de Autoconceito de 7­‑14 anos Reflete percepções contínuas de


Beck (J. S. Beck et al., 2001) competência, ação e valor próprio.

Questionário de Esquema para 11­‑16 anos Compreende 12 itens classificados pelas


Crianças (SQC; Stallard e Rayner, crianças em uma escala de 1 a 10 pontos.
2005) Foi demonstrado que o SQC diferencia
as amostras clínicas das amostras da
comunidade (Stallard, 2007).

Questionário de Esquemas – Forma 16­‑18 anos São 75 itens avaliando privação emocional,
Resumida (SQ­‑SF; Young, 1998) abandono, traição/abuso, alienação social,
defeitos, submissão, autossacrifício,
inibição emocional, padrões inflexíveis,
reivindicação e autocontrole insuficiente.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 39

Pensamentos automáticos 1998). Adolescentes com transtorno de


pânico interpretam de modo equivocado
PAs são bem conhecidos entre todos as mudanças corporais normais (Mattis e
os psicoterapeutas orientados pela TCC Ollendick, 1997).
e pela maior parte de psicoterapeutas Jovens raivosos e agressivos têm
de orientações teóricas distintas. Os PAs pensamentos automáticos bastante di-
caracterizam­‑se por fluxo de consciência, ferentes (Coie e Dodge, 1998; Crick e
julgamentos, apreciações, conclusões, ava- Dodge, 1996). Um viés atributivo hostil
liações, interpretações e/ou imagens sob caracteriza humores raivosos e compor-
qualquer perspectiva temporal (passado, tamentos agressivos (Dodge, 1985). Esses
presente, futuro; Padesky, 1988). Os PAs jovens veem o mundo pelas lentes que
são uma voz interna específica às situa­ geralmente confundem o que é delibera-
ções dos jovens, provocados por motiva- do com o que é acidental. Como eles en-
dores ligados a experiências emocionais. tendem fatos ambíguos ou neutros como
PAs são, em geral, diretamente acessíveis provocações deliberadas, reagem de ime-
e facilmente associados a sintomas e pro- diato. Além disso, a raiva é associada a
blemas infantis. Avaliar esses resultados uma percepção de injustiça, a uma vio-
com os descritores a seguir permite que lação de regras pessoais (direitos e deve-
sejam apontados com clareza os pensa- res) e a uma rotulação alheia. No estado
mentos perturbadores das crianças, os depressivo, uma atenção crítica é dire-
quais se tornam o alvo do tratamento. É cionada a si mesmo, enquanto na raiva
possível repetir esses testes com o intuito a atenção negativa é direcionada a outra
de avaliar o progresso. Diferentes estados pessoa ou ao ambiente.
emocionais são caracterizados por conhe- O Questionário do Erro Cognitivo
cimentos específicos (hipótese da especi- Negativo Infantil (CNCEQ; Leitenberg,
ficidade de conteúdo; A. T. Beck e Clark, Yost e Carroll­‑Wilson, 1986) analisa dis-
1988; D. M. Clark, Beck e Alford, 1999; torções cognitivas de supergeneraliza-
Jolly, 1993; Jolly e Dykman, 1994; Jolly e ção, ideias catastróficas, culpa excessiva
Kramer, 1994; Laurent e Stark, 1993). e atenção desproporcional direcionada
A depressão infantil e adolescente a aspectos negativos de um fato. O tes-
é caracterizada pela tríade cognitiva ne- te é apropriado para o público do ensino
gativa (A. T. Beck et al., 1979). Jovens fundamental. O CNCEQ distingue popu-
deprimidos explicam suas experiências lações clínicas e não clínicas. É aplicado
por meio de uma visão negativa de si como meio inicial na identificação de er-
mesmos, dos outros, de suas experiên- ros cognitivos específicos, podendo então
cias e do futuro. No geral, crianças an- ser repetido para avaliar o progresso.
siosas superestimam a probabilidade e a O Inventário da Tríade Cognitiva
dimensão de perigo, negligenciam fatores para Crianças (CTIC; Kaslow, Stark,
de resgate e ignoram suas habilidades de Printz, Livingston e Tsai, 1992) compre-
coping (Kendall et al., 1992). Mais espe- ende 32 itens para crianças de 9 a 12 anos
cificamente, pacientes com ansiedade so- e simultaneamente avalia todos os três as-
cial temem avaliações negativas (Albano, pectos da tríade cognitiva de Beck para
Chorpita e Barlow, 2003). Crianças ansio- depressão. Cada item oferece três opções
sas, muitas vezes, atribuem sintomas cor- de resposta (sim, talvez, não). Kaslow e
porais a algo estando catastroficamente colaboradores relataram escores médios
errado com eles, acreditando que morre- para crianças depressivas como 39,5 (to-
rão (Mattis e Ollendick, 1997; Ollendick, tal); 13,8 (visão negativa de si); 12,6
40 Friedberg, McClure & Garcia

(visão negativa do mundo) e 13,1 (visão Esquemas


negativa do futuro).
O Questionário de Estilos Atributivos Os esquemas são estruturas centrais
para Crianças (CASQ; Kaslow, Tanenbaum de significado que representam a visão de
e Seligman, 1978; Seligman et al., 1984) mundo ou filosofia de uma criança (Mash
oferece 48 itens que analisam o estilo ar­ e Dozois, 2003). Os esquemas filtram ex-
gumentativo da criança associado à depres- periências individuais em quadros gerais
são. O CASQ fundamenta­‑se no achado de e orientam o comportamento (Kendall e
que crianças depressivas explicam resul- MacDonald, 1993). Markus (1990, p. 242)
tados negativos com fatores internos (por escreveu que “os esquemas proporcionam
exemplo: “A coisa ruim aconteceu por mi- categorias por meio das quais é possível
nha causa.”), estáveis (por exemplo: “Isso tornar significativa a experiência”. Trata­
vai durar para sempre.”) e globais (por ‑se de crenças que refletem estruturas
exemplo: “Isso vai afetar tudo o que eu fi- cognitivas profundas vinculadas a expe-
zer.”). O CASQ levanta um escore total de riências emocionais intensas (Padesky,
atribuição depressiva, bem como escores 1994). Uma exposição prolongada a expe-
nos fatores internos, estáveis e globais. riências negativas ou de privação podem
A Escala de Pensamentos Automáticos levar a visões negativas de si (Guidano e
para Crianças (CATS; Schniering e Rapee, Liotti, 1983, 1985). Eder (1994, p. 180)
2002) é um teste amplo que aborda auto- afirmou que, como os esquemas são enco-
afirmações negativas em crianças de 7 a bertos, são, “muitas vezes, experimenta-
16 anos. Consiste de 40 itens envolvendo­ dos, mas raramente articulados.”
quatro fatores: ameaça física, ameaça Os esquemas podem ser mais evi-
social, fracasso pessoal e hostilidade. As dentes, poderosos e fundamentais para os
crianças indicam seu ponto de vista circu- adolescentes (Hammen e Zupan, 1984).
lando uma das cinco opções de resposta Entretanto, as vulnerabilidades associa-
(0, nem um pouco – 4, o tempo todo). A das a esquemas desadaptativos podem
CATS é uma boa opção no planejamento também estar operando em crianças no
do tratamento e na avaliação da resposta ensino fundamental (Taylor e Ingram,
a ele. 1999). Taylor e Ingram (1999, p. 208) as-
O Questionário de Autoafirmação tutamente comentam:
Afetiva Negativa (NASSQ; Ronan, Kendall
e Rowe, 1994; Lerner et al., 1999) é um Cada vez que um estado de humor
teste para crianças de 7 a 15 anos um negativo é percebido, crianças de alto
tanto mais voltado ao conteúdo cogni- risco podem estar desenvolvendo, acu-
mulando, fortalecendo e consolidando
tivo. O NASSQ avalia autoafirmações
seu repertório de informações nas es-
associadas à depressão e à ansiedade. truturas autorreferentes disfuncionais
Existem 48 afirmações características de que guiam suas visões de si mesmas e o
ansiedade ou depressão (por exemplo: modo como a informação é processada
“Eu vou parecer um tolo.”) e 13 autoafir- quando eventos adversos evocam essas
mações positivas. Pacientes relatam seus estruturas no futuro.
pontos de vista das várias cognições sele-
cionando uma das cinco opções (1, nem Com raras exceções, as pesquisas em
um pouco – 5, o tempo todo). Um ponto esquemas com crianças e adolescentes são
de corte de 49 é recomendado para cog- limitadas (Cooper, Rose e Turner, 2005;
nições associadas à ansiedade (Snood e Stallard, 2002, 2007; Stallard e Rayner,
Kendall, 2007). 2005).
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 41

O Inventário de Autoconceito de dirigido ao objetivo (Bandura, 1977a,


Beck (J. S. Beck et al., 2001) reflete per- 1977b, 1986). A menos que os jovens ob-
cepções duradouras de competência, ação servem seus pensamentos, sentimentos e
e valor pessoal. Assim como as demais comportamentos, a mudança será difícil
escalas nos Inventários para Jovens de para eles (Bandura, 1977a, 1977b). O
Beck, ela consiste de 20 itens. Escores automonitoramento proporciona um fee­
brutos são convertidos em escores­‑T para dback essencial a respeito do que neces-
comparações padronizadas. sita ser mudado e o quão bem o processo
O Questionário de Esquema para de mudança está transcorrendo (Brewin,
Crianças (SQC; Stallard e Rayner, 2005) 1988). Adicionalmente, o automonitora-
consiste de uma única questão refletin- mento é muitas vezes uma estratégia de
do esquemas desadaptativos anteriores mudança inicial. Observar um compor-
(EMS). Os 12 itens do SQC são classifica- tamento o altera (Bateson, 1972). Mais
dos em uma escala de 1 a 10 pela criança, especificamente, comportamentos posi-
indicando até que ponto o item se aplica a tivos aumentam e comportamentos ne-
ela. Escores mais altos requerem um ponto gativos diminuem quando monitorados
de vista mais consistente. O SQC foi capaz (Ciminero e Drabman, 1977). O automo-
de distinguir amostras clínicas de amos- nitoramento pode revelar ou uma atenção
tras da comunidade (Stallard, 2007). crítica demasiada direcionada a si mesmo
O Questionário de Esquemas – e aos outros, ou uma atenção insuficiente
Forma Resumida (SQ­‑SF; Young, 1998) dada aos comportamentos problemáticos
avalia privação emocional, abandono, ou aos impulsos que contribuem para os
traição/abuso, alienação social, defeitos, problemas de autocontrole (A. T. Beck,
submissão, autossacrifício, inibição emo- 1976). O Quadro 2.8 lista métodos de au-
cional, padrões inflexíveis, reivindicação tomonitoramento ideográfico discutidos
e autocontrole insuficiente (Young, 1998; no restante do capítulo.
Wellburn, Coristine, Dagg, Pontefract e
Jordan, 2002). Consiste de 75 itens em
uma escala de 6 pontos. Escores mais al- Automonitoramento emocional
tos refletem um ponto de vista mais con- O automonitoramento é um modo
ciso de um conteúdo específico de um pelo qual crianças e adolescentes podem
esquema. O SQ­‑SF é apropriado para ado- observar seus humores. Existem várias ma-
lescentes com mais idade (16 a 18 anos). neiras verbais e não verbais pelos quais os
As propriedades psicométricas para jovens podem acompanhar seus sentimen-
a SQ­‑SF são aceitáveis (Wellburn et al., tos. Para identificar sentimentos, Sentindo
2002). Wellburn e colaboradores concluí­ Rostos* é um procedimento simples e co-
ram que mulheres têm pontuação mais mumente usado. Em sua aplicação mais
alta nos esquemas de autosacrifício, envol- básica, uma cópia de quatro rostos em
vimento, fracasso, abandono e defeitos. branco ou sem expressão são fornecidos à
criança. A criança é então solicitada a dese-
nhar rostos felizes, tristes, irritados e pre-
Técnicas de ocupados. Esses desenhos representam o
automonitoramento código emocional da criança. É então dada
ideográfico a ela a tarefa de casa de desenhar um rosto
O automonitoramento é o funda-
mento do comportamento intencional * N.de T. No original, Feeling Faces.
42 Friedberg, McClure & Garcia

Métodos de
quadro 2.8
automonitoramento ideográfico

Ferramenta Propósito Idade

Observe, Alerta, Tempestade! Automonitoramento emocional 7­‑11 anos


Bússola do Sentimento Automonitoramento emocional 7­‑16 anos
Tabelas do Comportamento Automonitoramento comportamental Qualquer
Acompanhando Meus Pontos Automonitoramento comportamental 8­‑15 anos
Arquivando Meus Medos Construção de hierarquias Qualquer
Para o Alto e Além Construção de hierarquias Qualquer
O Que Está Incomodando Você? Automonitoramento cognitivo 8­‑11 anos
Sua Tempestade de Ideias Automonitoramento cognitivo 11­‑16 anos
Meu Mundo Automonitoramento cognitivo, Qualquer
comportamental e emocional

representando a emoção cada vez que ela do inglês, os rostos geralmente são de ho-
experimentar um forte sentimento. mens brancos.
Cartuns são muitas vezes particu- Classificar o sentimento é outra
larmente estimulantes para as crianças e forma­ importante de se ter consciência
podem ser usados para o monitoramen- dos humores, ou seja, é um passo mais
to de humor. Cartuns como os Coping avançado do que a identificação de sen-
Cats (Kendall et al., 1992), Coping Koalas timentos, o que é demasiado pontual (ou
(Barrett et al., 1996), e PANDY (Friedberg, você está feliz, triste, preocupado, irrita-
Friedberg & Friedberg, 2001), e as ilustra- do, ou não está), enquanto classificações
ções de Think Good, Feel Good (Stallard, indicam “quanto” da emoção o paciente
2002) proporcionam diversão para crian- está experimentando. Além disso, acres-
ças. Com o advento do clip art, terapeu- centa especificidade para o processo de
tas cognitivo­‑comportamentais podem automonitoramento. Por meio da classifi-
inventar eles mesmos cartuns objetivando cação, é possível de imediato perceber o
o monitoramento de humor. Acesse o clip nível de intensidade emocional em várias
art, apague os rostos dos personagens e circunstâncias. Isso também comunica aos
solicite à criança que desenhe tais expres- jovens pacientes que as emoções existem
sões. Isso oportuniza ao terapeuta ilimita- em um contínuo, não sendo elas um fenô-
das opções a serem empregadas. meno “tudo ou nada”.
Existem muitos quadros de Sentindo Réguas de sentimentos, termômetros,
Rostos produzidos comercialmente, e, em- sinais de tráfego e outras mensurações
bora sejam úteis, devem ser usados com para classificar a intensidade emocional
sensibilidade. Por vezes, eles incluem esco- são essenciais na TCC com crianças. Via
lhas de sentimentos que podem sobrecar- de regra, um extremo da escala é alta in-
regar as crianças. Os rótulos emocionais tensidade, enquanto o outro é baixa. As
referidos na maior parte dos quadros (por escalas, em geral, vão de 1 a 10 ou de 1 a
exemplo, exasperado), muitas vezes, não 100. As crianças apenas marcam ou colo-
são parte do vocabulário dela. Enquanto rem o ponto que representa a intensidade.
alguns quadros de sentimentos são produ- Por exemplo, na escala do sinal de tráfe-
zidos em versões em outros idiomas além go, vermelho significa alta intensidade;
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 43

amarelo é intensidade mediana; verde é mentos não mais parecem vir do nada.
baixa intensidade. Explosões e colapsos se tornam mais pre-
Ocasionalmente, crianças com me- visíveis e, subsequentemente, mais admi-
nos idade e com menos capacidade de nistráveis.
compreensão apresentam dificuldades Como outras técnicas de escala,
com o processo: necessitarão, assim, de Observe, Alerta, Tempestade! ensina os
referências mais concretas. Friedberg e pacientes a observar os seus sentimentos
McClure (2002) sugeriram o uso de dife- em diferentes intensidades. Ela também
rentes níveis de água colorida ou contas os prepara para a técnica de automoni-
coloridas em copos transparentes para toramento cognitivo “Sua Tempestade de
representar gradientes emocionais. Além Ideias”, apresentada mais adiante neste
disso, nós frequentemente usamos gestos capítulo. “Observe, Alerta, Tempestade!”
de mãos pareados com descritores verbais. é uma técnica de escala em 3 pontos que
Por exemplo, nós dizemos “Você se sente usa a linguagem dos meteorologistas ao
triste um pouco (mãos juntas), mais ou prever tempestades. “Observe” representa
menos (mãos moderadamente distantes) os níveis mais baixos de intensidade do
ou muito (mãos longe uma da outra)?” sentimento, “Alerta” significa que a tem-
pestade emocional está fermentando e au-
mentando de intensidade, e “Tempestade”
Observe, alerta, tempestade! reflete o nível mais alto de intensidade e
Idade: de 7 a 11 anos. é geralmente associado a colapsos (por
Propósito: Técnica de graduação e monitoramen­ exemplo, choro, automutilação, agres-
to de intensidades emocionais são).
Materiais necessários: “Observe, Alerta, Tempestade!” é fá-
• Diário Observe, Alerta, Tempestade! cil de implementar. O primeiro passo en-
(Formulário 2.1).
• Lápis ou caneta.
volve apresentar a metáfora e o exercício
à criança. A seguir, é preenchido o formu-
lário com a criança em sessão. O terceiro
Ensinar as crianças a acompanha- passo é designar a tarefa de automonito-
rem os seus sentimentos em diferentes ramento emocional como tarefa de casa.
intensidades é uma tarefa de automoni- A seguinte transcrição ilustra esse proces-
toramento emocional essencial. Muitas so de três etapas.
vezes, crianças perturbadas não notam
seus sentimentos até que eles estejam em Terapeuta: Evan, você assiste à previsão
intensidade extrema. Consequentemente, do tempo?
os sentimentos saem do controle, e com- Evan: Algumas vezes.
portamentos impulsivos, destrutivos e au- Terapeuta: Certo. Você sabe que as pes-
toprejudiciais se desenvolvem. Por meio soas do tempo acompanham
dessa desatenção a pistas mínimas, eles tempestades de neve e de
aprendem a responder apenas à alta taxa raios primeiro chamando por
de emoção. Isso comumente ensina ou- uma observação, depois um
tros a reagir a eles com forte emoção. Já alerta, e, então, a tempestade
que os níveis de emoção são mais difíceis de fato chega.
de modular, as crianças aprendem que as Evan: Eles usam o radar.
emoções são perigosas e incontroláveis. Terapeuta: Exatamente. E seus sentimen-
Acompanhar as intensidades das emoções tos fortes são como tempes-
aumenta a sua previsibilidade. Os senti- tades. Então nós podemos
44 Friedberg, McClure & Garcia

acompanhá­‑los usando um nham do nada e você pareça


tipo de radar emocional. É fora de controle. Nós temos
possível usar as mesmas re- que acompanhar o começo
gras que o pessoal do tempo das tempestades.
usa. Uma observação de uma Evan: Por quê?
tempestade emocional signifi- Terapeuta: Boa pergunta. Quando uma
ca que o sentimento está ape- tem­pestade chega, você não
nas nos estágios iniciais. quer ser pego por ela. Se nós
Evan: Como uma quantidade peque- pudermos ajudar você a iden-
na de sentimento. tificar a tempestade de raiva
Terapeuta: Basicamente isso. Então o que mais cedo, você aprenderá a
é um alerta emocional? lidar com o sentimento an-
Evan: O momento em que o senti- tes que ele fique mais forte
mento está se intensificando e e tome conta de você. O que
está perto de estourar. acha disso?
Terapeuta: Você entendeu. E a chegada Evan: Tudo bem.
da tempestade? Terapeuta: Certo. Quais são os sinais de
Evan: Quando o sentimento é como que uma tempestade de raiva
uma explosão ou um tornado está nascendo em você?
ou algo assim.
Terapeuta: Vamos começar com uma ta- Na transcrição, observa­‑se que o te-
refa de casa. Que sentimento rapeuta, em primeiro lugar, usou os da-
poderiam ser acompanhados? dos para demonstrar empatia com Evan.
Evan: Frustração e raiva? O terapeuta, então, recorreu ao diário
Terapeuta: Certo, cada vez que você se para chamar atenção às pistas mínimas
sentir frustrado ou irritado, ou iniciais da raiva de Evan. O uso da
escreva a data. Para classifi- “tempestade” pelo terapeuta estabelece as
car se é uma observação, um condições para o Diário de Tempestade de
alerta ou uma tempestade, Ideias, o que ajuda as crianças a acompa-
apenas marque na coluna cor- nharem seus processos mentais. A Figura
respondente. 2.1 mostra o diário “Observe, Alerta,
Tempestade!”.
A etapa final é continuar a tarefa na
próxima sessão. A transcrição seguinte
ilustra essa continuação com Evan. Bússola do sentimento

Idade: de 7 a 16 anos.
Terapeuta: Vamos olhar seu diário “Obser­ Propósito: Identificação e monitoramento de
ve, Alerta, Tem­pes­tade!”: quan­ sentimentos
tas tempestades ocorreram? Materiais necessários:
Evan: Todas as marcações foram em • Pedaço redondo de cartolina ou algo
tempestades. semelhante
Terapeuta: O que você me diz disso? • Seta do mesmo material
• Aro metálico
Evan: Eu não sei. • Alfinetes ou caneta hidrocor
Terapeuta: Bem, só há tempestades e ne-
nhuma observação ou alerta.
Não é de surpreender que A Bússola do Sentimento oferece
pareça que seus colapsos ve- abordagem visual relativa ao automoni-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 45

Observe alerta tempestade


Data Emoção Observe Alerta Tempestade

11/2 Raiva x
12/2 Raiva x
13/2 Raiva x
14/2 Raiva x
15/2 Raiva x
16/2 Raiva x

FIGURA 2.1
O diário Observe, Alerta, Tempestade! de Evan.

toramento de emoções. Essa técnica serve Lucas: Sim, nós a usamos no grupo
como uma intervenção criativa de automo- de escoteiros para saber para
nitoramento e marcação, assemelhando­ onde estávamos indo.
‑se ao Relógio de Pensamento­‑Sentimento Terapeuta: É isso mesmo, e hoje vamos
(Friedberg e McClure, 2002). A Bússola do fazer uma bússola do senti-
Sentimento pode ser incluída no “kit de so- mento, o que nos ajudará a
brevivência” apresentado no Capítulo 4. A delinear “o trajeto” que seus
agulha da bússola indica os sentimentos, sentimentos estão seguindo.
e não as direções, e tem uma seta móvel. Primeiramente, desenharemos
As crianças desenham os sentimentos na rostos (ou escreveremos as le-
bússola e, em seguida, movem a seta, in- gendas de sentimentos) nos
dicando o sentimento experienciado. Elas quatro lados da bússola. Quais
podem mudar a direção da seta conforme sentimentos deveríamos usar?
necessário para indicar mudanças nos sen- Lucas: Nós poderíamos usar os do
timentos. Conforme estratégias adicionais meu papel do Sentindo Rostos.
de coping são assimiladas, a criança pode Acho que eram feliz, triste, ir-
aplicá­‑las e indicar se a direção do senti- ritado e amedrontado.
mento muda. Quando a criança muda a di- Terapeuta: Boa ideia. Pode desenhá­‑los.
reção da seta, o terapeuta deve questionar Lucas: (Desenha os rostos.) (sorrindo)
o que pode ter ocasionado isso. Terminei!
Criar a bússola durante a sessão pode Terapeuta: Você fez um bom trabalho! Se
ser útil na construção de habilidades de sua seta já estivesse na bússo-
automonitoramento. A seguinte transcri- la, para onde ela estaria apon-
ção ilustra como foi introduzida a Bússola tando?
dos Sentimentos com Lucas, de 7 anos. Lucas: Para o rosto feliz. Foi legal fa-
zer os rostos.
Terapeuta: Você sabe o que é uma bússo- Terapeuta: Seu rosto parece feliz agora,
la? você tem um sorriso no rosto
46 Friedberg, McClure & Garcia

(apontando sinais não verbais incorporou sua terminologia e suas res-


para mudanças de humor). postas na técnica. O terapeuta também
Agora coloque a seta. abordou as mudanças de sentimentos de
Lucas: Puxa, minha seta rasgou Lucas na sessão e aproveitou a oportu-
quando eu tentei colocá­‑la. nidade para identificá­‑los. Ilustrou ainda
Que droga! como a Bússola do Sentimento pode ser
Terapeuta: Parece que a direção de seu aplicada no momento de cada mudança.
sentimento acabou de mudar. O terapeuta ajudou Lucas a observar ex-
Se a seta estivesse na bússola, pressões não verbais de emoção, enquan-
para onde ela estaria apon- to apontava que os sentimentos podem
tando? alterar­‑se, não apenas para sentimen-
Lucas: Para o irritado! Eu não gosto tos mais negativos, mas também para
disso! sentimentos positivos. Isso dá as condi-
Terapeuta: Eu posso ver que você se sente ções para futuras intervenções, como a
irritado, pois seu rosto mudou resolução de problemas. A Bússola do
e sua voz também parece irri- Sentimento de Lucas e seus componentes
tada. O que teria que aconte- são demonstrados na Figura 2.2.
cer para fazer a direção voltar
para o rosto feliz? (O terapeu-
ta pode então trabalhar com a Automonitoramento comportamental
criança na resolução de pro-
blemas e, então, identificar Planilhas de comportamento
quaisquer mudanças em seus
sentimentos.) Tarefas de automonitoramento com-
portamental são relativamente simples
Como ilustra esse exemplo, ao lon- (Thorpe e Olson, 1997). Pais, professores
go da criação de uma ferramenta de e a criança registram os comportamentos
automonitoramento são ensinadas as em análise. Muitas intervenções compor-
habilidades de automonitoramento e tamentais no Capítulo 4 são estabelecidas
estabelecidas as condições para outras pelos procedimentos de automonitora-
intervenções. O terapeuta adotou uma mento descritos a seguir. Geralmente, o
abordagem colaborativa com Lucas e material inclui lápis e papel; porém, ade-

Seta da bússola
Em que direção eu aponto? Aro metálico
Raiva

Tristeza Medo

Calma

FIGURA 2.2
Bússola do Sentimento: Em que direção eu aponto?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 47

sivos ou outros materiais criativos podem No seguinte exemplo, o terapeuta


ser usados. É relativamente fácil fazer está introduzindo um quadro comporta-
planilhas de monitoramento comporta- mental para uma criança e sua mãe a fim
mental individualizados, mas já há exce- de acompanhar o ato de puxar cabelos.
lentes recursos para tal (Kelley, 1990).
Os procedimentos para uso de tabe- Terapeuta: Nós discutimos seu objetivo de
las de monitoramento comportamental­ diminuir a frequência e gravi-
apresentam vários elementos afins. Tipi­ dade de seu hábito de puxar
camente, comportamentos em análise são cabelos. Para isso, em primeiro
definidos com especificações (por exem- lugar necessitamos de algumas
plo, juntar a mochila do chão ao chegar informações: precisamos saber
da escola após insistentes solicitações). com que frequência você está
Fatores contextuais também são conside- puxando seu cabelo e quando
rados nessa definição, como o momento e é mais provável que isso ocor-
o lugar em que o comportamento ocorre. ra. Essa informação vai nos
As tabelas também podem incluir as pes- ajudar a fazer a mudança mais
soas presentes e envolvidas na situação. rapidamente, bem como nos
A frequência, a intensidade e a duração dará a chance de verificar se o
do comportamento podem também ser ato de puxar cabelos está dimi-
anotadas. Por último, os antecedentes são nuindo. Especificamente, após
registrados, ou seja, o que antecede ou o nós tentarmos algumas estra-
que sinaliza o comportamento, como co- tégias, vamos acompanhar tal
mandos ou transições. As consequências atitude para ver se os números
também são registradas, ou seja, o que se- mudam. Isso faz sentido?
gue ao comportamento, como recompen- Kara e sua mãe: Claro, acho que sim.
sas e punições. O Formulário 2.2 oferece Terapeuta: Que questões você tem?
um exemplo. Kara: Bem, eu acho que não sei
Acompanhar os comportamentos é como acompanharei isso, pois
fundamental na coleta de dados e no obje- geralmente puxo meu cabelo
tivo de tornar os pacientes mais conscien- o tempo inteiro enquanto faço
tes de seus comportamentos. Para hábitos meu dever de casa. Como fa-
menos frequentes, a contagem pode ser rei os registros?
apropriada (por exemplo, 12 vezes na Terapeuta: Ótimas perguntas. Vamos
segunda­‑feira). Já para comportamentos analisar o formulário e ver se
que ocorrem com frequência ou por um isso ajuda. Vamos imaginar
certo período de tempo (por exemplo, que você esteja em uma aula
roer as unhas por 10 minutos), a dura- de matemática e começa a pu-
ção pode ser registrada (por exemplo, 55 xar seu cabelo. Anote “aula de
minutos na quarta­‑feira pela manhã). As matemática” para que nós sai-
crianças podem nem sempre estar cien- bamos quando o ato de puxar
tes de que o comportamento está ocor- aconteceu e então faça uma
rendo: o monitoramento e a sinalização marca na segunda coluna
tanto dos pais como do terapeuta podem para registrar sua atitude. Se
também ser apropriados para facilitar a isso acontecer novamente du-
percepção da criança antes de ir adian- rante a mesma aula naquele
te na fase de responsabilização do trata- dia, simplesmente faça outra
mento. marca a cada ocorrência.
48 Friedberg, McClure & Garcia

Kara: Certo. Isso faz sentido. Mas de Kara no plano, bem como ao permitir
algumas vezes eu não percebo que Kara dê sua opinião na abordagem de
que estou puxando, especial- sinalização, o terapeuta está aumentando
mente em casa ou no ônibus. as chances de que a tarefa siga até o fim.
Terapeuta: Então, em vez do número de O quadro de Kara pode ser visto na Figura
vezes que você puxou o cabe- 2.3.
lo, registre o tempo que você
o puxou, fazendo sua melhor
estimativa. Acompanhando meus pontos
Kara: Ah, compreendo. Eu geral- Idade: de 8 a 15 anos
mente puxo o cabelo no ôni- Propósito: Automonitoramento comportamental
bus. Se na metade do caminho Materiais necessários:
até a escola eu perceber que • Papel
estava puxando, poderia es- • Lápis ou caneta
• Relógio ou cronômetro
crever 12 minutos, pois essa é
a metade do tempo do trajeto
de ônibus. “Acompanhando meus pontos” é
Terapeuta: Exatamente, agora você en- uma tarefa de automonitoramento com-
tendeu! Pode ir em frente e portamental inspirada no trabalho com
escrever isso em seu quadro um garoto que não praticava, mas que
como um lembrete. amava beisebol (Friedberg e Wilt, no pre-
Mãe de Kara: O que eu devo fazer se eu lo). A tarefa foi apresentada a ele como
ver Kara puxando o cabelo, sendo similar a registrar e acompanhar as
por exemplo, durante o mo- médias de rebatidas. Seus “pontos” eram
mento em que se ocupa com os comportamentos em análise e seu per-
dever de casa? centual de conformidade. A tarefa foi ain-
Terapeuta: Kara, o que ajudaria você? da aumentada quando colocou­‑se uma
Kara: Bem, eu detesto quando você foto da criança de um lado do quadro e
começa a dizer “Kara, não os pontos do outro, assim como em um
puxe!”. cartão de beisebol. À medida que as ta-
Terapeuta: Isso é frustrante para você. O xas de conformidade da criança aumenta-
que sua mãe poderia fazer ou vam, ele seguia no caminho para o hall da
dizer para ajudar mais? fama. A Figura 2.4 mostra um exemplo de
Kara: Talvez pudesse apenas dizer “Acompanhando meus pontos”.
“Quadro” como um lembrete
para eu marcar meu quadro e
prestar atenção no que estou Hierarquias comportamentais
fazendo.
Terapeuta: Como isso lhe parece? As hierarquias comportamentais
Mãe de Kara: Concordo. classificam situações conforme o grau de
perturbação a partir de técnicas de esca-
Nesse exemplo, o quadro compor- la. Unidades subjetivas de perturbação
tamental é detalhado, e Kara ganha mais (SUDS) representam o quanto dela foi
experiência começando a tarefa na ses- experimentado em cada item hierárquico,
são. As questões da mãe e da criança são os quais estabelecem as condições para
abordadas, e obstáculos potenciais para o a dessensibilização sistemática (Capítulo
sucesso são resolvidos. Ao incluir a mãe 4), intervenções cognitivas (Capítulos
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 49

Data/período de tempo Contagem/frequência

Segunda­‑feira • aula de matemática IIII


• almoço IIII III
• jogo de futebol II

Terça­‑feira • trajeto no ônibus para a escola 12 minutos


• apresentação III
• dever de casa 5 minutos

Quarta­‑feira

Quinta­‑feira

Sexta­‑feira

Sábado

Domingo

FIGURA 2.3
Exemplo de uma planilha de automonitoramento comportamental de Kara para seus puxões de cabelo.

5 e 6) e técnicas baseadas na exposição perturbadoras e escrever ou desenhar uma


(Capítulo 7). A seguir serão descritos dois representação de cada uma em um cartão
exercícios de hierarquia. de indexação (ver Figura 2.5). O terapeu-
ta, nesse caso, ajuda a criança a organizar
ou “arquivar” os cartões por grau de per-
Arquivando meus medos turbação em uma hierarquia. Os cartões
permitem flexibilidade na modificação da
Idade: Qualquer idade
Propósito: Construção de hierarquias hierarquia conforme a criança acrescenta
Materiais Necessários: itens entre passos ou cenas previamente
• Cartões de indexação identificados. Por exemplo, um menino de
• Lápis ou caneta 13 anos com TOC e ansiedade social usou
• Pasta, envelope ou pequena caixa para o “Arquivando Meus Medos” para desen-
organizar os cartões (opcional)
• Formulário “Arquivando Meus Medos”
volver e confrontar passos hierárquicos.
(Formulário 2.3) Ele inicialmente registrou em um cartão
o medo de telefonar para um amigo. O
terapeuta ajudou a criança a classificar o
A técnica “Arquivando Meus Medos” grau de medo e identificar tarefas menos
envolve identificar vários itens ou tarefas amedrontadoras que precederiam o tele-
50 Friedberg, McClure & Garcia

# de respostas
# de comandos # de respostas % certas sem o
parentais conformes (média de lembrete
Data (arremessos) (rebatidas) rebatidas) (home runs)

20/4 20 7 0,350 2
21/4 15 3 0,200 0
22/4 18 6 0,333 3
23/4 9 6 0,666 4
24/4 21 7 0,333 3

FIGURA 2.4
Acompanhando meus pontos.

fonema. Crianças com menos idade po- casos em que as cenas precisam ser apre-
dem desenhar o medo, recortar imagens sentadas várias vezes. Alternativamente,
de revistas ou usar fotografias, enquanto diferentes cores de canetas hidrocor po-
crianças com mais idade e adolescentes dem ser usadas para as classificações;
podem optar por uma descrição verbal. assim, a criança poderá visualmente en-
Para alguns jovens, fazer com que o tera- tender as variações na intensidade de
peuta escreva os itens enquanto eles ver- seu medo.
balizam seus medos é uma boa atividade A Figura 2.6 mostra o uso do
colaborativa. É possível ajudar a identi- “Arquivando meus Medos” com uma crian-
ficar itens com motivadores como “Em ça mais jovem. Alexa, de 6 anos, estava
que nível estaria sua ansiedade se... ?” e com tanto medo de entrar na piscina, que
“O que seria o nível 4?”. Após os cartões ela se recusava a nadar mesmo no raso.
terem sido feitos e colocados em ordem, Seu medo estava começando a se genera-
uma pequena caixa ou um envelope pode lizar para a banheira, e sua mãe começou
mantê­‑los organizados ou “arquivados”. O a dar­‑lhe banhos com esponja desde que
menino de 13 anos no exemplo dado co- Alexa se recusou a entrar até na banheira.
loriu seu nível suposto de ansiedade para Alexa desenhou figuras nos cartões, dos
as várias atividades. Três passos foram se- quais o menos amedrontador mostrava
lecionados para ilustrar uma parte de sua ela olhando para a água rasa. O próximo
hierarquia (Figura 2.5 a­‑c). mostrava ela colocando seu dedo na água.
À medida que a exposição a cada No mais temido, ela desenhou a si mesma
item está ocorrendo, o paciente circu- dentro da água.
la, colore ou apenas indica seu nível de
ansiedade nos cartões. Esse sinal visual
a respeito da intensidade da ansieda- Para o alto e além
de alertará crianças e terapeutas para Idade: Qualquer idade
quaisquer mudanças em relação ao senti- Propósito: Construção de hierarquias
mento. Laminar os cartões após as cenas Materiais necessários:
terem sido escritas ou usar uma caneta • Cartões de indexação
• Cordão ou fio
apagável é útil se eles são usados mais • Furador
de uma vez durante cada exposição, nos • Canetas hidrocor/giz de cera para desenhar
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 51

(a)

Simular um telefonema para meu melhor amigo.

(b)

Telefonar para o melhor amigo e conversar brevemente sobre o dever de casa.

(c)

Telefonar para outro amigo e convidá­‑lo a ir ao shopping.

FIGURA 2.5 a­‑c


Exemplo de Arquivando Meus Medos.
52 Friedberg, McClure & Garcia

FIGURA 2.6
Exemplo do “Arquivando Meus Medos” de Alexa.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 53

• Opcional: jogo ou acessório/moeda usado na crescido tão intensamente, que mesmo a


marcação do ponto na hierarquia ameaça de chuva ou nuvens escuras atra-
palhavam suas atividades diárias. Uma
Algumas crianças podem gostar ou hierarquia foi criada na sessão, a prin-
necessitar de uma abordagem mais ativa cípio com os itens menos perturbadores
para o automonitoramento e para a cria- para Tony, o qual classificou “falar sobre
ção/elaboração de hierarquias. “Para o trovões e conversar consigo mesmo” como
Alto e Além” toma os componentes básicos o passo menos perturbador; esse item foi
da construção de hierarquias e aplica­‑os registrado no primeiro cartão. Ouvir a te-
no formato de um jogo. Essa abordagem rapeuta levemente tamborilar suas mãos
é ideal para uma criança mais ativa, com, na mesa de forma repetitiva foi escrito no
por exemplo, TDAH, ou uma que requeira segundo cartão, seguido de um tambo-
níveis maiores de jogos lúdicos ou estímu- rilar mais alto registrado no terceiro car-
lo para engajar­‑se na terapia. Essa técnica tão. Do quarto ao sétimo constava ouvir a
proporciona a conclusão dos passos hie- gravações de trovões em vários volumes,
rárquicos e utiliza cartões de indexação, começando com bastante suave (cartão/
como aqueles encontrados na técnica item 4) até volumes altos (cartão/item
“Arquivar meus Medos”, promovendo um 7). Os dois últimos cartões incluíam ouvir
jogo ativo da dessensibilização sistemáti- gravações de trovões em casa sem ir até o
ca a fim de auxiliar as crianças a expulsa- porão, primeiramente em um dia claro de
rem seus medos. sol e, por fim, em um dia nublado. Tony
À medida que os itens hierárquicos escolheu seus reforçadores, com os quais
são identificados, eles são desenhados ou sua mãe havia concordado, inseridos na
escritos em cartões, os quais são organiza- sequência de cartões. Após a conclusão do
dos em ordem hierárquica no cordão, posto quinto cartão, Tony teria direito a convi-
no chão, para que cada item possa ser visto, dar um amigo para brincar em sua casa
como os passos em uma escada (ver Figura e, após o último cartão, poderia ir ao seu
2.7). No topo do cordão, um reforçador restau­rante favorito. Quando a hierarquia
para a conclusão pode ser acrescentado foi estabelecida, os cartões foram enfileira-
para aumentar a motivação e o empenho. dos em um cordão. Tony marcou seu pon-
Esse item deve ser selecionado com a par- to na hierarquia com um papel adesivo de
ticipação da criança visando a garantir que notas, permitindo a ele mover facilmente
seja um verdadeiro motivador. A criança seu ponto à medida que os itens fossem
sobe ou senta­‑se sobre o primeiro cartão completados com sucesso e o automonito-
enquanto a exposição ou visualização está ramento ocorresse. Após duas sessões de
ocorrendo. Quando o item hierárquico é terapia e várias exposições em casa, Tony
completado, a criança move­‑se para o pró- havia completado a hierarquia e estava or-
ximo item. Alternativamente, uma peça gulhoso de seu sucesso, já que facilmente
de um jogo pode ser usada para marcar o visualizava o quanto havia “evoluído” para
ponto na hierarquia. Reforçadores podem superar seus medos ao olhar o cordão de
ser adicionados a várias partes da hierar- cartões que ele havia completado.
quia se necessário.
Por exemplo, Tony, de 9 anos, tinha
um profundo medo de tempestades. O Automonitoramento cognitivo
som do trovão geralmente fazia com que
ele corresse para o porão de casa, cobrisse O automonitoramento cognitivo en-
seus ouvidos e chorasse. Seu medo havia volve diários de pensamentos empregados
54 Friedberg, McClure & Garcia

Ouvir gravações de trovões em casa em


um dia nublado, sem ir até o porão

Ouvir gravações de
trovões em casa em um
dia ensolarado, sem ir até
o porão

Ouvir gravações baixas,


médias e altas de trovões
(cartões 4­‑7)

[Opcional:
Reforçador]

Ouvir o terapeuta
tamborilar alto com suas
mãos na mesa

Ouvir o terapeuta
suavemente tamborilar
com suas mãos na mesa

Conversar sobre trovões e


praticar a fala interna

[Peça
do jogo]

FIGURA 2.7
Para o Alto e Além.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 55

na identificação dos pensamentos “quen- rificar se os sentimentos não estão sen­do


tes” das crianças. Esses diários vinculam confundidos com pensamentos. Friedberg
as cognições aos seus contextos e unem e colaboradores (1992) oferecem uma
os pensamentos a seus respectivos senti- boa regra de decisão: pensamentos são
mentos. Existem muitos tipos de diários conclusões, avaliações, julgamentos e
de pensamentos para adolescentes (J. S. interpretações; portanto, são sempre
Beck, 1995; Friedberg, Mason e Fidaleo, abertos a discussão. Deve­‑se permanecer
1992; Greenberger e Padesky, 1995). ciente de que as cognições devem corres-
Diários de pensamentos para crianças ge- ponder à hipótese da especificidade de
ralmente envolvem cartuns e balões de conteúdo descrita anteriormente.
pensamentos. O Coping Cat (Kendall et
al., 1992), PANDY (Friedberg et al., 2001)
e cartuns da figura humana em Stallard O que está
(2002) são exemplos excelentes de regis- incomodando você?
tros de pensamentos adequados às crian- Idade: de 8 a 11 anos
ças. Para aquelas muito pequenas, jardins Propósito: Automonitoramento de pensamentos
de flores de pensamentos são boas opções automáticos negativos
(Bernard e Joyce, 1984). Materiais necessários:
A despeito das muitas variações, diá­ • Diário “O Que Está Incomodando Você?”
(Formulário 2.4)
rios de pensamentos apresentam vários­ • Lápis ou caneta
elementos em comum. Em primeiro lugar,­
eventos ou situações desencadeadoras
são listadas. Em segundo lugar, as crian-
“O Que Está Incomodando Você?”
ças anotam seus sentimentos ou suas
é uma forma de apresentar e aplicar re-
emo­ções e os classificam de acordo com a
gistros de pensamentos com crianças.
in­tensidade. Por último, apreendem pen-
Pensamentos automáticos negativos são
samentos quentes ao responder: “O que
irritantes e desagradáveis. Os terapeu-
está passando por sua cabeça?” ou suas va-
tas de comportamento infantil se refe-
riantes: “No que você está pensando?” ou
rem a capturar as cognições como “pegar
“O que você está dizendo a si mesmo?”.
NATS” (pensamentos automáticos nega-
Enquanto esse procedimento é rela-
tivos; Shirk, 2001, p. 157). “O Que Está
tivamente objetivo, existem vários pon-
Incomodando Você?” é uma forma de
tos importantes a serem lembrados a fim
usar uma metáfora:* a de pensamentos
de se obterem os melhores resultados da
que zumbem como insetos em suas cabe-
captura de pensamentos. Em primeiro lu-
ças quando estão perturbadas. Também
gar, a criança e o terapeuta devem iden-
se encaixa bem na técnica de autoinstru-
tificar situações específicas. Descrições
ção “Esmague o Inseto”, apresentada no
vagas, como “tive um dia ruim na esco-
Capítulo 5.
la”, devem ser clarificadas em um forma-
“O Que Está Incomodando Você?”
to operacionalizado (por exemplo, “duas
inclui aspectos de um diário de pensa-
crianças me incomodaram nos corredo-
mentos tradicional. As crianças regis-
res”. Segundo: deve­‑se verificar se todas
as situações estão objetivamente descri-
tas; por exemplo, “Jimmy não disse ‘oi’
para mim no corredor”, e estão livres de * N.de T.: No original, na frase What’s Bugging You?
pensamentos automáticos; por exemplo, “bugging” significa “incomodar”, além de ser uma
“Jimmy me rejeitou”. Terceiro: deve­‑se ve- referência a “bug”, ou seja, inseto.
56 Friedberg, McClure & Garcia

tram a data, a situação e o pensamento Regina: Que inseto mexeu com sua ca-
que “as incomodou”. Um desenho de um beça?
inseto no formulário do diário ilustra a Terapeuta: Ótimo. Vamos tentar uma vez.
natureza incessantemente aversiva de Que dia é hoje?
cognições irritantes. A seguinte transcri- Regina: 10 de outubro.
ção com Regina demonstra a aplicação Terapeuta: O que aconteceu para você
prática da técnica. sentir­‑se triste hoje?
Regina: Meus pais se irritaram comigo
Terapeuta: Regina, você já teve um inseto por bater na minha irmã me-
voando e pousando sobre si? nor.
Regina: Sim, é chato principalmente Terapeuta: E o que passou por sua cabe-
quando eu estou comendo ça?
sorvete. Regina: Que eles a amam mais do que
Terapeuta: Estou certo de que isso deixa a mim.
você irritada. Terapeuta: Você pegou o inseto.
Regina: Completamente!
Terapeuta: Bem, essa situação é como as O diálogo ilustra a maneira gradual
coisas que passam por sua ca- pela qual o diário é introduzido. O tera-
beça quando você está triste, peuta sistematicamente aproximou Regina
irritada e preocupada. do processo de capturar pensamentos.
Regina: Eu gostaria de esmagá­‑los. Uma vez que Regina tenha capturado o
Terapeuta: Vamos chegar lá, mas antes pensamento, o terapeuta a recompensa. A
de você esmagá­‑los, precisa Figura 2.8 mostra o diário de Regina con-
pegá­‑los, certo? forme foi preenchido durante a sessão. A
Regina: Certo. menção de Regina de esmagar o inseto
Terapeuta: Então olhe para este diário. vai naturalmente levar ao procedimento
Ele tem lugar para data, situa­ “Esmagar o Inseto” (ver Capítulo 5).
ção e seu sentimento. E olhe
para este inseto: é o inseto do
pensamento. Aqui você escre- Sua tempestade de ideias
ve o que a está irritando. Pode Idade: de 11 a 16 anos
ler a pergunta que está junto Propósito: Automonitoramento de pensamentos
ao inseto? automáticos negativos

Data Situação Sentimento Que inseto mexeu com sua cabeça?

10/10 Meus pais se irritaram comigo Triste Eles a amam mais do que a mim.
por bater na minha irmã

FIGURA 2.8
Diário “O Que Está Incomodando Você?”, de Regina.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 57

Materiais Necessários: televisão, talvez sendo gravada ou usada


• Diário “Sua Tempestade de Ideias” (Formulário em contextos de família ou grupo, onde
2.5)
a criança apresenta a previsão do tempo
• Lápis ou caneta
para a plateia. O seguinte exemplo apre-
senta um terapeuta introduzindo a técni-
“Sua Tempestade de Ideias” é outra ca a Terrance, de 10 anos. O diário “Sua
variação de um registro de pensamentos. Tempestade de Ideias”, de Terrance, pode
É similar a “O Que Está Incomodando ser visto na Figura 2.9.
Você?”, mas pode ser mais apropriado­para
crianças com mais idade. “Sua Tempestade Terapeuta: Terrance, lembra­‑se de quan-
de Ideias” naturalmente segue a partir de do você fez um ótimo traba-
“Observe, Alerta, Tempestade!”. Ele prece- lho no diário “Observe, Alerta,
de e forma as bases para o procedimento Tempestade!”?
simples de análise racional, “Precisão do Terrance: Acho que sim.
Tempo” (Capítulo 6), que é um teste de Terapeuta: Eu tenho outro diário para
evidência adequado para crianças. “Sua você.
Tempestade de Ideias” sustenta­‑se na Terrance: Ah, que sorte eu tenho.
metáfora de que pensamentos e imagens Terapeuta: Eu estou percebendo que você
automáticos negativos são “tempestades” não está muito empolgado
que perturbam o clima emocional do pa- com isso.
ciente. Há uma variedade de tempesta- Terrance: Nossa! Você se formou na fa-
des, inclusive raiva, tristeza, ansiedade e/ culdade para perceber isso?
ou vergonha; assim, a tarefa do jovem é Está me entediando.
ser um meteorologista emocional descre- Terapeuta: Como você está se sentindo
vendo a tempestade de ideias na previsão agora?
do tempo emocional. Terrance: Um pouco irritado.
“Sua Tempestade de Ideias” é fácil Terapeuta: (Escreve no diário.) Certo.
de completar. A data é registrada com o Agora, eu aposto que você
sentimento, com sua intensidade e com está tendo uma tempestade
os componentes cognitivos. A Figura 2.9 de ideias.
mostra um diário “Sua Tempestade de Terrance: O quê?
Ideias” completo. A tarefa pode ser am- Terapeuta: Uma tempestade de ideias...
pliada fazendo com que a criança rea­ Algo que passa por sua cabeça
lize uma previsão do tempo como a da quando você está tendo sen-

Situação Sentimento Intensidade (1­‑10) Tempestade de Ideias

Em terapia Raiva 9 Isso é besteira. Eu odeio esta porcaria idiota. Eu queria


que minha mãe não me obrigasse a vir para esta droga.

FIGURA 2.9
Diário “Sua Tempestade de Ideias”, de Terrance.
58 Friedberg, McClure & Garcia

timentos fortes. Veja, temos “Meu Mundo” é uma técnica de au-


que ajudar você a continuar tomonitoramento baseada em um concei-
a ser um meteorologista emo- to de jogo, tendo sido particularmente útil
cional. com uma criança muito evitativa com TOC
Terrance: Isso é besteira. Eu odeio esta grave de 8 anos. Kortni, sua mãe e seu pai,
droga. Eu queria que minha além do terapeuta, todos desenvolveram
mãe não me obrigasse a vir o tabuleiro do jogo, as peças e seus car-
para esta porcaria idiota. tões baseados em suas zonas de perigo e
Terapeuta: (Escreve no diário.) Isso faz segurança. Uma grande parte da cartolina
muito sentido. Eu compreen- foi dividida em espaços de forma similar
do o quão irritado você esta- ao tabuleiro do Banco Imobiliário. Zonas
ria se visse esse tipo de coisa de segurança (cama) foram colocadas no
como idiota. Você é bom em tabuleiro e coloridas de verde. Zonas de
pegar tempestades de ideias. perigo (chão do armário, balanço) foram
(Mostra o diário a Terrance.) da igualmente desenhadas, mas coloridas
Vamos conversar sobre quão de vermelho. A montagem do tabuleiro
idiota isso tudo é e ver se você foi iniciada durante a sessão e concluída
tem alguma outra tempestade como uma tarefa de casa.
de ideias e, então, nós a ano- Uma vez tendo sido desenhado o
taremos. tabuleiro, o jogo começou. A ideia era a
de que cada um tivesse noção de como
O diálogo ilustra a natureza experi- seria viver no mundo de Kortni. Quando
mental do automonitoramento. O terapeu- os jogadores caíam em um espaço, eles
ta usou a irritação de Terrance na sessão se perguntavam: “Como é viver no mun-
para alimentar o diário “Sua Tempestade do de Kortni? O que passa pela sua cabe-
de Ideias”. Ao aplicar a tempestade de ça? Como é a sensação?”. Naturalmente,
ideias à expressão espontânea, o terapeuta quando a mãe e o pai caíam nos espaços
ensinou Terrance a facilmente completar dela, eles não faziam ideia. Nesse ponto,
o diário. Além disso, o diário foi concluí- Kortni muitas vezes corrigia as interpreta-
do de forma rápida e não ameaçadora, o ções errôneas deles, o que deu a ela uma
que levou a mais discussões sobre a frus- sensação muito necessária de controle e
tração de Terrance. Consequentemente, eficácia. Mais importante ainda, ao longo
Terrance aprendeu que o diário é útil para do jogo, pensamentos e sentimentos de
promover comunicação, compreensão e Kortni contidos em diferentes situações
resolução de problemas. puderam ser melhor esclarecidos. Kortni
sentiu­‑se bastante compreendida e expe-
rimentou menos vergonha sobre seus sin-
Meu mundo tomas devido ao formato de jogo.
Idade: Qualquer idade
Propósito: Automonitoramento de cognições,
comportamentos e emoções Conclusão
Materiais necessários:
• Cartolina Neste capítulo, foram delineados di-
• Canetas coloridas ferentes testes formais e técnicas informais
• Peças de jogos para o automonitoramento, todos servin-
• Cartões em branco
do como coletores de dados e como inter-
• Um dado
venções. Informações ajudam a esclarecer
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 59

a formulação do caso e a testar hipóteses. to e continuamente serem abordados como


Essa abordagem também é colaborativa e itens de agenda nas sessões visando a co-
mantém o tratamento focado nos objetivos municar a importância das informações à
do tratamento. Os sintomas são monitora- família, bem como a fazer um uso integral
dos para determinar mudanças e antece- dos dados sendo coletados. Portanto, os
dentes a elas; portanto, ajudam a orientar dados orientam o planejamento do trata-
tanto o tratamento como a prevenção de mento a respeito de frequência das sessões,
recaídas. O automonitoramento e a testa- término/alta e necessidade de prescrição
gem devem ocorrer ao longo do tratamen- de medicamentos.
Diário “Observe, Alerta, Tempestade!”
60

FORMULÁRIO 2.1
Data Observe alerta tempestade
(momento) Emoção Observe Alerta Tempestade
Friedberg, McClure & Garcia

Diário “Observe, Alerta, Tempestade!”.


Tabela de Comportamento

Data/hora Comportamento Frequência Duração Lugar Pessoa Sinais Consequências

FORMULÁRIO 2.2
Tabela de Comportamento.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
61
62 Friedberg, McClure & Garcia

“Arquivando Meus Medos”

FORMULÁRIO 2.3
“Arquivando Meus Medos”.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 63

Data Situação Sentimento Que inseto mexeu com sua cabeça?


Diário “O que Está Incomodando Você?”

FORMULÁRIO 2.4
Diário “O que Está Incomodando Você?”.
Diário “Sua Tempestade de Ideias”
64

FORMULÁRIO 2.5
Situação Sentimento Intensidade (1­‑10) Tempestade de Ideias

Diário “Sua Tempestade de Ideias”.


Friedberg, McClure & Garcia
Psicoeducação
3
A psicoeducação cumpre uma função Informações aos pais
central na terapia cognitiva: orienta crian-
ças, jovens e famílias para a TCC. Seu pro- A psicoeducação não é um proces-
pósito inclui dar informações à família a so passivo; assim, os terapeutas precisam
fim de que ela tenha clareza em relação a tratar o paciente como um consumidor
sintomas, tratamento e diagnósticos, faci- ativo, e não como um mero recipiente de
litando, assim, o processo de mudança. O informações. Dessa forma, a psicoedu-
que se quer, na verdade, é que os pacientes cação torna­‑se um ingrediente dinâmico
sejam parceiros informados e preparados na receita terapêutica. Por exemplo, ma-
para o empreendimento psicoterapêutico. teriais impressos não devem ser simples-
Assim como Goldfried e Davila (2005) mente entregues e nunca mais revisados
afirmaram, métodos e livros psicoedu- em terapia. Ao contrário disso, devem ser
cativos dão esperança aos pacientes. fornecidos, analisados e repetidamente
Informações fundamentais precisam ser citados (por exemplo: “O que se aplica a
comunicadas de forma acessível, compre- seu caso?”; “O que parece não se aplicar
ensível e engajadora, evitando­‑se termos a você?”; “Com quais partes você concor-
técnicos (Piacentini e Bergman, 2001). da?”; “De quais partes você discorda?”).
Piacentini e Bergman também sugeriram Esse processamento envia uma va-
o uso de histórias, anedotas e metáforas riedade de mensagens aos pacientes: em
visando a exemplificar as informações. primeiro lugar, a psicoeducação é um em-
Neste capítulo, oferecemos metáfo­ preendimento colaborativo, e não pres-
ras e tarefas criativas que tornam a porção critivo; em segundo lugar, é tarefa dos
psicoeducativa do tratamento significati- pacientes ler e personalizar a informação,
va, inesquecível e efetiva. Também são e não simplesmente adotá­‑la. O objetivo é
analisados recursos (como livros e websi­ que os pacientes reflitam conscientemente
tes) que permitem aos terapeutas a esco- sobre o material, e não que apenas o acei-
lha daqueles que se encaixam nos estilos tem passivamente. Por fim, ao indagar os
de aprendizado e problemas apresentados pacientes sobre o que concordam ou dis-
pelas famílias com as quais estão traba- cordam, é mostrado a eles como flexibili-
lhando. zar suas convicções.
66 Friedberg, McClure & Garcia

Dicas para a Psicoeducação

• A psicoeducação é um processo ativo.


Lista • Os materiais devem ser relevantes, apropriados à cultura e ao
desenvolvimento e motivadores.
de • Metáforas concretas são úteis.
tarefas • A conceituação do caso deve estar em mente.

