ANEXA 3

Formular de încărcare – descărcare deseuri nepericuloase

Serie şi număr
Date de Data Caracteristici Cantitate Date privind Observaţii
identificare Încărcare deşeuri: punctul de lucru
transportator *) unde se
efectueaza

Date de Incarcare Categorii tone ÎNCĂRCAREA

identificare deşeuri Date de
delegat si nr. identificare
inmatriculare expeditor
mijloc de cod
transport
Autorizatie de
Descriere mediu nr.
Licenta de
transport
marfuri Destinat: Data la care
nepericuloase expira autorizatia
nr. colectarii I_I de mediu
stocarii
Data la care Descărcare temporare I_I Semnatura si
expira licenta stampila
tratarii I_I mc
de transport
marfuri valorificarii I_I
nepericuloase eliminarii I_I
Date privind
Semnatura punctul de lucru
unde se
efectueaza *)

DESCĂRCAREA
Date de
identificare
destinatar

Autorizatie de
mediu nr.
Data la care
expira autorizatia
de mediu

Semnatura si
stampila

*) Se va completa numai in cazul in care incarcarea/descarcarea are loc la un punct de lucru care
nu reprezinta sediul social.