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DOSSIER LE SOIGNANT FACE AU SUJET BORDERLINE

États limites
et personnalité
borderline
La pathologie borderline est de mieux en mieux connue
mais le cadre diagnostique reste très hétérogène. Le point
sur la clinique, la psychopathologie et les traitements.

DESCRIPTION CLINIQUE les quatre principaux domaines d’expres-


Le tableau symptomatique présenté par sion de ce trouble de la personnalité.
les patients « limites » est marqué par • Les perturbations des affects retrouvées
l’extrême polymorphisme des manifesta- chez ces patients s’expriment parfois sous
tions. Aucun de ces éléments ne s’avère forme de manifestations de rage intenses
pathognomonique. Leur co-occurrence, la et inappropriées, de difficultés à contrôler
fluctuation et la diversité des symptômes leur colère. Ces mouvements s’inscrivent
observés chez un même patient, leur dans le contexte d’un sentiment de mise
labilité contribuent à un diagnostic de à distance, de négligence ou de menace
présomption. (…) d’abandon de la part des personnes
(…) La personnalité borderline est définie proches. Ces accès de colère, suivis de
dans le DSM-IV et le DSM-5 comme « un honte et de culpabilité, contribuent à l’im-
mode général d’instabilité des relations pression entretenue par l’individu « d’être
interpersonnelles, de l’image de soi et mauvais ». Ces épisodes ont souvent pour
des affects avec une impulsivité marquée arrière-plan une instabilité affective liée à
qui apparaît au début de l’âge adulte une réactivité marquée de l’humeur (épi-
et qui est présent dans des contextes sodes dysphoriques, irritabilité ou anxiété)
divers » (1) (voir encadré Critères de la dont les oscillations sont souvent déclen-
personnalité borderline dans le DSM-5, chées par des modifications minimes de
p. 27). L’ensemble des critères recouvre l’environnement et témoignent de l’extrême
sensibilité de ces individus aux facteurs
de stress interpersonnels. Les sentiments
de vide, de vacuité fréquemment exprimés
conduisent ces sujets à une recherche
Julien Daniel GUELFI*, permanente d’occupations. Les patients
Lionel CAILHOL**, évoquent une incapacité à éprouver toutes
Marion ROBIN***, choses « comme les autres » ou du moins
Claire LAMAS*** en empathie avec autrui et un sentiment
d’agir de façon mécanique, sans être
Psychiatres, * Professeur émérite à Paris Descartes, authentiquement concernés. Ce sentiment
** Institut Universitaire de Santé mentale, Montréal, de vide, d’ennui et de lassitude reste privé
Québec, *** Institut mutualiste Montsouris, Paris. de toute signification apparente.

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© Lou Ros

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• Les perturbations cognitives regroupent limite associe des modes de fonction-


deux types de manifestations. L’instabilité nement névrotiques et psychotiques,
marquée et persistante de l’image de soi variables en proportion selon les sujets.
(perturbation de l’identité) se manifeste L’état limite correspond à cette juxtapo-
au travers de revirements brutaux des sition, sans s’y réduire, puisque son orga-
systèmes de valeur, des objectifs et de nisation psychopathologique intègre en
la perception de soi. Des symptômes même temps des mécanismes de défense
dissociatifs et une idéation persécutoire que sont, notamment, le clivage et l’iden-
transitoire peuvent survenir dans les tification projective. L’association entre
périodes de stress intenses, mais sont la projection et le clivage produit une
en général rapidement résolutifs. coexistence exclusive et sans compro-
• Les perturbations des relations interper- mis entre, d’une part, des mouvements
sonnelles, souvent majeures, constituent hyperadaptatifs à la réalité externe et,
le troisième volet de ce tableau clinique. d’autre part, des éléments hyperprojectifs
Le mode de relation instable conduit à la déformant nettement. Le conflit est
des relations chaotiques, sujettes à des externalisé, la réalité externe et ses objets
© Lou Ros.

revirements brutaux où la dévalorisation d’étayage y sont surinvestis, marquant une