No momento em que são fornecidos dade de materiais adequados para pais


materiais psicoeducativos, isso também sobre transtornos e opções de tratamento.
comunica várias mensagens que estrei- Websites mantidos pelo National Institute
tam a relação terapêutica em um momen- of Mental Health and the Substance
to crítico das fases iniciais do tratamento Abuse and Mental Health Services
crítico. Compartilhar informação indica Administration oferecem informações
ao paciente que se tem os melhores in- so­bre transtornos e tratamentos, bem
teresses dele em mente. Os pacientes como indicam livros de colorir adequa-
incorporam ferramentas da terapia e con- dos para crianças, adesivos e atividades.
cretamente aprendem que “ganham algo A Division 53 (Clinical Child Psychology)
da terapia”. Além disso, aprendem que a da American Psychological Association
terapia ultrapassa o horário da sessão e oferece um leque de informações sobre
estende­‑se para além do consultório. transtornos e tratamentos empiricamente
Como sugestão, uma primeira tarefa fundamentados. A American Academy of
de casa psicoeducativa de casa pode en- Child and Adolescent Psychiatry disponi-
volver o paciente e a família: eles recebem biliza websites nos quais informações so-
materiais de leitura e um marcador de bre medicação, transtornos e opções de
texto. Devem, então, destacar tudo o que tratamento podem ser acessadas. Os web­
entenderem como se aplicando a eles. Na sites da Academy of Cognitive Therapy
sessão posterior, o terapeuta discute o que e da Association for Behavioral and
foi destacado, bem como quaisquer infor- Cognitive Therapies são referências para
mações pertinentes não salientadas. a TCC. A Anxiety Disorders Association of
America é uma rica fonte de informações
sobre a ansiedade infantil e seu tratamen-
Informações específicas sobre to. Da mesma maneira, Worrywise Kids é
transtornos para os pais um site com diversos materiais para pais
de crianças ansiosas. Autism Speaks é um
Criar uma biblioteca com materiais site de referência para informações sobre
educativos para pacientes é uma boa ideia. autismo e TID. Por último, cada um deles
Felizmente, existem muitos recursos aos disponibiliza links para outros sites.
quais é possível recorrer. O Quadro 3.1 Os recursos mencionados oferecem
lista recursos online essenciais nos quais várias vantagens para os terapeutas. Em
informações específicas sobre determina- sua maioria, o material é gratuito. Além
dos transtornos podem ser encontradas.­ disso, as informações são atualizadas e
O website do New York University’s Child baseadas em pesquisas recentes. Também,
Study Center (aboutourkids.org) é bas- as informações para pacientes são bastan-
tante valioso, pois contém uma varie- te claras, e os materiais infantis são diver-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 67

Websites selecionados com


Quadro 3.1
materiais educativos para pais

Fonte Local Assunto

New York University Child www.aboutourkids.org Transtornos,


desenvolvimento, criação,
medicações, TCC
American Academy of Child www.aacap.org Transtornos,
and Adolescent Psychiatry desenvolvimento,
medicações, criação
National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov Transtornos, tratamento
Academy of Cognitive Therapy www.academyofct.org Terapia cognitiva, transtornos
American Psichological www.clinicalchildpsychology.org Transtornos, tratamento
Association/Division 53
Association for Behavioral www.abct.org Transtornos, tratamento
and Cognitive Therapies
Substance Abuse and Mental www.samsha.gov Transtornos, tratamento,
Health Services Administration informações para os pais
Anxiety Disorders www.adaa.org Transtornos, tratamento
Association of America
Worrywise kids www.worrywisekids.org Transtornos, tratamento,
informações para os pais
Autism Speaks www.autismspeaks.org Informações para os pais e
tratamento

tidos. A disponibilidade e o baixo custo evitativos/defensivos (“Por que eu tenho


permitem que os materiais sejam ofereci- que mudar?”). Tais pensamentos, senti-
dos aos pacientes. mentos e comportamentos precisam ser
abordados. Por exemplo, em vez de ape-
nas apresentar algum material aos pais,
Treinamento e educação para os pais os terapeutas atentos devem ser colabo-
rativos e questionadores: “O que passou
O treinamento para os pais é obvia- pela cabeça de vocês quando sugeri que
mente uma questão difícil. A maior parte lessem este capítulo sobre parentalida-
deles entra em tratamento timidamente, de?” ou “Como você interpretou minha
preocupados com o fato de terem “estra- sugestão?”.
gado” seus filhos. Recomendar aos pais
procedimentos de educação e treinamento Terapeuta: Vou recomendar este livro cha-
provavelmente desencadeará autocríticas mado SOS: Help for Parents.
(“O doutor pensa que é tudo minha cul- (Os pais suspiram e olham
pa.”) e, algumas vezes, comportamentos para baixo.) O que passa pela
68 Friedberg, McClure & Garcia

cabeça de vocês quando con- coisas novas a partir de um


versamos sobre um livro cujo livro seria uma forma de me-
tema é parentalidade? lhorar a parentalidade.
Pai: Não sei. Você acha que somos Mãe: Vamos tentar.
pais ruins?
Mãe: Nós não deveríamos saber A transcrição exemplifica várias
disso? Estamos fazendo coisas partes importantes do processo de psi-
erradas? coeducação. Inicialmente, a empatia e a
Terapeuta: Posso perceber que vocês real­ compreensão foram transmitidas. A se-
mente querem fazer o que é guir, os pensamentos automáticos a res-
bom para seu filho, tanto que, peito das percepções dos pais relativas
algumas vezes, uma recomen- às críticas implícitas foram eliciados. Por
dação parece uma crítica. Há último, o terapeuta conduziu um diálogo
alguma outra forma de enca- socrático para testar os pressupostos dos
rar o aprendizado de novas pais. Nos estágios iniciais da educação
técnicas? parental, muitas vezes, emprega­‑se uma
Mãe: Apenas me sinto mal. metáfora de um fã de esportes que segue
Terapeuta: Compreendo. É difícil, mas o seu time e torce por ele apesar de suas
que poderia ser uma forma de derrotas e temporadas ruins. Um fã logo
entender a educação para pais reconhece que raras vezes um time não
independentemente de vocês perde e que os atletas raras vezes têm
terem feito algo errado? um desempenho perfeito. Ainda assim, o
Pai: Que somos burros ou que interesse e a lealdade genuínos de um fã
apren­demos devagar. não esmoecem apesar das decepções. Os
Terapeuta: Isso é muita pressão! Você times, algumas vezes, partem os corações
acha que poderia ser um bom dos fãs, os quais, no entanto, permanecem
pai e ainda cometer erros e esperançosos e otimistas (“Sempre haverá
aprender coisas novas? o ano que vem.”).
Mãe: (Pausa.) Sempre achei que eu Essa metáfora adapta­‑se bem à pa-
tinha que ser perfeita. rentalidade. Nenhuma criança é perfeita
Terapeuta: Então, quando as coisas dão e invencível; ela inevitavelmente fará algo
errado, você se vê como... que desaponte ou mesmo que enfureça
Mãe: Uma mãe ruim. seus pais. No entanto, os pais continua-
Terapeuta: Sua equação é maternidade rão fundamentalmente fãs de seus filhos,
imperfeita igual à maternida- torcerão por seu sucesso e absorverão de
de ruim. corpo e alma os percalços sem desistir dos
Pai: Vejo da mesma forma. filhos. A seguinte transcrição ilustra o uso
Terapeuta: Compreendo. Seria possível dessa metáfora.
vocês definirem a parentali-
dade como um processo que Terapeuta: Sr. e Sra. Freed, eu lembro
inclui tentativa e erro, chance que vocês são fãs do New York
e flexibilidade? Giants.
Mãe: Isso é diferente. Acho que sim. Mr. Freed: Nós amamos os Giants. E vo­
Pai: É, isso é novo. cê?
Terapeuta: Então, se a parentalidade é Terapeuta: Também sou um grande fã.
tentativa e erro, e um proces- Você sabe que eles passaram
so de aprendizado, aprender por muitos anos difíceis.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 69

Sra. Freed: Estivemos lá em todos eles. promovem a mudança necessária. Os


Nós sofremos. pais necessitam adquirir e praticar dife-
Sr. Freed: Foi uma estrada pedregosa rentes estratégias, além de receber feed­
por um tempo. back avaliativo corretivos dos terapeutas.
Terapeuta: Como vocês continuaram tor- Conclui­‑se que a prática é muito efetiva.
cendo por eles todos esses Foram abordadas algumas estratégias
anos? de parentalidade nos capítulos sobre
Sr. Freed: Não somos fãs oportunistas. intervenções comportamentais e sobre
Somos verdadeiros fãs. Não exposição/experimentação. Portanto, o
abandonamos o barco. módulo de psicoeducação auxilia os pais
Sra. Freed: Acho que a lealdade nunca se a adquirirem habilidades, mas a prática
desfez. com feedback facilita a aquisição de habi-
Terapeuta: Mesmo quando eles empaca- lidades e a mudança.
ram e foram horríveis? Informações sobre o desenvolvimen-
Sr. e Sra. Freed: (Riem.) Sim. to e sobre os transtornos dão o suporte
Terapeuta: Bem, você sabe que Jennifer aos pais no estabelecimento de objetivos
está tendo uma “temporada realizáveis para suas famílias. Tal como a
difícil” agora. Como vocês po- literatura tem nos mostrado, o ambiente
dem continuar com ela duran- em que a criança desenvolve­‑se é obvia-
te essa fase? mente refletido em alguns de seus sinto-
Sra. Freed: Bem, realmente devíamos ter mas. Por meio da psicoeducação, os pais
mais fé nela. podem ficar cientes de como reforçar
Terapeuta: Sim, crianças e times desa- comportamentos positivos e de como não
pontam você e, às vezes, até reforçar padrões desadaptativos. Livros
partem seu coração. direcionados aos pais também são úteis:
Sr. Freed: Como Jennifer “matar” aula e neles encontram conforto em saber que
fazer sexo com o namorado. não estão sozinhos em suas dificuldades.
Terapeuta: Sei que isso os machuca, mas Além disso, livros baseados em pesquisas
vocês conseguem ficar ao lado validam o trabalho realizado na terapia.
dela assim como estiveram ao Para alguns, obter informações a partir de
lado dos Giants durante os livros é mais prazeroso do que ocupar vá-
tempos difíceis? rias sessões com um terapeuta revisando
Sra. Freed: Nunca pensei sobre isso dessa questões específicas. Assim, o terapeuta
forma. precisa ter em mente que os livros pre-
Sr. Freed: Acho que, quando eu gritei cisam ser discutidos nas sessões a fim de
com ela, era como se eu esti- comunicar a importância, a compreensão
vesse vaiando­‑a. e aplicação das habilidades. A seguinte
transcrição exemplifica uma abordagem
O diálogo com os pais de Jennifer de livros durante a sessão.
motiva­‑os a mudar de perspectiva. A metá-
fora permitiu que ambos se dessem conta Terapeuta: Então, Sra. Backer, como está
de que estavam comunicando uma perda a leitura sobre parentalidade
de fé em sua filha. Por fim, a metáfora do que eu recomendei na sessão
time limita a defensividade dos pais. passada?
O treinamento de pais não é um Sra. Barker: Bem, eu me senti um pouco
exercício abstrato. Na maior parte dos constrangida ao comprar o
casos, apenas materiais educativos não livro na semana passada. Era
70 Friedberg, McClure & Garcia

como se o caixa fosse pensar Essa transcrição mostra como o te-


que eu sou uma mãe ruim. rapeuta pode usar a experiência da mãe
Mas pensei que devem vender com o livro para apreender alguns de
muitos desses livros, já que há seus pensamentos e sentimentos, bem
uma sessão inteira deles na li- como para avaliar como a família está
vraria. Eu comecei a lê­‑lo há aplicando a informação no lar. Ao de-
apenas alguns dias. dicar algum tempo para conversar com
Terapeuta: O que foi mais interessante a Sra. Barker sobre o livro, o terapeuta
até agora? comunica que a informação que ela está
Sra. Barker: Foi interessante como os lendo é importante e será incorporada
exemplos parecem tão reais. ao tratamento, o que a motiva a conti-
Foi como se o autor conheces- nuar lendo e a aplicar as estratégias, sa-
se Tommy e estivesse escre- bendo que serão discutidas nas sessões
vendo sobre comportamentos subsequentes.
e dificuldades dele. O Quadro 3.2 delineia vários recur-
Terapeuta: Como você se sentiu quando sos para famílias. Parents Are Teachers
leu isso? (Becker, 1971) e Living with Children
Sra. Barker: Eu me senti aliviada. Se exis- (Patterson, 1976) são livros clássicos re-
tem muitas crianças aí fora lativos à parentalidade, com conceitos
como Tommy a ponto de eles comportamentais e técnicas. Eles incluem
terem até livros sobre isso, vários exemplos e formulários de amos-
deve haver esperança para tra. SOS: Help for Parents (L. Clark, 2005)
ajudá­‑lo. O livro também me oferece aos pais estratégias básicas para
ajudou a não me culpar tanto. lidar com os filhos em um formato bastan-
Eu sei que há algo que posso te compreensível e rico em ilustrações.
fazer diferente, mas também First Feelings (Greenspan e Greenspan,
vejo que parte disso é quem 1985), The Essential Partner­ship (Greenspan
Tommy é, e o processo de e Greenspan, 1989) e Playground Politics
encontrar um estilo parental (Greenspan, 1993) são muito úteis para
apropriado para ele. pais de crianças com menos idade. Ainda
Terapeuta: Parece que você está realmen- que esses livros sejam baseados na teoria
te usando o livro como uma psicodinâmica, podem ter um lugar na
forma de aprender coisas no- psicoterapia cognitivo­‑comportamental.
vas e de refletir sobre como Eles oferecem um excelente complemen-
você está criando Tommy. to ao gerenciamento comportamental e
Sra. Barker: Com certeza. Agora eu vejo o dão aos pais uma perspectiva atualizada
que você quis dizer no come- sobre desenvolvimento, vida emocional e
ço do tratamento, sobre como vida interpessoal de seus filhos. Também
meu marido e eu temos que considera­‑se que são úteis para pais cujos
ser uma parte do tratamen- filhos têm TID.
to de Tommy, e não apenas O Quadro 3.3 inclui, ainda, obras
“largá­‑lo aqui” uma vez por que abordam a parentalidade frente a de-
semana para ser “conserta- terminados transtornos: depressão, TOC,
do”. transtornos de ansiedade, transtornos ali-
Terapeuta: Então, o que você já pôs em mentares, transtornos do comportamento
prática em casa até agora? disruptivo e TID (Transtornos Invasivos
do Desenvolvimento). Cada recurso in-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 71

Livros recomendados sobre


Quadro 3.2
parentalidade (treino de pais)

Livro (autor e ano) Aplicação

SOS: Help for Parents, Estratégias comportamentais simples para pais


Terceira Edição (L. Clark, 2005)
Parents Are Teachers (Becker, 1971) Estratégias de gerenciamento comportamental de
crianças para pais, apresentadas em um formato
simples e de aprendizado programado
Living with Children (Patterson, 1976) Estratégias de gerenciamento comportamental de crianças
para pais, apresentadas em um formato simples e de
aprendizado programado
Your Defiant Child Informação para pais, técnicas de gerenciamento
(Barkley e Benton, 1998) comportamental e habilidades de comunicação para pais
com crianças opositoras e desafiadoras
Your Defiant Teen Informação para pais, técnicas de gerenciamento
(Barkley, Robin e Benton, 2008) comportamental e habilidades de comunicação para pais
com crianças opositoras e desafiadoras
Taking Charge of ADHD (Barkley, 1995) Estratégias para criar filhos com TDAH
Parents and Adolescents Estratégias para administrar o desafio, desobediência e
(Patterson e Forgatch, 1987) oposição em adolescentes
Parenting Your Out of Estratégias para administrar birras, desobediência,
Control Child (Kapalka, 2007) oposição, desafio e agressão
The Explosive Child (Greene, 2001) Estratégias para pais com filhos com comportamentos
raivosos, rebeldes, desobedientes, opositores e
desafiadores
What Childhood Is All About Informações sobre o desenvolvimento normal e
(Vernon e Al­‑Mabuk, 1995) estratégias parentais
First Feelings Informações para melhorar os relacionamentos entre os
(Greenspan e Greenspan, 1985) pais e crianças pequenas (especialmente útil com crianças
no espectro de transtornos do TID)
The Essential Partnership Informações para melhorar o relacionamento entre pais
(Greenspan e Greenspan, 1989) e filhos (da infância até os 4 anos) (especialmente útil com
crianças no espectro de transtornos do TID)
The Hurried Child (Elkind, 1981) Informações sobre o desenvolvimento normal, estratégias
para reduzir expectativas e pressões irrealistas dos pais
All Grown Up and No Place to Go Informações sobre o desenvolvimento normal,
(Elkind, 1984) estratégias para reduzir a pressão sobre as crianças a
respeito de entrar depressa na adultez
Stressed­‑ Out Girls (Cohen­‑Sandler, 2005) Expectativas, pressões, meninas adolescentes
Helping Your Child with Autism Um guia para pais de crianças autistas
Spectrum Disorder
(Lockshin, Gillis e Romanczyk, 2005)

(continua)
72 Friedberg, McClure & Garcia

Livros recomendados sobre


Quadro 3.2
parentalidade (treino de pais) (continuação)

Livro (autor e ano) Aplicação

If Your Adolescent Has Um guia para pais de crianças bipolares


Depression or Bipolar Disorder
(Evans e Andrews, 2005)
Raising a Moody Child (Fristad e Informações para a criação de crianças bipolares
Goldberg­‑Arnold, 2004)
The Optimistic Child (Seligman, Reivich, Informações para pais e habilidades para ensinar às
Jaycox e Gillham, 1995) crianças como lidar com situações perturbadoras
Help for Worried Kids (Last, 2006) Estratégias para pais de crianças com ansiedade e
preocupações
Helping Your Child with Selective Mutism Dicas para pais de filhos com mutismo seletivo
(McHolm, Cunningham e Vanier, 2005)
Freeing Your Child from Dicas para pais de crianças com TOC
Obsessive­‑Compulsive Disorder
(Chansky, 2000)
Talking Back to OCD (March, 2007) Dicas para pais de crianças com TOC
If Your Adolescent Has an Anxiety Dicas para pais de crianças com transtornos de ansiedade
Disorder (Foa e Andrews, 2006)
Getting Your Child to Say “Yes” Estratégias para pais em relação à evitação e à recusa
to School (Kearney, 2007) escolar
Helping Your Child Overcome Estratégias para pais em relação à ansiedade de separação
Separation Anxiety or School Refusal e à recusa escolar
(Eisen e Engler, 2006)
If Your Adolescent Has an Eating Informações para pais sobre transtornos alimentares
Disorder (Walsh e Cameron, 2005)
Help Your Teenager Beat an Eating Estratégias para pais sobre transtornos alimentares
Disorder (Lock e le Grange, 2005)
Playground Politics (Greenspan, 1993) Estratégias para pais lidarem com dificuldades
interpessoais no ensino fundamental

clui informações sobre o desenvolvimen- lescentes. Em primeiro lugar, recomendar


to, conhecimentos abrangentes a respeito e posteriormente discutir livros comunica
do transtorno e dicas. Stressed­‑Out Girls, aos pais seu papel no tratamento, o que
The Hurried Child e All Grown Up and No estabelece uma relação colaborativa, pois
Place to Go destacam dificuldades desen- os papéis dos pais como coterapeutas são
volvimentais enfrentadas pelas crianças diretamente abordados. Além disso, a in-
e permitem aos pais contextualizarem o formação dá mais força aos pais, ou seja,
comportamento dos filhos. o que está nos manuais de parentalidade
Livros sobre parentalidade são funda- aumenta a confiança e o engajamento no
mentais no tratamento de crianças e ado- tratamento.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 73

Materiais sobre Relatos pessoais de adolescentes


transtornos
específicos para Há uma série bastante interessan-
crianças e adolescentes te de relatos pessoais, cujo tema são os
transtornos de saúde mental em adoles­
Livros de histórias cen­tes, publicada pela Oxford University
Press. A série, Adolescent Mental Health
Initiative, contém relatos de adolescen-
Existem livros de histórias abordan-
tes com transtornos alimentares (Arnold
do transtornos e habilidades de coping, os
e Walsh, 2007), depressão (Irwin, Evans
quais têm vantagens no envolvimento de
e Andrews, 2007), esquizofrenia (Snyder,
pacientes e famílias na TCC (Friedberg e
Gur e Andrews, 2007), fobia social (Ford,
McClure, 2002). Histórias fazem parte da
Liebowitz e Andrews, 2007), transtor-
infância, e a maior parte das crianças está
no obsessivo­‑compulsivo (Kant, Franklin
familiarizada com o ato de ler e ouvir his-
e Andrews, 2008), transtorno bipolar
tórias. Otto (2000) afirmou que histórias
(Jamieson, 2006), suicídio (Lezine e
têm menos chances do que a instrução
Brent, 2008) e uso de drogas (Keegan,
direta de evocar defensividade e evita-
2008). Esses livros têm uma abordagem
ção. Cook, Taylor e Silverman (2004)
que expressa as experiências subjetivas
destacaram que as histórias promovem
dos adolescentes ­relativas a seus trans-
motivação e aprendizado. Além disso, as
tornos. Além disso, são lembretes con-
histórias podem até fortalecer a aliança
cretos de que jovens pacientes não estão
de trabalho (Blenkiron, 2005). Existem
sozinhos em suas perturbações. Por fim,
muitos livros de história que orientam as
cada um oferece ha­bilidades de coping
crianças e suas famílias sobre transtornos
facilmente integradas a um enfoque
e tratamentos. Alguns são explicitamente
cognitivo­‑comportamental. Esses livros
uma TCC focada (Shaw e Barzvi, 2005;
estão relacionados no Quadro 3.4.
Wagner, 2000; Waters, 1979, 1980).
O Quadro 3.3 enumera livros de his-
tórias com informações complexas descri- Jogos
tas de forma clara. Solicita­‑se às crianças
que pintem os personagens enquanto Há jogos extremamente eficazes
leem as histórias. Em seguida, analisa­ no processo de psicoeducação. Os jogos
‑se cada página e formulam­‑se à criança cognitivo­‑comportamentais do pioneiro
questões relevantes (por exemplo: “Como Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, 1990c,
você acha que _______________ está se sentin- 1992a, 1992b, 1992c) são particularmen-
do?”; “O que está passando pela cabeça te úteis. Têm tabuleiro, peças, dados, fi-
dele?”; “O que você acha que vai acontecer chas e cartões específicos ao objetivo, cada
depois?”). um representando uma oportunidade de
Por último, para estreitar o vínculo estabelecer a conexão entre pensamentos
com as características e facilitar a interna- e sentimentos, resolução de problemas,
lização da informação, são formuladas di- modelo cognitivo de mudança, além de
ferentes questões (por exemplo, “Quando deixar claro que os problemas são univer-
que você se sente da mesma forma que sais (ver Quadro 3.5).
_______________ ?”; “O que passa pela sua cabe- Os jogos oferecem algumas vanta-
ça quando _______________ acontece?”; “O que gens (Friedberg, 1996): são familiares e
você faz quando _______________ acontece?”). não ameaçadores para a maior parte das
74 Friedberg, McClure & Garcia

Livros de histórias
Quadro 3.3
para psicoeducação

Livro (autor e ano) Aplicação

Rational Stories for Children (Waters, 1980) Distorções comuns


Color Us Rational (Waters, 1979) Distorções cognitivas comuns
Who Invented Lemonade? (Shaw & Barzvi, 2005) Pessimismo, catastrofismo
Up and Down the Worry Hill (Wagner, 2000) TOC (8­‑14 anos)
What to Do When Your Brain Gets Stuck TOC (6­‑12 anos)
(Huebner, 2007b)
What to Do When You Grumble Too Much TAG (6­‑12 anos)
(Huebner, 2007a)
Worry Wart Wes (Thompson, 2003) Preocupação
When Fuzzy Was Afraid of Losing His Mother Ansiedade de separação (3­‑7 anos)
(Maier, 2005b)
Catchin Cooties Consuelo (Thompson, 2004a) Hipocondria, medo de ficar doente
Mookey the Monkey Gets over Being Teased Lidar com provocações (4­‑8 anos)
(Lonczak, 2007)
Mind over Basketball Preocupação e estresse (8­‑12 anos)
(Weierbach e Phillips­‑Hershey, 2008)
Too Nice (Pellegrino, 2002) Falta de assertividade (8­‑12 anos)
What to Do When You Worry Too Much TAG (6­‑12 anos)
(Huebner, 2006)
The Lion Who Lost His Roar (Nass, 2000) TCC para medo (6­‑10 anos)
The Koala Who Wouldn’t Cooperate TCC para desobediência (4­‑9 anos)
(Shapiro, 2006b)
The Bear Who Lost His Sleep (Lamb­‑Shapiro, 2000) TCC para preocupação (4­‑9 anos)
Loud Lips Lucy (Thompson, 2002) Autocontrole
Busy Body Bonita (Thompson, 2007) TDAH
When Fuzzy Was Afraid of Big and Loud Things Sensibilidade a sons altos e inesperados
(Maier, 2005a) (3­‑7 anos)
The Rabbit Who Lost His Hop (Nass, 2004) TCC para autocontrole (4­‑8 anos)
The Penguin Who Lost Her Cool (Sobel, 2000) Controle da raiva (6­‑10 anos)
The Chimp Who Lost Her Chatter (Shapiro, 2004) Timidez (4­‑8 anos)
The Horse Who Lost Her Herd (Shapiro, 2006a) Habilidades sociais (4­‑8 anos)
What to Do When Your Temper Flares Controle da raiva (6­‑12 anos)
(Huebner, 2008)

(continua)
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 75

Livros de histórias
Quadro 3.3
para psicoeducação (continuação)

Livro (autor e ano) Aplicação

Full Mouse, Empty Mouse (Zeckhausen, 2008) Alimentação descontrolada (7­‑12 anos)
The Hyena Who Lost Her Laugh Pensamento negativo, perfeccionismo
(Lamb­‑Shapiro, 2001) (6­‑10 anos)
When Lizzy Was Afraid of Trying New Things Perfeccionismo (3­‑7 anos)
(Maier, 2005c)
Blue Cheese Breath and Stinky Feet (DePino, 2004) Bullying (6­‑12 anos)
The Putting on the Brakes Activity livro for TDAH (8­‑13 anos)
Young People with ADHD (Quinn e Stern, 1993)
Annie’s Plan (Kraus, 2006) Completar o tema de casa (6­‑11 anos)
Clouds and Clocks (Galvin, 1989) Encoprese (4­‑8 anos)
It Hurts When I Poop (Bennett, 2007) Encoprese (3­‑6 anos)
Feeling Better (Raskin, 2005) Descrição da psicoterapia
In Grown Tyrone (Thompson, 2004b) Lidar com provocações

Relatos pessoais de adolescentes da Adolescent mental


quadro 3.4
health initiative da Oxford University Press

Livro (autor e ano) Aplicação

Mind Race (Jamieson, 2006) Transtorno do espectro bipolar


Eight Stories Up (Lezine e Brent, 2008) Suicídio
Monochrome Days (Irwin, Evans e Andrews, 2007) Depressão
What You Must Think of Me (Ford, Liebowitz e Andrews, 2007) Fobia social
The Thought That Counts (Kant, Franklin e Andrews, 2008) TOC
Next to Nothing (Arnold e Walsh, 2007) Transtorno alimentar
Chasing the High (Keegan, 2008) Abuso de drogas

crianças; são “naturais na infância”; não Educação afetiva


se baseiam só em métodos tradicionais de
diálogo – envolvem ação e interação; in- A educação afetiva é o fundamento
formações de jogos são facilmente comu- psicoeducacional. Crianças com comorbi-
nicáveis – em geral, as crianças recebem dades e queixas requerem uma educação
como tarefa de casa criar os seus próprios afetiva. Muitas crianças com dificuldades
cartões, que reflitam suas próprias reali- psicológicas são menos habilidosas na
dades individuais. compreensão emocional (Suveg, Kendall,
76 Friedberg, McClure & Garcia

Jogos
quadro 3.5
cognitivo­‑comportamentais

Jogo Idades Aplicação

Assertiveness Game (Berg, 1986) 8­‑13 anos Habilidades sociais, assertividade


(Jogo da Assertividade)
Feelings Game (Berg, 1992b) 8­‑13 anos Aprendizagem da conexão entre
(Jogo dos Sentimentos) pensamentos e sentimentos
Anger Control Game (Berg, 1989) 8­‑13 anos Identificação de estímulos de raiva,
(Jogo do Controle da Raiva) controle da raiva, resolução de problemas
Anxiety Management Game (Berg, 1990a)
(Jogo do Controle da Ansiedade) 8­‑13 anos Identificação de cognições negativas,
aprendizado de autoinstrução
Self­‑Control Game (Berg, 1990c) 8­‑13 anos Aprendizagem sobre os sintomas do
(Jogo do Autocontrole) TDAH e sobre como lidar com eles
Conduct Management Game (Berg, 1992a) 8­‑13 anos Material psicoeducativo para problemas
(Jogo da Regulação de Conduta) comportamentais
Self­‑Concept Game (Berg, 1992c) 8­‑13 anos Diminuição do autoconceito negativo
(Jogo do Autoconceito)

Comer e Robin, 2006). A educação afeti- cional da flexibilidade. Materiais podem


va esclarece as crianças sobre diferentes ser selecionados com base no desenvol-
sentimentos, demonstra que as emoções vimento da criança e no contexto cultu-
negativas são parte da experiência hu- ral e étnico. Cartledge e Milburn (1996)
mana e promove a expressão emocional indicam um grande número de recursos
(Deblinger, Behl e Glickman, 2006). A culturalmente relevantes.
identificação e o reconhecimento de Filmes e programas de televisão ofe-
sentimentos das crianças são sinais ini- recem vantagens educacionais tentadoras
ciais para habilidades cognitivas e para (Davis e Pickard, 2008; Finamore, 2008;
a aplicação de habilidades (Friedberg e Gallo­‑Lopez, 2008; Hesley e Hesley, 2001;
McClure, 2002). Suveg e colaboradores Robertie, Weidenbenner, Barrett e Poole,
(2006) afirmam que a identificação de 2008; Wedding e Niemiec, 2003), aju-
emoções é um precursor crucial do con- dando os jovens a identificarem emoções
trole emocional. por meio da universalidade da experiên-
cia emocional (ver Quadro 3.6). Hesley
e Hesley (2001) indicam vários filmes e
Livros, filmes, televisão e músicas resumem seus conteúdos psicológicos;
entretanto, deve­‑se obter o consentimen-
As crianças podem recorrer a uma to dos pais antes de mostrar um filme, um
variedade de métodos que visam ao mane- programa de TV ou uma música.
jo das emoções. Livros, filmes, programas A versão para o cinema do The
de televisão, músicas, peças de teatro ou Wizard of Oz (Fleming, 1939) é um dos
qualquer outra expressão artística são óti- favoritos tanto para a educação afetiva
mos estímulos por terem a vantagem adi- quanto para experiências cognitivas com
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 77

Filmes, peças de teatro, programas de televisão


quadro 3.6
e livros para a educação afetiva

Fonte Foco

Feeling Scared (Berry, 1995) (livro) Identificar sentimentos de medo e ansiedade


Feeling Sad (Berry, 1996) (livro) Identificar sentimentos tristes
Alexander and the Terrible, Horrible, Tolerância à frustração
No Good, Very Bad Day (Viorst, 1972) (livro)
Smoky Night (Bunting, 1994) (livro) Ansiedade, trauma, criança negra
Amazing Grace (Hoffman, 1991) (livro) Identificação de sentimentos, meninas negras
The Feelings Book (Madison, 2002) (livro) Identificação de sentimentos, meninas
The Meanest Thing to Say (Cosby, 1997) (livro) Provocação, relacionamento entre pares,
meninos negros
Searching for Bobby Fischer (Zaillian, 1993) (filme) Pressão, ansiedade de performance, talento
Stand and Deliver (Menendez, 1988) (filme) Sucesso acadêmico, gangues, crianças latinas
Little Man Tate (Foster, 1991) (filme) Talento, rejeição dos pares
The Breakfast Club (Hughes, 1985) (filme) Questões adolescentes, identidade
Good Will Hunting (Van Sant, 1997) (filme) Identidade
Crooklyn (Lee, 1994) (filme) Perda, coping, família negra
Fly Away Home (Ballard, 1996) (filme) Conflito familiar
Antwone Fisher (Washington, 2002) (movie) Abuso infantil, identidade, homens negros
This Boy’s Life (Caton­‑ Jones, 1993) (filme) Abuso infantil, transtorno da conduta
Finding Forrester (Van Sant, 2000) (filme) Questões de identidade, homens negros
Half Nelson (Fleck, 2006) (filme) Abuso de drogas
Stand by Me (Reiner, 1986) (movie) Amizade, identidade
Beauty and the Beast (Trousdale e Wise, 1991) Autoeficácia, separação, independência
(filme)
The Lion King (Allers e Minkoff, 1994) (filme) Medo, perda, identidade
Mulan (Bancroft e Cook, 1998) (filme) Autoeficácia, separação, independência
Alladin (Clements e Musker, 1992) (filme) Autoeficácia, separação, independência
Little Mermaid (Clements e Musker, 1989) (filme) Autoeficácia, separação, independência
Father of the Bride (Shyer, 1991) (filme) Independência, deixar ir
Penelope (Palansky, 2008) (filme) Autoaceitação, imagem corporal, questões
adolescentes, relacionamentos
Juno (Reitman, 2007) (filme) Gravidez na adolescência, depressão,
relacionamentos
Thirteen (Hardwicke, 2003) (filme) Adolescência, drogas, sexualidade, ação
impulsiva, problemas de conduta, conflito familiar
(continua)
78 Friedberg, McClure & Garcia

Filmes, peças de teatro, programas de televisão


quadro 3.6
e livros para a educação afetiva (continuação)

Fonte Foco

Akeelah and the Bee (Atchison, 2006) (filme) Estressores, vida familiar, realizações, negros
Little Miss Sunshine (Dayton e Faris, 2006) Circunstâncias negativas, relacionamentos
(filme) familiares, perda
The Incredibles (Bird, 2004) (filme) Vida familiar
Mi Familia, My Family (Nava, 1995) (filme) Vida familiar latina, questões adolescentes
Quinceanera (Glatzer e Westmoreland, 2006) Questões adolescentes, gravidez na adolescência,
(filme) conflito familiar
Everybody Hates Chris (LeRoi e Rock, 2005) Problemas na escola, juventude negra
(série de TV)
Joan of Arcadia (Hall, 2003) (série de TV) Questões adolescentes, vida familiar
American Family (Nava, 2002) (série de TV) Latinos, vida familiar
Spring Awakening (Slater e Sheik, 2006) (musical) Questões adolescentes, sexualidade, depressão,
relacionamentos, conflito familiar, abuso sexual

crianças (Friedberg e McClure, 2002). Os tratamento após o término de um relacio-


personagens demonstram emoções facil- namento de longa duração, o que a levou
mente identificáveis. A criança assiste ao a ter sintomas depressivos. A jovem não
filme com o terapeuta, fazendo­‑se pausas sabia o que esperar da terapia e estava
em momentos emocionalmente significa- bastante distante das suas experiências
tivos – momento em que o terapeuta aju- cognitivas e emocionais.
da a criança a identificar sentimentos.
Adolescentes podem responder me- Terapeuta: Eu sei que você está chateada
lhor a letras de música do que a filmes. com o término do namoro. É
Músicas populares e rap estão cheios de difícil falar sobre pensamen-
conteúdos emocionalmente carregados. tos e sentimentos que se tem
O recente musical de rock da Broadway sobre isso. Vamos tentar algo
Spring Awakening (Slater e Sheik, 2006) diferente. Eu gostaria de tocar
lida com vários aspectos provocativos uma música que fala um pou-
das experiências dos adolescentes, como co das coisas que você pode
angústia, suicídio, fuga de casa, namoro, estar experimentando. Tudo
gravidez na adolescência e abuso sexual. bem?
My Junk Is You contém várias frases emo- Tasha: Certo. Qual é a música?
cionalmente tocantes e é excelente para a Terapeuta: Ela se chama My Junk Is You,
educação afetiva. de uma peça chamada Spring
A seguinte transcrição exemplifi- Awakening. É sobre muitas
ca a educação afetiva por meio de letras das dificuldades que os ado-
de música com uma jovem de 17 anos lescentes encontram. (Toca a
chamada Tasha. Ela relutou para iniciar música.) O que você achou?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 79

Tasha: Eu gostei dela, mas me deixa abordar pensamentos e sentimentos de


triste. forma não ameaçadora. Além disso, a es-
Terapeuta: É um primeiro passo. O que colha da música provavelmente fortaleceu
tocou você? a aliança terapêutica, comunicando que
Tasha: As palavras e a melodia. É um o terapeuta compreendeu o quão impor-
pouco como eu me sinto. tante os relacionamentos românticos são
Terapeuta: (Pega um papel com a letra e para os jovens. A melodia também foi um
entrega­‑a para Tasha.) Qual pequeno indutor de humor e contribuiu
parte da música parece ter para aflorar pensamentos e sentimentos
mais relação com seus pensa- relevantes. A letra, por sua vez, comuni-
mentos e sentimentos? cava que pensamentos e sentimentos per-
Tasha: A parte em que ela fala sobre turbadores são universais. Por fim, Tasha
não ser nada sem um relacio- aprendeu que compartilhar pensamentos
namento. Como os relaciona- e sentimentos desagradáveis é uma parte
mentos fazem de você alguma da psicoterapia.
coisa.
Terapeuta: Parecia que você estava com
Vulcão
algumas lágrimas.
Tasha: Eu estava. Ela traduz meus Idade: de 6 a 18 anos
Propósito: Educação afetiva
sentimentos em palavras. Materiais necessários:
Terapeuta: É tocante. Quais partes? • Kit de vulcão caseiro
Tasha: As partes em que a menina ou
parece presa ao garoto. • Cone plástico
Terapeuta: Presa? • Bicarbonato de sódio
• Vinagre
Tasha: Como se ela estivesse viciada.
Eu sinto como se estivesse vi-
ciada no Andre, como se eu A metáfora do vulcão também é um
não fosse nada e não tivesse recurso para falar sobre inibição e ex-
valor sem ele. Pequena. Como plosão emocional. Como um vulcão, ní-
eles dizem, minha vida é uma veis não expressos ou negligenciados de
bagunça. emoções podem esquentar, fazer bolhas e
Terapeuta: Quando essas coisas passam ferver abaixo da superfície antes de entra-
pela sua cabeça, como você se rem em erupção e derramarem tudo in-
sente? controlavelmente. Um projeto de ciências
Tasha: Sozinha. Sem esperança. envolvendo um vulcão, familiar para a
Triste. Com medo. Frustrada maioria das crianças, demonstra bem esse
(chora). conceito. Juntos, terapeuta e paciente po-
Terapeuta: Ainda que isso seja difícil e dem construir um vulcão, ou um kit de
doloroso, você está dando os vulcão caseiro pode ser comprado. O te-
primeiros passos em direção rapeuta compara o bicarbonato de sódio
a sentir­‑se melhor. Está colo- aos pensamentos e sentimentos da crian-
cando em palavras seus pen- ça. O vinagre ou estressor associado com
samentos e sentimentos. a inibição é acrescentado ao bicarbonato,
escondido em paz dentro do vulcão. De
O diálogo com Tasha ilustra vários fato, as “leis da ciência” demonstram que
pontos importantes. Em primeiro lugar, esses sentimentos emergirão, a menos que
o uso da música permitiu ao terapeuta adequadamente monitorados, expressos e
80 Friedberg, McClure & Garcia

canalizados. A seguinte transcrição exem- “Nomeando o Inimigo” é um proce-


plifica o processo. dimento psicoeducacional desenvolvido
por Fristad e colaboradores (Fristad e
Terapeuta: Você sabe o que é um vulcão? Goldberg­‑Arnold, 2003; Goldberg­‑Arnold
Mulik: Claro. É uma montanha que e Fristad, 2003). Ele é simples e, ainda as-
explode. sim, engajador e esclarecedor para muitas
Terapeuta: Quer fazer um? famílias. As crianças dividem um pedaço
Mulik: Claro. Eu fiz um na aula de ci- de papel, desenhando uma linha no meio
ências. dele nos dois lados. A coluna da direi-
(O terapeuta e o paciente pegam os mate­ ta na parte da frente é nomeada “coisas
riais e colocam o bicarbonato de sódio den­ que eu gosto em mim”. O papel é então
tro do vulcão.) virado, e a coluna da direita é nomeada
Terapeuta: O que você acha que vai acon- “meus sintomas”. Os pacientes enumeram
tecer se nós colocarmos o vi- seus sintomas. A seguir, viram o papel e
nagre lá dentro? enumeram suas qualidades positivas. Por
Mulik: Vai explodir. último, dobram o papel de modo que a
Terapeuta: Como assim? coluna dos sintomas efetivamente escon-
Mulik: A lava sairá para fora. da ou cubra as qualidades. A partir disso,
Terapeuta: Vamos ver. (Coloca o vinagre.) os pacientes e suas famílias têm uma re-
Mulik: Legal. ferência de como os sintomas obscurecem
Terapeuta: Sabe, este vulcão é um pouco as qualidades.
como você.
Mulik: Como assim?
Terapeuta: Bem, você retém muitas coi- Educação sobre
sas por muito tempo e elas um o modelo cognitivo
dia explodem.
Introduzir o modelo cognitivo é um
Mulik: Como minha raiva.
componente padrão da psicoeducação na
Terapeuta: Justamente como sua raiva.
TCC. Aprender sobre o modelo cognitivo
Mulik: E quase faz uma bagunça.
ajuda a familiarizar os jovens pacientes
com o tratamento e desmistifica o proces-
Por meio desse exercício, Mulik
so. A linguagem simples e o senso comum
ganhou uma apreciação concreta das
da TCC tornam compreensíveis para pes-
consequências negativas da inibição psi-
soas mais jovens os problemas complexos.
cológica. O vulcão atraiu seu interesse e
Ao reconhecer que existe um esquema bá-
representou graficamente a “bagunça”
sico a partir do qual entender seus sinto-
que sentimentos reprimidos podem cau-
mas, os pacientes tornam­‑se mais capazes
sar ao emergirem. O terapeuta estava
de descrever o seu problema e de estabe-
certo em personalizar a metáfora (“Sabe,
lecer objetivos colaborativos. Os pontos­
este vulcão é um pouco como você.”).
‑chave são:

NOMEANDO O INIMIGO
1. Os sintomas físicos, emocionais,
cognitivos e comportamentais: todos
Idade: de 8 a 18 anos estão causalmente relacionados, de
Propósito: Educação afetiva
modo que mudanças em um refletem
Materiais necessários:
• Papel nos outros três.
• Lápis ou caneta 2. A compreensão do mundo é um pro-
cesso natural humano.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 81

3. Esses processos, às vezes, são proble- Sentimentos e pensamentos são relacio-


máticos e imprecisos. nados (por exemplo, “Se fosse o diretor
4. Quando as conclusões forem precisas, da escola, como você se sentiria?”). A
nós vamos resolver os problemas noção das interpretações, e não os even-
conjuntamente. tos, determinando as reações emocionais
5. Quando as conclusões forem impreci- também é ilustrada pelo diálogo socráti-
sas, nós vamos ensinar você a chegar co (por exemplo, “Quantos pensamentos
a conclusões adequadas. há?”; “Quantos sentimentos?”; “Quantas
6. Experimentos comportamentais serão situações?”; “Se somente as situações de-
usados para testar conclusões. terminassem os sentimentos, como uma
delas produziria tantos sentimentos?”).
Existem muitos meios de introduzir Por último, leva­‑se o paciente a perceber
o modelo, inclusive o paradigma tradicio- o que poderia acontecer se falsamente
nal da TCC (J. S. Beck, 1995; Greenberger predissesse que era o diretor da escola e
e Padesky, 1995), a metáfora do telefone se, na verdade, fosse seu namorado (por
(Friedberg e McClure, 2002) e “Conexões exemplo, ficar preocupado desnecessaria-
de diamantes” (Friedberg et al., 2001). O mente). Deve­‑se também deixar claro que
modelo cognitivo básico sugere que qua- a única maneira de saber quem está tele-
tro fatores vinculados contribuem para fonando é atender ao telefone ou verificar
dificuldades psicológicas. As variáveis o número no identificador de chamadas
distintas são o funcionamento emocional, (ou seja, colher dados). Os seguintes pro-
a fisiologia/biologia, o comportamento e cedimentos têm a função de ampliar as
a cognição. Cada fator individualmente intervenções tradicionais.
influencia e, por sua vez, é influenciado Kendall (2006) oferece uma cômi-
pelos outros em uma interação causal. ca história sobre pisar no cocô de um ca-
“Conexões de diamantes” rompe chorro a fim de ilustrar as conexões entre
com o complexo paradigma em uma di- pensamentos e sentimentos. Ela evoca
vertida metáfora de beisebol. Cada fator uma variedade de pensamentos, conclu-
é ilustrado por uma base no diamante do sões e interpretações. Alguns jovens serão
beisebol. A importância de cada variável é autocríticos (“Eu sou um idiota. Deveria
envolvida pela noção de que um diaman- ter visto o cocô de cachorro.”) e se senti-
te de beisebol precisa ter quatro bases. As rão tristes. Outros podem se envergonhar,
crianças anotam seus sintomas na base ficar ansiosos e temer avaliações negati-
apropriada (por exemplo, escrevem os vas (“E se minha mãe gritar comigo?”).
sentimentos na segunda base, que é no- Outros ainda podem sentir­‑se irritados
meada “Sentimentos”). (“Droga! Que idiota não juntou o cocô do
A metáfora do telefone utiliza três co- cachorro? Ele deve ter feito isso de pro-
lunas nomeadas “situação”, “sentimentos”­ pósito.”). Muitos pacientes considerarão
e “pensamentos”. Sob a situação, o tera- esse exemplo surpreendente e serão facil-
peuta escreve “toca o telefone.” Juntos, mente capazes de entender que a maneira
terapeuta e paciente escrevem os poten- como são interpretadas as situações mol-
ciais sentimentos associados a receber da de modo contundente as emoções e o
uma ligação (por exemplo, animado, comportamento.
preocupado, irritado). Em seguida, for- O uso de alarmes é uma boa metá-
mulam hipóteses sobre quem está ligando fora para esclarecer os pacientes sobre
(por exemplo, namorado, mãe, super- transtornos de ansiedade (A. T. Beck,
visor da condicional, diretor da escola). Emery e Greenberg, 1985; Friedberg et
82 Friedberg, McClure & Garcia

al., 2001; Piacentini, Langley e Roblek, nha mágica. A plateia é convencida pois
2007a, 2007b; Piacentini, March e não percebe que o saco, na verdade, não
Franklin, 2006; Shenk, 1993). A. T. Beck e se moveu. A “ilusão” é fundamentada em
colaboradores (1985) apontaram que, na pura fé, assim como as crenças negativas
ansiedade, o alarme é pior que o próprio que a maioria das crianças veementemen-
fogo. Isso é verdadeiro se os pacientes são te mantêm. São necessários dois sacos
perseguidos por alarmes falsos – alarmes marrons, uma lata de refrigerante e uma
que não predizem com precisão verdadei- varinha mágica. O procedimento ocorre
ros perigos. Piacentini e colaboradores da seguinte forma:
(2006, p. 309­‑310) explicaram:
Você sabia que eu posso fazer mágicas?
Um alarme falso. O que acontece? É Vou fazer esta lata de refrigerante sair
isso mesmo. Ainda que não haja fogo, deste saco e depois voltar. Precisamos
o barulho deixa todos nervosos como se apenas de palavras mágicas. Você sabe
houvesse fogo, e todos querem sair do alguma palavra mágica?
prédio. As pessoas pensam que estão em
uma situação perigosa mesmo quando No próximo estágio, amplia­‑se o pro-
não estão. cesso assim como um mágico de verdade
O TOC é justamente como um alarme faria:
falso. Quando alguém começa a se preo-
cupar com germes, é como se um alarme Preciso de mais ajuda. Primeiro, olhe
de incêndio tivesse soado – há tensão, e esta lata de refrigerante. [Entrega­‑a ao
pensa­‑se que algo ruim acontecerá. Entre- paciente.] Há algo incomum com ela?
tanto, assim como no caso do alarme falso, Agora, inspecione o saco. [Entrega o saco
nada de ruim acontecerá. No tratamento, ao paciente.] Algo incomum com ele?
aprende­‑se que os medos do TOC são alar-
mes falsos e que, se forem ignorados, vão Após o paciente ter examinado o
embora e nada de ruim acontecerá.
saco, o terapeuta faz o truque.
Veja o truque. Abracadabra. A lata moveu­
ESTÁ NO SACO ‑se de um saco para o outro [Não deixe a
criança conferir!]. Agora, eu vou sacudir
Idade: de 6 a 18 anos minha varinha para que a lata volte.
Propósito: Ensinar o modelo cognitivo Abracadabra. [Sacode a varinha.] Veja,
Materiais necessários:
ela se moveu!
• Varinha mágica
• Dois sacos de papel marrons
• Lata de refrigerante As crianças de imediato percebem o
truque e concluem que a lata não se mo-
veu. Pode­‑se então perguntar: “Como você
“Está no Saco” é um procedimento sabe que a lata não se moveu?” e “O que
psicoeducacional baseado em um truque você tem para provar que meu truque es-
cômico de carnaval. A tarefa mostra às tava errado?”. As crianças aprendem que
crianças que, para descobrir verdades por elas devem verificar os dados para checar
trás de truques, dados devem ser cole- pressupostos. Esse “truque” provocará
tados. “Está no Saco” envolve fingir que uma discussão sobre crenças negativas e
se é um mágico (mas um mágico ruim!). agrupamento de dados. Ele é memorável
Move­‑se uma lata de refrigerante de um para a criança e vai prepará­‑la para inter-
saco para o outro apenas com uma vari- venções posteriores.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 83

Doze truques sujos que usando um jogo divertido. Doze pequenos


sua mente prega em você sacos são etiquetados com cada “truque
sujo”. Então, ela recebe um pensamen-
Idade: de 8 a 15 anos
to distorcido em um pedaço de papel ou
Propósito: Educação sobre distorções cognitivas
Materiais necessários: em um cartão. A sua tarefa é decidir qual
• “Doze truques sujos que sua mente prega em truque sujo está refletido no pensamento
você” (Formulário 3.1) distorcido. Uma vez feita a escolha, ela
coloca o pensamento no saco apropriado.
Esse exercício ensina a criança a examinar
Técnicas para nomear distorções os pensamentos para possíveis truques su-
cognitivas são intervenções psicoeduca- jos e a categorizá­‑los apropriadamente.
tivas tradicionais (Burns, 1980; Persons, Músicas e programas de televisão
1989). Ainda que orientar os pacientes a também dão suporte aos adolescentes
descobrir equívocos em seus pensamentos no aprendizado de distorções cogniti-
seja um passo importante na psicoeduca- vas (Friedberg et al., 1992). Após terem
ção, tanto a terminologia quanto o pro- aprendido sobre os truques sujos, os ado-
cesso por vezes são difíceis para os jovens lescentes são instruídos a ouvir suas músi-
compreenderem. Os adolescentes geral- cas favoritas ou assistir a seus programas
mente recebem uma lista de equívocos favoritos de televisão e anotarem os tru-
ou distorções cognitivas encontrada em ques sujos identificados nas letras ou nos
muitos livros de terapia cognitiva (J. S. diálogos. Tal exercício treina os pacientes
Beck, 1995; Burns, 1980) e em ma­nuais a prestarem atenção nos pensamentos e
(Friedberg et al., 1992; Greenberger e a discernirem sua precisão. A tarefa tam-
Padesky, 1995). O “Diário do pensamen- bém reúne uma atividade divertida e ro-
to distorcido” (Friedberg et al., 1992) é tineira (ouvir música, assistir à TV) com
uma intervenção que nomeia distorções. uma tarefa psicoeducacional (aprender
Crianças com menos idade podem se be- sobre distorções cognitivas).
neficiar com mais de uma abordagem
divertida e metafórica. Recomenda­‑se
apresentar as distorções como truques da Diário encontre
mente para enganá­‑las. Foi simplificado o o truque sujo
nome do procedimento de distorção como Idade: de 8 a 15 anos
“Doze truques sujos que sua mente prega Propósito: Identificação de distorções cognitivas
em você” e o diário “Encontre o truque Materiais necessários:
sujo” para acompanhar. • Doze truques sujos que sua mente prega em
você (Formulário 3.1)
“Doze truques sujos que sua mente
• Diário Encontre o truque sujo (Formulário 3.2)
prega em você” é uma ferramenta que se
pode apresentar às crianças e a seus pais
visando a ensiná­‑los sobre erros cognitivos O diário “Encontre o truque sujo”
(Formulário 3.1). No Capítulo 5, os procedi- é uma forma de as crianças nomearem a
mentos de reestruturação cognitiva “Truque distorção, sendo conceitualmente simi-
ou verdade” e “Limpe seu pensamento” fa- lar ao “Diário do pensamento distorcido”
zem referência a “Doze truques sujos”. (Friedberg et al., 1992). Os pacientes re-
Após a criança aprender sobre os gistram a data, a situação, o sentimento
“Doze truques sujos”, ela é convidada a e o pensamento nas colunas de 1 a 4. Na
praticar a identificação das distorções coluna 5, registra­‑se o truque sujo. Como
84 Friedberg, McClure & Garcia

no “Diário do pensamento distorcido”, as Terapeuta: Olhe para sua lista de truques


crianças treinam assistindo a um programa sujos. Você consegue identifi-
de TV favorito ou ouvindo músicas ao mes- car algum?
mo tempo em que identificam os truques Omar: Rótulo besta e pensamento
sujos refletidos nos diálogos ou nas letras. adiantado demais.
Uma vez praticada a técnica de nomear a Terapeuta: Ótimo. Você é bom nisso. Quer
distorção, os pacientes aplicam suas habili- fazer mais um?
dades aos próprios pensamentos automáti- Omar: Claro.
cos no diário “Encontre o truque sujo”. Terapeuta: O que aconteceu ontem à noi-
O seguinte diálogo exemplifica o te que chateou você?
diá­rio “Encontre o truque sujo”, com Omar: Meu pai disse que eu estava
Omar, um menino depressivo de 13 anos. com medo demais da bola du-
O diário “Encontre o truque sujo” que rante meu jogo de beisebol.
Omar preencheu está na Figura 3.1. O Eu me senti muito triste, pois
Formulário 3.2 é um diário em branco. acho que ele não gosta de mim
e pensa que sou um medroso.
Terapeuta: Omar, vamos usar a lista de Terapeuta: Você consegue achar o tru-
truques sujos para encontrar que?
truques em seu pensamento. Omar: Mágica trágica e pensamento
Omar: Certo. ogro caolho.
Terapeuta: Você disse que duas meninas Terapeuta: Você está ficando especialista
o chamaram de gordo. nisso. E quanto ao que acon-
Omar: Sim, em um evento da escola. teceu hoje?
Fiquei realmente triste, pois Omar: Eu estava falando com
gosto delas. Marlena e me senti nervoso e
Terapeuta: O que disse a si mesmo? fiquei frustrado. Eu me senti
Omar: Eu sou a criança mais feia do mal porque eu não sou nada
mundo. Ninguém quer ir à legal. Ei, esse é o pensamento
festa comigo. prisioneiro do sentimento!

Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo

23/9 Duas meninas disseram que sou Triste Eu sou uma criança Rótulo besta;
gordo feia. Ninguém irá à pensamento
festa comigo. adiantado demais
23/9 Papai disse que eu tinha medo Triste Ele acha que sou Mágica trágica e
demais da bola um medroso e não ogro caolho
gosta de mim.
24/9 Fiquei nervoso falando com Ruim Eu não sou legal. Prisioneiro do
Marlena sentimento

Figura 3.1
Diário “Encontre o truque sujo”, de Omar.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 85

Omar ficou cada vez mais capaz de gias divertidas e interativas para realizar
perceber o truque sujo. Ao final do diá- a psicoeducação de modo que a criança
logo, o menino foi capaz de identificar ou o adolescente recordem­‑se delas e, as-
a distorção sem que isso fosse solicitado sim, tenham mais chances de aplicá­‑las
pelo terapeuta. ao longo do tratamento. Essas técnicas
proporcionam aos pacientes instrumentos
necessários para tornar efetivas as futuras
Conclusão intervenções da terapia. Os terapeutas
precisam ter em mente a conceituação
A psicoeducação é um primeiro passo do caso, mesmo durante a fase de psico-
necessário em uma TCC efetiva, mas não educação do tratamento, o que permite a
precisa ser seca e discursiva. As técnicas escolha apropriada de estratégias de psi-
apresentadas neste capítulo, resumidas coeducação, a aplicação flexível e altera-
no Quadro 3.7, proporcionam estraté- ções quando necessário.

Técnicas
quadro 3.7
psicoeducacionais

Técnica idade Usos da técnica

Livros de histórias 3­‑13 anos Socializa as famílias com a TCC, aumenta a


motivação, promove o aprendizado
Livros com relatos pessoais de 13­‑18 anos Introduz os adolescentes à natureza de seus
adolescentes transtornos e habilidades de autoajuda
Jogos 8­‑13 anos Constrói rapport enquanto ensina
habilidades
Vulcão 8­‑18 anos Trato da educação afetiva
Nomeando o Inimigo 8­‑18 anos Proporciona uma ilustração concreta do
modo pelo qual os sintomas obscurecem as
qualidades
Filmes, peças, programas de Todas Aborda a educação afetiva
televisão, músicas (ver Quadro 3.6)
Conexões de Diamante 8­‑13 anos Ensina o modelo cognitivo
Exemplo do Telefone 13­‑18 anos Ensina o modelo cognitivo
Truque mágico Está no Saco 6­‑18 anos Ensina o modelo cognitivo
Doze Truques sujos que sua 8­‑15 anos Ensina técnicas para nomear as distorções
mente prega em você
Diário Encontre o truque sujo 8­‑15 anos Usado após as habilidades de nomeação
das distorções terem sido desenvolvidas,
proporciona prática na identificação dos
próprios pensamentos automáticos
86 Friedberg, McClure & Garcia

doze
truques
sujos

OGRO CAOLHO: Ver coisas apenas sob um ângulo e ignorar todos


os outros aspectos.

PRISIONEIRO DO SENTIMENTO: Usar seus sentimentos como a sentim


principal referência para suas ações e para seus pensamentos.

entos
desastre

você

PROFETA DESASTROSO: Acreditar falsamente que coisas horríveis


vão acontecer com muito pouco para sustentar suas ideias.

PENSAMENTO TUDO­‑EU: Acreditar falsamente que todas as coisas


ruins que acontecem com você ou com outras pessoas são todas sua
culpa.

RÓTULO BESTA: Usar um rótulo para si (“Eu sou ruim”) ou para os


outros (“Ela é uma bruxa. É tudo culpa dela.”)
C
ulp a
(continua)

Formulário 3.1
Doze truques sujos que sua mente prega em você.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 87

REGRA DE MULA: Insistir teimosamente que suas ideias sobre como você, as Regras!
outras pessoas e o mundo deveriam agir são as únicas que estão certas.
Mula

PENSAMENTO EXCLUDENTE: Convencer­‑se de que qualidades, sucessos e


boas experiências não contam.

PENSAMENTO MÁGICO TRÁGICO: Acreditar equivocadamente que você


sabe com exatidão o que está acontecendo na cabeça de outra pessoa, sem
verificar ou perguntar a ela.

PENSAMENTO PEIXE GRANDE: Acreditar em algo apesar de não haver


muito em que embasar tal ideia.

Enigma
PRETO OU BRANCO: Ver as coisas apenas de duas maneiras, como se você
fosse perfeito ou um perdedor.

PENSAMENTO ESPELHO DE CIRCO: Quando você olha para si mesmo,


para outras pessoas ou para o que lhe acontece, diminui o positivo (+) ou
aumenta o negativo (­‑).

PENSAMENTO ADIANTADO: Tirar conclusões a partir de pouca informa‑


ção. Não esperar para obter todos os resultados ou as informações de que
você precisa.

Formulário 3.1 (continuação)


Doze truques sujos que sua mente prega em você.
Diário “Encontre o truque sujo”
88

Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo

Formulário 3.2
Diário “Encontre o truque sujo”.
Friedberg, McClure & Garcia
Intervenções comportamentais
4
E xistem boas razões para começar com Intervenções comportamentais envolvem
dar treinamento aos pais e instruções dire-
intervenções comportamentais ao longo
da terapia na maior parte dos problemas tas sobre habilidades, bem como um treino
da infância. Muitas crianças em tratamen- da aplicação dessas habilidades durante as
to não têm habilidades em autorregula- sessões (Friedberg e McClure, 2002). Já
ção; portanto, terão um imenso benefício que as técnicas comportamentais são mais
aprendendo a autocontrolar seus senti- concretas, podem ser usadas imediata e fa-
mentos e seus comportamentos. Quando cilmente com populações muito díspares e
são extremamente ansiosas ou raivosas, com problemas variados.
geralmente não conseguem manter­‑se Neste capítulo, serão discutidas e
atentas a cognições e, assim, serão re- resumidas técnicas comportamentais
sistentes a intervenções cognitivas mais efetivas, além de suas aplicações. Há
sofisticadas. Além disso, introduzir abor- transcrições que almejam facilitar a im-
dagens comportamentais na fase inicial plementação para os terapeutas. Tabelas
do tratamento constrói rapport, aumen- podem ser encontradas ao final de cada
ta a motivação e o engajamento, amplia seção, auxiliando os terapeutas na esco-
o repertório de coping e prepara­‑as para lha das abordagens apropriadas aos vá-
intervenções subsequentes. Intervenções rios problemas com os quais se deparam.
comportamentais, muitas vezes, provo- Por último, o capítulo oferece resumos
cam mudanças mais imediatas e facilitam das técnicas para aqueles que querem re-
a continuidade do tratamento. As técnicas forçar ou estimular seu uso.
comportamentais também refletem­‑se na
alteração de comportamentos fora das
sessões, o que facilita a generalização. Técnicas de Relaxamento
As técnicas comportamentais dimi-
nuem a frequência e gravidade de compor- Sem habilidades de autorregulação
tamentos indesejados, ao mesmo tempo e de autocontrole, as crianças podem ser
em que aumentam a frequência de com- incapazes de ir até o fim das intervenções
portamentos desejados. Somado a isso, da terapia diante de níveis muito altos
mudanças nas atitudes, nas emoções e de emoção (Goldfried e Davison, 1976).
na cognição resultam em mudanças de Portanto, o relaxamento é uma técnica
comportamento; por conseguinte, levam comportamental que não deve ser despre-
a uma melhoria geral no funcionamento. zada. As estratégias de relaxamento redu-
90 Friedberg, McClure & Garcia

zem os sintomas para que outas técnicas criativa a fim de aumentar a motivação
sejam bem­‑sucedidas. Elas também são e a aceitação. Por exemplo, a abordagem
divertidas para jovens pacientes. Desse das Dez Velas de Wexler (1991) faz com
modo, com o objetivo de melhorar o fun- que a criança imagine 10 velas alinhadas
cionamento emocional, essas técnicas for- e, então, sopre­‑as uma por uma; instruí­
talecem a aliança terapêutica. ‑la a realmente soprar bolhas pode ajudar
na respiração profunda (Warfield, 1999):
ambas são formas divertidas de encorajar
Relaxamento crianças a respirarem mais profundamen-
Muscular Progressivo te. Ao combinar a visualização (por exem-
plo, com a abordagem das Dez Velas) ou
O relaxamento muscular progressivo pistas visuais reais (como as bolhas) com
(PMR; Jacobson, 1938) é uma estraté- a respiração profunda, os terapeutas têm
gia tradicional de relaxamento muscular mais chances de conquistar a criança em
usada no tratamento de vários sintomas, terapia. Além disso, pistas visuais refor-
orientando os pacientes a tensionar e a çam os esforços da criança, bem como
­relaxar grupos musculares. As crianças, proporcionam um meio de monitorar sua
em primeiro lugar, são ensinadas a ten- respiração. Se as bolhas não estiverem
sionar vários grupos musculares; após saindo da varinha, as crianças devem ten-
cinco a oito segundos, a criança é instru- tar diminuir a força e a frequência da res-
ída a li­berar completamente a tensão e a piração até uma exalação lenta e suave.
relaxar os músculos. Em geral, os grupos Além disso, as bolhas servem como uma
musculares são trabalhados um de cada ótima distração.
vez, indo de um extremo do corpo até o Se as bolhas não forem uma opção,
outro. As crianças comumente demanda- algumas crianças gostam de usar um ca-
rão ­instruções mais específicas, demons- nudo para soprar uma bola de algodão
trações do exercício (Goldfried e Davison, sobre uma mesa ou no chão. O movimen-
1976), visualizações e/ou metáforas to resultante dos sopros serve tanto como
(Koeppen, 1974) para ajudar nesse pro- uma pista visual e como reforçador quanto
cesso. A demonstração pode ser profícua, como uma boa distração, relaxando mais
assim como explicações tais como “seu ainda a criança. Ao ensinar o relaxamento
braço deve estar solto e mole como um es- a crianças com mais idade, é importante
paguete” para comunicar a mudança que adaptar algumas estratégias a ambientes
a criança talvez sinta. Dizer à criança que sociais específicos (como a escola). As
visualize o ato de extrair um limão e que crianças não respirarão profundamente
tente extrair dele todo o suco (Koeppen, ou farão outros exercícios se elas acharem
1974) é um bom exemplo de como orien- que estão sendo observadas.
tar crianças com menos idade no processo Deve­‑se encorajar as crianças a serem
de ten­sionamento. A prática frequente é criativas e a encontrarem meios de aplicar
necessária ao longo da construção dessa habilidades em sua rotina. Na seguinte
habilidade; para tanto, os exercícios de- transcrição, uma jovem ansiosa adaptou
vem ser repetidos no consultório e em a técnica de respiração profunda ao asso-
casa. viar sempre que estivesse frustrada.­
Exercícios de respiração profunda
são simultâneos ao PMR para ajudar no Sarah: As bolhas são divertidas e fa-
relaxamento. A respiração profunda tem zem meu corpo se acalmar em
sido apresentada às crianças de forma casa, mas eu não posso soprar
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 91

bolhas na escola. Mesmo no ROTEIROS DE RELAXAMENTO


recreio, eu estaria encrenca-
Idade: Todas as idades
da, pois os alunos não podem Propósito: Relaxamento
levar coisas como essa para a Materiais Necessários:
escola. • Roteiro pré­‑escrito
Terapeuta: E o que você poderia fazer no
recreio?
Sarah: Não sei. Se eu apenas fingis- Enquanto o relaxamento é um pro-
se soprar bolhas como eu faço cedimento relativamente objetivo, muitas
no carro com minha mãe, pro- crianças experimentarão dificuldades com
vavelmente pareceria idiota, e instruções diretas (por exemplo, “tensio-
as outras crianças iam me in- ne seu maxilar, então solte­‑o e relaxe”).
comodar mais ainda. Portanto, instruções concretas e adequa-
Terapeuta: Eu gosto de ver que você está das ao desenvolvimento auxiliam no pro-
tentando pensar em outras cesso de treinamento. Existem manuais
ideias. O que mais poderia excelentes de relaxamento direcionados
funcionar? a crianças e adolescentes (Geddie, 1992;
Sarah: Eu sei! Poderia assoviar. Seria Kendall et al., 1992; Ollendick e Cerny,
como soprar ar, e ninguém 1981).
mais saberia o que eu estou Manuais de relaxamento significati-
fazendo. vos incluem imagens visuais detalhadas,
Terapeuta: Sarah, que ideia criativa! Por pois fazem uso de objetos e situações
que você não tenta isso nesta presentes na experiência da criança. De­
semana e vê se funciona? monstrações do terapeuta também são
válidas. Koeppen (1974) demonstrava o
No exemplo anterior, o terapeuta tensionamento muscular nas mãos e nos
valida as preocupações de Sarah dando braços fazendo com que a criança fingis-
apoio no processo de resolução de proble- se espremer um limão. A imagem de um
mas. O terapeuta reforça os esforços da gato se alongando visava aos braços e aos
menina e começa a estabelecer uma expe- ombros, e uma tartaruga encolhendo sua
rimentação comportamental ampliando a cabeça para dentro do casco foi usada
continuidade e proporcionando dados a como demonstração do tensionamento do
fim de determinar se a técnica é útil para pescoço e dos ombros. Outros exemplos
ela. descritivos incluíam mascar um grande
pedaço de chiclete (para o tensionamento
do maxilar) e uma mosca no nariz para
Outras técnicas de relaxamento o tensionamento da face/nariz. Kendall
e colaboradores (1992) oferecem orien-
O restante desta seção analisa várias tações detalhadas passo a passo relativas
técnicas de relaxamento para jovens, e ao treinamento de relaxamento, as quais
o Quadro 4.1 é um guia de opções para podem ser lidas pelo terapeuta ou pelo
crianças. Já que todas as técnicas men- paciente. A criança é levada por meio do
cionadas geralmente envolvem o mesmo processo de tensionamento e relaxamen-
conjunto de habilidades, os terapeutas to de cada grupo muscular. Escolher um
são encorajados a escolher as opções que roteiro apropriado é como escolher outras
melhor se encaixam no nível de desenvol- técnicas apropriadas para jovens; ou seja,
vimento e nos interesses da criança. o terapeuta deve ter em mente a concei-
92 Friedberg, McClure & Garcia

tuação para que o roteiro específico es- de água, enxerga­‑o coberto de rochas. É
colhido seja atraente e significativo para necessário levantar as rochas com seus
aquela criança. braços para tirá­‑las do caminho. Curve
O roteiro do dinossauro (Geddie, seus grandes braços de dinossauro para
1992) é muito convidativo. As crianças cima nos cotovelos e erga as rochas para
fingem ser dinossauros, e os procedimen- fora do caminho com seus braços”.
tos de relaxamento são específicos e de
fácil compreensão. Por exemplo, com o
objetivo de tensionar os músculos da tes- KITS DE ACALMAR
ta, o roteiro sugere: “Conforme você co- Idade: Todas as idades
meça a se mover lentamente em meio às Propósito: Relaxamento, automonitoramento,
árvores com folhas em seus galhos, você autorregulação
pensa ter visto também algumas amoras. Materiais Necessários:
Mas, como está caminhando sob o sol, • Caixa de sapato ou saco de papel
• Um ou mais dos seguintes itens: bolhas, vela
precisa apertar bem os olhos para ver as (pode ser de aniversário), canudo e uma bola
amoras”. A instrução para tensionar o de algodão
braço é: “Quando você chega até o poço • Bola de apertar

Escolha de técnicas
quadro 4.1
de relaxamento

Problemas
diagnósticos
Técnica Idade Uso apropriados Formato

Kits de 4­‑10 anos – usar Relaxamento Raiva Individual


acalmar/ figuras e itens; 9 Automonitoramento Ansiedade Familiar
Kits de anos ou mais – Autorregulação Impulsividade Grupo
sobrevivência pode adicionar Transtorno da integração
itens de texto sensorial
Irritabilidade/depressão
Relaxamento 4 anos e mais Relaxamento Raiva Individual
muscular velhos Autorregulação Ansiedade Familiar
progressivo Impulsividade Grupo

Cartões 4 anos e com Sinais não verbais para Raiva Individual


simbólicos mais idade o uso em estratégias Ansiedade Familiar
(imagens para de relaxamento; Impulsividade Grupo
crianças mais aumento do uso Transtorno da integração
novas, palavras independente de sensorial
escritas para técnicas e ajuda com Irritabilidade/depressão
aquelas com a generalização das
mais idade) habilidades

Roteiros de 4­‑10 anos Proporciona Raiva Individual


relaxamento oportunidades para a Ansiedade Familiar
memorização de falas Impulsividade Grupo
internas e afirmações Transtorno da integração
de coping sensorial
Irritabilidade/depressão
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 93

• Pequeno travesseiro ou animal de pelúcia e o relaxamento dos músculos. A Bússola


• Papel, tesoura e giz de cera ou caneta hidrocor dos Sentimentos para automonitora-
mento, apresentada no Capítulo 2, pode
Muitas crianças têm se beneficiado fazer parte do kit. Quando a criança de-
da criação de um kit portátil de acalmar. tecta uma mudança nos sentimentos,
Ele pode ter vários formatos, dependendo indicando­‑a na Bússola dos Sentimentos,
da idade da criança, dos interesses e dos isso a levará a lançar mão de outros itens
sintomas. As habilidades de relaxamento no kit visando ao relaxamento.
são ensinadas à criança, a qual pratica as Os materiais talvez sejam excessi-
técnicas, monta o kit, acrescenta sua ideia vos em um primeiro momento, mas mui-
criativa “calmante” e decora o kit. Um tos são fáceis de encontrar e de guardar.
saco ou uma caixa de sapato podem ser Esses itens são mais motivadores e diver-
usados nas sessões que envolvem jogos tidos para o jovem do que simplesmente
de interpretação ou exposições. Algumas ter como recurso o PMR e a respiração
vezes, há kits separados para casa e para por si só. Além disso, os itens represen-
a escola. Dependendo dos interesses da tam lembretes visuais para cada técnica,
criança, ele pode assumir a forma de uma ampliando o uso de estratégias para além
bolsa, kit de sobrevivência, caixa de fer- da sessão. O próprio processo de criação
ramentas, mochila ou baú do tesouro. O do kit durante a sessão (por exemplo,
Quadro 4.2 dá ideias para os conteúdos decorar a caixa, montá­‑la) também serve
de cada kit. Estratégias para itens de dis- como uma atividade para estabelecimen-
tração são acrescentadas para individua- to de rapport.
lizar o kit.
Um kit de sobrevivência é um método
conhecido e inclui itens de acampamen- CARTÕES SIMBÓLICOS
to que podem ser usados como subsídios DE ACALMAR
para técnicas tradicionais de relaxamen- Idade: Todas as idades
to. Uma vela serve como um símbolo para Propósito: Relaxamento, autorregulação
respiração profunda, e as crianças podem Materiais Necessários:
fingir que estão soprando a “chama” da • Cartões
• Figuras simbólicas
vela. Um pequeno travesseiro pode ser
• Canetas hidrocores, giz de cera ou canetas
apertado para sinalizar o tensionamento

Conteúdos para
quadro 4.2
Kits de Acalmar

Identificação/
Respiração Relaxamento classificação
Item profunda muscular de sentimentos Distração

Bolhas X X
Vela X X
Canudo e bola de algodão X X
Bola de apertar X X
Travesseiro/bicho de pelúcia X X
Cartões simbólicos X X X X
Bússola dos Sentimentos X X
94 Friedberg, McClure & Garcia

Talvez algumas crianças e adoles- Por exemplo, uma criança com ansiedade
centes não estejam interessadas na con- escolheu prender os cartões em sua gar-
fecção de um kit; nesse caso, o kit pode rafa com água durante jogos de futebol, o
tomar a forma de cartões simbólicos. que lhe permitia consultá­‑los durante os
Para crianças com menos idade, figuras jogos. A Figura 4.1 ilustra alguns exem-
simbólicas são incentivos divertidos, en- plos de cartões simbólicos.
quanto as com mais idade podem preferir
palavras simbólicas. Exemplos de cartões
simbólicos são figuras de uma garrafa de Implementando Kits de Acalmar e
bolhas, uma bola de apertar, imagens ou Técnicas de Cartões Simbólicos
fotos que transmitem calma, bichos de
pelúcia e balões de fala. Um adolescente Uma vez que o kit tenha sido cria-
pode ter um minilivro de cartões simbóli- do, é válido esclarecer às famílias o modo
cos com lembretes de afirmações e técni- como usá­‑lo em casa visando à generali-
cas de relaxamento, consultando­‑os como zação. Recomenda­‑se orientar as famílias
incentivo ao longo do dia. As crianças são a estimular a criança a usar o kit, o que
encorajadas a dar ideias sobre como criar deve ocorrer durante simulações (guia-
os cartões simbólicos mais atrativos a elas. das pelo terapeuta e depois pelos pais)

N
O

lhas
Bo

Lembre­‑se de soprar Fique calmo e use


bolhas e apertar a seus recursos de Respire fundo
bola antiestresse. acalmar.
cinco vezes.
Lembre­‑se de
respirar devagar.

