Pengkajian Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi NERS

Ruangan : Intensive Care Unit Tanggal masuk : 06 Februari 2018

Kamar : VIP 3 Tanggal pengkajian : 26 Februari 2018
Waktu : 11.00
I. IDENTITAS
A. Klien
Nama initial : Tn.A
Tempat tanggal lahir : 03 Juli 1958 (59 Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :4
WAgama/suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ojek Motor online
Alamat : Batulabbu
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.Z
Alamat : Bantaeng
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS BANTAENG
B. Diagnosa medis
Saat masuk : Tetra Plegi Due To Spinal Cord Injury In
Spinal Shock
Saat pengkajian : Tetra Plegi Due To Spinal Cord Injury In
Spinal Shock, Post Op Stabilisasi +
Dekompresi Anterior
III. KEADAAN UMUM
A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keadaan umum : Lemah
2. Keluhan utama : Nyeri
3. Riwayat keluhan utama:
Klien mengalami kecelakaan motor pada tanggal 5 februari diBantaeng,
keluarga membawaklien ke RS Bantaeng dan, pasien kemudian dirujuk
ke RSWS, setelah beberapa hari perawatan kemudian dilakukan
tindakan dioperasi
B. Tanda – tanda vital:
1. Kesadaran :
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : skala coma scale : 15 E: 4 M:6 V:X
Tremor : negatif
2. Tekanan darah : 135/70 mmHg
3. Suhu : 36,50 C
4. Nadi : 45x/menit
5. Pernafasan : 18 x/menit
Irama : normal
Jenis : dada
C. Pengukuran:
1. Tinggi badan : 165 cm
2. Berat badan : 70 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :
BB (kg) 70 (kg)

TB (m) X TB (m) 1,6 mX 1,6 m

Jadi IMT = 27,3 kg/m2 ( Normal)

D. Genogram

II ? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ?
III
59 ?
? ? ? ?

= laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= tinggal serumah

? = umur tidak diketahui

IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : -
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: keluarga klien mengatakan klien baru
pertama kali masuk rumah sakit dank lien tidak pernah menderita
penyakit seperti DM, Hipertensi, TBC yang mengharuskan klien
dirawat dirs., dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam
dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
26 Februari 2018 Jam 11.00 Wita, keluarga klien mengatakan
klien memiliki banyak dahak
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut klien Nampak bersih
2) Kebersihan Kulit: Kulit nampak tidak terlalu kotor.
3) Hygiene Rongga Mulut: bersih
4) Tanda / Scar Vaksinasi: Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Klien juga mengatakan
tidak ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit: Klien diberi suplai makan melalui NGT
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien nampak
gemuk
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien sudah beruban dan tidak mudah
rontok.
b) Hidrasi kulit: turgor kulit pasien elastis
c) Palpebra: tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : konjungtiva pasien tidak nampak anemis
e) Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut kurang bersih
g) Lidah : lidah pasien kurang bersih
h) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
i) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk perut datar.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut datar
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Terpasang kateter urie
b) Srekuensi BAB tidak menentu
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK pasien lewat kateter urine
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 5 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal
kanan
Mulut Uretra : ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri
sebagai seorang supir ojek online
2) Keadaan saat sakit
Klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
seperti biasanya sebelum sakit.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Dan semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : melalui NGT
Mandi : Dibantu perawat
Berpakaian : Dibantu Perawat
Kerapian : Dibantu Perawat
Buang Air Besar : Bantuan Dengan Alat (1)
Buang Air Kecil : Bantuan Dengan Alat (1)
Mobilisasi Ditempat Tidur: Dibantu
Ambulasi : Klien Menggunakan brangkar
Postur Tubuh : Baik
2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : < 2 detik (normal)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 18 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : terdengar bunyi suara tambahan ronchi
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 88 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot 2 2
2 2