de l’autre, à la mesure de l’idéalisation forte dépendance à l’environnement, à
antérieure, vient prévenir les craintes, l’origine d’une lutte contre les fantasmes
L’artiste du mois : réelles ou imaginaires, d’abandon. Cette
menace d’abandon, écho à l’intolérance
destructeurs qui lui sont associés. La
réalité interne est défaillante et l’absence
Lou Ros à la solitude de ces patients, conduit de fantasmatisation en est le témoin.
ceux-ci à des efforts effrénés pour éviter L’association entre la représentation et
Lou Ros a commencé à peindre jeune, dans la toute séparation, pouvant aller jusqu’à des l’affect fait défaut.
rue, par amusement et curiosité, avec des amis. passages à l’acte autoagressifs. Les tests projectifs (Thematic Appercep-
Mais rapidement ce passe-temps de graffeur • L’impulsivité, plus ou moins marquée, tion Test [TAT] et Rorschach) révèlent,
lui donne envie d’autre chose. Sans formation se manifeste dans différents domaines : en plus des éléments précédents, une
ni projet précis, il se lance dans la réalisation consommations de toxiques, épisodes représentation de soi marquée par une
de toiles grand format, apprenant sur le tas, et boulimiques, conduites sexuelles à précarité des enveloppes, témoignant
utilisant toutes sortes de matériaux : acrylique risque, dépenses excessives, conduite d’une différenciation partielle entre
principalement, huile, pastel sec, aérographe, automobile dangereuse. La fréquence et dedans et dehors. Les relations d’objet
spray, fusain… en les mélangeant souvent. Son la répétition des passages à l’acte sui- sont caractérisées par une difficulté d’ac-
travail est marqué par une quête de vérité dans cidaire, des automutilations s’inscrivent cès à l’ambivalence, et l’objet est, tour
la peinture, l’artiste préférant « le trait vivant dans un agir relationnel et paraissent à tour, idéalisé ou dévalorisé.
et vibrant au beau trait net et droit ». À la base coupées de toute signification. L’angoisse Bond a décrit, grâce au questionnaire des
de ses compositions, on trouve la plupart du constitue une manifestation centrale du styles de défense, que des patients bor-
temps des photos glanées ici ou là : les siennes, trouble, constante, d’intensité variable. derline adultes utilisaient plus le clivage
celles de proches, des images de films, des Elle est fluctuante, allant de la « crise et l’acting, et moins la suppression et la
montages récupérés sur les réseaux sociaux, qu’il aiguë d’angoisse » avec son cortège de sublimation que les témoins (4). Skodol a
s’approprie, explore et transforme. manifestations somatiques à un sen- proposé l’idée que la capacité à régresser
Le corps et les visages sont parmi ces sujets de timent de malaise existentiel diffus, (aptitude du patient à adopter des conduites
prédilection. Ainsi la série de portraits qui illustre faisant écran dans le champ relationnel et attentes infantiles dans des situations de
ce numéro montre des personnages comme entre le patient et son entourage. Elle désorganisation), décrite par les premiers
est « crainte de la perte du sens de la auteurs, pourrait représenter une perspective
pris sur le vif, dans des « poses » figées par le
vie, de sa cohérence interne » selon la dimensionnelle pertinente (5). De plus, une
temps mais très vivantes. Leurs visages ou leurs
formule de Widlöcher (2), angoisse de approche centrée sur les conflits, telle que
corps, souvent découpés, morcelés, apparaissent
l’abandon, d’une perte de l’appui de l’ont réalisée Perry et Cooper (6) a mis en
au travers de couches superposées de matière,
l’entourage, écho à sa dépendance à évidence la « valeur discriminante de l’ex-
comme pour mieux atteindre et dévoiler
l’environnement. (…) istence d’un conflit séparation-abandon »
l’individu. On perçoit dans leur regard une
dans la personnalité borderline, notamment
complicité, des clins d’œil adressés au spectateur. PSYCHOPATHOLOGIE avec les catégories « bipolaire de type II »
Témoin de son temps, Lou Ros représente ET ÉTIOPATHOGÉNIE et « personnalité antisociale ».
le monde comme il le perçoit, et les
questionnements affleurent. Ses couleurs • Perspectives psychanalytiques • Théorie de l’attachement,
lumineuses, les éclats de lumière, les Dans une perspective psychanalytique, expériences traumatiques de l’enfance
surimpressions font une peinture sensible et le noyau central de la pathologie limite La réflexion autour de la place des expé-
poétique, puissante et chaleureuse. est situé autour de l’angoisse de perte riences traumatiques dans la constitution
• En savoir plus : www.louros.fr de l’amour de l’objet, à l’origine d’une de la personnalité borderline a inspiré
Voir des toiles : Galerie Guido Romero, Paris 4e, constante « dépressive » selon Berge- notamment les travaux des théoriciens
https://galerieguidoromeropierini.com ret (3). Une définition classique de l’état de l’attachement. De fait, l’existence