Figura 4.1
Exemplos de Cartões Simbólicos de Acalmar.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 95

e, então, generalizá­‑las para situações da Mãe: Tara, imagine que você está
vida no lar. em sua cama lendo um livro,
Considere o seguinte exemplo: e seu irmão escancara a porta,
Tara, de 8 anos, está aprendendo a apli- entrando sem bater.
car estratégias de relaxamento sempre Tara: Eu ficaria muito irritada. Ele
que seu irmão mais novo a incomoda. deveria bater à porta primei-
Primeiramente, o terapeuta mostra o uso ro, mas sempre entra sem pe-
de jogos de interpretação para a família e, dir licença.
a seguir, estimula­‑a a completar a inter- Terapeuta: Certo. Lembre­‑se de que antes
pretação. Um plano para a generalização de resolver o problema, preci-
em casa é, a partir disso, elaborado. sa estar calma.
Mãe: Sim. Então, Tara, mostre­‑me
Terapeuta: Vamos fingir que você acabou o que poderia usar de seu kit
de ganhar um novo livro de fi- de acalmar para continuar sob
guras em seu aniversário, mas controle.
seu irmão fez desenhos nele Tara: (Pega o kit e tira um pequeno
com caneta. Você caminha até bicho de pelúcia.) Apertaria
a cozinha e descobre que o li- um bicho de pelúcia, já que
vro está destruído, fica muito provavelmente haveria um
irritada e sente seus músculos em minha cama!
tensionarem­‑se e seu rosto Terapeuta: (Silenciosamente chama a
enrubescer. Mostre­‑me como atenção da mãe.) Elogie e es-
você poderia usar o kit de timule.
acalmar. Mãe: Essa é uma ótima ideia para
Tara: Poderia fingir que estou so- começar! O que poderia fazer
prando bolhas e apertar mi- depois?
nha bola. Tara: Poderia usar este cartão:
Terapeuta: Bom trabalho ao lembrar das “Fique calma e não arrume
ferramentas! Mostre­‑me como encrenca!”.
você sopraria as bolhas e Mãe: Bem pensado, e então eu aju-
apertaria a bola. (Tara usa os daria você a resolver o proble-
itens do kit de acalmar.) Puxa, ma!
Tara, você está realmente fi- Terapeuta: Ótimo trabalho com a simu-
cando boa em relaxar seus lação. Agora, será importante
músculos e acalmar sua respi- praticarem algumas simu-
ração! Agora, quero que você lações em casa. O que seria
e sua mãe pratiquem. O que uma boa tarefa? (O terapeuta
mais poderia acontecer que a e a família colaborativamente
­deixaria irritada com seu ir- estabelecem um plano para
mão? praticar em casa naquela se-
Tara: Fico muito irritada quando ele mana.)
entra em meu quarto.
Mãe: Isso é verdade! Geralmente Na transcrição, percebe­‑se como
isso leva a uma grande briga. orientar as famílias a usarem o kit de
Terapeuta: Certo, quero que vocês duas acalmar em jogos de simulação. Ao fa-
pratiquem uma simulação dis- zer com que os pais pratiquem durante a
so. sessão com a presença da criança, o te-
96 Friedberg, McClure & Garcia

rapeuta amplia as chances de uma con- sultado das técnicas. A Tabela do Jogo de
tinuação em casa, além de observar e Previsões também permite a avaliação da
moldar o comportamento tanto dos pais continuidade na família e a identificação
como da criança à medida que seja neces- dos obstáculos para o sucesso.
sário. Consequentemente, a criança será
bem­‑sucedida e a generalização ocorrerá.
Também a abordagem colaborativa ajuda Modelagem
a identificar potenciais obstáculos ao su-
cesso. A influência da modelagem no de-
A fim de construir habilidades, os senvolvimento de novos comportamentos
cenários inicialmente incluem motivado- é forte. As crianças aprendem a partir da
res pouco ou moderadamente incômodos observação de seu contexto; sendo assim,
extraídos dos problemas apresentados e ao proporcionar modelos apropriados,
exemplos proporcionados pela família. A ­terapeutas e cuidadores podem aumen-
interpretação auxilia as crianças a elabo- tar o sucesso das técnicas. A modelagem
rarem um roteiro de como lidar com si- pode ser feita por personagens e histórias
tuações recorrentes em casa. Ter um kit em livros, além de imagens de filmes ou
para levar para casa estimula as famílias de programas de TV. Por exemplo, se o
a aplicarem as estratégias. Em contrapar- relaxamento está sendo almejado, o te-
tida, pais e crianças devem ser alertados rapeuta pode exibir cenas de filmes ou
de que, no início, pode ser difícil usar o programas de TV que ilustram as várias
kit nas circunstâncias em que as emoções formas de expressão de sentimentos e au-
estiverem intensas. torregulação (ou a falta dela). As crian-
Considere o exemplo de Tara nova- ças podem assistir às cenas e encontrar
mente. Se ela está em sua cama lendo, motivadores para as mudanças de humor,
sua mãe poderia dizer: “Isto se parece bem como observar as estratégias que os
com o que praticamos hoje na terapia. personagens estão ou que poderiam estar
Como seria se seu irmão entrasse em seu usando para a autorregulação (por exem-
quarto sem perguntar?”. Então, ao longo plo, respirar fundo, fechar os punhos, ex-
da semana, se o irmão de Tara entrasse no pressar verbalmente seus sentimentos).
quarto dela, a menina provavelmente re- A criança pratica a identificação verbal
correria a estratégias calmantes. Também e não verbal de sinais indicadores de
a mãe pode estimulá­‑la (“Tara, parece como o ­personagem está se sentindo e de
que você está se irritando. O que nós pra- quando as mudanças na intensidade do
ticamos no começo da semana que pode sen­timento estão ocorrendo. Também a
ajudá­‑la agora?”). A mãe de Tara pode criança pode ser solicitada a avaliar quais
então elogiar o uso de Tara de quaisquer técnicas de relaxamento estão sendo ou
estratégias de seu kit de acalmar. poderiam ser usadas na cena em questão.
Praticar técnicas e predizer momen- Com os livros infantis ocorre o mesmo. As
tos para seu uso é crucial na constru- crianças também gostam de histórias ou
ção de habilidades. A Tabela do Jogo de de teatros de bonecos representando di-
Previsões apresentada a seguir pode ser- ficuldades cotidianas em que os persona-
vir de estímulo aos jovens na descoberta gens recorrem a técnicas de terapia para
de como usar o kit, sendo possível avaliar lidar com a situação. Adultos construin-
sua utilidade. Essa abordagem também do estratégias de coping também é uma
é uma forma de demonstração quando ­ferramenta muito poderosa (revelações
uma criança está cética em relação ao re- pessoais do terapeuta também) (Gosch
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 97

et al., 2006). O terapeuta pode orientar samento, a imagem ou a situação sem


os pais a verbalizar algumas dificuldades sentir ansiedade significativa. O relaxa-
ou a resolver problemas em casa diante mento como um contra­‑ataque é usado
de seus filhos a fim de ilustrar várias téc­ nesses encontros com estímulos de an-
nicas. siedade. Portanto, ter os kits de acalmar
Por exemplo, um pai pode derramar e/ou cartões de sinalização em mãos é
alguma coisa enquanto prepara o jantar. benéfico. A criança permanece em cada
e afirmar: “Ah, não! Deixei cair as batatas item até que seja capaz de manter­‑se
por todo o chão. Espere, esse não é um em um estado relaxado de fato ao se de-
grande problema. Deixe­‑me respirar fun- frontar com o item almejado. Uma vez
do e pensar. Sei que existe uma maneira que tenha demonstrado a habilidade de
de resolver o problema. Posso pegar mais manter­‑se em um estado relaxado, segue
batatas e simplesmente limpar essas que para o próximo item na hierarquia. Após
estão no chão”. cada item na hierarquia ter sido domina-
do, a criança dá sequência à hierarquia
até que todos os itens estejam comple-
Dessensibilização Sistemática tos. Com cada item, o relaxamento (e
não o medo) é confrontado com a fonte
Desde sua introdução em 1958 por de ansiedade. Como resultado, uma res-
Joseph Wolpe, a dessensibilização siste- posta de condicionamento clássico surge.
mática tem sido um importante aspecto Portanto, a ligação entre a ansiedade e os
do tratamento da ansiedade. Tal pro- estímulos de ansiedade é rompida, e uma
cedimento de contracondicionamento nova conexão entre os estímulos de an-
envolve estratégias de relaxamento na siedade e o relaxamento é estabelecida.
confrontação de estímulos provocadores Na verdade, uma nova resposta ao estí-
de ansiedade. A dessensibilização siste- mulo (relaxamento) está substituindo a
mática funciona igualando estímulos de resposta desadaptativa anterior (medo).
ansiedade com um “agente” contracon- Já que o relaxamento compete com a an-
dicionante, como respiração profunda, siedade, esta diminui. Essa abordagem,
PMR ou até humor. Portanto, treinar a muitas vezes, ocupa várias sessões em
criança em agentes contracondicionantes combinação com práticas feitas em casa.
(CCAs) antes do começo da dessensibili- A seguinte transcrição demonstra o
zação sistemática é necessário. processo de dessensibilização sistemática
Após o relaxamento ou outros CCAs com Tony:
terem sido ensinados à criança, uma es-
cala de ansiedade é formulada. Conforme Terapeuta: Tony, você disse que queria
mencionado no Capítulo 2, a escala de livrar­‑se de suas preocupações
ansiedade consiste de descrições de situa- com cachorros.
ções envolvendo ansiedade. As descrições Tony: É verdade. Quero ser capaz de
devem ser detalhadas, e as situações or- ir às casas dos amigos que têm
denadas em uma hierarquia baseada no cães, ou brincar com meus
nível de ansiedade que o paciente associa amigos sem me envergonhar
a cada uma delas. por estar com medo de ca-
A dessensibilização sistemática co- chorros.
meça visando ao item mais inferior na Terapeuta: Certo. Vamos trabalhar com
hierarquia e permanecendo nele até que uma ferramenta chamada
o paciente seja capaz de encontrar o pen- “Para o Alto e Além”. Vamos
98 Friedberg, McClure & Garcia

descobrir o que faria você fi- como o cachorro do Ricky –


car um pouco nervoso, me- esse seria um 6!
dianamente nervoso ou muito Terapeuta: Certo, vamos começar com
nervoso no que se refere a uma imagem do cachorro de
cães. Então usaremos seu kit sua tia. Você quer escrever ou
de acalmar enquanto você desenhar isso em seu cartão?
pensa nas diferentes situações Tony: Vou escrever. (Anota a descri­
sobre as quais falamos. ção e a classificação.)
Tony: Mas eu vou ficar com muito Terapeuta: Certo, em quais outras situa-
medo se nós tocarmos nesse ções você consegue pensar?
assunto.
Terapeuta: Eu sei que parece difícil pen- Nesse exemplo, o terapeuta orienta
sar sobre essas coisas, mas Tony a estabelecer uma hierarquia cujo
lembre­‑se de que vamos co- objetivo é dessensibilizá­‑lo a estímulos
meçar com aspectos mais fá- relacionados a cães, o que provoca medo
ceis e usar as estratégias de nele. O estímulo temido (cachorros) será
acalmar até que você esteja associado a relaxamento. O terapeuta
pronto para o próximo passo. ajuda Tony a definir itens um pouco per-
Tony: Então eu não vou ter que fa- turbadores em primeiro lugar, para não
zer as coisas realmente difí- sobrecarregá­‑lo e, ao contrário do que se
ceis agora? Acho que isso está espera, fortalecer seu medo. Quando Tony
bem. identificou a visualização de um cachorro
Terapeuta: Podemos usar esses cartões como seu primeiro item na hierarquia,
para anotar as ideias que ti- o terapeuta questiona­‑o apenas para ter
vermos. Lembra­‑se de quando certeza de que o item foi posicionado com
trabalhamos para classificar precisão. Isso faz com que Tony diferen-
o quão intensos eram seus cie qual cachorro visualizará e com que
sentimentos? Vamos usar isso identifique um item de cada vez na hie-
e escrever também nos car- rarquia. Cada item será registrado em um
tões. cartão separado. Conforme Tony avança
Tony: Certo, deixe­‑me pegar meu na hierarquia, será capaz de ver como
termômetro dos sentimentos desenvolveu­‑se para superar seus medos
em minha pasta. observando o cordão de cartões que ele
Terapeuta: Tony, é ótimo que você este- completou.
ja usando suas ferramentas! Há dicas para a dessensibilização
Agora, qual seria uma situa- sistemática (Morris e Kratochwill, 1998).
ção que o deixaria um pouco Quando a primeira cena é apresentada, a
nervoso? imagem perturbadora deve ser mantida por
Tony: Provavelmente se eu apenas 5 ou 10 segundos se o paciente não rela-
pensasse em um cachorro. tar ansiedade inicial. Subsequentemente,
Isso indicaria 1 em meu ter- os itens devem ser mantidos por 10 ou 20
mômetro de sentimentos. segundos. O relaxamento ou outros CCAs
Terapeuta: Como o cachorro se parece- devem persistir por, ao menos, 15 ou 20
ria? segundos entre a introdução das cenas ou
Tony: Bem, teria que ser como um até o relaxamento ter sido alcançado. Em
cachorro amigável, como o geral, três ou quatro cenas no máximo são
cachorro da minha tia – não introduzidas na mesma sessão.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 99

Treino de Habilidades Sociais cientes com TID. Em razão dos sintomas


emocionais e sociais, e muitas vezes dos
O treino de habilidades sociais é um transtornos afetivos secundários, crianças
ponto crítico para crianças com dificulda- com TID necessitam de treinamento em
des interpessoais: isolamento, exclusão ambientes sociais que incluam a educa-
e rejeição (Erdlen e Rickrode, 2007). O ção afetiva e a reestruturação cognitiva
treino de habilidades sociais serve para (Attwood, 2004). Attwood (2003) afirma
abordar problemas como transtornos de que as crianças com TID necessitam de aju-
comportamento disruptivo, ansiedade, da nos vários estágios do desenvolvimen-
depressão e transtornos invasivos do de- to social. Ele enfatiza a educação afeti­va
senvolvimento (TID). Ainda que as crian- por meio da utilização de estratégias como
ças com esses transtornos apresentem comparar o rosto com informações rela­ti­
diferentes comportamentos, seus déficits vas a emoções. Os terapeutas devem lançar
em habilidades sociais geralmente são mão de várias atividades a fim de trei­nar a
categorizados em áreas de aquisição, per- criança a “entender o recado”, identifican-
formance ou fluência (Erdlen e Rickrode, do possíveis significados para o mesmo si-
2007). Os terapeutas devem identificar nal não verbal. Attwood (2003) dá o exem-
a(s) área(s) que necessitam intervenções plo de uma testa enrugada como sinal de
e construir as habilidades do paciente raiva, confusão ou envelhecimento. Além
conforme as características dele. Beidel disso, a reestruturação cognitiva é bastan-
e Turner (2006) apontam a importância te importante ao conduzir o treina­mento
da construção de habilidades por meio da de habilidades sociais com uma população
instrução, da modelagem, do ensaio com- com TID, devido a déficits sociais que le-
portamental, do feedback e do reforço po- vam a interpretações literais e equivocadas
sitivo. A instrução é o ensinamento direto de estímulos sociais (Attwood, 2003).
da habilidade, que é acompanhada pela Attwood descreve várias dificuldades
lógica que explica as habilidades. A mode- que as crianças experimentam, incluindo
lagem pelo terapeuta deve ser exagerada diferenciar ações acidentais de ações deli-
e incluir modelos apropriados e inapro- beradas. Além disso, as crianças com TID
priados para o paciente conhecê­‑los e ficam mais atentas ao ato em si e suas
distingui­‑los. A modelagem também é re- consequências, sem prestar atenção às cir-
alizada com outras crianças, com bonecos, cunstâncias. Attwood oferece uma abor-
com a literatura e com outras formas de dagem criativa que visa a melhorar essas
comunicação (Cartledge e Milburn, 1996). habilidades usando sinais visuais de fer-
Beidel e Turner (2006) recomendam que ramentas reais para representar técnicas
grande parte do tempo de tratamento seja de terapia. Por exemplo, um pincel repre-
destinado a ensaios comportamentais e senta técnicas de relaxamento, enquanto
à criação de ambientes para a prática de uma serra de duas mãos representa ati-
habilidades. Ambientes coletivos são úteis vidades sociais ou indivíduos que podem
nesse processo. Os feedbacks corretivos e ajudar a criança a lidar com sentimentos
o reforço positivo também ajudam no de- negativos (Attwood, 2003).
senvolvimento de habilidades. A generali- A seguir, estão elencadas várias es-
zação de habilidades ocorre por meio de tratégias de apoio aos terapeutas no trei-
tarefas de casa específicas ligadas à crian- namento de habilidades sociais. “Fazer
ça (Beidel e Turner, 2006). um Livro” é uma técnica flexível que pode
O treinamento de habilidades sociais ser modificada e aplicada em diferentes
é uma dificuldade social natural para pa- situações. O procedimento básico na cria-
100 Friedberg, McClure & Garcia

ção de um livro é delineado e permane- to, enquanto a criança ilustra as figuras.


ce o mesmo ao longo de várias situações, A redação do livro oferece um caminho
mas o conteúdo e o nível de complexida- para a instrução direta, enquanto o livro
de variam de acordo com cada paciente. proporciona oportunidades para uma re-
“Simulações de Mensagens Instantâneas” visão contínua, seja na sessão, seja em
utilizam uma técnica comum (simula- casa. A criança pode ela mesma revisar o
ções), mas a aplicam em um contexto que escreveu ou fazer isso com os pais,
conhecido. Muitos jovens usam com fa- o que refletirá na generalização das ha-
cilidade os computadores e comunicam­ bilidades. Essa técnica envolve identificar
‑se por meio deles regularmente, e isso uma habilidade específica com a qual tra-
ajuda a construir habilidades sociais de balhar, tal como lidar com a provocação.
forma divertida e envolvente. O Etch a A habilidade é discutida durante a sessão,
Sketch* também é apresentado como um e então um livro é iniciado detalhando­
exercício criativo de treinamento de habi- ‑a. Na verdade, o terapeuta dá o início da
lidades sociais que se adequa a ambientes frase, e a criança completa o restante. O
de tratamento em grupo. Por último, “A exemplo seguinte ilustra a criação de um
Senha” é outra tarefa interativa usada de livro com uma menina de 8 anos chama-
forma divertida e ativa na construção de da Jenna, que tem sofrido provocações na
habilidades de perspectivas. As seguintes escola.
seções delineiam essas intervenções em
mais detalhes. Terapeuta: Jenna, o próximo item em
nossa lista é conversar sobre a
provocação que tem aconteci-
FAZER UM LIVRO
do na escola (identificando o
Idade: de 4 a 10 anos item na agenda). Você é uma
Propósito: Treinamento de habilidades sociais grande artista, por que não
Materiais Necessários:
• Papel
fazemos um livro sobre como
• Grampeador resolver esse problema?
• Canetas/giz de cera Jenna: E eu posso desenhar as figu-
• Tesouras, cola e imagens de revistas ras? Posso levá­‑lo para casa
quando estiver pronto?
Terapeuta: Sim. Podemos escrever so-
Para crianças com menos idade, criar
bre o problema e sobre como
um livro sobre uma habilidade em particu-
resolvê­‑lo, então você pode
lar pode ser divertido, motivador e eficaz.
desenhar as figuras e ler o
Na atividade de Fazer um Livro, a ação de
livro para relembrar as ferra-
criar é parte da intervenção, e os exem-
mentas para tornar a convi-
plos usados podem ser especificamente
vência melhor na escola.
moldados para a criança individualmente,
Jenna: Certo, mas o que a gente deve
de modo a torná­‑los mais significativos e
escrever?
práticos. A técnica começa com o terapeu-
Terapeuta: Vamos começar assim: “Todos
ta orientando a criança na criação do tex-
os dias na escola vamos para o
recreio. Durante o recreio, eu
*N. de T.: Etch a Sketch é um brinquedo vendido nos gosto de _____________ .” O que
Estados Unidos que permite à criança realizar um deveríamos colocar aí?
desenho em uma tela de vidro traçando linhas retas
e contínuas por meio de dois botões que giram e
Jenna: Gosto muito de andar de ba-
controlam os traços verticais e horizontais. lanço, caminhar por aí e algu-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 101

mas vezes de conversar com para que eu possa ficar calma e li-
outras crianças. dar com as coisas.”
Terapeuta: Ótimo, vamos escrever isso na • “Eu não gosto de ser provocada, mas
primeira página. Agora, o que eu me sinto melhor sabendo o que
você gostaria de desenhar? fazer quando isso acontecer.”

No diálogo, o terapeuta introduz a Algumas crianças querem melhorar


técnica “Fazer um Livro” para atender o suas interações com os pares e podem se
item da agenda de lidar com a provoca- motivar a participar do treinamento de
ção e construir as habilidades sociais de habilidades sociais. Por exemplo, uma
Jenna. O terapeuta usa o interesse e o ta- criança ansiosa pode expressar interes-
lento de Jenna (desenhar) para motivá­‑la. se em fazer mais amigos e estar ansiosa
Ao participar da criação do livro, Jenna para aprender as habilidades necessárias.
tem mais chances de se apropriar dele e Entretanto, as crianças com transtornos
terá mais chances de dar continuidade ao externalizadores, como o de oposição
uso das técnicas fora da sessão. A seguir, desafiadora, muitas vezes não têm mo-
há um exemplo do que poderia ser incluí- tivação suficiente para tentar algumas
do ao longo dessa meta. A parte em negri- estratégias de resolução de problemas de
to representa o que a criança preenche. habilidades sociais, necessitando de mais
intervenções terapêuticas no sentido de
• “Todos os dias na escola vamos para motivá­‑las. A reestruturação cognitiva
o recreio. Durante o recreio, gosto de pode ser benéfica, assim como o gerencia-
andar de balanço, caminhar por aí mento de contingências. O ponto crucial é
e, algumas vezes, conversar com identificar o porquê da relutância em usar
outras crianças.” as estratégias e, então, intervir. Ao man-
• “Algumas vezes, quando estou no ba- ter a abordagem colaborativa, o terapeuta
lanço, Jared e seus amigos ficam na deve ser capaz de identificar a perspectiva
frente.” da criança quanto à tarefa e, assim, proje-
• “Jared me chama de idiota ou gorda. tar formas efetivas de motivá­‑la.
Eu me sinto triste e irritada quando O seguinte diálogo mostra como
isso acontece.” identificar a evitação em um paciente de
• “Quando vejo Jared indo na minha 11 anos chamado Brady:
direção, posso levantar e ir até uma
professora ou um amigo. Tonya e Terapeuta: Na semana passada, concor-
suas amigas geralmente são legais, damos que você começaria
então eu poderia pedir para brincar uma conversa com os meni-
com elas.” nos com quem você almoça
• “Se isso não funcionar, direi a Jared e simulamos formas de fazer
que me deixe em paz. Eu posso usar isso. Então, como foi?
a ferramenta do disco quebrado e Brady: Acabei não conseguindo.
apenas falar calmamente a mesma Terapeuta: O que o impediu?
coisa várias vezes.” Brady: Foi uma semana cheia. Tive
• “Se Jared ainda estiver me incomo- prova de ciências e um jogo
dando, eu posso pedir ajuda à pro- de basquete; ou seja, tinha
fessora.” muito o que fazer.
• “Eu me lembrarei de usar minhas fer- Terapeuta: Quando você pensa sobre fa-
ramentas de acalmar no parquinho, zer a tarefa, como se sente?
102 Friedberg, McClure & Garcia

Brady: (Olha para baixo e começa a cognitivas podem ser aplicadas a fim de
ficar nervoso.) Apenas entedia- superar esse obstáculo e de aumentar as
do, eu acho. Parece uma tarefa chances de conclusão da tarefa no futuro.
estúpida. Qual é o sentido?
Terapeuta: (Em vez de focar a questão de
Brady, o terapeuta aborda a Simulações de Mensagens
mudança de afeto.) Eu perce- Instantâneas
bi que você olhou para baixo e Idade: 10 ou mais anos
pareceu se mexer mais em sua Propósito: Treinamento de habilidades sociais
cadeira quando eu perguntei Materiais Necessários:
como se sentia. • Telefones celulares
Brady: Puxa! Deixe isso pra lá. Por • Tabela de Habilidades com Mensagens
Instantâneas (Formulário 4.1)
que eu ia querer perder meu
tempo com sua estúpida tare-
fa? Aquelas crianças não gos- Simulações são excelentes para a crian-
tam de mim, ninguém gosta! ça com muitos problemas praticar e domi-
Terapeuta: Uau! Eu posso compreender nar habilidades sociais e de fala interna. Em
por que você não ia querer tempos de mensagens instantâneas, crian-
co­meçar uma conversa se ças com mais idade e adolescentes podem
seu pensamento é: “Aquelas se divertir usando uma abordagem de men-
crianças não gostam de mim, sagem instantânea para simular respostas
ninguém gosta”. Seria difícil e habilidades sociais. Vinhetas podem ser
conversar com alguém com apresentadas para que se responda a elas
esse pensamento. de forma apropriada. O Formulário 4.1 dá
Brady: (Se acalmando.) É. exemplos úteis para serem praticados na
Terapeuta: Qual sentimento você tem sessão ou em casa. Os terapeutas são en-
quando diz isso para si mes- corajados a adaptar vinhetas adicionais ao
mo? abordarem áreas definidas com a criança.
Brady: Me sinto realmente sozinho e Essa abordagem envolvente e efetiva pode
triste. ter etapas com base no nível atual de ha-
bilidade do paciente e adaptada às abor-
Ao explorar a evitação de Brady dagens específicas de habilidades. Pode ser
para a implementação das técnicas de ha- difícil interagir com alguns adolescentes,
bilidades sociais abordadas nas sessões, e eles podem entender as intervenções da
o terapeuta foi capaz de ajudar Brady a terapia como chatas e ultrapassadas. Ao
identificar um pensamento automático usar metáforas que incluam interesses e
que estava interferindo. Ainda que o obs- estilos de comunicação familiares aos ado-
táculo inicial de Brady tenha sido uma fal- lescentes, o relacionamento torna­‑se mais
ta de habilidades para iniciar e sustentar efetivo, e o adolescente, mais motivado e
uma conversa, ficou claro que, mesmo as dedicado à tarefa. Portanto, as interpreta-
habilidades sendo ensinadas, um desafio ções serão efetivas.
permanecia. Ao abordar a mudança de A seguinte transcrição ilustra o uso
afeto durante a sessão, o terapeuta foi da Tabela de Habilidades com Mensagens
capaz de ajudar Brady a perceber o pen- Instantâneas com uma adolescente ansio-
samento automático. Nesse caso, técnicas sa e cética chamada Sarina:
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 103

Terapeuta: Estivemos conversando sobre Sarina: Baixou para 3. Não foi tão
formas de responder a seus ruim como havia pensado.
colegas de classe, e você está Terapeuta: Certo, vamos analisar o próxi-
ficando muito boa nisso. mo.
Sarina: Ainda sinto como se eu não
soubesse o que fazer ou o que No exemplo, Sarina já havia treinado
dizer. habilidades sociais básicas. Quando chega
Terapeuta: Bem, tenho um jeito diverti- a hora de praticá­‑las, o terapeuta esco-
do para você praticar. Sei que lhe uma abordagem criativa para manter
você disse que gosta de teclar Sarina interessada e motivada. Quando
online. Sarina expressa ansiedade, o terapeuta
Sarina: Até demais, se você perguntar indica a técnica, expressando confiança
à minha mãe! no fato de que Sarina é capaz de concluir
Terapeuta: Eu tenho uma Tabela de a tarefa. A classificação de sentimentos
Mensagens Instantâneas que é usada para coletar dados sobre como
lista situações que podem sur- Sarina se sente antes e depois da técnica.
gir na escola. Quero que você Após o paciente ter praticado res-
pense em como poderia respon- postas sociais com a abordagem de
der a elas, depois me mande a Mensagens Instantâneas, ele estará mais
mensagem de volta. (Sorri.) bem preparado para utilizar as habili­
Sarina: Mas é muito mais difícil real- dades em situações reais. Portanto, a ta-
mente fazer – nunca sei o que bela e a interpretação durante a sessão
dizer. oferecem um avanço no desenvolvimen-
Terapeuta: Esta tabela vai ajudá­‑la no to e na aplicação de habilidades. Ao re-
exercício de pensar no que correr a exemplos da vida dos jovens, o
fazer mais rapidamente. tera­peuta motiva a generalização para o
Podemos classificar sua ansie- cotidiano. O jovem pode tentar respostas
dade antes e depois para ver sociais ensaiadas e, então, relatar como
se funciona. as tentativas ocorreram. O reforço e o
Sarina: Tudo bem, estou em 7 agora feed­back podem ser planejados pelo te-
– eu não posso acreditar que rapeuta.
estou tão nervosa!
Terapeuta: Vamos tentar. O primeiro diz:
“Você está caminhando pelo Etch a Sketch
corredor da escola e um alu- Idade: de 6 a 18 anos
no novo na escola sorri para Propósito: Ensinar habilidades sociais
você.” Agora, escreva sua Materiais Necessários:
mensagem de resposta. • Um brinquedo Etch a Sketch
• Desenhos a serem copiados
Sarina: (Escreve “Como vai?” :) ou ace­
no com a cabeça.) Veja, eu es-
crevi o sorriso com um smiley O brinquedo infantil Etch a Sketch se
de celular. (Ri.) encaixa muito bem no treinamento de ha-
Terapeuta: Eu percebi que você está sor- bilidades sociais. Ginsburg, Grover, Cord
rindo e brincando. Como está e Ialongo (2006) aplicaram a tarefa com
sua ansiedade? o objetivo de estudar o sobrecontrole e a
104 Friedberg, McClure & Garcia

crítica nas díades pais­‑criança. Entretanto, juntos para fazer esta forma.
o brinquedo também é facilmente aplica- (Mostra­‑a aos irmãos.) Mas há
do a amigos. A tarefa é estruturada de uma regra: cada um só pode
modo que seja um exercício cooperativo controlar um botão.
que requer trabalho em equipe para que Ethan: Isso vai ser fácil.
se obtenha sucesso. Assim como Ginsburg Malea: É, é fácil.
e colaboradores (2006) recomendaram, Terapeuta: Então podem tentar.
duas crianças recebem um brinquedo (Eles começam a tarefa. Ethan
Etch a Sketch e são instruídas a copiar fica frustrado e começa a usar
desenhos. Uma delas controla o botão da o botão de Malea.)
esquerda, enquanto a outra controla o Ethan: Gire assim! Aqui, eu vou lhe
botão da direita. Assim, o sucesso é obti- mostrar!
do apenas por meio de trabalho coletivo. Malea: Tire suas mãos daqui!
Um limite de tempo e um componente de Terapeuta: Certo, parem. Ethan, o que
avaliação podem ser acrescentados para está passando por sua cabe-
intensificar a ansiedade. ça?
O terapeuta processa a tarefa com Ethan: Ela é idiota e ignorante. Tenho
os membros da equipe e proporciona que fazer as coisas por ela.
um feedback positivo para o comporta- Malea: Não sou idiota. Você é! Vou
mento apropriado (por exemplo: “Muito bater em você se fizer isso de
bem. Os dois estão trabalhando juntos.”), novo!
ajudando­‑os a monitorar pensamentos, Terapeuta: Muito bem, fiquem calmos.
sentimentos e comportamentos proble- Vejo o quão difícil é para vo-
máticos (“O que está dando errado aqui? cês trabalharem juntos. Como
Como vocês estão se sentindo? O que está podem terminar isso sem bri-
passando por suas cabeças quando vocês garem?
não estão trabalhando juntos?”). Além Ethan: Ela precisa fazer o que eu
disso, o terapeuta estimula a flexibilidade digo!
comportamental (por exemplo: “Vamos Malea: Por quê? Quem morreu e fez
ver o que os dois podem fazer. E se vocês de você o chefe?
alternarem a vez de cada um para definir Ethan: Cale a boca, sua peste.
as diretrizes?”) e corrige comportamentos Terapeuta: Vamos tentar algo diferente.
inapropriados. Por fim, o terapeuta ajuda Do que vocês precisam para
os pacientes a memorizarem a experiên- trabalhar juntos?
cia redigindo um resumo (por exemplo: Ethan: (Pausa.) Talvez nós pudés-
“Escrevam em um cartão o que vocês semos dizer um ao outro em
aprenderam com isso.”). que direção estamos indo.
A seguinte transcrição exemplifica o Malea: E pare de me ofender!
procedimento com dois irmãos chamados Terapeuta: Já parece um plano.
Ethan e Malea, que disputam o controle
do brinquedo: Malea e Ethan começam a con-
versar durante a atividade e realizam a
Terapeuta: A próxima atividade é para tarefa de forma cooperativa. Conforme
Ethan e Malea fazerem jun- demonstrado, a atividade revelou pensa-
tos. Eis um Etch a Sketch: mentos, sentimentos e comportamentos
quero que vocês trabalhem associados com as brigas pelo controle. A
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 105

tarefa experimental facilitou comporta- Agendamento de


mentos produtivos, como a comunicação Atividades Prazerosas
e o diálogo de perspectivas, o que levou
ao sucesso. O agendamento de atividades praze-
rosas (PAS) envolve atividades positivas ao
longo da semana, com o objetivo de refor-
çar a vida da criança, ao mesmo tempo em
A senha
que ela participa de atividades prazerosas
Idade: de 8 a 18 anos (A. T. Beck et al., 1979; Greenberger e
Propósito: Treinamento de habilidades sociais Padesky, 1995). Os jovens são solicitados a
Materiais Necessários:
• Tabuleiro do jogo “A Senha” classificarem seus humores antes e depois
• Cartões da atividade a fim de destacar a evolução.
• Lápis ou caneta O PAS atenua a depressão e aumenta a
motivação devido à atividade com que, de
outra forma, a criança não se envolveria.
“A Senha” é um jogo de tabuleiro Proporciona ainda uma recompensa pelo
que atenua o egocentrismo. “A Senha” re- engajamento em tarefas, o que é útil quan-
quer que um membro da equipe dê uma do há uma falta de motivação interna.
pista de uma palavra para que o colega Jovens depressivos muitas vezes têm
possa adivinhá­‑la. Palavras podem ser se- dificuldades de gerar ideias para o PAS
lecionadas para corresponder aos níveis por conta própria; jovens com raiva ou
de vocabulário infantil. Para serem bem­ ansiosos também podem resistir a fazê­‑lo.
‑sucedidos, os jogadores precisam ser Ao desenvolver listas de opções, os jovens
habilidosos na compreensão das perspec- têm um ponto de partida, em vez de pen-
tivas alheias. Aqueles que indicam sinais sarem em algo novo. Há, a seguir, algu-
desconexos ou pistas baseadas em lógi- mas formas criativas de desenvolver listas
cas idiossincráticas não se saem bem. Por de atividades e engajar os jovens no agen-
esse motivo, aplica­‑se, em geral, essa ati- damento e na conclusão das atividades.
vidade com crianças com diagnósticos do
espectro autista de alta funcionalidade.
Minha Playlist de
Cada rodada deve ser registrada,
Eventos Prazerosos
e os jogadores podem receber feedbacks
positivos sobre suas performances. O Idade: 10 ou mais anos
­feedback pode ser registrado nos cartões Propósito: Aumentar o humor positivo,
proporcionar reforço
(por exemplo: “Tente ver as coisas como
Materiais Necessários:
a mãe vê”). O feedback construtivo pode • Playlist de iPod para o Agendamento de
ser dado pelo parceiro (“Eu não enten- Atividades (Formulário 4.2)
di quando você disse ‘Guerreiro banana’. ou
Talvez você possa usar uma palavra que • Papel e lápis
nós dois conhecemos”). O parceiro tam-
bém pode modelar o diálogo produtivo Escutar música é um passatempo co-
em perspectiva (“Eu tentei lhe enviar mum entre adolescentes, e criar listas de
pistas que você saberia. Pensei em seus atividades no formato de playlist do iPod
interesses por Battlestar Galactica e usei pode ser envolvente e divertido. Jovens
a palavra Cylon para ver se você diria criativos podem até desejar fazer títulos de
‘robô’”). músicas que reflitam as atividades a serem
106 Friedberg, McClure & Garcia

realizadas. Essa metáfora de playlist ajuda Terapeuta: Quais são suas músicas favori-
o terapeuta a estabelecer vínculos com o tas? (Dedica alguns momentos
adolescente e permite aos adolescentes com Nicholas discutindo suas
aplicarem intervenções em uma linguagem músicas favoritas.)
por eles conhecida. Para crianças e adoles- Terapeuta: E se você fizesse uma playlist de
centes ansiosos, a familiaridade amplia a atividades em vez de músicas?
descontração com as tarefas da interven- Nicholas: Como assim?
ção e, consequentemente, aumenta o en- Terapeuta: Bem, parece que ouvir músi-
volvimento. Além disso, listar os eventos ca faz você se sentir bem. Mas
na playlist auxilia a organização e a com- talvez haja outras coisas que
preensão da tarefa. A Figura 4.2 apresenta o ajudariam com sua depres-
exemplos de playlists, e o Formulário 4.2 são que nós deveríamos listar.
pode ser usado como uma tabela na qual Então você experimentaria fa-
o jovem desenvolve sua playlist. A seguinte zer essas atividades para ver
transcrição é um exemplo do agendamen- se elas mudam seu humor de
to de atividades com o Formulário 4.2: alguma maneira.
Nicholas: (Brinca e sorri.) Entendi: ou-
Terapeuta: Você escuta muita música? tro de seus “experimentos”.
Nicholas: Adoro música. Levo meu iPod Terapeuta: Você está realmente pegan-
para toda parte – no carro, no do o jeito nisto! Lembre­‑se
ônibus e até na sala de espera. de quando nós conversamos
(Sorri.) sobre a conexão entre senti-

Sozinho:
Com amigos/família:
• Música
• Jogos de tabuleiro
• Leitura
• Videogames
• Computador
• Compras
• Videogames
• Basquete
• Desenhos

Figura 4.2
Exemplo de uma Playlist de iPod para o Agendamento de Atividades Completada.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 107

mentos, ações, pensamentos Materiais Necessários:


e o corpo? (Nicholas assente.) • Saco de papel
• Cartões ou pequenos pedaços de papel
Bem, vamos focar as ações e
• Canetas ou lápis coloridos
como elas refletem­‑se em seus • Revistas, tesouras e cola
sentimentos.
Nicholas: Então isso vai me ajudar a não
me sentir tão deprimido? Para crianças mais jovens, um saco
Terapeuta: Esse é o objetivo. Vamos ter com figuras de atividades é, muitas vezes,
que prestar atenção à inten- divertido e útil, o qual envolve as crian-
sidade de seus sentimentos ças listarem atividades que talvez sejam
para ver o que mais ajuda a divertidas. Cada item é escrito ou dese-
mudá­‑los. Então, listaremos nhado em um cartão. Alternativamente, a
atividades que você pode ex- criança recorta figuras de revistas e cola­
perimentar fazer quando esti- ‑as em cartões individuais, os quais são
ver sozinho. colocados em um pequeno saco decora-
Nicholas: Bem, gosto de escutar música, do pela criança. Ela é instruída a pegar
desde que não seja nada mui- um item ou cartão do saco e classificar
to deprimente. Ler livros de os resultados no formato tradicional de
ficção científica às vezes me agendamento de atividades prazerosas.
faz esquecer do que está me Há um espaço no verso de cada cartão
deixando para baixo. Também para registrar a data e a classificação do
programas humorísticos ge- evento. Desse modo, os cartões podem ser
ralmente me fazem rir. revisados com a finalidade de determinar
Terapeuta: Ótimo, vamos colocá­‑los na a utilidade de cada atividade na melho-
playlist. Agora precisamos de- ria do humor da criança. A Figura 4.3 dá
cidir quando você escolherá exemplos de cartões a serem criados e co-
alguma coisa da lista. locados no saco de atividades.
Nessa transcrição, o terapeuta de-
monstra um genuíno interesse pelo gosto Jogo de previsões
musical de Nicholas. Ao prestar atenção
ao que é importante para o paciente, o te- Idade: 6 ou mais anos
Propósito: Agendamento e classificação de
rapeuta é capaz de interagir com ele e pla-
atividades prazerosas
nejar intervenções significativas. Nicholas Materiais Necessários:
pode então consultar a playlist para ideias • Tabela do Jogo de previsões (Formulário 4.3)
de ativação comportamental, e itens po-
dem ser acrescentados ou removidos con-
forme necessário. Por exemplo, se a taxa Métodos visuais para registrar e clas-
de sentimento indica que um item em par- sificar atividades prazerosas são muitas
ticular é consistentemente ineficaz para vezes necessários e uma sequência natu-
mudar seu humor, Nicholas pode decidir ral do agendamento de atividades (J. S.
removê­‑lo de sua lista. Beck, 1995; Persons, 1989). Assim como
discutido em Friedberg e McClure (2002),
as crianças fazem previsões imprecisas de
Saco de Atividades vários tipos. Jovens depressivos, muitas
Idade: 6 ou mais anos vezes, subestimam o quanto vão divertir­
Propósito: Aumentar o humor positivo e o reforço ‑se, enquanto crianças ansiosas superes-
108 Friedberg, McClure & Garcia

Verso dos cartões do saco:


Data: _________________ Classificação: _________________
Data: _________________ Classificação: _________________
Data: _________________ Classificação: _________________
Data: _________________ Classificação: _________________
Data: _________________ Classificação: _________________

Figura 4.3
Itens do saco para agendamento de atividades prazerosas.

timam o estresse previsto. Entretanto, de uma maneira divertida e envolvente.


uma vez o acontecimento terminado, os Para crianças que algumas vezes estão
pacientes raramente refletem sobre suas relutantes na atividade, “agendar ativi-
previsões e, assim, não as avaliam com dades prazerosas” talvez seja o primeiro
isenção. Como resultado disso, não apren- item na “Tabela do Jogo de Previsões”. Na
dem a partir de suas previsões imprecisas última coluna da esquerda, as crianças
e continuam a cometer os mesmos erros. desenham ou escrevem o evento ou a ati-
Ao ajudar as crianças a examinarem suas vidade (por exemplo, festa de aniversário,
previsões e os resultados com mais caute- aulas de natação, jogos de tabuleiro). As
la, bem como a procurarem por padrões crianças indicam o nível de diversão que
na precisão de suas previsões, forma­‑se acham que terão ao longo do evento na
o cenário para futuras técnicas cogniti- coluna do meio. Após ocorrido o evento,
vas. Os jovens são estimulados a, enfim, as crianças indicam o nível de diversão
avaliar as evidências decorrentes de seus que realmente experimentaram. Essa ta-
pensamentos. Estabelecer previsões visu- bela registra visualmente os sentimentos
almente permite aos pacientes acompa- previstos e os reais, o que influenciará fu-
nharem as suas previsões facilmente, bem turas previsões e fará crescer a disposição
como proporciona um registro escrito a se engajarem em atividades.
para futuras referências. O “Jogo de Previsões” também é im-
O “Jogo de Previsões” proporciona portante para completar uma dessensibili-
um modelo para o agendamento e para zação sistemática. Em lugar de classificar
a classificação de atividades prazerosas atividades prazerosas, as crianças classifi-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 109

cam a ansiedade a respeito de vários itens ta semana. Sei que não vou
na hierarquia do medo. Após a exposição, me divertir.
registram o nível de ansiedade: assim que Terapeuta: Parece que você já fez algu-
a classificação diminui, a criança concluiu mas previsões de como as coi-
aquele item e está pronta para seguir na sas vão acontecer.
hierarquia. Tina: Sim. Nada bom!
A seguir está um exemplo de Tina, Terapeuta: Gostaria de jogar? Você faz
de 10 anos, pessimista sobre o que estava uma previsão de como algu-
por vir. O terapeuta introduz o “Jogo de ma coisa vai acontecer e então
Previsões” para ajudar a testar suas predi- testa e confere se sua previsão
ções sobre os eventos agendados. estava certa.
Tina: Bem, eu acho que tudo bem.
Tina: Não quero fazer nada. Sei que Minha mãe diz que eu vou ter
será entediante e não estou que ir à festa da minha prima
com vontade. de qualquer jeito, então eu
Terapeuta: Parece que sequer está inte- não tenho realmente uma es-
ressada em fazer as coisas que colha!
costumavam ser divertidas Terapeuta: Então, qual é sua previsão?
para você. De 1­‑10, o quanto de diversão
Tina: Costumava ser interessante você acha que terá na festa?
ir à aula de dança, mas ago- Tina: Talvez um 2. (Preenche a tabe­
ra não estou com vontade. E la – ver Figura 4.4.)
minha prima e eu costumáva- Terapeuta: Certo. Após a festa, você acha
mos brincar de American Idol que pode definir o quanto di-
o tempo todo, mas agora nem vertido foi?
quero ir a seu aniversário nes- Tina: Claro, parece fácil.

O JOGO DE PREVISÕES

Evento Como vai ser? Como foi?

Festa da prima ???

10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1

Figura 4.4
Tabela do Jogo de Previsões de Tina.
110 Friedberg, McClure & Garcia

O “Jogo de Previsões” levará Tina a disso é um passo importante no tratamen-


testar sua previsão, enquanto registrará to e envolve fazer com que os pacientes
suas previsões e os resultados delas. Esses observem a si mesmos em um espelho e
dados podem ser usados para identificar deem descrições detalhadas do hábito.
padrões na subestimação de resultados Azrin e Nunn também recomendam en-
positivos ou na superestimação de resul- sinar os pacientes a identificar sinais ini-
tados negativos. ciais do hábito.
Uma vez ciente de que o comporta-
mento está ocorrendo, o paciente é instruí­
Reversão do Hábito do a lutar contra ele; porém, esse é um
comportamento que não pode ser realiza-
Comportamentos repetitivos, como do simultaneamente ao hábito por ser feito
tiques ou hábitos nervosos, levam a proble­ em seu lugar. Ao praticar o enfrentamento
mas sociais e físicos (Miltenberger, Fuqua em terapia ou em frente a um espelho, a
e Woods, 1998). Uma criança lidando com criança pode se acostumar mais com ele;
essas questões torna­‑se emocionalmente por exemplo, se demonstra repetidamente
perturbada e insegura. Os pacientes ficam limpar a garganta, exercícios de respiração
cada vez mais atentos à aparência dos com- profunda e ingestão de água são indicados.
portamentos, e os comportamentos em si Se o comportamento intensificar­‑se com
podem distraí­‑los na escola ou interferir em certos estressores, as estratégias de rela-
atividades sociais ou extracurriculares. Por xamento revisadas anteriormente são úteis
esses motivos, intervenções comportamen- para o gerenciamento do estresse. Por últi-
tais, muitas vezes, são usadas para reduzir mo, o reforço positivo deve ser demonstra-
a frequência de tiques em indivíduos com do para esforços e sucessos dos pacientes
transtornos, compulsões ou outros com- (Azrin e Nunn, 1979). Sinais verbais e
portamentos repetitivos (por exemplo, tri- visuais indicando o uso da técnica podem
cotilomania, gagueira, o ato de roer unhas ser apresentados, e reforços diferenciais
e outros hábitos nervosos, comportamen- do comportamento alternativo podem ser
tos autoestimulatórios que ocorrem com os indicados, verbalmente ou por meio de
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento gerenciamento de contingência, se neces-
– TID). A reversão do hábito tem sido de- sário. Continuar avaliando a frequência ou
monstrada como um tratamento efetivo a duração do hábito é útil para o automo-
para tiques, gagueira e hábitos nervosos nitoramento e para o acompanhamento do
(Woods e Miltenberger, 1995). progresso. Um gráfico ilustraria mudanças
A reversão do hábito envolve fazer na frequência do hábito e motivaria ainda
com que o indivíduo pratique as ações mais o paciente.
que são “reversas” ou opostas ao hábito Stemberger, McCombs­‑Thomas, Mac­
(Azrin e Nunn, 1973). Portanto, alguém Glashan e Mansueto (2000) recomen­dam
que está repetitivamente roendo suas algumas intervenções comportamentais
unhas pode ser instruído a segurar um simples no enfrentamento dos compor-
objeto em vez de roer as unhas. Além tamentos de hábito e tiques. Muitas es-
de impor um comportamento “reverso”, tratégias também podem ser usadas com
Azrin e Nunn recomendam vários outros comportamentos de preservação e auto-
passos no tratamento da reversão do há- estimulação experimentados por pacien-
bito. Especificamente, os pacientes foram tes com transtornos do espectro autista.
instruídos a registrar a frequência dos há- Parar de puxar o cabelo ou de colocar os
bitos. Conscientizar os pacientes acerca dedos na boca, bandagens de dedos ou lu-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 111

vas de borracha podem ser usadas. Fechar Materiais Necessários:


os punhos, apertar uma bola ou outro • Mapa “De Volta!”
• Canetas, giz de cera ou lápis
brinquedo pode ser útil para ocupar mãos • Pequeno carro de brinquedo ou papel
e dedos. Molhar e escovar os cabelos ou
brincar com o fio dental, linhas de fio,
brincar com uma bola de tênis ou qual- A técnica “De Volta” emprega a
quer objeto que se assemelhe a cabelo são metáfora de um carro andando em uma
enfrentamentos. Beber água ou respirar estrada para ajudar a criança a compre-
profundamente podem competir com ruí­ ender o propósito da reversão do hábito.
dos vocais e tiques (Miltenberger, Fuqua Com um mapa como o da Figura 4.5, o
e Woods, 1998; Woods e Miltenberger, terapeuta explica para a criança que, se
1995). Woods e Luiselli (2007) sugerem alguma pessoa estava dirigindo e passar
afirmações lentas e suaves como uma res- da entrada que deveria tomar, o motoris-
posta contra tiques vocais. Além disso, ta poderia retornar de ré até que possa
usam piscadas rítmicas e controladas de seguir a rota correta. A estrada principal
dois em dois segundos para tratar tiques representa o uso do hábito. A técnica da
musculares dos olhos. Exercícios de alon- terapia ajuda a criança a voltar e tomar
gamento do pescoço podem também lutar o “caminho certo”. Ela desenharia um
contra sacolejos de cabeça. carro ou um caminhão para recortá­‑lo
Mansueto, Golomb, Thomas e e empurrá­‑lo pela estrada. Um peque-
Stemberger (1999) oferecem muitas es- no carro de brinquedo também serve
tratégias comportamentais específicas bem e é divertido. Ao longo da estrada
para tratar tricotilomania. Eles recomen- há sinais, e a criança é instruída a redi-
dam pôr perfumes nos pulsos e nos dedos, gir estratégias de coping como técnicas
além de um protetor elástico de cotove- de relaxamento, respostas de enfrenta-
lo para aumentar a percepção sensorial mento e afirmações autoinstrutivas que
e motora. Usar óculos, prender o cabelo possam ajudá­‑la a reverter o hábito. O
para trás, pintar o cabelo e manter as “destino” é a eliminação ou a atenuação
unhas dos dedos bem cortadas facilita a do hábito, com o objetivo específico pre-
prevenção de resposta. Mansueto e cola- enchido pela criança. O carro é parado
boradores também sugerem um treina- em várias interseções pelo caminho, re-
mento de enfrentamento com o fechar dos presentando estressores e gatilhos para o
punhos; apertar massa de modelar, amas- hábito. A criança, sendo assim, pratica as
sar almofadas antiestresse ou bolsas de habilidades de intervenção e continua no
silicone; tricotar; fazer artesanato e bor- caminho desejado.
dado. Se o reforço for ganho a partir de
estimulação sensorial, escovar a área ou
esfregá­‑la com uma esponja pode ser útil. Habilidades Comportamentais
Se o paciente morde ou come o cabelo, de Tolerância à frustração
Mansueto e colaboradores empregaram
“comidas crocantes” como cereais, cenou- Habilidades comportamentais de to-
ras ou doces com texturas carnosas. lerância à frustração auxiliam crianças e
adolescentes a aceitarem e administrarem
instabilidades emocionais. Intolerância
De Volta! emocional contribui para a impulsividade,
Idade: de 6 a 10 anos a vulnerabilidade e uma autorregulação
Propósito: Reversão de hábito inconsistente (Corstorphine, Mountford,
112 Friedberg, McClure & Garcia

Objetivo:
Parar de
puxar os
cabelos.
SEM SAÍDA

Sentindo­‑se entediado:
Pare e procure o
agendamento de
Curva errada – os
Atividades
Prazerosas para pais gritaram comigo.
ideias de coping. Parar de puxar o cabelo,
tentar praticar piano e
preencher o diário.

Prova final de
matemática –
Usar a bola de
apertar para relaxar.

Assistir à TV. Usar


um chapéu e
puxar as fibras da
bola de tênis.

Começo

Figura 4.5
Exemplo de um mapa de volta.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 113

Tomlinson, Waller e Meyer, 2007). Linehan Contrato de Contingência


(1993a, 1993b) foi pioneira na orientação
aos pacientes de meios para alterar suas O gerenciamento de contingências é
estruturas emocionais, comportamentais o estabelecimento de um acordo relativo
e sensoriais por meio de várias técnicas. a recompensas e consequências a serem
Linehan (1993a) define a tolerância à aplicadas em resposta a comportamentos
frustração como sendo a capacidade de específicos. O gerenciamento de contin-
aceitar e suportar sentimentos negati- gências é benéfico para ampliar e mol-
vos de modo que resoluções produtivas dar comportamentos desejados (Kazdin,
de problemas possam ocorrer. Enquanto 2001). O acordo envolve incentivos (re-
as habilidades de tolerância à frustração forços) para intensificar a motivação e a
são úteis para muitos pacientes, são mais estrutura na manutenção dos objetivos,
úteis ainda para crianças com TID que seja para a criança, seja para o cuidador.
têm sensibilidades sensoriais perturbado- Um primeiro passo no gerenciamento
ras. Além disso, transtornos alimentares de contingências é estabelecer um obje-
são caracterizados por baixa tolerância ao tivo específico e realista (Barkley, 1997;
estresse (Corstorphine et al., 2007). Shapiro, Friedberg e Bardenstein, 2005).
A ideia básica é desenvolver expe- Uma vez que o objetivo tenha sido estabe-
riências sensoriais de enfrentamento às lecido, ele é dividido em etapas ou perío-
perturbações dos pacientes. Os itens são dos de tempo. Por exemplo, se o objetivo
colocados em um kit, como as técnicas comportamental é aumentar a realização
de acalmar descritas anteriormente. Sze independente da rotina de ficar pronto
e Wood (2007) também sugerem o uso para a escola, o contrato definiria cada
de habilidades de coping armazenadas etapa da rotina da criança e proporciona-
em uma “caixa museu” para uma criança ria reforços para sua conclusão. Se o ob-
com síndrome de Asperger. Caixas e kits jetivo comportamental da criança é evitar
podem ser decorados com desenhos, ade- a agressão, então o dia pode ser dividido
sivos, miçangas e bijouterias. A Figura 4.6 em períodos de tempo, sendo ela recom-
lista habilidades extraídas do trabalho de pensada por exibir comportamentos não
Linehan, além de outras de nossa própria agressivos durante cada um desses pe­
experiência clínica. ríodos.

• Pintar as unhas das mãos/dos pés • Segurar um gelo


• Escutar suas músicas favoritas • Escovar ou trançar os cabelos
• Passar creme para as mãos • Esfregar seda, pelos, fitas ou o tecido favorito
• Soprar bolhas • Colocar compressas frias na testa
• Usar um leque • Cheirar uma vela aromática
• Passar o perfume ou água de colônia favorita • Cheirar especiarias (alho, canela)
• Chupar um limão ou laranja • Chupar uma bala de sabor bem forte
• Mascar um chiclete saboroso • Montar quebra­‑cabeças
• Tomar um banho de espuma • Massagear o couro cabeludo.
• Brincar com um gato/cachorro • Apertar um brinquedo ou uma bola

Figura 4.6
Exemplos de habilidades de tolerância à frustração.
114 Friedberg, McClure & Garcia

Além da identificação de comporta- Materiais Necessários:


mentos específicos, as consequências de • Cartolina ou papel duro
• Velcro
concluí­‑los ou não devem ser claramen-
• Tesouras ou estilete
te definidas (Spiegler e Guevremont, • Canetas hidrocores
1998). Isso se refere não apenas ao • Peças de quebra­‑cabeças
que o comportamento é, mas também a
quando e com que frequência ocorrerá
e quem será responsável por seus vários O “Quebra­‑Cabeças” oferece inter-
aspectos (Spiegler e Guevremont, 1998). venções visuais e táticas como apoio aos
Por exemplo, um objetivo de melhorar a acordos de contingência, tornando­‑os mais
aceitação de escovar os dentes pode ser significativos até para as crianças com
“se Joey escovar os dentes até 10 minu- menos idade. Nessa abordagem, a crian-
tos depois de tomar o café da manhã de ça compreende melhor o objetivo e as re-
segunda a sexta­‑feira, sua mãe vai levá­ compensas não disponíveis de imediato.
‑lo à locadora, onde vai retirar um jogo O maior desafio para um plano de geren-
para o final de semana”. Esse exemplo ciamento de contingências bem­‑sucedido
define com clareza o comportamento­ geralmente é torná­‑lo concreto e imediato
‑alvo (escovar os dentes), quando ele o suficiente para que a criança assimile a
ocorre (até 10 minutos depois de tomar sistemática e seja motivada por ele.
o café da manhã), as responsabilidades O “Quebra­‑Cabeças” é um recurso
dos vários participantes (a mãe vai levá­ visual imediato para reforçar a criança,
‑lo à locadora; Joey vai escolher o jogo), enquanto ainda se trabalha em direção à
e a consequência/recompensa (locar um recompensa a longo prazo. Com a abor-
jogo para o final de semana). dagem do “Quebra­‑Cabeças”, uma recom-
Spiegler e Guevremont (1998) apon- pensa ou um símbolo genérico para ela é
tam os vários benefícios dos acordos de criado e recortado em pedaços. O velcro
contingência: especificamente, diminuem pode ser colocado no verso das peças e
os conflitos ao identificar as expectativas. em um pedaço de cartolina usado para
Fazer com que as famílias assumam um montar o quebra­‑cabeças. A criança rece-
papel ativo no desenvolvimento de acor- be tanto uma peça do quebra­‑cabeças por
dos faz crescer seu comprometimento comportamentos previamente determina-
com o plano. Além disso, beneficiam o dos como a recompensa estipulada quan-
relacionamento entre os pais e a criança do o quebra­‑cabeças estiver completo. Os
ao encorajar interações positivas e coope­ comportamentos desejados são colocados
ração. Além disso, os acordos ajudam os no verso das peças, e, quando o quebra­
pais a dar continuidade às consequên- ‑cabeças for completado, a criança revisa
cias para comportamentos desejados e as peças a fim de saber quais comporta-
indesejados, fazendo diminuir as várias mentos foram reforçados. Por exemplo,
advertências (o contrato deve especificar “louça lavada”, “cachorro alimentado”,
“realizar a tarefa na primeira vez em que “banho tomado na primeira vez em que
se faz o pedido à criança”). foi mandado” e “limpeza da mesa” podem
ser escritos nos versos das peças. Quando
cada item for completado, a criança acres-
Quebra­‑Cabeças centa a peça ao quebra­‑cabeças. Para
Idade: de 4 a 10 anos quem gosta de agir por uma surpresa, os
Propósito: Tornar os contratos de contingência pais podem criar eles mesmos o quebra­
significativos ‑cabeças. Logo, conforme a criança ganha
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 115

as peças, ela tenta adivinhar qual será a mais do que uma solicitação. Uma vez que
recompensa. o quebra­‑cabeças foi concluído, a mãe de
Considere o exemplo de Jeni, de 6 Jeni a levou à loja para uma visita. Após
anos, que tinha dificuldades com sua roti- duas semanas, Jeni estava demonstrando
na antes de dormir. Sua mãe relatava que desenvoltura com a rotina antes de dor-
era necessário repetir à Jeni muitas vezes mir. Portanto, o sistema foi modificado,
cada ordem (por exemplo, trocar de rou- e Jeni começou a ganhar uma peça para
pas, lavar o rosto, escovar os dentes), e cada noite em que realizasse toda a rotina
Jeni, ainda assim, se recusava ou ignorava de dormir. O quebra­‑cabeças tinha cinco
sua mãe. Um acordo de contingência foi peças; assim, se ela completasse a sema-
estabelecido com o objetivo de deixar Jeni na, teria direito a uma visita no final de
mais à vontade com sua rotina noturna. semana.
As etapas específicas para isso foram deli-
neadas. Jeni amava animais; logo, visitas
a uma pet shop eram muito gratificantes Reforço
para ela. Um quebra­‑cabeças de um urso
foi feito (Figura 4.7), cada peça represen- O reforço positivo visando a um
tando uma etapa na rotina noturna. Para comportamento é uma das intervenções
conquistar cada peça do quebra­‑cabeças, mais efetivas; ou seja, é um “primeiro
Jeni tinha que completar o passo com não passo” no treinamento dos pais (Barkley

