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dmt fiche d’allergologie-pneumologie professionnelle TR 50

N° 50
Allergie respiratoire
professionnelle
aux produits phytosanitaires

N. ROSENBERG
n appelle pesticides ou

O
En résumé encore, en agriculture, pro- Consultation de pathologie
Les affections respiratoires professionnelles dues duits phytosanitaires ou professionnelle, Hôpital
Fernand Widal,
aux produits phytosanitaires, si on exclut les symp- phytopharmaceutiques, les Paris, et ACMS, Paris.
tômes respiratoires entrant dans le cadre d’intoxi- préparations qui servent à
cations systémiques, sont peu étudiées et leur fré-
quence est inconnue.
protéger les végétaux et produits végé-
Elles ont été signalées avec certains fongicides taux contre les organismes nuisibles,
(chlorothalonil, captafol, dérivés de l’éthylènebisdi- qu’ils soient microbiens, végétaux ou
thiocarbamate…), certains herbicides (bipyridilés, animaux. Ils peuvent être classés selon leur cible,
chlorphénoxy) et insecticides (organophosphorés, les 3 catégories principales étant les fongicides (contre
carbamates anticholinestérasiques et pyréthri- les moisissures), les herbicides (contre les mauvaises
noïdes de synthèse). En dehors d’expositions acci-
dentelles, les observations cliniques documentées herbes) et les insecticides (contre les insectes) dont les
sont exceptionnelles mais des études épidémiolo- bio-insecticides ; d’autres produits existent : rodenti-
giques récentes réalisées en milieu agricole signa- cides (contre les rongeurs), matières fertilisantes…
lent une association entre symptômes de rhinite, Ces produits ont fait l’objet d’une présentation détail-
asthme et divers signes d’irritation respiratoire, et lée dans une précédente fiche de dermato-allergologie
l’utilisation de certains produits phytopharmaceu-
tiques (fongicides de la famille des dithiocarba- professionnelle [1].
mates, herbicides bipyridilés et chlorphénoxy, insec- Les fongicides sont les produits de loin les plus uti-
ticides organophosphorés et carbamates anticholi- lisés (environ la moitié du tonnage de phytosanitaires
nestérasiques). vendus en France) puis viennent les herbicides (un peu
Les principales professions concernées sont les agri- plus du tiers du tonnage) puis, en bien moindre quan-
culteurs (surtout les applicateurs de pesticides), les
salariés de la fabrication de ces produits, les tité, les insecticides (3 %).
ouvriers de la désinsectisation. Selon les données du réseau de toxicovigilance
Le diagnostic étiologique repose sur l’anamnèse. Phyt’attitude, créé en 1991 par la Mutualité sociale agri-
En dehors du cas des bio-pesticides, les tests aller- cole (MSA) [2] qui analyse et valide les signalements en
gologiques sont du domaine de l’expérimentation France d'accidents ou incidents à l’origine de problèmes
ou sans objet.
La prévention technique comprend des mesures de de santé survenus lors de l'utilisation professionnelle de
protection collective et individuelle (EPI) afin de produits phytosanitaires ou lors des contacts indirects avec
réduire l’exposition. ces produits, les secteurs agricoles où les signalements
Ces affections peuvent être reconnues en maladie sont les plus fréquents sont la viticulture et l'arboricul-
professionnelle au titre du tableau n° 66 dans le ture. Les signalements concernent prioritairement les
régime général de la Sécurité sociale pour certains
produits et des tableaux n° 11 et n° 45 dans le
fongicides (34 %) puis les insecticides (31 %) et enfin les Documents
pour le Médecin
régime agricole. herbicides (19,7 %). Les symptômes respiratoires y repré- du Travail
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sentent 9,7 % des symptômes cliniques signalés [3]. 4e trimestre 2010
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En dehors des situations d’intoxications systémiques, inhibition des cholinestérases, mais par contre confirmées
parfois sévères, qui ne sont pas le propos de cet article, par un test de provocation bronchique spécifique ont
des rhinites et des asthmes ont été rapportés lors de également été rapportées avec certains organophos-
l'emploi de certains produits phytosanitaires, le plus sou- phorés [5], évoquant une origine immunoallergique.
vent les insecticides (NDLR : un ouvrage est entièrement Un mécanisme irritatif est également signalé, à l'ori-
consacré aux risques d’intoxication liés aux produits phyto- gine de cas de syndrome de Brooks [6].
sanitaires, notamment en milieu professionnel [4]). Par ail- Les pyréthrinoïdes de synthèse interviennent par un
leurs, les solvants et les additifs, présents dans les pré- mécanisme qui peut être irritatif [7] et/ou possiblement
parations, peuvent également être à l’origine d’affec- d'origine immunoallergique avec délai de latence et test
tions respiratoires, mais ne seront pas traités ici. de provocation nasale positif [8].
Les secteurs d’activité habituellement concernés sont
l’agriculture, et plus particulièrement la viticulture, l’ar-
boriculture, les cultures maraîchères et céréalières, l’en-
tretien des espaces verts et la fabrication des produits P R É VA L E N C E
phytosanitaires.

