ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

ELEKTROLIT PADA Ny. W DENGAN DX. MEDIS GASTROENTERITIS AKUT DI

BANGSAL PERGIWA RSUD BAGAS WARAS KLATEN

I.PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2017 Jam: 12.00 Oleh: anggota kelompok

1. IDENTITAS
A. Pasien
1. Nama : Ny. W
2. Tempat /tgl lahir (umur) : Gedangsari, 01 Februari 1956 (61 thn)
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan : Tani
8. Suku/Kebangsaan : Jawa
9. Alamat : Gedangsari, Gunung Kidul
10. Diagnosa Medis : Gastroenteritis dengan dehidrasi sedang
11. No. CM : 021673
12. Tgl masuk RS : 21 Desember 2017
B. Keluarga /Penanggung jawab
1. a. Nama : Ny. S
b. Nama suami /istri : Tn. T
2. Umur : 32
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : Wirausaha
5. Alamat : Gedangsari, Gunung Kidul
6. Hubungan dengan pasien : Anak
7. Usia perkawinan :-
 2. RIWAYAT PENYAKIT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing, lemas disertai BAB cair 5x/hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakatan BAB 5x/hari warna kuning
bercampur air, lalu dibawa ke RSUD Bagas Waras.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah menderita peyakit hipertensi

d.Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam keluarga pasien memiliki penyakit keturunan

hipertensi.

e.Genogram:

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) Pesepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan:

Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang utama dan selalu berusaha
menjaga kesehatanya

2) Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0: mandiri, 1: dibantu sebagian, 2: perlu bantuan orang lain, 3: perlu
bantuan orang lain dan alat, 4: tergantung pada orang lain/tidak mampu
 AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian 
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat tidur v
Pindah v
Ambulasi 
Naik Tangga v
Makan dan Minum v
Gosok gigi v

3) Pola Istirahat dan Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang 1 jam Tidak bisa
Jumlah Jam Tidur Malam 6 jam 5 jam
Pengantar Tidur Dzikir Dzikir
Gangguan Tidur Tidak ada Berisik, rasa ingin BAB
Perasaan Waktu bangun Segar,bugar Lemas

4) Pola Nutrisi-Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi,sayur,lauk Nasi,sayur,lauk
Porsi 1 porsi Setengah porsi
Total Konsumsi 3 porsi per hari 3 porsi perhari
Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan, cepat
merasa kenyang
 5) Minum

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi sering jarang
Jenis Air putih, teh Air putih
Total Konsumsi 1000-1500 cc 500-700 cc
Keluhan Tidak ada Sering merasa haus

6) Pola Eliminasi

 Eliminasi Urine

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 5-6 x sehari Terpasang selang kateter
Pancaran Lancar -
Jumlah 1000 - 1200 cc ±600 ml
Bau Khas Khas
Warna Jernih Kuning pekat
Perasaan Setelah BAK Lega Terasa belum tuntas
Total Produksi Urin 1200 ml ±600 ml

 Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1 x sehari 5 x sehari
Konsistensi Padat Cair
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Jumlah ±100 cc ±260 cc
7) Cairan dan Elektrolit (per 24 jam)

Input : Infus RL 20 tpm = 1440 cc

Injeksi obat = 60 cc

Makan dan minum = 800 cc

Total = 2300 cc

Output : Urine = 600 cc

Feses = 1300 cc

IWL = 525 cc

Total = 2425 cc

Balance cairan : 2300-2425 = -125 cc (dehidrasi sedang)

8) Oksigenasi:

Tidak menggunakan bantuan pernapasan

9.)Pengkajian Pola Kebersihan Diri

a. Kulit : mandi ditempat tidur 2 kali sehari, sesekali menggunakan sabun, kulit
tampak lembab, tidak menggunakan krim, kosmetik atau deodorant.
b. Rambut : mencuci rambut sehari sekali menggunakan air tanpa sampo, rambut
mudah rontok(banyak rontokan rambut pada kasur), rambut tidak tertata dengan
rapi, kulit kepala lembab tidak gatal-gatal, pasien terlihat lemas dan mengatakan
memerlukan bantuan untuk mencuci dan menyisir rambut, pasien mengatakan
sejak masuk rumah sakit tidak pernah menyisir rambut.
c. Telinga : pendengaran normal, telinga dibersihkan 2 hari sekali, tidak pernah
keluar cairan, tidak berbau, tidak terpasang alat bantu dengar.
 d. Mata : tidak menggunakan alat bantu kaca mata, kontak lensa, mata berwarna
putih, pupil hitam kecoklatan, tidak terasa gatal, warna kulit di sekitar mata
normal(kecoklatan).
e. Mulut dan Gigi : gosok gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi, tidak ada
kesulitasn dalam mengunyah, tidak menggunakan gigi palsu, tidak memerlukan
bantuan untuk menggosok gigi, berkumur dengan air bersih saja tanpa cairan
tertentu.
f. Kuku : kuku terlihat panjang dan hitam, pasien mengatakan lemas sehingga
tidak mampu untuk memotong kuku, pasien mengatakan “biar saja kukunya
seperti itu, sudah biasa”, belum pernah mengalami gangguan pada kuku, kuku
tidak di cat, pasien makan tanpa sendok(langsung pakai tangan)