Figura 4.7
Quebra­‑Cabeças: “o urso”, um exemplo de gerenciamento de contingências.
116 Friedberg, McClure & Garcia

et al., 1999; Becker, 1971; Forehand e tação de Steven com as instru-


McMahon, 1981). O reforço positivo en- ções na primeira vez em que
volve uma consequência positiva para um são ditas. Vamos usar o refor-
comportamento, de modo a aumentar a ço para aumentar as vezes em
frequência desse comportamento. O re- que Steven executa as instru-
forço pode ser algo tangível, como adesi- ções na primeira vez em que
vos ou marcadores usados nos programas elas são dadas.
de gerenciamento de contingências; pode Sra. Jones: (Sorri.) Sim, isso parece óti-
ser um privilégio, como permitir que a mo! Espero que funcione.
criança fique acordada por mais 15 mi- Terapeuta: Bem, uma coisa que está clara
nutos após a conclusão rápida e tranquila para mim, depois de assistir a
das atividades noturnas. Elogios dos cui- você e a Steven juntos, é que
dadores também são poderosos reforços, vocês se amam muito. Vejo o
considerando­‑se que, se o elogio especi- quanto você se importa com
fica o comportamento desejado, também ele, e o quanto ele presta aten-
remete a comportamentos apropriados ção em como você responde a
(por exemplo, “eu gosto do modo como ele. Queremos usar esse amor
você está apertando sua bola de acalmar e para melhorar o comporta-
respirando profundamente para controlar mento de seu filho.
seus sentimentos”). Sra. Jones: Mas como?
Os comportamentos almejados tam- Terapeuta: Bem, para começar, existem
bém são modificados pelo reforço negati- coisas muito importantes para
vo, o qual age removendo algo indesejável Steven, e vamos “dar a ele”
ou aversivo cada vez que o comportamento­ essas coisas quando seguir as
em questão ocorre, com o objetivo de au- instruções na primeira vez (re-
mentar sua frequência. Por exemplo, uma forço positivo). Então, sabe-
criança pode receber reforço por sentar mos que sua atenção é muito
à mesa adequadamente durante o jantar, importante para Steven. Você
sendo dispensada, então, de lavar a louça. vai sorrir, acariciá­‑lo e dizer
O reforço negativo é a dispensa da temí- os elogios que conversamos
vel tarefa de limpeza da cozinha. O ponto antes sempre que ele seguir
mais importante a ser recordado sobre o as instruções da primeira vez.
reforço positivo e o negativo é que ambos Sra. Jones: Do tipo “Eu gosto quando você
motivam o comportamento desejado. faz o que digo na primeira vez
Os termos reforço positivo e negati- em que falo”?
vo podem ser confusos para os cuidado- Terapeuta: Exatamente! Você está pegan-
res. Símbolos de mais e menos (+ e ­‑) são do a ideia! Bom trabalho.
sinais úteis para indicar se o reforço con- Sra. Jones: Obrigada. Mas acho que ele
siste em acrescentar algo desejável (+, re- gosta do computador mais do
forço positivo) ou eliminar algo negativo que dos meus sorrisos!
(­‑, reforço negativo). Esse aspecto pode Terapeuta: Também “daremos” a ele
ser abordado com os pais do modo como acesso ao computador. Então
é definido na seguinte transcrição com a terá chances de ter tempo no
Sra. Jones: computador e elogios de você.
Também podemos excluir coi-
Terapeuta: Estamos de acordo sobre o sas de que ele não gosta, e
objetivo de aumentar a acei- isso será uma recompensa;
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 117

portanto, vai ajudá­‑lo a seguir forma, um adolescente com acesso ilimi-


com mais frequência as ins- tado à televisão e ao computador após a
truções. escola (enquanto os pais ainda estão tra-
Sra. Jones: Bem, ele definitivamente não balhando) pode não ser tão motivado a
gosta de esvaziar o lixo. completar tarefas para ganhar tempo no
Terapeuta: Ótimo exemplo. Se ele atin- computador durante a noite. Quando os
gir um certo objetivo de se- reforçadores são usados mais esparsamen-
guir instruções na primeira te ou quando o acesso aos reforços é limi-
vez, pode “ganhar” não ter tado, há mais chances de se manter sua
que levar o lixo para fora. importância por mais tempo. Geralmente
Basicamente, você excluirá é importante para as famílias reavaliarem
alguma coisa de que ele não e modificarem regularmente a lista de re-
goste para recompensá­‑lo por forços usados.
seguir as instruções na pri- Considere Ryan, de 5 anos, cujos
meira vez. pais inicialmente consideraram as gulo-
Sra. Jones: Ah, entendi! seimas (por exemplo, doces, salgadinhos,
Terapeuta: Certo, agora vamos falar sobre chicletes) como sendo reforços úteis em
as especificidades do plano. seu plano de comportamento. Entretanto,
após várias semanas, a aceitação de Ryan
Nesse exemplo, o terapeuta orienta a declinou, apesar das recompensas dadas
Sra. Jones sobre reforços por meio da ins- pelos pais. Investigando mais a fundo, os
trução direta, exemplos específicos e mo- pais de Ryan descobriram que ele estava
delagem. O terapeuta inclui a Sra. Jones lanchando o que queria após o período
na discussão a fim de ampliar sua atenção escolar, o que era proporcionado por sua
à informação, de verificar sua compreen- babá. Já que isso dava a ele acesso diário a
são e de obter exemplos significativos do essas guloseimas anteriormente raras em
cotidiano da família. seu cotidiano, Ryan não estava motivado
a completar as tarefas em casa para ter re-
compensas. Uma vez que os pais de Ryan
Prevenindo a saciedade do estímulo foram claros com a babá em relação aos
lanches permitidos para depois da aula
Ao conversar com os pais sobre a e a quais itens poderiam ser dados como
implementação de um plano de geren- parte do programa de comportamento, as
ciamento de contingências, as famílias recompensas recuperaram seu valor e ou-
muitas vezes respondem: “Essas coisas tra vez tornaram­‑se atrativas para Ryan.
funcionam no início, mas sempre pare-
cem parar de funcionar após algumas
semanas”. Um dos motivos mais comuns Castigo
para essa ocorrência de sucesso inicial
seguido de uma regressão é a saciedade “Já tentamos o castigo, mas não fun-
do estímulo, que ocorre quando o refor- cionou”: essa é uma reação comum dos
ço perde seu valor para a criança, geral- pais quando discutem essa técnica com-
mente devido à su­perexposição ao reforço portamental, muito usada e efetiva se
(Barkley, 1997). As crianças recompensa- usada apropriadamente; por outro lado,
das com doces muitas vezes ao dia talvez é bastante frustrante se isso não ocorrer!
não estejam mais motivadas a mudar seu Primeiramente, os pais devem estar de
comportamento por um doce. Da mesma acordo a respeito dos comportamentos a
118 Friedberg, McClure & Garcia

serem disciplinados com o castigo, o qual Muito já foi escrito sobre os detalhes
deve ser usado com um ou dois comporta- de estabelecer intervenções específicas de
mentos específicos, como agressão, xinga- castigo (Barkley, 1997). Escolher um local
mentos ou desobediência. Se a obediência sem estímulos e seguro, fazendo com que
estiver em jogo, a criança recebe uma or- a criança sente­‑se por um curto período
dem. Se a criança não a executa, é dado de tempo (aproximadamente 1 minuto
um alerta: “Você precisa ____________________ por idade), e evitar qualquer atenção ou
(instrução dos pais); senão, vai ficar de reforço enquanto ela estiver no castigo
castigo”. Se a criança ainda assim não são regras fundamentais. Os pais, muitas
obedecer, um castigo imediato deve ser vezes, discutem ou devotam muita aten-
dado. Para outros comportamentos, como ção ao castigo, o que pode levar a mais
a agressão, a criança é informada previa- comportamentos inadequados e a menos
mente de que o comportamento sempre eficiência dessa estratégia.
resultará em um castigo. Ou seja, quando No seguinte exemplo, o terapeu-
a criança estiver sendo agressiva, nenhum ta acabou de sugerir o castigo para o Sr.
aviso é necessário, e ela é imediatamente Cético.
castigada. Os pais devem ficar calmos e
controlados, com uma voz neutra duran- Sr. Cético: Esse negócio de castigo é bes-
te essas interações. Frustração e alteração teira! Não funciona.
(inclusive de voz) por parte dos pais inad- Terapeuta: Você já tentou antes?
vertidamente reforçam o comportamento Sr. Cético: Sim! Mas sempre termina em
negativo da criança, bem como desenca- desastre.
deiam outros comportamentos negativos Terapeuta: Que frustrante. Me conte
e levam a novos conflitos familiares. como acontece.
Quando o castigo é dado, algumas Sr. Cético: Bem, primeiro ele nunca vai
crianças resistem a obedecer a ele ou a se aí eu digo a ele para ir, então
desculpar pelo comportamento inadequa- acabamos discutindo. Então,
do. A desculpa ou a obediência podem ser quando ele já está lá, apenas
elogiadas, mas o castigo ainda assim deve brinca no quarto e não conse-
ser aplicado. O pai talvez tenha de condu- gue nem se lembrar do porquê
zir a criança para o local do castigo (para de se encrencar.
aquelas que não podem ser conduzidas Terapeuta: Entendo. E se eu pudesse lhe
com segurança para o local do castigo, mostrar um jeito diferente de
outra punição mais efetiva do que o cas- aplicar o castigo que ia re-
tigo pode ser aplicada). Portanto, se ela solver esses problemas? Você
não vai para o castigo, recebe outra puni- estaria disposto a tentar uma
ção considerada menos desejável do que o abordagem diferente?
castigo. O objetivo, de fato, é que a crian-
ça escolha obedecer ao castigo para evitar Nesse exemplo, o pai mostra­‑se de-
alternativas (por exemplo: “Ou você vai sestimulado pela ideia de aplicar o casti-
para o castigo agora, ou não andará de go. Em vez de discutir com ele ou tentar
skate esta tarde.”). Assim como com todas convencê­‑lo de que o castigo será útil, o
as intervenções comportamentais, a conti- terapeuta, em primeiro lugar, reconhece
nuidade garante o sucesso. Os pais devem os sentimentos e as experiências do pai.
apenas definir punições que estejam dis- O terapeuta, em seguida, oferece infor-
postos e sejam capazes de executar; caso mações para que a intervenção do castigo
contrário, elas serão ineficazes. possa ser realizada efetiva e significativa-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 119

mente. Ao fazer isso, problemas comuns Uma criança que perde muitos pontos/
são identificados e podem ser abordados recompensas talvez perca a motivação
em outro momento pelo terapeuta. Sendo com o programa. Também se os pais
assim, o terapeuta está trabalhando cola- não tiverem regras claras sobre quando
borativamente com o pai visando a estabe- e como excluir recompensas/pontos, po-
lecer um plano, em vez de simplesmente dem impulsivamente fazê­‑lo apenas a fim
tentar convencê­‑lo a aplicar o castigo. de aliviar sua frustração. Barkley (1997)
refere­‑se a isso como sendo a “espiral da
punição”: a criança é penalizada e reage
Custo de resposta negativamente à punição exibindo com-
portamentos inapropriados, os quais tam-
Sempre na discussão do gerencia- bém são penalizados, provocando outros
mento de contingências, o custo de res- comportamentos indesejados, levando a
posta, muitas vezes, é levantado, já que penalidades extras, e assim por diante.
envolve excluir uma recompensa previa- Portanto, Barkley recomenda penalizar a
mente recebida (“custo”) em resposta criança uma vez com o sistema de pontos.
a um comportamento indesejável. Por Se uma reação negativa seguir­‑se, outra
exemplo, uma criança que já recebeu 17 forma de punição, como o castigo, deve
fichas por concluir suas atividades ma- ser aplicada.
tinais e por ficar pronta para a escola a O seguinte exemplo ilustra o que
tempo pode ser punida por bater em sua pode acontecer quando o custo de respos-
irmã, perdendo 10 fichas. Ao começar ta é ineficaz.
um programa de gerenciamento de con-
tingências, sugere­‑se que as recompensas Mãe: Esse sistema de fichas não
não sejam retiradas até que o programa está funcionando. Toni fez
esteja funcionando bem (Barkley, 1997). birra ontem, e eu tentei tirar
Após uma ou duas semanas, os cuidado- algumas de suas fichas, mas
res começam a implementar um procedi- isso não funcionou. As coisas
mento de custo de resposta. Assim como pioraram, e agora nem liga
os comportamentos a serem recompen- mais para as fichas.
sados são previamente definidos, os que Terapeuta: Você realmente parece frus-
serão punidos também devem ser defini- trada. Me conte o que aconte-
dos com clareza. Quando o estabelecido ceu.
ocorrer, uma ficha, um marcador ou um Mãe: Bem, ela começou a gritar
ponto – qualquer registro escolhido – é comigo quando eu lhe disse
excluído. A desobediência ou o engaja- para dormir, então eu avisei
mento em comportamentos inaceitáveis, que ela havia acabado de per-
como mentira, agressão ou xingamentos der cinco fichas.
será punido com um custo de resposta. Se Terapeuta: Isso foi claramente definido
a técnica do Quebra­‑Cabeças estiver sen- em seu plano com Toni na se-
do aplicada, uma peça do quebra­‑cabeças mana passada. Bom trabalho.
é eliminada. Mãe: Sim, mas não funcionou. Ela
É importante que os cuidadores continuou gritando; então, ti-
recorram ao procedimento de custo de rei mais cinco fichas. Ela ficou
resposta poucas vezes na ocorrência de realmente irritada comigo e
comportamentos definidos para não com- me chamou de puta. Respondi
prometer a efetividade das recompensas. que havia perdido 20 fichas.
120 Friedberg, McClure & Garcia

Ela saiu correndo para o po- muito tempo. Ao proporcionar aos cuida-
rão e assistiu à TV pelo resto dores tabelas de resumo claras e concisas
da noite. que descrevam o atual foco do tratamento
Terapeuta: Entendo. Vamos voltar ao pla- e o papel do cuidador, trabalha­‑se com es-
no e ver o que poderia ter aju- ses cuidadores de maneira realista e cola-
dado essa situação a ter outro borativa. O Formulário 4.4 é um folheto
rumo. O que diz seu plano de fácil compreensão com descrições das
comportamental sobre lidar intervenções para orientar os cuidadores.
com desobediências e custo Esses folhetos podem ser dados aos pais e
de respostas? enviados aos professores ou a outros cui-
dadores para guiá­‑los no trabalho com a
Nesse exemplo, o terapeuta estimula criança e na generalização e no uso das
a mãe a compartilhar os detalhes do con- habilidades de terapia.
flito. O terapeuta reconhece sua frustra-
ção, e os problemas que ela teve com a
implementação do custo de resposta vêm Conclusão
à tona (ela continuou a tirar fichas e não
se ateve ao plano comportamental de se- As estratégias comportamentais são
guir para outra punição, se necessário). O ferramentas efetivas para terapeutas, pais
terapeuta, assim, começa ajudando a mãe e professores. Os benefícios de aplicar téc-
a resolver o problema usando uma abor- nicas comportamentais superam os desa-
dagem de descoberta guiada, estratégia fios de implementá­‑las. Especificamente,
que provavelmente é mais significativa conforme mudanças positivas nos com-
a longo prazo para a mãe, pois investirá portamentos em questão ocorrem, a sa-
mais no plano no futuro, uma vez que tisfação de pais e professores cresce, e
tenha entendido por si mesma o que deu geralmente as interações e os relaciona-
errado. mentos pais­‑criança melhoram. É impor-
tante para pais e terapeutas definir com
clareza os objetivos das estratégias com-
Estímulos para pais/dicas portamentais visando a garantir que os
para professores objetivos sejam comunicados a todos os
participantes. Para que o plano compor-
Um dos desafios para terapeutas tra- tamental seja tão efetivo quanto possí-
balhando com crianças é a generalização vel, lembre­‑se de incluir as informações
das técnicas e das habilidades da terapia. da família, os interesses da criança e so-
As crianças, muitas vezes, respondem bem licitar feedback. O trabalho do terapeuta
às técnicas durante as sessões, mas os pais pode ser desafiador; deve­‑se comunicar
relatam que a criança não está usando as os princípios comportamentais, manter
técnicas em casa ou na escola. Orientar os as estratégias “presentes” para a criança,
cuidadores sobre o propósito e sobre o uso ajudando a família a definir objetivos, es-
de certas técnicas, bem como sobre mo- tabelecer reforços poderosos e seguir com
dos de estimular e reforçar a criança nos eles consistentemente nas intervenções.
ambientes doméstico e escolar, ampliará As estratégias neste capítulo oferecem
o sucesso da generalização. Comunicar­ formas criativas e motivadoras para tal
‑se com os cuidadores é difícil e consome (resumidas no Quadro 4.3).
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 121

Resumo de Técnicas Comportamentais

Quando usar:
• Para iniciar o tratamento.
Lista • Para produzir mudanças mais rápidas e facilitar o seguimento com o
de tratamento.
tarefas • Para ajudar os pais na modificação de comportamentos fora das sessões
de terapia.

Com que propósito:


• Constroem rapport, aumentam a motivação da criança e o engajamento
no tratamento, ampliam os repertórios de coping e preparam os jovens
para intervenções subsequentes.
• Reduzem a frequência e gravidade de comportamentos indesejados, bem
como ampliam a frequência de comportamentos desejados.
• Provocam mudanças nas atitudes, nas emoções e na cognição da criança.

Como usá­‑las:
• Por meio da instrução direta sobre habilidades e do treinamento dos pais.
• Por práticas nas sessões da aplicação da habilidade.
• Por ser criativo e colaborativo.

Resumo das
quadro 4.3
Intervenções Comportamentais

Tipos de Problemas/
intervenções Técnica diagnósticos
comportamentais específica Idade apropriados Formato

Relaxamento PMR 4 anos Raiva Individual


Ansiedade Familiar
Impulsividade Coletiva
Roteiros para Todas as Raiva Individual
relaxamento idades Ansiedade Familiar
Impulsividade Coletiva
Transtorno de
integração sensorial
TID
Bússola dos 6­‑9 anos Raiva Individual
Sentimentos Ansiedade Familiar
Impulsividade Coletiva
Transtorno de
integração sensorial
TID

(continua)
122 Friedberg, McClure & Garcia

Resumo das
quadro 4.3
Intervenções Comportamentais (continuação)

Tipos de Problemas/
intervenções Técnica diagnósticos
comportamentais específica Idade apropriados Formato

Relaxamento Cartões de Todas as Raiva Individual


Acalmar idades Ansiedade Familiar
Impulsividade Coletiva
Transtorno de
integração sensorial
(TID)

Dessensibilização Para o Alto e 6­‑9 anos Ansiedade Individual


sistemática Além generalizada Familiar
TOD Coletiva
Fobia Específica
Ansiedade Social

Habilidades sociais Fazer um Livro 4­‑10 anos TID Individual


Ansiedade Familiar
Impulsividade/TDAH Coletiva
Depressão

Simulações 10 anos ou TID Individual


de Mensagens mais Ansiedade Familiar
Instantâneas Impulsividade/TDAH Coletiva
Depressão

Etch a Sketch 4 anos ou Ansiedade Individual


mais Raiva/tolerância à Familiar
frustração Coletiva

A Senha 6 anos ou TID (alta Individual


mais funcionalidade) Familiar
Coletiva

PAS (Agendamento Minha Playlist 10 anos ou Depressão Individual


de Atividades de Eventos mais Ansiedade Familiar
Prazerosas) Prazerosos TID Coletiva
Saco de 6 anos ou Depressão Individual
Itens para o mais Ansiedade Familiar
Agendamento TID Coletiva
de Eventos
Prazerosos

Jogo das 6 anos ou Depressão Individual


Adivinhações mais Ansiedade Familiar
TID Coletiva

(continua)
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 123

Resumo das
quadro 4.3
Intervenções Comportamentais (continuação)

Tipos de Problemas/
intervenções Técnica diagnósticos
comportamentais específica Idade apropriados Formato

Reversão do Hábito De Volta! 6­‑10 anos Controle de impulso Individual


Ansiedade/TOC Familiar
Transtornos de tiques Coletiva
TID

Gerenciamento de Quebra­ 4­‑10 anos TDAH/ Individual


Contingências ‑Cabeças/ Comportamentos Familiar
Construir um disruptivos Coletiva
Urso TOD
Atrasos no
desenvolvimento
Ansiedade/depressão

Você está caminhando pelo corredor da escola e um aluno novo sorri para você.

Resposta da mensagem:

Um estudante sentando atrás de você na aula de matemática pergunta se você vai ao jogo de futebol na sexta­‑feira.

Resposta da mensagem:

Um garoto por quem você tem interesse pergunta se você vai fazer o trabalho que vale nota extra.

Resposta da mensagem:

Seu professor anuncia que todos devem encontrar parceiros para completar uma tarefa de aula. Você olha
para a esquerda e o colega a seu lado está olhando para você.

Resposta da mensagem:

Há uma festa após o jogo de basquete e você quer saber se alguns de seus amigos planejam ficar para a festa.

Resposta da mensagem:

FORMULÁRIO 4.1
Tabela de Habilidades Sociais por Mensagem Instantânea.
124 Friedberg, McClure & Garcia

Com amigos/família:
Sozinho:

FORMULÁRIO 4.2
Playlist de Agendamento de Atividades do iPod.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 125

O JOGO DE previsões

Evento Como vai ser? Como foi?

???

10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1

???
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1

???
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1

FORMULÁRIO 4.3
Tabela do Jogo de Previsões.
126 Friedberg, McClure & Garcia

Estímulos para Pais/Dicas para Professores


Seu filho/aluno está construindo muitas habilidades em terapia. Apoio e encorajamento em
casa e na escola são aspectos importantes do sucesso. Atualmente, trabalha­‑se em estratégias
comportamentais nas áreas assinaladas a seguir. Por favor, leia as seções para ideias de como
estimular o uso das habilidades da criança, bem como reforçar o progresso. Para todas as
atividades assinaladas, os seguintes comportamentos são importantes:

MANEIRAS IMPORTANTES DE VOCÊ AJUDAR


Modelar: Vocês são modelos poderosos para seu filho/aluno. Verbalizar seus sentimentos e
suas respostas pode ser útil.
Estimular: Quando você perceber que seu filho/aluno começar a ficar chateado, pode estimu‑
lar o uso das técnicas. Oferecer escolhas também é uma opção útil. Geralmente as crianças
respondem melhor a esses estímulos alternativos do que a instruções diretas.
Dar reforço positivo para a Criança: Mudar hábitos é difícil, especialmente para crianças. Se a
criança faz tentativas de usar as técnicas da terapia, deve ser elogiada pelo esforço, mesmo se
não tiver sido completamente bem­‑sucedida inicialmente.
Previsões e Resolução de Problemas: Quando você prevê que surgirá uma situação difícil, tente
preparar a criança com exemplos hipotéticos e/ou simulações.
O relaxamento está sendo usado para ensinar a criança a acalmar suas reações físicas e se
autocontrolar de modo mais eficaz. O relaxamento envolve estratégias para diminuir a taxa de
batimentos cardíacos, relaxar os músculos e usar a fala interna e sinais visuais para estimular
um coping melhor.
Modelagem:
• “Estou ficando muito frustrada, então vou respirar profundamente.”
• “Eu estou nervoso com o treinamento de incêndio. Usar uma bola de apertar pode acal‑
mar meus músculos.”
Estimulação:
• “Você parece chateado. Eu me pergunto quais ferramentas você aprendeu na terapia que
podem ajudar.”
• “Este pode ser um bom momento para você usar seu kit de acalmar.”
• “Você acha que bolhas ou uma bola de apertar ajudariam você a se acalmar mais?”
Outras crianças/adolescentes podem desejar desenvolver um sinal não verbal ou palavra­‑chave
com os pais que os ajude a lembrar de usar as técnicas sem constrangimento ou insistência.
Reforço positivo a Criança:
• “Estou orgulhoso por você estar testando seu kit. Continue praticando e ficará mais fácil.”
Previsão e Resolução de Problemas:
• “Vamos fingir que você está na festa de aniversário e fica irritada porque Carla está tão
ocupada com suas outras amigas que ela não parece interessada em brincar com você.
Quais ferramentas você pode usar para se acalmar agora? Mostre­‑me como faria.”
A dessensibilização sistemática está sendo usada para ajudar a criança a enfrentar situações
temidas em passos graduados. Ela envolve enfrentar passos predeterminados de um medo
juntamente com o uso de estratégias de relaxamento para administrar a ansiedade.

(continua)

FORMULÁRIO 4.4
Estímulos para Pais/Dicas para Professores
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 127

Modelagem: Você pode modelar a fala interna e outras técnicas de relaxamento para ajudar a
criança no uso de técnicas para enfrentar o medo.
Estimulação:
• “Lembre­‑se: o que irá acontecer com suas preocupações se você continuar praticando?”
Reforçar a Criança:
• “Puxa! Você trabalhou duro para ficar calmo enquanto tentava enfrentar aquele medo.”
Previsão e Resolução de Problemas:
• “E se for a hora de fazer uma apresentação oral e você começar a se preocupar pensando
que não será capaz de tolerar? O que pode fazer para resolver o problema? Do que pode‑
ria lembrar para ajudar?”

Habilidades sociais
Modelagem:
• “Eu estou um pouco nervoso para começar meu novo trabalho, mas sei que, se eu me
lembrar de fazer um bom contato visual e sorrir, serei capaz de começar uma conversa e
fazer um novo amigo.”
Estimulação:
• “Eu vejo um de seus colegas caminhando em nossa direção. O que você andou praticando
que pode ajudá­‑lo a começar uma conversa com ele?”
Reforçar a Criança:
• “Eu realmente gosto de como você está olhando em meus olhos quando fala comigo.”
• “Eu notei que você disse “oi” e perguntou à Tia Mary como ela estava quando ela entrou
em casa. Isso foi ótimo.”
Previsão e Resolução de Problemas:
• “O seu trabalho de história é um trabalho em grupo. Se você não conhece muito bem
algumas crianças em seu grupo, o que pode dizer a elas?”
• “Haverá muitos estudantes na reunião após a aula hoje. O que você aprendeu que pode
ajudá­‑lo a entrar na conversa?”

Agendamento de atividades prazerosas


Modelagem:
• “Eu não estava querendo trabalhar no quintal hoje, mas foi mais divertido do que eu pensei
que seria. Realmente gostei de conversar com você enquanto trabalhávamos.”
Estimulação:
• “Você gostaria de usar o computador ou de ler um livro durante seu tempo livre?”
• “Você acha que se divertirá durante o tempo livre?”
Reforçar a Criança:
• “Gosto de como tentou (a atividade), mesmo tendo achado que não seria muito divertida.
Parece que você está se divertindo agora.”
Previsão e Resolução de Problemas:
• “E se você estivesse planejando combinar de ir ao shopping com uma amiga, mas ela não
pudesse ir? Como você se sentiria? Como poderia resolver o problema? E se completasse
a atividade e não se divertisse? Do que pode se lembrar?”
(continua)

FORMULÁRIO 4.4
Estímulos para Pais/Dicas para Professores (continuação).
128 Friedberg, McClure & Garcia

Gerenciamento de contingências
Modelagem:
• “Eu trabalhei muito duro para conseguir completar minha lista de tarefas mais cedo, então
vou me recompensar indo ao cinema neste final de semana.”
Estimulação:
• “Lembre: se você seguir as regras, vai receber fichas que pode usar para ter mais tempo
no computador.”
Reforçar a Criança:
• “Ótimo trabalho seguindo as instruções na primeira vez! Aqui estão duas fichas.”
Previsão e Resolução de Problemas:
• “E se você realmente quisesse ir à casa de um amigo após a aula hoje, mas percebesse que
não possui fichas o bastante para fazer isso?”

FORMULÁRIO 4.4
Estímulos para Pais/Dicas para Professores (continuação).
Métodos de autoinstrução
e reestruturação cognitiva 5
Métodos de autoinstrução represen- As intervenções de fala interna têm
de uma longa tradição (Bailey, 2001;
tam a primeira tentativa de intervenções
da TCC para lidar com pensamentos dis- Kendall e Suveg, 2006). Transtornos de
funcionais e perturbadores. Esses méto- ansiedade, depressão, problemas de con-
dos envolvem o treinamento em técnicas trole da raiva, transtornos alimentares e
de fala interna, a qual reflete “o conteúdo até mesmo a TID já foram tratados com
cognitivo ou o que as pessoas dizem a si procedimentos de fala interna. A pesquisa
mesmas em seus pensamentos” (Spiegler tem apontado que as intervenções de fala
e Guevremont, 1998, p. 306). Os procedi- interna enfatizando a competência pes­
mentos de fala interna atuam no sentido soal e o coping adaptaram­‑se bem a crian-
de modificar o que crianças e adolescen- ças que tinham medo do escuro (Kanfer,
tes dizem a si mesmas ao experienciarem Karoly e Newman, 1975). O importante
uma emoção perturbadora ou uma cir- trabalho de Kendall e seus colaboradores
cunstância problemática. A reestruturação sobre o programa Coping Cat, baseado
cognitiva mostra à criança que, se é pos- em intervenções de fala interna, é ampla-
sível mudar seus pensamentos, também é mente pesquisado, e o seu sucesso está
possível mudar as sensações (Deblinger et bem documentado (Flannery­‑Schroeder
al., 2006). Portanto, as intervenções cog- e Kendall, 2000; Kendall, Aschenbrand e
nitivas lidam com a fala interna. Hudson, 2003; Kendall et al., 1992, 1997).
A fala interna e outras interven- Além disso, o Coping Cat já gerou várias
ções de reestruturação cognitiva apoiam imitações, como o Coping Koala (Barrett
a construção de esquemas de coping et al., 1996) e o Programa das Crianças
(Kendall e Suveg, 2006). A chave em Legais (Allen e Rapee, 2005; Rapee,
qualquer intervenção cognitiva não é aca- Wignall, Hudson e Schniering, 2000).
bar com cognições negativas e perturba- O módulo cognitivo do Coping Cat em-
ções emocionais, mas sim sua redução e prega a sigla em inglês FEAR* (Sentir­‑se
sua mudança em direção a perspectivas
mais adaptativas. Padesky (1988) reco-
nhecidamente afirmou que o objetivo da
* N.de T.: Feeling Frightened, Expecting Bad Things to
TCC é “levantar dúvidas onde antes havia
Happen, Attitudes and Actions That Help, and Results
a certeza em relação a crenças”. and Rewards.
130 Friedberg, McClure & Garcia

Apavorado, Esperar que Coisas Ruins Vão de coping e no gerenciamento de medos


Acontecer, Atitudes e Ações que Ajudam, de avaliações negativas (Albano, 1995,
Resultados e Recompensas). 2000; Beidel e Turner, 2006).
A TCC para TOC em crianças inclui As intervenções de reestruturação
um módulo significativo de reestrutura- cognitiva são usadas no tratamento de
ção cognitiva como uma estratégia inicial transtorno de estresse pós­‑traumático
e de facilitação precedendo a exposição (TEPT); (Cohen, Deblinger, Mannarino e
e resposta da fase de prevenção do trata- Steer, 2004; Deblinger e Heflin, 1996).
mento (March e Franklin, 2006; March e Deblinger e colaboradores (2006) descre-
Mulle, 1998; Piacentini e Langley, 2004; veram o uso das técnicas de coping cogni-
Piacentini et al., 2006). Tais abordagens tivo para tratar crianças vítimas de abuso
fazem um uso livre de metáforas espor- sexual. Empregam diálogos socráticos,
tivas e desenhos na promoção da rees- testes de evidência e o “jogo do melhor
truturação cognitiva. Além disso, a rees- amigo”.
truturação cognitiva também serve para Stark e seus colaboradores aplicaram
reinterpretar o significado de obsessões­ intervenções de fala interna para depres-
e compulsões (D. A. Clark, 1999). Mais são infantil (Stark, 1990; Stark, Swearer,
especificamente, atribuições de respon- Kurowski, Sommer e Bowen, 1996). Seu
sabilidade pessoal, pensamentos super- módulo de fala interna inclui incremen-
valorizados, fusão do pensamento­‑ação, tar as autoafirmações positivas, promover
superestimativa do perigo, intolerância a resoluções positivas de problemas e subs-
incertezas, medo da perda do controle e tituir pensamentos irreais por apreciações
perfeccionismo são alvos da reestrutu­ra­ção mais realistas. As intervenções cognitivas
cognitiva no TOC (D. A. Clark, 1999). incluem testes de evidência, autoinstru-
Flannery­‑Schroeder (2004) afirmou ção, autocontrole, reatribuição e desca-
que as crianças com transtornos de an- tastrofização.
siedade generalizada (TAG) são tratadas O Programa de Treinamento
com técnicas de reestruturação cognitiva. em Melhora de Controle Primário e
Com os TAG, a reestruturação cognitiva Secundário (PASCET) para depressão em
implica modificar a fala interna produtora jovens (Weisz, Southam­‑Gerow, Gordis
de ansiedade e construir novas estratégias e Connor­‑Smoth, 2003; Weisz, Thurber,
para lidar com ela. Os protocolos de TCC Sweeney, Proffitt e LeGagnoux, 1997) é
do Coping Cat (Kendall et al., 1992, 1997; também reconhecido por fazer uso do mó-
Mendlowitz et al., 1999) e do Coping dulo de fala interna. Aborda “hábitos de
Koala (Barrett et al., 1996) antes mencio- pensamento”, característicos da depres-
nados abordam os TAG com procedimen- são infantil. A reestruturação cognitiva
tos de reestruturação cognitiva. é vista como uma estratégia de controle
Wachtel e Strauss (1995) suge- secundário. Os jovens são orientados a
rem estratégias de autoinstrução para o alterar cognições negativas, descatastrofi-
transtorno de ansiedade de separação. zar, desenvolver opções de resolução de
“Consigo fazer isso sozinho” e “meus pais problemas e diminuir a ruminação.
estarão bem, e eu sou corajoso quando O “Lidar com a Depressão para
estou sozinho” são exemplos de autoins- Adolescentes (CWD­‑A)”, de Clarke e cola-
truções oferecidas por Wachtel e Strauss. boradores, também inclui um componente­
Muitos métodos de tratamento para a an­ significativo de fala interna (Clarke, DeBar
siedade social incluem técnicas de reestru- e Lewinsohn, 2003; Clarke, Lewinsohn
turação cognitiva focadas nas estratégias e Hops, 1990a, 1990b; Clarke, Rohde,
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 131

Lewinsohn, Hops e Seeley, 1999). Os pa- do estresse em crianças com síndrome de


cientes são conduzidos a questionar os Asperger, como a autoinstrução “Ande,
pensamentos negativos visando a atenuar Não Fale” quando provocadas. Jogos e
o exagero, as reações excessivas e as ex- exercícios baseados na fala interna in-
pectativas irreais. Aprendem a questionar cluem “Encontre a Mensagem”, “Adivinhe
a si mesmos quando estão depressivos. a Mensagem”, “Conserte o Sentimento”
Intervenções de fala interna são in- e a “Caixa de Ferramentas Emocionais”.
gredientes essenciais no Treinamento Anderson e Morris (2006) recomendam
do Controle da Raiva (Feindler e Ecton, uso constante de materiais visuais para
1986; Feindler, Ecton, Kingsley e Dubey, acompanhar a intervenção cognitiva.
1986; Feindler e Guttman, 1994; Feindler, Turk (2005) descreveu os procedi-
Marriott e Iwata, 1984). As intervenções mentos de reestruturação cognitiva para
de fala interna focam a instrução, a rea- crianças com transtornos e limitações do
tribuição e as alternativas a explicações desenvolvimento, afirmando que o prin-
hostis. Lochman e colaboradores incluem cipal objetivo do tratamento é “persuadir
uma dose ainda mais pesada de interven- e encorajar a criança e a família a con-
ções cognitivas em seu “Programa para siderarem e testarem hipóteses alterna-
Lidar com a Raiva” (Boxmeyer, Lochman, tivas de forma prática” (Turk, 2005, p.
Powell, Yaros e Wojnaroski, 2007; Larson 246). Os terapeutas procuram atenuar
e Lochman, 2002; Lochman, Barry e os pensamentos extremistas das crianças,
Pardini, 2003; Lochman, Fitzgerald e atribuições errôneas e a personalização.
Whidby, 1999) e no “Programa Poder Estratégias cognitivas também promovem
de Coping” (Lochman e Wells, 2002a, uma educação afetiva, o gerenciamento
2002b). Eles focam a reatribuição de vie- de interesses especiais e o coping com a
ses hostis, a modificação de percepções ansiedade em crianças com transtornos
interpessoais distorcidas e a diminuição do espectro autista (Sofronoff, Attwood
da desesperança. e Hinton, 2005). Sze e Wood (2007) re-
Attwood (2004) defende a reestru- correram a módulos cognitivos no trata-
turação cognitiva na modificação de pa- mento de uma menina de 11 anos com
cientes com síndrome de Asperger no que autismo de alta funcionalidade usando
tange a falsas crenças sobre situações ou o Building Confidence Manual (Wood e
outras pessoas. Além disso, as interven- McCleod, 2007). Sua abordagem enfatiza
ções de fala interna auxiliam as pessoas os jogos de interpretação e as metáforas
a atenuarem suas interpretações excessi- para facilitar a reestruturação cognitiva.
vamente literais. A rigidez cognitiva ca- As intervenções de reestruturação
racterística da criança com síndrome de cognitiva e de fala interna recentemen-
Asperger também pode ser flexibilizada te foram aplicadas aos transtornos ali-
com procedimentos de reestruturação mentares e à obesidade. Wilfrey, Passi,
cognitiva. Intervenções de fala interna Cooperberg e Stein (2006) descreveram
também colaboram com o gerenciamento sua abordagem cognitiva com crianças
de ansiedade, depressão e raiva, aspectos acima do peso, que inclui estratégias para
que desafiam pacientes jovens. Attwood combater pensamentos catastróficos ou
sugere diálogos no formato de histórias extremistas. Lock (Lock, 2002; Lock e
em quadrinhos para ampliar as interpre- Fitzpatrick, 2007; Lock, le Grange, Agras
tações sociais das crianças. Myles (2003) e Dare, 2001) e seus colaboradores desen-
também propôs uma variedade de estra- volveram abordagens cognitivas inovado-
tégias cognitivas simples para o controle ras no tratamento da anorexia e bulimia
132 Friedberg, McClure & Garcia

nervosas. Lock e Fitzpatrick (2007) discu- vencionais. Desenhos, jogos e exercícios


tiram o recurso de intervenções cognitivas motivadores dão vida às intervenções
na alteração do foco das preocupações so- cognitivas (Friedberg e Gorman, 2007;
bre perda do controle, sentimentos de cul- Stallard, 2005). As intervenções a seguir
pa e vergonha, desamparo e autocrítica. fazem uso de práticas, desenhos, letras de
Stewart (2005) discutiu sua abordagem música e metáforas que levam pacientes
voltada a levar os pacientes com trans- a adotarem os procedimentos com mais
tornos alimentares a avaliarem as motiva- convicção. Os procedimentos estão resu-
ções para seus pensamentos distorcidos a midos no Quadro 5.1.
respeito de sua forma, de seu peso e de
sua alimentação.
Capa de Super­‑Herói

Idade: de 5 a 10 anos
Qualidades do Procedimento Propósito: Construir autoeficácia e proteção
efetivo de fala interna contra estresse
Materiais Necessários:
Spiegler e Guevremont (1998) apon­ • Papel crepom
tam que a autoinstrução envolve seis • Canetas, giz de cera, adesivos
• Atilhos
componentes:
• Tesouras
• Papel alumínio
1. preparação, • Cola
2. mudança de foco de atenção, • Furador
3. orientação de comportamento,
4. encorajamento,
5. avaliação da performance e A Capa de Super­‑Herói é uma inter-
6. redução do estresse. venção de autoinstrução, direcionada à
construção da autoeficácia e a proteção
A autoinstrução muitas vezes combi- contra estressores. Identificar super­‑heróis
na a fala interna com a resolução de pro- como modelos é um procedimento válido
blemas. (Kendall et al., 1992; Rubin, 2007). A TCC
O objetivo da terapia cognitiva é com crianças cronicamente comprometi­
desenvolver pensamentos produtivos e das encoraja elas mesmas a se sentirem
funcionais de enfrentamento, ainda que como super­‑heróis e a invocarem poderes
nem sempre positivos (Padesky, 1988). especiais com o intuito de vencerem do-
Friedberg e colaboradores (2001) não re- res, medos e ansiedades (Kendall et al.,
comendam falas internas excessivamente 1992; Rubin, 2007). Os super­‑heróis in-
positivas e simplistas. Ao implementar cluem figuras típicas como o Batman, o
um procedimento de fala interna para Homem­‑Aranha ou a Mulher Maravilha.
a autoinstrução, a resposta alternativa Uma criança com síndrome de Asperger
deve, de fato, abordar o estressor e incluir escolheu o Dr. Who como super­‑herói
uma resposta de coping ou de resolução (Attwood, 2003, 2004). Outras podem ter
de problemas. O pensamento de coping celebridades ou atletas como seus super­
deve aproximar­‑se da linguagem que os ‑heróis. Allen e Rapee (2005) relataram o
pacientes efetivamente entendem. caso de uma paciente com ansiedade que
Este capítulo apresenta exemplos escolheu Jennifer Lopez como um modelo
de vários procedimentos inovadores ba- de coping. Isso significa que não há limites
seados em intervenções cognitivas con- para os modelos a serem escolhidos.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 133

Técnicas de
quadro 5.1
Reestruturação Cognitiva

Técnica Propósito Idade Modalidade

Capa de Super­ Construir a autoeficácia, proteção 5­‑10 anos Individual, familiar, coletiva
‑Herói contra o estresse
Coroa do Visualizar o processo de fala 6­‑9 anos Individual, familiar, coletiva
Pensamento interna
Jogue Longe Realizar a reestruturação cognitiva 7­‑12 anos Individual, familiar, coletiva
e a autoinstrução
Colar do Coping Realizar reestruturação cognitiva 7­‑11 anos Individual, familiar, coletiva
Mão no Coração Realizar reestruturação cognitiva de 7­‑11 anos Individual, familiar
crenças associadas à ansiedade de
separação
Por Enquanto ou Realizar a reestruturação cognitiva 8­‑18 anos Individual, coletiva
Para Sempre? para abordar visões pessimistas
Cuidado ou Diminuir o conflito pais­‑criança 8­‑18 anos Individual, familiar, coletiva
Controle por meio do discernimento entre
o comportamento dos pais ser
motivado por cuidado ou por
controle/coerção

Ao se utilizar a Capa de Super­ e figuras. O papel alumínio também pode


‑He­rói, são combinados imaginação, ser colado em um lado, servindo como um
autoinstrução­ e habilidades manuais. So­ escudo. Dois buracos são feitos no topo da
licita­‑se à criança que crie um super­‑herói capa e um atilho é colocado através dos
com superpoderes para si mesma, poden- buracos para que a capa seja amarrada.
do desenhá­‑lo. Isso dá ao terapeuta a cer- Por último, a criança testa­‑a para averi-
teza de que ela tem uma imagem clara do guar se está no tamanho certo.
que é um super­‑herói. Uma vez criado, a O seguinte exemplo ilustra o uso da
criança dá superpoderes ao personagem, capa com Asher, um menino traumatizado
desde que eles não sejam autodestrutivos, de 7 anos. Asher sofreu abuso físico, emo-
agressivos ou danosos aos outros. Tornar­ cional e sexual por seus pais biológicos.
‑se invisível, ser capaz de encolher ou au- Essas circunstâncias o deixaram sentindo­
mentar de tamanho, tolerar a frustração ‑se ansioso e desafiado por várias rumina-
ou outros sentimentos negativos, usar o ções persistentes, como “eu não consigo
autocontrole, a comunicação e a resolu- fazer nada”, “estou desprotegido”, e “estou­
ção de problemas são exemplos de super- vulnerável a ataques”. O menino subesti-
poderes. mou suas habilidades de coping, as quais
A parte divertida vem a seguir: o te- faziam dele um verdadeiro sobrevivente.
rapeuta, a criança e, se possível, os cui- O procedimento de super­‑herói co-
dadores/pais fazem a capa com papel meçou com uma introdução. Asher ado-
crepom, na qual a criança desenha sím- rava o Homem­‑Aranha, o que tornou a ex-
bolos ou imagens de poder, cola adesivos plicação mais fácil:
134 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Asher, você é um pouco como Cazooba. Feito de fogo, terra, coração e
o Homem­‑Aranha. velocidade!”.
Asher: (Sorri.) É mesmo? Como?
Terapeuta: Bem, você sabe quantas coi-
Coroa do Pensamento
sas ruins aconteceram com o
Aranha. Assim como você. E Idade: de 6 a 9 anos
você sabe de uma coisa? O Propósito: Visualizar o processo de fala interna
Aranha ganhou poderes espe- Materiais Necessários:
• Papel colorido ou uma cartolina
ciais de todas essas coisas.
• Tesouras
Asher: (Com empolgação.) Sim, como • Grampeador
os sentidos de aranha e as • Canetas, giz de cera
teias lançáveis. • Fita adesiva, tiras de velcro
Terapeuta: Exatamente. Você é como um • Balões de pensamento recortados
super­‑herói também.
Asher: Sou? Posso ter um nome de A Coroa do Pensamento é um pro-
super­‑herói? cedimento de autoinstrução que auxilia
Terapeuta: Claro. Que nome você gosta- as crianças a visualizarem os pensamen-
ria? tos automáticos negativos, bem como o
Asher: Cazooba. processo de fala interna. O procedimento
Terapeuta: Agora precisamos definir seus começa com a criação de uma coroa de
superpoderes e fazer uma cartolina; a seguir, o terapeuta deve fazer
capa que o mantenha seguro. vários balões de pensamento com papel
Asher: Certo! em branco (a coroa e os balões de pensa-
mento estão ilustrados na Figura 5.1).
Após a introdução, Asher e seus pais Uma vez que a coroa tenha sido co-
adotivos começaram a listar seus superpo- locada na cabeça da criança, ela e o te-
deres (dependendo do caso, os pais podem rapeuta escrevem vários pensamentos
ou não ser incluídos). A família escolheu automáticos nos balões. Após os PAs terem
força, inteligência, amor e velocidade. sido identificados e registrados nos balões,
Cada poder era associado a um símbolo são colocados na coroa, grudados com fita
desenhado ou colado na capa (força = adesiva ou tiras de velcro. Quando o ba-
terra; inteligência = raio; amor = cora- lão do pensamento é colocado­ na coroa,
ção; velocidade = fogo). Desse modo, as tem­‑se a impressão de que ele está saindo
habilidades específicas de coping foram da cabeça da criança (ver Figura 5.1).
listadas sob cada símbolo (inteligência O terapeuta, em seguida, processa
= ser bom na escola, falar sobre os senti- socraticamente a experiência com a crian-
mentos; amor = ser bom com os outros, ça. O seguinte diálogo demonstra o pro-
abraçar e beijar a mãe e o pai, cuidar do cedimento:
cachorro). Após as habilidades terem sido
acrescentadas, o papel crepom foi colado Terapeuta: Vamos colocar seu pensamen-
a um pedaço de papel alumínio. O alu- to “Eu sou uma perdedora”
mínio representava metaforicamente um em sua Coroa do Pensamento.
escudo impermeável. A seguir, dois furos (Coloca na coroa.) Que senti-
foram feitos no topo, o que permitia que mento você tem?
um elástico fosse passado e amarrado Andi: Triste.
através dos furos. Asher então correu pela Terapeuta: Faça com que seu rosto pa-
clínica com a capa, exclamando: “Eu sou reça assim. Isso parece fa-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 135

Pensamento

Figura 5.1
Coroa do Pensamento.

zer sentido. Se “Eu sou uma Terapeuta: Certo, vamos tentar. “Eu sou
perdedora” surgir em sua uma perdedora” será excluído
cabeça, você se sentirá triste. de sua coroa do pensamento.
Deveríamos tentar pensar em Depois, será colocado este
alguma coisa para colocar no novo pensamento: “Só porque
lugar disso? eu não consegui levar as ano-
Andi: Claro. tações da professora até o es-
critório, não quer dizer que eu
O próximo passo no processo repre- seja uma perdedora”. (O tera­
senta a intervenção de autoinstrução ou peuta coloca o novo pensamen­
fala interna. Criança e terapeuta trabalham to na coroa e exclui o antigo.)
juntos a fim de desenvolver pensamentos Agora, como você se sente?
alternativos de coping que amenizem a Andi: Não tão triste.
perturbação associada ao pensamento ne- Terapeuta: Faça uma cara não tão triste.
gativo. Uma vez elaboradas, as respostas Agora, vamos colocar o velho
alternativas são registradas nos balões de pensamento de volta. Como
pensamento. O terapeuta e a criança, en- você se sente agora?
tão, procedem na concretização da substi- Andi: Triste outra vez.
tução do pensamento (o seguinte diálogo Terapeuta: Agora mude sua coroa do pen-
ilustra o processo): samento. Como você se sente
136 Friedberg, McClure & Garcia

com o novo pensamento em até que a criança consiga três em linha,


sua cabeça? sendo que ele pode ser jogado com o tera-
Andi: Não tão triste novamente. peuta e/ou em um grupo com pares.
Terapeuta: Então, qual é a lição? O “Jogue Longe” é útil pois, após
Andi: Quando eu penso que não sou o jogo, a criança leva os cartões de co­
uma perdedora se não for a ping para casa e qualquer um que seja
ajudante da professora por um deixado sem solução fica como tarefa de
dia, não me sinto tão triste. casa. Se os pares ou o terapeuta jogam,
Terapeuta: E o quanto isso a deixa no con- suas respostas servem como modelos. O
trole de seus sentimentos? seguinte diálogo dá dicas sobre o “Jogue
Andi: Bastante no controle. Longe”.

O diálogo ilustra vários aspectos: em Terapeuta: Christian, jogue a bolinha e


primeiro lugar, Andi aprendeu que, quan- veja se você consegue cair
do ela mudava coisas em seu balão de em um quadrado. Quando
pensamento, seus sentimentos também cair em um quadrado, veja se
mudavam; segundo: ela descobriu que ti- consegue virar o pensamento
nha maior controle de seus sentimentos; e fazê­‑lo em uma forma útil
por conseguinte, seu sentido de eficácia e nova de ver as coisas. Se
aumentou. conseguir, ganha o quadrado.
Quando conseguir três segui-
dos em qualquer direção, ven-
Jogue Longe ce o jogo. Pronto?
Idade: de 7 a 12 anos Christian: Eu vou ganhar.
Propósito: Reestruturação cognitiva Terapeuta: Essa é uma atitude confiante.
Materiais Necessários:
• Bola pequena e macia O diálogo demonstra uma breve, mas
• Pedaços de papel/cartões
clara introdução para o “Jogue Longe”. O
• Caneta, papel
terapeuta rapidamente passa para o jogo
e reforça as falas internas espontâneas po-
“Jogue Longe” é uma forma diverti- sitivas da criança.
da de praticar a reestruturação cognitiva
com crianças com menos idade. A técni- Terapeuta: Certo, Christian, jogue a bola.
ca envolve nove pensamentos automáti- (Christian joga.) Veja, você
cos negativos coletados dos registros de caiu no “Eu preciso que as
pensamentos da criança no módulo de coisas saiam do meu jeito,
automonitoramento (ver Capítulo 2). Os ou tudo será horrível”. Como
nove são escritos em cartões, dispostos no você consegue transformar
chão e organizados como um jogo da ve- esse pensamento?
lha. A criança joga a bola em direção aos Christian: Esse é difícil. Você poderia fa-
cartões; caindo em um cartão, a criança zer?
lê o pensamento automático e, em segui- Terapeuta: Primeiro você tenta, e eu vou
da, precisa transformá­‑lo elaborando uma ajudá­‑lo se precisar.
afirmação de coping. Se desenvolver uma Christian: Que tal “As coisas não têm que
resposta apropriada, a criança anota­‑a no sair do meu jeito”?
verso do cartão. O lado do coping perma- Terapeuta: Quase lá. O que mais você
nece virado para cima. O jogo continua pode dizer para si mesmo para
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 137

modificar o cartão? E quanto ‑se um fio pelo buraco e completando o


à parte horrível? colar.
Christian: Bem, não é horrível. Eu aguen- A criança deve ser lembrada de que a
to. estratégia ou a resposta de coping produ-
Terapeuta: O que você pode fazer? tiva é a que tem “joias”. Ela é instruída a
Christian: Apenas saber que isso tam- virar o cartão dos pensamentos negativos
bém deverá passar e esperar para ler o pensamento de coping sempre
que passe. que for afetada pela ideia perturbadora.
Tendo o colar, o cartão de coping pode
O terapeuta acompanhou Christian ser exibido. Embelezar o cartão de coping
em seu processo de reestruturação cogni- com bijouterias faz dele algo difícil de ser
tiva. A despeito de sua relutância inicial, esquecido. Por fim, ao usar suas “bijoute-
Christian fez uma boa tentativa de au- rias”, a criança literalmente adota e inter-
toinstrução. O terapeuta ajudou­‑o a apri- naliza a resposta do coping.
morar a estrutura de sua resposta inicial
e incluiu um componente de resolução de
problemas. Mão no Coração

Idade: de 7 a 11 anos
Propósito: Reestruturação cognitiva de crenças
Colar do Coping associadas à ansiedade de separação
Materiais Necessários:
Idade: de 7 a 11 anos • Planilha “Mão no Coração” (Formulário 5.1)
Propósito: Reestruturação cognitiva • Canetas
Materiais Necessários:
• Elásticos ou uma corda
• Cartolina ou papel colorido “Mão no Coração” é um procedimento
• Canetas hidrocores
• Bijouterias com metáforas e autoinstruções para crian-
ças e pais experimentando a ansiedade pro-
veniente de separação. Além disso, a tarefa
Os cartões de coping são amplamen- é coletiva, o que reúne as emoções de pais e
te usados na TCC. Na verdade, são lem- crianças no procedimento. Os materiais ne-
bretes escritos de estratégias construtivas cessários são bastante simples: uma Planilha
de resolução de problemas e atribuições da “Mão no Coração” (Formulário 5.1) e al-
úteis. Mesmo os cartões de coping sen- gumas canetas hidrocores ou canetas.
do eficazes, as crianças os esquecem, os A “Mão no Coração” é baseada na
perdem e/ou se desfazem deles. O “Colar música For Good do popular musical da
do Coping” é uma maneira de fazer um Broadway Wicked (Schwartz, 2003). A
cartão de coping mais familiar, divertido e metáfora é adequada porque concretiza
mais fácil de acompanhar. um sentido de permanência emocional (a
Serão necessários elásticos ou uma impressão da mão) para o paciente. Além
corda plástica, papel colorido/cartolina, disso, com pais e mães deixando suas
bijouterias e canetas hidrocores. Em um impressões das mãos, o procedimento
lado do papel colorido, anota­‑se o pensa- torna­‑se uma “estampa” única de encora-
mento problemático; no outro, o pensa- jamento e autoinstrução.
mento de coping. Após o pensamento de O procedimento é bastante simples:
coping ter sido escrito no papel, a criança em primeiro lugar, é apresentada a metá-
começa a decorá­‑lo com bijouterias. Um fora da “impressão da mão em seu cora-
buraco é feito no topo do papel, passando­ ção” (ver o exemplo a seguir).
138 Friedberg, McClure & Garcia

Você sabe o que é uma impressão da mão? (Kym e sua mãe escolhem um dedo.)
É algo que é totalmente especial de uma Terapeuta: Agora, o que o lembraria que
pessoa. Não há duas pessoas no mundo você está bem sem sua mãe?
com a mesma. Por exemplo, a impressão Kym: Eu adoro a escola e faço todos
da mão de sua mãe é totalmente dela.
meus trabalhos sozinha.
Quando uma pessoa coloca sua impressão
Mãe: Com certeza, querida.
da mão em seu coração, você é tocado e
está próximo dela para sempre, mesmo Terapeuta: E quanto a fazer amigos e
estando longe. brincar durante o recreio?
Nós vamos fazer a impressão da mão Kym: Eu me divirto e faço isso sozi-
de sua mãe em seu coração com esta pla- nha também!
nilha. Isso significa que sua mãe sempre
estará perto de você. Em cada dedo da O processo continuou com os outros
impressão, será colocado algo que lembra três dedos. Kym e sua mãe aprenderam a
sua mãe estando perto e o quão bravo escrever lembretes e autoinstruções para
você pode ser estando sozinho. Como negociar separações ao longo do dia. A
isso lhe parece? impressão da mão representava a pista vi-
A seguir, os pais traçam as impressões sual para o coping que Kym carregava em
de suas mãos, e criança, pai e terapeuta de- sua mochila.
senvolvem instruções para ajudar a estimu-
lar a separação (por exemplo: “A mãe estará
Por Enquanto
em casa quando eu voltar da escola. O pai
ou para Sempre?
pode se proteger dos perigos. Você será co-
rajoso sem a mãe e o pai por perto.”). As Idade: de 8 a 18 anos
crianças optam por manter a planilha em Propósito: Distinguir entre eventos estressores
duradouros e outros de curta duração
um local especial em casa, por carregá­‑la
Materiais Necessários:
consigo para a escola ou ambos. • Diário do Pensamento preenchido
A seguinte transcrição ilustra o pro- anteriormente (ver Capítulo 2) ou outro papel
cesso com Kym, de 8 anos, e sua mãe. • Lápis ou caneta

Terapeuta: Veja, Kym. Aqui está a “Mão


no Coração” de sua mãe. “Por Enquanto ou Para Sempre?”
Kym: Legal. é uma intervenção simples de reestru­
Terapeuta: Agora quero que você e sua turação cognitiva direcionada a pacientes
mãe tentem escrever alguma que entendem as coisas como imutáveis
coisa em cada dedo que vai e, por consequência, adotam uma pos-
ajudá­‑la a se lembrar de que tura pessimista. “Por Enquanto ou Para
sua mãe se importa com você Sempre?” é baseado na mesma premis-
e que você pode ficar bem sem sa do “Permanente versus Temporário”
ela estar sempre por perto. (Friedberg et al., 2001). Da mesma forma,
Mãe: Kym, lembre­‑se de que nós sem- orienta as crianças a distinguirem pro-
pre conversamos sobre seu dia blemas sempre presentes daqueles mais
quando você chega em casa. ocasionais. Em termos conceituais, “Por
Kym: Eu adoro isso. Geralmente co- Enquanto ou Para Sempre?” atua direta-
memos bolinhos e conversa- mente nas dimensões atributivas estáveis/
mos. instáveis e globais/específicas no modelo
Terapeuta: Em qual dedo deveríamos es- de atribuição do desamparo aprendido
crever? (Abramson, Seligman e Teasdale, 1978).
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 139

Foi inspirado na música For Now (Lopez Dylan: Você quer dizer as coisas que
e Marx, 2003) do musical da Broadway me deixam estressada?
Avenue Q. A música comoventemente Terapeuta: Isso.
comunica que uma coisa inevitável na Dylan: Minhas notas, as expectati-
vida é a mudança. Já que o procedimen- vas da minha mãe e do meu
to lida com os pensamentos automáti- pai, as panelinhas na escola,
cos identificados, “Por Enquanto ou Para as meninas desgraçadas, meu
Sempre?” segue a conclusão dos “Diários treinador de futebol está me
do Pensamento” descritos no Capítulo 2. pressionando, a festa está
A seguinte introdução indica as con- chegando e eu não tenho um
dições para a técnica. par, tenho comido muita por-
caria, minha irmã pegando a
Dylan, você me disse que se sente apri- minha maquiagem. Isso é o
sionado por muitos de seus problemas. bastante?
Percebe­‑os como eternos e imutáveis. Eu Terapeuta: É um começo. Esses são os
compreendo o quão desamparado você vê
maiores problemas?
a si mesmo. Algumas vezes pode ser útil
Dylan: Bem, ingressar na faculdade,
listar os problemas e decidir se durarão
apenas “por enquanto”, ou se estarão lá tirar minha carteira de moto-
“para sempre”. rista, se estarei ou não depres-
siva toda a minha vida.
O procedimento tem várias etapas: Terapeuta: Certo, vamos dar uma olhada
na primeira, terapeuta e paciente listam nisso, tudo bem? (Anota os
problemas ou questões em um pedaço de itens enquanto Dylan os lista.)
papel ou no “Diário do Pensamento”. O Dylan: Claro.
terapeuta, então, cria duas outras colu- Terapeuta: Coloque um X conforme você
nas ao lado da lista de problemas (uma vê o problema: apenas irritan-
coluna é denominada “Por Enquanto”, e te no presente ou sendo sem-
a segunda “Para Sempre”). O paciente é pre uma dificuldade. (Entrega
solicitado a considerar quais problemas o diário a Dylan.) (Ver como
são “por enquanto” e quais são “para sem- Dylan completou o diário na
pre” e colocam um “X” na linha de cada Figura 5.2.)
problema em uma das colunas. Quando o Terapeuta: Quantos problemas são mo-
paciente termina essa etapa, o terapeuta mentâneos e quantos são du-
pergunta qual coluna tem mais marcas. radouros?
Em seguida, parte­‑se para questões sin- Dylan: Há nove problemas na coluna
tetizadoras como “O que você conclui a “por enquanto” e três na colu-
partir disso?”; “O que isso lhe diz?”; e/ou na “para sempre”.
“Qual é a lição disso?”. A conclusão é ano- Terapeuta: E o que você acha que isso sig-
tada em um cartão de coping. nifica?
O seguinte diálogo exemplifica o Dylan: Eu não sei. (Pausa.) Talvez
processo com Dylan, uma menina depres- que a maior parte de meus
siva de 15 anos que via a si mesma como problemas seja apenas por en-
sobrecarregada e incompetente. quanto... mas eu ainda tenho
os três grandes na coluna do
Terapeuta: Dylan, vamos listar as coisas para sempre.
contra as quais você está lu- Terapeuta: Vamos conversar sobre isso.
tando. As expectativas dos seus pais,
140 Friedberg, McClure & Garcia

preocupações sobre namorar mas estou trabalhando nis-


e sobre estar depressiva. so.
Dylan: Eu apenas quero ser normal. Terapeuta: Quando você diz isso em voz
Meus pais não vão mudar. alta, como se sente?
Tenho que ser perfeita, ou en- Dylan: Menos apavorada.
tão eu vou desapontá­‑los. Os Terapeuta: Então anote essa afirmação
meninos sempre vão me apa- no cartão.
vorar. Eu não os entendo.
Terapeuta: Essas são dificuldades dura- Esse diálogo demonstra como o tera-
douras para você. Está apren- peuta sistematicamente trabalhou o proce-
dendo maneiras de lidar com dimento “Por Enquanto ou Para Sempre?”
elas? com Dylan. Ele elaborou uma longa lista
Dylan: Um pouco. Mas é muito difí- de problemas de forma espontânea e dire-
cil. cionou a Dylan uma questão para coletar
Terapeuta: Então o que você pode dizer dados: “Quantos desses problemas são mo-
para si mesma para resumir mentâneos e quantos são duradouros?”. A
tudo isso? seguir, são articuladas questões de síntese
Dylan: (Pausa.) Não sei... A maior ao paciente, que deve interpretar os da-
parte de meus problemas é dos: “O que você acha que isso significa?”;
por enquanto. Eu acho que “Então, o que você pode dizer a si mesma
isso não é tão anormal. para resumir isso tudo?”. O terapeuta, des-
Terapeuta: E quanto aos outros? se modo, verificou se havia uma melhoria
Dylan: Meus pais sempre vão me no humor com a reestruturação cognitiva:
pressionar. Namorar é uma “Quando você diz isso em voz alta, como
droga e é difícil. Acho que é se sente?”. Por último, Dylan anotou a afir-
natural que eu me sinta mal, mação em um cartão de coping.

Por Enquanto (algo que Para Sempre (algo que


incomoda você apenas sempre irá
Problema neste momento) incomodar você)

Notas X
Pressão dos pais X
Grupinhos na escola X
Meninas desgraçadas X
Pressão do treinador de futebol X
Festa X
Namoro X
Ato de comer muita porcaria X
Irmã pegando maquiagem X
Ingresso na faculdade X
Carteira de motorista X
Questão sobre por quanto tempo serei depressiva X

Figura 5.2
O diário “Por Enquanto ou Para Sempre?” de Dylan.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 141

Cuidado ou Controle mãe. Ana via sua mãe como totalmente


coercitiva e dominadora. Em “Diários do
Idade: de 8 a 18 anos
Propósito: Diminuir o conflito entre pais e filhos Pensamento” preenchidos anteriormente,
por meio do discernimento exato de quando o ela registrou crenças como “minha mãe
comportamento dos pais é motivado pelo cuidado é uma maníaca completa por contro-
e quando é motivado pelo controle. le”, “ela insiste que eu seja seu clone” e
Materiais Necessários: “ela apenas se importa comigo se eu for
• “Diário do Pensamento” preenchido exatamente o que ela quer que eu seja”.
previamente ou outro papel
• Lápis ou caneta
Consequentemente, o terapeuta escolheu
o procedimento “Cuidado ou Controle”
com Ana visando a atenuar seu pensa-
Pais, professores e jovens, muitas ve- mento extremista sobre o comportamento
zes, ficam em pé de guerra por controle. de sua mãe.
Durante os conflitos, todos interpretam O terapeuta pediu que Ana listasse
erroneamente as intenções alheias. O os comportamentos de sua mãe que a
pai ou o professor pode estabelecer limi- incomodaram. Em seguida, o terapeuta
tes, exigências e/ou ser invasivo devido explicou: “Precisamos ver o quão contro-
a preo­cupações. Geralmente, as crianças ladora e cuidadora sua mãe é em seu en-
percebem equivocadamente o cuidado tendimento. Como deveríamos classificar
como controle. Em função disso, lutam isso? Em uma escala de 1 a 10 ou em
contra o controle, o que deixa o pai cui- uma escala de 1 a 100?”. Ana escolheu a
dadoso perplexo, frustrado e ressentido escala de 1 a 10. O terapeuta continuou:
da rejeição da criança em relação à sua “Sempre que sua mãe fizer alguma coi-
preocupação. Por conseguinte, isso leva à sa que a deixa irritada, liste­‑a e faça a
raiva, a uma escalada de limites e a uma pontuação de controle ou cuidado”. Ana,
expansão do envolvimento e da autorida- assim, registrou os comportamentos de
de dos pais. Não é de surpreender que o sua mãe e as classificações de controle
conflito intensifica­‑se e que a rebeldia da e cuidado conforme ilustrado na Figura
criança aumenta na mesma proporção. 5.3. O seguinte diálogo mostra o proces-
Ajudar os jovens e seus pais a diferenciar so terapêutico com a Tabela “Cuidado ou
controle e cuidado pacifica o conflito. Controle”.
De modo semelhante à técnica “Por
Enquanto ou Para Sempre?”, “Cuidado Terapeuta: Ana, vamos analisar sua
ou Controle” apresenta três colunas em Tabela “Cuidado ou Controle”.
um pedaço de papel separado ou dese- Como foi completá­‑la?
nhadas no “Diário do Pensamento”. Na Ana: Um pouco difícil. Não tinha
primeira coluna, as crianças identificam o certeza de que estava fazendo
pai/adulto visto ou como controlador ou certo.
como cuidador. Na segunda, elas classifi- Terapeuta: Vamos conversar sobre ela.
cam (em uma escala de 10 pontos) o grau Primeiro em sua lista, você
de controle e/ou cuidado (na coluna 3) viu o comportamento de sua
que elas percebem no comportamento do mãe no café da manhã como
adulto. No fim, terapeuta e criança anali- sendo mais de cuidado do que
sam colaborativamente os dados. de controle. Fale­‑me sobre
Ana era uma adolescente de 15 anos isso.
com raiva e com depressão que se ressen- Ana: Ela apenas quer que eu come-
tia do comportamento controlador de sua ce o dia direito. Minha mãe
142 Friedberg, McClure & Garcia

me deixa comer basicamente Terapeuta: Essa é uma ideia interessante.


o que eu quiser. Vamos escrever isto: “Minha
Terapeuta: Certo. E você também viu mãe não quer que eu tenha
suas perguntas sobre chegar uma vida separada da dela.”
em casa, o teste de física e sua Ana: Essa é ela.
roupa como mais protetores Terapeuta: Em relação a seu pai, ele foi
do que controladores. mais controlador quanto aos
Ana: Ela se preocupa muito. salgadinhos e mais protetor
Terapeuta: Você viu seu comentário sobre quanto ao discurso.
sua saia como uma mistura de Ana: Ele é um maníaco por ordem.
proteção e controle. Acho que ele é doente com fa-
Ana: Tenho 15 anos! Ela quer que relos. Apesar disso, ele se im-
eu me vista como se tivesse 56. porta com minhas notas.
As coisas mudaram no mundo. Terapeuta: Então, o que você conclui dis-
Ela pensa que os meninos estão so tudo?
querendo se avançar em mim. Ana: Não sei. Minha mãe é manía-
Terapeuta: As coisas sobre o banheiro e o ca por controle.
MSN você encarou como bas- Terapeuta: Outra ideia interessante.
tante controladoras? Vamos escrevê­‑la também.
Ana: Ela é uma perfeccionista e Agora como vamos saber se
quer as coisas “direitinho”. essas ideias estão no caminho
“Direitinho” quer dizer do certo?
jeito dela. É meu banheiro. Ana: Não sei.
Quem se importa com o quão Terapeuta: Se sua mãe fosse uma manía-
limpo está? E ela não quer que ca por controle e não quisesse
eu me envolva com meus ami- que você tivesse sua própria
gos. Algumas vezes não quer vida, quantas dessas coisas
que eu tenha minha própria seriam mais controladoras do
vida separada da dela. que protetoras?