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif
f) Columna Vertebralis
Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik. pasien
dapat membedakan bau makanan dan minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Pasien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat mendengar
dengan baik. Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri dan kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah ke
kiri dan ke kanan.
 j) Kaku Kuduk Negatif
1. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu
siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan
pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu menonton tv
2) Keadaan saat sakit
Klien dapat beristirahat dengan baik
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya bagus
c) Pasien tidak menguap
2. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah bugis wotu
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya.
3. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil keputusan
dengan baik dan mandiri.
b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
d) Pasien mengatakan cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif
menggunakan bahasa Indonesia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien datar
4. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman kerja, tetangga
sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
 b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan istri dan keluarga yang merawatnya
sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
5. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
6. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
keluarga dan sahabatnya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
 2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 135/70 mmHg
b) Nadi : 45 x/menit
c) Kulit : Lembab
7. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan rutin dalam shalat 5 waktu.
b) Pasien mengatakan ingin menjadi orang sukses.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdzikir.
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 26 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
pH 7.527 7.35-7.45
pCO2 35.2 mmHg
SO2 99.2 %
PO2 128.2 80.0-100.0 mmHg
HCO3 29.5 22-26 mmol/I
ctO2 12.8 Vol%
ctCO2 30.6 mmol/I
BE 56.5 -2 s/d +2 mmol/I
Therapy :

Infus : Ringer Laktat 1000 cc/24 jam

Injeksi :
 Meropenem 1gr/9jam/IV
 Omeprazole 40mg/24jam/IV
Nebulizer :
Combivent/9jam
Nasogastric Tube :
 Fujimin 2cap/9jam
 Zink 20mg/24jam
 Vit. B complex 2tab/8jam
 Vit.C 100mg/8jam
 Curcuma 400mg/8jam

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Keluaraga klien mengatakan klien 1. Keadaan umum lemah
memiliki banyak dahak 2. Terdapat luka post op
2. Nyeri Skala 4 (sedang) NRS 3. Klien nampak kesulitan dalam bernapas
3. Klien mengatakan dahak kadang 4. Kesadaran composmentis, GCS 15
disertai dengan bercak darah (E4,M6,Vx)
4. Klien tidak mampu melakukan 5. Tanda-tanda vital; TD : 135/70 mmHg
aktivitas secara mandiri (hipertensi), Suhu : 36,50 C, Nadi : 45 x/i,
Pernapasan : 18 x/i
6. Produksi sputum berlebihan
7. Terdapat suara napas tmbahan (ronchi)
8. Klien nampak gelisah
 9. Terpasang kateter urine
10. Terpadang ETT
11. Terpasang ventilator
12. Semua aktivitas dibantu perawat dan
keluarga