Des effets respiratoires sont signalés avec les trois


principales classes de produits phytosanitaires.
P H Y S I O PAT H O L O G I E

Elle est incertaine pour la plupart des produits phy- Fongicides


tosanitaires avec lesquels une affection respiratoire a été
rapportée. Chlorothalonil (tétrachloroisophtalonitrile
ou m-TCPN)
Fongicides
Un cas d’asthme professionnel au chlorothalonil, fon-
Dans certaines observations, la positivité d’un test de gicide dérivé du benzène, est décrit par Honda et al. [9],
provocation bronchique, le délai entre le début de l’ex- au Japon, en 1992. L’observation concernait un fermier
position et l’apparition des symptômes, vont dans le sens de 48 ans et était objectivée par un test de provocation
d’une origine immunoallergique ; il en est ainsi avec le bronchique. Un test épicutané était positif avec ce fon-
chlorothalonil et le captafol (désormais interdit en France). gicide contrairement au prick-test et à la détection d’IgE
Ailleurs, c'est le caractère irritant du produit qui est sur- spécifiques par la technique ELISA qui étaient négatifs.
tout en cause ; ainsi, le métam-sodium, par l'intermédiaire Dannaker et al., en 1993 [10], ont rapporté la sur-
de ses produits de dégradation – dont l'isothiocyanate de venue de manifestations anaphylactiques avec dyspnée
méthyle –, est un irritant respiratoire majeur responsable sifflante, chez une femme travaillant dans une pépinière
d'asthme sans délai de latence. Il en est de même du dazo- de séquoias et de pins Douglas traités par différents
met et de la chloropicrine, employés en fumigation. fongicides dont plusieurs contenaient du chlorothalonil.
Les symptômes survenaient dès l'entrée dans la serre.
Des open tests réalisés avec les végétaux imprégnés du
Herbicides
produit préalablement pulvérisé étaient positifs alors
Les herbicides (dérivés bipyridilés et chlorophénoxy) que ceux effectués avec les mêmes végétaux non trai-
avec lesquels un excès de manifestations respiratoires a tés étaient négatifs, comme étaient négatifs les prick-tests
été signalé (symptômes d'irritation bronchique, bronchite réalisés en piquant à travers les plantes. Un open test
chronique) interviennent probablement par leur carac- avec le fongicide en solution aqueuse à 0,01 % avait été
tère irritant sur les voies respiratoires. pratiqué dans un deuxième temps et avait entraîné une
réaction locale urticarienne suivie d'une réaction ana-
phylactique ayant nécessité une injection d'adrénaline.
Insecticides
En 1995, Huang et al. [11] ont publié les résultats
Les insecticides organophosphorés et les carbamates d'une étude destinée à évaluer la prévalence des symp-
anticholinestérasiques pourraient entraîner une dyspnée tômes respiratoires et les données spirométriques de
asthmatiforme isolée par inhibition in situ de l’acétyl- 28 ouvriers sur 30, travaillant à la fabrication de chlo-
cholinestérase des terminaisons nerveuses de la paroi rothalonil, comparativement à 18 témoins (employés
Documents bronchique. Il s'agit alors d'un effet pharmacologique. de bureau et agents de maintenance de la même usine).
pour le Médecin
du Travail Des manifestations de rhinite et d'asthme survenant Plus de 40 % des ouvriers de fabrication du chlorotha-
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4e trimestre 2010 après un délai prolongé d'exposition, non associées à une lonil présentaient des symptômes d’irritation oculo-
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© WATIER VISUEL.

naso-pharyngée (p < 0,01) et plus de 28 % une toux, des maléique – précurseur du captafol – mais aucun test aller-
expectorations ou des symptômes de bronchite chronique gologique spécifique du captafol n’avait été réalisé.
(p < 0,05). Une oppression thoracique était signalée
par 32 % des sujets exposés au chlorothalonil contre
aucun chez les sujets témoins ; 6 ouvriers de fabrication Dérivés de l’éthylènebisdithiocarbamate (EBDC)
présentaient des symptômes d’asthme au travail (essouf-
flement, sibilants) versus aucun chez les témoins. Le Ces fongicides ont fait l’objet d’une étude européenne
VEMS et le rapport VEMS/CVF étaient altérés dans le multicentrique récente comparant 248 sujets exposés à
groupe exposé au chlorothalonil, en particulier parmi les ces produits phytosanitaires et/ou à d’autres pesticides,
6 sujets présentant des symptômes d’asthme, traduisant à 231 témoins non exposés. L’exposition aux dérivés de
un syndrome obstructif. Les mesures des taux atmo- l’EBDC était attestée par la mesure des taux urinaires
sphériques de chlorothalonil montraient des valeurs d’éthylène thiourée. Lors des résultats, publiés en 2008,
moyennes sur 8 heures de 0,72 mg/m3. il n’était pas trouvé d’association entre prévalence de
Drapper et al. en 2003 [12] ont rapporté un nouveau l’asthme, de la rhinite allergique, de l’atopie, et exposi-
cas d’asthme professionnel au chlorothalonil, prouvé tion aux dérivés de l’EBDC et/ou à d’autres pesticides
par test de provocation bronchique réalisé en transva- [14, 15].
sant le fongicide mélangé à du lactose entre deux réci- À l’inverse, Chatzi et al., en 2007 [16], comparant
* Substances actives
pients. Le sujet atteint était employé à la fabrication de un groupe de 120 vignerons crétois à 100 sujets témoins dont l’incorporation
fongicides et exposé au produit depuis 10 ans. Seule une de la même région dans une étude transversale, obser- dans les produits
phytopharmaceutiques
mutation à un autre poste dans une autre partie de vaient une prévalence augmentée de symptômes de rhi- n’est pas ou n’est plus
l’usine avait permis la disparition des symptômes. nite allergique parmi les vignerons qui employaient des autorisée en France.

pesticides, parmi lesquels des fongicides de la famille des


dithiocarbamates (OR = 2,5 ; IC 95 % = 1,1-5,3).
(1) D’après la directive
Captafol* (difolatan) européenne 91/414
modifiée, il ne s’agit pas
d’une substance phyto-
Avec le captafol, thiophtalimide qui n'est plus com- Fongicides organostanniques pharmaceutique. En
tant que biocide, cette
mercialisé en France en raison de son potentiel cancéro- substance est, par
gène, une observation d'asthme professionnel a été décrite Une observation d’asthme professionnel a été rap- ailleurs, interdite
d’usage dans l’Union
chez un ouvrier de 34 ans atopique, employé à sa fabri- portée par Shelton et al., en 1992 [17], chez une techni- européenne sauf sur
cation [13]. Les symptômes d'asthme étaient apparus cienne de laboratoire, atopique aux prick-tests, à la suite bâtiments militaires.

