IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PENYAKIT KRONIS

MAKALAH

oleh
Kelompok 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNVERSITAS JEMBER
2016
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PENYAKIT KRONIS

MAKALAH

diajukan sebagai pemenuhan tugas Perawatan Pasien dengan Kebutuhan Khusus

dengan dosen: Ns. Kushariadi., M.Kep

Oleh :
Kelompok 2

Auliya Hidayati NIM 132310101001

Ropikchotus Salamah NIM 132310101002
Mashilla Refani P NIM 132310101013
Chrisdianita Fitria Ramdhani NIM 132310101016
Larasmiati Rasman NIM 132310101018
Indra Kurniawan NIM 132310101021
Anis Fitri Nurul Anggraeni NIM 132310101023
Nurwahidah NIM 132310101026
Windi Noviani NIM 132310101036
Insiyah Noryza Ayu Sativa NIM 132310101037
Rizka Inna S. NIM 132310101047
Nuzulul Kholifatul Fitriyah NIM 132310101048
Talitha Zhafirah NIM 132310101055

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNVERSITAS JEMBER
2016

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah Swt. atas segala rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah berjudul “Implementasi
Keperawatan Pada Penyakit Kronis” dengan baik dan tepat pada waktunya.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Perawatan Pasien dengan
Kebutuhan Khusus.
Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena
itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada:
1. Ns. Latifa Aini S, M. Kep., Sp. Kep. Kom selaku dosen penanggung jawab
mata kuliah Perawatan Pasien dengan Kebutuhan Khusus;
2. Ns. Kushariadi., M.Kep selaku dosen mata kuliah Perawatan Pasien
dengan Kebutuhan Khusus;
3. teman-teman yang telah membantu;
4. semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu.
Penulis juga menerima segala kritik dan saran dari semua pihak demi
kesempurnaan makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat dan menambah pengetahuan pembaca.

Jember, September 2016 Penulis

DAFTAR ISI

iii
Halaman Sampul.................................................................................................i
Halaman Judul.....................................................................................................ii
Kata Pengantar....................................................................................................iii
Daftar Isi .............................................................................................................iv
BAB 1. PENDAHULUAN ...............................................................................1
1.1 Latar belakang ......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................1
1.3 Tujuan umum dan Tujuan khusus ........................................................2
1.4 Manfaat.................................................................................................2
BAB 2. HASIL ANALISIS JURNAL ..............................................................3
2.1 Judul Jurnal (Nama Penulis dan Tahun)................................................3
2.2 Latar Belakang......................................................................................3
2.3 Tujuan Penelitian ..................................................................................5
2.4 Metode Penelitian ................................................................................5
2.4.1 Jenis Penelitian............................................................................5
2.4.2 Rancangan Penelitian..................................................................5
2.4.3 Besar Sampel..............................................................................6
2.4.4 Teknik Pengambilan Sampel ......................................................6
2.4.5 Karakteristik Responden ............................................................6
2.4.6 Prosedur Pengambilan Data .......................................................6
2.5 Hasil Penelitian ....................................................................................7
2.6 Intervensi ..............................................................................................8
2.7 Kesimpulan...........................................................................................9
BAB 3. PENUTUP ............................................................................................10
3.1 Kesimpulan ...........................................................................................10
3.2 Saran ......................................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................11