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS :
1. Keluarga klien mengatakan klien memiliki banyak
DO
2. Keadaan umum lemah Ketidak Efektifan
3. Tanda-tanda vital; Bersihan Jalan
TD : 135/70 mmHg (hipertensi), Suhu : 36,50 C, Nadi Napas
: 45 x/i, Pernapasan : 18 x/i
4. Produksi sputum berlebihan
5. Terdapat suara napas tmbahan (ronchi)
2 DS:
1. Nyeri Skala 4 (sedang) NRS pada luka post op
Nyeri
DO:
1. Keadaan umum lemah
2. Klien nampak meringis
Tanda-tanda vital; TD : 135/70 mmHg (hipertensi),
Suhu : 36,50 C, Nadi : 45 x/i, Pernapasan : 18 x/i
3 DS :
1. Klien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Hambatan
DO :
mobilitas fisik
1. Semua kebutuhan pemenuhan ADL dibantu oleh
perawat dan keluarga
4. Faktor resiko :
 Terdapat Luka pos op
 Terpasang drainase chest tube
  Terpasang ETT ( Endo Trachea tube )
 Pasien terpasang NGT
 Pasien nampak terpasang infuse pump 20 tpm/8 jam
 Pasien terpasang kateter
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Domain : 12 Kenyamanan
Kelas : 1 Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
Diagnosa : Nyeri Akut
2. Domain : 11 Keamanan / Perlindungan
Kelas : 2 Cedera Fisik
Kode : 00031
Diagnosa : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
3. Domain : 4 Aktivitas / Istrahat
Kelas : 2 Aktivitas / Olaraga
Kode : 00085
Diagnosa : Hambatan Mobilitas Fisik
4. Domain : 11 keamanan / perlindungan
Kelas : 1 Infeksi
Kode : 00004
Diagnosa : Resiko Infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “A”
Kamar : VIP 3
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan Bersihan jalan napas NOC : NIC :
berhubungan dengan penumpukkan  Respiratory status : ventilation  Airway management
secret dibuktikan dengan :  Respiratory status : Airway patency  Oxygen therapy
Ds :  Vital Sign Status  Vital sign monitoring
DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24  Observasi pola napas dan keefektifan
1. Keluarga klien mengatakan klien jam pasien menunjukkan keefektifan bersihan jalan bersihan jalan napas.
memiliki banyak napas dibuktikan dengan kriteria hasil:  Berikan oksigen sesuai order
DO  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara yang (10L/menit).
2. Keadaan umum lemah bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Observasi vital sign
3. Tanda-tanda vital; mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan  Auskultasi suara napas di seluruh lapang
TD : 135/70 mmHg (hipertensi), mudah, tidak ada pursed lips) paru
Suhu : 36,50 C, Nadi : 45 x/i,  Menunjukkan jalan napas yang paten (klien merasa  Penatalkasanaan pemberian obat
Pernapasan : 18 x/i tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam
4. Produksi sputum berlebihan rentang normal, tidak ada suara napas abnormal)
5. Terdapat suara napas tambahan  Tanda – tanda Vital dalam rentang normal (TD,
(ronchi) Nadi, RR)
6. Terpasang ETT dan ventilator
2 Nyeri Akut berhubungan dengan NOC : NIC :
Cedera fisik  Pain level  Pain management
DS:  Pain control  Analgesic administration
2. Nyeri Skala 4 (sedang) NRS pada  Comfort level  Lakukan pengkajian nyeri secara
luka post op Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 komprehensif termasuk lokasi,
DO: jam pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
3. Keadaan umum lemah : dan faktor presipitasi.
4. Klien nampak meringis  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi non verbal dari
Tanda-tanda vital; TD : 135/70 mmHg mampu menggunakan teknik nonfarmakologi ketidaknyamanan.
(hipertensi), Suhu : 36,50 C, Nadi : 45 x/i, untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
Pernapasan : 18 x/i  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan relaksasi napas dalam,.
menggunakan manajemen nyeri  Kolaborasi pemberian analgesic untuk
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, mengurangi nyeri.
frekuensi, dan tanda nyeri)  Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
 Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang sesudah pemberian obat.
2 Hambatan Mobilitas Fisik NOC: NIC:
berhubungan dengan Faktor Penyakit
DS :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)  Self care assistance : ADLs
1. Klien tidak mampu melakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  Monitor kemampuan klien untuk
aktifitas secara mandiri jam, deficit perawatan diri teratasi dengan: perawatan diri mandiri
DO : Krtieria Hasil  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
 Semua kebutuhan pemenuhan ADL  Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik
dibantu oleh perawat dan keluarga  Pasien dapat melakukan aktivitas mobilisasi secara
mandiri
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadnya cedera berulang
4 Resiko Infeksi berhubungan dengan NOC :
Intregitas kulit ditandai dengan  Immune status
 Knowledge : Infection control
Faktor resiko :  Risk control
 Terdapat Luka pos op Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
 Terpasang drainase chest tube jam pasien menunjukkan tidak terjadi infeksi dengan
 Terpasang ETT ( Endo Trachea tube ) kriteria hasil :
 Pasien terpasang NGT  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Pasien nampak terpasang infuse pump  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor
20 tpm/8 jam yang mempengaruhi penularansertas
 Pasien terpasang kateter penatalaksanaannya.
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting, dan makan
 Mandikan pasien
 Lakukan oral hygiene
 Pakaikan pakaian pasien
 Sisir rambut pasien
 Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self care
 Monitoring vital sign
NIC :
 Infection Control
 Infection Protection
 Pertahankan teknik aseptic setiap
melakukan tindakan keperawatan.
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan.
 Dorong masukan cairan dan nutrisi.
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi vesika urinaria.
Kolaborasi pemberian antibiotic.
 timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjujkkan perilaku hidup sehat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Dx Hari/Tgl Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 Senin 11.00  Memberikan posisi semi fowler S:
26-02- Hasil : Pasien diberikan posisi semi fowler 45 derajat  Keluarga mengatakan klien masih banyak
2018 11.05  Mengopservasi ETT: mengeluarkan dahak
Hasil : ETT terpasan baik dan tidak ada sumbatan secret O:
11.10  Mengopservasi secret yang akan tersembat di ETT  Pasien tampak sesak napas
Hasil: secret dapat di suction 2-3 dalam 8 jam  Terpasang ventilator
 Penatalaksanaan pemberian oksigen  TD : 117/70 mmHg, N 99x/m P : 22 x/menit, S:
Hasil : terpasang ventilator 37,8 ºC
A :Bersihan jalan nafas belum teratasi
 Penatalaksanaan pemberian obat
P : lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien diberikan obat obatan sesuai resep
 Mengobervasi TTV
 Observasi ETT
 Suction setiap kali ada secret
 Berikan posisi semifowler
 Kolaborasi pemberian oksigen dan obat anti
mukolitik.
2 11.15 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor S:
Hasil : TD: 135/70 mmHg, HR : 80, P: 18x/menit, S : 36,5 ºC, Klien Nampak sesekali meringis
11.20 2. Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi nyeri O:
Hasil : nyeri Post Op pada leher dan luka operasi dengan skala 1. Tampak pasien lemah
 nyeri 4 (sedang) (NRS) 2. Ekspresi wajah meringis jika bergerak
11.25 3. Mengobservasi reaksi non verbal 3. TTV: TD: 115/60 mmHg, HR: 95 x/i, mmHg, P :
Hasil :Pasien tampak meringis kesakitan jika bergerak 22x/menit,S: 37,8ºC,
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgesik A : masalah nyeri belum teratasi
Hasil : Pasien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam via syringe P : Lanjutkan intervensi
pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam  Observasi Vital sign
 Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan lokasi nyeri,
 Obervasi reaksi non verbal pasien.
 Kolaborasi pemberiaan obat analgetik