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d’un lien spécifique entre un vécu de Critères de la personnalité borderline selon le DSM-5
maltraitance infantile (et particulièrement
celui de l’abus sexuel) et le dévelop- 301.83 (F60.3)- Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et
pement d’une personnalité borderline des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte, et est présent
dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
selon Paris en 1993 (7) fait l’objet d’un
relatif consensus. Plus précisément, pour 1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés. (N.B. : Ne pas inclure les
Zanarini et al. (8), 92 % des sujets bor-
comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le critère 5.)
derline rapportent des antécédents de 2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisé par l’alternance entre des
négligences, 25 % à 73 % rapportent un positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation.
abus physique, et 40 % à 76 % un ou 3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi.
des abus sexuels. Pour Fonagy (9, 10), 4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex.
le développement d’une personnalité dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie). (N.B. :
borderline résulterait de la conjonction Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le critère 5.)
d’un bas niveau de capacité réflexive et 5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations.
d’expériences traumatiques. 6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex. dysphorie épisodique
Le sujet borderline, qui ne parvient pas intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de
à vivre une expérience traumatique de quelques jours).
l’intérieur autrement que par le chaos, 7. Sentiments chroniques de vide.
cherche à internaliser un objet externe, 8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex. fréquentes
mais ne peut l’envisager dans un second manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées).
temps que comme quelque chose de
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes
menaçant qu’il faut expulser. On retrouve dissociatifs sévères.
fréquemment chez les figures d’attache-
ment de ces enfants des comportements
contradictoires, menaçants ou hostiles, point de vue neurodéveloppemental, que TRAITEMENT
ou encore exprimant l’impuissance, en la personnalité borderline est due à une Deux recommandations professionnelles
réponse aux sollicitations de l’enfant dysrégulation émotionnelle et émerge internationales portent sur les patients
en situation de détresse (11, 12, 13). dans l’interaction entre une vulnérabilité borderline : celle de l’American Psychiatric
Ces comportements désorganisants ne biologique (facteur de risque d’impul- Association (APA) en 2001 (18) et du
permettent pas la constitution d’une sivité ou de sensibilité émotionnelle National Institute for Clinical Excellence
représentation cohérente de soi et des ­notamment), et des facteurs environne- (NICE) en 2009 (19). Elles désignent les
autres et entretiennent la mise en place mentaux. La dysrégulation émotionnelle psychothérapies de long cours comme trai-
de comportements de contrôle aggravant correspond à une sensibilité émotionnelle tement de choix du trouble, alors qu’elles
en retour le sentiment d’impuissance de accrue, une incapacité à réguler les assignent aux psychotropes l’objectif de
la figure d’attachement. réponses émotionnelles intenses, ainsi réduire certains symptômes cibles.
En outre, certains travaux revus par qu’une lenteur relative du retour à un
Agrawal en 2004 (14) ont également état émotionnel basal. Cette dysrégula- • Objectifs thérapeutiques
établi l’analogie entre les caractéris- tion conduit à des schémas cognitifs et Hiérarchiser les objectifs thérapeu-
tiques comportementales de ces patients comportementaux dysfonctionnels lors tiques (trouble clinique, personnalité,
(vérifier la proximité, envoyer les signaux d’événements émotionnellement signifi- fonctionnement, insight) représente le
de recherche de contact et d’attention, catifs. De plus, le développement de la premier enjeu. L’instabilité du patient
rechercher l’aide pour ne pas s’en servir, personnalité borderline, selon ce modèle, majore la complexité de cette étape. En
s’accrocher à l’autre) et certains patterns suppose l’existence d’un contexte déve- pratique, ce choix suivra l’évolution du
d’attachement (ambivalent/préoccupé). loppemental invalidant, dans lequel l’ex- patient, passant de façon caricaturale
Les études portant sur l’état d’esprit pression du vécu émotionnel de l’enfant d’une gestion par crise à une gestion
vis-à-vis de l’attachement et utilisant n’est pas tolérée, et dans lequel il ne des comportements dommageables, pour
l’adult attachment interview (entretien lui est donc pas appris comment com- évoluer vers un travail au long cours sur
structuré centré sur la narration du vécu prendre, nommer, réguler, et tolérer ses la personnalité. À chaque étape, la créa-
des événements et relations de l’enfance) états internes. Des dimensions cognitives tion d’une alliance thérapeutique, ainsi
ont montré que le style d’attachement sont actuellement étudiées, en référence que la détermination des besoins et des
préoccupé était prépondérant, alors qu’un aux schémas cognitifs décrits par Beck et motivations au changement devraient
état d’esprit non résolu vis-à-vis du trau- Freeman. Ainsi sont élaborés la pensée précéder les contrats de soin.
matisme était surreprésenté par rapport à « dichotomique » issue du clivage, et les
une population non clinique (15). schémas de cognitions dysfonctionnelles, • Cadre de soin
dans lesquelles le sujet borderline se Le traitement des patients borderline s’en-
• Perspective cognitive perçoit lui-même comme impuissant et visage préférentiellement en ambulatoire.
Dans une perspective cognitive, la per- vulnérable, et envisage le monde autour Une approche séquentielle et éclectique
sonnalité borderline est essentiellement de lui comme dangereux et malveillant offre une solution pragmatique à la diver-
envisagée autour du modèle biosocial selon Beck et Freeman en 1990 (16) et sité clinique et à l’évolution naturelle
de Linehan. Celui-ci postule, selon un Zanarini et al. en 1998 (17). (…) du trouble (12). La ­détermination­du