9 ans après le début du travail et la responsabilité du pro- de la pulvérisation d’un désodorisant fongicide contenant
duit était attestée par un test de provocation bronchique 25 % d’oxyde de tributylétain (1) sur son lieu de travail.
réaliste. L'éviction professionnelle avait permis la quasi céda- Le diagnostic était documenté par un test de provocation
tion des symptômes et l'amélioration de la fonction res- spécifique donnant une réponse immédiate. Le prick- Documents
pour le Médecin
piratoire. Il n'était pas retrouvé d'IgE spécifiques des test avec l’oxyde de tributylétain à la concentration de du Travail
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anhydrides d'acides, et en particulier de l'anhydride 0,00001 % dilué dans l’eau était négatif. 4e trimestre 2010
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Métam-sodium, dazomet et chloropicrine*
à l'effort et mis en évidence des liaisons indépendantes
entre l'intensité de l'exposition au paraquat -en jours par
Il s’agit de fumigants à large spectre ayant des pro- an- et sa durée totale, d'une part, et l'importance de la
priétés fongicides mais également nématicides, insecti- désaturation à l'effort – en fait minime – d'autre part.
cides et herbicides.
Le métam-sodium (méthyldithiocarbamate de
sodium) a été incriminé dans plusieurs cas de syndrome Dérivés chlorophénoxy ou phythormones de synthèse
de Brooks lors de son déversement accidentel consécu-
tif au déraillement d’un train de marchandises dans la L’acide 2,4,5-trichlorophénoxyacétique* (2,4,5-T
rivière Sacramento en Californie en 1991 [18]. Les ou agent orange) et l’acide 2-(2,4,5-trichlorophé-
conséquences respiratoires observées parmi les riverains noxy)propionique* (2,4,5-TP) font partie des pesti-
et un groupe de prisonniers réquisitionnés pour parti- cides pour lesquels un risque augmenté de bronchite
ciper aux secours étaient attribuées aux produits de chronique a été retrouvé dans l’étude AHS (Agricultural
dégradation du métam-sodium, parmi lesquels l’iso- Health Study) par auto-questionnaire parmi 20 908
thiocyanate de méthyle, irritant respiratoire. applicateurs de pesticides, principalement des agri-
Le dazomet (famille des thiadiazines) et la chloropi- culteurs, de l'Iowa et de Caroline du Nord [25].
crine (trichloronitrométhane ou nitrochloroforme) sont
des fumigants très irritants pour la peau et les voies res-
Insecticides
piratoires. Le dazomet est irritant par libération d’iso-
thiocyanate de méthyle au contact de l’eau des tissus
superficiels et a été à l’origine d’observations de bron-
Pyrèthre et pyréthrinoïdes de synthèse
chites d’allure allergique lors d’expositions répétées. La
chloropicrine est extrêmement irritante pour les voies res- Le pyrèthre, employé en tant qu’insecticide dans de
piratoires, provoquant rapidement une toux, une dys- nombreux sprays et poudres dans les années 60, a été
pnée, voire un bronchospasme [19]. rapporté par Carlson et al. [26] en 1977 comme étant
à l’origine d’un cas évocateur de pneumopathie d’hy-
persensibilité.
Herbicides
En 1992, Lessenger [7] – cité par Testud et Grillet
[27] – rapportait les effets de l’inhalation de cypermé-
thrine, diluée à 0,25 %, introduite accidentellement dans
Bipyridilés ou dérivés du bipyridilium (paraquat*)
le système d’air conditionné d’un bureau californien.
Garnier et al. en 2003 [20], dans une revue générale Des signes d’irritation oculaire et trachéobronchique
consacrée aux effets sur la santé -parmi lesquels les effets étaient survenus immédiatement chez 5 employées ;
respiratoires- de l’utilisation professionnelle du paraquat, trois d’entre elles présentaient encore des manifesta-
concluaient, à partir de l'ensemble des études épidémio- tions évocatrices d’un asthme ou d’une hyperréactivité
logiques disponibles, que l’exposition professionnelle répé- bronchique 7 mois plus tard.
tée au produit était principalement responsable au niveau En 1996, Box et al. [28] signalaient une réaction sys-
respiratoire de signes d’irritation, tels une dyspnée et des témique associant rash cutané prurigineux, fièvre, poly-
sibilances [21, 22]. La fréquence de ces symptômes aug- arthralgies, ayant débuté chez un fermier 24 heures
mentait avec l'intensité de l'exposition (relation dose- après avoir baigné ses moutons dans un bain antipara-
réponse). Toutefois, le rôle des co-expositions dans ces sitaire sans vêtement de protection. Le principe actif était
populations d'ouvriers agricoles soumis à des irritants un pyréthrinoïde de synthèse, la fluméthrine*, et sa res-
(biocides, poussières minérales) ou des allergènes (pollens, ponsabilité a été évoquée, quoique non prouvée.
phanères d'animaux...) ne devait pas être oublié. Ils signa- En 2000, Vandenplas et al. [8] publiaient une obser-
laient par ailleurs qu'aucune étude publiée n'avait mon- vation d’asthme professionnel à la tétraméthrine, prouvé
tré d'altération des débits ou volumes pulmonaires ni de par un test de provocation bronchique, chez un sala-
la radiographie pulmonaire chez les travailleurs exposés rié employé depuis 6 ans dans une société de désin-
au paraquat. Seule une parmi 5 études, où la mesure de sectisation.
la diffusion du monoxyde de carbone chez des ouvriers
agricoles exposés à cet herbicide avait été réalisée, avait
révélé des anomalies discrètes chez 2 applicateurs [23]. Organophosphorés
La responsabilité du paraquat dans ces anomalies était
d'ailleurs mise en doute par les auteurs de la revue, à Deux observations d’asthme ont été rapportées par
Documents cause de lésions histologiques non caractéristiques et de Bryant en 1985 [5] :
pour le Médecin
du Travail la non discussion d'autres causes susceptibles de les expli- l l’une professionnelle avec le fenthion* chez un
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4e trimestre 2010 quer. Une autre étude [24] avait mesuré la désaturation employé d’abattoir porteur d’un asthme de l’enfance
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redevenu symptomatique 6 mois après avoir été muté En 1994, Deschamps et al. [6] ont rapporté un cas
au stockage des peaux de moutons. Ces dernières étaient d’asthme chez un cuisinier de 26 ans survenu au décours
traitées tous les mois par pulvérisation d’une poudre immédiat de sa journée de 8 heures de travail dans une
insecticide contenant 3 % de fenthion. La gêne respi- pièce close où avait été largement appliqué la veille un
ratoire survenait électivement dans l’après-midi des jours insecticide à base de dichlorvos* dilué dans du xylène
de travail alors que le sujet était paucisymptomatique (syndrome de Brooks). Des manifestations d’irritation
pendant les week-ends et les vacances. Un test de pro- oculo-naso-bronchique étaient apparues sur le lieu de
vocation bronchique réalisé par transvasement d’une travail et plusieurs de ses collègues de travail avaient
poudre constituée de lactose contenant 3 % de l’insec- également été victimes d’intoxication. Le sujet n’avait
ticide pendant quelques minutes avait confirmé le diag- consulté que 8 jours plus tard en raison de la persistance
nostic, donnant une réponse tardive, maximale à la des symptômes. Chez ce sujet non atopique, l’asthme
6e heure. La positivité du test n’était pas influencée par nécessitait encore un traitement au long cours après
l’administration préalable, puis pendant le test, de sul- plus d’un an après l’accident.
fate d’atropine censé bloquer l’activité anticholinestéra-
sique de l’organophosphoré.
Le même test était réalisé chez deux témoins asth- Insecticides de familles diverses
matiques chez qui les cholinestérases plasmatiques et glo-
bulaires mesurées avant, pendant et après le test bron- Les autres publications mentionnant des effets res-
chique étaient restées normales. Aucune réponse bron- piratoires des insecticides sont des études épidémiolo-
chique n’était constatée chez les deux témoins. Les giques, qui étudient des populations exposées à diffé-
symptômes avaient disparu 4 mois après un change- rents groupes de pesticides.
ment de poste dans l’abattoir et arrêt de l’exposition à Ainsi :
l’insecticide. l Senthilsevan et al. [29], en 1992, lors d’une enquête

