PLAN DE EVALUACION PSICOLÓGICA

(CASO DE ESTUDIO)

1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:

Edad y sexo:

Fecha de nacimiento:

Escolaridad

Numero de entrevistas

Nombre del Evaluador: (Psicólogo)

2. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta es la razón por la que el paciente busca ayuda. Por lo general, es el primer
enunciado completo, o los primeros dos, de la respuesta a la pregunta inicial: “Platíqueme del
problema que lo trajo aquí”.

El motivo de consulta es importante por dos razones: 1. Porque suele ser el problema predominante
en la mente del paciente; sugiere el área que se debe explorar primero.

2. En contraste, a veces el motivo de consulta es una negación llana de que exista algún problema.
Cuando esto sucede, advierte acerca de la autoobservación, inteligencia o cooperación del paciente.

Las primeras palabras del paciente no siempre expresan la verdadera razón para buscar ayuda.
Algunos no la reconocen y otros pueden sentirse avergonzados o temerosos de lo que les puedan
decir.

Algunas veces se puede determinar la motivación subyacente del paciente sólo cuando pensamos
que la evaluación inicial ha concluido. Sin importar qué clase de queja inicial se presenta, se debe
anotar con las palabras exactas del paciente, para después contrastarla con lo que crees que lo ha
impulsado a buscar ayuda.

3. OBJETIVOS DE EVALUACIÓN

(Teniendo en cuenta el motivo de consulta, qué les interesaría a Uds. como psicólogos evaluar del
Caso y de cada contexto en el que el cliente se desenvuelve (Social, familiar y Educativo). Recuerden
que los objetivos siempre deben iniciar por verbos y deben estar encaminados a la búsqueda de
variables que permitan mejorar la compresión y la transformación de la problemática en general.
No son objetivos de intervención solo de evaluación.
4. TECNICAS DE EVALUACION: Mencionar posibles técnicas de acuerdo a Modelo de
Evaluación escogido.

5. ANÁLISIS DE RASGOS DE PERSONALIDAD:

Podemos definir personalidad como la combinación de todos los aspectos mentales,

emocionales, conductuales y sociales que nos conforman como seres humanos individuales.
El término carácter a menudo se usa como sinónimo de personalidad. La manera en que los
individuos perciben, piensan y se relacionan con el ambiente y consigo mismos forma
patrones de conducta denominados rasgos de personalidad que se mantienen por un
periodo largo de tiempo, a menudo durante toda la vida. Los rasgos de personalidad (o
carácter) se pueden detectar desde los primeros meses de vida; en adelante, ellos moldean
la conducta y a menudo se vuelven más pronunciados conforme avanza la edad. Estos
patrones gobiernan las relaciones con amigos, amantes, jefes y colegas, así como con
contactos sociales más casuales. Gran parte de la personalidad del individuo se encuentra
bajo la superficie, y no es evidente con facilidad para los otros, ni siquiera para el propio
individuo. Las pruebas psicológicas pueden ayudar a revelar aspectos de la personalidad del
paciente, pero quizá no cuentes con esta clase de material durante la entrevista inicial. Tus
propias impresiones a menudo dependen de distintas fuentes de información:
Autoevaluación del paciente, Entrevistas con personas que conocen bien al paciente,
Información acerca de sus relaciones, actitudes y conductas con otras personas y Conductas
observadas durante la entrevista.
Posibles características de personalidad positivas: Agradable, encantador, alegre, seguro de
sí mismo, concienzudo, formal, compasivo, independiente, curioso, franco, optimista,
extrovertido, puntual, relajado, estable, confiable.
Posibles características de personalidad negativas: Agresivo, ansioso, pasivo, voluble,
perfeccionista, controlador, resentido, rígido, egocéntrico, desconfiado, tímido, tenso,
inestable, aprensivo, celoso, neurótico, irritable, introvertido, quisquilloso, sombrío.
Rasgos positivos, negativos o neutrales: Expresivo, meticuloso, reservado, sensible, serio.