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cadre de soins repose ainsi sur différents (18). De façon générale, les traitements aux psychothérapies adaptées au trouble
aspects : évaluation du risque, état men- sédatifs ne devraient pas dépasser une de la personnalité borderline (25). Ainsi,
tal, niveau de fonctionnement psychoso- prescription d’une semaine pour gérer les auteurs mettent en avant l’importance
cial, objectifs et motivations du patient, une crise (19). L’absence d’autorisation de de définir un contrat de soin au début
environnement social, co-occurrences et mise sur le marché dans cette indication de la psychothérapie, incluant une dis-
dimension prédominante. en France, pour l’ensemble des produits cussion à propos des situations à risque,
En pratique, le traitement hospitalier présentés, doit faire donner une information en particulier les crises suicidaires. La
devrait être proposé pour les cas à fortes claire au patient, éventuellement écrite posture relationnelle repose le plus sou-
co-occurrences (ex. : addictions, dépres- (19), portant sur les bénéfices attendus et vent sur une attitude de validation des
sions sévères), lorsque les dispositifs les risques encourus. La révision régulière ressentis du patient, en face-à-face. Les
de crise ou d’hospitalisation de jour ne du traitement doit permettre de supprimer modalités possibles des contacts (par
permettent pas de contenir les passages à avec prudence (suivi intensif et diminution exemple : téléphone) entre les séances
l’acte. La gestion à court terme du risque progressive) ceux qui n’ont pas ou plus doivent aussi être définies précocement
suicidaire par l’hospitalisation se pondère d’utilité. dans la prise en charge.
par l’absence de données d’efficacité Les neuroleptiques et notamment les Les études à notre disposition portent sur
de celles-ci sur ces comportements et antipsychotiques de seconde génération des dispositifs psychothérapiques à une
le risque de régression. En ambulatoire, représentent une des classes médicamen- ou plusieurs modalités (par exemple :
le traitement psychothérapique peut teuses les plus prometteuses en termes consultations individuelles, groupes,
s’effectuer en suivi individuel, en duo d’efficacité thérapeutique avec un apai- dispositif de crise) et de nombreuses
(psychiatre traitant et psychothérapeute) sement relatif des problèmes interper- techniques d’entretien. Trois travaux
ou en hôpital de jour. Il ne paraît pas sonnels (aripiprazole), de l’impulsivité concluent de façon concordante à leur
souhaitable – en règle générale – que la (aripiprazole), de la dépression (aripi- efficacité : ceux de Binks et al. en 2006
prise en charge psychothérapique et les prazole) et, dans une moindre mesure, des (26), Leichsenring et Leibing en 2003
prescriptions médicamenteuses éven- automutilations (flupentixol, olanzapine), (27) et l’Inserm en 2004 (28).
tuelles soient assurées par une seule et de l’anxiété (aripiprazole, olanzapine) et de – La thérapie développée par Linehan à
même personne. la psychopathologie générale (aripiprazole). partir de 1991 (29) et largement vali-
Enfin, certaines équipes ont adapté leurs Les antiépileptiques constituent l’autre dée par cinq études randomisées, est la
prises en charge en fonction de situations classe médicamenteuse dont les effets Dialectical Behavioral Therapy (DBT) ou
particulières telles que le milieu carcéral, sont le mieux documentés avec une effi- thérapie comportementale et dialectique
ou de populations spécifiques, telles que cacité sur l’apaisement des problèmes (TCD). Elle repose sur une approche inté-
les adolescents ou les toxicomanes. interpersonnels (divalproate, topiramate), grative (comportementale, cognitive, et
de l’impulsivité (topiramate, lamotrigine), d’inspiration zen) fondée sur un modèle
• Traitements biologiques de la colère (topiramate, divalproate et de compréhension bio-psycho-sociale du
La prescription de psychotropes concerne lamotrigine), sur l’anxiété et le niveau trouble, où la régulation émotionnelle est
des symptômes cibles (automutilations, général de psychopathologie (topira- considérée comme le problème principal.
instabilité affective, impulsivité, pro- mate) et, dans une moindre mesure, sur Seule la première partie du protocole,
blèmes interpersonnels, colères, symp- l’instabilité affective (lamotrigine) et la portant sur la gestion des comportements
tômes psychotiques ou dissociatifs, dépression (divalproate). autodommageables, et qui comporte
anxiété). En outre, les fréquentes co-oc- Les oméga 3 seraient d’une certaine quatre étapes, a été validée.
currences peuvent nécessiter elles aussi utilité dans la prise en charge de la – La Schema Focused Therapy (SFT)
des traitements médicamenteux. Enfin, dépression et des automutilations. ou thérapie orientée sur les schémas
les profils d’effets indésirables, la com- Aucune pharmacopée n’a prouvé son effi- (TOS) de Young, a fait l’objet d’une étude
pliance et les risques de détournement cacité sur le trouble identitaire, le senti- contrôlée publiée par Giesen-Bloo en
d’usage de produits limitent l’utilisation ment de vide et la peur d’être abandonné. 2006 (30) : elle postule que le sujet
des médicaments. Toutefois, ces résultats sont à nuancer traite l’information de son environnement
Outre les recommandations d’experts, nous car les faibles durées des études, le à travers des schémas cognitifs appris et
disposons de cinq méta-analyses publiées faible nombre d’études par molécule, inscrits dans la mémoire à long terme,
permettant de préciser les critères de l’importance du nombre de perdus de dont l’activation inadaptée est source de
choix : Mercer, Douglass et Links en 2009 vue, l’absence d’études comparatives souffrance émotionnelle.
(20), Nosé et al. en 2006 (21), Ingenhoven et les critères restrictifs des inclusions Ce principe des schémas cognitifs est
et al. en 2009 (22), Binks et al. en 2006 dans l’ensemble des essais contrôlés en retrouvé dans les deux autres études
(23), Lieb et al. enfin en 2010 (24). Quatre limitent la portée. portant sur la Cognitive and Behavioral
classes de médicaments ont été étudiées Therapy (CBT) ou thérapie cognitive et
sur les symptômes spécifiques dans des • Psychothérapies comportementale (TCC) par Davidson en
études randomisées contrôlées : neurolep- Les traitements psychothérapiques se 2006 (31) et Cottraux en 2009 (32) et
tiques, antidépresseurs, acides-gras et anti- distinguent communément selon leurs le Manual assisted Cognitive Treatment
convulsants. Les benzodiazépines quant à références théoriques, leurs objectifs, (MACT) ou traitement cognitif manualisé
elles peuvent rendre des ­services ponctuels, leurs techniques, voire leur philosophie. (TCM) de Weinberg en 2006 (33).
mais elles possèdent des risques addictifs Outre les facteurs non spécifiques, de – Enfin, il existe une forme de traitement
ou désinhibiteurs dans cette population nombreuses stratégies sont communes bref et en groupe, fondée sur la gestion