l Une observation similaire dans un contexte non pro- par questionnaire menée parmi 1 939 fermiers cana-
fessionnel concerne le dichlorvos*, auquel s’était sensi- diens du Saskatchevan sur la relation entre asthme et
bilisée la propriétaire d’un chat muni d’un collier impré- usage des pesticides, ont observé une augmentation de
gné d’insecticide mis en place un an auparavant. la prévalence de l’asthme avec l’emploi d’insecticides de
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Documents
pour le Médecin
du Travail
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la famille des carbamates anticholinestérasiques, mais l En 2006, la même équipe [31] rapportait les résul-
aussi d’organophosphorés. Seule l’utilisation de carbo- tats d’une étude du même type, mais réalisée parmi
furan* était associée de façon statistiquement significative 2 255 applicateurs professionnels de pesticides de l’Iowa.
à une prévalence augmentée de l’asthme. Après prise en compte de l’âge, du tabagisme, de la pré-
l À l’inverse, Jones et al. [30], en 2003, ne retrouvaient sence d’un asthme, de celle d’une atopie (eczéma, rhume
pas d’excès de symptômes d’asthme, ni d’altérations des foins), et de l’indice de masse corporelle, les auteurs
fonctionnelles respiratoires en comparant un groupe avaient étudié la relation entre la présence de sibilances
d’aviateurs de l’Arkansas (AV = 135) à un groupe de et l’emploi de 36 différents pesticides manipulés l’année
témoins habitant la même région (T = 118), avant et après précédant l’entrée dans l’étude. La présence de sifflements
(AV = 50 et T = 49) une campagne d’épandage aérien respiratoires était trouvée élevée pour 4 insecticides
d’herbicides et d’insecticides comprenant différents orga- organophosphorés (terbufos*, fonofos*, chlorpyrifos*
nophosphorés, carbamates anticholinestérasiques et et phorate*) et restait élevée après prise en compte des
pyréthrinoïdes de synthèse. On peut noter cependant facteurs de confusion (emploi d’autres pesticides). Un
l’important nombre de perdus de vue dans cette étude. effet dose-réponse était en particulier observé avec le
l Hoppin et al., en 2002 aux États-Unis [22], publiaient chlorpyrifos et le phorate, le lien le plus fort concernant
les résultats d'une enquête par auto-questionnaire (AHS) l’application de chlorpyrifos plus de 40 jours dans l’an-
concernant une cohorte de fermiers de l'Iowa et de née (OR = 2,40 ; IC 95 % = 1,24-4,65).
Caroline du Nord utilisant des pesticides. Les questions l En 2007, une analyse complémentaire de l'AHS
portaient sur l'emploi de 40 pesticides couramment uti- incluant 20 908 applicateurs de pesticides, essentielle-
lisés ainsi que sur leurs modalités d'application, et recher- ment des agriculteurs, a montré un excès de risque pour
chaient une relation entre la présence de sibilances res- la survenue de bronchite chronique – diagnostic médi-
piratoires et l'emploi de pesticides dans l'année précédente. cal de bronchite chronique rapporté par les sujets – [25]
Un total de 20 468 sujets avait répondu à l'ensemble du avec l'emploi de diazinon* et malathion*.
questionnaire et 19 % d'entre eux rapportait des siffle- l En 2009, Chakraborty et al. [32] publiaient les
ments respiratoires dans l'année écoulée. Après prise en résultats d'une étude transversale sur les effets de l'ex-
compte de l'âge, de la situation géographique (État d’Iowa position chronique aux insecticides organophosphorés
ou Caroline du Nord), du tabagisme, de la présence et carbamates chez 376 agriculteurs non fumeurs du
d'une atopie ou de celle d'un asthme, les auteurs avaient Bengale Occidental (Inde) qui pulvérisaient des insec-
recherché un lien entre la présence de sibilances et chaque ticides organophosphorés et carbamates anticholi-
pesticide considéré individuellement. Parmi les pesti- nestérasiques sans aucune protection respiratoire ni
cides pour lesquels une association était suspectée, se trou- cutanée. Ils étaient comparés à 348 témoins, également
Documents vaient trois insecticides organophosphorés (parathion*, non fumeurs, de même sexe, qui exerçaient une activité
pour le Médecin
du Travail malathion*, chlorpyrifos*). Un effet dose-réponse appa- professionnelle non agricole et vivaient dans la même
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4e trimestre 2010 raissait avec le parathion et le chlorpyrifos. localité. Les agriculteurs avaient une prévalence plus
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élevée de symptômes des voies respiratoires hautes et à la production d’arthropodes. Les crises d’asthme et de
basses, et des altérations des valeurs spirométriques. rhinite qui survenaient au contact de Chrysoperla carnea,
Une baisse des valeurs fonctionnelles, surtout de type res- Leptinotarsa decemlineata, Ostrinia nubilalis et Ephestia kueh-
trictif, était observée chez 48,9 % des agriculteurs et niella, avaient débuté en moyenne après une période d’ex-
22,7 % des témoins. Une BPCO était diagnostiquée chez position de 18 mois. La présence d’IgE spécifiques,
10,9 % des agriculteurs et 3,4 % des témoins (p ≤ 0,05) et mesurée par la technique du RAST, était observée chez
était plus sévère chez les agriculteurs. Ces derniers avaient tous les sujets symptomatiques, alors que le test était néga-
un taux d'acétylcholinestérase globulaire abaissé de tif chez ceux qui ne présentaient pas de symptôme.
34,2 % en moyenne et la baisse de ce taux était positive- Doekes et al. [35] en 2004 au Danemark puis