Posibles trastornos de personalidad: Antisocial, por evitación, limítrofe, dependiente,

narcisista, obsesivo-compulsivo, paranoide, esquizoide, esquizotípico. (En caso de dudas
para el caso, consultar DSM 5 para contrastar síntomas con los criterios del Manual).

6. ANÁLISIS PROCESOS COGNOSCITIVOS

Análisis acerca de los procesos de atención, memoria, sensación, percepción, aprendizaje,

lenguaje, pensamiento crítico.

7. ANÁLISIS DE FACTORES PSICOSOCIALES

Factores de riesgo o que incidan de manera favorable en el bienestar del paciente.

8. ANÁLISIS DE FACTORES NEUROPSICOLÓGICOS

Identificar si existe alguno o algunos de los siguientes síndromes de neuroconducta

(síntomas) en el caso a partir de la información del mismo y argumentar el análisis:

Acalculia. Se refiere a diversos trastornos que afectan la capacidad del paciente de llevar a
cabo cálculos. El problema puede ser secundario a una pérdida de comprensión de símbolos
escritos (es decir, alexia para numerales), o a dificultades en el uso de la información
espacial necesaria para alinear correctamente las columnas en problemas aritméticos
escritos. La acalculia también puede ser causada por una incapacidad para recordar o utilizar
datos aritméticos o por una pérdida primaria de conocimiento aritmético conceptual. La
acalculia puede ocurrir con una lesión del hemisferio cerebral izquierdo que produzca
afasia, pero es más probable que esté asociada con lesiones de la región temporal o parietal
posterior.

Agnosia. Se refiere a una serie de trastornos que no pueden ser explicados por pérdida
sensorial primaria y que involucran la pérdida de reconocimiento de información aprendida
previamente. La agnosia puede ocurrir en cualquier modalidad sensorial (p. ej., visual o
auditiva), y puede involucrar tipos específicos de material (p. ej., prosopagnosia para
rostros). La agnosia rara vez ocurre de manera aislada con respecto de otras limitaciones en
la cognición, pero esto puede ser así con la presencia de lesiones altamente específicas. La
agnosia es provocada por lo general por una lesión en el área sensorial primaria de la
modalidad afectada, y en más probable que ocurra con lesiones bilaterales, más que con
unilaterales.

Agrafia. Es un trastorno de escritura adquirido. En raras ocasiones puede darse de manera

relativamente aislada, pero normalmente se le contempla como parte de los trastornos
generales de lenguaje. Los pacientes pueden perder los mecanismos de la escritura, la
capacidad de deletrear, o pueden no ser capaces de escribir debido a pérdida de la
comprensión del símbolo escrito (es decir, alexia). Lo más probable es que una agrafia
ocurra con una lesión en el hemisferio cerebral izquierdo, particularmente en las áreas del
lóbulo frontal, parietal y temporal que rodean a la fisura de Silvio.