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émotionnelle, cognitive et la résolution de Dans ces études, les psychothérapies du concept. Ce cadre diagnostique est
problème, impliquant le système de soins apparaissent efficaces dans la prise en hétérogène, certes, mais il mérite bien
et les proches. Il s’agit de la Systems charge de plusieurs aspects concernant son individualité, avec des caractéristiques
Training for Emotional P ­ redictability and la personnalité borderline. La thérapie cliniques propres.
Problem Solving (STEPPS) par Blum et comportementale et dialectique possède Nous pensons qu’il est préférable de
al. (34) ou, en français, SERP (formation le plus haut niveau de preuve d’effica- conserver l’emploi de deux termes dis-
d’inspiration systémique à la prédiction cité, notamment concernant son action tincts : borderline et états-limites. Le
émotionnelle et à la résolution de pro- sur les comportements autoagressifs. premier permet de désigner un trouble de
blème). La thérapie fondée sur la mentalisation l’identité avec instabilité fondamentale de
Le premier modèle psychodynamique possède le plus large spectre d’action. la vie émotionnelle affective, impulsivité,
étudié est le Mentalization-based Treat- La thérapie cognitive manualisée et la dysrégulation comportementale et pertur-
ment (MBT) par Bateman (35) en 1999 formation d’inspiration systémique à la bations cognitives. L’autre terme met l’ac-
ou traitement fondé sur la mentalisation prédiction émotionnelle et à la résolu- cent sur la diversité des tableaux cliniques
(TBM), postulant le défaut des patients tion de problème offrent la faisabilité la réalisés selon la prédominance de telle ou
à mentaliser leur état psychique ou celui plus importante. Sans doute existe-t-il telle manifestation clinique. C’est, selon
des autres, probablement par la difficulté des différences d’indication probables les cas, soit l’instabilité affective avec
à se construire une théorie de l’esprit en fonction des symptômes cibles et hyperréactivité émotionnelle (type « affec-
lorsque les attachements aux figures des ressources sanitaires disponibles. tif »), soit l’impulsivité (type « impulsif »),
maternantes ne sont pas sécures. Le Néanmoins, nous ne disposons quasiment soit les colères (type « agressif »), soit
second concerne la Transference-focused pas d’étude comparant les différentes les angoisses d’abandon et l’intolérance
Psychotherapy (TFP) de Clarkin en 2007 modalités thérapeutiques entre elles qui à la solitude (type « dépendant »), soit
ou thérapie centrée sur le transfert (TCT) pourraient permettre de préciser leurs encore le type « vide ». Plus rarement,
qui, postulant le clivage des relations indications préférentielles respectives au ce sont, à certains moments, une idéa-
d’objet, oriente la psychothérapie sur le sein même de la pathologie borderline. tion persécutoire ou des manifestations
travail transférentiel (36). De plus, un nombre insuffisant de thé- dissociatives (au sens de la classification
Une autre façon de distinguer les trai- rapeutes formés aux applications de ces américaine) qui sont au premier plan du
tements consiste à envisager leur com- techniques en limite encore la portée. tableau clinique.
plexité de mise en œuvre. Pour les uns, La thérapeutique des états-limites est
ils comportent un cadre de thérapie en CONCLUSION toujours longue et difficile. L’instabilité
face-à-face et en individuel (TOS, TCC, La pathologie borderline est aujourd’hui et l’impulsivité expliquent les difficultés
TCM et TCT) et pour les autres un cadre de mieux en mieux connue. L’utilisation d’une prise en charge globale, prolongée
nécessitant une équipe pour associer, à de critères diagnostiques suffisamment et cohérente. Le développement d’une
une fréquence hebdomadaire, des séances précis et les travaux réalisés depuis une alliance thérapeutique suffisante améliore
de groupe, à des séances individuelles, trentaine d’années ont permis de diminuer l’observance des traitements proposés,
dans un environnement très soutenant le nombre des incertitudes nosographiques médicamenteux et psychothérapiques.
(TCD et TBM). liées à la diversité des origines mêmes L’amélioration de la prise en charge de
ces patients nécessite impérativement une
augmentation du nombre des centres spé-
À lire. Manuel de psychiatrie cialisés ainsi qu’une diversification de la
Cette 3e édition du Manuel de psychiatrie, véritable ouvrage de référence, a vu son volume nature des activités de ces centres : centres
augmenter avec de nombreuses mises à jour concernant des aspects de la psychiatrie qui ont fait de crise, accueils à temps partiel, hospita-
l’objet d’avancées récentes, notamment : lisations complètes, brèves à chaque fois
– l’épidémiologie des troubles mentaux ; que cela paraît possible, psychothérapies
individuelles et de groupe d’orientations
– l’imagerie, la génétique et la neurobiologie ;
théoriques différentes. Cela implique aussi
– plusieurs nouveaux aspects cliniques de la pathologie, dont les addictions aux drogues et les
une augmentation du nombre des psycho-
addictions comportementales (jeu pathologique et cyberdépendance) ;
thérapeutes spécifiquement formés aux
– les répercussions du changement de perspective entre la psychiatrie clinique traditionnelle et techniques qui ont fait la preuve de leur
le concept de santé mentale ;
efficacité, quelle que soit leur inspiration :
– les nouvelles variétés de psychothérapies comme la mindfulness dans les troubles de psychodynamique, cognitivocomportemen-
l’humeur, la remédiation cognitive dans la schizophrénie ou de nouvelles approches cognitivo- tale ou mixte, intégrative.
comportementales aux indications diversifiées ;
– les recommandations internationales consacrées à des algorithmes de décisions thérapeutiques ;
– les descriptions cliniques figurant dans le DSM-5® pour la plupart des catégories diagnostiques.
Par ailleurs, la dernière partie est entièrement consacrée à 42 Conduites à tenir rédigées de façon Ce texte est extrait de États limites et personna-
très pratique sous la forme de fiches brèves. Ainsi, près de 170 auteurs psychiatres, pédopsychiatres, lité borderline, J.-D. Guelfi, L. Cailhol, M. Robin,
psychologues cliniciens, psychanalystes, mais aussi généticiens, biologistes ou pharmaciens ont C. Lamas, EMC, Elsevier-Masson, Psychiatrie,
contribué à ce Manuel de psychiatrie intégrant les modèles théoriques et les meilleurs outils à 37-395-A-10, 2011. La rédaction remercie les
utiliser dans les différents champs d’application de la psychiatrie. auteurs et l’éditeur pour leur aimable autorisa-
tion de reproduction.
• J. D. Guelfi, F. Rouillon (dir.), Elsevier Masson, 3e éd., 2017, 976 pages.