iv
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawat adalah profesi yang difokuskan pada perawatan individu, keluarga
dan masyarakat sehingga mereka dapat mencapai, mempertahankan, atau
memulihkan kesehatan yang optimal dan kualitas hidup dari lahir sampai mati.
Peran perawat sangat komprehensif dalam menangani pasien karena peran
perawat adalah membimbing rohani pasien yang merupakan bagian integral dari
bentuk pelayanan kesehatan dalam upaya memenuhi kebutuhan
biopsikososiospiritual.
Ketika seseorang diagnosa sakit dan pengobatan medis sudah tidak
mungkin dilakukan lagi kepada pasien, maka kondisi pasien akan mengalami
goncangan yang hebat. Kematian merupakan salah satu jawaban yang pasti bagi
klien dengan kasus terminal. Berjalannya waktu baik pendek maupun panjang
bagi klien penyakit terminal, adalah hari – hari yang sangat menyiksa karena
menanti jawaban pasti terhadap penderitaan rasa nyeri yang hebat.
Pentingnya bimbingan spiritual ini dalam kesehatan telah menjadi
keketapan WHO yang menyatakan bahwa aspek agama merupakan salah satu
unsure dari pengertian kesehatan seutuhnya. Menurut Hawari (1997), orang yang
mengalami penyakit terminal dan menjelang ajal lebih banyak mengalami
penyakit kejiwaan, krisis spiritual, dan krisis kerohanian sehingga pembinaan
kerohanian saat ini klien perlu mendapatkan perhatian khusus. Pasien terminal
mengalami rasa depresi yang berat, perasaan marah akibat ketidakberdayaan dan
keputusasaan. Dalam fase terakhir kehidupannya, pasien akan selalu berada di
samping perawat.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana implementasi untuk klien dengan penyakit kronis?
 2

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Untuk mengetahui implementasi pada klien dengan penyakit kronis
1.3.2 Tujuan khusus
Mengetahui implementasi

1.4 Manfaat
Manfaat dari penulisan ini untuk menambah pengetahuanberkaitan dengan
teknologi keperawatan serta menambah keterampilan bagi perawat dalam
menangani pasien dengan penyakit terminal guna meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.

BAB 2. HASIL ANALISIS JURNAL

2.1 Judul Jurnal

a. Judul Jurnal :
Implementation Of Routine Foot Check In Patients With Diabetes On
Hemodialysis: Associations With Outcomes
 3

b. Nama penulis :
Andreja Marn Pernat, Vanja Persic, Len Usvyat, Lynn Saunders, John
Rogus, Franklin W Maddux, Eduardo Lacson Jr, Peter Kotanko.
c. Tahun :
2016

2.2 Latar Belakang

Pasien dengan diabetes hemodialisis berada pada peningkatan risiko
komplikasi kaki, yang akhirnya dapat mengakibatkan amputasi ekstremitas
bawah, yang mengakibatkan hilangnya bagian jari kaki, kaki atau bahkan kaki.
Terulangnya masalah ini di tungkai kontralateral sering terjadi.
Komplikasi kaki yang lebih umum pada pasien dengan diabetes lama dan
penyakit ginjal endstage dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit ginjal
stadium akhir. Bukit et al sebelumnya menunjukkan risiko komplikasi kaki
didefinisikan sebagai ulkus saat ini, infeksi, gangren atau amputasi pada
kelompok pasien ini. komplikasi kaki yang lebih besar pada pasien dengan
diabetes hemodialisis (25%) dibandingkan pada pasien dengan diabetes tidak pada
dialisis (10%). Sebuah prevalensi amputasi ekstremitas bawah pada pasien
hemodialisis diabetes adalah 11% dibandingkan dengan 4% dari pasien dengan
diabetes tidak dialisis. NDIP et AL4 melaporkan bahwa pada pasien dengan
diabetes dan penyakit ginjal kronis prevalensi ulserasi kaki lima kali lebih tinggi
pada pasien hemodialisis dibandingkan dengan pasien predialysis (tahap penyakit
ginjal kronis 4 atau 5). Kelompok dialisis dengan 150 pasien dengan diabetes
memiliki tingkat lebih tinggi dari ulserasi kaki dan amputasi, dengan perkiraan
tingkat kumulatif kejadian 210 dan 58 per 1.000 orang-tahun, masing-masing, jika
dibandingkan dengan 150 pasien dengan diabetes dengan riwayat ulserasi kaki.
Ulkus kaki mendahului 84% dari amputasi, 6 dan setengah dari amputasi
ini pada pasien dengan diabetes.7 Pada tahun 1994, tingkat amputasi keseluruhan
untuk pasien hemodialisis dengan gagal ginjal sekunder untuk diabetes adalah
13,8 peristiwa / 100 orang per tahun dibandingkan 4,9 peristiwa / 100 orang per
 4