ment associée aux symptômes respiratoires, à la chute des Kronqvist et al. [36] en 2005, en Suède, montraient, eux,
valeurs spirométriques et à la présence d'une BPCO, après la réalité de ce risque chez les utilisateurs de bio-pesti-
ajustement sur leur niveau d'éducation et de revenus. cides. L’étude danoise mettait en évidence dans le sérum
l Dans l’étude AHS sur l’excès de risque de bronchite d’une cohorte de plus de 300 pépiniéristes, employant
chronique [25] observé avec plusieurs pesticides, après régulièrement différents bio-pesticides, la présence d’IgE
ajustement et prise en compte de facteurs tels le taba- spécifiques de Bacillus thuringiensis (insecticide) et de
gisme, l'asthme et les différentes activités de la ferme, Verticillium lecanii (fongicide), à des taux significativement
c’est l'emploi d’heptachlore*, insecticide organochloré corrélés à la durée du suivi – c’est-à-dire de l’exposition.
interdit en Europe et dans de nombreux pays, L’équipe suédoise évaluait l’impact de l’exposition
qui représentait le risque le plus élevé (OR = 1,50 ; professionnelle à Phytoseiulus persimilis et à Hypoaspis
IC 95 % = 1,19-1,89). Cette prévalence augmentée de miles (acariens prédateurs) parmi 96 pépiniéristes du
bronchite chronique était également retrouvée chez les sud de la Suède, dont la sensibilisation était explorée
sujets qui avaient signalé des épisodes de forte exposi- par questionnaire, examen clinique, exploration fonc-
tion aux pesticides (OR = 1,85 ; IC 95 % = 1,51- 2,25) tionnelle respiratoire (EFR) et sérologie allergologique
et chez ceux qui appliquaient des pesticides en dehors (ImmunoCAP®, Phadiatop). Une recherche d'IgE spé-
de leur activité professionnelle. cifiques (ImmunoCAP®) était réalisée pour les deux
l La même équipe a récemment analysé les données acariens prédateurs mais aussi pour Tetranycus urticae
concernant 19 704 agriculteurs de l’AHS afin d’évaluer (araignée rouge), Dermatophagoïdes pteronyssinus/
la relation entre l’utilisation de 48 pesticides et la préva- D. farinae et Tyrophagus putrescentiae (acarien de
lence de l’asthme débutant à l’âge adulte (après l’âge de stockage). La présence d'IgE spécifiques de P. persimilis
20 ans) diagnostiqué par un médecin [33]. Les cas d’asthme était observée chez 17 sujets (17,7 %) et de H. miles chez
ont été classés en allergiques (n=127) et non-allergiques 14 (14,6 %) d'entre eux. Les sujets sensibilisés étaient
(n=314) sur la base d’antécédents d’eczéma et de rhume plus souvent atopiques – Phadiatop positif – (13/17 ver-
des foins. La survenue d’accidents d’exposition intense aux sus 17/79). Au total, 35 des sujets suivis présentaient
pesticides rapportée par les sujets de l’étude était asso- une positivité aux tests ImmunoCAP® (présence d'IgE
ciée à un doublement du risque d’asthme, allergique et spécifiques) dont 23 avec Tetranycus urticae.
non-allergique. Un odds ratio supérieur à 2 et une rela- Rhinoconjonctivite (OR = 4,3 ; IC 95 % = 1,6-12,0) et
tion dose-réponse significative pour l’asthme allergique asthme (OR = 9,3 ; IC 95 % = 2,3-38,4) étaient signifi-
étaient retrouvés avec l’emploi de coumaphos*, insecti- cativement associés à la positivité d'au moins un test
cide organophosphoré (OR=2,34 ; IC 95 % = 1,49-3,7), ImmunoCAP®.
d’heptachlore* (OR=2,01 ; IC 95 % = 1,3-3,11) et de fumi-
gants comme le mélange tétrachlorure de carbone*/disul-
fure de carbone (OR=2,15 ; IC 95 % = 1,23-3,76) et le
dibromure d’éthylène* (OR=2,07 ; IC 95 % = 1,02-4,2). DIAGNOSTIC EN MILIEU
La plus forte association avec l’asthme non allergique D E T R AVA I L
était observée avec l’utilisation de dichlorodiphényltri-
chloroéthane* ou DDT, insecticide organochloré
(OR=1,41 ; IC 95% = 1,09-1,84).
Diagnostic positif
Dans l’allergie respiratoire professionnelle, l'interro-
Parmi les bio-pesticides
gatoire est la phase essentielle du diagnostic.
L’emploi d’arthropodes comme bio-pesticides pour La symptomatologie respiratoire survient après un
le contrôle biologique des ravageurs est à l’origine de intervalle libre de quelques semaines à plusieurs années
rhinites et asthmes réaginiques chez les salariés qui mais peut aussi apparaître dans les heures qui suivent une
produisent ces insectes et chez ceux qui les utilisent. exposition particulièrement importante, par exemple une Documents
pour le Médecin
Ainsi, Lugo et al. [34] en 1994 signalaient 7 cas de application prolongée d'un pesticide aérosolisé en milieu du Travail
N° 124
rhinite allergique et asthme parmi 13 employés affectés clos [5, 17] ou une exposition accidentelle. 4e trimestre 2010
477
Ailleurs, il peut s’agir de la réactivation d’un asthme
atopique, connu et guéri ou parfaitement équilibré, ou
de la modification de la chronologie des crises, devenue
professionnelle.
L'asthme se traduit par une toux, une dyspnée sibi-
lante ou une sensation d'oppression thoracique, surve-
nant de façon paroxystique au travail ou la nuit ; ailleurs,
il s'agit d'une gêne respiratoire progressivement crois-
sante au long de la semaine de travail.
Les symptômes bronchiques peuvent être isolés ou
accompagnés de signes d'irritation oculo-nasale ou bien
d’une rhino-conjonctivite allergique typique qui ont pu
précéder l'asthme.
Les paroxysmes sont améliorés lors des congés heb-
domadaires et annuels mais une période d'éviction de
plusieurs semaines est parfois nécessaire à une amé-
lioration clinique significative. La réexposition est sui-
vie de rechute.
La mesure répétée des débits expiratoires de pointe
(ou spirométrie de pointe) est intéressante pour confir-