3 07.30  Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan diri mandiri S : _

dan beraktivitas O:
Hasil : Pasien masi belum mampu total  Ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, dan
07.35  Memonitor kebutuhan Pasieien untuk alat-alat bantu untuk toileting secara mandiri.
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.\  Nampak KU lemah
Hasil : Pasieen membutuhkan perawatan diri mandi, oral hygiene,  Kesdaran compos mentis
dan toileting di bantu oleh perawat dan keluarga  Kekuatan otot 3 3
07.40  Menyediakan bantuan sampai Pasien mampu secara utuh 0 0
melakukan self care A:
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.  Tujuan untuk melakukan ADLs secara mandiri belum
terlaksana
P : lanjutkan intervensi
  Mengobervasi TTV
 Monitoring kemampuan Pasien
 Sediakan bantua sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care.
 Monitoring kebuthan klien akan kebersihan
4  Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan S:_
keperawatan O:
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah  Tampak klien menggigil
melakukan tindakan keperawatan.  Luka operasi tertutup perband belum diganti.
07.40  Menganti kateter agar tidak terjadi infeksi bladder  TD : 117/68 mmHg, N 98x/m P : 22 x/menit, S:
Hasil : Pasien telah diganti kateternya 37,8 ºC
 Perawatan ETT ( Endo Trachea Tube ) agar tidak infeksi A:
Hasil : Selalu terawat, dan tidak infeksi di broncus dan trachea.  Tujuan untuk tidak terjadi Resiko infeksi teratasi
07.45  Bersikan selang NGT setelah sonde. Agar tidak ada bakteri yang P : lanjutkan intervensi
masuk kelambung dan mengakibatkan infeksi.  Mengobervasi TTV
Hasil: selang NGT selalu di bersikan setela sonde, dengan cara  Pertahankan teknik aseptic
spoling Air miniral 30 cc.  Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
07.50  Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic keperawatan
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic.  Kolaborasi pemberian obat antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Dx Hari/Tgl Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