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Résumé : La classification américaine du Diagnostic and statistical mental disorders III (DSM-III) en 1980 propose de définir la personnalité borderline
comme une entité autonome, impliquant une instabilité identitaire responsable de perturbations relationnelles évocatrices et une dysrégulation des affects
et des comportements avec impulsivité. Les principales complications sont le risque suicidaire, les automutilations et les addictions. Les travaux d’inspira-
tion psychodynamique ont mis en évidence chez ces patients de fréquentes perturbations de l’attachement, favorisées par des expériences traumatiques
précoces. Les perspectives cognitivocomportementales ont approfondi les notions de schémas cognitifs et comportementaux dysfonctionnels. Le principal
traitement de fond est de nature psychothérapique. Les traitements psychotropes sont utiles pour réduire nombre de symptômes-cibles anxieux, dépressifs
ou impulsifs. Plusieurs techniques psychothérapiques individuelles ou de groupe ont prouvé leur efficacité. Les résultats obtenus dépendent largement de
la qualité de l’alliance thérapeutique qui influence elle-même la bonne observance des traitements.

Mots-clés : Alliance thérapeutique – Attachement – Diagnostic – DSM – État limite – Étiologie – Personnalité borderline – Prise
en charge – Psychopathologie – Psychothérapie – Symptôme – Traitement – Trouble de la personnalité borderline.

SANTÉ MENTALE | 219 | JUIN 2017 31


DOSSIER LE SOIGNANT FACE AU SUJET BORDERLINE

Personnalité borderline : les dernières tendances


En pleine actualisation de l’article « États limites et personnalité borderline » de l’Encyclopédie
médico-chirurgicale (EMC), les auteurs font le point sur les dernières données disponibles.