© WATIER VISUEL
mer l’origine professionnelle d’un asthme. Réalisée par
le sujet lui-même, 4 à 6 fois par jour, au travail et pen-
dant les périodes de repos, elle peut objectiver la pré-
sence de manifestations bronchiques liées au travail : alté-
ration progressive des débits tout au long de la semaine
de travail ou obstruction paroxystique répétée chaque
jour de travail. formation peuvent être demandés auprès des Centres
antipoison ou de l’INRS.
Le plus souvent, plusieurs des produits en présence
Diagnostic étiologique
peuvent être en cause et rapporter les symptômes à l’un
d’eux peut être très difficile.
C’est bien sûr la connaissance du poste de travail
exposant aux produits phytosanitaires (produits mani-
pulés, circonstances d’exposition) qui permet d’envisa-
ger une étiologie. C O N F I R M AT I O N
De nombreux produits, souvent employés conjoin- DIAGNOSTIQUE EN MILIEU
tement, sont susceptibles d’être en cause dans la surve- SPÉCIALISÉ
nue de manifestations respiratoires professionnelles. La
première étape consiste à identifier le ou les produits
manipulés sous forme pulvérulente ou liquidienne, lors
Diagnostic positif
d'opérations de transvasement, mélangeage, application
en pulvérisation, nettoyage.
Une enquête est donc à mener auprès de l’employeur La recherche d’un terrain atopique associe un inter-
comme auprès du salarié, puis du fabricant, sur les pro- rogatoire (antécédents d’asthme, de rhinite allergique),
duits manipulés, les modalités de leur mise en œuvre, des tests cutanés réaginiques avec les pneumallergènes
et leurs différents composants. Cette tâche est particu- de l’environnement domestique et les pollens, des tests
lièrement difficile du fait du grand nombre de produits allergologiques sérologiques (dosage des IgE totales,
commerciaux habituellement employés et de leur chan- Phadiatop, CLA 30 pneumallergènes).
gement fréquent. Le bilan ORL d’une rhinite allergique comporte une
La législation prévoit que le fabricant ou le distribu- rhinoscopie afin d’examiner la muqueuse nasale ; l’exa-
teur de produits à usage professionnel fournit une fiche men endoscopique des fosses nasales permet également
de données de sécurité (FDS) rédigée en français au chef de rechercher d’éventuelles lésions associées. Un exa-
d’entreprise ou au travailleur indépendant qui doit lui- men tomodensitométrique peut rechercher d’éventuelles
Documents même la communiquer au médecin du travail à sa complications sinusiennes.
pour le Médecin
du Travail demande. Cependant, les données contenues dans les Les EFR recherchent un profil fonctionnel d’asthme :
N° 124
4e trimestre 2010 FDS sont de qualité variable. Des compléments d’in- l à l’état basal : fonction respiratoire normale, obs-
478
truction bronchique distale ou encore syndrome obstructif Tests pharmacologiques
global particulièrement évocateur d’asthme s’il est réver-
sible sous bêtamimétiques, Un abaissement significatif de l’acétylcholinestérase
l mesure de la réactivité bronchique aspécifique, érythrocytaire et de la butyrylcholinestérase plasma-
habituellement altérée. tique, associé ou non à une symptomatologie clinique
d’intoxication, traduit l’inhibition de ces enzymes lors de
l’exposition aux insecticides organophosphorés (à condi-
tion de prendre en compte les limites d’interprétation
Diagnostic étiologique
de ces dosages) [37]. Il ne permet pas de rapporter for-
mellement une symptomatologie isolée de rhinite et/ou
d’asthme à cette exposition.
Tests immunologiques
L’origine immunoallergique des affections respira- En pratique, le diagnostic de rhinite et d’asthme pro-
toires dues aux produits phytosanitaires reste à démon- fessionnels est posé devant la survenue d’une sympto-
trer et les tests immunologiques sont sans objet sauf matologie évocatrice, chronologiquement liée à la pré-
dans le cas des bio-pesticides. sence sur un lieu de travail où sont manipulés des pro-
En cas d’exposition aux acariens prédateurs utilisés duits phytosanitaires ou à certaines opérations de travail
comme bio-pesticides, tests cutanés réaginiques, sous mettant en œuvre des produits phytosanitaires (ex : appli-
forme de prick-tests, et tests allergologiques sérologiques cation en pulvérisation).
(RAST, ImmunoCAP®…) peuvent être spécialement Ailleurs, la symptomatologie peut apparaître soit suite
préparés. Leur positivité met en évidence la sensibilisa- à une exposition répétée intense à différents pesticides
tion de l’organisme à l’allergène testé, que le sujet exposé employés en pulvérisation en milieu clos, soit au décours
soit symptomatique ou non. d’une exposition accidentelle (asthme aux irritants, syn-
drome de Brooks).
Le diagnostic étiologique repose essentiellement sur
Tests d’exposition spécifique l’anamnèse (produits manipulés, modalités de leur mise
en œuvre, circonstances d’apparition des symptômes) et
Le principe consiste à reproduire la réaction syndro- l’examen clinique (confirmation clinique de l’affection).
mique, en présence de l’allergène. Dans le cas particulier des bio-pesticides, la positi-
vité des tests immunologiques permet de rapporter l'af-
Test de provocation nasale fection aux acariens prédateurs pour lesquels le test est
Il cherche à reproduire la symptomatologie de rhi- positif.
nite allergique, par la mise en contact de l’allergène avec
la muqueuse nasale. L’obstruction nasale est alors mesu-
rée par rhinomanométrie. Ce test est intéressant quand
une rhinite allergique est présente et qu'il n'existe pas É VO L U T I O N
de test immunologique disponible.