tahun untuk pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang tidak terkait dengan
diabetes.
Tingkat amputasi di antara pasien dengan diabetes hemodialisis di
Amerika Serikat adalah 10 kali lebih besar di antara populasi diabetes pada
umumnya, 1 menunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko utama untuk
amputasi ekstremitas bawah di hemodialisis patients.
Amputasi berhubungan dengan kualitas berkurang hidup, morbiditas, dan
mortalitas meningkat. Berikut amputasi, lebih dari sepertiga dari pasien yang
tersisa tidak mampu merawat diri mereka sendiri; atas amputasi kaki dikaitkan
dengan kematian perioperatif dari 20%.
Namun, informasi terbatas pada pasien dengan diabetes yang berada di
hemodialisis. Dua penelitian pusat kecil, tunggal telah menunjukkan perawatan
kaki memanjang ke pengaturan hemodialisis adalah bermanfaat dalam
mengurangi tingkat amputasi. Layanan Podiatric dan orthotic intensif
dilembagakan untuk orang-orang Selandia Baru Maori dengan diabetes setelah
mereka mulai dialisis. Semakin rendah tingkat amputasi ekstremitas jatuh dari 14
pasien selama 2 tahun sebelumnya untuk 2 per year.11 Ketika perawatan kaki
diperpanjang untuk semua penduduk asli Amerika diabetes yang menerima
dialisis dalam satu fasilitas lokal, amputasi menurun dari 15 per 1.000 untuk 7 per
1000 diabetes orang-tahun pada periode 1997-1999,12 13 pedoman KDOQI
merekomendasikan skrining termasuk pemeriksaan fisik dengan penilaian pulsa
arteri dan integritas kulit, pada saat inisiasi dialisis untuk penderita penyakit ginjal
kronis pada pasien therapy.As dialisis pengganti ginjal kronis sering kehilangan
kontak dengan perawatan luar pengaturan dialisis, strategi pencegahan sebagai
bagian dari perawatan dialisis rutin dapat menjadi kunci untuk mengurangi tingkat
amputasi. Dalam rangka meningkatkan perawatan kaki pada pasien hemodialisis
kronis, pemeriksaan kaki intradialytic bulanan yang dilakukan oleh perawat
dialisis dilaksanakan di semua klinik Fresenius Perawatan Medis Amerika Utara
pada bulan Januari 2008.
Namun, bukti saat ini lemah mengenai apakah pengawasan rutin dan
pengakuan tepat waktu lesi kaki pada pasien hemodialisis diabetes kronis adalah
 5

efektif dalam mengurangi risiko amputasi dan gejala sisa,

termasuk kematian. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki hubungan
antara cek kaki pada pasien hemodialisis diabetes dan tingkat amputasi tungkai
bawah. Untuk mengeksplorasi hubungan ini, kami membandingkan hasil dalam
insiden.

2.3 Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh antara
pelaksanaan program pemerikasaan kaki secara rutin pada pasien diabetes yang
melakukan hemodialysis dengan tingkat amputasi tungkai bagian bawah.

2.4 Metode Penelitian

2.4.1 Jenis Penelitian
Penelitian pada jurnal ini adalah menggunakan jenis penelitian
komparatif dimana peneliti mengobservasi pada pasien diabetes yang
melakukan hemodialysis dengan perlakuan sebelum diberikan tindakan
perawatan kaki dengan pasien sesudah dilakukan pearwatan kaki secara
rutin
2.4.2 Rancangan Penelitian
peneliti membandingkan semua pasien hemodialisis yang
mengalami diabetes sebelum diberikan tindakan perawatan kaki yang
dilaksanakan pada pasien yang memulai program hemodialisis antara
Januari 2004 dan Desember 2007 (pre-implementation kohort), dan
setelah pelaksanaan program pemeriksaan kaki antara Januari 2008 dan
Desember 2011 (pasca-implementasi kelompok). Kemudian peneliti
mengidentifikasi data demografi, klinis dan hasil parameter
pemerikasaan laboratorium pasien dimana data yang berpotensi terkait
dengan amputasi. Peneliti melakukan analisis multivariat dengan
penyesuaian untuk usia, ras, jenis kelamin, etnis, akses vaskular jenis
untuk hemodialisis, predialisis tekanan darah sistolik, albumin, fosfor,
penyakit jantung, infeksi, dan penyakit arteri perifer
 6