4. ASPEK SOSIAL, PSIKO, SPIRITUAL B

1. Konsep Diri
- Body image
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, tidak ada masalah soal anggota
tubuhnya
- Ideal diri
Pasien mengatakan mempunyai keinginan untuk cepat sembuh agar segera dapat beraktivitas
seperti biasa
- Harga diri
Pasien adalah seorang janda dengan 2 anak
- Peran diri
Selama di rawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasa kurang
nyaman, di lingkungan keluarga pasien berperan sebagai nenek

- Identitas diri
Selama proses pengkajian pasien mampu menjawab pertanyaan dari pengkaji walaupun ada
beberapa pertanyaan yang dijawab oleh salah satu anggota keluarga
- Perasaan
Pasien tampak lemah, cemas dan takut pada saat perawat mengkaji
- Mekanisme pertahanan diri
 Ketika pasien merasa sakit, pasien memilih untuk istirahat dan mencoba tidur walau kadang
dengan merintih kesakitan
2. Aspek Sosial
- Hubungan Sosial
Pasien mengatakan bahwa orang yang terdekat dengannya adalah suami
- Intraksi selama pengkajian
Pasien kooperatif dengan perawat pada saat pengkajian
3. Aspek Spiritual
- Nilai keyakinan
Pasien memandang penyakit yang dideritanya adalah cobaan dan kurang potensi dari keluarga
terutama dalam mengatur pola makan.
- Kegiatan ibadah
Selama sakit pasien beribadah namun tidak seperti biasa saat ia sehat

5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Kesehatan Umum

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Komposmentis

BB : 35 kg

TB : 144 cm

IMT : 16,68 (kurus)

Tanda-Tanda Vital

TD : 140/80 mmHg

N : 97 x/menit

Suhu : 37,80 C

RR : 20 x/menit
b. Kepala : simetris, tidak ada benjolan

c. Rambut : mudah patah, beruban dan terlihat berantakan

d. Mata : simetris mata kiri dan kanan, warna konjungtiva pink, dan sclera warna putih

e. Telinga : posisi simetris, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
cairan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada telinga

f. Hidung : tidak terdapat sekret dan tidak ada perdarahan, tidak ada pernafasan cuping
hidung

g. Mulut : mukosa bibir kering dan pucat

h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar gondok

i. Kuku : terlihat panjang dan hitam

j. Dada :

 Paru
Inspeksi : simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dada simetris, tidak
ada retraksi otot bantu pernafasan.
Palpasi : tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : sonor
Aukultasi : irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
tambahan.
 Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : menghasilkan daerah redup di sebelah kiri os sternum dari
sela iga ke-3 hingga ke-5
Aukultasi : terdengar Bj I “lup” pada ICS 2 dan 3 Terdengar Bj II “dup”
pada ICS 4 dan 5

 Abdomen
Inspeksi : simetris
 Aukultasi : peristaltik meningkat 40 x/mnt
Palpasi : turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : hipertimpani (perut kembung)

k. Extremitas : dipasang infus RL 20 tpm di ekstremitas atas sebelah kanan

l. Genetalia : terpasang kateter sejak 21 Desember ketika masuk RS

m. Integumen/kulit : integritas kulit baik

6. DATA PENUNJANG :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Feses

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Feses Lengkap

Makroskopis :

- Warna Coklat Coklat, kuning

- Konsistensi Cair Biasa

- Darah Negatif Negatif

- Lendir Negatif Negatif

Mikroskopis :

- Lekosit 0–3 Negatif

- Eritrosit 0–1 Negatif

- Amoeba Negatif Negatif

- Kista Negatif Negatif

- Bakteri POSITIF Positif

- Telur cacing Negatif Negatif

7. TERAPI :

- Cefriaxon 10cc/12jam

- Ceftazidime 10cc/12jam

- Omeprazol 10cc/12jam
II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan merasa Berdasarkan hasil Diare (Nanda tahun
lemas, Pasien mengatakan BAB lab, feses pasien 2015-2017 edisi 10
dengan frekuensi 5x/hari positif terdapat hal 216 )
DO : Konsistensi feses cair, pasien bakteri, kuku
terlihat lemas. pasien nampak
TTV : kotor sehingga saat
TD : 140/80 mmHg makan bakteri
N : 97 kali/ menit dapat masuk ke
R : 20 kali/ menit tubuh
S : 370C