Alexia. Es un trastorno de lectura adquirido que puede ocurrir de manera aislada, pero que
se observa más comúnmente acompañada de síntomas de afasia. Existen varios subtipos
distintos de alexia, incluyendo la alexia pura, en la que los pacientes pueden leer letras
individuales, pero no palabras, y la alexia profunda, en la que los pacientes comenten
numerosos errores sintácticos y semánticos. La alexia pura es muy probablemente el
resultado de una lesión en el área occipital-temporal del hemisferio izquierdo, mientras que
la alexia profunda es muy probablemente consecuencia de una lesión que afecte al área de
Broca del hemisferio izquierdo (véase Afasia). El término dislexia se usa típicamente para
designar a los trastornos de desarrollo referentes a la lectura.
Amnesia. Este clásico trastorno de memoria adquirido se caracteriza por una incapacidad
de retener información nueva. Los pacientes con amnesia siguen estando alertas y pueden
ser capaces de recordar información aprendida antes de la aparición del trastorno. La
amnesia anterógrada se refiere a la incapacidad de aprender o recordar información que
haya sido presentada desde que ocurrió la lesión, y la amnesia retrógrada se refiere a la
incapacidad de recordar información sabida desde antes de que se diera la lesión. Algunos
pacientes tienen dificultades de atención o de recuperación que pueden afectar de manera
importante el desempeño de la memoria. A estos trastornos se les considera como
modalidades distintas de amnesia verdadera. Muchos pacientes con amnesia pueden
mostrar una capacidad notable para aprender habilidades motrices practicadas, y pueden
dar evidencias de aprendizaje perceptual. Una lesión que afecte al hipocampo o a las
estructuras de los lóbulos temporales mediales adyacentes se considera crucial para la
presentación de este trastorno, a pesar de que lesiones por ejemplo en tálamo anterior,
fórnix, cuerpos mamilares y amígdalas también pueden ser importantes.

Anosognosia. Se refiere a un trastorno de consciencia de los déficits sensoriales, motrices o

cognitivos que ocurren como consecuencia de enfermedad neurológica. Frecuentemente,
la anosognosia acompaña a descuido hemiespacial, pero puede ocurrir con otros trastornos
neurológicos, como demencia y amnesia. Es difícil tratar a pacientes con anosognosia por
medio de terapia física u ocupacional. La anosognosia es predictiva de un resultado a largo
plazo pobre.

Afasia. Es un trastorno de lenguaje adquirido que se caracteriza típicamente por dificultades

para hallar las palabras y por errores con las palabras. Algunas afasias se caracterizan por
habla fluida que carece de nombres y verbos significativos, con grados variables de errores
de sustitución de palabras, o parafasias (p. ej., semánticas = gato por perro; fonémicas =
gato por tacto). Estos pacientes pueden usar frases hechas (p. ej., “Muy bien, gracias”),
expresiones comunes o aprendidas de alguien más (p. ej., “Ya ve usted cómo es esto”), y
circunloquios (p. ej., “La cosa ésa con la que uno come”), sin ser capaz de expresar ideas
específicas mediante lenguaje. Las afasias fluyentes van acompañadas frecuentemente de
una comprensión pobre de lenguaje escrito y auditivo. En su forma más leve, la afasia
fluyente puede aparecer como dificultades para hallar las palabras, o anomia.

Otras afasias se caracterizan por habla escasa y laboriosa que enfatiza los nombres,
pronombres y algunos verbos comunes, pero careciendo de estructura de oración. Estos
pacientes también pueden cometer errores parafásicos, típicamente de la variedad
fonémica, y violentar de manera flagrante las convenciones de orden de las palabras y de
estructura de las oraciones (p. ej., “Allá ir”, en vez de “Yo fui allá”). Los pacientes con afasias
no fluyentes parecen tener típicamente una mucho mejor comprensión de lenguaje
auditivo y escrito que los pacientes con afasias fluyentes, sin embargo pueden interpretar
de manera errónea frases más largas o complejas.