Comportamento adulto Nível de Nível de


proteção controle
(1­‑10) (1­‑10)

A mãe me disse para comer uma panqueca no café da manhã. 9 5


A mãe me perguntou quando eu chegaria em casa. 9 3
A mãe me perguntou sobre meu teste de física. 9 2
A mãe me disse para usar um blusão para o jogo de futebol. 9 2
A mãe disse que minha saia era curta demais. 7 6
A mãe corrigiu o modo como eu limpava o banheiro. 3 9
O pai me disse para evitar os salgadinhos. 2 9
O pai me disse para praticar meu discurso. 7 3
A mãe me disse para sair do MSN e fazer o dever de casa. 4 8

Figura 5.3
Planilha “Cuidado ou Controle” de Ana.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 143

Ana: Acho que a maior parte seria Crianças raivosas, desobedientes e


controle. opositoras frequentemente adotam a vi-
Terapeuta: Vamos conferir. Quantas des- são de que as coisas que acontecem com
sas são em grande parte por elas são injustas, distorcendo exigências
controle? razoáveis e vendo­‑as como solicitações
Ana: Duas de sete. injustas. Em resumo, elas igualam inapro-
Terapeuta: Então a maioria é sobre con- priadamente justiça e teve seus desejos
trole e não querer que você atendidos. Como no procedimento “Por
tenha uma vida própria? Enquanto ou Para Sempre?” e no “Cuidado
Ana: Acho que sim. Talvez ela se ou Controle”, o “Justo ou o Que Eu Quero?”
importe demais e precise con- tem um formato de três colunas: a primei-
fiar mais em mim. Estou mais ra lista situações ou eventos que incomo-
crescida agora e ela tem que dam; a segunda e a terceira requerem que
entender isso. o paciente considere se as circunstâncias
Terapeuta: O que isso faz com sua raiva? são injustas ou se apenas contrárias a seus
Ana: Faz com que ela diminua. desejos. Após preencherem as colunas, te-
Terapeuta: Quando você estiver com me- rapeuta e paciente analisam os dados.
nos raiva, talvez possa ensinar O seguinte diálogo ilustra o processo
a sua mãe a confiar mais em com Costas, um menino de 11 anos que
você e cuidar de você como fazia muitas birras e usava altos níveis
uma menina de 15 anos. de emocionalidade visando a garantir
sua crença de que “minhas necessidades
O diálogo com Ana demonstra vá- precisam sempre ser satisfeitas, mesmo à
rias questões importantes: primeira- custa dos outros.”
mente, o terapeuta facilitou o diálogo
com co­mentários descritivos, bem como Costas: (Chorando.) Tudo é tão injus-
com questionamentos. Segundo: o tera- to! Eu odeio minha vida.
peuta foi paciente e explorou os dados Terapeuta: Costas, me diga o que é tão
len­tamente com Ana. Por último, o tera- injusto.
peuta montou a reestruturação cognitiva Costas: Meu professor me dá muito
com uma questão sintetizadora específi- dever de casa.
ca: “Se sua mãe fosse uma maníaca por Terapeuta: Eu sei que o dever de casa
controle e não quisesse que você tivesse pode ser ruim.
sua própria vida, quantas dessas coisas Costas: Eu odeio. Além disso, minha
seriam mais controladoras do que prote- mãe me obriga a fazer tare-
toras?”. fas em casa. Preciso de tempo
para descansar.
Terapeuta: Então, isso também é injusto?
Justo ou o Que Eu Quero? Costas: Sim, algumas vezes, Edgar,
Aron e Anoop pegam minhas
Idade: de 8 a 18 anos
Propósito: Atenuar a frustração e a raiva das cartas de Yugi­‑Oh.
crianças consequentes da confusão entre o que é Terapeuta: Você vê isso como injusto tam-
justo e o que é fazer o que elas querem. bém?
Materiais Necessários: Costas: Claro. Nada parece sair como
• Papel eu quero.
• Lápis ou caneta
Terapeuta: Não surpreende que você es-
• Régua
teja tão triste e chateado. Você
144 Friedberg, McClure & Garcia

vê o justo como igual a ter o Costas: Ela está no ensino médio. Tem
que você quer. um monte.
Costas: Espere. Como assim? Acho Terapeuta: Então as tarefas são injustas
que sim, de certa forma. ou apenas não são o que você
Terapeuta: Deixe­‑me perguntar: você vê quer?
a maior parte das coisas que o Costas: Ah, droga, eu entendo aonde
desagradam como injustas ou você quer chegar.
como não sendo como você Terapeuta: Bem, seja paciente. Ainda te-
quer? mos alguns itens. E quanto a
Costas: Um pouco dos dois. Anoop, Aron e Edgar?
Terapeuta: Isso pode ser confuso. Vamos Costas: Eles são mandões.
ver se podemos ajudá­‑lo a ver Terapeuta: Eles podem ser. Vamos con-
as coisas mais claramente. versar mais. Qual é seu acor-
Pode ser? do com as cartas?
Costas: Sim, certo. Costas: Nós deveríamos trocá­‑las, mas
Terapeuta: Então, vamos começar listan- eles apenas pegam minhas
do as coisas que o estão de- cartas.
sagradando. Você disse que a Terapeuta: Isso parece bastante injusto.
quantidade de dever de casa O que você acha?
que a professora lhe passa é Costas: É totalmente injusto.
injusta? Terapeuta: Então, o que você conclui des-
Costas: Sim. sa lista?
Terapeuta: Bem, o que faz isso ser injusto? Costas: Na maior parte do tempo,
Costas: Eu odeio dever de casa. misturo o que é injusto com o
Terapeuta: Eu compreendo que você não que eu quero.
gosta, mas quantas outras
crianças não gostam e ainda No diálogo anterior, o terapeuta
assim têm que fazer? ajudou a criança a clarificar a distinção
Costas: Todas, eu acho. entre o injusto e o indesejável. O tera-
Terapeuta: Então isso significa que é in- peuta evocou as crenças da criança de
justo ou é apenas algo de que maneira empática e imparcial. Assim,
você não gosta? Costas foi gentilmente questionado so-
Costas: Eu acho que é algo de que eu bre suas apreciações. Por fim, “O que
não gosto. você conclui dessa lista?”, a questão sin-
Terapeuta: A próxima coisa é que a sua tetizadora, levantou a afirmação de co­
mãe não deixa você descansar ping. A planilha completa de Costas está
o suficiente porque ela o faz na Figura 5.4.
realizar tarefas em casa.
Costas: Sim, preciso de tempo para
mim. Você Está Pronto Para
Terapeuta: Entendo. Você é o único que Algumas Mudanças?
tem que fazer tarefas em sua Idade: de 8 a 18 anos
família? Propósito: Aumentar a motivação da criança
Costas: Não, minha irmã Bridget tam- Materiais Necessários:
bém. • Questionário “Você Está Pronto para Algumas
Mudanças?” (Formulário 5.2)
Terapeuta: Ela também tem muito dever
• Lápis ou caneta
de casa?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 145

“Você Está Pronto para Algumas tas. A primeira questão (“Incomoda­‑me


Mudanças?” é um exercício de reestrutu- que...”) lida com o nível de perturbação
ração cognitiva que visa à motivação dos subjetiva associada ao problema. A per-
pacientes para a mudança. Ele é basea- turbação subjetiva é motivante (Schulte
do na entrevista motivacional (Miller e et al., 2002). A segunda questão é concei-
Rollnick, 1991), nos estados de mudança tualmente similar à primeira e aborda o
(DiClemente, 2003; Geller e Drab, 1999; sentido de desamparo e falta de controle­
Prochaska, 1979; Prochaska e DiClemente, associados aos problemas. A terceira ques-
1992; Prochaska, DiClemente e Norcross, tão avalia o sentido de anormalidade­ ou
1992) e na terapia de aceitação e com- diferença causado pelo problema (“Acho
prometimento (Schulte et al., 2002). A que ____________ pessoas da minha idade
literatura indica que os pacientes diferem têm esse tipo de problema”). Ver a si mes-
no quão perturbador eles entendem seus mo como anormal é motivador (Schulte et
problemas, quão capazes eles mesmos se al., 2002). A próxima questão lida com a
consideram de fazer mudanças e quanto confiança do paciente no processo de tra-
esforço direcionam para essas mudanças. tamento e a esperança em relação ao re-
De modo amplo, resistência, evitação por sultado. Níveis mais altos de confiança no
parte do paciente ou a estagnação em te- tratamento são motivadores (Schulte et
rapia é vista como ambivalência (Zinbarg, al., 2002). As três questões finais avaliam
2000). “Você Está Pronto para Algumas as apreciações subjetivas dos pacientes
Mudanças?” pretende mudar a ambivalên- sobre o comprometimento com a mudan-
cia dos pacientes para o comprometimento. ça e suas habilidades percebidas para tal.
Muitas das questões no “Você Está Pronto A falta de comprometimento e a baixa au-
para Algumas Mudanças?” são baseadas toeficácia são desmotivadores (Bandura,
na “Entrevista de Prontidão e Motivação” 1977a, 1977b, 1986; Geller e Drab, 1999;
desenvolvida por Geller e Drab (1999) e Prochaska e DiClemente, 1992).
nas condições essenciais do comportamen- O padrão de respostas dos jovens é
to do paciente referidas por Schulte e cola- revelador e proporciona um fundamento
boradores (2002). Um questionário “Você contundente na reestruturação cognitiva.
Está Pronto para Algumas Mudanças?” é Por exemplo, se o problema é moderada-
fornecido no Formulário 5.2. mente perturbador, o esforço do paciente
O exercício começa com os jovens de- é improvável. Se o problema é pertur-
finindo seus problemas. As próximas sete bador, mas o paciente não experimen-
questões abordam diferentes percepções ta desamparo ou falta de controle, essa
de elementos de mudança. Cada questão inconsistência deve ser socraticamente
é classificada em uma escala de 7 pontos processada: “Explique para mim como
para desencorajar respostas extremis- ____________ pode realmente o incomodar,

Coisa que incomoda Injusto Apenas não é o que eu quero

Dever de casa X
Tarefas X
Anoop e Edgar pegam cartas X

Figura 5.4
Planilha “Justo ou o Que Eu Quero?” de Costas.
146 Friedberg, McClure & Garcia

mas você se sente apenas um pouco de- Terapeuta: Bem, isso me permite com-
samparado”; “Como é que você pode estar preender o quão difícil é para
muito perturbado se você se vê no con- você. Essa anorexia a incomo-
trole?”. A confiança no processo de tra- da e faz com que se sinta mal,
tamento e a autoeficácia percebida para então não surpreende que não
a mudança são áreas particularmente in- procure realmente a terapia.
teressantes para intervenção. O problema Jasmine: Não vai ajudar mesmo.
talvez seja muito perturbador e contribui Terapeuta: Entendo. O que faz com que
para a desesperança e para a sensação de pense que o tratamento não
ser anormal, mas se o paciente duvida vai ajudar e que não pode
que o tratamento terá retorno, ele ficará mudar seus sentimentos, pen-
estagnado no tratamento. Nesse caso, o samentos e comportamentos?
terapeuta deve focar a confiança percebi- Jasmine: Não os mudei no passado, e
da no tratamento para promover a moti- o outro terapeuta e o hospital
vação. Por fim, os pacientes podem estar não ajudaram.
perturbados, desamparados, vendo a si Terapeuta: O que isso quer dizer sobre
mesmos como anormais, confiantes no você?
terapeuta e, ainda assim, permanecerem Jasmine: Que sou uma causa perdida.
ambivalentes e desmotivados, pois duvi- Terapeuta: Então você não quer investir
dam de suas habilidades para a mudança. energia em uma causa perdi-
Nesse caso, motivar a autoeficácia para da?
mudança é fundamental. Jasmine: Exatamente.
O seguinte diálogo ilustra como pro- Terapeuta: O que faz de você uma causa
mover a autoeficácia para mudanças com perdida?
uma paciente de 15 anos com anorexia Jasmine: Isso está andando em círculos.
chamada Jasmine. Ela não estava progre- Eu não consigo comer!
dindo no tratamento e preencheu o ques- Terapeuta: É exatamente um círculo. Essa
tionário “Você Está Pronto para Algumas é realmente a parte difícil. É
Mudanças?” (Figura 5.5). possível que você não saiba
como mudar?
Terapeuta: Obrigado por preencher o for- Jasmine: Sim, é possível.
mulário, Jasmine. Vamos ana- Terapeuta: Certo. O quanto você acha
lisar o que você circulou. Não que é capaz de continuar pro-
comer a incomoda bastante; gredindo?
você se sente fora de controle; Jasmine: Quase sempre tenho recaídas.
quer mudar seus sentimentos, Terapeuta: Então é possível que falte a
pensamentos e comportamen- você confiança no enfrenta­
tos, mas não acha que o tra- mento das situações também?­
tamento será válido, e você Jasmine: Apenas não acho que seja boa
pensa não ser capaz de mudar em lidar com as situações. Eu
seus sentimentos, pensamen- me apavoro muito.
tos e comportamentos. Isso Terapeuta: Então não sabe como mudar e
está de acordo? não consegue se manter?
Jasmine: Sim, é possível dizer dessa Jasmine: Essa sou eu.
forma. Terapeuta: Conseguiria mudar as habili-
Terapeuta: Você diria dessa forma? dades e a confiança?
Jasmine: Certamente. Jasmine: Um pouco, eu acho.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 147

Terapeuta: Então, se a confiança e as ha- Jasmine: Não sei. Nunca pensei sobre
bilidades são mutáveis, você é isso... Talvez não seja uma
mesmo uma causa perdida? causa perdida. (Sorri.)
Terapeuta: Você sorriu agora.

Meu problema é não comer .


Isso me incomoda (circule uma opção):

1 2 3 4 5 6 7

Nem um pouco Um pouco Muito

Eu me sinto fora de controle e desamparada por causa disso.

1 2 3 4 5 6 7

Nem um pouco Um pouco Muito

Eu acho que pessoas da minha idade têm esse tipo de problema.

1 2 3 4 5 6 7

Não muitos Alguns Muitos

Eu tenho certeza de que o tratamento ajudará.

1 2 3 4 5 6 7

Nem um pouco Um pouco Totalmente

Eu quero mudar meus pensamentos, sentimentos e comportamentos.

1 2 3 4 5 6 7

Não quero Um pouco Totalmente

Eu estou tentando mudar meus pensamentos, sentimentos e comportamentos.

1 2 3 4 5 6 7

Não estou Um pouco Realmente

Eu acho que sou capaz de mudar meus pensamentos, sentimentos e comportamentos.

1 2 3 4 5 6 7

Não acho Um pouco Realmente

Figura 5.5
Questionário “Você Está Pronto para Algumas Mudanças?” de Jasmine.
148 Friedberg, McClure & Garcia

Jasmine: Nunca havia pensado nisso Pensamento” apresentados no Capítulo


dessa forma. 2. Uma quinta coluna pede que a crian-
Terapeuta: O quão disposta você está ça identifique o truque sujo, e a coluna
para construir novas habili- seis solicita à criança que registre se o
dades e ver se sua confiança pensamento é truque ou verdade. Se o
aumenta? pensamento for preciso, a resolução de
problemas virá a seguir. Se o pensamen-
O diálogo exemplifica como aplicar to for um truque, deve­‑se lançar dúvidas
o questionário a um paciente evitativo. sobre a precisão do pensamento. O pro-
Em primeiro lugar, o terapeuta recorreu cesso termina ou com uma estratégia de
às respostas de Jasmine como dados resolução de problemas ou com um novo
para clarificar e criar empatia com seu pensamento de coping registrado em um
desamparo; segundo: o terapeuta aliou­ cartão.
‑se a Jasmine contra sua falta de autoefi- O seguinte diálogo demonstra como
cácia; terceiro: o terapeuta gentilmente o “Verdade ou Truque” provoca dúvidas.
questionou a crença de Jasmine de que Anjani é uma menina indiana de 9 anos
ela era uma causa perdida, pondo­‑a à que se sente solitária, é extremamente au-
parte de sua falta de confiança e de ha- tocrítica e é isolada por seus pares, que
bilidade. expressam preconceito racial contra ela.
Seu diário “Verdade ou Truque” está na
Figura 5.6.
Verdade ou Truque

Idade: de 8 a 15 anos Anjani: Preenchi meu diário “Verdade


Propósito: Aumentar a identificação de ou Truque”. Quer ver?
pensamentos disfuncionais das crianças Terapeuta: Mas claro. Vamos ver: quan-
Materiais Necessários: do você estava brincando de
• Diário “Verdade ou Truque” (Formulário 5.3) pega­‑pega com os meninos,
• Planilha “Doze Truques Sujos que Sua Mente
Prega em Você” (Formulário 3.1)
eles fizeram você ser o pega-
dor porque é morena. Você se
sentiu triste, pensou que não
Baseado no “Doze Truques Sujos que se enturmaria e que ninguém
Sua Mente Prega em Você”, o “Verdade jamais a veria como realmen-
ou Truque” é uma versão da identifica- te é. Você disse que era um
ção de distorções adaptada para crianças truque.
que também inclui um componente de Anjani: Ogro caolho.
reestruturação. A técnica mostra como Terapeuta: Então, se é um truque, quan-
examinar os pensamentos automáticos to você deveria acreditar nis-
procurando por distorções e cria uma so?
dúvida inicial a respeito da precisão Anjani: Apenas um pouquinho de
absoluta de suas interpretações. O pro- nada.
cedimento interrompe a conexão entre Terapeuta: Quando eles estavam provo-
pensamentos automáticos, sentimentos cando e desrespeitando você,
perturbadores e comportamentos proble- acreditou no ogro caolho?
máticos. Anjani: Muito! Eu chorei.
“Verdade ou Truque” começa com Terapeuta: Claro que sim. Naquela hora,
as quatro colunas (data, situação, sen- parecia verdade que ninguém
timento, pensamento) dos “Diários do jamais veria você de verdade
Diário “Verdade ou Truque” de Anjani

Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo Verdade ou truque Resolução de problemas

Figura 5.6
6/12 Um menino me Triste Eu gostaria de não ser Ogro Caolho Truque
provocou por ser morena. Não me enturmo.
morena. Eu tive que Ninguém jamais vai ver a
ser o pegador por verdadeira Anjani.
ser morena.

7/12 Fui deixada de fora Triste Tony disse que eu não podia Profeta Truque
durante a decoração ajudar com a árvore, pois eu Desastroso

Diário “Verdade ou Truque” de Anjani.


para o Natal não era cristã e ninguém iria
gostar de mim.

11/12 Nomeada a melhor Triste Há algo errado comigo. Pensamento Truque


aluna do mês por Tudo­‑Eu
tirar A em tudo.
As crianças me
vaiaram.

12/12 As crianças me Triste A maioria das crianças é Verdade Contar para a


perseguiram e me malvada. Eu acho que elas professora do recreio,
ofenderam por eu têm medo de mim e são um brincar com as meninas
ser morena, e eles pouco invejosas. que são tranquilas.
dizem que eu falo
Contar para a minha
de modo engraçado.
mãe.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
149
150 Friedberg, McClure & Garcia

e que você não fosse se entur- Sou Eu, Não o Toc


mar, mas, quando você pen-
Idade: de 8 a 12 anos
sou sobre isso, não acreditou Propósito: Distinguir características da perso­na­
nos truques. lidade da pessoa dos sintomas do TOC
Anjani: Sim. Materiais Necessários:
Terapeuta: Vamos anotar tudo isso em • Palitos de picolé
um cartão. • Cartas para desenhar
• Figuras de revistas
Anjani: Eu tenho que escrever que eu
• Tesoura
não acredito que não vou me • Bastão de cola
enturmar? Que é apenas meu
ogro caolho?
Terapeuta: Exatamente. Ensinar as crianças a reagirem ao
TOC é uma técnica comum de reestru-
Então, o terapeuta continuou o diá- turação empregada por muitos clínicos
logo para as entradas de 7/12 e 11/12. de orientação cognitivo­‑comportamental
Entretanto, a entrada do dia 12/12 era (Chansky, 2000; March e Mulle, 1998;
precisa e requeria uma intervenção de re- Piacentini e Langley, 2004). Além disso,
solução de problemas. March e Mulle (1998) recomendam dis-
tanciar a criança do TOC racionalizando
Anjani: Ainda temos um faltando. o transtorno por meio de desenhos ou
Terapeuta: Vamos verificar. As crianças imagens. “Sou Eu, Não o TOC” envolve
estavam perseguindo você e tanto o ato de responder como o de de-
ofendendo­‑a. Você se sentiu senhar.
triste, e pensou que elas eram Como no manual de March e Mulle
malvadas, invejosas e que ti- (1998), o primeiro passo é pedir que a
nham medo. criança represente o TOC visualmente. Ela
Anjani: Mas acho que isso é verdade. pode fazer um desenho, escolher uma fi-
Terapeuta: Também acho. Você fez um gura da revista (por exemplo, uma aranha
ótimo trabalho neste diário. feia) ou usar algum tipo de representação
Muitas crianças ficam com (como um monstro). A seguir, terapeuta
medo de alguém que é di- e paciente colam a figura em um lado do
ferente e transferem esses palito de picolé.
sentimentos de medo a essas No outro lado, é colada uma foto da
pessoas. criança na escola ou um desenho de sua
Anjani: Como tentando fazer com que imagem. Uma vez os dois ilustrados, al-
elas sintam medo também? guns pensamentos principais do TOC são
Terapeuta: Exatamente. Então, o que anotados no lado TOC. Então, orienta­‑se
pode fazer para que não se que o paciente conduza estratégias de res-
sinta ferida ou mal? posta no lado Eu.
Anjani: Contar para a professora do O seguinte diálogo mostra como se
recreio e ficar perto dela. usa o “Sou Eu, Não o TOC” com uma me-
Brincar com as meninas que nina de 9 anos chamada Anise.
eu sei que são mais tranqui-
las. Contar para minha mãe Terapeuta: Anise, sei que você gosta de
também. desenhar.
Terapeuta: Ótimas ideias. Vamos escrevê­ Anise: Amo desenhar. Sou ótima em
‑las em um cartão. artes.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 151

Terapeuta: Certo. Você vê isso? (Segura cício de elaboração e manuseio engajou os


uma figura humana esculpida interesses e as competências de Anise. Ela
em madeira.) Quero que de- foi capaz de identificar o comando pertur-
senhe deste lado uma figura bador do TOC e construir uma estratégia
de como acha que o TOC se de fala interna. O terapeuta deu­‑lhe a tare-
parece. fa de casa de continuar a desenvolver afir-
Anise: Eu lembro que chamamos o mações de fala interna com os objetos.
TOC de um inseto de coco.
(Desenha em um dos lados.)
Terapeuta: Ótimo, agora no outro lado Limpe seu Pensamento
precisamos de uma foto sua. Idade: de 8 a 12 anos
O que podemos fazer? Propósito: Reestruturação cognitiva
Anise: Use minha foto da escola! Eu Materiais Necessários:
acabei de receber cópias. (A • Diário “Limpe seu Pensamento” (Formulário
mãe as alcança para Anise.) 5.4)
• Planilha “Doze Truques Sujos que sua Mente
Terapeuta Cole­‑a no outro lado, o lado Prega em Você” (Formulário 3.1)
“você”. Agora você está em • Lápis ou canetas
um lado...
Anise: Sim, e o inseto de coco está no
outro lado. “Limpe seu pensamento” é uma téc-
Terapeuta: Agora, no lado do inseto fe- nica baseada no procedimento “Encontre
dorento de coco, escreva algo o Truque Sujo”, além de ser inspirada no
que o TOC lhe diz. trabalho com uma precoce menina de
Anise: Como eu ter que dizer minhas 8 anos com grave ansiedade de perfor­
orações perfeitamente corre- mance. Ela progrediu com relativa rapi-
tas do começo ao fim. dez pelo processo de automonitoramento
Terapeuta: Ou o que pode acontecer? e foi perfeitamente capaz de identificar
Anise: (Suavemente.) Minha família os truques sujos em seus pensamentos.
vai se machucar. Após revisar seu “Diário do Encontre o
Terapeuta: Escreva isso. Truque Sujo”, Ricki espontaneamente
Anise: (Enquanto escreve.) Porcaria afirmou: “Eu vou aspirar o truque sujo
de pensamento do inseto fe- para fora da minha cabeça”. “Limpe seu
dorento de coco. Pensamento” é uma forma concreta de as
Terapeuta: Agora, no lado “eu” com sua crianças as­pirarem todos os seus truques
foto da escola, escreva algu- sujos.
ma coisa que você possa res- “Limpe seu pensamento” inclui a
ponder para o inseto fedido. data, a situação, o sentimento, o pen-
Anise: Eu não recebo ordens de uma samento e o truque sujo nas colunas de
mosca nojenta como você. 1 a 5. A coluna 6 inclui a estratégia de
Terapeuta: Ótimo, agora você pode levar limpeza ou enfrentamento. As estratégias
isso para casa e ler várias ve- de limpeza são produzidas por diálogos
zes. E, como tarefa de casa, socráticos com o paciente. O diário per-
faça outros desses com o TOC mite que o terapeuta observe quais fo-
de um lado e você do outro. ram as questões produtivas para, então,
registrá­‑las. Dessa forma, ele ajuda na
Na transcrição acima, o terapeuta e o generalização, fazendo com que o pacien-
paciente se aliaram contra o TOC. O exer- te questione a si mesmo a fim de limpar
152 Friedberg, McClure & Garcia

seus pensamentos. A seguinte transcrição Terapeuta: Por que isso?


ilustra o caso de Paula, de 13 anos, que Paula: Tem esse menino, o Oscar, de
luta contra a autocrítica, contra medos de quem eu gosto, ele me dispen-
desaprovação, tristeza e raiva. Seu diário sou.
é apresentado na Figura 5.7. Terapeuta: Certo. Então o Oscar deter-
mina que você é feia e outras
Terapeuta: Paula, vamos analisar seu diá­ coisas que você vê em si mes-
rio “Limpe seu Pensamento”. ma?
(Ver Figura 5.7.) Paula: (Pausa.) Eu não vou dar àque-
Paula: Eu fiz tudo, menos a estraté- le aproveitador idiota tanto
gia de limpeza. Não sabia o poder. Só porque o Oscar não
que tinha que escrever. dançou comigo, não quer di-
Terapeuta: Certo. Vamos trabalhar nis- zer que sou feia. Me sinto
so juntos. No primeiro você triste, e isso é o que está me
escreveu “Estou com raiva. fazendo ver minha fraqueza.
Eu tenho que me livrar desse Terapeuta: Agora, o último: “Minha mãe
sentimento. Eu odeio isso. Eu deveria saber que eu preciso
tenho que bater nela”. O que da aprovação dela. Deveria
fez você dizer que é uma pri- prestar mais atenção em mim
sioneira do sentimento? e no que eu quero”. O que faz
Paula: Foi como se a raiva tivesse me disso uma regra de mula?
controlado e eu me esqueci de Paula: Tenho muitas regras em rela-
refletir sobre as coisas e bati ção a ela.
nela. Terapeuta: Ela conhece essas regras?
Terapeuta: Certo, então limpe isso. Quem Paula: Não muito. Guardo as regras
é mais forte: você ou a raiva? para mim mesma.
Paula: Eu. Meus sentimentos não Terapeuta: Regras silenciosas.
podem machucar as pes­ Paula: Sim.
soas. Ações podem. Eu posso Terapeuta: Como ela pode saber delas?
aguentar os sentimentos, eu Paula: (Ri.) Lendo minha mente, eu
apenas não gosto deles. acho.
Terapeuta: Veja, você pode limpar isso. Terapeuta: E ela é boa em ler mentes?
Agora, o segundo: “Eu sou Paula: Ela é péssima nisso.
feia. Meu nariz é grande de- Terapeuta: E como essas regras funcio-
mais. Sou muito baixa. Minhas nam para você?
pernas são gordas demais”. Paula: Não funcionam bem. Como
Paula: Sim, eu não sou a mais bo- ela poderia saber minhas re-
nita, a garota bonequinha. gras? Eu nunca lhe disse. Elas
Você sabe, as meninas que são não estão claras nem para
aquilo tudo. mim. Talvez essas regras que
Terapeuta: Então como esse é um pensa- eu crio não sejam boas. Não
mento espelho de circo? posso fazer com que minha
Paula: Bem, eu não sou vulgar ou mãe faça o que quero.
horrenda.
Terapeuta: E não é isso o que você estava Nesse diálogo, a terapeuta ajudou
dizendo a si mesma? Paula a construir uma estratégia de lim-
Paula: É, um pouco. (Suspira.) peza com questionamentos sistemáticos. A
Diário “Limpe seu Pensamento” de Paula

Figura 5.7
Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo Estratégia de limpeza Pensamento novo

7/11 Bete disse que eu Raiva Eu detesto ficar com raiva. Prisioneiro do Quem é mais forte: Os sentimentos

Diário “Limpe seu Pensamento” de Paula.


era vulgar. Eu tenho que me livrar disso. Sentimento você ou sua raiva? não podem ferir
Eu deveria bater nela. Minha os outros. As
raiva me controla. ações podem. Eu
não suposto esses
sentimentos. Eu
simplesmente não
gosto deles.
8/11 Me olhei em um Tristeza Eu sou feia. Meu nariz é Espelho de Só porque o Oscar
espelho na aula de grande demais. Minhas Circo me dispensou, não Essa é apenas a
educação física pernas são muito gordas. quer dizer que eu minha depressão
após Oscar ter me sou feia. falando. Eu não
dispensado. vou dar àquele
aproveitador idiota
tanto poder.
9/11 Minha mãe criticou Tristeza, Minha mãe deveria saber Regra de Como as regras
meu desenho. raiva que eu preciso da aprovação Mula funcionam? Minhas regras são
dela. Ela deveria prestar silenciosas. Elas não
mais atenção em mim. são claras nem para
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes

mim. Não posso


obrigá­‑la a fazer o
que quero.
153
154 Friedberg, McClure & Garcia

identificação de cada truque sujo levou­‑a Terapeuta: Lembra­‑se de quando es-


ao questionamento. O terapeuta também crevemos seus pensamen-
impulsionou a reestruturação cognitiva ao tos na tabela “O Que Está
mesclar as questões com reflexões, para Incomodando Você?”. Bem,
que Paula não se visse como sendo interro- agora vamos aprender como
gada (por exemplo: “Então o Oscar deter- impedir que os insetos o inco-
mina se você é feia e outras coisas que você modem. Você está pronto para
vê em si mesma?”; “Regras silenciosas”). isso?
Evan: Claro.
Terapeuta: Certo. A próxima ferramen-
Esmague o Inseto ta que eu vou demonstrar é
Idade: de 8 a 13 anos chamada “Esmague o Inseto”.
Propósito: Reestruturação cognitiva Observe a tabela: você vê es-
Materiais Necessários: ses mata­‑moscas? Há um lu-
• Diário “O Que Está Incomodando Você?” gar para escrever alguma coisa
(Formulário 2.4) neles que eliminará os pensa-
• Formulário “Esmague o Inseto” (Formulário
5.5) mentos que incomodam você.
• Lápis ou caneta Alguns meninos e meninas
acham útil começar a esma-
gar os pensamentos usando as
“Esmague o Inseto” é uma interven- palavras “Só porque”. Vamos
ção de fala interna que deve seguir a téc- tentar com seus pensamentos.
nica de automonitoramento “O Que Está O que você acha disso?
Incomodando Você?” (Capítulo 2). Os Evan: Quero esmagar o pensamen-
enfrentamentos de coping são apresenta- to!
dos como diferentes “mata­‑moscas” que Terapeuta: Vamos começar com a primei-
agem para silenciar os irritantes insetos. ra coisa que você escreveu no
Tal procedimento é similar às estratégias diário. Sua irmã estava inco-
de desmandar de March e seus colabo- modando você quando fez
radores (March, 2007; March e Mulle, desenhos em sua revista de
1998). As estratégias de resposta também beisebol. Você se sentiu irri-
distanciam os pacientes dos julgamentos tado e pensou: “Ela está ten-
associados à autocrítica, assim como as tando provar que é melhor do
inteligentes estratégias de desarmamento que eu e está me mostrando
cognitivo (por exemplo, passageiros no quem é que manda. Preciso
ônibus, homem no buraco) apresentadas bater nela para mostrar quem
por Hayes, Strosdahl e Wilson (1999). é que manda, ou ela vai sa-
Alguns dos pensamentos de coping podem ber que eu sou um trouxa”. O
fazer uso de estratégias “porque sim”, ini- que mais podemos colocar no
ciadas por Elliott (1991), conforme ilustra mata­‑moscas para acabar com
o diálogo seguinte: esse pensamento e acalmar
Primeiramente, os desenhos de sua raiva?
mata­‑moscas são apresentados (ver o Evan: Ela é uma trouxa por dese-
Formulário 5.5). Depois, a criança anota nhar em minha revista!
suas estratégias de resposta nos mata­ Terapeuta: Poderíamos colocar isso, mas
‑moscas em branco. isso diminuiria sua raiva?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 155

Evan: Não, eu ficaria com mais raiva convincente e o pensamento do “ogro ca-
ainda. olho”. Os terapeutas trabalham com os
Terapeuta: Também acho. E se tentásse- jovens pacientes visando a elaborar afir-
mos a ideia do “Só Porque”? mações de respostas à conversa suja.
Eu vou começar e você termi- Para introduzir o exercício, o tera-
na. Só por que eu posso ma- peuta pode dizer:
chucar a minha irmã, não quer
dizer que eu mande nela. Posso Você sabe o que é conversa suja? Quando
mostrar a ela que estou no co- alguma pessoa fala sujo, diz coisas menti-
mando ____________ . (Pausa) rosas que incomodam. É importante não
acreditar na conversa suja. Você se lem-
Evan: Deixando minha revista de
bra de quando aprendemos a apreender
lado e contando para a mãe.
os pensamentos automáticos negativos
Vou anotar isso na minha ta- que passam por sua cabeça quando está
bela. chateado? Agora é sua vez de responder
à sujeira que seus sentimentos tristes,
Esse diálogo mostra a natureza hie- raivosos e preocupados mandam! O que
rárquica de muitas intervenções de rees- você acha disso?
truturação cognitiva. Nos estágios iniciais
do diálogo, o terapeuta fez questões aber- A criança e o terapeuta registram a
tas, que não eliciaram respostas produ- conversa suja e pensam em enfrentamen-
tivas. Quando o terapeuta ajudou Evan tos. Um exemplo de Tabela “Conversa
a construir um enfrentamento, a tarefa Suja” é mostrado na Figura 5.8 (uma
tornou­‑se mais fácil. Essa estratégia é es- planilha em branco é apresentada no
pecialmente útil para crianças com menos Formulário 5.6). O seguinte diálogo exem-
idade e pacientes não habilidosos em aná- plifica o procedimento:
lises racionais profundas.
Terapeuta: Remy, lembra­‑se de quando
apanhamos coisas que correm
Conversa Suja por sua cabeça quando você
Idade: de 8 a 18 anos fica chateado?
Propósito: Uma técnica de resposta Remy: Sim, ainda tenho isso.
Materiais Necessários: Terapeuta: Bom. Hoje vamos traba-
• Planilha “Conversa Suja” (Formulário 5.6)
lhar nelas usando a Tabela
• Caneta ou lápis
“Conversa Suja”. Tudo bem?
Remy: Acho que tudo bem.
“Conversa Suja” é um procedimento Terapeuta: Vamos registrar a conversa
de reestruturação baseado na prática de suja que passa por sua cabeça.
esportes cujo nome é o mesmo. Quando Cite uma das coisas que você
um jogador “fala sujo” para outros com- diz a si mesmo que seja suja.
petidores, diz coisas irritantes, mentirosas Remy: Acho que sou uma perdedora
e perturba o jogo. Pensamentos automá- e que eu nunca vou chegar
ticos negativos são conversas sujas, ou no nível de outras meninas.
seja, diálogos internos perturbadores. Ninguém nunca vai querer
Essencialmente, a “Conversa Suja” é uma curtir e sair comigo.
técnica que envolve um bate­‑bola. Ela é Terapeuta: Essa é uma conversa suja bem
útil com o pensamento acusador pouco forte que sua mente está lhe
156 Friedberg, McClure & Garcia

enviando. Vamos responder a minhas forças e foco mais os


ela. meus defeitos”. Você pode di-
Remy: Não sei o que fazer. Me mos- zer com certeza que ninguém
tre. nunca verá você como interes-
Terapeuta: É difícil, eu sei, pensar em coi- sante o bastante para sair com
sas diferentes, pois você tem você?
ouvido essa sujeira por muito Remy: Acho que entendi. Como dis-
tempo. Mas isso geralmente semos antes, essa sujeita é a
funciona melhor se você tomar depressão falando. Não sei
a dianteira em responder. afirmar nada com certeza.
Remy: Não sei o que você quer que Terapeuta: Agora você está respondendo
eu diga. à sujeira! Esse tipo de respos-
Terapeuta: Qualquer coisa que ache que ta funciona?
vá ajudar a atenuar a conver-
sa suja. O terapeuta começou com uma pos-
Remy: “Eu não sou uma perdedora.” tura não diretiva, o que testou se Remy
Terapeuta: Isso vai acalmá­‑la? poderia elaborar uma resposta de coping
Remy: Não. sozinha. Quando ela estagnou, o tera-
Terapeuta: Talvez eu possa ajudá­‑la a co- peuta ficou mais diretivo e modelou uma
meçar. Que tal tentar coisas resposta inicial. Por fim, o terapeuta fez a
como “Eu sou mais do que pergunta “Você pode dizer com certeza?”,
meus problemas. Quando me o que leva Remy a duvidar da certeza de
sinto mal, eu me esqueço de sua crença.

Planilha “Conversa Suja” de Remy

Sujeiras que eu digo a mim mesmo Minha resposta

Sou uma perdedora. Nunca vou ser igual aos Eu sou mais do que meus problemas. Quando me
outros. Ninguém nunca vai querer sair comigo. sinto mal, eu me esqueço das minhas qualidades
e foco meus defeitos. Não sei dizer com
certeza se as pessoas vão pensar que não sou
interessante o bastante para que saiam comigo.

Figura 5.8
Planilha “Conversa Suja” de Remy.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 157

Lances Quentes, Emílio: Como?


Pensamentos Tranquilos Terapeuta: Com este jogo chamado
“Lances Quentes, Pensamentos
Idade: Todas as idades
Propósito: Reestruturação cognitiva para raiva
Tranquilos”.
Materiais Necessários: Emílio: O que é isso?
• Bola de brinquedo e aro ou cesta Terapeuta: Fique aqui nesta linha e faça
• Planilha “Lances Quentes, Pensamentos um lance para tentar acertar
Tranquilos” (Formulário 5.7) o aro de basquete ao mesmo
• Lápis e caneta
tempo em que diz um de seus
pensamentos raivosos. Isso lhe
“Lances Quentes, Pensamentos dá um ponto. Então, se conse-
Tranquilos” é uma tarefa básica de rees- guir transformar o pensamen-
truturação cognitiva para crianças e ado- to raivoso em um pensamento
lescentes raivosos. Também inclui uma calmo, ganha mais dois pon-
atividade de basquete divertida. É um tos. Você então tenta o lance.
procedimento bastante simples. O ma- Se acertar, ganha um ponto ex-
terial necessário é uma bola de brinque- tra. O objetivo é conseguir 20
do, um aro, a planilha “Lances Quentes, pontos o mais rápido possível.
Pensamentos Tranquilos” (Formulário Emílio: Certo. Melhor do que o que
5.7), papel e caneta. geralmente fazemos.
O procedimento inicia com a criança Terapeuta: Ótimo. Vamos tentar uma vez.
se preparando para jogar a bola no aro de Aqui está a bola. O que pas-
basquete. Antes dos lances, pergunta­‑se a sa por sua cabeça quando as
ela: “O que passa por sua cabeça quan- crianças em sua sala de aula
do você se sente realmente irritada?”. A caçoam de você?
cognição raivosa é registrada. Uma vez Emílio: Vou calar a boca deles a so-
formulado seu pensamento calmo, ele é cos.
registrado, e a criança pode fazer seu lan- Terapeuta: Esse é um pensamento raivoso
ce calmamente. O seguinte diálogo com com certeza. Um ponto para
um menino de 9 anos chamado Emílio você. Agora, como ser criativo
ilustra o processo (ver Figura 5.9). e se acalmar?
Emílio: Posso fazer um desenho deles
Emílio: Estou com raiva e me orgulho com suas bocas costuradas.
disso. Terapeuta: Então, em vez de bater, diga a
Terapeuta: Posso perceber! Está disposto si mesmo para desenhá­‑los.
a tentar algo diferente? Emílio: Isso.
Emílio: Não sei. Eu me sinto bem Terapeuta: Boa ideia. Mas lembre­‑se:
como sou. nada violento no desenho.
Terapeuta: Emílio, sei que você adora de- Emílio: Sim, você ganha uma suspen-
senhar e fazer arte. Pensei que são imediata da escola se fizer
fosse criativo. isso.
Emílio: Sou! Meus amigos me pedem Terapeuta: Mais dois pontos. Faça seu
que desenhe para eles. lance. (Emílio erra.) Boa ten-
Terapeuta: Então você é criativo? tativa. Você já conseguiu três
Emílio: Claro. pontos. Vamos tentar outro.
Terapeuta: E que tal ser criativo com sua Com que frequência você fica
raiva? irritado no ônibus?
158 Friedberg, McClure & Garcia

Emílio: Eles me chamam de bichinha Terapeuta: Que tal “Eu quero enfiar meu
e cutucam meu braço com o pé na bunda deles para apren-
lápis. Eles me incomodam de derem, mas perco o controle.
todos os jeitos. Talvez possa ficar no controle
Terapeuta: E o que passa por sua cabeça? de mim mesmo trocando de
Emílio: Vou mostrar a eles. Ninguém lugar e ignorando­‑os”.
é mais forte que eu. Sou o Emílio: Nunca pensei nisso.
campeão da luta. Terapeuta: Acho que você está fazendo
Terapeuta: Alguma outra coisa que você algo diferente. Isso é criativo!
possa mostrar a eles? Dois pontos para você.
Emílio: Como meu pé na bunda de- Emílio: (Arremessa e faz uma cesta.)
les? Legal. Já tenho sete pontos!
Terapeuta: Então esses pensamentos Quando você joga?
quentes funcionam em você
ou para você? No trabalho com Emílio, o terapeu-
Emílio: Sou suspenso do ônibus, en- ta inicialmente evocou a colaboração do
tão acho que em mim. menino na tarefa. A seguir, o terapeuta
Terapeuta: Certo, mais um ponto pelo usou a criatividade de Emílio como uma
pensamento quente. Então o ferramenta para lidar com sua raiva.
que mais você poderia dizer a Quando Emílio ficou preso em um pen-
si mesmo por mais dois pon- samento quente, o terapeuta elaborou
tos? uma autoinstrução apropriada, ainda re-
Emílio: Não sei. O que você acha? forçando a criatividade de Emílio.

Planilha “Lances Quentes, Pensamentos Tranquilos” de Emílio

Lances Quentes Pensamentos Tranquilos

Vou calar a boca deles a socos. Posso desenhar suas bocas costuradas.

Vou mostrar a eles. Ninguém é mais forte do que Quero enfiar meu pé na bunda deles, mas eu
eu. Sou o campeão da luta. Vou enfiar meu pé na perco poder, força e controle. Talvez possa
bunda deles. continuar no controle mudando de classe e
ignorando­‑os.

Figura 5.9
Planilha “Lances Quentes, Pensamentos Tranquilos” de Emílio.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 159

En Fuego quando ele assiste a isso, pois


quero ver Hannah Montana.
Idade: de 8 a 15 anos
Propósito: Reestruturação cognitiva com a raiva Terapeuta: Bem, en fuego é “pegando
Materiais Necessários: fogo” em espanhol.
• Diário En Fuego (Formulário 5.8) Aubrey: Não tenho aula de espanhol
• Lápis ou caneta até o ano que vem.
Terapeuta: Bem, aposto que você parece
estar pegando fogo quando
Crianças raivosas, muitas vezes, pa- fica irritada.
recem ter corações e mentes “pegando Aubrey: Realmente explodo.
fogo” (en fuego, em espanhol). A rees- Terapeuta: As outras crianças deixam
truturação cognitiva visa a resfriar seus você irritada.
pensamentos raivosos superaquecidos. En Aubrey: Odeio isso.
Fuego é um exercício no qual os pacientes Terapeuta: Para uma menina responsável
jogam água em atribuições, explicações, como você, tenho certeza de
rótulos e crenças morais que alimentam que deve ser ruim.
seus incêndios de raiva. Os pacientes tra- Aubrey: E é.
balham para modificar seus pensamentos Terapeuta: Você gostaria de experimentar
en fuego por meio de interpretações com a o diário En Fuego, para ver se
mente tranquila. ele ajuda você a não ser pro-
Nas primeiras três colunas, a criança vocada por outras crianças?
anota o dia e a situação, e classifica a in- Aubrey: Certo.
tensidade da raiva. A seguir, terapeuta e Terapeuta: Então, vamos anotar algumas
criança captam os pensamentos que fazem coisas que realmente fazem
com que ela fique en fuego. Depois, ambos a sua raiva vir à tona. O que
desenvolvem enfrentamentos para apa- aconteceu hoje que a deixou
gar o fogo dos pensamentos. Como ­todas irritada?
as tarefas de reestruturação cognitiva, o Aubrey: Algumas meninas não que-
melhor é empregar as falas da criança. riam brincar comigo no re-
Por último, a criança reclassifica a inten- creio. Estavam fazendo um
sidade da raiva (recomenda­‑se orientar a grupo em que eu não podia
criança a pensar em várias afirmações de entrar. Joguei uma pedra ne-
coping). Ter um estoque de pensamentos las. Eu odeio elas!
alternativos dá à criança mais oportunida- Terapeuta: Agora vem a parte difícil.
des de coping. Ela pode levar uma lista de Como você esfria isso?
pensamentos substitutos para consultar Aubrey: Não sei.
em momentos “en fuego” de sua rotina. Terapeuta: A pedra fez com que elas qui-
O seguinte diálogo com Aubrey, de sessem brincar com você?
11 anos, que perde o controle quando sua Aubrey: Dã... não!
raiva é provocada, demonstra os passos Terapeuta: Certo, o que pode dizer sobre
para o procedimento (ver a Figura 5.10). isso?
Aubrey: Pedras não ajudam a fazer
Terapeuta: Aubrey, você sabe o que en amigos.
fuego quer dizer? Terapeuta: Ótimo começo. O que você
Aubrey: Já ouvi nos programas de es- poderia fazer para conquistar
porte que meu pai vê. Detesto amigos ou para não ficar irri-
160 Friedberg, McClure & Garcia

tada se eles não quiserem ser Terapeuta: Eu também. Vamos trabalhar


amigos? nisso, o que exige uma certa
Aubrey: Encontrar outra pessoa. Algu­ prática, como o que estamos
mas meninas são ruins. Não fazendo. Vamos fazer outro. E
gosto quando elas agem desse quando você derrubou a mesa
jeito. no chão durante a aula?
Terapeuta: Você pode mudar as outras Aubrey: Você quer dizer ontem? Essa
meninas? foi ruim. Eu fervi.
Aubrey: Não, mas as pedras podem! Terapeuta: Sua chama en fuego ferveu
Terapeuta: Agora eu entendo como você você, não?
contou com as pedras. Mas Aubrey: Sim, com certeza.
isso funcionou? Terapeuta: Então, o que aconteceu e o
Aubrey: Não. que passou por sua cabeça?
Terapeuta: Então as pedras não ajudaram Aubrey: Kelsey, Michaela, Tori e Elise,
você. Você não pôde contar todas disseram que não que-
com as pedras e elas até tor- riam que eu estivesse no grupo
naram as coisas piores. Vamos delas de artes da linguagem,
anotar isso. O que isso faz pois minha saia e minha blusa
com sua raiva? não combinavam. Disseram
Aubrey: Ela diminui um pouco. Gos­ que eu me visto como uma
taria de poder pensar assim perdedora. Também disse-
quando estou no parquinho. ram que eu não sei como usar

Exemplo de diário En Fuego

Grau de Pensamento Pensamento Novo


Data Situação irritação En Fuego resfriador sentimento

5/6 As meninas não 8 Eu odeio elas. Eu As pedras não me 5


quiseram brincar deveria jogar uma ajudaram a fazer novos
comigo. pedra nelas. amigos. Eu não posso
confiar nas pedras, pois
elas tornam as coisas
piores. Eu não posso
mudá­‑las.

6/6 As meninas não 12 Elas me machucam, Eu não posso mudá­‑las


me deixaram então eu deveria machucando elas. Se eu
entrar pro grupo. machucá­‑las! Eu for para o outro grupo,
Eu virei a mesa. vou me vingar. Não eu não estarei sem saída
tenho saída. e sozinha.

Figura 5.10
Exemplo de diário En Fuego.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 161

aquele negócio que vai debai- convidaram e são meus ami-


xo dos braços. (Um pouco la­ gos. Então eu não estarei tão
crimejante.) sozinha e rejeitada.
Terapeuta: Você realmente se sentiu ma-
goada por elas não terem dei- Vários pontos importantes são
xado você entrar no grupo e ilus­trados nesse diálogo com Aubrey.
por terem caçoado de você. Inicialmente, o terapeuta envolve Aubrey,
Aubrey: Queria bater nelas. mas não se perde em alguns de seus co-
Terapeuta: Esse é um pensamento en fue­ mentários. O terapeuta é encorajador
go bem quente! Como pode- e usa o questionamento socrático para
mos esfriá­‑lo? ajudar Aubrey a formular suas respos-
Aubrey: (Pausa.) Eu apenas machuco tas. Como resultado disso, o terapeuta e
a mim mesma, pois sou man- Aubrey trabalham juntos para identificar
dada para o diretor. pensamentos alternativos por meio da
Terapeuta: Isso é verdade. Você queria técnica de reestruturação cognitiva.
fazer com que elas mudassem
de ideia e a aceitassem no
grupo? “Bombálsamo”
Aubrey: Muito. Idade: de 8 a 15 anos
Terapeuta: Você podia realmente mudá­ Propósito: Reestruturação cognitiva com a raiva;
‑las? útil com percepções interpessoais imprecisas
Aubrey: Não, eu me senti realmente Materiais Necessários:
• Bálsamos de Raiva (Formulário 5.9)
mal.
• Diário “Bombálsamo” (Formuláro 5.10)
Terapeuta: Você se sentiu sozinha e pen- • Lápis ou caneta
sou que não tinha saída?
Aubrey: Sim.
Terapeuta: Quando meninas como você Jovens com raiva percebem a si mes-
sentem­‑se sozinhas e pensam mos como estando sob ataque por regras
que não há saída, elas, muitas e demandas injustas, além de se acharem
vezes, apostam em ser bem deliberadamente agredidos e injuriados
duronas e brutas e derrubam pelos outros, ou seja, seu senso de justiça
mesas. Entendo isso, mas fica e controle são comprometidos. Também
a questão: virar a mesa me- são agressivos por sentirem sua autoes-
lhorou seus sentimentos de tima ameaçada (A. T. Beck, 1976). Não
rejeição e solidão? surpreendentemente, sentir­‑se machuca-
Aubrey: Fez com que piorassem, eu do e desamparado pode ser a raiz de seus
acho. humores raivosos (Padesky, 1988). Como
Terapeuta: Então o que você pode dizer um meio de reconquistar o controle e a
para se acalmar quando as competência, jovens com raiva transferem
crianças a rejeitam, quando responsabilidade, culpam os outros e ex-
você está se sentindo sozinha, ternalizam emoções agressivamente.
acha que não tem saída e não “Bombálsamo” é um procedimen-
pode mudá­‑las? to de reestruturação cognitiva focado em
Aubrey: Não posso mudar as meninas. acalmar os ferimentos reais ou percebidos
Talvez eu simplesmente deves- que as crianças experimentam. Além dis-
se estar no grupo com Bryn, so, ao ajudar os pacientes a reavaliarem
Chelsea e Abraham. Eles me seus pensamentos raivosos, recupera­‑se o
162 Friedberg, McClure & Garcia

senso de controle perdido. “Bombálsamo” Nessa introdução, o terapeuta prepa-


é essencialmente um jogo de palavras que rou Talia para a intervenção ajudando­‑a a
crianças mais velhas e adolescentes podem perceber que a mesma palavra (por exem-
achar intrigante, recomendado para crian- plo, situação) pode ter diferentes signifi-
ças com mais idade predominantemente cados. Talia aprendeu que um “bálsamo”
induzidas por percepções interpessoais im- é uma intervenção para acalmar que dimi-
precisas. nui a dor. O terapeuta também reforçou a
“Bombálsamo” soa como “bomba” noção de que Talia deveria ser cuidadosa
até que seja desconstruído e explicado em na interpretação de situações.
terapia. Enquanto muitos jovens sabem o Uma vez a preparação comple-
que é uma bomba, muito poucos prova- ta, o procedimento em si é introduzido
velmente conhecerão a palavra bálsamo. utilizando­‑se o Diário “Bombálsamo”
O processo de explicação prepara o jovem (Formulário 5.10). Como o En Fuego, as
para o procedimento. O seguinte diálogo primeiras quatro colunas do formulário
ilustra o processo com Talia, uma menina registram a data, a situação, a intensida-
de 11 anos, muito esperta, com um tem- de da raiva e as atribuições da raiva. O
peramento explosivo e pouca tolerância à processo de “bálsamo” envolve ensinar
frustração. as crianças a questionarem as percepções
interpessoais imprecisas que ocasionam o
Terapeuta: Talia, quero explicar algo a comportamento agressivo, as quais podem
você. Algumas vezes, duas incluir atribuições deliberadamente hostis,
­palavras podem soar pare­ um senso de injustiça, violação das regras
cidas, mas são grafadas de e crenças morais, rótulos extremos de ou-
­forma muito diferente e pos- tros, pressão para aliviar a si mesmas de
suem significados muito dife- emoções irritantes (como vergonha, raiva,
rentes. tristeza), percepções de desamparo e uma
Talia: Eu acho que aprendemos isso sensação de vitimização. Os “Bálsamos da
na aula de português. Raiva” (Formulário 5.9) são questões que
Terapeuta: Eis uma que eu espero que os pacientes podem aplicar a feridas asso-
você vá achar interessante: ciadas a seus comportamentos agressivos
bomba e bálsamo. (Escreve no e respostas emocionais impulsivas. Os jo-
quadro branco.) Você sabe o vens aplicam o bálsamo na coluna cinco.
que é uma B­‑O­‑M­‑B­‑A, mas o A última coluna registra a intensidade da
que é um B­‑Á­‑L­‑S­‑A­‑M­‑O? raiva acompanhando essas afirmações de
Talia: Não faço ideia. bálsamo. Similar ao En Fuego, os pacien-
Terapeuta: Um B­‑Á­‑L­‑S­‑A­‑M­‑O é algo que tes devem desenvolver muitas afirmações
você coloca em um machuca- de bálsamo para aplicarem em variadas
do ou ferida que faz com que situações. A seguinte transcrição ilustra
doa menos. o componente de reestruturação cogniti-
Talia: Como o Neosporin. va com Talia. Seu Diário “Bombálsamo”
Terapeuta: Exatamente. Então, há, as pode ser visto na Figura 5.11.
vezes, sentidos diferentes
para duas palavras parecidas. Terapeuta: Talia, vamos analisar algumas
Assim como há muitas formas dessas questões que podem
de ver uma situação: você ser um bálsamo para sua rai-
apenas tem que tomar cuida- va. (Mostra para Talia.) Essas
do para compreendê­‑la. questões podem ajudar você
Figura 5.11
Diário “Bombálsamo” de Talia

Diário “Bombálsamo” de Talia.


Data Situação Intensidade da raiva Pensamento que machuca Afirmações de bálsamo que ajudam Novo sentimento

7/3 Amber me olhou 9 Ela está tentando fazer eu Eu estou apenas parcialmente certa 6
feio. parecer ruim na frente de de que ela está tentando me fazer
Stacie. parecer ruim na frente de Stacie.

8/3 Minha mãe 10 Ela quebrou minhas regras Eu quero que minha mãe me respeite, 5
invadiu a minha por causa dela. Eu devo mas ela cometerá erros. Eu gostaria
privacidade. puni­‑la quebrando o seu de perdoá­‑la, mas eu não sei como.
vaso.

10/3 A professora 8 Isso é injusto. Ela sempre Eu poderia apenas prestar atenção em 3
gritou comigo. pega no meu pé e gosta mim mesma e em meu trabalho. Eu não
mais das patricinhas. tenho que competir com patricinhas.
Isso é algo que eu posso controlar.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
163
164 Friedberg, McClure & Garcia

a pensar em um bálsamo Terapeuta: Você pode perdoá­‑la e não pu-


para você dar conta daquele nir um erro?
pensamento raivoso que a Talia: Gostaria de poder.
machuca e machuca também Terapeuta: Vamos anotar isso. O que isso
outras pessoas. Qual pode se faz com sua raiva?
encaixar na primeira situa- Talia: Ajuda um pouco a controlar.
ção? Terapeuta: Vamos fazer mais um.
Talia: A primeira coisa que me trouxe Talia: Surtei quando a professora me
problemas foi quando Amber disse para parar de conversar
me olhou feio, e eu pensei que e perturbar a aula. Ela sempre
ela estava tentando me fazer me persegue e favorece outras
parecer idiota na frente da mi- meninas populares, as patrici-
nha nova amiga, Stacie. nhas.
Terapeuta: Certo. O que na lista você Terapeuta: Que bálsamo você pode usar?
pode se perguntar? Talia: Qual é minha responsabilida-
Talia: Estou certa de que meu novo de e quão desamparada sou?
palpite é verdadeiro? Terapeuta: Certo. Então, o que você
Terapeuta: Acha que está certa? acha?
Talia: Parcialmente. Talia: Poderia apenas prestar aten-
Terapeuta: Vamos anotar isso. O que isso ção em mim mesma e em meu
faz com sua raiva? trabalho. Não tenho que com-
Talia: Faz com que diminua. petir com patricinhas. Isso é
Terapeuta: Vamos tentar outra das suas. algo que posso controlar.
Talia: Minha mãe pegou meu telefo- Terapeuta: O que isso faz com sua raiva e
ne e olhou minhas mensagens. com seu senso de controle?
Sempre tenta ouvir quando eu Talia: Isso me ajuda muito. Mas gos-
falo com meus amigos. Odeio taria de poder fazer isso na
isso. Ela invade minha priva- hora.
cidade, então quebrei o vaso Terapeuta: É o que vamos fazer a seguir.
dela para puni­‑la. Primeiro, escreva essas três
Terapeuta: Certo. Tente um bálsamo. novas afirmações de bálsamo
Talia: Poderiam ser dois. Estou es- nesses cartões e leia­‑os pelo
perando que os outros sigam menos três vezes por dia.
completamente minhas re- Quero que você carregue afir-
gras? O quanto eu consigo mações de bálsamo com você
perdoar? e que a cada vez que sinta que
Terapeuta: Então como você responde às está ficando com raiva, pen-
suas questões? se em uma questão para se
Talia: Não espero que minha mãe acalmar. Por último, escreva
obedeça a meus desejos e não em seu diário “Bombálsamo”
perdoo muito. cada vez que sentir raiva.
Terapeuta: Entendo. E como você pode
aliviar essa dor? O trabalho do terapeuta com Talia
Talia: Acho que quero que minha ilustra como usar as questões de bálsamo
mãe me respeite, mas até ela para construir uma resposta de coping.
comete erros. Ela não gosta Também o terapeuta deu a Talia uma ta-
que eu cometa erros. refa de casa, para que ela pudesse aplicar
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 165

as habilidades adquiridas em situações rosto. Pode ser mais fácil en-


reais. tender seu pensamento as-
sim.
Lexi: Ah, certo.
Domando o Terapeuta: Agora, vamos escrever o que
Monstro do Impulso passa por sua cabeça quando
Idade: de 8 a 13 anos você fala quando não é sua
Propósito: Reestruturação cognitiva para a vez ou pega as canetas de
impulsividade e para o raciocínio emocional seus colegas. Você vê a caneta
Materiais Necessários: em cima da mesa. O que seu
• Planilha “Domando o Monstro do Impulso” monstro do impulso lhe diz?
(Formulário 5.11)
• Lápis ou caneta
Lexi: Pegue­‑a. Parece bem diverti-
da.
Terapeuta: Ótimo. Vamos escrever o que
“Domando o Monstro do Impulso” o monstro do impulso diz (ver
é uma intervenção de reestruturação a Figura 5.12).
cognitiva para crianças controladas por
um raciocínio emocional (por exemplo, A seguir, o terapeuta introduz o com-
Prisioneiro do Sentimento) e por com- ponente “treinador ou domador” (a figura
portamento impulsivo, no qual uma me- que representa o componente de reestru-
diação racional está ausente. “Domando turação cognitiva).
o Monstro do Impulso” é uma forma de
as crianças impulsivas construírem ca- Terapeuta: Vamos analisar esta pessoa, a
minhos que as levam adiante para ações domadora, cuja função é en-
mais adaptativas. sinar ou treinar o monstro do
Assim como as outras abordagens, impulso. Como você acha que
“Domando o Monstro do Impulso” é rea­ ela pode treinar o monstro do
lizada em várias etapas. Primeiramente, o impulso?
desenho do monstro do impulso é apre- Lexi: (Silêncio.)
sentado, e os pensamentos impulsivos da Terapeuta: O que ela pode dizer para
criança são registrados. o monstro do impulso para
ajudá­‑la a não pegar a caneta
Terapeuta: Vamos ver o desenho, Lexi. da outra menina?
Quando você sente que tem Lexi: Talvez ela pudesse dizer:
que gritar ou tocar no mate- “Olhe com seus olhos, e não
rial escolar de outras pes­soas, com suas mãos.”
é como se um monstro do im- Terapeuta: É um bom começo. Escreva
pulso estivesse lhe dizendo isso na coluna do domador.
para fazer essas coisas. É uma Você está começando a domar
voz dentro de você que não o monstro do impulso.
pensa sobre o que acontecerá.
Como você se sente? No diálogo anterior, o terapeuta
Lexi: É um pouco confuso. Será que pacientemente avançou com Lexi pelos
eu tenho isso dentro da minha processos de automonitoramento e au-
cabeça? toinstrução. Lexi não respondeu à questão
Terapeuta: (Sorri.) Não. Nós só estamos aberta “Como você acha que ela pode trei-
dando à sua voz interna um nar o monstro do impulso?”. O terapeuta,
166 Friedberg, McClure & Garcia

sendo assim, autocorrigiu-se utilizando “Classifique Suas Preocupações” é rea­


uma pergunta mais concreta: “O que ela lizado ao longo de várias fases: na primeira,
pode dizer para que o monstro do impulso as preocupações e os medos são listados.
ajude­‑a a não pegar a caneta da outra me- A fase 2 envolve classificar quão ruim ou
nina?”. Assim, ele reforçou seus esforços péssimo o evento seria se realmente tives-
de coping. se ocorrido. Na fase 3, a criança classifica
a probabilidade ou a chance do perigo. O
procedimento de classificação nas fases 2
Classifique suas e 3 estabelecem o processo de reestrutura-
Preocupações ção, bem como desafiam simultaneamente
Idade: de 8 a 18 anos o raciocínio extremista da criança (pensa-
Propósito: Diminuir a magnitude e a probabilidade mento “ogro caolho”). Quando as crianças
de perigos antecipados; diminuir a catastrofização classificam suas expectativas, começam a
Materiais Necessários: visualizá­‑las em um contínuo.
• Planilha “Classifique suas Preocupações” O processo de reestruturação come-
(Formulário 5.12)
• Lápis ou caneta
ça com uma avaliação das classificações
de desagrado, passando para uma revisão
das classificações de probabilidade. No es-
Conforme discutido no Capítulo 2, tágio sintetizador final, a criança compara
crianças ansiosas tendem a superestimar as hierarquias de probabilidade e magni-
a probabilidade e a magnitude de perigos tude e elabora uma conclusão. O seguinte
e ameaças. De fato, essa tendência con- diálogo ilustra o processo de reestrutura-
tribui para a catastrofização (por exem- ção cognitiva com uma menina de 10 anos
plo, pensamento “Profeta Desastroso”). chamada Idina, que luta contra ansiedade
“Classifique suas Preocupações” é um pro- generalizada e ansiedade de separação.
cedimento de reestruturação cognitiva que
testa as expectativas das crianças frente à Terapeuta: Idina, percebi que você com-
probabilidade e à magnitude dos perigos, pletou sua planilha “Classifi­
recorrendo a procedimentos de escala e al- que Suas Preocupações” (ver
guns questionamentos socráticos simples. a Figura 5.13).

Planilha “Domando o Monstro do Impulso” de Lexi


Vê canetas
Situação

Monstro do Impulso diz: Domador diz:


“Pegue­‑a. Parece divertida.” “Olhe­‑a com seus olhos, e não com suas mãos.”

Figura 5.12
Planilha “Domando o Monstro do Impulso” de Lexi.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 167

Idina: (Suspira.) Completei. Anotei tar essa lista. Vamos analisar


várias preocupações. o quão prováveis as preocu-
Terapeuta: Está disposta a revê­‑las? pações são. Quantas dessas
Idina: Acho que não tem problema. preocupações são mais altas
Terapeuta: Bem, com todas essas preo- que 5 na coluna da probabili-
cupações passando por sua dade?
cabeça, não admira que você Idina: (Conta.) Cinco.
se sinta tão cansada e que seu Terapeuta: Quantas são menos do que
estômago doa muito. Vamos cinco?
ver se conseguimos interpre- Idina: 10.