2. DS : Pasien mengatakan BAB cair Diare Ketidakseimbangan

dengan frekuensi 5x/hari cairan kurang dari
DO : Turgor tidak elastis, mukosa kebutuhan tubuh,
bibir kering, mata tampak cekung, (nanda 2015-2017
pasien nampak lemas, data balance edisi 10 hal 177)
cairan negatif(dehidrasi sedang)

3. DS : pasien mengatakan lemas dan Pasien merasa Gangguan personal

memerlukan bantuan untuk menyisir lemas (Kelemahan hygiene,
rambut dan memotong kuku, sejak fisik) Ketidakmampuan
masuk rumah sakit tidak pernah pasien untuk
menyisir rambut, pasien mengatakan memotong kuku dan
“wes ngunu ae mbak kukune, gak menyisir rambut
popo”
DO : rambut tidak tertata dengan
rapi, rambut rontok, kuku terlihat
panjang dan hitam
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan BAB cair 5x/hari ditandai dengan hasil lab feses positif
terdapat bakteri.
2. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebih ditandai dengan hasil balance cairan negatif
3. Defisit perawatan diri : menggunting kuku dan menyisir rambut berhubungan
dengan kelemahan fisik ditandai dengan ketidakmampuan pasien menggunting
kuku dan menyisir rambut.

IV. INTERVENSI/RENCANA KEPERAWATAN

NO. TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 3
x 24 jam masalah diare
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Feses berbentuk padat
- Frekuensi BAB berkurang
- Diare tidak terjadi
lagi
- Cek status TTV
- Ajarkan pasien untuk tidak
mengonsumsi makanan
yang bergas dan pedas
- Ukur output diare
- Jelaskan pada pasien untuk - Menjaga kebersihan
menjaga kebersihan kuku
- Instruksikan pasien dan
keluarga untuk
mendokumentasikan feses
(volume, warna, frekuensi,
dan konsistensi)
- Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap diare
- Untuk memonitor
perkembangan TTV
- Makanan bergas dan
pedas dapat merangsang
BAB
- Untuk memonitor
banyaknya feses
tangan dan kuku merupakan
hal yang penting untuk
mencegah terjadinya diare
- Untuk memonitor
perkembangan output feses
- Mengetahui efek samping
obat terhadap pasien
2 Setelah dilakukan tindakan - Cet status TTV - Memonitor perkembangan
keperawatan dalam waktu 3 TTV pada pasien
x 24 jam masalah - Monitor status cairan input - Untuk mengetahui
ketidakseimbangan cairan dan output perkembangan
kurang dari kebutuhan keseimbangan cairan pada
tubuh dapat teratasi dengan pasien
kriteria hasil : - Anjurkan pasien untuk - Untuk menggantikan
- TTV dalam batas normal banyak minum cairan tubuh yang hilang
- Tidak ada tanda-tanda - Berikan terapi obat sesuai - Untuk memperbaiki
dehidrasi, elastisitas turgor kolaborasi keadaan pasien dan
kulit baik, membran meminimalkan keluhan
mukosa lembab, bibir pasien
lembab
- Hasil balance cairan
positif(dehidrasi sedang
teratasi)

3. Setelah dilakukan tindakan - Gunting kuku pasien - Meminimalkan bakteri

keperawatan kepada pasien
1x24 jam, diharapkan
gangguan personal hygiene
dapat diatasi dengan
kriteria hasil :
yang ada di sela-sela kuku
pasien
- Sisir dan rapikan rambut - Agar rambut pasien
pasien terlihat lebih rapi

- Kuku pasien terlihat rapi

dan bersih
- Rambut pasien terlihat
rapi
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. -Memantau nilai lab atau elektrolitnyaS S: Keluarga mengatakan BAB sudah
dan laporkan adanya abnormalitas mulai berkurang
-Mengkaji turgor kulit dan mukosaO O: k/u : baik
mulut sebagai indikator dehidrasi Turgor :elastis
-Memberikan cairan RL sesuai dengan Mukusa bibir : lembab
resep dokter A A: masalah teratasi sebagian
-Mengajarkan pasien untuk menghindariP P: intervensi 1, 2,5dilanjutkan
susu,kopi,makanan pedas dan makanan
yang mengiritasi gastrointestinal
-Mengkonsultasikan dengan ahli diet
untuk penyesuaian diet
-Konsultasikan pada dokter jika tanda
dan gejala menetap

2. -Memantau nilai lab,khususnyaS S: Keluarga mengatakan sudah mulai

albumin,protein,elektrolit mau makan
-Membantu individu untuk makan O O: k/u : baik
-Mengajarkan pasien atau keluarga Makan habis ½ porsi
tentang makanan yang bergizi dan tidakA A: masalah teratasi sebagian
mahal P P: intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan
-Mendiskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatan
asupan protein atau kehilangan protein