Test de provocation bronchique Bien que non étudiée, l'évolution des rhinites et
Ce test réalisé chez un sujet hospitalisé – il s’agit asthmes aux produits phytosanitaires suit sans aucun
d’une procédure lourde qui n’est pas sans danger – per- doute les modalités évolutives des rhinites et des asthmes
met de confirmer le diagnostic d’asthme en apportant professionnels [38].
la preuve de la responsabilité de l’agent testé. La rhinite allergique professionnelle favorise les infec-
La technique consiste à faire reproduire le geste pro- tions loco-régionales si l’exposition est poursuivie. Quand
fessionnel dans un espace clos ou à faire inhaler des elle est le premier signe de la sensibilisation respiratoire,
doses déterminées d’allergène. Les réponses observées elle peut rester isolée ou bien, après quelques semaines
peuvent être de trois types : à plusieurs années, se compliquer d’un asthme professionnel
- immédiate : chute du VEMS dans l’heure qui suit qui en est la complication majeure. La guérison de la rhi-
le test et réversible dans les 2 heures ; nite prévient l’apparition de l’asthme professionnel.
- retardée : chute du VEMS débutant 2 à 4 heures L’évolution de l’asthme professionnel dépend de la
après la fin de l’exposition ; durée d’exposition, du délai à établir le diagnostic, de
- double : associant chute immédiate, puis retardée l’importance de l’obstruction bronchique lors du diag-
du VEMS. nostic, et aussi bien sûr du devenir professionnel du
Dans l’exploration de l’asthme professionnel à un sujet après le diagnostic : éviction, reclassement per- Documents
pour le Médecin
produit phytosanitaire, ce test n’est pas de pratique cou- mettant une réduction de l’exposition ou poursuite du Travail
N° 124
rante. inchangée de l’exposition. 4e trimestre 2010
479
Après éviction, la guérison est possible mais la per- ENCADRÉ
sistance d’une maladie asthmatique de gravité variable
est très fréquente.
Équipements de protection
Dans le cas des asthmes survenant sans délai de individuelle lors des traitements
latence – asthmes induits par les irritants, syndrome de phytosanitaires
Brooks – [39], l'affection peut persister quelques mois
ou plusieurs années, plus ou moins symptomatique selon L’agence française de normalisation (AFNOR) diffuse deux
l'environnement auquel est soumis le salarié. Il est pro- documents relatifs au choix et à l’entretien d’équipements de
bable que le niveau d'exposition à l'agent incriminé protection individuelle lors des traitements phytosanitaires :
(concentration et durée d'exposition) est un facteur pro- - FD S 74-600 : Équipements de protection individuelle -
nostique de l'évolution. Traitements phytosanitaires - Recommandations pour le choix,
l'utilisation, le stockage et l'élimination des équipements de
protection cutanée.
PRÉVENTION - FD S 76-050 : Protection des voies respiratoires -
Traitements phytosanitaires - Recommandations pour le choix
et l'utilisation d'un appareil de protection respiratoire filtrant.