Planilha “Classifique suas Preocupações” de Idina

Preocupação Quão ruim/péssimo Quão provável

Mãe ser mordida por uma cobra 9 2


Pai ter um ataque cardíaco 10 3
Mãe e pai serem sequestrados 10 1
Casa pegar fogo 9 2
Sofrer acidente de carro 8 3
Ocorrer um tornado 7 3
Ocorrer um tsunami 8 1
Reprovar na escola 8 1
Vomitar 5 7
Os amigos serem malvados 5 7
Ter problemas na escola 8 3
Perder um brinquedo favorito 5 8
Ladrão entrar na casa 9 2
Mãe gritar comigo 4 9
Cair da bicicleta 5 9

FIGURA 5.13
Planilha “Classifique suas Preocupações” de Idina.
168 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Qual dos tipos tem mais? Os CORTE O NÓ


altamente prováveis ou os
Idade: de 8 a 13 anos
pouco prováveis? Propósito: Romper contingências imprecisas
Idina: (Excitadamente.) Os menos envolvendo o valor próprio
prováveis são dois para um! Materiais Necessários:
Terapeuta: Então o que você entende a • Papel colorido
partir disso? • Tesouras
• Caneta ou canetinha
Idina: Muitas das minhas preocupa-
• Cordão ou cadarços
ções são pouco prováveis.
Terapeuta: Agora escreva isso em um
cartão. A seguir, vamos ava- “Corte o Nó” é um exercício de au-
liar a coluna da probabilidade toinstrução útil no rompimento de con-
e do desprazer, mas apenas tingências imprecisas entre as visões dos
as preo­cupações realmente pacientes de si mesmos e dos outros e
ruins, as que são 7 ou mais. algum padrão irreal. A literatura, mui-
Quantas há dessas? tas vezes, define isso como um “valor
Idina: 10. próprio contingente” (Kuiper, Olinger e
Terapeuta: Agora, dessas dez, quantas MacDonald, 1988). Além disso, a maior
são mais altas que 5 na coluna parte dos equívocos cognitivos ou “truques
da probabilidade? sujos” envolvem o “pensamento mágico”
Idina: (Surpresa.) Nenhuma? (Einstein e Menzies, 2006) (por exemplo,
Terapeuta: Parece que sim. Agora, das o “Mágico Trágico”). Na tera­pia cognitiva,
preocupações menos desa- o pensamento mágico compreende um
gradáveis, quantas são muito relacionamento supersticioso entre dois
prováveis? elementos baseado em correlações de
Idina: Todas elas! chance. Geralmente, esse processo é mui-
Terapeuta: O que você conclui com isso? to frequente em sintomas de TOC, como
Idina: Que todas as minhas preocu- “se eu enxergar um ponto preto na calça-
pações realmente ruins não da, terei câncer”; “se eu me mover quan-
são muito prováveis. As que do os ponteiros do relógio estiverem no 7
são mais prováveis são as me- ou no 3, terei azar a minha vida inteira”.
nos ruins. De certa forma, “Corte o Nó” en-
Terapeuta: Vamos escrever isso em outro volve identificar vários princípios como
cartão! “Se... , então...” e “As pessoas devem... ”.
Geralmente eles são reconhecidos de ime-
O trabalho do terapeuta com Idina diato pelo processo de conceituação do
elucida vários pontos fundamentais; entre caso, detalhado no Capítulo 1. O segun-
eles, o terapeuta começa com uma respos- do passo envolve determinar as condições
ta empática e acompanha Idina ao longo não razoáveis abordadas (por exemplo:
do procedimento com questões específi- “Se sou perfeito, estou sempre no contro-
cas. O terapeuta interrompe na metade e le; portanto, a perfeição é determinada
no final do processo para fazer questões pelo controle absoluto de tudo”). A Figura
sintetizadoras (por exemplo, “O que você 5.14 relaciona princípios e condições de
conclui disso?”; “A qual conclusão isso exemplo e, uma vez nomeados, são escri-
leva você?”). Por último, o terapeuta en- tos em tiras de papel colorido.
coraja Idina a registrar as conclusões em O próximo passo envolve fazer um
cartões. furo na parte de trás do princípio e na fren-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 169

te da afirmação condicional. O princí­pio e Terapeuta: Bom, Marcos, escreva isso


a condição são amarrados juntos com um neste papel. (O terapeuta e
elástico ou algo semelhante. Depois de Marcos fazem furos no papel e
unidos, o terapeuta inicia um diálogo so- o amarram ao “se cobrar”.)
crático visando a romper essa correlação.
Após o diálogo socrático ter sido comple- O terapeuta usou a sensação de
tado, o terapeuta pede que a criança corte Marcos de que o objeto era “pesado” para
o nó e substitua a demanda absoluta por ilustrar o quanto as demandas despropor-
uma alternativa mais funcional. cionais podem “esmagá­‑lo”. Quando elas
A seguinte amostra de diálogo com foram eliminadas, necessitaram ser subs-
Marcos, um menino perfeccionista de 11 tituídas. Cada uma das condições para “se
anos, ilustra o processo. cobrar” (por exemplo, ser a criança mais
bem comportada, sempre ganhar nos
Terapeuta: Certo, Marcos, então defini- concursos de soletrar, ser escolhido para
mos que você “se cobrar” equi- o time da Seleção Infantil, ser o menino
vale a você ser considerado o mais popular da escola e sempre tirar A
filho mais bem comportado em tudo) foi listada em um pedaço avul-
em sua família, sempre ga- so de papel e, em seguida, todas foram
nhar a competição de soletrar amarradas em um pedaço maior de papel
da escola, ser nomeado para a com “se cobrar” escrito nele.
Seleção Infantil todos os anos, Pelo diálogo socrático, o terapeuta
ser o menino mais popular na auxiliou Marcos na distinção das condi-
aula e sempre tirar A. ções exigentes de se cobrar. O processo
Marcos: Foi isso que eu escrevi. foi concretizado ao cortar a corda entre se
Terapeuta: Certo. Vamos amarrar essas cobrar e as suas condições disfuncionais.
coisas juntas. (Eles amarram O procedimento foi concluído com o tera-
essas afirmações juntas.) (Ver peuta e Marcos anotando uma condição
Figura 5.15.) mais funcional (por exemplo: “tentar meu
Marcos: É pesado. melhor não é o mesmo que ter que ser o
Terapeuta: Sim, essas expectativas são melhor o tempo todo”) que substituísse a
um peso muito grande para condição “pesada” em um pedaço de pa-
você carregar sobre suas cos- pel em branco, havendo uma nova cone-
tas. Você gostaria de cortar xão para o “cobrar­‑se”. O diálogo citado e
alguns desses nós? o processo com Marcos continuaram até
Marcos: Claro. que todos os critérios absolutos tivessem
Terapeuta: Qual deles primeiro? sido substituídos (ver a Figura 5.16).
Marcos: Sempre ganhar as competi- Outra forma de aplicar o “Corte o
ções de soletrar. Nó” requer tesouras, uma caneta e um
Terapeuta: Certo, corte­‑o. (Marcos corta pedaço de papel. No passo 1, o objetivo
o nó fora.) Agora temos que do paciente é identificado (por exemplo:
substituir por algo que não vá “O que você quer mais do que tudo?”; “O
pesar tanto. O que pode dizer que você quer que aconteça mais do que
a si mesmo sobre o concurso tudo?”). Em seguida, em um retângulo
de soletrar? no centro do papel, o terapeuta escreve
Marcos: Fazer o melhor não é a mesma os objetivos da criança em termos de mo-
coisa que ter que ser o melhor tivações fundamentais, como controle,
o tempo inteiro. aprovação, sucesso, perfeição, e assim
170 Friedberg, McClure & Garcia

Os outros me darão
tudo o que eu quiser

As coisas sempre vão


sair como eu quiser
Se eu for
merecedor Eu nunca serei
desapontado

Eu estarei no controle
de tudo e de todos

As pessoas me amarão
e me aceitarão

Se eu for A vida será fácil


perfeito
Eu nunca me preocuparei ou
sentirei tristeza

Nada de ruim vai acontecer


comigo ou com meus pais

FIGURA 5.14
Amostras de princípios e condições para “Corte o Nó”.

Tirar
sempre A
Ser o menino
mais popular

Se cobrar

Ser o filho mais


bem comportado
de sua família
Ser escolhido para
o time da Seleção
Infantil
Sempre ganhar
no concurso de
soletrar

FIGURA 5.15
Princípios e Condições de “Corte o Nó” de Marcos antes da reestruturação cognitiva.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 171

por diante. O passo 3 envolve escrever, A maior parte das crianças e dos
em volta do retângulo, as fórmulas má- adolescentes não quer experimentar des-
gicas pelas quais o paciente está tentando confortos ou perturbações, muitas vezes
atingir esses objetivos (por exemplo, la- evitando ativamente estimulações emo-
var as mãos sete vezes, comprar cartas de cionais e afetos negativos para se defen-
Pokemon, evitar o conflito, escolher ape- derem ou se protegerem; portanto, eles
nas determinadas canetas: ver a Figura podem se apresentar de maneira emocio-
5.17). No passo 4, o terapeuta provoca nalmente ausente. Abandonam as ativi-
uma dúvida a respeito das correlações hi- dades do tratamento e esforçam­‑se muito
potéticas da criança entre os objetivos e para manter seus sentimentos negativos
os meios que ela está usando para atingi­ sob controle, acreditando erroneamente
‑los (por exemplo: “O quanto essas coisas que precisam desafiar suas perturbações
estão realmente atreladas ao sucesso?”; para combatê­‑las. Entretanto, os pacientes
“Se existem determinantes mais poderosos apenas têm que estar dispostos a se apro-
de sucesso, as coisas no papel estão ligadas ximar das perturbações. De fato, a tarefa
a isso?”; “O que deveríamos fazer?”). No do terapeuta cognitivo­‑comportamental é
passo final, o terapeuta recorta o retângu- promover a disposição dos pacientes. O
lo, efetivamente separando o objetivo de exercício “Querer versus Estar Disposto”
seus fatores determinantes caprichosos. O é uma maneira de diferenciar disposição
terapeuta então “solidifica” a lição do pro- de desejo e de fazer crescer a vontade de
cedimento entregando ao paciente os obje- agir.
tivos contidos no retângulo (por exemplo, A noção de que os pacientes con­fun­
controle). O processo termina com um diá- dirão a disposição com desejo é adotada
logo socrático (por exemplo: “Então, o que por terapeutas cognitivo­‑comportamentais
você tem em sua mão?”; “É possível ter tradicionais, bem como por novas abor­
controle sem ter que _____________ ?”; “Parece dagens da terceira onda cognitivo­‑com­
que esses comportamentos e seu objetivo por­tamental, como a terapia de aceitação
são duas coisas separadas”). e comprometimento (Hayes et al., 1999).
Há preferência por este exercício, Acredita­‑se ainda que a disposição e o
pois ele não culpa a criança por seus sinto- ­desejo são situacionais e contextuais; as-
mas. O procedimento indica que a criança sim, podem ser classificados e processa-
é bem­‑intencionada, mas mal orientada. dos.
O objetivo é interessante (por exemplo, “Querer versus Estar Disposto” come-
sucesso, controle, aprovação), mas as es- ça com uma distinção entre ambos. O se-
tratégias pensadas para atingi­‑lo são in- guinte diálogo com Dana, uma menina de
consistentes. 16 anos com depressão, automutilação,
intolerância emocional e comportamento
disruptivo, ilustra o estágio inicial. Sua
QUERER VERSUS ESTAR DISPOSTO planilha “Querer versus Estar Disposto”
está na Figura 5.18.
Idade: de 8 a 18 anos
Propósito: Ajudar a diferenciar o querer do estar
disposto; aumentar a disposição para confrontar Terapeuta: Dana, parece que você está
desconfortos e perturbações presa, meio congelada no
Materiais Necessários: mesmo lugar e incapaz de ir
• Planilha “Querer versus Estar Disposto” para qualquer lado.
(Formulário 5.13)
Dana: Nada está mudando. Odeio
• Lápis ou caneta
isso.
172 Friedberg, McClure & Garcia

Escutar meus pais Me divertir com o beisebol,


+ perdoar a mim ser um bom esportista
mesmo por meus e colega de equipe
erros

Se Cobrar Estudar +
praticar

eu + ser
rom Ter amigos
Faze lhor igo
me um bom am

FIGURA 5.16
Princípios e cognições de Marcos após a reestruturação cognitiva.

ações
inhas or em
Se
m Dizer m r d e ms
o
cor pre u a
na mesm s todas as
ren sar çõe
t a interrup
ao e esp min noites
atu ec ha
ar ial

r
r pra
Evita r Com as de
c u t i t
dis car emon
com Sucesso Pok
uer
qualq
um

no
as
a nch e e/
m t
tar rpe
Usar Evi ão, ca iso
Lava ch p
apenas ou
mãos r as
“canetas 7 vez
es
especiais”

FIGURA 5.17
“Corte o Nó” para motivações fundamentais.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 173

Terapeuta: Então vamos tentar descon­ Dana: Assumir riscos?


gelá­‑la. No que está disposta Terapeuta: Isso.
a trabalhar?
Dana: Eu realmente detesto conver- Nesse diálogo, o terapeuta gentil-
sar e me sentir mal. mente abordou a paralisia terapêutica
Terapeuta: Está disposta a sentir­‑se mal de Dana. Já que Dana é uma adolescente
por um período de tempo an- com alta reatividade emocional, o tera-
tes que as coisas mudem para peuta agiu com cautela e usou a empatia.
melhor? Também usou uma metáfora de conge-
Dana: Não, não quero. lamento para ilustrar a inércia de Dana.
Terapeuta: Você certamente é impacien- Por fim, definiu “querer” e “estar dispos-
te. Eu compreendo que tenha to”, encorajando a colaboração de Dana.
pressa em sentir­‑se melhor. “Querer versus Estar Disposto” continua
Mas eu não lhe perguntei se com etapas mais específicas, conforme
queria sentir­‑se mal. Poucas ilustrado a seguir:
pessoas querem se sentir mal,
mas você estaria disposta a Terapeuta: Dana, vamos listar as coisas pe-
isso? las quais você se sente presa.
Dana: Qual é a diferença? Dana: Por onde começamos?
Terapeuta: Bem, para mim, querer é gos- Terapeuta: Você decide.
tar ou preferir fazer algo. E Dana: Como disse, detesto falar so-
para você? bre sentimentos negativos.
Dana: Também. Terapeuta: E quanto a tê­‑los?
Terapeuta: Estar disposto é diferente. Dana: Isso também é chato.
Como você vê essa diferença? Terapeuta: E quanto a se cortar?
Dana: Não sei. Dana: É, também estou presa nisso.
Terapeuta: A disposição parece ser sobre Terapeuta: Estamos desenvolvendo uma
estar aberta a novos desafios, lista de bom tamanho.
estar aberta à experimenta- Dana: Estou sempre descumprindo
ção. Talvez até ser um pouco meu horário e ignorando meu
aventureira. dever de casa.

Planilha “Querer versus Estar Disposto” de Dana


Ação Querer Estar Disposto

Falar sobre sentimentos negativos 2 5


Sentir­‑se ansiosa, triste, com raiva 2 4
Parar de me cortar 5 6
Chegar em casa no horário 2 5
Fazer o dever de casa 3 5
Ficar na escola sem cabular aula 3 6

FIGURA 5.18
Planilha “Querer versus Estar Disposto” de Dana.
174 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: E o que mais quanto à escola? querer fazer algo para estar
Dana: Matar aulas é rotina. disposta a fazer.
Terapeuta: Certo, agora olhe para es- Terapeuta: Vamos anotar isso em um car-
sas colunas denominadas tão.
“Querer” e “Estar Disposto”.
Vamos classificá­‑las em uma Durante o trabalho com Dana, o te-
escala de 1 a 10. O que acha? rapeuta manteve uma postura colaborati-
Dana: Tudo bem. va. Então o terapeuta perguntou questões
Terapeuta: Você quer falar sobre senti- sintetizadoras simples para ajudar Dana
mentos negativos? a analisar informações complexas. (“Você
Dana: Acho que 2. acha que tem que querer fazer algo para
Terapeuta: E está disposta? estar disposta a fazê­‑lo?”; “Se você acre-
Dana: Talvez um 5. ditasse que tem que querer fazer algo, os
Terapeuta: Você quer sentir­‑se ansiosa, números seriam iguais ou diferentes?”)
triste e com raiva?
Dana: Talvez 1.
Terapeuta: E quão disposta você está? NÃO EVITE, OUSE
Dana: Talvez 3. Idade: de 8 a 18 anos
Terapeuta: Você quer parar de se cortar? Propósito: Preparação para exposições e
Dana: Talvez 5. experimentos comportamentais
Terapeuta: E quão disposta está? Materiais Necessários:
• Papel
Dana: 6. • Lápis ou caneta
Terapeuta: Chegar na hora determinada?
Dana: Querer, 2; disposta, 6.
Terapeuta: Só mais um. “Não Evite, Ouse” é um exercício
Dana: Não matar aula. Querer é 3 e de reestruturação cognitiva que prepa-
estar disposta é 6. E agora? ra jovens pacientes para experimentos
Terapeuta: Vamos comparar as colunas. comportamentais. A evitação da expe­
Qual coluna tem os maiores riência caracteriza a abordagem de mui-
números? tos pacientes com os desafios emocionais,
Dana: A da disposição. E daí? incluindo ações desadaptativas como es-
Terapeuta: O que você conclui a partir capar de pensamentos privadores, reações
disso? corporais e sentimentos aversivos (Hayes,
Dana: Não quero fazer essas coisas. 1994; Hayes et al., 1999). Também existe
Terapeuta: Você acha que tem que querer em um contínuo e ela torna­‑se problemá-
fazer algo para estar disposta tica quando excesso de tempo e esforço
a fazê­‑lo? é gasto fugindo de pensamentos, senti-
Dana: Não sei. mentos e reações fisiológicas (Kashdan,
Terapeuta: Bem, vamos verificar suas Barrios, Forsyth e Steger, 2006). Kashdan
classificações. Se você acredi- e colaboradores afirmaram que a evitação
tasse que tem que querer fazer compromete a realização de objetivos e
algo para fazê­‑lo, os números distancia a pessoa dos outros e de suas
seriam iguais ou diferentes? próprias experiências.
Dana: Iguais, eu acho. Quanto mais o paciente reprime pen-
Terapeuta: Então vamos olhar e conferir. samentos e sentimentos indesejados, mais
Dana: Eles todos são diferentes... eles paradoxalmente os intensificam (D.
Acho que eu não tenho que Clark, 2004; Gross, 2002). Logo, como
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 175

a evitação da experiência piora o desli- paciente trabalham juntos no desenvol-


gamento dos pacientes com os outros, vimento de afirmações de coping sobre
bem como com suas próprias experiên- experimentar perturbações. A Figura 5.19
cias, existe também uma perda de prazer contém amostras de afirmações “Não
(Gross e John, 2003). Hayes e colabora- Evite, Ouse”. O relato a seguir expõe al-
dores (1999) propuseram que a evitação gumas afirmações preparadas em cartões
da experiência se intensifica e interfere na e constrói algumas originais, também co-
habilidade de uma pessoa de viver e agir locadas em cartões de coping. O diálogo
de forma coerente com os próprios valo- com Grace, de 17 anos, depressiva e au-
res. Ou seja, a liberdade é restringida e tomutiladora que se esforça para obter
a pessoa é menos capaz de realizar uma considerável evitação emocional, ilustra
ação produtiva. como é possível usar o “Não Evite, Ouse”.
A evitação da experiência pode ser
mediada por várias crenças (Leahy, 2007). Terapeuta: Grace, o que faz com que fa-
Alguns pacientes podem acreditar que, se lar sobre seus pensamentos e
eles se permitirem sentir certas emoções, sentimentos seja tão difícil?
perderão o controle. Outros podem acre- Grace: É doloroso. Preferiria simples-
ditar que as emoções negativas, como rai- mente não lidar com isso.
va, vergonha, tristeza, ansiedade e culpa Terapeuta: E o que é tão ruim em sentir­
são ruins. Desse modo, experimentar e ‑se mal?
expressar emoções pode levar à autopu- Grace: Apenas não deveria me sentir
nição e/ou punição de outros. Além dis- assim. Sentimentos ruins são
so, muitos pacientes mantêm uma espécie uma fraqueza. A gente não
de perfeccionismo emocional em que as deve ter qualquer sentimento
emoções negativas são vistas como falhas negativo. A gente deve estar
pessoais, simplesmente negligenciando a sempre feliz. A vida deveria
realidade de que a perturbação humana é ser um filme da Disney.
universal e inevitável (Hayes et al., 1999; Terapeuta: Um filme da Disney? Qual de-
Leahy, 2007). les?
“Não Evite, Ouse” envolve o auxí- Grace: (Sorri.) Eu adoro Aladdin.
lio aos pacientes visando às vantagens Quando eu era menina,
das emoções perturbadoras. Terapeuta e Jasmine era minha heroína.

Amostra de afirmações “Não Evite, Ouse”


• Todo mundo se sente mal algumas vezes. Isso me faz mais humano.
• Lidar com sentimentos ruins me faz sentir mais forte do que evitá­‑los.
• A perturbação é desconfortável, e não desastrosa.
• A perturbação é de curta duração; os sentimentos podem mudar.
• É melhor eu conseguir lidar com sentimentos desconfortáveis do que eu sempre me sentir
confortável.
• Sentir­‑me desconfortável significa que eu estou me desafiando.
• Eu posso me colocar em uma situação desconfortável, em vez de fugir a ela.
• A perturbação significa que eu dou valor a algo.

FIGURA 5.19
Amostra de afirmações “Não Evite, Ouse”.
176 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: É mesmo? E, nessa história, Terapeuta: Eu realmente gostei da pala-


tudo era perfeito para ela? vra que você usou: ousada.
Grace: (Pausa.) Não. Ela era solitária Uma ferramenta que eu quero
e o pai dela a superprotegia. lhe mostrar é chamada “Não
Terapeuta: Um pouco como você. Evite, Ouse”. Para ousar, você
Grace: Nunca pensei sobre isso, mas precisa dizer certas coisas a si
sim. mesma; assim estará disposta
Terapeuta: Então o que você pensa sobre a enfrentar aquilo a que você
essa princesa solitária? foge. Aqui está uma lista de
Grace: Acho que ela era legal. afirmações do “Não Evite,
Terapeuta: Legal? Ouse”. Vamos ver se juntos
Grace: Sim, ela era tão forte quando podemos pensar em mais al-
escapou do palácio. gumas.
Terapeuta: Então a força dela fez sentido
para você. O terapeuta, em primeiro lugar,
Grace: Sim, ela era destemida e ousa- evocou as crenças que sustentavam a
da. evitação da experiência de Grace (“É
Terapeuta: Sua força vinha de evitar ou doloroso; Preferiria não lidar com isso”;
de enfrentar seus sentimentos “Sentimentos ruins são uma fraqueza”). O
ruins? terapeuta, assim, aliou­‑se com a evitação
Grace: De enfrentá-los. de Grace (“A vida deveria ser como um fil-

Resumo da Reestruturação Cognitiva/Autoinstrução

Quando usar:
• Após a criança/o adolescente ter sido educado sobre o modelo
Lista (psicoeducação).
de • Após a criança/o adolescente ter identificado pensamentos, sentimentos
tarefas e comportamentos (automonitoramento).
• Antes da análise racional.
Para que propósito:
• Substituir falas internas imprecisas e improdutivas por diálogos internos
mais precisos, que guiem comportamentos produtivos.
Uso:
• Aplique procedimentos simples e envolventes, como metáforas, histórias,
fantoches e brinquedos.
• Torne a técnica divertida.
• Faça uso da própria linguagem do paciente.
• Certifique­‑se de abordar os pensamentos negativos, situações
problemáticas e situações perturbadoras do paciente.
• Evite falas internas absolutas (por exemplo: “Eu sou uma boa pessoa”;
“Tudo ficará bem”).
• Inclua um plano de ação (por exemplo: “Eu vou praticar minhas
habilidades de pensamento”).
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 177

me da Disney”) e um modelo de coping Moldar as técnicas a interesses, ha-


emergiu (Jasmine). Além disso, Grace bilidades e problemas apresentados pelos
felizmente usou a palavra ousada, o que pacientes é desafiador. Manter as inter-
levou à técnica “Não Evite, Ouse”. venções divertidas, incluir o ponto de vis-
ta e a linguagem da criança e revisitar
frequentemente a conceituação do caso
CONCLUSÃO são recomendados. Quando são aplicadas
Muitas intervenções de reestrutura- as intervenções de reestruturação cogniti-
ção cognitiva motivadoras e efetivas foram va na abordagem dos “pensamentos quen-
delineadas neste capítulo. Você deve esco- tes”, as técnicas ajudarão na modificação
lher quais as que serão mais efetivas para das cognições e no desenvolvimento de
o cliente em particular. Manter a concei- um plano de resolução de problemas, em
tuação do caso em mente vai guiá­‑lo até a vez de simplesmente substituir os pen-
intervenção apropriada. A conceituação do samentos negativos por outros positivos.
caso também proporcionará informações Nesse processo, os pacientes formulam
importantes para enquadrar as técnicas a uma mudança em seus processos cogniti-
cada paciente, ajudando cada intervenção vos, comportamentais e em seu funciona-
a ganhar vida e ser significativa. mento emocional.

Planilha “Mão no Coração”

FORMULÁRIO 5.1
Planilha “Mão no Coração”.
178 Friedberg, McClure & Garcia

Questionário “Você Está Pronto para Algumas Mudanças?”

Meu problema é .
Isso me incomoda (circule uma opção):

1 2 3 4 5 6 7

Nem um pouco Um pouco Muito

Eu me sinto fora de controle e desamparado por causa disso.

1 2 3 4 5 6 7

Nem um pouco Um pouco Muito

Eu acho que pessoas da minha idade têm esse tipo de problema.

1 2 3 4 5 6 7

Não muitos Alguns Muitos

Eu tenho certeza de que o tratamento ajudará.

1 2 3 4 5 6 7

Nem um pouco Um pouco Totalmente

Eu quero mudar meus pensamentos, sentimentos e comportamentos.

1 2 3 4 5 6 7

Não quero Um pouco Totalmente

Eu estou tentando mudar meus pensamentos, sentimentos e comportamentos.

1 2 3 4 5 6 7

Não estou Um pouco Realmente

Eu acho que sou capaz de mudar meus pensamentos, sentimentos e comportamentos.

1 2 3 4 5 6 7

Não acho Um pouco Realmente

FORMULÁRIO 5.2
Questionário “Você Está Pronto para Algumas Mudanças?”.
Diário “Verdade ou Truque”

Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo Verdade ou truque Resolução de problemas

FORMULÁRIO 5.3
Diário “Verdade ou Truque”.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
179
Diário “Limpe seu Pensamento”
180

FORMULÁRIO 5.4
Diário “Limpe seu Pensamento”.
Data Situação Sentimento Pensamento Truque sujo Estratégia de limpeza Pensamento novo
Friedberg, McClure & Garcia
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 181

“Esmague o Inseto”

FORMULÁRIO 5.5
“Esmague o Inseto”.
182 Friedberg, McClure & Garcia

Planilha “Conversa Suja”

Sujeiras que eu digo a mim mesmo Minha resposta

FORMULÁRIO 5.6
Planilha “Conversa Suja”.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 183

Planilha “Lances Quentes, Pensamentos Tranquilos”

Lances Quentes Pensamentos Tranquilos

FORMULÁRIO 5.7
Planilha “Lances Quentes, Pensamentos Tranquilos”.
Diário En Fuego
184

Diário En Fuego.
FORMULÁRIO 5.8
Grau de Novo
Data Situação irritação Pensamento En Fuego Pensamento resfriador sentimento
Friedberg, McClure & Garcia
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 185

Bálsamos de Raiva

S
p
o
r Raiva
t Acalma

Será que eu estou confundindo algo feito por acidente com algo feito de propósito?
Estou certo de que minha impressão das ações das pessoas é verdadeira?
Será que eu estou confundindo as coisas serem injustas com as coisas apenas não saindo como eu
quero?
Será que eu acho que isso só acontece comigo, ou isso acontece com todo mundo de vez em
quando?
Eu estou esperando que os outros sigam completamente minhas regras?
As outras pessoas conhecem minhas regras?
Sou capaz de perdoar quando as pessoas desrespeitam minhas regras?
Será que estou vendo as pessoas só de uma maneira? Será que alguém pode ser de um único jeito
o tempo todo?
Sou capaz de aceitar meus sentimentos ruins? Eu acredito que preciso me livrar desses sentimentos?
Eu estou me livrando de meus sentimentos indesejados machucando outras pessoas?
Como eu defino “poder” e “controle”? Eu confundo autocontrole com controlar as outras pessoas?­
Quão desamparado eu sou na situação?
Qual é minha responsabilidade pelo que me acontece?

FORMULÁRIO 5.9
Bálsamos de Raiva.
Diário “Bombálsamo”
186

S
p

Diário “Bombálsamo”.
o Raiva
r

FORMULÁRIO 5.10
t Acalma

Data Situação Intensidade da raiva Pensamento que machuca Afirmações de bálsamo que ajudam Novo sentimento
Friedberg, McClure & Garcia
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 187

Planilha “Domando o Monstro do Impulso”

Situação

Monstro do Impulso diz: Domador diz:

FORMULÁRIO 5.11
Planilha “Domando o Monstro do Impulso”.
188 Friedberg, McClure & Garcia

Planilha “Classifique suas Preocupações”

Preocupação Quão ruim/péssimo Quão provável

FORMULÁRIO 5.12
Planilha “Classifique suas Preocupações”.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 189

Planilha “Querer versus Estar Disposto”

Ação Querer Estar Disposto

FORMULÁRIO 5.13
Planilha “Querer versus Estar Disposto”.
6
Análise racional

O s procedimentos de análise racional Uma visão geral dos


são as intervenções cognitivas mais sofis- métodos de análise racional
ticadas, sendo geralmente usados com o
objetivo de provocar dúvidas nas crenças Existem diferentes formas de con-
mais arraigadas dos pacientes. Bandura duzir a análise racional (Beal, Kopec
(1977b; 1986) afirmou que crenças ou e DiGiuseppe, 1996; J. S. Beck, 1995;
regras pessoais são formuladas pela ra- Fennell, 1989). Testes de evidência, rea­
zão, e que processos racionais são for- tribuição, o exame de vantagens e desvan­
mas de validar as conclusões. Além disso, tagens, resolução de problemas e desca­
Bandura observou que os erros lógicos po- tastrofização representam a maioria dos
dem emergir de aparências enganadoras, métodos de análise racional.
evidências inconsistentes, supergenera- Os testes de evidência encorajam os
lizações, aspectos de seleção e processos pacientes a avaliarem as bases factuais de
indutivos e dedutivos falhos. crenças, conclusões e pressupostos, sendo
Este capítulo aborda vários métodos uma abordagem de testagem de hipóteses.
que avaliam a precisão e a utilidade de Um teste de evidência orienta as crianças
pensamentos, pressupostos e crenças, e no processo de identificação dos fatos
que alteram padrões desadaptativos e/ou embasando ou refutando suas crenças.
imprecisos. Em função da análise racional Posteriormente, ao analisar as evidências,
envolver a coleta e a avaliação de dados, elas constroem apreciações mais precisas
o processo precisa permanecer colaborati- por meio da reflexão sobre os dados.
vo, e não diretivo. Crianças com mais ida- A reatribuição envolve a busca por
de e adolescentes com boas habilidades explicações alternativas, orientando os
verbais tendem a se beneficiar de técnicas pacientes a compreender que sempre
de análise racional. Metáforas fazem com existem diferentes olhares para a mesma
que a análise racional seja mais acessí- realidade. O procedimento requer que as
vel para crianças com menos idade. Uma crianças examinem suas experiências sob
aquisição básica de habilidades de identi- diferentes ângulos. Após a reatribuição,
ficação cognitiva deve ocorrer antes de se elas aprendem a reelaborar suas interpre-
usar estratégias de análise racional com tações problemáticas.
o objetivo de desafiar e modificar pensa- O exame de vantagens e desvantagens
mentos. é uma análise de custo­‑benefício cogni-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 191

tivo. Ao empregar técnicas de vantagens finições restritas que as crianças têm de


e desvantagens, as crianças questionam si mesmas e dos outros. Existem vários
o que elas ganham e perdem mantendo passos no desenvolvimento de definições
determinada estratégia comportamental, universais: em primeiro lugar, o terapeuta
emoção perturbadora ou crença especí- evoca as especificidades da autodefinição
fica. Após deliberar aspectos favoráveis da criança. A seguir, classifica a impor-
e contrários, as crianças chegam a uma tância de cada característica ou circuns-
conclusão refletida. tância, trabalhando com o paciente para
A resolução de problemas é outra selecionar uma pessoa que incorpore o
forma de análise racional. Geralmente, oposto da autodefinição (o objetivo é
esforços nessa direção tornam mais fle­ fazê­‑lo refletir sobre as semelhanças entre
xíveis certos padrões rígidos. A busca por esses “opostos”). Por fim, o terapeuta vol-
soluções alternativas e as recompensas ta para uma perspectiva pessoal e amplia
por experimentações bem­‑sucedidas com a autodefinição da criança. Os passos nas
estratégias produtivas são abordagens definições universais são demonstrados
recorrentes. Geralmente, a resolução de na técnica “Espelhe, Espelho”, apresenta-
problemas envolve especificar o proble- da mais adiante neste capítulo, a qual é
ma, discutir todas as possíveis opções, particularmente influente em atribuições
avaliar as consequências positivas e nega- de culpa pessoal ou em outras atribuições
tivas a curto e longo prazo de cada opção, de culpa que sejam caracterizadas por ro-
experimentar uma delas e recompensar­‑se tulações imprecisas.
por resoluções produtivas. Recentemente, Essas formas primárias de análises
Padesky (2007) desenvolveu duas ques- racionais podem ser aplicadas de muitas
tões socráticas criativas facilmente acres- maneiras criativas para crianças e adoles-
centadas à resolução de problemas. A centes com vários problemas e níveis de
primeira é uma simples indagação que funcionalidade. Assim como com outras
afirma o quanto os atuais esforços ob- técnicas cognitivas abordadas neste livro,
têm sucesso na resolução de perturba- a seleção de cada método de análise ra-
ções (“________________ faz uma diferença cional deveria ser fundamentada na con-
po­sitiva em sua vida?”). A segunda ques- ceituação do caso. Além disso, o processo
tão examina se a resolução tem um custo de aplicar a técnica de análise racional é
para si ou para os outros (“________________ tão importante quanto a técnica em si.
é uma forma correta de tratar a si mesmo Portanto, o terapeuta tem que ser caute-
e a outras pessoas em sua vida?”). loso ao abordar a descoberta guiada e o
A descatastrofização foca a avaliação questionamento socrático durante a apli-
lógica da probabilidade (Quão provável?) cação dos métodos de análise racional.
de uma catástrofe prevista, predizer a
magnitude de um desastre (Quão ruim
seria?) e resolver os problemas a fim de Metáforas na análise racional
preveni­‑los ou de lidar com eles. O com-
ponente de resolução de problemas acres- Metáforas e histórias são boas es-
centa dados para a análise racional. tratégias de análise racional para ajudar
A análise racional também faz os pacientes a flexibilizarem os padrões
uso do processo de definições universais de pensamento rígido, de sentimentos e
(Overholser, 1994), o qual expande as de- de ações (Blenkiron, 2005; Friedberg e
192 Friedberg, McClure & Garcia

McClure, 2002; Friedberg e Wilt, em fase metáforas são similares a histórias e pro-
de elaboração; Grave e Blissett, 2004; duzem menos resistência psicológica, além
Kuehlwein, 2000; Otto, 2000; Overholser, de serem empreendimentos colaborativos,
1993; Stallard, 2005). As metáforas tam- o que minimiza as diferenças de poder.
bém fazem com que a análise racional seja Hayes e colaboradores (1999) ainda afir-
acessível para crianças com menos idade mam que as metáforas são, muitas­vezes,
e/ou outros pacientes com habilidades li- associadas a imagens visuais,­tornando­‑as
mitadas de raciocínio lógico (Blenkiron, especialmente úteis para crianças.
2005; Stallard, 2005). As metáforas levam Friedberg e Wilt (em fase de ela-
as crianças a compreenderem seus proble- boração) delinearam as Magníficas Sete
mas a partir de uma perspectiva objetiva. Regras para metáforas. Não surpreenden-
Quando a criança vê a terapia como mais temente, afirmam que a metáfora precisa
divertida, a ansiedade e a evitação dimi- estar contextualizada a partir da formu-
nuem, e, por vezes, com sorte, esquecem lação cognitivo­‑comportamental do caso.
que estão “em terapia”. Por conseguinte, Em segundo lugar, metáforas e histórias
elas se sentem mais confortá­veis ao pro- necessitam corresponder ao desenvolvi-
cessarem emocionalmente informações mento, ao ambiente e ao contexto etnocul-
relevantes. Em sua análise, McCurry e tural da criança. Terceiro: boas metáforas
Hayes (1992) concluíram que as metáfo- são concretas e estimulam o aprendizado
ras são ferramentas eficazes para se traba- experimental. Quarto: a proficiência em
lhar com crianças, sejam elas de qualquer procedimentos tradicionais da TCC deve
natureza. Linehan, Cochran e Kehrer acompanhar a comunicação metafórica.
(2001) afirmaram que as metáforas facili- Na TCC, intervenções concretas são prefe-
tam a compreensão, o pensamento alter- ríveis a intervenções abstratas. Essa regra
nativo e o reenquadramento cognitivo. orienta diretamente o uso de metáforas
Cook e colaboradores (2004) con- (Blenkiron, 2005). Quinto: o significado
cluíram que histórias e metáforas promo- das metáforas deve ser revelado e ins-
vem reestruturação cognitiva, motivação truções diretas devem acompanhá­‑las. O
e aprendizado (Kennedy­‑Moore e Watson, impacto da intervenção não deve ser dei-
1999; Samoilov e Goldfried, 2000). Em xado ao acaso. Sexto: uma boa metáfora
contrapartida, elas provavelmente transmi- dialoga com as realidades emocionais das
tem uma carga emocional; de fato, metáfo- crianças. Por último, mas certamente não
ras proeminentemente emocionais alteram menos importante, as metáforas devem
o nível do processamento: de puramente desenvolver a diversão e o engajamento
intelectual para um nível de integração no tratamento.
cognitiva­‑emocional­‑comportamental. O processamento terapêutico de-
Metáforas evocativas transformam as in- liberado pela discussão direta dos esta-
tervenções cognitivo­‑comportamentais das dos internos das crianças (por exemplo,
emoções e cognições em ações. pensamentos, sentimentos) é o ponto
As metáforas também fazem parte do crucial. É importante que as crianças
núcleo da terapia de aceitação e compro- traduzam a metáfora para uma ação pro-
metimento (Hayes et al., 1999; Heffner, dutiva. Metáforas concretas e compreen-
Sperry, Eifert e Detweiler, 2002; Murrell, síveis trazem agilidade à TCC: em outras
Coyne e Wilson, 2005). Há vários aspectos palavras, agir em função das metáforas
das metáforas que as tornam recomendá- permite às crianças arriscarem para ver
veis para o trabalho clínico infantil. Hayes o que acontece. A curiosidade e a expe-
e colaboradores (1999) afirmam que as rimentação são altamente valorizadas na
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 193

TCC, ou seja, quando as metáforas e as “sentido aranha” estava correto. Como


histórias são acompanhadas por ativida- essa criança usou­‑o como uma forma de
des experimentais, entram no reino da autoproteção, era importante substituir
percepção imediata e são mais efetivas um “sentido aranha” ineficaz por outro ou
(Kuehlwein, 2000). As crianças podem por uma habilidade mais adaptativa. Na
criar um experimento comportamental realidade, essa metáfora pode ser genera-
ou um texto baseado na metáfora (o lizada de João para outras crianças que
Quadro 6.1 oferece vários exemplos de são fãs do Homem­‑Aranha.
metáforas). Amos, de 12 anos, ofereceu uma me-
João, um menino de 10 anos com táfora para navegar por difíceis circuns-
TOC, raiva intensa e comportamento im- tâncias de vida. O paciente foi abusado e
pulsivo, que vivia em um bairro violento abandonado por seus pais biológicos, que
e sofria abusos físicos, espontaneamente o deixaram sem ter onde morar. O menino
ofereceu uma estimulante metáfora na foi enviado para vários abrigos e, então,
terapia. Ele amava o Homem­‑Aranha e a foi adotado. Engajou­‑se em muita testa-
ideia de que alguém poderia ter poderes gem de comportamentos com seus pais
especiais para lidar com perigos passa- adotivos, pressionando­‑os até o ponto
dos, presentes e futuros. Ao discutir per- de reverter sua adoção. Ao longo de uma
cepções e estratégias interpessoais, João sessão, Amos espontaneamente afirmou:
afirmou que usava seu “sentido aranha” “Minha vida é como um labirinto. Quando
para avaliar as circunstâncias. O terapeu- acho que as coisas vão dar certo, eu, en-
ta usou o “sentido aranha” de João para tão, chego a um corredor sem saída”.
representar suas previsões interpessoais. A metáfora de Amos comunicou
Juntos, o terapeuta e João designaram profundamente a natureza complexa e
um procedimento de análise racional em enigmática de suas circunstâncias. O te-
que o menino registrou a situação, sua rapeuta e Amos fizeram uso desse tema
previsão (por exemplo: “O sentido ara- e operacionalizaram­‑no. Amos desenhou
nha diz...”) e o que realmente aconteceu. um labirinto e nomeou os caminhos sem
Ambos avaliaram com que frequência o saída com os nomes de seus vários desa-

Metáforas e seus potenciais usos


quadro 6.1
na análise racional

Metáfora Propósito Idade

Sentido Aranha Autoproteção, percepções de identidade e previsões 10­‑18 anos


Labirinto Definição de objetivos, solução de obstáculos 10­‑18 anos
Miado do Gato Ensina as crianças que, quanto mais tempo resistirem a um 10­‑18 anos
(Cotterell, 2005) impulso, mais fraco ele fica
Metáfora do Ajuda crianças e adolescentes a perceberem que, quanto 10­‑18 anos
Meio­‑Nelson mais lutam contra o controle, mais forte ele fica
Metáfora do Ajuda as crianças a reconhecerem que estão no controle 10­‑18 anos
Motorista de Ônibus de seus comportamentos e que precisam persistir, apesar
das circunstâncias desafiadoras, dos pensamentos irritantes
e das emoções perturbadoras
194 Friedberg, McClure & Garcia

fios (por exemplo: “Eu acredito que não nunca dá a ela uma chance de
posso confiar em ninguém”; “Ninguém se aquietar. Então, o que pode
deveria me dizer para fazer algo que eu dizer para si mesmo para acal-
não quero fazer”). A partir disso, Amos mar a sua ansiedade?
desenvolveu várias estratégias para lidar André: Preocupação: você me cha-
com seus caminhos bloqueados. Seu obje- teia. Isso vai embora se eu es-
tivo foi colocado no centro do labirinto, e perar passar.
Amos listou os modos pelos quais poderia Terapeuta: O que o convence disso?
atingir o sucesso. André Bem, quanto menos eu
Cotterell (2005) ofereceu uma metá- alimentá­‑la, mais fraca ela
fora simples, embora instigante, ilustran- fica. Quando eu realmente es-
do qualidades reforçadoras associadas a pero, minha intensidade dimi-
ceder a impulsos. A metáfora começa so- nui.
licitando à criança que imagine um gato Terapeuta: Alguma vez ela fica mais forte
de rua implorando por leite na porta dos quanto mais você espera?
fundos: André: Não, na verdade, não.
Terapeuta: Então vamos colocar tudo isso
Imagine um gato de rua na porta dos em uma conclusão e escrevê­
fundos de sua casa. Ele não come nada
‑la.
faz dias e começa a implorar por leite e
a miar. Você tenta ignorá­‑lo, mas ele mia
André: É como o gato. Quanto mais
cada vez mais alto. Miau, MIAU, MIAU! eu o alimento quando ele mia,
Finalmente, você desiste e dá a ele o leite mais ele volta. Não preciso ali-
a fim de que se acalme. O que você acha mentar minhas preocupações;
que acontece depois? elas ficarão mais fortes, mas
não vão ficar fortes por muito
A maior parte das crianças compre- tempo. Apenas tenho que es-
ende que o gato vai parar de miar. A me- perar.
táfora continua:
O terapeuta usou uma metáfora sim-
O gato realmente para de miar por algum ples para ajudar André a perceber que
tempo. Mas você sabe de uma coisa? Ele quanto mais você resiste a um impulso,
volta. Mia por mais leite. Você está tão
mais fraco ele se torna. Variações na al-
irritado, que tenta ignorá­‑lo. Mas, quanto
tura do miado ilustraram crescimento
mais você o ignora, mais ele mia. Mia cada
vez mais alto, miau, MIAU, MIAU. Até que de intensidade, acrescentaram humor e
você finalmente dá leite a ele. Então, o fizeram o argumento ser apreendido. O
que você lhe ensinou? questionamento socrático acompanhou
André pelo processo de análise racional,
Uma vez que as crianças reconhe- e o registro da conclusão concretizou o
çam que ensinaram ao gatinho que, quan- processo.
to mais alto ele miar, maior a chance de
ser alimentado, o terapeuta passa para a
METÁFORA DO MEIO­‑NELSON
análise racional. O seguinte diálogo de-
monstra o processo do “Miado do Gato”: Idade: de 10 a 18 anos
Propósito: Ajudar crianças e adolescentes a
Terapeuta: Isso é similar à sua ansieda- perceberem que, quanto mais lutam contra o
controle, mais forte ele fica
de. Ela continua miando para Materiais Necessários: Nenhum
fazê­‑lo ceder, e você cede. Você
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 195

A “Metáfora do Meio­‑Nelson” é ins- Eli: Não.


pirada em um filme chamado Half Nelson Terapeuta: É um golpe de imobilização
(Fleck, 2006). Um meio­‑nelson é um golpe que um oponente emprega em
de luta de imobilização do qual é difícil es- você e, quanto mais você luta
capar. Quanto mais alguém tenta romper o contra ele, mais forte ele fica.
entrave, mais forte fica o aperto. O Meio­ Você nunca se liberta dele...
‑Nelson é uma metáfora indicada sobretu- Eli: Só quero me livrar dessas
do para os pacientes que se envol­vem em pessoas que me incomodam.
disputas por controle: a chave é relaxar, e Quero ter educação, mas não
não lutar contra o golpe. De fato, a metá- posso com eles brigando e me
fora transmite a mensagem de que, quanto desrespeitando.
mais se luta para escapar, mais se fica preso. Terapeuta: É difícil ser livre de pessoas
Ela é conceitualmente similar à “Armadilha que implicam com você por
Chinesa para Dedos”, exercício apresen- causa da cor de sua pele.
tado no Capítulo 7. A metáfora pode ser Eli: Podia na minha última escola.
indicada tanto para jovens rebeldes quan- Terapeuta: E é isso que torna difícil. Você
to para aqueles assolados por incessantes está em uma nova escola, e
pressões internas. O seguinte diálogo ilus- isso não havia acontecido an-
tra a “Metáfora do Meio­‑Nelson” na análise tes. Então, como você se livra
racional com Eli, de 15 anos, que se en- desse golpe?
volve repetidamente em comportamentos Eli: O único jeito que conheço é
agressivos de autoproteção: brigando.
Terapeuta: E isso torna as coisas piores?
Terapeuta: Eli, você está realmente preso Eli: É por isso que estou aqui.
nessas brigas da escola. Terapeuta: Então, se você está preso em
Eli: Se as pessoas me provocam, um golpe em que lutar con-
vão ter o que merecem! tra o golpe agrava­‑o, qual é a
Terapeuta: O que você quer dizer com ­saída?
isso? Eli: Não posso desistir. Isso é fra-
Eli: Se as pessoas me dizem desa- queza! Não é desse jeito que
foros, vou responder. Caminho eu luto.
pelos corredores, e as pessoas Terapeuta: Não estou dizendo para você
me xingam. Elas me batem nas se entregar. Para sair do gol-
costas. Não vou aceitar isso! pe, que tal usar a estratégia
Terapeuta: Você se sente atacado e então deles contra eles?
revida. Entendo isso. É como Eli: Como no karatê ou algo as-
estar preso. sim?
Eli: Elas me chamam de latino e Terapeuta: Claro. Em vez de lutar contra
outras coisas que não que- o golpe deles, use o golpe con-
ro ouvir. Isso é desrespeitoso tra eles.
para mim e para minha famí- Eli: Como os comentários racis-
lia. Não posso permitir isso. tas?
Terapeuta: Você está preso em um golpe Terapeuta: Exatamente. Como você po-
de uma luta. deria usá­‑los contra eles e não
Eli: Estou o quê? ficar preso a uma armadilha?
Terapeuta: Você sabe o que é um “meio­ Eli: Tornando­‑os públicos. Fazen­
‑nelson”? do­‑os gritarem nos corredores,
196 Friedberg, McClure & Garcia

para que os professores ou- se imaginam como motoristas de ônibus


çam o que dizem. Não “entrar que seguem uma rota pré­‑definida, mas
nessa” depois da aula, quando que precisam carregar uma carga de pen-
os professores não podem ver. samentos, sentimentos e reações físicas
Fazer com que “se queimem” desagradáveis. O motorista precisa seguir
na frente dos professores ou a rota e tentar acalmar os passageiros,
do diretor. lidar com eles, mas não ser sequestrado.
Terapeuta: Você ganharia deles na esper- Heffner e colaboradores operacionaliza-
teza, não? ram essa metáfora desenhando um mapa
Eli: Sim, sou mais esperto que dos objetivos de um adolescente, fazendo
eles. Posso enganá­‑los para com que ele mantivesse um registro diário
fazê­‑los mostrar o quão idio- de suas direções.
tas são. Ampliou­‑se a metáfora visando a
incluir estratégias cognitivas mais concre-
O diálogo com Eli usa a Metáfora tas. O paciente recebe um desenho de um
do Meio­‑Nelson para comunicar a com- ônibus e, então, especificamente acres-
preensão e facilitar o processo de análi- centa os passageiros (problemas). Ele,
se racional. O terapeuta cuidadosamente em seguida, desenha um mapa cheio de
transmitiu compreensão, introduziu a me- desafios e recursos de coping. Dá­‑se início
táfora e elaborou um diálogo socrático. O à instrução:
uso das palavras “preso a essas brigas”
pavimentou o caminho para a metáfora e Você já andou alguma vez de ônibus?
dialogou com o dilema de Eli. Por meio Quero que você imagine algo comigo.
do processo socrático, o terapeuta aju- Imagine que seu cérebro é um ônibus.
dou o garoto a perceber que se eximir das Você é o motorista do ônibus, e seus pro-
agressões não necessariamente quer dizer blemas são os passageiros. Você precisa
fraqueza e rendição. O questionamento pegar os passageiros ou estressores e não
tornou mais fácil para Eli encontrar uma pode deixá­‑los na rua. Entretanto, tem
que manter o controle do ônibus mesmo
forma de sair de sua armadilha.
quando os passageiros começam a ficar
insubordinados e agitados. Também tem
METÁFORA DO
que ficar em sua rota e não deixar que os
passageiros tomem o controle do ônibus.
MOTORISTA DE ÔNIBUS
Você consegue fazer isso?
Idade: de 10 a 18 anos
Propósito: Ajudar as crianças a reconhecerem O próximo passo concretiza a imagem
que estão no controle dos seus comportamentos e e a metáfora conforme o terapeuta diz:
que necessitam persistir apesar das circunstâncias
desafiadoras, dos pensamentos irritantes e das Observe esse desenho de um ônibus.
emoções perturbadoras Em cada janela, quero que você escreva
Materiais Necessários: as coisas que perturbam você. Seja tão
• Desenho do Ônibus (Formulário 6.1)
específico quanto puder.
• Papel para o mapa
• Lápis, caneta ou canetinhas
Após os passageiros terem sido co-
locados dentro do ônibus, um mapa (ou
A metáfora do “Motorista de Ônibus” seja, a rota do ônibus) é desenhado. Sinais
é um conceito da terapia de aceitação e de alerta, lombadas de velocidade e bura-
comprometimento (Hayes et al., 1999; cos representando desafios ao longo da
Heffner et al., 2002). De fato, os pacientes rota são acrescentados. Por fim, cartazes
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 197

representando autoinstruções, e telefones Caroline: (Desenha). Certo... Aí está...


de emergência representando a resolução eu adoro desenhar. (Ver a
de problemas e as estratégias de coping Figura 6.2 para o mapa de
também são incluídos. Caroline.)
O seguinte diálogo com Caroline, de Terapeuta: Eu percebi! Agora, você já viu
16 anos, que apresentava anorexia comór- algumas cabines telefônicas
bida e um transtorno depressivo maior, que ficam ao longo das estra-
ilustra o processo (o desenho do ônibus das?
de Caroline é mostrado na Figura 6.1). Caroline: Como na via expressa?
Terapeuta: Exatamente. Agora quero que
Terapeuta: Caroline, vamos fazer um faça várias cabines de telefo-
mapa para seu ônibus. ne que incluam estratégias
Caroline: Não sei como começar. Como de resolução de problemas e
deve ser a estrada? estratégias de apoio para suas
Terapeuta: Isso é com você. Como vê o curvas e lombadas.
caminho que leva até seus ob- Caroline: Não sei o que quer dizer.
jetivos? Terapeuta: Certo. Vamos fazer a primeira
Caroline: Um pouco sinuoso, com várias juntos. Para começar, qual é o
lombadas e buracos. primeiro obstáculo possível?
Terapeuta: É, a vida é bastante como uma Caroline: Talvez o término do namoro.
estrada sinuosa. Terapeuta: Ótimo. O que vai acontecer
Caroline: Isso poderia ser uma música com seus passageiros?
sertaneja. Caroline: Sei que minha depressão e as
Terapeuta: Então vamos desenhar sua es- coisas negativas sobre mim
trada sinuosa e esburacada. mesma vão agir.

coisas nega‑
meu
minha tivas que
transtorno
depressão eu digo a
alimentar
mim mesma

Ônibus Escolar

FIGURA 6.1
Desenho do ônibus de Caroline.
198 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: O que você pode fazer para de casa, quero que você acres-
manter seus passageiros em cente mais coisas ao mapa.
ordem e não perder o rumo Quero que acrescente lom-
do ônibus? badas e cabines de resgate.
Caroline: Poderia usar minhas ferramen- Quantos deveríamos colocar?
tas, como o registro de pen- Caroline: Acho que uns dez.
samentos ou as habilidades Terapeuta: Parece bom.
de testagem de pensamentos.
Talvez conversar com meus Caroline, então, levou o mapa para
amigos e alguns familiares. casa e, ao longo de uma semana, comple-
Terapeuta: Ótimo. Desenhe a cabine tele- tou a tarefa para a próxima sessão, duran-
fônica e escreva os fatores de te a qual o terapeuta revisou a tarefa com
resgate. Agora, como tarefa Caroline.
cabi‑
nica.
a
Peça ajud
ne telefô
Use uma

devagar

Lig
ue
Ligue

para amigos

Fa
ç
te a alg
pe ste uns
ns s d
am e
Pare en
to
Ligue

Pare
para a família
devagar

Mantenha
o plano
alimentar

lombada de
velocidade

FIGURA 6.2
O mapa de Caroline.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 199

Terapeuta: Vejamos seu mapa. Fez um experiências diretas com a análise racio-
ótimo trabalho. Agora, o pró- nal. Os dois jogos a seguir, “Quem Tem o
ximo passo é acrescentar al- Germe?” e “Dado do Controle” ilustram o
guns outdoors. procedimento.
Caroline: Para que eles servem?
Terapeuta: Eles são autoinstruções para
encorajá­‑la e mantê­‑la avan- QUEM TEM O GERME?
çando, mesmo quando seus Idade: de 7 a 12 anos
passageiros ficarem insubor­ Propósito: Teste de evidências
dinados e a distraírem. Vamos Materiais Necessários:
colocar alguns no mapa. • Papel para confeccionar os cartões do jogo
Caroline: Certo. Que tal “Lembre­‑se de • Canetas ou lápis
usar as cabines telefônicas”?
Terapeuta: Ótimo. Agora, o que você pode “Quem Tem o Germe?” é um jogo
dizer para si mesma quando que foi individualmente construído para
seu transtorno alimentar vier várias crianças que temiam fontes de
à tona? contaminação e doenças. Elas usavam ex-
Caroline: Mantenha o plano alimentar. cessivamente produtos de limpeza para
Não sou definida por meu as mãos e entravam em pânico quando
peso. O peso muda, e não en- outras crianças em sua sala de aula fi-
tre em pânico se as calças fica- cavam doentes. Naturalmente, a escola
rem apertadas. era evitada, já que seus pares eram vistos
como “portadores da praga”. Não sur-
O terapeuta e Caroline trabalharam preendentemente, seus relacionamentos
em vários outros outdoors de beira de sofriam impactos, já que viam a diversão
estrada. Depois, Caroline recebeu como interativa no parquinho como uma ame-
uma tarefa de casa pensar em mais 10 aça profunda à sua saúde e ao seu bem­
outdoors autoinstrutivos. Na transcrição ‑estar. O jogo começa com a introdução
anterior, lombadas, cabines de resgate e do terapeuta à “teoria do germe”:
outdoors são usados como metáforas para
problemas, estratégias de resolução e afir- Existem muitos tipos de germes. Alguns
mações de coping. O tempo gasto dese- deixam você doente, outros fazem você
nhando o mapa e enriquecendo­‑o com as forte e protegem­‑no de ficar doente. Há
cabines telefônicas e outdoors acrescenta- ainda outros que não fazem nada contra
ou por você.
ram divertimento à sessão. Além disso, os
ícones gráficos eram lembretes concretos
Depois da introdução, o terapeuta e
e sinalizadores para o coping.
a criança confeccionam as cartas do jogo
após concordarem como devem se pare-
cer as três categorias de germes, os quais
Jogos de análise racional são desenhados em tiras de papel ou em
cartas, embaralhadas e distribuídas aos
É comum crianças tenderem a res- jogadores (por exemplo, a criança, a mãe
ponder melhor a jogos que incluem análi- e o terapeuta). Cada jogador vai inevita-
ses racionais, e não a métodos diretos de velmente ganhar alguns germes bons, al-
caneta e papel para esse mesmo fim. Os guns prejudiciais que o deixam doente e
jogos permitem referências concretas e outros germes inofensivos. A frequência
200 Friedberg, McClure & Garcia

de cada tipo de carta é registrada para tico com crianças. Elle e o terapeuta reu-
cada jogador. As cartas essencialmente niram informações contando os germes.
formam o banco de dados para avaliar Cabe salientar, em contrapartida, que o
a crença de que “todos os germes devem terapeuta errou ao fazer a pergunta sinte-
ser evitados”. O seguinte diálogo ilustra o tizadora cedo demais (“O que você conclui
processo: a partir disso?”). O terapeuta se corrigiu
prosseguindo com questões mais específi-
Terapeuta: Elle, vamos contar os tipos de cas e simples (“O que todos nós temos em
germes que você, sua mãe e comum?”; “Todos os germes deixam você
eu recebemos. doente?”). Por fim, o terapeuta concluiu
Elle: Certo, tenho vários. o diálogo com uma questão socrática sin-
Mãe de Elle: Ótimo. Tenho seis germes tetizadora melhor colocada (“E como nós
que não fazem nada, três que podemos reunir isso em um pensamento
me deixam doente e cinco que só?”).
me ajudam.
Elle: Tenho quatro germes que não
fazem nada, quatro que me DADO DO CONTROLE
deixam doente e seis que me Idade: de 8 a 18 anos
ajudam. E quanto a você, Dr. Propósito: Teste de evidência
Bob? Materiais Necessários:
Terapeuta: Tenho quatro germes que não • Dois copos
fazem nada, cinco que me dei- • Um dado
• Fichas de jogo ou clipes
xam doente e cinco que aju-
dam. Elle, o que você conclui
a partir disso? “Dado do Controle” é outro jogo de
Elle: Que você tem mais germes análise racional bastante útil para crian-
ruins! ças com noções supervalorizadas de seu
Terapeuta: É verdade, mas o que todos controle: “Eu posso controlar tudo e to-
nós temos em comum? dos à minha volta”. O jogo requer dois
Elle: Todos nós temos germes. copos, um dado e fichas de jogo ou clipes.
Terapeuta: E o que isso significa? As regras são simples: a criança sempre
Elle: Bem, você não pode jogar sem joga o dado e adivinha (devem adivinhar
ganhar alguns germes. exatamente o número revelado no dado
Terapeuta: E todos os germes deixam antes de ele ser jogado). Se elas estive-
você doente? rem certas, ganham o número de fichas
Elle: Não, só alguns. apontado pelo dado. Entretanto, se esti-
Terapeuta: E como nós podemos reunir verem erradas, suas fichas vão para outro
isso em um pensamento só? jogador. É natural que, depois de muitas
Elle: Você não pode sair pelo mun- rodadas, as crianças errem mais do que
do sem germes, e apenas acertem. Como o jogo do germe, as fichas
alguns deles deixam você do- distribuídas formam a base da análise ra-
ente. cional. A seguinte transcrição exemplifica
Terapeuta: Ótimo. Vamos anotar isso em o procedimento.
um cartão.
Shannon: Eu controlo tudo.
O diálogo com Elle ilustra o vaivém Terapeuta: Uau! E existe algo que você
que caracteriza o questionamento socrá- não controle?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 201

Shannon: Nada de importante. Posso fa- Terapeuta: Qual seria uma outra forma
zer com que as pessoas ajam de entender as situações ver-
do jeito que eu quero e posso dadeiramente impossíveis de
fazer as coisas acontecerem você controlar?
como eu quero. Shannon: Evitá­‑las.
Terapeuta: Podemos tentar um jogo? Terapeuta: Na maior parte das vezes, isso
Shannon: Tudo bem. é impossível. Como você lidou
Terapeuta: Você acha que pode adivinhar com o jogo do dado?
o número que vai sair se rolar- Shannon: Apenas deixei acontecer.
mos um dado? Terapeuta: E o que isso significa quanto a
Shannon: Claro, depois que eu pegar o sempre ter que estar no con-
jeito. trole das coisas?
Terapeuta: Eis como jogaremos. Você tem Shannon: Acho que quando não estou
que adivinhar o número que no controle, posso deixar as
vai sair no dado antes de jogá­ coisas acontecerem também
‑lo. Se acertar, ganha o núme- em minha família. Talvez na
ro de fichas mostrado no dado. próxima vez as coisas ocor-
Se você estiver errada, eu ga- ram a meu favor.
nho as fichas. Entendeu? Terapeuta: Talvez na próxima rodada?
Shannon: Legal, vou ganhar. Shannon: Talvez.
Terapeuta: E o que ajudaria você a espe-
Shannon e o terapeuta jogam por
rar pela próxima rodada?
quase 20 rodadas com Shannon adivi-
Shannon: Confiar que a próxima rodada
nhando apenas duas vezes.
será boa para mim.
Terapeuta: Vamos contar. Eu tenho 85 fi- Terapeuta: Algumas vezes você controla
chas. E você? as coisas só porque não confia
Shannon: Doze. que vão acontecer conforme
Terapeuta: Você se saiu mal. Pensei que seu desejo?
estivesse no controle de tudo. Shannon: Sim.
Shannon: Isso não é justo. Terapeuta: Vamos acrescentar isso a seus
Terapeuta: E o que você acha disso? pensamentos de coping. O que
Shannon: É muito ruim. temos até agora?
Terapeuta: Quando as coisas fogem a seu Shannon: Quando não estou no controle,
controle, você as vê como in- posso deixar as coisas aconte-
justas? cerem. Tenho que confiar que
Shannon: Sim. algumas coisas podem ficar a
Terapeuta: E como foi para você estar meu favor e, se não, confiar
nessa situação? que consigo lidar com isso.
Shannon: Eu odiei.
Terapeuta: O que passou por sua cabeça? O diálogo começou com o terapeuta
Shannon: Você está fazendo as regras evocando a supervalorização de Shannon
para que eu não possa ganhar. de seu controle. Houve a contagem das fi-
Odeio quando não ganho. chas como indícios para formar conclusões,
Terapeuta: Isso está parecido com o que e a parte da análise trouxe à tona uma for-
você pensa e sente quando te reação emocional (“Isso é injusto”; “É
briga com seus pais? ruim”; “Eu odiei”). O terapeuta, assim,
Shannon: É exatamente isso. estabeleceu um vínculo entre o jogo e seu
202 Friedberg, McClure & Garcia

contexto real de vida (“Isso é parecido com O procedimento começa com uma
o que você pensa e sente quando briga com introdução, durante a qual a criança
seus pais?”). Similar ao exemplo de Elle, a aprende sobre ser um mestre do desas-
primeira questão sintetizadora foi colocada tre. No passo 2, as predições catastróficas
cedo demais na sequência do questiona- são registradas, e as questões na Planilha
mento socrático (“Qual seria outra forma “Mestre do Desastre” (Formulário 6.2)
de entender as situações verdadeiramente ajudam o terapeuta e a criança a estabe-
impossíveis de você controlar completa- lecer um diálogo socrático que a acompa-
mente?”). A crença de Shannon de que ela nhe pelo processo de descatastrofização.
não pode confiar que as coisas vão ficar a Em primeiro lugar, a criança avalia a
seu favor e que, por essa razão, ela precisa probabilidade de perigo (por exemplo:
controlar cada detalhe foi desencadeada “Quão certo estou de que o desastre vai
por uma questão bastante simples (“O que acontecer?”). Em segundo lugar, a crian-
ajudaria você a esperar pela próxima roda- ça é interrogada sobre os precedentes
da?”). Por último, Shannon e seu terapeuta históricos do desastre (por exemplo:
finalizaram o complexo processo registran- “Isso já aconteceu antes?”). Terceiro: se
do a conclusão em um cartão. não há precedentes históricos, o terapeu-
ta questiona o que há de diferente agora
que a convence de que algo acontecerá.
Outras técnicas de Quarto: examina­‑se a explicação dela
análise racional para o desastre. A questão que segue cria
uma dúvida por meio da reatribuição
MESTRE DO DESASTRE (por exemplo: “Qual seria outra explica-
Idade: de 8 a 13 anos ção para sua sensação de algo que acon-
Propósito: Descatastrofização, reatribuição. tecerá agora?”).
Materiais Necessários: As próximas três questões abordam
• Planilha “Mestre do Desastre” (Formulário mais profundamente os precedentes his-
6.2)
• Lápis ou caneta tóricos. A capacidade de a criança lidar
com o desastre é inquirida (por exemplo:
“Se seu desastre já aconteceu, como você
“Mestre do Desastre” é um proce- lidou com ele? O que fez?”). As questões
dimento de reestruturação cognitiva que pavimentam o caminho a fim de se sa-
visa ao pensamento catastrófico (como lientar a capacidade de coping da crian-
o pensamento do profeta desastroso). ça. Se os esforços anteriores de coping
Portanto, é uma intervenção naturalmente não foram bem­‑sucedidos, o terapeuta
subsequente para crianças que já comple- passa para a próxima questão (por exem-
taram registros de pensamentos em que plo: “Se você não lidou bem com isso an-
identificaram o pensamento do profeta tes, o que é diferente agora?”). Já que
desastroso. O “Mestre do Desastre” orien- o terapeuta e a criança estão orientados
ta a criança por meio da descatastrofiza- pela análise racional, ela obviamente de-
ção e inclui questionamentos socráticos senvolveu novas habilidades ao longo do
adequados às crianças, baseados no tra- progresso nos módulos anteriores. A últi-
balho com adultos de J. S. Beck (1995) e ma questão antes da conclusão estimula
Fennell (1989). O procedimento também uma estratégia de resolução de proble-
é similar ao “Terrível Incerto” (Friedberg mas. Quando uma estratégia de resolu­
e McClure, 2002) e “Fazendo Limonada” ção de problemas for usada, isso pode ser
(Friedberg et al., 1992). desastroso? Por último, para completar
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 203

a conclusão do “Mestre do Desastre”, o Suzana: Estou mais forte agora. Não


terapeuta ajuda a criança a integrar as pensei nisso. Não faz senti-
informações registradas e sintetizar uma do punir a mim mesma pelas
conclusão, o que talvez seja um processo besteiras alheias. Só porque
mais difícil. Sendo assim, o seguinte diá- elas me tratam como lixo, não
logo exemplifica o processo com Suzana, quer dizer que eu deveria fa-
uma paciente de 14 anos com medo de zer o mesmo comigo.
humilhação e rejeição (a planilha de Terapeuta: Então você tem um plano?
Suzana pode ser vista na Figura 6.3). Suzana: Sim.
Terapeuta: Se você tem um plano para
Terapeuta: Suzana, vamos analisar sua o desastre, quanto controle
Planilha “Mestre do Desastre”. você tem?
Você estava preocupada com Suzana: Muito.
as meninas em sua mesa do Terapeuta: Vamos juntar isso tudo.
almoço. Suzana: Deixei que as meninas me
Suzana: Elas só pensam em ficar com controlassem antes. Estou
os meninos e em ser rudes co- no controle agora e determi-
migo. no quem eu sou. As opiniões
Terapeuta: Entendo. Você teve alguma di- alheias não me definem. Não
ficuldade em pensar em uma sou argila nas mãos delas.
conclusão. Terapeuta: E quanto a se cortar e a não
Suzana: É, era meio confuso. comer?
Terapeuta: Então vamos fazer isso juntos. Suzana: Posso lidar com elas sem isso.
Qual você acha que é o moti-
vo para as meninas serem tão O terapeuta começou o trabalho
rudes? com Suzana evocando os pensamentos
Suzana: Sou feia, e as pessoas pensam automáticos negativos e conectando­‑se a
que sou uma pessoa idiota. seus sentimentos. Então, o terapeuta pe-
Terapeuta: Isso machuca. diu a ela uma reatribuição (“Qual pode-
Suzana: Não brinca. ria ser outra razão para o comportamento
Terapeuta: Qual poderia ser outra razão delas?”). A seguir, o terapeuta questionou
para o comportamento de- a conclusão demasiadamente pessoal de
las? Suzana (“E quanto disso tem a ver com
Suzana: São más e estão procurando você?”). O terapeuta também ajudou
alguém que elas possam fazer Suzana a ver que os planos melhoraram
se sentir mal. sua percepção de controle. O diálogo foi
Terapeuta: E quanto disso tem a ver com concluído com uma questão sintetizadora
você? (“Vamos juntar tudo isso”).
Suzana: Não muito.
Terapeuta: Vejo que você preencheu o
que aconteceu no passado, explorador DE PENSAMENTOS
mas deixou o que é diferente Idade: de 8 a 13 anos
agora em branco. Propósito: Avaliar autodefinições muito críticas
Suzana: Não sabia o que escrever. Materiais Necessários:
Terapeuta: Você parou de comer, se cor- • Planilha “Explorador de Pensamentos”
tou e ficou deprimida. Isso foi (Formulário 6.3)
• Lápis ou caneta
antes. Mas, e agora?
204 Friedberg, McClure & Garcia

Planilha “Mestre do Desastre” de Suzana

De
sa
st
re

Desastre que eu posso dominar: as meninas na mesa de almoço continuam a me provocar porque meu
cabelo é todo crespo e porque não tenho um par para a festa.

