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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HISTÓRIA, ENSINO E NARRATIVAS

MESTRADO PROFISSIONAL

FICHA DE INSCRIÇÃO – PROCESSO SELETIVO TURMA 2018

1. IDENTIFICAÇÃO.
1.1 Nome Completo:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2 CPF: __________________________-__________
1.3 RG: ________________________-_______ Data da Expedição: ______/______/_______
1.4 Título De Eleitor: ______________________________________
Zona: ____________ Seção: ____________ Data de Expedição: ______/______/_______
1. 5 Passaporte: ______________________________________________________________
1.6 *Certificado Militar:_______________________________________________________
Categoria: _________________________________________ Órgão:___________________
Data de Expedição: ______/______/_______ Série:________________________________
1.7 Endereço Residencial:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nº: ________________________________________ CEP: ________________-__________
Complemento: _______________________________________________________________
Bairro:_____________________________________________________________________
Cidade: ________________________________________________________ UF: ________
1.8 E-Mail: _________________________________________________________________
1.9 Data de Nascimento: ______/______/________
1.10 Celular: (___)_____________-_____________ Fixo: (___) _____________-________
1.11 Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
1.12 Estado Civil: ____________________________________________________________
1.13 Naturalidade: ____________________________________________________________
1.14Nacionalidade: ___________________________________________________________
1.15 FILIAÇÃO
Pai: _______________________________________________________________________
Mãe: ______________________________________________________________________
1.16 DADOS BANCARIOS
Banco:_____________________________________________________________________
Agência: __________________-________ Conta/Corrente: __________________-________

Rua da Estrela, nº 329, Praia Grande / Centro Histórico – São Luís – MA, CEP: 65010-200.
Fone: (98) 3245-0286 / e-mail: ppghen.uema@gmail.com
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2. DADOS ACADÊMICOS.
2.1 Escola de Conclusão do Ensino Médio:
___________________________________________
___________________________________________________________________________
Data da Conclusão: ________/________/___________
2.2 Graduação / Curso:________________________________________________________
Ano de Conclusão: ________/________/___________
Instituição: __________________________________________________________________
2.3 Pós-Graduação (Especialização): ____________________________________________
Ano de Conclusão: ________/________/___________

3. DADOS PROFISSIONAIS.
É professor da Rede Pública de Ensino? Em caso afirmativo, de qual (quais) Rede (s)?
( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Privada
Instituição em que trabalha: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Se for professor da Rede Privada de Ensino, ou se exercer qualquer outra atividade, preencha
os dados abaixo:
Empregador:_________________________________________________________________
Cargo/Função:_______________________________________________________________
Contato: (___)_____________-_____________ Fixo: (___) _____________-_____________
Endereço: __________________________________________________________________
CEP: _____________________ - ____________
Cidade: _________________________________________________________ UF:________
Chefe Imediato: ______________________________________________________________

Obs: Ainda em caso afirmativo, solicitamos a anexação de qualquer comprovante de


vínculo privada.

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4. INFORMAÇÕES PROCESSO SELETIVO.


 Opção para a Prova de Língua Estrangeira:
( ) Espanhol
( ) Inglês
 Linha de Pesquisa pretendida:
( ) Historiografia e Linguagens: Prática e Aplicabilidade Social.
( ) Memória e Identidades: Conceito e Representação.

5. DECLARAÇÃO.

Certifico que as informações aqui prestadas são verdadeiras e comprometo-me


a comunicar ao Colegiado do Programa, imediatamente, qualquer alteração das
mesmas.

São Luís, _____de __________________de ___________.

__________________________________________________
Assinatura do Candidato

_________________________________________________
Secretária do Mestrado / PPGHEN-UEMA

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Fone: (98) 3245-0286 / e-mail: ppghen.uema@gmail.com