Les concepts d’état limite et de de l’identité personnelle responsable de depuis 2009 connu sous le sigle des RDoc,
personnalité borderline ne se recoupent perturbations relationnelles évocatrices et ou Research Domain Criteria (6).
que partiellement. Ils proviennent de deux d’une dysrégulation des affects et du com- Nous actualiserons les données disponibles
logiques et de deux modèles psychopatho- portement avec, le plus souvent, une grande en matière de neurobiologie et d’imagerie,
logiques différents. impulsivité s’exerçant dans des domaines de suivis au long cours de populations
• Le terme d’état limite est issu de la clinique variés. Les principales complications de ce traitées permettant d’éclairer nos connais-
psychanalytique. Il décrit un type d’orga- trouble sont les conduites suicidaires, les sances sur les facteurs de risque et de gra-
nisation de la personnalité initialement automutilations et les addictions. vité de cette pathologie ainsi que les revues
isolé à partir de particularités de la relation • La description clinique que nous avions générales les plus complètes en matière de
thérapeutique chez certains patients, se tra- proposée en 2011 dans l’article paru dans méta-analyses des traitements disponibles,
duisant notamment par des manifestations l’Encyclopédie médico-chirurgicale (EMC en biologiques ou psychothérapiques.
psychotiques transitoires non prévisibles au collaboration avec Claire Lamas, Lionel Cail-
vu des symptômes initiaux en apparence hol et Marion Robin est précisée page 24 • Le DSM-5
purement névrotiques. (2). Elle est dominée par la dysrégulation Le modèle alternatif des troubles de la
Pour certains auteurs, la dénomination émotionnelle, la dysrégulation comporte- personnalité proposé dans la section III du
d’état limite concerne au premier chef mentale avec impulsivité et la perturbation DSM-5 (3) (voir page  27) prévoit le main-
des patients « entre la psychose et la név- identitaire avec troubles récurrents des tien dans la classification de l’individualisa-
rose », que J. Bergeret considérait comme relations interpersonnelles. tion d’une personnalité borderline autonome
relevant d’une « troisième lignée psycho- Nous avions ensuite présenté une réflexion mais dans une conception renouvelée de
pathologique » (1), susceptibles d’évo- à visée psychopathologique et étiopathogé- la personnalité et des troubles de celle-ci,
luer de façon variable, parfois proche des nique avec, successivement, les grandes conception mixte, hybride, catégorielle et
névroses ou des psychoses, d’autres fois lignes des perspectives psychanalytiques dimensionnelle. L’hétérogénéité maintes
avec des aménagements de type caractériel (mécanismes de défense contre l’angoisse, fois dénoncée de ce champ psychopa-
ou pervers. Ce sont les travaux du psycha- pathologie de l’attachement, importance thologique sera très vraisemblablement
nalyste O. Kernberg qui ont constitué la des expériences traumatiques précoces), réduite grâce à une définition plus stricte
contribution la plus importante à la défi- les approches cognitives, génétiques et et restrictive du trouble de la personnalité,
nition de cette organisation pathologique, neurobiologiques, l’imagerie et les traite- fait de difficultés au minimum d’intensité
le plus souvent grave, de la personnalité. ments psychothérapeutiques et biologiques moyenne dans au moins deux des quatre
• Le concept de personnalité borderline est disponibles domaines suivants : l’identité personnelle,
issu d’une démarche psychiatrique dans l’autodétermination, l’empathie vis-à-vis
une logique catégorielle. Il a été défini DANS LA VERSION 2017… d’autrui et la capacité de développer des
dans la troisième édition du Diagnostic Les remaniements que nous proposerons relations intimes. Dans cette optique, les
and Statistical Manual of Mental Disorders en 2017 pour l’EMC concerneront les caractéristiques centrales de la personnalité
(DSM-III), publié en 1980, comme un tendances classificatoires actuelles : celles borderline sont « l’instabilité de l’image de
trouble de la personnalité autonome. Les présentes dans le DSM-5, publiée en 2013 soi, des objectifs personnels, des relations
critères diagnostiques retenus devaient (3), mais aussi la Classification française interpersonnelles et des affects associés
permettre de le différencier des autres des troubles mentaux (CFTM-R) publiée à l’impulsivité, la prise de risques et/ou
troubles psychiatriques, en premier lieu en 2015 par J Garrabé, F Kammerer et al l’hostilité ». Au niveau du critère B (obliga-
ceux des autres troubles de la personnalité (4), la deuxième édition du Psychodynamic toire pour le diagnostic), qui concerne les
et les psychoses schizophréniques. La per- Diagnostic Manual (PDM) à paraître en traits de personnalité, cela se traduit par
sonnalité borderline implique une instabilité juillet 2017 (5) et enfin la classification l’existence « d’au moins 4 traits parmi les
de l’OMS dont la publication est attendue 7 suivants, l’un d’eux devant être l’impul-
en 2018. Nous mentionnerons également sivité, ou la prise de risques (facettes du
plusieurs travaux conduisant à faire de la domaine de la désinhibition), ou l’hostilité
pathologie limite une variété particulière (facette du domaine de l’antagonisme). »
Julien Daniel GUELFI de pathologie post-traumatique ainsi que Les autres traits possibles sont des facettes
le courant de recherches développé par le du domaine de l’affectivité négative : la
Professeur émérite de psychiatrie. National Institute of Mental Health (NIMH) labilité émotionnelle, la tendance anxieuse,