Questões do mestre:

Quão certo eu estou de que o desastre vai acontecer? (Circule uma alternativa)

1 2 3 4 5

Não Um pouco Muito

Quando o desastre aconteceu antes? (Circule uma alternativa)

Nunca Algumas vezes Várias vezes

Se o desastre não aconteceu, o que o convence de que vai acontecer agora?

Qual é sua explicação para o desastre ter acontecido antes? Eu sou feia, e as pessoas pensam que sou uma
pessoa idiota.

Qual seria outra explicação para sua sensação de que vai acontecer desta vez? Elas são más e estão
procurando alguém que possam fazer se sentir mal.

Se seu desastre já aconteceu no passado, como você lidou com ele?

1 2 3 4 5

Mal Mais ou menos Muito bem

O que você fez? Realmente estraguei tudo. Fiquei deprimida, me arranhei um pouco com uma faca e
parei de comer por um tempo.

Se você não lidou bem com isso, como é diferente agora? O que você poderia fazer que seria útil? Estou mais
forte agora. Realmente não posso me punir por causa de outras pessoas. Só porque elas tratam as
pessoas como lixo, não quer dizer que devo fazer o mesmo comigo. Suas opiniões não me definem. Não
sou argila nas mãos delas. Simplesmente vou ser eu mesma.

Se você tem um plano para o desastre, o quão ruim ele pode ser? Quanto controle você tem? Muito.

Conclusão do Mestre do Desastre: Ainda que tenha deixado as meninas me controlarem antes com
comentários maldosos, não vou deixá­‑las fazer isso novamente. O que eu faço é o que me faz ser eu
mesma, e não as opiniões delas. Posso lidar com elas sem me cortar ou sem parar de comer.

FIGURA 6.3
Planilha “Mestre do Desastre” de Suzana.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 205

“Explorador de Pensamentos” ajuda Terapeuta: Aqui está a planilha “Explora­


as crianças a descobrirem qualidades ne- dor de Pensamentos”. Agora,
gligenciadas. Elas escavam para encontrar você disse que era totalmen-
pepitas “positivas e produtivas”. Da mes- te idiota. Vamos ver se isso é
ma forma, o “Explorador de Pensamentos” mesmo ouro ou se é ouro dos
é especialmente útil para crianças depres- tolos. Está pronto?
sivas, com autodefinições muito críticas Jed: Certo.
e baixa autoestima. O “Explorador de Terapeuta: Agora vamos explorar. Vê esta
Pensamentos” combina os procedimentos questão?
de teste de evidências e o de reatribuição. Jed: “O que um ‘espaço’ em branco
O “Explorador de Pensamentos” faz que você nunca faz?”. Não
começa evocando as autodefinições da entendi.
criança (por exemplo: “Sou uma perde- Terapeuta: Temos que colocar aí o pensa-
dora completa”). O segundo passo inclui mento que estamos explorando.
duas questões (por exemplo: “O que é que Preencha com “idiota total”.
você faz que um perdedor completo nun- Jed: Entendi.
ca faria?” e “O que um perdedor completo Terapeuta: Liste algumas coisas que um
faria que você nunca faz?”). No terceiro idiota total faz que você nun-
passo, a questão sintetizadora de reatri- ca faz.
buição é feita (por exemplo: “Como seria Jed: Deixe­‑me ver. Machucar pes­
uma outra maneira de você ver a si mes- soas... “matar” aula... desres­
mo?”). O seguinte diálogo com um me- peitar a professora... tra­pa­
nino autocrítico e depressivo de 12 anos cear, mentir, roubar.
chamado Jedediah ilustra o processo (sua Terapeuta: Alguma outra coisa?
tabela pode ser vista na Figura 6.4). Jed: Espalhar fofocas sobre crian-
ças, ir mal na escola, ser ga-
Terapeuta: Jed, você sabe o que um mi- nancioso.
neiro faz? Terapeuta: Aqui está a segunda questão
Jed: Como na Corrida do Ouro do exploradora. O que você faz
Alasca? Já estudei isso. que um idiota total nunca faz?
Terapeuta: Exatamente. Um mineiro fica Jed: Estou na lista de honra. Faço
tentando descobrir coisas. muitos esportes. Ajudo crian-
Jed: Ele sacode sua panela para fa- ças com dificuldades em seus
zer aparecer o ouro. deveres de casa. Ajudo os ou-
Terapeuta: É, e para que faz isso? tros com as atividades da igre-
Jed: Para encontrar o ouro. ja... Ajudo meus pais com as
Terapeuta: Ele tem que separar o verda- tarefas na fazenda. Sou con-
deiro ouro da lama, das pe- vidado para algumas festas,
dras e do ouro dos tolos. mas não para todas. Convido
Jed: O ouro dos tolos não é valio- algumas crianças a irem à mi-
so. Até eu tenho um pouco! nha casa.
Terapeuta: Bem, eu vou lhe ensinar como Terapeuta: Agora estamos sendo explo-
ser um mineiro e separar o radores! Última questão: olhe
ouro de tolo do verdadeiro para as coisas que você escre-
ouro em seus pensamentos. O veu e pergunte: “qual seria
que você acha? uma outra maneira de ver a si
Jed: Legal! mesmo?”.
206 Friedberg, McClure & Garcia

Jed: Eu realmente não tenho mui- O terapeuta inicialmente explicou a


to em comum com um idiota metáfora do explorador de pensamentos.
total. Talvez quando algo de Uma vez que Jed compreendeu tanto a
ruim ou triste acontece comi- metáfora como a tarefa, o terapeuta co-
go, transformo isso em uma meçou a análise racional. O fundamento
grande coisa. Ser um idiota de Jed para sua crença (de que ele era um
total pode ser só na minha idiota total) foi explorado (“Liste algumas
imaginação. Talvez eu precise coisas que um idiota total faz que você
dar um passo atrás e pensar nunca faz”; “O que você faz que um idiota
sobre as coisas. total nunca faz?”).
Terapeuta: Veja só, você encontrou o Um ponto sutil mas importante no
ouro! Anote isso. diálogo é que o terapeuta variou a manei-

Planilha “Explorador de Pensamentos” de Jed

Pe
nsamen
tos

Pensamento que você está explorando: Sou um idiota total.

O que um idiota total faz que você nunca faria? Machucar pessoas, “matar” aula, desrespeitar as pro‑
fessoras, trapacear, mentir, fofocar sobre as outras crianças, roubar coisas, ir mal na escola, ser
ganancioso.

Quais são as coisas que um idiota total nunca faria e que você faz? Estar na lista de honra, ajudar as
crianças que têm dificuldades na escola, ajudar os outros com as atividades da igreja, fazer tarefas
na fazenda, convidar algumas crianças para visitarem minha casa.

Após explorar, qual seria outra forma de olhar para si mesmo? Eu realmente não tenho muito em comum
com um idiota total. Talvez quando algo de ruim ou triste acontece comigo, transformo isso em uma
grande coisa. Ser um idiota total pode ser só na minha imaginação. Talvez eu precise dar um passo
atrás e pensar sobre as coisas.

VOCÊ ENCONTROU OURO!

FIGURA 6.4
Planilha “Explorador de Pensamentos” de Jed.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 207

ra como ele conduziu a análise racional, reestruturação cognitiva discutidos no


lançando mão de afirmações (“Liste al- Capítulo 5, as técnicas devem ser usadas
gumas coisas... “), bem como de questões após as crianças terem adquirido e apli-
(“O que você faz que... ?”) para que Jed cado a reestruturação cognitiva. “Conde
não se sentisse interrogado. O terapeuta Dreadula” é similar ao exercício do
também usou repetidamente a metáfora “Explorador de Pensamentos” (Friedberg
do explorador ao longo do diálogo para et al., 2001). Algumas questões do Conde
a ideia ganhar vida (“Vamos ver se isso Dreadula foram inspiradas pelo Diário do
é mesmo ouro ou se é ouro dos tolos”; Explorador de Pensamentos, bem como
“Agora vamos explorar”; “Agora estamos pelo trabalho de Fennell (1989) e Resick
explorando”; “Você encontrou o ouro!”). e Calhoun (2001).
Por último, o terapeuta concluiu com uma O procedimento inicia com a introdu-
questão sintetizadora (“Qual seria uma ção do personagem Conde Dreadula con-
outra maneira de ver a si mesmo?”). forme detalhado a seguir. Então, a criança
preenche as primeiras quatro colunas do
Diário do Conde Dreadula: data, situação,
CONDE DREADULA DIZ sentimento e pensamento automático. O
Idade: de 8 a 13 anos terapeuta apresenta a lista de “Questões
Propósito: Avaliar racionalmente atribuições e do Conde Dreadula” (Formulário 6.4).
previsões excessivamente pessimistas Criança e terapeuta selecionam uma ques-
Materiais Necessários: tão do Conde Dreadula, a qual é anotada
• Folha de “Questões do Conde Dreadula” na coluna “O Conde Dreadula Pergunta”,
(Formulário 6.4)
• Diário do Conde Dreadula (Formulário 6.5)
ao lado do pensamento automático. A
criança, em seguida, responde à questão
na coluna “O Conde Dreadula Diz”. Na
“Conde Dreadula Diz” dirige­‑se a coluna final, a criança reclassifica o senti-
crianças afligidas por atribuições e pre- mento (há um Diário do Conde Dreadula
visões excessivamente pessimistas, sendo em branco no Formulário 6.5).
mais adequado para pensamentos caracte- A seguinte transcrição ilustra os pas-
rizados por raciocínios extremistas e para sos anteriores e faz uso do Diário “Conde
a catastrofização. Muitas crianças depres- Dreadula” de amostra contido na Figura
sivas acreditam que fracassarão, que nada 6.5 com Armando, um menino depressivo
dará certo e mudará. “Conde Dreadula de 10 anos que vê a si mesmo e ao mundo
Diz” propõe a elas questões para testarem de modo amargo e extremista.
seus pensamentos pessimistas, ou seja,
uma forma de internalizarem o processo Terapeuta: Armando, deixe­‑me apresen-
socrático. Ao mesmo tempo, o persona- tar a você um personagem
gem Conde Dreadula* ajuda as crianças que me ajuda a ensinar me-
a se distanciarem de suas perturbações e ninos e meninas de sua idade
a racionalizá­‑las de forma gradual e se- a testar alguns de seus pen-
quencial. Por serem relativamente mais samentos. (Mostra a Folha de
sofisticadas do que os procedimentos de “Questões do Conde Dreadula”
e o Diário do Conde Dreadula.)
Seu nome é Conde Dreadula.
Armando: Oh! Ele é um vampiro!
* N. de R.: Em inglês, a palavra “dread” significa (ter)
medo, temor, antecipar com receio e pode se referir
Terapeuta: Sim, mas é um vampiro
a algo terrível, medonho. amigável, chamado Conde
208 Friedberg, McClure & Garcia

Dreadula porque ajuda você Armando: Não sei. Será que eu estou
a lidar com pensamentos deixando meus sentimentos
amedrontadores. me enganarem para que pen-
Armando: Como? Não sei o que “ame- se que são fatos?... Estou me
drontadores” quer dizer. esquecendo das minhas for-
Terapeuta: Quer dizer algo que inspira ças?
medo. Terapeuta: E qual é sua resposta?
Armando: Certo. Armando: O Conde Dreadula diz que
Terapeuta: Então, o Conde Dreadula sim. Estou me iludindo. Posso
ajuda­‑o a lidar com pensa- aguentar. Estou esquecendo
mentos que fazem você espe- como posso lidar com fatos
rar pelo pior ao fazer questões inesperados.
como essas. (Mostra a Folha
de “Questões do Conde Drea­ O trabalho do terapeuta com
dula” [Formulário 6.4].) Armando ilustra a maneira como a crian-
Armando: Ele parece que suga as coisas ça pode ser orientada na testagem de
ruins! (Ri.) pensamentos (nesse caso, o procedimen-
Terapeuta: Sim, exatamente! O modo to da análise racional). Ele é estimulado
como suga as coisas ruins é pelo terapeuta a selecionar e a responder
fazendo perguntas. Aqui estão questões preponderantes (“O que o Conde
algumas. (Mostra o Formulário Dreadula pergunta?”; “Qual é sua respos-
6.4.) Vamos pegar algumas ta para essas questões?”).
delas para usar em seus pen-
samentos de profeta desastro-
so, como “Se cometer um erro, PRECISÃO DO TEMPO
estou perdido. As pessoas­não Idade: de 8 a 18 anos
vão mais me respeitar”. O que Propósito: Testar evidências; segue Sua Tempestade
o Conde Dreadula poderia de Ideias
perguntar? Materiais Necessários:
• Planilha “Precisão do Tempo” (Formulário 6.6)
Armando: Estou sendo duro demais co-
• Diário “Sua Tempestade de Ideias” preenchido
migo mesmo?... Sou capaz de previamente (Formulário 2.5)
perdoar a mim mesmo? • Lápis ou caneta
Terapeuta: E qual é sua resposta para es-
sas perguntas?
Armando: Acho que estou me punindo “Precisão do Tempo”, procedimento
um pouco por não me perdoar de teste de evidências que segue concei-
nem por um único erro. tualmente a partir da técnica de automo-
Terapeuta: E no que mais nós podemos nitoramento Sua Tempestade de Ideias,
pensar? é similar a técnicas como “Encontrando
Armando: Eu me preocupo por não poder­ a Prova” (Friedberg et al., 1992) e
prever o futuro. Não suporto “Segredo I” (Friedberg e McClure, 2002).
quando coisas que eu não es- “Encontrando a Prova” é uma tabela fa-
tava esperando acontecem. cilitadora aos terapeutas que os guia no
Terapeuta: Quais questões do Conde procedimento de teste de evidências com
Dreadula você pode pergun- adolescentes usando os cinco passos a
tar a si mesmo para esses pen- seguir: Segredo I é uma tabela adequa-
samentos? da para crianças que as encoraja a serem
FIGURA 6.5
Diário do Conde Dreadula de Armando

Diário do Conde Dreadula de Armando.


Reclassificar o
Data Situação Sentimento e classificação Pensamento automático Conde Dreadula pergunta Conde Dreadula diz sentimento
18/9 Fazer uma Preocupado (8) Se eu cometer um Estou me punindo? Quão Me punir por um erro Preocupado (4)
prova erro, estou perdido. capaz eu sou de perdoar é ser severo demais
As pessoas não vão me a mim mesmo? comigo mesmo. Eu posso
respeitar. me perdoar por erros.
21/9 Não sei Preocupado (9) É horrível não poder Estou deixando meus Sim. Os sentimentos Preocupado (4)
prever o futuro. Não sentimentos me não são fatos, eles são
suporto o inesperado. enganarem para que eu apenas sentimentos.
pense que são fatos? Eu sou forte. Eu posso
Estou esquecendo as aguentar.
minhas forças?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
209
210 Friedberg, McClure & Garcia

detetives atrás de pistas que embasem Terapeuta: Cláudia, lembra­‑se de quan-


ou refutem suas crenças. Como um tes- do usamos o Diário da
te tradicional de evidência, “Precisão Tempestade de Ideias?
do Tempo” inclui cinco passos básicos Cláudia: Sim, tenho alguns comigo.
(Padesky, 1988): Terapeuta: Tenho um outro diário só para
tempestades como a que você
• Passo 1: Levantar os dados que emba- acabou de ter. Gostaria de
sam a crença. completar um comigo?
• Passo 2: Levantar quaisquer dados Cláudia: Tudo bem.
que refutem a crença (“O que faz você Terapeuta: Este diário é chamado Precisão
duvidar que isso seja totalmente ver- do Tempo. Baseia­‑se na ideia
dade?”). da tempestade de ideias, mas
• Passo 3: Perguntar se há outras ex- analisa se a tempestade é ou
plicações possíveis para os dados que não verdadeira.
reforçam a crença. Um terapeuta cog- Cláudia: Ah, entendi! É um trocadilho.
nitivo alerta provavelmente percebe Sabe, previsão e precisão.
que os Passos 2 e 3 são projetados Terapeuta: Você conhece a arte da lin-
para provocar dúvida. Na verdade, guagem! Agora, para deter-
apenas um pequeno indício é necessá- minar a precisão, temos que
rio no Passo 2 para provocar dúvidas, preencher essas colunas.
e uma explicação alternativa no Passo Uma é intitulada “O que me
3 enfraquece os dados na coluna um. convence de que isso é to-
• Passo 4: Levar o paciente a conside- talmente verdade” e a outra
rar os dados obtidos nos Passos 1 e 3 é “O que me faz duvidar de
e elaborar uma conclusão sintetiza­ que seja totalmente verda-
dora. de”. Vamos completar uma
• Passo 5: Reclassificar o sentimento. sobre o pensamento ser to-
talmente verdadeiro. O que
O seguinte diálogo exemplifica o pro- a convence de que ele é ver-
cedimento com Cláudia, de 13 anos, que dadeiro?
teme a rejeição e é muito perfeccionista Cláudia: Bem, as meninas conversam
(ver a Figura 6.6 para a planilha “Precisão muito umas com as outras.
do Tempo” de Cláudia). Terapeuta: O que mais?
Cláudia: Algumas vezes elas não guar-
Cláudia: Quando as outras meninas es- dam uma cadeira para mim
tão juntas e rindo durante os no almoço.
trabalhos de aula, eu me sinto Terapeuta: Alguma outra coisa?
muito, muito triste. Cláudia: Algumas vezes, quando come-
Terapeuta: Quão triste, em uma escala de to um erro na aula, elas sor-
1 a 10? riem para mim.
Cláudia: 8. Terapeuta: Algo mais?
Terapeuta: O que passa pela sua cabeça? Cláudia: Não, é isso.
Cláudia: Tenho que ser perfeita, alegre Terapeuta: Vamos passar para a próxima
e cheia de respostas para que coluna. O que faz com que
todos gostem de mim. Não você duvide de que tem que
posso ter nada errado comigo ser perfeita e alegre o tempo
ou eu não serei aceita. todo para ser aceita?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 211

Cláudia: Bem, algumas vezes eu até Terapeuta: É uma lista curta. O que as
brinco no recreio com as me- outras meninas fazem quando
ninas. algo não dá certo para você?
Terapeuta: O que mais? Cláudia: Elas me ajudam quando
Cláudia: É isso. ­choro.

Planilha “Precisão do Tempo” de Cláudia

HOJE
é

O que está acontecendo quando você tem uma tempestade de ideias? Estamos todos na aula. As outras
meninas sentam juntas e riem durante o trabalho.

Que sentimento você tem? Tristeza.

Quão forte? (Classifique de 1 a 10) 8

O que está passando por sua cabeça durante a tempestade de ideias? Tenho que ser perfeita, alegre e
cheia de respostas para todo mundo gostar de mim. Não posso ter nada de errado comigo, ou não vou
ser aceita.

O que o convence de que isso é totalmente O que faz com que você duvide de que isso seja
verdade? totalmente verdadeiro?

As meninas conversam muito umas com as Eu brinco com as meninas no recreio.


outras.

Algumas vezes não há uma cadeira para mim no Quando choro, as outras meninas me ajudam.
almoço.

Quando eu cometo um erro em aula, elas sorriem Esqueci as regras de um jogo em uma festa e
para mim. elas ainda assim me aceitaram no grupo.

Tire uma conclusão de sua Precisão do Tempo. Posso não ser incluída o tempo todo, mas sou incluída
na maior parte das vezes. Ser perfeita não parece fazer com que me incluam mais. Talvez elas me
aceitem mais quando não sou tão perfeita. Ser perfeita é uma pressão que estou colocando sobre mim
mesma.

Qual é seu novo sentimento? Tristeza (3)

FIGURA 6.6
Planilha “Precisão do Tempo” de Cláudia.
212 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Vamos escrever isso. Quando estou colocando sobre mim


elas ajudaram você e você co- mesma.
meteu um erro? Terapeuta: E como você está se sentindo
Cláudia: Bem, certa vez em uma fes- agora?
ta eu me esqueci das regras, Cláudia: Menos triste. Talvez 3.
e elas ainda me quiseram no
grupo. A transcrição mostra quão difícil o
Terapeuta: Você consegue pensar em al- procedimento de análise racional é para
guma outra coisa? muitas crianças. O diálogo começa com a
Cláudia: Não. Essas questões são difí- identificação dos sentimentos; depois, o
ceis. Estou ficando cansada. teste de evidência é iniciado. Em primeiro
Terapeuta: Compreendo. Esse é um tra- lugar, as evidências embasando o pensa-
balho duro. Aguente firme mento negativo são evocadas. Foi impor-
mais um pouco. Você afirmou tante para o terapeuta coletar todas as
uma coisa muito curiosa antes evidências da crença negativa, mas é preci-
– que as meninas sorriem para so ter muito cuidado para não tomar conta
você quando comete um erro dessa parte do processo: o terapeuta deve
em aula. Elas lhe dizem algu- ser paciente e coletar todos os dados que o
ma coisa maldosa? paciente está usando para reforçar a cren-
Cláudia: Geralmente não. Algumas ve- ça. Assim como a maioria dos pacientes
zes elas me dão tapinhas nas depressivos, Cláudia tinha problemas para
costas. pensar em evidências que lançassem dúvi-
Terapeuta: Qual poderia ser outra expli- das sobre sua crença. O terapeuta dedicou
cação para os sorrisos? tempo ajudando­‑a a obter esses dados.
Cláudia: Nunca pensei nisso! A análise racional é, muitas vezes,
Terapeuta: Por favor, aproveite a oportu- difícil, e algumas vezes, emocionalmente
nidade para pensar sobre isso exaustiva. É trabalho duro! Não obstan-
agora. (Sorri.) te, é indicada a persistência (por exem-
Cláudia: (Ri.) Elas podem querer que plo: “Aguente firme mais um pouco”; “Vou
eu me sinta melhor. pedir a você que faça uma última coisa
Terapeuta: Cláudia, vou pedir a você que difícil”). Após todas as evidências terem
faça uma última coisa difícil. sido abarcadas, o terapeuta formulou
Como pode juntar todas essas uma questão sintetizadora para concluir
coisas novas juntas? (“Como podemos colocar todas essas coi-
Cláudia: Isso é difícil. sas novas juntas?”). Entretanto, Cláudia
Terapeuta: Deixe­‑me ajudá­‑la a começar. inicialmente não conseguiu dar uma res-
Você é excluída na maioria posta. O terapeuta, então, reviu com ela o
das vezes? processo e propôs uma questão mais sim-
Cláudia: Não. Nem sempre sou incluí- ples (por exemplo: “Ser perfeita é a coi-
da, mas, na maioria das vezes, sa mais importante que faz com que seja
sim. incluída?”).
Terapeuta: E ser perfeita é a coisa mais
importante que faz com que
seja incluída? ESPELHE, ESPELHO
Cláudia: Não... Posso ser incluída quan- Idade: de 10 a 18 anos
do não estou tentando ser per- Propósito: Análise estruturada de autodefinições
feita. É uma certa pressão que negativas
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 213

Materiais Necessários: • Passo 7: Inspecione o reflexo do espe-


• Tabela “Espelhe, Espelho” (Formulário 6.7) lho à procura da presença do elemen-
• Lápis ou caneta
to mais significativo da autodefinição
negativa completada no Passo 3. Em
As crianças formulam autodefini- seguida, baseados em todos os dados,
ções idiossincráticas por meio das quais terapeuta e paciente constroem uma
aplicam regras intolerantes e altos pa- autoimagem mais precisa.
drões apenas para si mesmas. “Espelhe, O seguinte diálogo demonstra o pro-
Espelho” é um procedimento de análise cedimento. Gisele é uma paciente com
racional baseado em definições univer- depressão que se compara desfavoravel-
sais e inspirado em metáforas usadas por mente em relação aos outros (ver a Figura
vários pacientes em uma unidade psi- 6.7 para a planilha “Espelhe, Espelho” de
quiátrica. “Espelhe, Espelho” integra o Gisele).
processo socrático inerente às definições­
universais (Overholser, 1994) com a téc- Terapeuta: Como você vê a si mesma?
nica do duplo padrão (Burns, 1980) e Gisele: Basicamente como o lixo da
com o modelo de resiliência de Padesky terra, que é desprezível.
(2007). “Espelhe, Espelho” propociona Terapeuta: Essas são palavras fortes e
uma maneira estruturada de transitar pe- dolorosas para descrever a si
los sete passos do desenvolvimento das mesma. Em uma escala de 1
definições universais (Overholser, 1994): a 10, quanto você é um lixo
desprezível?
• Passo 1: Evoque as autodefinições ab- Gisele: Totalmente um 10.
solutas do adolescente. Terapeuta: O que faz com que você se
• Passo 2: Registre os elementos sobre veja como desprezível?
os quais a definição absoluta é erigi- Gisele: Não sei. Sou feia, gorda... emo­
da. cionalmente incapaz. Meio
• Passo 3: Defina o peso de cada compo- doida.
nente. Terapeuta: Vamos detalhar isso por um
• Passo 4: Envolva o componente do minuto. O que você quer dizer
espelho. O paciente é orientado a no­ por feia, gorda e doida?
mear alguém que ele acredita perten- Gisele: Bem, não sou magra como
cer ao outro extremo contrastante do aquelas líderes de torcida em
contínuo. Então os fatores que figu- minha escola. Meu nariz é
ram nas comparações do adolescente muito grande para meu ros-
são listados. to, e tenho problemas emo-
• Passo 5: O paciente reflete sobre o cionais. Afinal, até vou a um
grau em que apresenta as mesmas ca- psiquiatra.
racterísticas que as listadas no Passo Terapeuta: Certo. O que mais define você
4. O espelho agora foi estabelecido! como um lixo desprezível?
• Passo 6: Solicite a ele que reflita sobre Gisele: Faço esportes, mas não sou
em que grau tem as mesmas caracte- uma estrela. Vou bem na esco-
rísticas que seu opositor (por exemplo: la, mas não como um gênio.
“Alguém que é completamente desin- Terapeuta: E se você fosse uma atleta es-
teressante teria alguma semelhança trela e um gênio?
com alguém que é completamente in- Gisele: Não sei. Estaria nos jornais ou
teressante?”). algo assim. Os gênios têm no-
214 Friedberg, McClure & Garcia

tas perfeitas. Sei que sou dura Gisele: A parte em que tenho coisas
comigo mesma, mas esse é o erradas com minha aparência.
jeito que sinto e é o jeito que Algumas vezes olho para mim
é. mesma e vejo um cabelo fora
Terapeuta: Isto é o que eu escrevi. Você do lugar ou uma espinha e te-
não é tão magra quanto as lí- nho tanto nojo de mim mes-
deres de torcida. Seu nariz é ma que quero me cortar ou
grande demais, e você acha me queimar.
que tem falhas em sua aparên- Terapeuta: Entendo. Deixe­‑me perguntar
cia. Vai a um psiquiatra e tem uma coisa: quem você conhe-
problemas emocionais. Não é ce que considera completa-
a estrela do time e tem notas mente amável?
não perfeitas. Estou enten- Gisele: Hmm... Acho que minha ami-
dendo a sua autodefinição? ga Amber. Ela tem tudo.
Gisele: Pare de me lembrar disso. Terapeuta: Agora, vamos olhar o outro
Você não deveria me ajudar a lado do espelho. O que faz de
me sentir bem? Amber tão amável?
Terapeuta: Compreendo que isso seja Gisele: Ela é realmente bonita, inteli-
doloroso. Estou tentando gente e atlética. Tira boas no-
construir um reflexo de você, tas. E é uma pessoa “de boa”.
como em um espelho. Essa fer- Terapeuta: O que isso significa?
ramenta que vou lhe ensinar Gisele: (Ri.) Ela tem as coisas sob con-
chama­‑se “Espelhe, Espelho”. trole. Não se apavora muito.
Observe. Escrevi como você Terapeuta: Então este é o outro lado do
vê a si mesma (ver a Figura espelho. Observe – isto parece
6.7). Agora, quais dessas coi- com o que você disse?
sas são as partes mais fortes Gisele: Sim. Amber é legal. Todos a
de sua definição? amam.

Planilha “Espelhe, Espelho” de Gisele

Visão de mim mesmo/a Quem é meu padrão? Como eu o/a vejo? Como eu me comparo?
Lixo da terra que é Amber Bonita Bonita (7)
desprezível Atlética Atlética (8)
Boas notas/inteligente Boas notas (8)
Pessoa de boa De boa (3)
(Perfeição 8) (Perfeição 7)

FIGURA 6.7
Planilha “Espelhe, Espelho” de Gisele.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 215

Terapeuta: Certo. Agora quero que você mais da metade das coisas
classifique a si mesma em re- que fazem alguém ser total-
lação às qualidades de Amber mente amável?
– o outro lado do espelho. O Gisele: Acho que não.
quão bonita você pensa que é Terapeuta: Então escreva tudo isso. Como
em uma escala de 1 a 10. você se sente agora e qual é
Gisele: Acho que sou 7. seu ímpeto de se cortar?
Terapeuta: E quão atlética? Gisele: Um pouco melhor, acho. Mas
Gisele: Pratico três esportes. ainda não estou perfeita.
Terapeuta: Então que número? Terapeuta: Espere, isso não está na lista
Gisele: Um 7, eu acho. do espelho.
Terapeuta: E quão inteligente? Gisele: Foi isso que eu quis dizer com
Gisele: Estou na lista de honra, mas todas essas coisas.
não tiro tudo A. Então talvez Terapeuta: Certo, então vamos acrescentar
um 8. isso. O quão perfeita você é?
Terapeuta: E quão “de boa”? Gisele: Sou legal, mas não perfeita.
Gisele: Eu não sou “de boa”. Sou ner- Talvez um 7.
vosa. Terapeuta: Justo é justo no “Espelhe,
Terapeuta: Então quanto? Espelho”. Vamos voltar o espe-
Gisele: 3, no máximo. lho da perfeição para Amber.
Terapeuta: Gisele, olhe para este espelho Gisele: Bem, ninguém é perfeito.
do desprezo. O que ele diz a Terapeuta: Entendo. Então, que número?
você? Gisele: Talvez um 8.
Gisele: Sinto que deveria dizer Terapeuta: Deixe­‑me entender isso. Então
“Espelho, espelhe a parede”. uma pessoa totalmente amá-
(Sorri.) Eu não sei, o que ele vel é um 8 na escala da perfei-
deveria dizer? ção e você, que é totalmente
Terapeuta: Não sei o que deveria dizer. desprezível, é um 7. Como
Mas deixe­‑me perguntar uma isso faz sentido?
coisa, alguém que é um lixo Gisele: Nunca tinha pensando dessa
totalmente desprezível teria forma.
qualquer uma dessas caracte- Terapeuta: É isso o que nós psiquiatras
rísticas? fazemos: tentamos mudar o
Gisele: Provavelmente não. jeito como você pensa. Então,
Terapeuta: Então vamos fazer as contas. o que você pode concluir?
Quantas dessas coisas você Gisele: Bem, eu provavelmente não
tem mais do que cinco? sou um lixo totalmente des-
Gisele: Três das cinco. prezível, não importa quais se-
Terapeuta: Então se a Amber é totalmen- jam meus defeitos. Ninguém é
te amável e você tem três de perfeito, nem mesmo a Amber,
cinco das suas características, e todos a amam... Talvez não
como é possível que você seja seja tão ruim ser eu mesma.
totalmente desprezível?
Gisele: Não sei. Estou confusa. O diálogo ilustra vários aspectos. Na
Terapeuta: Eu também. Talvez isso seja primeira fase, a crença negativa é evoca-
um bom sinal. Alguém que é da e categorizada. Então os componen-
totalmente desprezível tem tes específicos da crença são detalhados.
216 Friedberg, McClure & Garcia

Como esse é um procedimento exigente, “Pensamento 3­‑D” é uma técnica ba-


o terapeuta tomou o cuidado de resumir seada em uma metáfora gerada por um
a primeira fase (“Isto é o que eu escrevi”). paciente (Friedberg e Wilt, em fase de
A crença de Gisele é emocionalmente elaboração), útil para crianças ansiosas
“quente”, e a sua vulnerabilidade é reve- com pensamentos de profeta desastroso
lada na parte inicial da transcrição (“Pare (catastrofização) e de prisioneiro do sen-
de me lembrar disso.”). O terapeuta tam- timento (raciocínio emocional). De fato,
bém teve o cuidado de comunicar repeti- o procedimento é projetado para testar
damente sua compreensão. e modificar crenças como “Dificuldade/
Na segunda fase, o oposto do espe- desconforto é algo desastroso”. Muitas
lho de Gisele é identificado (Amber), e a crianças com evitação de experiência ou
completa amabilidade de Amber é opera- extrema sensibilidade à ansiedade acre-
cionalizada. Uma vez concluída a tarefa, ditam que qualquer sinal de desconforto
o terapeuta pediu a Gisele que classifi- sinaliza uma catástrofe. Como sua autoe-
casse a si mesma em relação às caracte- ficácia é baixa, entendem as dificuldades
rísticas de Amber. Ela inicialmente teve ou os embates como sinais de fracasso ou
dificuldades com a questão sintetizadora vulnerabilidade.
(“O que ele diz a você?”), que pode ter “Pensamento 3­‑D” é baseado na no-
sido abstrata demais, e Gisele recuou (“Eu ção de que o desconforto não equivale
não sei, o que ele deveria dizer?”). O te- ao desastre. A técnica ajuda as crianças
rapeuta aproveitou a oportunidade para a compararem dificuldade/desconfor-
simplificar o processo (“Alguém que é um to com o nível do desastre. Na planilha
lixo totalmente desprezível teria qualquer do Pensamento 3­‑D (Formulário 6.8), as
uma dessas características?”). Também crianças registram as informações nas
reforçou a dissonância cognitiva de Gisele primeiras quatro colunas conforme se-
(“Estou confusa”) respondendo: “Talvez gue:
isso seja um bom sinal”.
Em seguida, a paciente acrescentou • Passo 1: As crianças registram a difi-
o critério da perfeição quando o proces- culdade ou o desconforto.
so estava quase acabado. Felizmente, o • Passo 2: Classificam o nível de descon-
terapeuta acolheu o adendo, em vez de forto (de 1 a 10, de 1 a 100, etc.).
excluí­‑lo. O terapeuta corretamente man- • Passo 3: Escrevem as formas de lidar
teve o foco no procedimento e não se per- com a dificuldade ou com o descon-
deu (“Justo é justo no ‘Espelhe, Espelho’. forto.
Vamos voltar o espelho da perfeição para • Passo 4: Classificam o nível de desas-
Amber”). O diálogo é concluído com uma tre associado à dificuldade.
questão sintetizadora simples e direta: • Passo 5: Durante o processamento
“Como isso faz sentido?”. socrático, o terapeuta pede à crian-
ça que compare as colunas 1 e 2 (a
dificuldade e sua classificação) com
PENSAMENTO 3­‑D a coluna 4 (o quão desastroso). Se
Idade: de 8 a 18 anos há uma relação direta entre a dificul-
Propósito: Testar e modificar a catastrofização e dade e o desastre, deve haver uma
o raciocínio emocional correlação entre as duas colunas.
Materiais Necessários: Inevitavelmente há uma correlação
• Planilha do Pensamento 3­‑D (Formulário 6.8)
imperfeita, então uma nova conclu-
• Lápis ou caneta
são é desenvolvida.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 217

O seguinte diálogo demonstra o pro- Terapeuta: Então, em uma escala de 1 a


cedimento com Simon, um menino de 13 10, o quanto isso foi desastro-
anos com TAG (Transtorno de Ansiedade so?
Generalizada). Simon: 4.
Terapeuta: E quanto à garganta?
Terapeuta: Simon, vamos tentar algo Simon: Eu segurei a mão da minha
novo com suas áreas de des- mãe, respirei fundo, disse a
conforto. Você está disposto a mim mesmo que só duraria
se aventurar? alguns segundos.
Simon: Mais ou menos. Terapeuta: E foi quanto de desastre?
Terapeuta: Certo, vamos listar todas as Simon: Outro 4.
coisas que você vê como des- Terapeuta: E como você lidou com o exa-
confortáveis ou difíceis. me de sangue?
Simon: Ter uma professora substi- Simon: Mais ou menos da mesma for-
tuta. Ter que fazer exame de ma. Olhei para o pôster com
garganta quando tenho dor um gatinho e pensei em como
de garganta. Fazer exame de ele parecia com meu gato.
sangue. Ter meu lugar troca- Terapeuta: Você se distraiu.
do na sala de aula. Simon: Eu me distraí do desastre. Foi
Terapeuta: É um bom começo. Você já fa- um 3.
lou sobre alguns outros. Terapeuta: E quanto aos outros?
Simon: Odeio quando minhas roupas Simon: Conversei com as outras crian-
ficam molhadas ou quando ças na mesa. Não foi tão ruim.
uma etiqueta na minha roupa Talvez um 3.
começa a incomodar. Algumas Terapeuta: E molhar sua camiseta?
vezes fica quente demais na Simon: Pensei que ia secar logo e
aula ou no carro. Eu me pre- continuei assistindo a dese-
ocupo se vou desmaiar e en- nhos. Isso foi um 2. Acho que
golir minha língua. Também a mesma coisa com a etique-
odeio quando mudamos de ta. Apenas continuei jogando
atividade na educação físi- cartas de Pokemon e brin­
ca. Nunca sei o que esperar. cando com meus bonecos. Foi
Também não gosto quando o um 2.
meu dever de casa é mudado. Terapeuta: E quando você usou suas
Terapeuta: Ótimo, agora vamos classifi- meias grossas de lã?
car o quão desconfortáveis es- Simon: É, meus pés ficaram quen-
sas coisas são em uma escala tes. Eu me preocupei que não
de 1 a 10 (ver a Figura 6.8). conseguiria me concentrar no
Simon: (Classifica cada um.) teste de soletrar, pois estava
Terapeuta: Ainda que cada uma dessas pensando em meu pé suan-
coisas aconteça, você sabe li- do. Mas pensei sobre meu pé
dar com elas. ficando sem suor e parei de
Simon: Claro! suar. Eu me concentrei para
Terapeuta: E o que você fez quando teve que pudesse soletrar. Isso tal-
uma professora substituta? vez tenha sido um 5.
Simon: Fiquei nervoso, mas verifiquei Terapeuta: E as atividades da educação
meu plano. física e o dever de casa?
218 Friedberg, McClure & Garcia

Simon: Fiquei nervoso porque achava desastre. Se o desconforto


que não encontraria a pasta equivale ao desastre, o que
dos deveres de casa a tempo. você veria ao comparar as
Escrevi um bilhete para mim colunas de desconforto e de-
mesmo e encontrei. Esse foi sastre? (Aponta as duas colu­
um 2. As atividades da edu- nas.)
cação física mudaram, e eu Simon: Os números seriam iguais.
me preocupei porque pensei Terapeuta: E o que você vê?
que não me sairia bem e não Simon: Os números do desastre são
seria escolhido para um time. muito mais baixos.
Mas fui paciente, e as coisas Terapeuta: Então, o que você conclui dis-
deram certo, mesmo que te- so?
nha me apavorado um pouco. Simon: Acho que, só porque eu me
Apenas deixei meu pavor pas- sinto desconfortável, isso não
sar. Então talvez um 2. quer dizer que seja um desas-
Terapeuta: Esse foi um ótimo trabalho. tre.
Agora, vamos analisar sua
sensação ou seu palpite de O terapeuta começou o diálogo com
que seu desconforto era um a ideia de que o trabalho seria uma aven-

Planilha do Pensamento 3­‑D de Simon

Quão Quão
Dificuldade/desconforto desconfortável? Como você lidou com isso? desastroso?
Professora substituta 7 Fiquei nervoso. 4
Olhei meu plano.
Exame de garganta 8 Respirei fundo. 4
Segurei a mão de minha mãe.
Exame de sangue 9 Olhei para outro lado. 3
Foquei a figura de um gatinho.
Lugar trocado 9 Falei com novas crianças. 3
Camiseta molhada 8 Assisti a desenhos. 2
Etiqueta coçando 6 Brinquei com cartas e brinquedos. 2
Pés muito quentes 7 Pensei que meus pés acabariam sem suor. 5
Foquei em soletrar.
Dever de casa mudado 8 Escrevi um bilhete para mim mesmo. 2
Atividades da educa‑ 7 Fui paciente mesmo que eu tenha me 2
ção física mudadas apavorado um pouco.

FIGURA 6.8
Planilha do Pensamento 3­‑D de Simon.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 219

tura e convidou Simon a listar todas as Meredith: Uma equação? Como na ma-
áreas de desconforto. O desconforto foi temática, em que algo é igua-
classificado e as estratégias de coping fo- lado a outra coisa?
ram registradas. O nível de desastre tam- Terapeuta: Exatamente. Então, em sua
bém foi classificado. Então o terapeuta mente, o que é igual à perfei-
formulou uma questão sintetizadora es- ção?
pecífica (“Se o desconforto equivale ao Meredith: Controle e segurança.
desastre, o que você veria ao comparar as Terapeuta: Isso faz sentido. Você ia
colunas de desconforto e desastre?”). buscar a perfeição se isso
ab­solutamente garantisse
ou equivalesse ao controle.
FALSA MATEMÁTICA Vou escrever isso como uma
Idade: de 8 a 18 anos equação. (Ver a Figura 6.9.)
Propósito: Reatribuição para romper contin­gên­ O que nós temos que desco-
cias mentais disfuncionais brir é se essa equação é ou
Materiais Necessários: não correta.
• Lápis ou caneta Meredith: E como faremos isso?
• Papel
Terapeuta: É como fazemos em matemá-
tica. Temos que testar a equa-
Crianças e adolescentes, muitas ção. Por exemplo, sua equação
vezes, resumem suas cognições a equa- diz que perfeição determina
ções mentais (por exemplo, ser perfeito absolutamente segurança e
= competência, nunca demonstrar raiva controle.
= aprovação, ter felicidade = controle e Meredith: Ela faz com que me sinta no
certeza). “Falsa Matemática” é um proce- domínio, e assim ninguém me
dimento de reatribuição que inclui uma julga.
metáfora aritmética e é fundamentado em Terapeuta: Certo. Vamos testar essa equa-
uma questão central: “Qual é a equação?” ção. Quando você fez algo
(Sokol, 2005). Uma vez tendo sido evo- perfeito e sentiu­‑se comple-
cada a equação, recorre­‑se à reatribuição tamente no controle de seus
para modificar a equação ou a contingên- pensamentos, sentimentos e
cia imprópria. O seguinte diálogo começa comportamentos, bem como
com a identificação da equação e procede de tudo e de todos?
com a análise racional. Meredith é uma Meredith: Bem, se você coloca as coisas
menina de 14 anos ansiosa e perfeccionis- dessa forma... nunca.
ta. Terapeuta: Você colocaria as coisas dessa
forma?
Terapeuta: Meredith, você desperdiça Meredith: Sim.
muito tempo tentando ser Terapeuta: Certo, quando você foi perfei-
perfeita sempre e com todo ta e não teve medo algum de
mundo. E o que você ganha desaprovação e sentiu­‑se se-
com isso? gura em relação ao julgamen-
Meredith: Muito estresse. to dos outros?
Terapeuta: Com certeza. Mas muitos jo- Meredith: Nunca.
vens como você criam uma Terapeuta: Como está indo o teste?
equação em suas cabeças so- Meredith: Não muito bem para a equa-
bre as coisas. ção. (Sorri.)
220 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Vamos continuar testando. (“Então, em sua mente, o que é igual à


Quando é que você foi imper- perfeição?”). Uma vez tendo sido reve-
feita, mas ainda assim sentiu­ lada a equação, o processo de testagem
‑se no controle e segura em começou (“Quando você fez algo perfei-
relação aos julgamentos? to e sentiu­‑se completamente no contro-
Meredith: Quando cometi erros em meu le de seus pensamentos, sentimentos e
trabalho de artes, eu me senti comportamentos, bem como de tudo e
bem sobre isso, e meus amigos de todos?”; “Quando você foi perfeita e
realmente me apoiaram. Foi le- não teve medo algum de desaprovação e
gal. Disseram que estava tudo sentiu­‑se segura em relação ao julgamen-
bem se eu não fosse perfeita. to dos outros?”; “Quando é que você foi
Terapeuta: Certo. E o que isso faz à equa- imperfeita, mas ainda assim sentiu­‑se no
ção? controle e segura em relação aos julga-
Meredith: Ela muda muito. mentos?”). Por fim, o terapeuta concluiu
Terapeuta: Então, vamos pegar toda a com uma questão sintetizadora (“E o que
informação dos testes e rees­ isso faz à equação?”).
crever a equação. Como seria
uma boa nova versão?
Meredith: Vou tentar fazer uma versão boa, BRINCANDO DE MEIO DE CAMPO
e não uma perfeita. (Sorri.) Idade: de 8 a 18 anos
Terapeuta: Ótimo! Propósito: Atenuar o pensamento extremista
Meredith: Certo. Algumas vezes a perfei- Materiais Necessários:
ção faz com que eu me sinta • Planilha “Brincando de Meio de Campo”
(Formulário 6.9)
mais no controle e mais segu- • Lápis ou caneta
ra, mas é como uma miragem
no deserto. Parece que está lá,
mas, na verdade, não está. Na “Brincando de Meio de Campo” é uma
maior parte do tempo, tentar forma de ensinar a técnica do contínuo de
ser perfeita faz com que eu fi- análise racional para crianças. Assim como
que mais preocupada com os o procedimento do “Pêndulo de Newton”,
julgamentos dos outros e acabo “Brincando de Meio de Campo” ajuda os
me sentindo fora de controle. A pacientes a atenuarem seus pensamentos
perfeição não é o que deveria extremistas (pensamento do ogro caolho),
ser. É apenas uma miragem. a fim de que relativizem seus olhares, e
não que vejam tudo em termos absolu-
O terapeuta introduziu a metáfora tos. Usa­‑se uma metáfora de beisebol em
da equação no início do diálogo (“Mas que os extremos estão no campo esquerdo
muitos jovens como você criam uma equa- e direito (o campo do centro é o meio de
ção em suas cabeças sobre as coisas”). O campo). O procedimento começa com uma
terapeuta evocou a equação de Meredith explicação da metáfora, e, em seguida, o

PERFEIÇÃO = SEGURANÇA
CONTROLE
NÃO SER JULGADA PELOS OUTROS
FIGURA 6.9
Equação da “Falsa Matemática” de Meredith.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 221

questionamento socrático guia o paciente tar para fora de casa. Eu sou


na definição dos extremos, bem como do horrível.
meio de campo. O seguinte diálogo é com Terapeuta: Vejo como se sente triste. Você
Isaac, um menino de 11 anos atormentado lembra como chamávamos
por humores depressivos e autorrecrimina- esse tipo de pensamento?
ções sobre erros reais e imaginados (ver a Isaac: É meu pensamento do ogro
Figura 6.10 para a Planilha “Brincando de caolho aparecendo.
Meio de Campo” de Isaac). Terapeuta: Com certeza é, Isaac. E você
joga beisebol, certo?
Isaac: Tenho toneladas de coisas er- Isaac: Sim, na terceira base.
radas e pertenço ao lixo com Terapeuta: Quero lhe mostrar algo que
todas as coisas rejeitadas. Sou pode ajudar você com seu
um fardo para minha família. pensamento do ogro caolho.
Talvez eles devessem me bo- (Pega a Planilha Brincando de

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FIGURA 6.10
Planilha “Brincando de Meio de Campo” de Isaac.
222 Friedberg, McClure & Garcia

Meio de Campo [Formulário Terapeuta: Quem mais?


6.9].) Você vê isto? Isaac: Meu melhor amigo, Horatio.
Isaac: É um mapa de um campo de É um bom aluno, mas quer
beisebol. Como isso vai aju- chamar muita atenção.
dar? Terapeuta: Onde ele ficaria no campo?
Terapeuta: Vou ensinar você a jogar no Isaac: Aqui.
meio de campo com seu pen- Terapeuta: E quem é o melhor, mais po-
samento. pular e mais bem comportado
Isaac: Como você faz isso? aluno na sua classe?
Terapeuta: Você disse que é horrível por Isaac: Brittany – ela acha que é a
causa de seus inúmeros pro- melhor.
blemas. Vamos colocar isso Terapeuta: Onde ela vai?
na linha do campo esquerdo. Isaac: Bem, aqui... pois ela também
Então, o que existe no lado é má algumas vezes para as
oposto do campo? crianças que necessitam de
Isaac: O campo direito! ajuda extra.
Terapeuta: Verdade, mas qual é o oposto Terapeuta: Agora, quem você conhece
de ser horrível? que é horrível?
Isaac: Ser um anjo total e nunca fa- Isaac: As pessoas nos jornais que as-
zer nada de errado. sassinam outras pessoas.
Terapeuta: Vamos escrever isso no campo Terapeuta: E onde elas vão?
direito. Agora, quero que você Isaac: Bem na linha do campo es-
coloque os jogadores no cam- querdo.
po. Terapeuta: E quanto às pessoas que você
Isaac: Como assim? conhece e vê como horríveis?
Terapeuta: Vamos começar no campo di- Isaac: Não gosto de julgar as pes­
reito. Quem você conhece que soas. Não gosto de chamar os
é completamente um anjo e outros de horríveis.
nunca faz nada de errado? Terapeuta: Você só usa essa palavra para
Isaac: Talvez meu primo Ed. si mesmo.
Terapeuta: Ele nunca cria problemas? Não Isaac: (Ri.) É isso aí.
há nada de errado com ele? Terapeuta: E quanto aos mandões em sua
Isaac: Ele bagunça algumas coisas. E escola?
às vezes fica acordado até tar- Isaac: James, Sarah e Thomas. Estão
de. aqui.
Terapeuta: Então, se ele fosse um anjo Terapeuta: E quanto às crianças que você
completo, estaria exatamente considera desrespeitosas?
no fim do campo direito. Mas Isaac: Courtney e William. Estão
ele tem algumas coisas erra- aqui.
das, então posicione­‑o. Terapeuta: Agora, olhando para todas es-
Isaac: Acho que aqui. sas pessoas, onde você se en-
Terapeuta: E quem mais? caixa no campo?
Isaac: Talvez minha irmã mais nova. Isaac: Acho que aqui.
Terapeuta: Onde ela vai? Terapeuta: Aí é mais ou menos o centro
Isaac: Ela não é tão ruim quanto do campo. O que você conclui
eu sou, mas irrita um pouco de estar tão longe daquele
meus pais. Talvez aqui. lado horrível do campo?
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 223

Isaac: Não estou tão perto. Tenho De fato, existe uma ciência física
coisas erradas e não sou um equivalente ao pensamento extremista. Os
anjo, mas não sou tão ruim. extremos são colocados nos lados opostos
Terapeuta: E quanto à ideia de que você do espectro, e os pacientes se inclinam
é horrível por ter muitas coi- entre esses dois polos, negligenciando o
sas erradas e de que seus pais espaço intermediário. Esse pensamen-
deveriam botá­‑lo para fora de to (ogro caolho) resulta na instabilidade
casa? emocional e na impulsividade. O seguinte
Isaac: Isso está vindo lá do campo diálogo demonstra como usar o Pêndulo
esquerdo. Talvez esteja em de Newton com Morgan, de 14 anos, que
um território ruim. É um pen- é propensa a explosões emocionais.
samento ruim!
Terapeuta: Morgan, temos trabalhado
No diálogo anterior, o terapeuta tra- com todas essas maneiras ex-
balhou com Isaac na definição de cada ex- tremistas pelas quais você vê
tremo de seu pensamento acompanhando as coisas, mas quero lhe mos-
as linhas do campo da direita e da es- trar algo que pode ajudá­‑la
querda. Isaac, por sua vez, posicionou as com essas crenças. (Pega um
pessoas ao longo do contínuo no campo Pêndulo de Newton.)
baseado em quão angelical ou ruim a pes- Morgan: Gosto desse brinquedo. Já o vi
soa fosse. Após muitas pessoas terem sido antes.
posicionadas em campo, Isaac posicionou Terapeuta: Você sabe como ele funciona?
a si mesmo. O terapeuta então concluiu Morgan: Claro. Você puxa uma bola e a
com uma questão sintetizadora: “E quanto outra no extremo oposto tam-
à ideia de que você é horrível porque pos- bém vai sair.
sui muitas coisas erradas e que seus pais Terapeuta: E nada acontece com as que
estão no meio?
deveriam botá­‑lo para fora de casa?”.
Morgan: Exato.
Terapeuta: É isso o que acontece em seu
O PÊNDULO DE NEWTON pensamento extremista. Cada
ponta movimenta a outra. É
Idade: de 10 a 18 anos
Propósito: Atenuar o pensamento extremista
por isso que você tem senti-
Materiais Necessários: mentos opostos tão fortes. E
• Brinquedo “Pêndulo de Newton” qual é o problema com isso?
Morgan: Apenas fico me sacudindo de
um lado para o outro.
“Pêndulo de Newton” é um popu- Terapeuta: Você precisa achar o equilí-
lar brinquedo baseado nas leis da física: brio.
consiste de cinco bolas colocadas em uma Morgan: Para que eu não tenha tantas
linha horizontal e suspensas verticalmen- mudanças de humor?
te em uma haste. Quando a bola de um Terapeuta: É isso aí. Cada lado é o desen-
lado é puxada e atinge a bola parada a seu cadeador do lado oposto, então
lado, a bola no outro extremo do brinque- isso continua sempre. Como
do se move, mas as bolas do meio perma- você pode fazer cada ponta me-
necem em repouso. O brinquedo é uma nos extrema e mover­‑se para o
demonstração concreta da Terceira Lei da meio com seu pensamento?
Física de Newton, ou seja, para cada ação Morgan: Não sei. É como estou progra-
há uma reação oposta equivalente. mada.
224 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Em primeiro lugar, vamos de- Terapeuta: Se elas são fortes demais, isso
finir cada ponta de uma forma quer dizer que são totalmente
mais equilibrada. Vamos usar incontroláveis?
o exemplo da maneira como Morgan: Acho que não.
você vê seus sentimentos. Você Terapeuta: Se você jogá­‑las em outra pes-
se lembra do que havia em seu soa, isso diminui a força de-
Diário do Pensamento? las?
Morgan: Sim. Tenho escrito aqui. Uma Morgan: Na hora parece que sim, mas
vez eu escrevi que as emoções na verdade não muito.
são meus negócios pessoais Terapeuta: E como seria outra maneira
e que deveria ter total con- de ver essa situação?
trole sobre elas e guardá­‑las Morgan: Parece que elas não são incon-
para mim mesma. Também troláveis, mas elas são mais
tinha o pensamento de que as fortes do que eu gostaria.
emoções são incontroláveis. Terapeuta: E quanto a jogá­‑las em outra
Deveria simplesmente explo- pessoa?
dir e me livrar delas. Jogá­‑las Morgan: Isso não ajuda.
em outra pessoa para que ela Terapeuta: Só porque você não gosta de-
tenha que lidar com isso. las, acha que deveria se livrar
Terapeuta: Qual é uma forma menos ex- delas?
trema do que ver as emoções Morgan: Não. Posso segurá­‑las se quiser.
como negócios pessoais com- Terapeuta: Quando você teria mais con-
pletamente incontroláveis que trole? Segurando­‑as ou jogan­
sempre devem ser contidas? do­‑as em outra pessoa?
Morgan: Algumas vezes eu consigo Morgan: Boa pergunta. Nunca pensei
con­ter as emoções. nisso dessa forma. Se segurá­
Terapeuta: O que você quer dizer com ‑las, estarei no controle.
“con­trole total”?
Morgan: Não mostrar a ninguém como Como muitos dos procedimentos
me sinto. discutidos neste texto, o terapeuta co-
Terapeuta: E como seria para você mos- meçou cuidadosamente introduzindo a
trar parte, mas não tudo, do metáfora, referida ao longo do diálogo
que você está sentindo? (por exemplo: “Estamos chegando mais
Morgan: Eu ia chorar ou gritar, mas perto do equilíbrio”). O terapeuta testou
não sairia correndo ou ataca- muitos dos absolutismos de Morgan com
ria alguém. questões socráticas bem específicas (“Se
Terapeuta: Isso é controle completo? elas são fortes demais, isso quer dizer que
Morgan: Acho que não, mas ao menos são totalmente incontroláveis?”; “Se você
eu ia relaxar um pouco. jogá­‑las em outra pessoa, isso diminui a
Terapeuta: Estamos chegando mais perto força delas?”; “Só porque você não gosta
do equilíbrio. E quanto a seu delas, acha que deveria se livrar delas?”).
sentimento de que as emoções
são totalmente incontroláveis e
que você tem que se livrar delas CONCLUSÃO
e jogá­‑las em outra pessoa?
Morgan: Elas são fortes demais para Neste capítulo, foi delineada uma va-
mim. riedade de métodos de análise racional que
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 225

os terapeutas podem aplicar de maneiras to socrático é um componente fundamen-


divertidas e efetivas (ver o Quadro 6.2). tal dos procedimentos de análise racional;
Tal como afirmado ao longo do capítulo, portanto, o terapeuta deve conhecer e usar
devem ser escolhidas técnicas baseadas na tipos variados de questões para não tornar
conceituação do caso. Metáforas específi- as sessões enfadonhas. Acrescentar empa-
cas devem ser selecionadas com base em tia e ter atenção cuidadosa às respostas
interesses e/ou experiências de vida do verbais e não verbais do paciente alertará
paciente. O timing da estratégia de análi- o terapeuta para quaisquer modificações
se racional deve ser planejado de acordo que necessitem ser feitas nas questões ou
com pensamentos, crenças e pressupostos no processo. De forma geral, as técnicas de
identificados, bem como ser adequado às análise racional podem ser componentes
habilidades do paciente. O questionamen- divertidos, ativos e significativos da TCC.

Dicas para a Análise Racional

• Varie os tipos de questões socráticas.


• Certifique­‑se de adicionar empatia aos diálogos socráticos.
Lista • Cuide para sequenciar as questões sistematicamente.
de
tarefas

Técnicas
quadro 6.2
de Análise Racional

Técnica Propósito Idade Modalidade

Quem Tem o Realizar o teste de evidências 7­‑12 anos Individual, familiar


Germe?
Dado do Controle Realizar o teste de evidências 8­‑18 anos Individual
Mestre do Realizar a descatastrofização; 8­‑13 anos Individual, coletiva
Desastre reatribuição
Explorador de Avaliar autodefinições 8­‑13 anos Individual, familiar, coletiva
Pensamentos excessivamente críticas
Conde Dreadula Avaliar racionalmente atribuições 8­‑13 anos Individual, familiar, coletiva
Diz e previsões pessimistas demais
Precisão do Tempo Testar evidências; segue a partir 8­‑18 anos Individual, coletiva
do Sua Tempestade de Ideias
Espelhe, Espelho Fazer a análise estruturada de 10­‑18 anos Individual, coletiva
autodefinições negativas
Pensamento 3­‑D Testar e modificar a catastrofização 8­‑18 anos Individual, familiar, coletiva
e o raciocínio emocional
Falsa Matemática Fazer a reatribuição para romper 8­‑18 anos Individual, familiar, coletiva
contingências mentais imprecisas
Brincando de Meio Atenuar o pensamento extremista 8­‑18 anos Individual, coletiva
de Campo
Pêndulo de Newton Atenuar o pensamento extremista 10­‑18 anos Individual, coletiva
226 Friedberg, McClure & Garcia

Ônibus Escolar
Desenho do Ônibus

FORMULÁRIO 6.1
Ônibus Escolar.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 227

Planilha “Mestre do Desastre”

De
sa
st
re

Desastre que eu posso dominar:

Questões do mestre:

Quão certo eu estou de que o desastre vai acontecer? (Circule uma alternativa)

1 2 3 4 5

Não Um pouco Muito

Quando o desastre aconteceu antes? (Circule uma alternativa)

Nunca Algumas vezes Várias vezes

Se o desastre não aconteceu, o que o convence de que vai acontecer agora?

Qual é sua explicação para o desastre ter acontecido antes?

Qual seria outra explicação para sua sensação de que vai acontecer desta vez?

Se seu desastre já aconteceu no passado, como você lidou com ele?

1 2 3 4 5

Mal Mais ou menos Muito bem

O que você fez?

(continua)

FORMULÁRIO 6.2
Planilha “Mestre do Desastre”.
228 Friedberg, McClure & Garcia

Se você não lidou bem com isso, como é diferente agora?

Se você tem um plano para o desastre, o quão ruim ele pode ser? Quanto controle você tem?

Conclusão do Mestre do Desastre:

FORMULÁRIO 6.2
Planilha “Mestre do Desastre”.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 229

Planilha “Explorador de Pensamentos”

Pe
nsamen
tos
Pensamento que você está explorando:

O que um faz que você nunca faria?

Quais são as coisas que um nunca faria e que você faz?

Após explorar, qual seria outra forma de olhar para si mesmo?

VOCÊ ENCONTROU OURO!

FORMULÁRIO 6.3
Planilha “Explorador de Pensamentos”.
230 Friedberg, McClure & Garcia

Questões do Conde Dreadula

Estou punindo os outros por meus erros?


Estou punindo a mim mesmo pelos erros alheios?
Estou confundindo o acidental com o proposital?
Estou confundindo o que é justo com o que eu quero que aconteça?
Estou confundindo o que é por enquanto com o para sempre?
Estou confundindo o possível com o provável?
Estou sendo duro demais comigo mesmo?
Estou esquecendo minhas forças?
Estou sendo duro demais com as outras pessoas?
Estou deixando meus sentimentos me enganarem para que eu pense que são fatos?
Sou capaz de me perdoar?
Sou capaz de perdoar os outros?
As coisas para mim são extremas?
Como poderia ser pior?

FORMULÁRIO 6.4
Questões do Conde Dreadula.
Diário do Conde Dreadula

Sentimento Pensamento Conde Dreadula Reclassificar o

FORMULÁRIO 6.5
Data Situação e classificação automático pergunta Conde Dreadula diz sentimento

Diário do Conde Dreadula.


Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes
231
232 Friedberg, McClure & Garcia

Planilha “Precisão do Tempo”

HOJE
é

O que está acontecendo quando você tem uma tempestade de ideias?

Que sentimento você tem?

Quão forte? (Classifique de 1 a 10)

O que está passando por sua cabeça durante a tempestade de ideias?

O que o convence de que isso é totalmente O que faz com que você duvide de que isso seja
verdade? totalmente verdadeiro?

Tire uma conclusão de sua Precisão do Tempo.

Qual é seu novo sentimento?

FORMULÁRIO 6.6
Planilha “Precisão do Tempo”.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 233

Como eu me comparo?
Como eu o/a vejo?
Tabela “Espelhe, Espelho”

Quem é meu padrão?


Visão de mim mesmo/a

FORMULÁRIO 6.7
Planilha “Espelhe, Espelho”.
234 Friedberg, McClure & Garcia

Planilha do Pensamento 3­‑D

Quão Quão
Dificuldade/desconforto desconfortável? Como você lidou com isso? desastroso?