Muchas afasias afectan todos los sistemas de respuesta relacionados con el lenguaje,
incluyendo capacidades para repetir, leer y escribir. En algunos casos, estos sistemas de
respuesta pueden estar discapacitados o conservados selectivamente, dependiendo de la
localización específica de la lesión causativa. Algunos de los síndromes de afasia clásicos
incluyen la afasia de Broca (no fluyente; repetición, lectura y escritura pobres, pero
comprensión relativamente conservada), y la afasia de Wernicke (fluyente; habla vacía con
grados variables de errores parafásicos y comprensión, repetición, lectura y escritura
pobres). Algunos pacientes con afasias se ubican dentro de estas categorías, pero muestran
capacidad de repetición relativamente conservada. De estos pacientes lo clásico es decir
que tienen afasias transcorticales, y éstas pueden ser fluyentes o no fluyentes. Algunos
pacientes con afasia pueden repetir de manera más pobre de lo que podría sospecharse a
partir de su habla espontánea. A estos pacientes lo clásico es clasificarlos como que tienen
afasia de conducción. La mayoría de las veces, la afasia es un trastorno del hemisferio
cerebral izquierdo (en la mayor parte de adultos con predominio de mano derecha, y en un
número importante de éstos con predominio de mano izquierda). Los pacientes con afasia
no fluyente tienden a padecer lesiones que afectan el lóbulo frontal y a veces el lóbulo
parietal anterior, mientras que los pacientes con afasia fluyente tienden a padecer lesiones
que afectan a los lóbulos temporal y parietal inferior. Variaciones ligeras en cuanto a la
localización de la lesión pueden significar diferencias amplias en la presentación clínica de
la afasia.

Apraxia. Es la pérdida de la capacidad de ejecutar movimientos que previamente se sabían,

tanto voluntarios como por reacción. A pesar de que este término se emplea a veces para
describir trastornos que pueden reflejar problemas de atención o sensoriales (p. ej., apraxia
al vestirse, apraxia de construcción o apraxia óptica), por lo general se le considera un
trastorno relacionado con el más alto nivel de programación motriz no debida a debilidad o
espasticidad primaria de músculo. Las formas clásicas de apraxia incluyen la apraxia
ideativa, en la que los pacientes tienen dificultad para ejecutar secuencias organizadas de
movimientos (p. ej., lavar platos o cocinar), y la apraxia ideomotriz, en la que los pacientes
no pueden ejecutar los gestos correspondientes a una orden (p. ej., “muéstreme cómo se
peina el cabello”). En algunas ocasiones, los pacientes con apraxia ideomotriz son capaces
de producir el movimiento general de la extremidad, pero sin el posicionamiento detallado
de la mano o el dedo necesario para producir correctamente el gesto requerido (p. ej., el
paciente puede usar una mano como peine cuando se le pide que muestre cómo peinar el
cabello). A este fenómeno se le conoce como parte corporal tomada como objeto. Los
síntomas de apraxia motriz son ocasionados muy probablemente por lesiones en el
hemisferio izquierdo, y muchas veces acompañan a síntomas afásicos.

Estado delirante o de confusión. Se trata de una perturbación en la capacidad de mantener

la atención básica y un flujo consistente de pensamiento. Puede ir acompañada de
dificultades de vigilia y en algunos casos con hipervigilancia. El delirio refleja normalmente
una discapacidad del sistema nervioso central ampliamente extendida que puede ser
provocada por una infección, por una perturbación tóxica o metabólica, o por alguna
enfermedad cerebral que provoque disrupción significante del funcionamiento del sistema
nervioso central. El delirio puede tener una aparición aguda y estar delimitado en el tiempo,
o puede tener una aparición paulatina y un curso crónico, dependiendo de la enfermedad
causativa (p. ej., infección del sistema nervioso central, en contraposición a demencia,
respectivamente).

Demencia. Se refiere a un conjunto de trastornos que se caracterizan por un deterioro

progresivo en las funciones cognitivas. Los pacientes con demencia normalmente padecen
de una pérdida de múltiples funciones, que pueden incluir lenguaje, percepción y funciones
ejecutivas (véase Síndrome desejecutivo), pero debe tener también un trastorno de
memoria para recibir el diagnóstico. La enfermedad más común que produce demencia es
la enfermedad de Alzheimer. Otras enfermedades, como la demencia cardiovascular y la
enfermedad de Pick, pueden presentarse inicialmente con dificultades en funciones
ejecutivas o lenguaje y progresar después hasta un trastorno de memoria. Las
enfermedades que producen demencia tienen mayor predominancia en adultos mayores, y
están siendo cada vez más comunes en la séptima década de la vida y después.