32 SANTÉ MENTALE | 219 | JUIN 2017


LE SOIGNANT FACE AU SUJET BORDERLINE DOSSIER

l’insécurité liée à l’abandon et la dépres- DSM-III pour l’individualisation même de Trente-trois études contrôlées ont été analy-
sivité de l’humeur. cette entité morbide. Elle témoigne aussi sées, ayant inclus 2 256 patients. Treize de
Plusieurs études testent actuellement ce d’une volonté de collaborer plutôt que de ces études comprennent des données de fin
modèle original de perturbation de la per- boycotter les auteurs du DSM. de traitement et de suivi. Plusieurs variétés
sonnalité. de psychothérapie ont prouvé leur efficacité
• Borderline et stress post-trauma mais seules la thérapie dialectique de
• La CFTM R-2015 Dans l’étude clé de Mary Zanarini (7), Marsha Linehan et les psychothérapies
Dans la CFTM R (4), classification d’ins- portant sur un groupe de 358 patients psychodynamiques ont montré une supério-
piration principalement psychodynamique, borderline initialement hospitalisés (versus rité de résultats obtenus dans les groupes
l’état limite est le principal trouble de 109 autres troubles), plus de 90 % d’entre traités et suivis après le traitement, par
l’organisation d’une personnalité. Il com- eux avaient rapporté des antécédents pré- rapport aux groupes contrôles. Néanmoins,
prend essentiellement des déficits précoces coces d’abus divers dont plus de 60 % les effets restent de petite taille, avec des
d’étayage d’où résultent « des failles et des d’abus sexuels. De plus, dans la majorité risques de biais, notamment des biais de
distorsions dans l’organisation de la vie des cas (58 %), la personnalité borderline publication, et ces résultats se montrent
mentale » malgré la présence fréquente était associée aux critères d’un syndrome instables lors du suivi.
de capacités adaptatives (fonctionnement de stress post-traumatique. Les études Ces données montrent que de très nom-
en faux-self), une « dominance des expres- les plus récentes ont confirmé la grande breux progrès restent à accomplir dans
sions par le corps et par les agirs », des fréquence de ces antécédents chez ces le traitement de cette pathologie de la
atteintes portées au travail de séparation patients borderline mais aussi leur non-spé- personnalité, fréquente, grave et coûteuse
et à l’élaboration de la position dépressive cificité. L’importance d’autres expériences aussi bien sur les plans individuels que
entraînant une extrême vulnérabilité à la traumatiques (abus émotionnels, violence socioéconomiques.
perte d’objet, une diffusion d’identité et à l’école, harcèlements de nature diverse)
des failles narcissiques constantes. ont aussi été mis en lumière (8, 9).
Il en résulte une « hétérogénéité structurelle
soutenue par des clivages » de sorte que • Les RDoc 1– Bergeret J. Abrégé de psychologie pathologique. Théorie et
d’un côté se développent des capacités Ce projet révolutionnaire et ambitieux est né clinique. Paris : Masson ; 1979.
d’adaptation, tandis que, sur un autre ver- en 2009 (6). Il concerne une classification 2– États limites et personnalité borderline, J.-D. Guelfi, L. Cail-
sant, persistent des « modalités archaïques des troubles mentaux qui repose non plus hol, M. Robin, C. Lamas, EMC, Elsevier-Masson, Psychiatrie,
de symbolisation et de fonctionnement sur la sémiologie psychiatrique ou sur une 37-395-A-10, 2011.
mental ». Cette conception originale de nosologie préexistante mais sur les neu- 3– DSM-5, édition française sous la dir. de MA Crocq et JD
l’état limite mérite d’être testée par une rosciences, la génétique moléculaire et la Guelfi, American Psychiatric Association, juin 2015.
approche empirique avec une évaluation neurobiologie. Vingt-huit réseaux neuronaux 4– Classification française des troubles mentaux R-2015, sous
approfondie des mécanismes de défense cérébraux ont d’ores et déjà été identifiés qui la dir. Garrabé Jean, Kammerer François, Rennes, Presses de
employés par les sujets. appartiennent à cinq grands modules : l’émo- l’EHESP, 2015.
tionnalité négative, l’émotionnalité positive, 5– Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)-2 (Anglais), V.
• Le PDM-2 les processus sociaux, les processus cognitifs Lingiardi, N. McWilliams (dir.), juillet 2017, Guilford Publications
Sept années après la publication du Psy- et les systèmes d’éveil et de régulation. Le 6– Research Domain Criteria, en savoir plus https://www.nimh.
chodynamic Diagnostic Manual, réponse principe général de cette approche consiste nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml
des psychanalystes et des psychodynami- à identifier les variables qui permettent de 7– Zanarini MC, Frankenburg FR Pathways to the development of
ciens principalement américains au DSM, distinguer un fonctionnement émotionnel borderline personality disorders J Pers Disord 1997 ;11 :94-104
sort la deuxième version (PDM-2) coor- harmonieux d’un dysfonctionnement. Les 8– Affifi To, Mather A, Boman J et al Childhood adversity and
donnée par V. Lingiardi et N. McWilliams circuits neuronaux des diverses variétés de personality disorders : Results from a nationally representative
(5). Dans la première version, le terme peurs sont particulièrement impliqués dans population-based Study J Psychiatr Res 2011 ;45 :814-22
borderline désignait un niveau d’organi- cette approche dont le caractère heuristique 9– Hengartner MP, Tyrer P, Adjacic-Gross V, Angst J, Rossler
sation dysfonctionnel et non celui d’un va vraisemblablement se développer dans W Articulation and testing of a personality-centred model of
trouble spécifique de la personnalité. Selon un proche avenir. psychopathology : evidence from a longitudinal community
ce modèle, il existe trois niveaux de fonc- study over 30 years Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 2017 ;
tionnement psychologique : « healthy », • Les traitements disponibles DOI 10.1007/ s00406-017-0796-8.
« neurotic » et « borderline ». La révision Une revue générale synthétique des traite- 10– M. Stone. Borderline Personality Disorders. Therapeutic
dans la nouvelle version a été assurée ments efficaces disponibles a été publiée Factors, In Psychodynamic Psychiatry ; 44 : 505-540.
par N. McWilliams et J. Shedler, sous en 2016 par un spécialiste reconnu des 11– Nickel MK, Muelbacher M, Nickel C et al Aripiprazole in the
l’influence déterminante de Otto Kernberg. patients borderline, Michael Stone (10). treatment of patients with borderline personality disorder : a double
Le terme borderline a désormais deux sens En matière pharmacologique, les princi- blind placebo-controlled study Am J Psychiatry 2006 ;163 :
distincts : un trouble de l’organisation de pales nouveautés des dernières années pro- 833-8 – Black DW, Zanarini MC, Romine A et al Comparison
la personnalité et un trouble spécifique de viennent des résultats des essais contrôlés of low and moderate dosages of extended-release quetiapine
la personnalité. Cette solution de compro- des régulateurs de l’humeur et des anti- in borderline personality disorder : a randomized double-blind
mis n’est sans doute ni la plus élégante psychotiques de 2e génération, notamment placebo-controlled trial Am J Psychiatry 2014 ; 171 : 1174-82
ni la plus claire mais elle témoigne d’une l’aripiprazole et la quétiapine (11). 12– Cristea J. Efficacy of Psychotherapies for Borderline
reconnaissance des travaux antérieurs En matière de psychothérapies, une revue Personality Disorder. A systematic Review and Meta-analysis.
de J. Gunderson et de R. Spitzer dans le de I Cristea et al vient d’être publiée (12). JAMA Psychiatry, 2017 ; 74 :319-328.

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