1 Selasa 14.45 1. Memberikan posisi semi fowler S:
27-02- Hasil : Pasien diberikan posisi semi fowler 45 derajat  Keluarga mengatakan klien masih banyak mengeluarkan
2018 14.50 2. Mengopservasi ETT: dahak
Hasil : ETT terpasang baik dan tidak ada sumbatan O :
secret  Pasien tampak sesak napas
14.55 3. MengoBservasi secret yang akan tersembat di ETT  Terpasang ventilator
Hasil: secret dapat di suction 2-3 dalam 8 jam  TD : 117/70 mmHg, N 99x/m P : 22 x/menit, S: 37,8 ºC
4. Penatalaksanaan pemberian oksigen A :bersihan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Hasil : terpasang ventilator
 Mengobervasi TTV
5. Penatalaksanaan pemberian obat
 Observasi ETT
Hasil : Pasien diberikan obat obatan sesuai resep
 Suction setiap kali ada secret
 Berikan posisi semifowler
 Kolaborasi pemberian oksigen dan obat anti mukolitik.
2 15.00 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor S:
Hasil : TD: 135/70 mmHg, HR : 80, P: 18x/menit, S : Klien Nampak sesekali meringis
36,5 ºC, O:
15.05 2. Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi nyeri 4. Tampak pasien lemah
Hasil : nyeri Post Op pada leher dan luka operasi 5. Ekspresi wajah meringis jika bergerak
 dengan skala nyeri 4 (sedang) (NRS)
15.10 3. Mengobservasi reaksi non verbal
Hasil :Pasien tampak meringis kesakitan jika bergerak
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
Hasil : Pasien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam via
syringe pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam
6. TTV: TD: 115/60 mmHg, HR: 95 x/i, mmHg, P : 22x/menit,S:
37,8ºC,
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi Vital sign
 Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan lokasi nyeri,
 Obervasi reaksi non verbal pasien.
 Kolaborasi pemberiaan obat analgetik

3 15.15 1. Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan diri S : _

mandiri dan beraktivitas O:
Hasil : Pasien masi belum mampu total  Ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, dan toileting
secara mandiri.
 Nampak KU lemah
 Kesdaran compos mentis
 Kekuatan otot 3 3
0 0
A:
 Tujuan untuk melakukan ADLs secara mandiri belum terlaksana
P : lanjutkan intervensi
 Mengobervasi TTV
 Monitoring kemampuan Pasien