Síndrome desejecutivo. A pesar de que no es un síndrome clásico, los trastornos de lo que

ha sido denominado funciones ejecutivas en años recientes han obtenido cada vez mayor
reconocimiento. Las funciones ejecutivas se refieren a una variedad de capacidades en un
rango que abarca desde mantenimiento y manipulación mental de información (es decir,
memoria activa) y el inicio y terminación o inhibición de respuestas de conducta, hasta
funciones de tan alto nivel como planeación y juicio social. Una diversidad de
manifestaciones clínicas de funciones desejecutivas tienen lugar, abarcando un rango desde
pacientes que parecen inertes con conducta espontánea disminuida, hasta pacientes que
parecen comportarse de maneras socialmente inapropiadas mediante una conducta sexual
o agresiva, y pacientes que parecen estar sumamente desorganizados con intermitencias
en el trabajo y en las actividades cotidianas. Con frecuencia, los síndromes desejecutivos se
atribuyen a lesiones en el lóbulo frontal, pero varían considerablemente dependiendo de la
localización exacta dentro de esta amplia estructura cortical. Los clínicos, sin embargo,
deben tener especial precaución al relacionar la conducta desejecutiva con una lesión
específica, ya que estos trastornos pueden aparecer como consecuencia de lesiones en
otras estructuras corticales y subcorticales, o pueden estar relacionados con enfermedad
psiquiátrica.

Hemianopsia. Se trata de un trastorno visual primario que afecta a un campo visual. La

hemianopsia o hemianopia normalmente es consecuencia de una lesión en el sistema visual
que ocurre en el tracto óptico más allá del quiasma óptico o en el propio córtex occipital. La
hemianopsia es equivalente a la ceguera que afecta al campo visual más que al ojo.

Descuido hemiespacial. Se trata de un trastorno adquirido en el que, a pesar de la función

sensorial normal, los pacientes fallan al reconocer o responder a información que se
presenta en uno de los lados del espacio. El descuido se considera un trastorno de atención,
más que de sensación, y afecta al lado del espacio del lado del cuerpo del paciente opuesto
al de la lesión causativa. Lo más probable es que el descuido ocurra y sea más severo con
una lesión del hemisferio cerebral derecho, más que del izquierdo. El descuido puede ser
ocasionado por lesiones a diversas estructuras cerebrales, incluyendo los lóbulos frontal y
temporal, pero es más severa y resistente con lesiones en el área de los lóbulos parietales.
Con frecuencia, éste tiene la marca de la anosognosia debido a sus síntomas (véase arriba).

Prosopagnosia. Se trata de un trastorno del reconocimiento de rostros familiares que puede

ocurrir incluso si la capacidad de distinguir rostros similares pero nuevos y la agudeza de la
vista son por lo demás normales. Puede ocurrir ya sea como un trastorno adquirido o
congénito, o como un trastorno del desarrollo. En la actualidad se estima que esto último
puede afectar a 2.5% de la población adulta (Kennerknecht et al., 2006). Las lesiones en el
giro fusiforme del córtex temporal-occipital inferior derecho están implicadas
frecuentemente como lesiones causales de prosopagnosia, a pesar de que aparentemente
los casos más severos van acompañados de lesiones bilaterales. La prosopagnosia ha
captado un considerable interés por parte de los investigadores en años recientes, ya que
apoya la idea de que el reconocimiento de rostros es consumado por un mecanismo
cerebral especialmente adaptado y localizado, el cual podría ser exclusivo de los primates
avanzados.

Referencias:

Hebben, Nancy, and Morejón, Julián Betancourt. Fundamentos para la evaluación

neuropsicológica, Editorial El Manual Moderno, 2011. ProQuest Ebook Central,
http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3215627.

Morrison, James. La entrevista psicológica, Editorial El Manual Moderno, 2015. ProQuest

Ebook Central,
http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=4184540.