2.4.3 Besar Sampel

Besar sampel dalam penelitian ini sebanyak 61.292 pasien.
Sampel tersebut terdiri dari dua kelompok yaitu 35.513 pasien
merupakan kelompok pre-implementation dan 25.779 pasien masuk
dalam kelompok pasca-implementasi.
2.4.4 Teknik Pengambilan Sampel
Penelitian ini menggunakan total sampling dari data pasien
diabetes di 934 pusat dialisis sebelum dan sesudah dilakukan program
foot check.
2.4.5 Karakteristik Responden
Karakteristik responden yang digunakan dalam penelitian ini
adalah pasien yang berusia diatas 18 tahun dengan diabetes mellitus
yang mulai melakukan hemodialisa sebelum (Januari 2004 - Desember
2007) dan setelah (Januari 2008 – Desember 2011) dilakukan program
foot check.
2.4.6 Prosedur Pengambilan Data
Penelitian observasional ini telah mendapat persetujuan dari
Institutional Review Board of Beth Israel Medical Center, New York.
Dalam jurnal ini di jelaskan penelitian ini melakukan review grafik
retrospektif pada Fresenius Medical Care North America di pusat
hemodialisis pasien diabetes dari 934 pusat dialisis.

2.5 Hasil Penelitian

Sebanyak 61.292 pasien dilibatkan. Kami meneliti 35.513 pasien dalam
kelompok preimplementasi dan 25.779 pasien dalam kelompok postimplementasi.
Karakteristik demografi dasar, kondisi yang menyertai, dan parameter
laboratorium. Ada beberapa ketidakseimbangan yang signifikan secara statistik
antara kelompok sehubungan dengan usia, jenis kelamin, etnis, dan ras, tidak ada
 7

yang bermakna klinis. Akan tetapi, pada pasien postimpelementasi memiliki

komorbiditas yang tinggi seperti yang ditunjukkan oleh tingkat hipertensi yang
lebih tinggi, gagal jantung kongestif, penyakit jantung iskemik, dan jantung
disritmia, serta penyakit arteri perifer. Infeksi lebih umum pada pasien tanpa
pemeriksaan pada kaki.
Meskipun perbedaan statistik yang diamati signifikan untuk beberapa
laboratorium dan parameter pengobatan, tidak satupun dari perbedaan yang
signifikan secara klinis, kecuali kemungkinan untuk di bawah 0,2 kg akan terjadi
peningkatan berat badan dan 0,12 unit eKt/V pada sekelompok post implementasi.
Program dikaitkan dengan penurunan ekstremitas bawah yang diamputasi.
Tingkat amputasi ekstremitas bawah rata-rata 1,30 per 100 pasien setiap tahunnya
di preimplementasi dan 1,07 dalam kelompok post implementasi. Dibandingkan
dengan preimplementasi, besar amputasi tungkai bawah mengalami penurunan
sebesar 17% (Poisson regresi; p=0,0034). Temuan dikuatkan di analisis
multivariat (p=0,0175) dengan penyesuaian untuk usia, ras, jenis kelamin, etnis,
jenis akses vaskular untuk hemodialisis, predialisis, tekanan darah sistolik,
albumin, fosfor, penyakit jantung, infeksi, dan penyakit arteri perifer. Analisis
sensitivitas termasuk dalam dara dari 8.691 pasien paa periode pre implementasi
dan 8.813 pasien pada periode postimplementasi. Dalam analisis sensitivitas,
perbedaan antara amputasi mayor pada ekstremitas bawah (P=0,0083) dan periode
postimplementasi.

2.6 Intervensi
Diabetes mellitus adalah kelompok penyakit metabolic dengan manifestasi
terjadinya hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau karena kedua-duanya. Pada penyakit diabetes mellitus, komplikasi utama
yang dapat terjadi yaitu terjadinya peningkatan resiko terhadap komplikasi pada
kaki yang dapat menyebabkan hilangnya bagian dari jari-jari kaki, atau bahkan
 8

mengakibatkan ekstremitas bawah harus diamputasi. Pasien dengan diabetes

mellitus akan memiliki tiga kali lebih tinggi untuk memiliki ulkus kaki dan juga
tujuh kali lebih tinggi cenderung untuk diamputasi. Oleh karena itu dalam jurnal
utama membahas tentang manfaat yang dapat diberikan dengan melakukan
perawatan kaki secara rutin untuk mencegah ulserasi dan amputasi pada pasien
diabetes mellitus.
Pemeriksaan kaki secara rutin diindikasi kepada seluruh pasien dengan
diabetes mellitus yang memiliki resiko terhadap terjadinya ulkus kaki.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dalam jurnal dapat disimpulkan
bahwa dengan melakukan pemeriksaan kaki secara rutin pada pasien diabetes
mellitus dapat berpotensi untuk mengurangi terjadinya amputasi dan morbiditas
serta dapat meningkatkan kualitas hidup. Menurut The Centers for Disease
Control and Prevention (2009) menjelaskan bahwa dengan melakukan perawatan
kaki secara teratur dapat mengurangi penyakit kaki diabetic sebesar 50-60%.
Sehingga, pengaruh yang diberikan dengan melakukan tindakan pemeriksaan kaki
secara rutin dapat meningkatkan terjadinya penyembuhan ulkus dan mencegah
terjadinya amputasi
Pemeriksaan kaki dilakukan dengan melakukan pemeriksaan awal
terhadap kondisi umum pasien seperti mengkaji rasa sakit pada ekstremitas
bawah, riwayat ulkus kaki, amputasi serta kecacatan dan juga melakukan
penilaian fisik pada ekstremitas bawah. Tindakan ini merupakan tindakan
preventif yang dilakukan dengan cara mencuci kaki dengan benar, mengeringkan
dan memberikan minyak; harus berhati-hati untuk mencegah celah diantara jari-
jari kaki menjadi basah. Inspeksi terhadap tanda-tanda terjadinya kemerahan,
lepuh, fisura, kalus atau ulserasi. (Smeltzer & Bare, 2008).
Menurut Leo (2015) dalam jurnal yang berjudul “Foot screening in a
dialysis unit – a pilot educational project” Menjelaskan bahwa Gagal ginjal
seperti DM yang menjadi salah satu faktor risiko independen untuk komplikasi
pada kaki individu sehingga perlu dilakukan strategi preventif. hasil dari program
screening kaki dan penilaian mengungkapkan proporsi yang tinggi dari pasien
hemodialisis tanpa DM yang memiliki faktor risiko untuk ulserasi. Faktor yang
 9

diperlukan untuk mempertahankan program screening kaki yaitu korrdinasi

dengan klinik podiatris (pengobatan dan pemeliharaan kaki) dan perkembangan
dari pos-assessment perjalanan penyakit yang tepat. Hal ini mendukung jurnal
utama dimana pemeriksaan atau skreening kaki yang rutin dapat berguna untuk
deteksi dini perkembangan ulserasi pada kaki.
Menurut Jones (2003) dalam jurnal yang berjudul “Deficiencies in foot
care of diabetic patients on renal replacement therapy”menjelaskan bahwa
masalah kaki diabetik umum pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir dan
menyebabkan peningkatan signifikan pada morbiditas dan mortalitas. Sehingga
klien dengan masalah kaki diabetik dengan gagal ginjal stadium akhir harus
mengakses layanan podiatri. Klien dengan ulserasi kaki harus dirujuk ke
multidisiplin spesialis klinik kaki untuk penilaian dan manajemen lebih lanjut.
Menurut Agbor (2010) dalam jurnal yang berjudul “Dialysis Treatment Is
an Independent Risk Factor for Foot Ulceration in Patients With Diabetes and
Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease” menjelaskan bahwa perawatan dialisis
secara independen terkait dengan ulserasi kaki. Pedoman dialisis perlu untuk
ditinjau sebagai faktor risiko penting untuk ulserasi kaki sehingga membutuhkan
perawatan kaki intensif.

2.7 Kesimpulan
Pemeriksaan kaki bulanan terkait dengan pengurangan amputasi pada
tungkai bawah dalam insiden diabetes pasien hemodialisis. Pelaksanaan
pemeriksaan kaki selama dialisis mungkin memiliki potensi untuk mengurangi
amputasi dan morbisitas, serta meningkatkan kualitas hidup.

BAB 3. PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Diabetes melitus merupakan suatu penyakit metabolik yang membutuhkan
terapi pengobatan dalam waktu yang lama yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin maupun kedua-duanya. Menurut klasifikasinya DM dibagi
 10

menjadi beberapa tipe yaitu: DM tipe 1, DM tipe 2, DM Gestasional, dan DM tipe

lainnya. Dm tipe 2 merupakan penyakit yang banyak ditemukan pada masyarakat
dengan presentasi 90-95%. Pasien dengan diabetes pada hemodialisis mampu
terkena resiko komplikasi kaki berimbas pada ekstremitas bawah di amputasi serta
dapat menghilangkan jari-jari kaki maupun kaki. Pada pasien yang mengalami
diabetes dalam waktu yang lama dapat berakibat pada komplikasi kaki yang lebih
banyak lagi seperti ulkus, infeksi, gangren serta amputasi. Hal ini mengakibatkan
penurunan kualitas hidup bagi penderita tidak hanya komplikasi yang terjadi
tetapi meningkatnya morbiditas dan mortalitas mampu menyerang pasien dengan
diabetes melitus.

3.2 Saran
Bagi seorang perawat tentunya kita harus mampu memberikan pelayanan
keperawatan untuk pasien dengan resiko maupun pasien yang telah terkena
diabetes melitus berupa penyuluhan, pengobatan, serta pencegahan dini.
Pelayanan keperawatan yang diberikan tidak hanya itu saja, terlepas dari
perawatan luka untuk pasien yang sudah mengalami diabetes melitus. Bagi
masyarakat hendaklah kita menjaga pola makan serta mengontrol makanan yang
membuat kadar gula naik sehingga dapat melakukan pencegahan dini mulai dari
diri sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2014. Standars Of Medical Care in Diabetes

2014.. Diab Care. 37:14-62.
Agbor, dkk. 2010. Dialysis Treatment Is an Independent Risk Factor for Foot
Ulceration in Patients With Diabetes and Stage 4 or 5 Chronic Kidney
Disease. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 8, AUGUST 2010 .
[diakses online pada 28 September pukul 05:25 WIB]
http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/33/8/1811.full.pdf
 11

Jones, Gregory Charles. (2003). Deficiencies In Foot Care Of Diabetic Patients

On Renal Replacement Therapy. ResearchGate: Practical Diabetes
International October 2003. [diakses online pada 28 September pukul 05:21
WIB] https://www.researchgate.net/publication/244783951_Deficiencies_
in_foot_care_of_diabetic_patients_on_renal_replacement_therapy
Leo, Joan dan Kathleen Nicholls. 2015. Foot Screening In A Dialysis Unit –A
Pilot Educational Project. Renal Society of Australasia Journal I Vol 11 I
No. 3 I November 2015. [diakses online pada 28 September pukul 05:17
WIB] http://www.renalsociety.org/public/6/files/documents/RSAJ/2015.11/
03%20leo.pdf
Pernat, Andreja Marn dkk. 2016. Implementation of routine foot check in
patients with diabetes on hemodialysis: associations with outcomes. BMJ
Open Diabetes Research & Care. [diakses online pada 27 September pukul
19:15] http://drc.bmj.com/content/4/1/e000158.abstract
Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Saputra, Lyndon. 2010. Intisari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: Binarupa
Aksara Publisher.