FORMULÁRIO 6.8
Planilha do Pensamento 3­‑D.
Planilha “Brincando de Meio de Campo” Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 235

FORMULÁRIO 6.9
Planilha “Brincando de Meio de Campo”.
7 Performance, aquisição e exposição

A cultura popular reconhece a impor- facilitam o aprendizado ex­perimental ativo


de crianças e adolescentes.
tância de demonstrar competência por
meio da performance ou da aquisição Os experimentos comportamentais
comportamental. Frases como “Menos são intervenções poderosas devido ao
conversa e mais atitude”, “Mais jogo e foco na aprendizagem experimental, na
menos enrolação” e “Faça acontecer” excitação emocional, na codificação da
refletem o valor da ação. O slogan da experiência, no aprendizado reflexivo e
Nike, Just do it, bem como o comando do na prática de novos planos (Bennett­‑Levy
Capitão Picard de Jornada nas Estrelas a et al., 2004). A experimentação compor-
seu tenente, “Faça com que seja”, são ba- tamental visa a mudar estados emocio-
seados na noção de enfrentar tarefas di- nais, promover a resolução flexível de
fíceis apesar dos obstáculos emocionais. problemas, tornar crenças ocultas mais
Por último, o princípio de que quando se evidentes e enfraquecer a credibilidade
cai do cavalo, tem­‑se que montar de volta, de pressupostos negativos (Rouf, Fennell,
comunica o valor da persistência em face Westbrook, Cooper e Bennett­‑Levy, 2004).
do desconforto e do medo. Muitas vezes, os jovens pacientes ficam
Esta parte final do livro aborda no- convencidos de que seus pensamentos
vamente o tema discutido no início, tor­ negativos são absolutamente verdadeiros.
nan­do­‑o circular de diversas maneiras. No Em lugar de ver isso como resistência ou
Capítulo 1, abordou­‑se o papel crucial da evitação, Padesky (2004) vê isso como um
excitação emocional e do jogo de aprendi- ceticismo saudável em relação a visões al-
zagem experimental com a TCC. O apren- ternativas. A autora aponta: (p. 433): “Os
dizado experimental ajuda “a cabe­ça e pacientes trazem para os experimentos o
o coração a chegarem a um consenso” ceticismo saudável que a verdadeira ciên-
(Padesky, 2004, p. 434). Experimentos cia experimental requer”.
comportamentais e a aprendizagem expe- Os pacientes necessitam de podero-
rimental explicitamente evocam a excita­ sas experiências desconfirmadoras para
ção emocional, de modo que novas expli­ libertarem­‑se de distorções cognitivas
cações, interpretações e ações possam ser sufocantes, distúrbios comportamen-
aprendidas (Barlow, 1988; Moses e Barlow, tais e emoções perturbadoras (Bandura,
2006). O Capítulo 7 descreve a lógica e os 1977a, 1977b). Padesky (2004, p. 434)
procedimentos para elaborar, implementar concluiu: “Os primeiros pensamentos que
e avaliar tentativas comportamentais que ocorrem às pessoas em tempos ruins ad-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 237

vêm provavelmente da mente experimen- a se aproximarem abordando suas experi-


tal. Portanto, para ajudar a garantir uma ências emocionais e mudando as cognições
mudança duradoura é importante que a que governam sua evitação”.
mente experimental esteja convencida A exposição ensina as crianças a mu-
das novas crenças”. darem suas expectativas sobre a excitação
Poderosos experimentos compor- emocional negativa (Leahy, 2007). Leahy
tamentais, muitas vezes, incluem algu- (p. 355) corretamente afirmou que esse
ma forma de exposição. Barlow (1988) processo de aprendizagem requer rea-
referia­‑se à exposição como uma forma de preciações cognitivas e que ele cria ideias
terapia afetiva, e nela o elemento­‑chave proposicionais como “Quando eu tenho
é o desenvolvimento de novas tendências um sentimento de ansiedade, ele não me
de ação. Ao contrário de fugir ou negar o sobrecarrega nem me destrói” ou “Eu es-
enfrentamento de estressores, os pacien- tou em um lugar seguro mesmo tendo
tes aprendem a manejá­‑los e suportá­‑los. imaginado que era terrível”.
Barlow comentou que a exposição aju- A aprendizagem experimental de-
da as crianças a desenvolverem sentidos pende da noção de que a transferência
adaptativos de poder e controle. Por meio de aprendizado de uma situação para a
de constantes experiências e experimentos outra é melhor atingida quando os con-
emocionalmente excitantes, os pacientes textos emocionais de ambas são similares
aprendem a se libertarem das “amarras (Safran e Muran, 2001). Portanto, se um
que os velhos hábitos e as crenças jogam estado de enfrentamento é adquirido e
sobre eles” (Samoilov e Goldfried, 2000, praticado apenas em um ambiente calmo,
p. 380). A exposição é uma maneira con- ele pode não se transferir para as situa-
tundente de atenuar as evitações e as re- ções perturbadoras. A experiência clínica
servas dos pacientes (Padesky, 2004). A demonstra que crianças ansiosas são mui-
emoção é o foco das tarefas de exposição, to mais dispostas a “falar” sobre seus me-
e o objetivo é reduzir a evitação emocio- dos do que efetivamente enfrentá­‑los. Na
nal (Barlow, Allen e Choate, 2004; Suveg, verdade, a experiência sugere que quase
Southam­‑Gerow, Goodman e Kendall, todas as crianças raivosas podem adquirir
2007). Por exemplo, crianças ansiosas uma variedade de estratégias de manejo
evitam situações emocionalmente pro- da raiva, mas poucas conseguem colocá­
vocativas, enquanto crianças com alta ‑las em prática quando as pessoas estão
autoeficácia persistem em situações per- verdadeiramente deixando­‑as doidas!
turbadoras e, por conseguinte, elaboram Portanto, é crucial projetar experimentos
habilidades adaptativas de coping (Suveg em que as crianças possam praticar suas
e Zeman, 2004). habilidades adquiridas no contexto emo-
Muitos jovens pacientes se engajam cional apropriado.
em evitação experimental, a qual diz res- A exposição, os experimentos com-
peito à indisposição de passar por experiên­ portamentais e o aprendizado prático
cias pessoais desagradáveis. A exposição enfatizam a realização, e não a verbaliza-
é o antídoto para a evitação. Greenberg ção de mudanças. Hayes e colaboradores
(2006, p. 90) astutamente sintetizou a (1999) observaram que os exercícios ex-
premissa básica do tratamento baseado na perimentais evitam as falhas inerentes a
exposição: “Existe uma forte tendência hu- intervenções puramente verbais, amplian-
mana a evitar emoções dolorosas. Para su- do e transcendendo a análise racional, a
perar a evitação emocional, os pacientes, reestruturação cognitiva e outras formas
em primeiro lugar, precisam ser motivados de intervenções verbais. Os autores tam-
238 Friedberg, McClure & Garcia

bém escreveram que a aprendizagem estratégias pretendem atenuar a distância


experimental desencadeia a questão es- entre o saber e o fazer. Já que as crianças
sencial “O que sua experiência lhe diz?”. ansiosas têm uma tendência a evitarem
Experimentos comportamentais tes- situações emocionalmente provocativas,
tam a realidade e são oportunidades de os terapeutas precisam estar confortáveis
descoberta, porque permitem que os jovens para guiá­‑los ao longo do processo. Os ex-
avaliem e desconfirmem suas expectativas. perimentos comportamentais apresenta-
Da mesma forma, suas previsões devem dos neste capítulo lançarão dúvidas sobre
ser evocadas antes do tempo e, então, expectativas e crenças desadaptativas dos
avaliadas após o experimento. Portanto, pacientes, abrindo, assim, a porta para
Wells (1997) lembra a ajudar os pacientes uma reestruturação cognitiva mais efeti-
a fazerem previsões específicas antes que a va e para mudanças mais duradouras. O
experimentação seja tentada. Expectativas Quadro 7.1 lista alguns exemplos de ex-
inconsistentes devem ser evitadas (“Eu me posições e experimentos tradicionais.
sentirei desconfortável”) e previsões mais
concisas devem ser elaboradas (“As pesso-
as vão rir de mim”). OS ASPECTOS BÁSICOS DA
Os experimentos comportamentais EXPOSIÇÃO
precisam ser processados cognitivamen- Existem vários pontos importantes
te (Rouf et al., 2004; Zinbarg, 2000). A a serem recordados sobre conduzir expo-
emoção não deve ser apenas experimen- sições e experimentos (Craske e Barlow,
tada, mas compreendida (Boal, 2002). 2001; Persons, 1989; Richard, Lauterbach
Boal afirmou corretamente (p. 37): “Não e Gloster, 2007). Em primeiro lugar, a
podemos falar sobre a emoção sem a ra- psicoeducação precisa ocorrer antes que
zão, ou o contrário: a razão sem emoção; a exposição comece. Os pacientes e a fa-
a primeira é o caos, a segunda é pura mília devem ter uma compreensão clara­
abstração”. Rouf e colaboradores (2004) do ciclo da ansiedade, das razões por que
sugeriram uma sequência de quatro eta- as exposições são usadas e como as exposi-
pas em que os experimentos comporta- ções serão colaborativamente projetadas e
mentais são planejados, experimentados, completadas. Essa educação pretende ate-
analisados e sintetizados. Em outras pa- nuar a ansiedade em relação às exposições,
lavras, os experimentos são planejados, bem como dar aos pacientes um senso de
são experimentados emocionalmente, os controle. Maneiras específicas de educar
dados são coletados e, então, as conclu- os pacientes e as famílias são delineadas
sões são extraídas. Rouf e colaboradores a seguir, como guias que garantam que as
(p. 31) alertaram: “A experiência pode ser exposições sejam bem projetadas e elabo-
desperdiçada se os pacientes não toma- radas para se adaptarem às necessidades,
rem um tempo para considerarem o que aos interesses e ao conjunto específico de
eles observaram”. habilidades do paciente.
As estratégias neste capítulo propor-
cionarão aos terapeutas intervenções de
ação para impulsionar as fases de apren- Educando pacientes e
dizado experimental do tratamento. São famílias sobre a exposição
fornecidas ideias para projetar e imple-
mentar os experimentos com crianças e Pacientes e famílias precisam estar
adolescentes, bem como estratégias para preparados para a exposição. Muitos dos
avaliar os resultados dos experimentos. As materiais psicoeducacionais apresentados
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 239

no Capítulo 3 podem formar a base para um procedimento de reestruturação cog-


a lógica. A colaboração é um pré­‑requisito nitiva que prepara o paciente para a expo-
importante, e a exposição é feita com o sição. Também a aliança terapêutica com
paciente, e não para o paciente. Educar a criança, constituída a partir do trabalho
o paciente sobre a lógica e o processo da completado nos módulos anteriores, pro-
exposição sem jargões pode evitar que porciona a base segura sobre a qual as
eles se sintam vitimizados (Lauterbach aventuras terapêuticas são buscadas.
e Reiland, 2007). A exposição é melhor Hembree, Rauch e Foa (2003) identi-
perseguida quando terapeuta, paciente e ficaram componentes cruciais que devem
família formam uma coalizão voluntária. ser incluídos na lógica para a exposição.
A exposição é uma experiência as- Primeiramente, esclarecer que a evitação
sustadora para crianças e adolescentes; é pior do que lidar com a ansiedade é
afinal de contas, eles estão sendo convida- um ponto importante. Em segundo lugar,
dos a enfrentarem situações ameaçadoras deve ser esclarecido que a ansiedade pode
e perigosas. Já que poucos pacientes que­ inicialmente aumentar, mas que, ao longo
rem a exposição, a chave para o sucesso do tempo e com repetidas exposições, di-
é fazer com que eles estejam dispostos a minuirá. Terceiro: a persistência e a paci-
enfrentar suas perturbações (Hayes et al., ência são habilidades aprendidas. Por fim,
1999; Huppert e Baker­‑Morissette, 2003). o resultado de uma exposição positiva é
Assim como foi descrito no Capítulo 5, o um senso mais consistente de competên-
exercício “Querer versus Estar Disposto” é cia e controle.

Exemplos de técnicas tradicionais


Quadro 7.1
de exposição e experimentos

Técnica Uso

Jogar um jogo em que o terapeuta muda as regras TAG, perfeccionismo, controle,


(Kendall et al., 2005) rigidez
Cometer um erro de propósito (Kendall et al., 2005) TAG
Encher e estourar balões (Kendall et al., 2005) TAG
Ler diante dos outros com uma voz estranha Ansiedade social, medo de
(Kendall et al., 2005) avaliações negativas
Assistir ou ler notícias (Kendall et al., 2005) TAG
Escrever alguma coisa com a mão menos hábil Perfeccionismo
(Kendall et al., 2005)
Pedir orientações (Kendall et al., 2005) Ansiedade social, medo de
avaliações negativas, perfeccionismo
Telefonar para um colega e pedir ajuda Ansiedade social
para uma tarefa (Kendall et al., 2005)
Tentar se lembrar de 10 cartões enquanto provocado por Controle da raiva
pares (Lochman et al., 2003)
Construir uma torre de dominó com a mão não dominante Controle da raiva
enquanto se é provocado por pares (Lochman et al., 2003)
Praticar a perda de coisas (Sze e Wood, 2007) Colecionismo
240 Friedberg, McClure & Garcia

Como muitos outros procedimentos deve­‑se reforçar o fato de que o terapeuta


neste livro, a exposição é reforçada pelas aliou­‑se com os pacientes contra suas per-
metáforas e analogias (Hembree et al., turbações. “Nomeando o Inimigo” e “Sou
2003; Huppert e Baker­‑Morissette, 2003). Eu, Não o TOC” criam as condições para
Por exemplo, Hembree e colaboradores tal noção. Segundo: a colaboração e a par-
(2003, p. 24) ofereceram uma metáfora ceria são essenciais. As crianças podem di-
para o trauma e explicaram: “O trauma tar o ritmo e a intensidade da exposição.
pode ser visto como um ferimento que já Convidar a criança a assumir a liderança
criou casca, mas que ainda não curou e para projetar e implementar aventuras é
permanece sensível ao toque. A exposição um exemplo específico de colaboração
prolongada é o processo de abrir e limpar (Ginsburg e Kingery, 2007). Sugere­‑se que
o ferimento e curá­‑lo até o fim. Embora se evite prescrever e/ou designar desafios
possa deixar uma cicatriz, não vai doer para crianças, mas que se convoquem a
quando algo o tocar”. Também recomen- criança e talvez a família como coprojeto-
dam a metáfora da caverna: res. As crianças devem fornecer as diretri-
zes do processo, e o terapeuta deve captar
A evitação pode ser descrita como uma os sinais de seus jovens colaboradores.
caverna em que o paciente se retraiu Isso estimula um senso de controle e cons-
para se curar do trauma. Enquanto essa trói a crença de que os pacientes estão “no
caverna segura o permitiu funcionar em controle” de suas perturbações. Mineka
algum nível, também restringiu significa- e Thomas (1999) argumentaram que a
tivamente sua vida. A exposição envolve
exposição ajuda a restaurar a ordem e o
jornadas mais longas e mais extensas
fora da caverna, e isso parece arriscado
controle emocional na vida das pessoas.
e perigoso. Entretanto, para curar com- Na verdade, os efeitos positivos da expo-
pletamente o trauma, o paciente precisa sição parecem ser resultado de um maior
aprender a viver com os riscos fora da controle percebido, o qual funciona como
caverna. (p. 27) um “sinal de segurança” que perpassa as
situações. Kendall e Suveg (2006, p. 272)
Huppert e Baker­‑Morissette (2003) enfatizaram: “Exposições in vivo que re-
sugeriram duas metáforas adicionais para sultam de um esforço colaborativo entre a
educar os pacientes sobre a exposição: criança e o terapeuta estão, muitas vezes,
aprender uma nova língua e andar na entre as mais coesas e significativas para
montanha russa. Os pacientes estão apren- a criança”.
dendo um novo idioma (abordagem) para A colaboração também pode incluir
substituir o antigo (evitação). A prática uma autorrevelação apropriada (Gosch
continuada estimula uma maior fluência. et al., 2006); por exemplo, se a exposi-
A metáfora da montanha russa comunica ção cria alguma perturbação, pode ser útil
os picos e as depressões da ansiedade, bem compartilhar isso com o paciente.
como do senso de controle. Além disso, Cita­‑se o caso de uma paciente de
permite ao terapeuta explicar que excita- 16 anos que tinha medo de contamina-
ção/agitação e medo são reações fisioló- ção; por isso, lavava compulsivamente
gicas essencialmente semelhantes – são as suas mãos, evitando o contato com quais-
interpretações que determinam se esse es- quer moedas. Após progredir pelos ní-
tado é visto como excitação ou ansiedade. veis da hierarquia, chegou­‑se a um item
Hembree e Cahill (2007) oferecem a respeito de pegar moedas do chão do
algumas sugestões para fortalecer o re- banheiro. Foi elaborado um experimento
lacionamento terapêutico. A princípio, no banheiro vazio da clínica, projetado de
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 241

modo que caísse uma moeda no chão do mente faz­‑se referência às exposições e aos
banheiro, ela fosse pega, mantida por um experimentos como “aventuras”.
período de tempo nas mãos, fosse coloca-
da no bolso para, só então, as mãos serem
lavadas uma vez. Esse experimento foi O procedimento de exposição
criado com uma sensação cada vez maior
de ansiedade, desconforto e até algum pa- A exposição efetiva é compreensi-
vor no terapeuta, que compartilhou isso va (Persons, 1989; Richard et al., 2007),
com a paciente dizendo: devendo abordar todos os aspectos pro-
eminentes das situações evitadas: o cog-
Radha, tenho que lhe dizer algo. Para nitivo, o comportamental, o emocional,
melhor ou pior, você tem um terapeuta
o fisiológico e o interpessoal. O terapeu-
que não está tão empolgado em fazer este
ta precisa construir experimentos que se
experimento. Entretanto, vou fazer isso
com você de qualquer maneira. Juntos, assemelhem às experiências reais que os
vamos tentar enfrentar esse desconforto. pacientes encontram. Fidaleo, Friedberg,
O que acha? Dennis e Southworth (1996) perceberam
que, se o terapeuta cria um experimento
A modelagem também é uma forma com uma minhoca para ajudar um ofidio-
de colaboração (Hembree e Cahill, 2007; fóbico, é improvável que isso seja efetivo,
Kendall e Suveg, 2006). Encarar situações pois minhoca e cobra não compartilham
temerárias junto com as crianças reforça as mesmas propriedades ameaçadoras. Os
a confiança delas. Quando os terapeutas terapeutas devem atentar para variáveis
agem como modelos de coping, demons- como quem está presente na situação, a
tram que praticam o que pregam aos pa- hora, o estado fisiológico dos pacientes (por
cientes. Além disso, quando os terapeutas exemplo, suor, pele fria ou úmida, frequên-
acompanham as crianças em suas aventu- cia respiratória), bem como para as várias
ras, é formada uma equipe genuína que experiências sensoriais (por exemplo, tem-
luta lado a lado contra o medo. Por fim, peratura do ambiente, cheiro, som).
as crianças são confortadas pela noção de Sessões repetidas ou prolonga-
que não estão sozinhas em seu contexto das de exposição geralmente são indi-
apavorante. cadas (Barlow e Cerny, 1988; Craske e
Experimentos sem graça ficam pare- Barlow, 2001; Persons, 1989; Richard
cendo trabalho para os jovens; portanto, o et al., 2007). Testes de uma única opor-
tédio também pode fortalecer a ansiedade. tunidade têm poucas chances de serem
Estimular a curiosidade e a intrepidez das efetivos. A exposição repetida permite a
crianças é a chave para encorajar a toma- habitua­ção e a efetivação da reestrutu-
da de risco emocional. Kendall e Suveg ração cog­nitiva. Enquanto as exposições
(2006) concordam que exposições criativas são tipicamente iniciadas durante a ses-
e divertidas são especialmente significati- são, pacientes e famílias são convidados
vas. Eles descreveram vários experimen- a continuar praticando suas novas habi-
tos divertidos – por exemplo, uma criança lidades durante experimentos adicionais
socialmente ansiosa que temia falar em nos contextos reais.
público fingindo fazer um discurso após A exposição é muito focada no pre-
receber um prêmio, e uma criança muito sente e faz uso da experiência do aqui­‑e­
inibida passeando pela biblioteca cantando ‑agora (Richard et al., 2007) e requer o
alto sua música favorita acompanhado por engajamento emocional; entretanto, con-
seu pai ou pelo terapeuta. Portanto, geral- forme já mencionado, muitos pacientes
242 Friedberg, McClure & Garcia

evitam esse contato emocional. Hembree e cientes traumatizados podem desligar­‑se


colaboradores (2003) recomendam várias (Hembree et al., 2003). As crianças, assim,
estratégias para promover o engajamento são solicitadas a manter seus olhos aber-
emocional. Por exemplo, ao conduzir uma tos (Hembree et al., 2003). Primeiramente,
exposição imaginária, Hembree e cola- o terapeuta pode pedir ao paciente que se
boradores recomendam que os pacientes concentre em sua voz. Em seguida, pode di-
mantenham seus olhos fechados, falem recionar a atenção do paciente para as sen-
no tempo presente e incluam todas as va- sações físicas imediatas, como o senti­mento
riáveis sensoriais (visão, cheiro e tato) e do braço sólido da cadeira ou a firmeza do
de resposta (cognitiva, fisiológica, emo- chão sobre seus pés. Hembree e colabora-
cional, interpessoal). Dessa forma, con- dores também recomendam o uso cauteloso
cluíram que os pacientes experimentam do toque como uma técnica de aterrissagem.
todos os aspectos da perturbação, mas O toque físico deveria ser discutido antes do
permanecem firmemente entrincheira- começo do procedimento.­ Também o tera-
dos no contexto presente. Questões feitas peuta sempre deve pedir permissão (por
ao longo da exposição devem ser curtas exemplo: “Posso pegar sua mão?”).
e não intrusivas para não distrair o pa- Wells (1997) sugeriu a útil planilha
ciente. Questões úteis recomendadas por PETS para orientar os clínicos pelos proce-
Hembree, bem como questões oriundas dimentos de experimento e exposição. No
da prática clínica, incluem: início, preparam (P) a criança e a família
por meio da psicoeducação, da lógica do
• “Descreva o que você vê.” procedimento e do automonitoramento
• “O que você cheira?” (Escala SUDS, evocar expectativas/previ-
• “Quais emoções você está sentindo?” sões). Então, a exposição (E) ocorre, e, na
• “O que está passando por sua cabeça?” fase de processamento cognitivo, o jovem
• “Quem está aí junto com você?” testa (T) ou avalia suas predições. No fim,
• “O que está acontecendo em seu cor- paciente e terapeuta sintetizam (S) e ti-
po?” ram conclusões para melhorar ainda mais
• “Qual é a temperatura da sala?” o processamento cognitivo.

Para ser efetiva, a exposição não


deve parar até que a ansiedade/pertur- Recompensando os esforços das crianças
bação seja amenizada. Beidel e Turner
(2006) recomendam um declínio de 50% Realizar exposições e experimentos
na frequência de resposta como um limiar é um trabalho árduo para crianças e ado-
aproximado. O objetivo da exposição é lescentes. Trata-se de procedimentos emo-
ganhar confiança no enfrentamento do cionalmente provocativos e desafiadores.
desconforto. O fim prematuro de uma ex- Portanto, esforços em direção à exposição
posição fortalece a evitação e o senso de devem ser reforçados (Gosch et al., 2006).
que a ansiedade é perigosa. Recompensas podem incluir elogio, privi-
A exposição pode ser comprometida légios e pequenos prêmios. Gravações de
se o paciente se envolver demais com o ma- vídeo (Kendall et al., 1992) e fotografias
terial emocional (Hembree et al., 2003); (Kearney e Albano, 2000) mostrando a
nesse caso, o paciente fica sobrecarregado criança completando a tarefa também são
e perde a perspectiva, perdendo também recompensadoras. O “Tíquete para Voar”
o contato com o contexto presente duran- é um exercício divertido projetado para
te a exposição imaginada, sendo que pa- recompensar a experimentação.
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 243

Tíquete para voar cionais quando seu nível de habilidade


permite. Kendall e Suveg (2006, p. 265)
“Tíquete para Voar” é uma forma concluíram que “as exposições gradativas
divertida de a criança registrar e ser re- auxiliam a criança na aquisição de experi-
forçada por se aproximar de suas pertur- ência e no desenvolvimento de um senso
bações, encaixando­‑se bem após o “Para de domínio ao longo do tempo”. Tal téc-
o Alto e Além” (Capítulo 4). O “Tíquete nica é, muitas vezes, referida como uma
para Voar” combina automonitoramento, forma de prática por etapas. Na maioria
contingência e construção em uma única dos casos, recomenda­‑se uma abordagem
atividade. O primeiro ato é registrar os gradativa para o treinamento de exposi-
passos hierarquicamente ordenados em ção, seja numa realidade imaginária, real
direção ao coping da perturbação. Os ini- ou virtual, em que a criança sistematica-
ciais são colocados na parte inferior do tí- mente caminha para desafios emocionais
quete, enquanto os mais difíceis ficam no cada vez maiores.
alto. Quando cada passo é completado, o
tíquete é perfurado com um furador. Assim
que todos os buracos são feitos, o objetivo Exposição imaginária
é atingido. A metáfora do tíquete é útil de
várias formas: em primeiro lugar, a maior Na exposição imaginária, os pacientes
parte das crianças não gosta da terapia de relembram eventos na imaginação e, então,
forma geral e tipicamente evitam a exposi- experimentam outra vez seus pen­samentos
ção. (Assim essa atividade proporciona um e sentimentos perturbadores. De fato, A. T.
registro concreto do progresso e represen- Beck e colaboradores (1985) enfatizaram
ta seu “tíquete” para a saída da terapia). que a imaginação aumenta a experiência
Segundo: o tíquete proporciona às crianças de ansiedade dos pacientes. Ao conduzir
e às suas famílias um mapa para guiar o exposições imaginárias, é importante fa-
tratamento. Terceiro: perfurar os tíquetes zer a imaginação tão “real” quanto possí-
é uma experiên­cia familiar para a maioria vel. As descrições devem ocorrer no tempo
das crianças, e ele pode ser decorado com presente (por exemplo: “Eu estou vendo”,
desenhos, adesivos e fitas. e não “Eu vi” ou “Eu verei”) e incluir di-
ferentes experiências sensoriais (Richard
TIPOS DE EXPOSIÇÃO E DE
et al., 2007; Padesky, 1988). Saigh, Yule e
APRENDIZADO EXPERIMENTAL
Inamdar (1996) recomendam uma avalia-
ção direta das habilidades de imaginação
Exposição gradativa da criança: se não for “real” o suficiente,
a exposição não produzirá a estimulação
As exposições gradativas fazem uso emocional necessária para a exposição ser
das hierarquias descritas no Capítulo 2, efetiva. A exposição imaginária também
o que facilita uma abordagem passo a pode ser facilitada pelo uso de bonecos,
passo para o coping, ajudando as crian- fantoches e outros brinquedos ou estímu-
ças a aprenderem que as situações não los (Deblinger et al., 2006). Além disso,
são ameaçadoras e que elas têm habilida- fotografias, vídeos, gravações de áudio e
des adequadas para enfrentá­‑las (Allen e peças de roupa também podem estimu-
Rapee, 2005). Além disso, percebem que lar a exposição imaginária (Faust, 2000;
enfrentam situações relativamente fáceis Saigh, 1987). Uma cena vívida é carac-
e, depois, progridem para situações cada terizada por uma descrição específica de
vez mais desafiadoras em termos emo- seu contexto situacional, suas circunstân-
244 Friedberg, McClure & Garcia

cias emocionais e cognitivas, as respostas que eles percebam que estão se movendo
fisiológicas, os comportamentos e as ex- no ambiente virtual. A técnica proporcio-
periências sensoriais (Hembree e Cahill, na aos terapeutas uma oportunidade de
2007). A técnica é adequada para crian- monitorarem as reações de seus pacien-
ças com medos como aqueles com ansie- tes, bem como de dar a eles feedback e
dade generalizada (Kendall et al., 2005), apoio por fones de ouvido.
podendo também ser praticada como um Hirai, Vernon e Cochran (2007) iden-
passo em direção à exposição real. tificaram várias vantagens da realidade
virtual: a primeira é reduzir a probabili-
dade de eventos imprevistos negativos. A
Exposição real segunda é as propriedades das circunstân-
cias temidas poderem ser individualmente
A exposição real é o enfrentamento
definidas. A maior parte das crianças está
da situação “em carne e osso” (Kendall et
acostumada com videogames; logo, a reali-
al., 2005, p. 141). Geralmente, ocorre após
dade virtual pode ser muito atraen­te para
o treinamento em habilidades de coping e
elas. Bouchard, Côté e Richard (2007) co-
da exposição imaginária (Kendall e Suveg,
mentaram que a exposição em realidade
2006). A técnica testa as habilidades ad-
virtual tem a vantagem de proteger melhor
quiridas pelos jovens no ambiente natural
a confidencialidade, reduzir custos e focar
(Craske e Barlow, 2001), e as situações de
a atenção no comportamento evitativo.
vida real são hierarquicamente organiza-
das. A criança gradualmente progride de
situações medianamente desafiadoras para Inundação
situações mais intensamente desafiadoras.
Várias tarefas podem ser elaboradas no A “inundação” é a exposição repeti-
consultório. Por exemplo, Kendall e Suveg da ou prolongada não gradual ao estímu-
(2006) deram exemplos de fazer testes, ler lo temido. Ela não inclui hierarquias, e os
poemas e apresentar­‑se para os funcioná- pacientes são expostos a estímulos aversi-
rios da clínica. A maior parte das aventuras vos intensos de uma só vez, permanecen-
neste capítulo é de exercícios reais. do em contato com os estímulos temidos
até que sua ansiedade diminua. A técnica
é geralmente mais perturbadora do que a
Exposição em realidade virtual exposição gradativa (D’Eramo e Francis,
2004). A diferença entre ambas é similar
A exposição em realidade virtual é
à diferença entre mergulhar de uma vez
uma alternativa às exposições imaginárias
só no lado profundo e frio de uma piscina
e reais (Forsyth, Barrios e Acheson, 2007;
em um dia quente de verão e, aos pou-
Lauterbach e Reiland, 2007). Permite a
cos, ir nadando até o lado profundo com
experimentação comportamental com es-
pequenos passos a partir do lado raso,
tímulos e circunstâncias que poderiam,
conforme a temperatura de seu corpo for
de outra forma, ser inacessíveis ou incon-
se ajustando às mudanças de condições
troláveis (Koch, Gloster e Waller, 2007).
(Shapiro et al., 2005).
Os pacientes são equipados com um dis-
positivo acoplado à cabeça que apresenta
imagens para cada olho, impede o contato Experimentos de pesquisa
visual com o mundo real e restringe o foco
de atenção do paciente. Os sensores de- “Experimentos de pesquisa” podem
tectam os movimentos dos pacientes, para ser aplicados a diversos problemas clínicos
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 245

(Rouf et al., 2004), já que são simples de Aqueles que envolvem “retrocessos” são
serem executados. Em nossa experiência, ferramentas úteis para abordar a tolerân-
muitas crianças os consideram divertidos, cia à frustração, uma vez que realizam
além de serem uma forma de “testar as experimentos comportamentais a respeito
evidências” para uma crença de forma ati- de situações de vencer ou perder.
va e experimental. A fim de conduzir um
experimento de pesquisa sobre uma cren-
ça específica, as crianças inicialmente pre- Jogos teatrais de improvisação
cisam fazer previsões sobre quais serão os
resultados da pesquisa. Em segundo lugar, Jogos de interpretação geralmente
elas anotam as questões da pesquisa. Com assumem uma posição central na TCC;
frequência, o terapeuta ajuda as crianças entretanto, frequentemente carecem de
a formularem questões não direcionais. A espontaneidade e intensidade emocio-
seguir, coletam dados de opinião de “pes- nal. Os jogos teatrais de improvisação
soas reais” como funcionários da clínica combinam os procedimentos de ensaio
e/ou outras pessoas de sua vivência (por cognitivo­‑comportamental do jogo de in-
exemplo, amigos, família). Inicia­‑se a pes- terpretação convencional com o imediatis-
quisa na clínica visando a garantir que a mo de técnicas experimentais e gestalticas
criança esteja “objetivamente” coletando como a da cadeira vazia. Os jogos teatrais
dados, oferecendo material necessário e dramatização criativa são maneiras di-
para que a pesquisa pareça oficial. Uma vertidas e potencialmente poderosas de
vez coletados os dados, as crianças com- aumentar a criatividade e a flexibilidade
param os resultados observados com suas comportamental.
expectativas e previsões. Após essa com- O ensaio comportamental requer
paração, uma conclusão é formada. ação, e a dramatização traz a ação para
um contexto emocional imediato (Landy,
2008). O teatro de improvisação ocorre
Jogos de tabuleiro e em tempo real e sob circunstâncias urgen-
jogos esportivos tradicionais tes. Pensadores do teatro (Boal, 2002) de-
fendem que essa urgência desencadeia a
Jogos de tabuleiro e jogos esporti- ação genuína, que é o que se quer realizar
vos tradicionais são maneiras excelentes nas tarefas de exposição e experimenta-
de experimentação comportamental, pois ção. A ação autêntica dá ao paciente um
simulam os dramas urgentes de ganhar verdadeiro senso de autoeficácia.
ou perder que marcam emocionalmente A improvisação também promove
a vida das crianças. São bastante adequa- uma variedade de habilidades, incluindo
dos para crianças ansiosas e perfeccionis- a cooperação, a escuta, a fala, a resolução
tas que acreditam que qualquer falha na de problemas, a tolerância a imperfeições,
performance será catastrófica, bem como a criatividade e a flexibilidade (Bedore,
para crianças agressivas externalizadoras 2004). Bedore (p. 8) afirma que a impro-
que entendem a derrota como uma amea­ visação ensina as crianças a mudarem suas
ça à sua competência e a seu sentido de rotinas: “Já que nossas rotinas não têm ro-
que o mundo deve funcionar de acordo teiro, estamos realmente fazendo improvi-
com suas regras inflexíveis. sação o tempo inteiro”. Rooyackers (1998)
Jogos de tabuleiro infantis que re- observou que os jogos de drama ajudam
querem prática, paciência e tolerância à as crianças a se relacionarem melhor com
frustração podem ser usados na sessão. os outros, a desenvolverem mais atenção
246 Friedberg, McClure & Garcia

e concentração, a praticarem o autocon- ter atenção em particular a pensamentos,


trole e a aprenderem a se expressar. Jogos sentimentos e comportamentos produzi-
de teatro de improvisação podem ser apli- dos em momentos importantes, como a
cados a casos de déficits de habilidades so- designação de instruções, a divisão dos
ciais, tolerância emocional, impulsividade, materiais e a não conformidade. Além
controle excessivo e medo de imperfeição. disso, deve­‑se observar com atenção pen-
Portanto, são adequados como um exercí- samentos, sentimentos e comportamentos
cio experimental para crianças e adoles- associados a papéis mais dominantes ou
centes com transtornos externalizadores submissos. Friedberg (2006, p. 163) iden-
como TOC, TDAH e transtornos invasivos tificou várias questões:
do desenvolvimento (TID), bem como
para pacientes com ansiedade, depressão • Os pais são muito intrusivos e proteto-
e transtornos alimentares. Os livros de res?
Bedore (2004), Rooyackers (1998) e Boal • Eles temem que a criança vá estragar
(2002) são recheados de exercícios diver- tudo?
tidos. “Contando com Você” e “História de • A família funciona como uma equipe
uma Só Palavra”, descritos posteriormente para completar a tarefa ou todos os
neste capítulo, são apenas dois exemplos membros são competitivos e trapa­
da maneira como os jogos teatrais promo- ceam?
vem o trabalho em equipe e a cooperação • A criança é incluída na tarefa?
(Bedore 2004).
Um caso de exemplo ilustrará o pro-
cesso. Toni é uma menina de 10 anos cuja
Construções familiares mãe é altamente coercitiva e controlado-
ra. Toni e sua mãe envolvem­‑se em inten-
As construções familiares são ótimos sas disputas de poder em que Toni vê a si
experimentos comportamentais. Em es- mesma como presa em uma situação sem
sência, os membros da família realizam saída em que nunca consegue agradar a
juntos uma atividade. Os detalhes po- sua mãe. A mãe de Toni não reconhece seu
dem ser altamente flexíveis: o terapeuta papel nessa interação disfuncional. Falar
pode indicar uma montagem específica sobre os padrões problemáticos resultou
ou dar opções de construção e fazer com em poucos progressos. Portanto, decidiu­
que os membros da família escolham. Os ‑se tentar um experimento em que mãe e
padrões de interação familiar revelam­‑se filha realizassem juntas uma tarefa.
pelo exercício, proporcionando ao profis- No experimento, Toni foi a líder e
sional oportunidades para intervenções diretora, decidindo sobre o quê e como
cognitivo­‑comportamentais efetivas. fazer a construção. Sua mãe foi instruída
Existem várias considerações im- a seguir as direções dadas por Toni. Não é
portantes para o estabelecimento e para de surpreender que isso foi extremamente
a execução do experimento. Em primeiro difícil para a mãe de Toni. Ela ficou mui-
lugar, o terapeuta decide quem dá as ins- to ansiosa e recebeu um registro de pen-
truções. Se o pai ou a mãe tende a assumir samentos para completar, no qual listou
a direção, deve­‑se convidar o outro para hipóteses perturbadoras como “O que ela
coordenar e assumir a responsabilidade está fazendo? Ela sabe como fazer isso?
pela tarefa. As reações de todos os mem- E se ela estragar tudo? E se ela derramar
bros da família às mudanças nos papéis toda a cola e os botões? Ela vai fazer uma
são pistas para as intervenções. Deve­‑se sujeira. Eu deveria ajudá­‑la ou ela nun-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 247

ca vai conseguir completar”. O terapeuta comendam pedir a crianças traumatiza-


pediu à mãe de Toni que analisasse sua das que desenhem suas representações
hipótese antecipatória. A mãe de Toni das circunstâncias estressantes e, depois,
continuou a observar e a intervir apenas que as recontem verbalmente. Deblinger
quando comandada por Toni, a qual con- e colaboradores (2006) sugeriram o uso
cluiu a tarefa com bastante destreza. Após de poemas e músicas na tarefa. Além dis-
o experimento, o terapeuta pediu a Toni so, destacaram que um livro ou outra for-
que tirasse uma conclusão (por exemplo: ma narrativa cria um registro permanente
“O que você conclui a partir disso?”). Toni que pode ser revisado sempre.
respondeu: “Eu posso fazer coisas sozinha
se minha mãe permitir”.
As hipóteses da mãe de Toni tam- AVENTURAS TERAPÊUTICAS:
bém foram testadas. Já que suas previ- EXPOSIÇÕES E EXPERIMENTOS PARA
sões negativas fracassaram, ela precisava DIFERENTES PROBLEMAS CLÍNICOS
elaborar uma conclusão mais precisa. O Os métodos de exposição tradicio-
terapeuta ajudou a mãe de Toni a sinteti- nais podem ser aplicados em transtornos
zar os dados do experimento (“O que isso de humor e ansiedade até transtornos
diz sobre suas preocupações?”). A mãe de alimentares, comportamento agressivo,
Toni concluiu: “Se eu confiar nela e deixar desatenção e TID. Nesta seção, serão
de lado minhas preocupações, minha filha abordadas as maneiras como a exposição
vai se sair bem”. e a aprendizagem experimental são apli-
O exemplo mostra como a constru- cadas aos problemas das crianças como
ção familiar faz com que o padrão oculto raiva, autocontrole, depressão, transtor-
de interação se torne transparente. Toni e nos alimentares, TOC, perfeccionismo,
sua mãe aprenderam com a experiência TID, fobias, ansiedade de separação e an-
que a competência de Toni não era deter- siedade social. O Quadro 7.2 resume os
minada pela proteção ou pelo controle de experimentos e as técnicas de exposição
sua mãe. A tarefa não foi ameaçadora e recomendadas neste capítulo.
terminou com uma pequena recompensa
tangível para Toni, o que também pode
servir como um lembrete visual do experi- Raiva/comportamento agressivo
mento e do resultado.
Aventuras terapêuticas são bastante
adequadas para problemas de controle
Escrever da raiva. Tal como muitos clínicos reco-
nhecem, muitas crianças podem de ime-
Escrever e manter um diário tam- diato adquirir habilidades de controle da
bém é uma forma de exposição. A tera- raiva; entretanto, poucas aplicam essas
pia de processamento cognitivo (Resick habilidades quando realmente ficam irri-
e Calhoun, 2001) faz uso recorrente de tadas. A chave é ajudá­‑las a praticar o que
narrativas. Os pacientes escrevem sobre o é ensinado em circunstâncias do mundo
trauma ou medo em detalhes. Terapeuta e real. Felizmente, existem vários experi-
paciente, então, sistematicamente proces- mentos estabelecidos com crianças raivo-
sam a exposição. Desenhos podem ser re- sas e agressivas na literatura (Feindler e
levantes também para o processo (Perrin, Guttman, 1994; Lochman et al., 2003).
Smith e Yule, 2000; Smith, Perrin e Yule, Feindler e colaboradores (Feindler
1999). Saigh e colaboradores (1996) re- e Ecton, 1986; Feindler e Guttman,
248 Friedberg, McClure & Garcia

Técnicas de
quadro 7.2
exposição e experimentos

Técnica Propósito Idade Modalidade

Círculo da Habilidades de controle da raiva, 8­‑18 anos Coletiva


Crítica prática gradativa
Técnica do Habilidades de controle da raiva, 8­‑18 anos Individual, familiar,
Cutucão prática gradativa coletiva
Bola ao Alvo Tolerância à frustração e 8­‑18 anos Individual, familiar,
perda de controle coletiva
Macacos Tolerância à frustração e 5­‑18 anos Individual, familiar,
Salteadores perda de controle coletiva
Armadilha Aprender a aceitar a perda do controle 5­‑18 anos Individual, familiar,
Chinesa para coletiva
Dedos
História de uma Ensinar a cooperação, reciprocidade e 8­‑18 anos Familiar, coletiva
Só Palavra que ninguém tem sempre o controle total
Refeições Testar crenças imprecisas, praticar novos 5­‑18 anos Familiar
Familiares padrões de interação familiar
Foto Perfeita Atenuar os pensamentos extremistas 8­‑18 anos Individual, coletiva
sobre beleza, valor e/ou atratividade
Caçada ao Tratamento do TOC 6­‑15 anos Individual, familiar,
Germe coletiva
Contaminantes Jogo para vários jogadores para 6­‑10 anos Familiar, coletiva
Musicais tratamento do TOC
Compartilhando Modificar crenças de que erros são 5­‑18 anos Individual, familiar,
a Falha Persa terríveis e completamente visíveis para coletiva
os outros
Impressão dos Diminuir a convicção de que os erros são 6­‑15 anos Individual, familiar,
Erros da Palma ruins e devem ser evitados coletiva
da Mão
Contando com Ensinar a escuta, paciência e o diálogo 6­‑18 anos Familiar, coletiva
Você (Bedore, de perspectivas, e notar sinais sutis
2004) associados a falas em turno
Batalha Naval Jogo experimental para mutismo seletivo 6­‑12 anos Individual, familiar,
(Bergman, coletiva
2005)
Técnica do João Tratamento da ansiedade de separação 5­‑10 anos Familiar
e Maria (Shapiro
et al., 2005)
Vamos às Exposição gradativa para ansiedade social 5­‑10 anos Individual
Compras
Leitura Exposição gradativa para ansiedade social 7­‑18 anos Individual, familiar,
Permitida coletiva
Peça de Museu Diminuir a ansiedade de performance e 12­‑18 anos Individual
de avaliação

1994) projetaram o “Círculo da Crítica” prática dos pacientes com habilidades de


e a “Técnica do Cutucão” para facilitar a controle da raiva. Ambos os procedimen-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 249

tos ajudam os pacientes a responder a controle da raiva. Na primeira fase da prá-


provocações de forma calma e produtiva. tica, um cutucão é explicado e alertas são
dados (“Eu vou cutucar você”). A seguir,
o cutucão é feito (“Você é tão preguiçoso.
CÍRCULO DA CRÍTICA
Você nunca vai ser alguém na vida”). O pa-
Idade: de 8 a 18 anos ciente, depois disso, aplica uma estratégia
Propósito: Habilidades de controle da raiva, de controle da raiva e recebe um feedback
prática gradativa positivo e corretivo. Como no “Círculo da
Materiais Necessários: Crítica”, os cutucões podem ser classifica-
• Papel, caneta, tigela (opcional)
dos por intensidade. A prática repetida en-
volve aumentar a gravidade da crítica.
No “Círculo da Crítica”, os pacientes Lochman e colaboradores (2003)
sentam­‑se em um círculo e são convida- descrevem dois outros experimentos cria-
dos a oferecer uma crítica para a pessoa tivos para o controle da raiva. Em um
à sua direita. O receptor, então, responde exercício, as crianças são requisitadas a
à crítica com uma estratégia de controle se lembrarem de dez cartões em cinco
da raiva (por exemplo, ignorar, concordar, segundos enquanto são provocadas. O se-
obscurecer, mostrar bom humor, fazer co- gundo requer que as crianças construam
mentários assertivos, conversar consigo uma torre de dominó enquanto são pro-
mesmo para se acalmar). O feedback em vocadas. Como no “Círculo da Crítica” e a
relação à prática da estratégia é dado “Técnica do Cutucão”, esses experimentos
pelos outros pacientes e pelo terapeuta. proporcionam às crianças oportunidades
Assim como todos os experimentos, a ta- de aplicar as técnicas de controle da raiva
refa pode ser apresentada em etapas. Nos no contexto de excitação emocional.
estágios iniciais, as críticas podem ser
medianas e apresentadas pelo terapeuta.
Questões de Controle
Papéis com essas críticas podem ser colo-
cadas em um chapéu ou em uma tigela.
BOLA AO ALVO
Conforme o paciente progride, elas ficam
mais contundentes. Nos testes finais, as Idade: de 8 a 18 anos
críticas são espontaneamente pensadas Propósito: Tolerância à frustração e à perda de
controle
pelos próprios participantes.
Materiais Necessários:
• Jogo da Bola no Alvo

TÉCNICA DO CUTUCÃO
“Bola ao Alvo” é um jogo de tabu-
Idade: de 8 a 18 anos
Propósito: Habilidades de controle da raiva,
leiro para crianças criado a partir do jogo
prática gradativa eletrônico seekball. O objetivo é jogar pe-
Materiais Necessários: Nenhum quenas bolas de modo que elas saltem e
caiam em diferentes buracos numerados.
A tarefa requer coordenação visual e mo-
A “Técnica do Cutucão” é um expe- tora, concentração, paciência, tolerância
rimento comportamental mais intenso. à frustração e prática. As pequenas bolas
Cutucões são comentários, questões ou co- são difíceis de controlar e frequentemen-
mandos que tipicamente provocam raiva e te se dispersam. Não é incomum que as
agressão. O desafio é responder com calma crianças fiquem bastante frustradas em
à provocação usando técnicas comuns de suas tentativas iniciais de ganhar pontos,
250 Friedberg, McClure & Garcia

momentos estes que proporcionam exce- passando por sua cabeça?”; “O quão frus-
lentes oportunidades de treinamento para trado você está?”; “Como você está li-
os pacientes ao longo de suas perturba- dando com sua frustração?”; “Como você
ções e de seus desconfortos. está lidando com sua falta de contro-
le?”). A seguir, as maneiras alternativas
de lidar com a frustração são praticadas.
MACACOS SALTEADORES Uma vez que o terapeuta perceba que a
Idade: de 5 a 18 anos criança está construindo um novo modo
Propósito: Tolerância à frustração e à perda de de lidar com a frustração e com a falta de
controle controle, o jogo termina.
Materiais Necessários: Na verdade, é importante delimitar a
• Três brinquedos de mola com diferentes tarefa selecionando três macacos com di-
mecanismos de tempo
ferentes mecanismos de tempo, para que
seja virtualmente impossível para a crian-
O jogo “Macacos Salteadores” é um ça controlar a tarefa e vencer o jogo. De
experimento comportamental projetado modo similar à maioria dos procedimentos
para ajudar crianças a aceitarem a per- neste capítulo, o “Macacos Salteadores” é
turbação de estarem em uma situação feito em várias fases. Primeiramente, a
em que é impossível para elas controla- tarefa é explicada e introduzida. Depois,
rem tudo. Além disso, o jogo implica to- o “Macacos Salteadores” é iniciado. Por
lerância à frustração na criança. Aceitar úl­timo: a experiência é analisada, e o pa-
a falta de controle absoluto e adminis- ciente elabora uma conclusão ou uma in-
trar a frustração são tarefas difíceis, mas terpretação.
o jogo é divertido, e não ameaçador. O seguinte diálogo com Jackson, um
Jovens pacientes frequentemente se en- menino de 10 anos que defendia firme-
gajam nele. Para jogar, são necessários mente a regra pessoal “Tenho que estar no
brinquedos com mola. Em uma mesa, a controle perfeito de tudo e todos”, é um
criança empurra o boneco para baixo. bom exemplo. Além disso, ele vinculou
Ela precisa voltar para uma cadeira ca- sua incompetência à sua habilidade de
minhando lentamente, sem correr antes controlar. O diálogo a seguir mostra como
que o boneco salte. Se o boneco saltar, administrar o experimento:
ela precisa retornar ao ponto inicial. Se
acontecer de conseguir chegar à cadeira Jackson: Odeio este jogo! Estes maca-
antes de o macaco saltar, pode pegar um cos são do mal!
segundo macaco e repetir o processo, ex- Terapeuta: Ele é bem difícil.
ceto que, a partir de então, dois macacos Jackson: Eu quero quebrar estas coi-
são empurrados para baixo na mesa. Se sas do mal. (Tenta quebrar os
algum deles saltar no caminho de volta brinquedos.)
à cadeira, a criança deve começar outra Terapeuta: Você não pode quebrá­‑las.
vez com o primeiro macaco. O terapeuta (Jackson entrega o boneco ao
interrompe o jogo em momentos emo- terapeuta.) O que está passan-
cionalmente evidentes, como quando a do por sua cabeça?
criança demonstra frustração, ansiedade Jackson: Essas malditas coisas têm uma
e/ou qualquer outra reação emocional. vontade própria. Eu não con-
O processamento socrático é aplicado sigo fazer isso funcionar.
nesses momentos (por exemplo: “Como Terapeuta: Isso é uma boa coisa, Jack.
é para você jogar este jogo?”; “O que está Essa é uma boa forma de você
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 251

praticar o “deixar as coisas Após o diálogo, Jackson jogou várias ou-


saírem do controle” e não tras vezes usando afirmações de coping.
permitir que isso acabe com
você.
ARMADILHA CHINESA
Jackson: Uma coisa é falar. Mas fazer
PARA DEDOS
isso é outra história totalmen-
te diferente. Idade: de 5 a 18 anos
Terapeuta: É por isso que estamos fazen- Propósito: Aprender a aceitar a perda do
do o exercício. O que você já controle
praticou com nossos exercí- Materiais Necessários:
• Armadilha chinesa para dedos
cios?
Jackson: Bem, lembro que na “Falsa
Matemática” (Capítulo 6) A “Armadilha Chinesa para Dedos”,
chegamos ao pensamento de assim como o “Macacos Salteadores”, é
que estar no controle não sig- um exercício experimental que serve para
nifica que você seja uma boa ajudar crianças e adolescentes a permiti-
pessoa. Eu ainda consigo ser rem que aconteçam eventos incontroláveis
inteligente e tudo mais e não (Hayes et al., 1999; Heffner et al., 2002).
estar agarrado ao controle. Uma armadilha chinesa para dedos é um
Terapeuta: Vou escrever isso no cartão. brinquedo feito de fibras trançadas em um
Então você diz para si mes- tubo, com aberturas em ambas as pontas.
mo isso enquanto nós conti- Quando as crianças colocam seus dedos in-
nuamos a jogar o “Macacos dicadores e tentam puxá­‑los, a armadilha
Salteadores”. O que mais pode se fecha. A forma de escapar é aceitar a ar-
dizer a si mesmo? madilha e empurrar os dedos para dentro.
Jackson: Esses macacos não levarão a As crianças aprendem que a rendição às
melhor sobre mim. vezes é uma estratégia vencedora.
Terapeuta: Com esse são dois. Veja se A rendição é, muitas vezes, um con-
você consegue pensar em ceito traiçoeiro para crianças rígidas que
mais um. Ainda que não gos- valorizam demais o controle e o poder.
te de os macacos estarem no Elas entendem a rendição e/ou a submis-
controle, é capaz de lidar com são em termos extremos. Além disso, po-
isso? dem equivocadamente crer que se render
Jackson: Ah, eu entendi! Só porque significa absolutamente a derrota e asso-
não gosto de não estar no ciar inadequadamente seu valor próprio
controle, não quer dizer que ou sua competência percebida à sua ha-
não consiga lidar com isso. bilidade de controlar. Portanto, ensiná­‑las
a entender as vantagens da rendição é
O jogo irritou Jackson com sucesso. crucial. Mudar suas crenças enraizadas é
Ainda que ele tenha ficado agitado, o te- uma tarefa fundamental da fase de pro-
rapeuta estabeleceu limites firmes (por cessamento do experimento.
exemplo: “Você não pode quebrar o brin- O que segue é um diálogo com Alice,
quedo”). O terapeuta reforçou a impor- uma desafiadora menina de 14 anos que
tância de praticar reatribuições cognitivas teimosamente se recusa a submeter­‑se a
e novas tendências de ações no contexto solicitações razoáveis dos pais. A metáfora
de uma excitação afetiva negativa (“É por da “armadilha para dedos” é inicialmente
isso que estamos fazendo o exercício”). introduzida para Alice:
252 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Alice, você sabe o que é uma Alice: Foi estranho, meio apavorante.
armadilha chinesa para de- Terapeuta: Foi diferente para você.
dos? Alice: Ceder faz com que me sinta
Alice: Não, acho que não. mal comigo mesma.
Terapeuta: Certo, é isto aqui. (Mostra a Terapeuta: Sabe, uma de minhas músi-
armadilha para Alice.) Você co- cas favoritas, do grupo Cheap
loca o seu dedo indicador es- Trick, tem a letra “renda­‑se,
querdo e direito na armadilha mas não entregue quem você
e tenta tirá­‑los. (Demonstra.) é”. É possível manter seu sen-
Você tem que ceder à armadi- so de quem você é e ainda as-
lha para sair. (Empurra os de­ sim se render?
dos para o centro da armadilha Alice: Nunca pensei sobre isso. Ser
e, então, é liberado.) Algumas uma lutadora é como eu real-
vezes, a entrega do controle mente sempre me vejo.
é uma forma de ter mais con- Terapeuta: Você é uma guerreira. Mas é
trole. isso o que a define totalmen-
Alice: Eu não vejo como isso me dá te?
mais controle! Alice: Não sei.
Terapeuta: Muito justo. Vamos formular Terapeuta: Bem, um lutador ou guerreiro
uma hipótese. O que você tenta encontrar maneiras de
supõe que será mais liberta- vencer. Talvez você possa ga-
dor neste experimento: lutar nhar a guerra rendendo­‑se em
contra a armadilha ou ceder a algumas batalhas.
ela? Alice: (Pausa.) E como a rendição
Alice: Gosto de lutar! pode ser boa?
(O terapeuta entrega à Alice a armadilha; Terapeuta: Certo, vamos analisar as van-
ela coloca seus dedos referidos em cada tagens de ceder. Quais foram
ponta.) as vantagens de ceder à arma-
Alice: A armadilha para dedos é as- dilha de dedos?
sustadora, não gostei dela. Alice: Eu escapei.
Terapeuta: Então, Alice, o que acontece Terapeuta: E o que mais?
quando você faz força contra Alice: Menos estresse.
a armadilha? Terapeuta: Alguma outra coisa?
Alice: Ela fica mais apertada. Alice: Menos energia desperdiçada.
Terapeuta: Parecido com as regras de Terapeuta: Então acho que existem algu-
seus pais. mas vantagens em se render.
Alice: Um pouco. Como você coloca esse conhe-
Terapeuta: Algumas vezes, um meio de cimento em ação para você?
sair da armadilha é ceder.
Alice: Sei o que você está tentando Alice não gostou de ficar presa na
me induzir a fazer. armadilha para dedos, e a rendição foi
Terapeuta: E o que é? uma estratégia de resolução de proble-
Alice: Eu deveria ceder. mas desconfortável para ela. Seu tera-
Terapeuta: Bem, como foi lutar contra a peuta ajudou­‑a a refletir sobre sua nova
armadilha? experiência (por exemplo: “Bem, como foi
Alice: Não gostei. lutar contra a armadilha?”; “E como foi
Terapeuta: E como foi ceder? ceder?”). A empatia foi utilizada para am-
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 253

plificar a experiência (por exemplo: “Foi sobre si mesmas, sobre os outros e sobre
diferente para você”). O terapeuta tam- o mundo, além de encorajar os pacientes
bém trabalhou com Alice para analisar as a agirem e disseminarem a mensagem de
vantagens da rendição. que a inércia contribui para fortalecer o
humor depressivo. De modo semelhante
às aventuras apresentadas neste capítulo,
HISTÓRIA DE UMA SÓ PALAVRA
essa técnica proporciona às crianças e aos
Idade: de 8 a 18 anos adolescentes experiências poderosas de
Propósito: Ensinar cooperação, reciprocidade; desconfirmação. Seguem dois exemplos de
ninguém está sempre no controle total trabalho com crianças depressivas.
Materiais Necessários: Nenhum Kareem era um menino de 9 anos
que enfrentava depressão e pessimismo
Na “História de uma Só Palavra” contínuos. Acreditava que nunca deveria
(Bedore, 2004), um jogo teatral de impro- experimentar humores tristes e que seus
visação, as crianças ficam próximas umas humores felizes deveriam ser “fantásti-
das outras e são instruídas a contar uma cos” (o que, na mente de Kareem, signifi-
história em etapas, mas cada contador só cava que os sentimentos felizes deveriam
contribui com uma palavra em sua vez. ser um 10 em uma escala 1 a 10 e que ele
Bedore sugere que, após a história, o tera- deveria sentir­‑se como os personagens em
peuta deve perguntar a cada membro se um filme da Disney). Além disso, Kareem
ele imaginou que a história terminaria da estava certo de que a maior parte das pes-
forma como terminou. Portanto, o expe- soas, se não todas, compartilhavam dessa
rimento é seguido por uma avaliação dos convicção. Kareem estava preso por uma
resultados para ajudar na formação de espécie de perfeccionismo emocional e
conclusões significativas. Bedore explicou sofria com implacáveis padrões rigorosos
também que esse jogo ensina cooperação, para sua própria felicidade. Por conse-
reciprocidade e a questão de que ninguém guinte, o resultado dessas rígidas crenças
tem o controle absoluto. era depressão persistente, tristeza, anedo-
“História de uma Só Palavra” é inte- nia e irritabilidade.
ressante para crianças com dificuldades Foi planejado um experimento com
para interagir e para deixar de ter o con- Kareem. Ele selecionou várias pessoas
trole de tudo. Assim como no “Contando para pesquisar e perguntou a elas quão fe-
com Você”, o jogo pode ser proposto com lizes elas achavam que deveriam sentir­‑se
facilidade a uma família inteira. As dispu- a cada dia e, na média, quão felizes elas
tas de poder emergirão em famílias en- realmente se sentiam a cada dia. A Figura
volvidas em questões de controle. O jogo 7.1 mostra os resultados da pesquisa de
também proporciona que todos os mem- Kareem, e o seguinte diálogo ilustra como
bros da família contribuam, já que cada o experimento foi manejado:
um acrescenta algo à história.
Terapeuta: Kareem, vamos analisar seus
dados.
Depressão Kareem: Entrevistei várias pessoas.
Terapeuta: Com certeza. O que você no-
Experimentos comportamentais tam­ tou na coluna “Quão feliz eu
bém são aplicados a transtornos do es- deveria me sentir”?
pectro depressivo. Geralmente, eles tes- Kareem: Não sei. Que todas as respos-
tam as crenças pessimistas das crianças tas são altas?
254 Friedberg, McClure & Garcia

Pessoa Quão feliz deveria me sentir Quão feliz realmente me sinto


Edgar (amigo) 8 7
Maurice (amigo) 9 7
Chelsea (amigo) 8 7
Jacqui (amigo) 10 8
Tomas (amigo) 9 6
Al (amigo) 8 8
Luke (amigo) 8 8
Mãe 8 8
Pai 8 7
Irmão 9 8
Tio 8 8
Tia 8 8
Primo 8 8
Primo 7 7
Conclusões:
Não é razoável esperar que as coisas sejam sempre “fantásticas”.
As pessoas são tão felizes quanto esperam ser.
Não é razoável esperar que tudo seja fantástico quando você não acredita que as coisas tenham
que ser fantásticas. Os números estão bem próximos, e você se sente satisfeito.

FIGURA 7.1
A pesquisa de Kareem sobre felicidade.

Terapeuta: Quantos 10 há? Kareem: As expectativas de felicidade


Kareem: Um. das pessoas não se realizam.
Terapeuta: Enquanto muitos deles são al- Terapeuta: Os números dizem isso?
tos, apenas um é “fantástico”. Kareem: Acho que não.
O que você conclui com isso? Terapeuta: Qual é a proximidade entre os
Kareem: Talvez eu seja a única pessoa dois números em cada colu-
que acha que a vida tem que na?
ser fantástica. Kareem: Estão bem próximos.
Terapeuta: Então? Terapeuta: E o que você conclui com isso?
Kareem: Bem, provavelmente nem Kareem: Que as pessoas nem sempre
sempre é razoável esperar que são tão felizes quanto espe-
as coisas sejam fantásticas. ram... Ninguém está se sen-
Terapeuta: Vamos escrever isso em um tindo fantástico.
pedaço de papel. Agora, o que Terapeuta: E como você junta tudo isso?
você percebeu na segunda co- Kareem: Não é razoável esperar que
luna? tudo seja sempre fantástico.
Kareem: A maior parte das pessoas Os números são bem próxi-
sente­‑se menos feliz do que mos uns dos outros.
elas acham que deveriam. Terapeuta: E quanto isso deixa você incli-
Terapeuta: E o que isso significa para você? nado a se sentir satisfeito em
Técnicas de terapia cognitiva para crianças e adolescentes 255

se sentir bem a maior parte do inteiramente satisfatória e agradável. As


tempo? atividades na categoria não agradáveis
Kareem: Estou bastante satisfeito com incluíam ir às aulas, praticar futebol, fa-
isso. zer tarefas de casa e dizer a seus pais os
planos para o final de semana. Sem sur-
O trabalho com Kareem ilustra a presa, Claire faltava às aulas, recusava­‑se
forma sistemática como o terapeuta pode a fazer os temas de casa, não respeitava
processar o experimento de pesquisa. O horários e preferia o silêncio a se comu-
diálogo incluiu tanto questões socráticas nicar na terapia.
abstratas quanto concretas (“E o que você Após identificar suas crenças em uma
conclui com isso?”; “Os números dizem tarefa de automonitoramento, montamos
isso?”; “Quantos 10 há?”; “Qual é a pro- um experimento para testar suas crenças.
ximidade entre os dois números em cada A menina concordou em testar as crenças
coluna?”; “Quanto isso deixa você inclina- “eu não posso fazer coisas de que eu não
do a se sentir satisfeito em se sentir bem a goste” e “nada se produz a partir de fa-
maior parte do tempo?”). Por fim, Kareem zer as coisas que eu deveria fazer”. Um
registrou suas conclusões por escrito. elemento­‑chave no processo foi facilitar a
Muitos adolescentes estão conven- curiosidade de Claire (“Vamos ver se esta
cidos de que devem gostar da tarefa ou hipótese se sustenta. Se você tem que gos-
da atividade para realizá­‑la. De fato, esse tar de uma atividade para fazê­‑la, o que
rígido sistema de crenças reflete um ra- os números mostrariam?”). Sua tarefa foi
ciocínio emocional (prisioneiro do senti- ao menos tentar e no máximo comple-
mento). Experimentos comportamentais tar tarefas/atividades até então evitadas.
são bastante úteis para modificar essa Claire, então, classificou seu nível de sa-
pensamento dos jovens em relação a essa tisfação. A Figura 7.2 mostra os resulta-
distorção. Claire era uma menina de 14 dos da aventura terapêutica de Claire, e
anos, depressiva, que teimosamente re- o seguinte diálogo com ela ilustra como o
sistia a qualquer coisa que não achasse experimento foi aplicado:

Atividade Tentada Completada Nível de satisfação


Aula de história x x 2
Dever de casa de álgebra x 0
Dever de casa de espanhol x x 2
Dever de casa de química x x 0
Tarefa da terapia x x 1
Contar meus planos x x 0
Limpar o banheiro x 0
Louça x x 1
Conclusões:
Eu consigo fazer coisas de que não gosto.
Alguma coisa boa vem como retorno por fazer coisas de que não gosto, mas que sou obrigada.

FIGURA 7.2
O experimento comportamental de Claire.
256 Friedberg, McClure & Garcia

Terapeuta: Claire, o que você vê nos nú- Terapeuta: Apenas mais uma coisa....
meros em sua tabela? Alguma coisa boa aconteceu
Claire: Agora você pode ver como como resultado de ter feito
minha vida é ruim e cheia de essa coisa em seu papel?
chatice. Claire: Meus pais me deixaram ir ao
Terapeuta: O que faz você dizer isso? show do Maroon 5 e dormir
Claire: Olhe para os números, seu na casa da Arielle.
idiota. Eles são 0­‑2. Terapeuta: Então alguma coisa veio em
Terapeuta: Obrigado por direcionar mi- troca de fazer as coisas que
nha atenção a isso. Pois é, é você tem que fazer, mas não
curioso. gosta?
Claire: O que é tão curioso? Claire: Acho que sim.
Terapeuta: Vejo que não há muita satisfa- Terapeuta: Vamos escrever o que nós des-
ção, mas qual foi a crença que cobrimos.
estávamos testando?
Claire: (Em silêncio.) Tenho que gos- A irritabilidade de Claire contribuiu
tar de alguma coisa para fazê­ para sua abordagem pouco amigável du-
‑la. rante o processamento do experimento. O
Terapeuta: E sua previsão? terapeuta tolerou as afirmações emocio-
Claire: Que não conseguiria fazer coi- nalmente provocativas de Claire (“Olhe
sas de que não gosto. para os números, seu idiota”; “Pare de
Terapeuta: E os números confirmam isso? bancar o espertalhão”) e manteve o foco
Claire: Se é tão esperto, me diga vo­cê. no alvo terapêutico. O diálogo incluiu
Terapeuta: Tudo bem, eu direi. Vamos questões concisas (“E quantas foram com-
ver... se a crença for verdadei- pletadas?”; “E sua previsão?”) para evitar
ra, deve haver apenas poucas longas verbalizações. Isso é particular-
coisas tentadas e menos ainda mente importante com pacientes emocio-
completadas. Quantas foram nalmente reativos como Claire.
tentadas?
Claire: Todas.
Terapeuta: E quantas foram completadas? Transtornos alimentares
Claire: Seis.
Terapeuta: E você preencheu isto hones- Waller e colaboradores (2007) re-
tamente? comendam vários experimentos para os
Claire: Você está me chamando de transtornos alimentares. Planejar e pre-
mentirosa? Claro que sim! parar uma refeição, provar várias rou-
Terapeuta: Então, o que você conclui dis- pas, olhar­‑se no espelho e acrescentar
so? um pequeno lan