4  Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan keperawatan.
perbannya.
 Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic.
 Sediakan bantua sampai klien mampu secara utuh melakukan
self care.
 Monitoring kebuthan klien akan kebersihan
S:_
O:
 Tampak klien menggigil
 Luka operasi tertutup perband belum diganti.
 TD : 117/68 mmHg, N 98x/m P : 22 x/menit, S: 37,8 ºC
A:
 Tujuan untuk tidak terjadi Resiko infeksi teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Mengobervasi TTV
 Pertahankan teknik aseptic
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Kolaborasi pemberian obat antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Dx Hari/Tgl Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 Rabu 11.00 1. Memberikan posisi semi fowler S:
28-02- Hasil : Pasien diberikan posisi semi fowler 45 derajat  Keluarga mengatakan klien masih banyak mengeluarkan
2018 11.05 2. Mengopservasi ETT: dahak
Hasil : ETT terpasan baik dan tidak ada sumbatan secret O :
11.10 3. Mengopservasi secret yang akan tersembat di ETT  Pasien tampak sesak napas
Hasil: secret dapat di sacsen 2-3 dalam 8 jam  Terpasang ventilator
4. Penatalaksanaan pemberian oksigen  TD : 117/70 mmHg, N 99x/m P : 22 x/menit, S: 37,8 ºC
Hasil : terpasang ventilator A :bersihan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
5. Penatalaksanaan pemberian obat
 Mengobervasi TTV
Hasil : Pasien diberikan obat obatan sesuai resep
 Observasi ETT
 Seksen setiap kali ada secret
 Berikan posisi semifowler
 Kolaborasi pemberian oksigen dan obat anti mukolitik.
2 11.15 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor S:
Hasil : TD: 135/70 mmHg, HR : 80, P: 18x/menit, S : Klien Nampak sesekali meringis
36,5 ºC, O:
11.20 2. Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi nyeri 7. Tampak pasien lemah
Hasil : nyeri Post Op pada leher dan luka operasi 8. Ekspresi wajah meringis jika bergerak
dengan skala nyeri 4 (sedang) (NRS) 9. TTV: TD: 115/60 mmHg, HR: 95 x/i, mmHg, P : 22x/menit,S:
 11.25 3. Mengobservasi reaksi non verbal
Hasil :Pasien tampak meringis kesakitan jika bergerak
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
Hasil : Pasien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam via
syringe pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam
37,8ºC,
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi Vital sign
 Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan lokasi nyeri,
 Obervasi reaksi non verbal pasien.
 Kolaborasi pemberiaan obat analgetik

3 07.30 1. Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan diri S : _

mandiri dan beraktivitas O:
Hasil : Pasien masi belum mampu total  Ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, dan toileting
07.35 2. Memonitor kebutuhan Pasieien untuk alat-alat bantu secara mandiri.
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan  Nampak KU lemah
makan.\  Kesdaran compos mentis
Hasil : Pasieen membutuhkan perawatan diri mandi,  Kekuatan otot 3 3
oral hygiene, dan toileting di bantu oleh perawat dan 0 0
keluarga A : Melakukan ADLs secara mandiri belum terlaksana
07.40 3. Menyediakan bantuan sampai Pasien mampu secara P : lanjutkan intervensi
utuh melakukan self care  Mengobervasi TTV
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan  Monitoring kemampuan Pasien
keluarga.  Sediakan bantua sampai klien mampu secara utuh melakukan
self care.
  Monitoring kebuthan klien akan kebersihan

4  Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan S:_

tindakan keperawatan O:
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan  Tampak klien menggigil
07.40 sesudah melakukan tindakan keperawatan.  Luka operasi tertutup perband belum diganti.
 Menganti kateter agar tidak terjadi infeksi bladder  TD : 117/68 mmHg, N 98x/m P : 22 x/menit, S: 37,8 ºC
Hasil : Pasien telah diganti kateternya A:
 Perawatan ETT ( Endo Trachea Tube ) agar tidak  Tujuan untuk tidak terjadi Resiko infeksi teratasi
07.45 infeksi P : lanjutkan intervensi
Hasil : Selalu terawat, dan tidak infeksi di broncus dan  Mengobervasi TTV
trachea.  Pertahankan teknik aseptic
 Bersikan selang NGT setelah sonde. Agar tidak ada  Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
07.50 bakteri yang masuk kelambung dan mengakibatkan  Kolaborasi pemberian obat antibiotic
infeksi.
Hasil: selang NGT selalu di bersikan setela sonde,
dengan cara spoling Air miniral 30 cc.
 Perawatan luka post op, dan menggatikan perban. Agar
tidak infeksi
Hasil : Luka selalu di rawat / di bersikan dan di ganti
perbannya.
 Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic.