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La cascada de coagulación

Resumen del contenidoEl proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste

en un conjunto complejo de reacciones de proteasas en el que
participan aproximadamente 30 proteínas diferentes. Estas reacciones convierten fibrinógeno en fibrina,
la cual, con las plaquetas, forma un trombo estable. Se han
propuesto varios modelos de cascada de coagulación, incluyendo el modelo de
la vía intrínseca y extrínseca, y el más reciente modelo celular
de la coagulación. A partir de estos modelos, la investigación en
curso ha dilucidado otros componentes del proceso de coagulación, incluyendo micropartículas
y la proteína selectina P. Se denomina trombofilia a un desequilibrio
heredado o adquirido en el sistema de coagulación que lleva a
un mayor riesgo de trombosis. Aproximadamente uno de cada tres pacientes
con tromboembolia venosa (ETV) tiene una trombofilia heredada.

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El proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto complejo de reacciones

de proteasas en el que participan aproximadamente 30 proteínas diferentes. [22] Estas reacciones convierten fibrinógeno,
una proteína soluble, en filamentos insolubles de fibrina, que, con las plaquetas, forman un trombo
estable.

Se han propuesto varios modelos de cascada de coagulación, incluyendo el modelo de la vía intrínseca
y extrínseca, y el más reciente modelo celular de la coagulación.

El modelo de la vía intrínseca y extrínseca

El modelo de la vía intrínseca y extrínseca. [19] La vía extrínseca se considera que es

la responsable de la generación inicial del factor X activado (factor Xa), mientras que la
vía intrínseca lleva a la amplificación de la generación del factor Xa. El factor Xa
desempeña un papel central en la cascada de coagulación debido a que ocupa un punto
en el que convergen la vía intrínseca y la extrínseca.

El modelo celular de la coagulación

El modelo celular de la coagulación explica mejor el mecanismo de la hemostasia en vivo e

incluye las importantes interacciones entre las células directamente implicadas en la hemostasia (esto es, células
portadoras de factor tisular [FT] y plaquetas) y los factores de coagulación. Este modelo representa
con mayor precisión la interacción entre la actividad celular y las proteínas de la coagulación
que conduce a la formación de trombos y a la hemostasia. [23]

El modelo celular de la coagulación identifica las membranas de las células portadoras de factor tisular
y de las plaquetas como las zonas en donde se produce la activación de factores
de coagulación específicos. [23] Este modelo describe un proceso en tres fases:

° Iniciación
° Amplificación
° Formación de fibrina

La iniciación ocurre tras una lesión vascular, cuando las células portadoras de factor tisular se unen
al factor VII y lo activan. Esto lleva a la producción de una pequeña cantidad
de trombina que, a continuación, activa las plaquetas y los cofactores durante la fase de
amplificación. El complejo protrombinasa (que comprende el factor Xa y los cofactores unidos a las
plaquetas activadas) es responsable de la explosión de la producción de trombina que lleva a
la tercera fase de formación de fibrina.

El paso final de la serie de reacciones de proteasas que lleva a la formación de

trombos, supone la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en filamentos insolubles de fibrina por
la trombina. La trombina también activa el factor XIII, que estabiliza el trombo entrecruzando la
fibrina. La malla de fibrina resultante atrapa y mantiene los componentes celulares del trombo (plaquetas
y/o eritrocitos). [19]
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El papel central del factor Xa en la formación

del trombo

El factor Xa desempeña un papel central en el proceso de coagulación que lleva a la

hemostasia, tanto en el antiguo modelo extrínseco/intrínseco como en el más reciente modelo celular de
la coagulación.El factor Xa, con el factor V activado (factor Va) como cofactor, propaga la
coagulación mediante la conversión de protrombina (factor II) en trombina (factor IIa) [23] El factor
Xa es un sitio crucial de amplificación en el proceso de coagulaciónUna molécula de factor
Xa cataliza la formación de aproximadamente 1.000 moléculas de trombina [24] El desarrollo de medicamentos
que inhiban el factor Xa es, por tanto, un área atractiva de investigación farmacéutica. [25]

Fibrinólisis: restaurar el flujo sanguíneo

La fibrinólisis es el proceso que disuelve la fibrina. Al disolver la fibrina, la fibrinólisis lleva

a la disolución del trombo.

El plasminógeno es el precursor de la plasmina, que rompe la fibrina en el trombo. Durante

la formación inicial del trombo, los activadores del plasminógeno están inhibidos. Una vez se ha
restablecido la integridad estructural del vaso sanguíneo, las células endoteliales empiezan a secretar activadores del
plasminógeno tisular para comenzar a disolver el trombo. La fibrinólisis debe producirse para que se
restablezca el flujo sanguíneo normal.

Los medicamentos que convierten plasminógeno en plasmina se utilizan para tratar trastornos trombóticos agudos potencialmente mortales
como el infarto de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascular isquémico. [26]

Más allá de las células y los factores de

coagulación: el papel de las micropartículas y la
selectina P

La investigación en curso ha dilucidado otros componentes del proceso de coagulación. Estos componentes incluyen las
micropartículas y la selectina P.

Las micropartículas son vesículas de forma irregular más pequeñas que las plaquetas (esto es, con un
diámetro inferior a 1 μm). Estas vesículas surgen de la membrana plasmática de las células
del torrente circulatorio durante la activación celular, la muerte celular programada o la exposición a
fuerzas de cizallamiento. [27] La selectina P es una molécula de adhesión celular que se
encuentra en la superficie interior de los vasos sanguíneos y en las plaquetas activadas. [28]

Tanto las micropartículas como la selectina P promueven la trombosis durante la fase de amplificación de
la coagulación. [28] Durante la formación del trombo, las plaquetas se acumulan en el sitio
de la lesión vascular, se activan y expresan selectina P. [28] La selectina P, a
su vez, se une a las micropartículas portadoras de factor tisular. Uno de los efectos
de esta unión es hacer que dichas micropartículas se unan a las plaquetas activadas a
través de la selectina P unida a las plaquetas. El factor tisular de las micropartículas
se une entonces al factor VII y lo activa. Las micropartículas portadoras de factor tisular
están también implicadas en la trombosis asociada a la diabetes, el síndrome metabólico, tumores malignos
específicos (p. ej., cáncer de colon, páncreas, mama, ovario y pulmón) y trastornos inflamatorios y
hematológicos. [27]

Desequilibrios en el sistema de coagulación

La «trombofilia» es un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de coagulación que conlleva un

mayor riesgo de trombosis.

La trombofilia puede esperarse en:

° Pacientes con ETV recurrente o ETV potencialmente mortal

° Pacientes de
° Pacientes con ETV y antecedentes familiares de ETV
° Pacientes que desarrollan ETV sin factores aparentes que expongan al riesgo
° Mujeres que experimentan múltiples abortos espontáneos o muertes fetales [
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Aproximadamente uno de cada tres pacientes con ETV tiene trombofilia heredada. [30]

° Las formas comunes implican mutaciones genéticas que afectan al factor V (conocido como factor V Leiden)
° y a la protrombina (factor II)
° Entre las causas poco comunes, se incluyen las deficiencias de los anticoagulantes naturales proteína C, proteína
° S y antitrombina [

Artículos seleccionados

19 Colman RW, Clowes AW, George JN et al. Overview of hemostasis. In Hemostasis and Thrombosis:
Basic Principles and Clinical Practice. 5th edn. Colman RW, Clowes AW, George JN et al.
(editors). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006. p. 1–16.

22 Colman RW, Clowes AW, George JN et al. Overview of coagulation, fibrinolysis and their regulation.
In Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th edn. Colman RW, Clowes AW,
George JN et al. (editors). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006. p. 17–20.

23 Hoffman M, Monroe DM. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis. Hematol Oncol Clin North
Am 2007;21:1–11.

24 Mann KG, Brummel K, Butenas S. What is all that thrombin for? J Thromb Haemost
2003;1:1504–1514.

25 Turpie AGG. Oral, direct Factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of
thromboembolic diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238–1247.

26 Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;451:914–918.

27 Davizon P, Lopez JA. Microparticles and thrombotic disease. Curr Opin Hematol 2009;16:334–341.

28 Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med 2008;359:938–949.

29 Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1222–1231.

30 Merli GJ. Pathophysiology of venous thrombosis, thrombophilia, and the diagnosis of deep vein thrombosis-pulmonary embolism
in the elderly. Clin Geriatr Med 2006;22:75–92, viii-ix.