Prévention médicale Protection cutanée


Lors de l'examen d'embauche, on informera le salarié Il est important de vérifier que les vêtements, gants, bottes
de l'importance de l’utilisation des moyens de prévention et protections faciales sont résistants aux produits phytosani-
collective, du port des équipements de protection indivi- taires employés et, dans le cas de traitements phytosanitaires
duelle prescrits, du respect des mesures d’hygiène corporelle hydrodiluables, étanches à l’eau.
(par exemple douche après le traitement phytosanitaire…).
On insistera sur le risque d'intoxication systémique par Protection respiratoire
pénétration percutanée des pesticides.
Pour les travaux en espaces confinés (serres, tunnels) et
On évitera d’exposer les sujets porteurs d'un asthme
pour la manipulation de produits classés « très toxiques par inha-
symptomatique ou d'une affection respiratoire chro-
lation » ou « toxiques par inhalation », des appareils de protection
nique aux opérations les plus polluantes sur le plan res-
piratoire. L'interrogatoire et les EFR permettront de respiratoire isolants sont recommandés. Dans les autres cas,
dépister ces pathologies. des appareils filtrants équipés de filtres A2P3 peuvent être uti-
Les conditions habituelles de certaines opérations de lisés.
travail -application de phytosanitaires par pulvérisation- Des appareils filtrants à ventilation assistée sont conseillés
peuvent être difficiles à tolérer chez les asthmatiques ou pour les personnes présentant des difficultés respiratoires,
les sujets porteurs d'une rhinite chronique ou d'une poly- pour des durées de port supérieures à une heure, des travaux
pose naso-sinusienne, en raison du port d’appareil de pro- physiques intenses ou des travaux dans des conditions clima-
tection respiratoire (voir encadré). tiques difficiles.
Lors des visites systématiques de médecine du tra-
vail, réalisées au moins annuellement en raison du risque
chimique, l'interrogatoire recherchera la présence de
manifestations oculo-naso-bronchiques, contemporaines
de certaines opérations de travail, confirmera la bonne l un lieu dédié à la préparation des mélanges de pro-
tolérance au port d'EPI respiratoire ; l'auscultation duits, permettant un nettoyage dans de bonnes condi-
recherchera des râles sibilants, et les EFR un syndrome tions,
obstructif. l tracteurs et pulvérisateurs automoteurs équipés de
cabines pressurisées à air épuré protégeant l'opérateur
pendant les pulvérisations,
l le stockage des produits dans un local qui leur est
Prévention technique
réservé, ventilé, aéré et fermé à clé, en veillant à ce que
La prévention technique privilégie la protection col- les étiquettes soient bien lisibles et en évitant les trans-
lective en mettant en place, sous réserve de faisabilité : vasements,
l la substitution des produits les plus irritants et sen- l le respect d'un délai suffisant avant d'intervenir sur
sibilisants par d'autres qui ne le sont pas ou qui le sont des cultures qui viennent d'être traitées, le respect des
Documents moins, délais de rentrée en serre,
pour le Médecin
du Travail l le traitement en vase clos (traitement sous serres, l l'information et la formation du personnel sur les
N° 124
4e trimestre 2010 stations de semences), risques liés aux produits phytosanitaires.
480
Le port d’équipements de protection individuelle de la manipulation d'organophosphorés ou de carba-
(EPI) est indispensable, si les moyens de protection col- mates anticholinestérasiques, notamment lors de trai-
lective mis en œuvre s’avèrent insuffisants : vêtements tements insecticides, le diagnostic devant être confirmé
de travail distincts des vêtements de ville, gants, bottes pour les organophosphorés par un abaissement signifi-
pour la protection cutanée, lunettes enveloppantes, écran catif du taux de la cholinestérase sérique et de l'acétyl-
facial ou masque complet pour la protection oculaire, cholinestérase des globules rouges, à l’exception des
appareils de protection respiratoire filtrants ou isolants affections professionnelles provoquées par les carba-
selon les cas (voir encadré). mates. Le délai de prise en charge est de 3 jours.
Le tableau n° 45 du régime agricole répare la rhinite
et l'asthme – ou dyspnée asthmatiforme – confirmés par
tests ou par épreuves fonctionnelles, récidivant après
R É PA R AT I O N nouvelle exposition et l’insuffisance respiratoire chro-
nique obstructive secondaire à la maladie asthmatique,
lors de la manipulation ou l'emploi habituel, dans l'exer-
La rhinite récidivant en cas de nouvelle exposition au cice de la profession, de tous produits. Le délai de prise
risque ou confirmée par test, l'asthme objectivé par EFR en charge est de 7 jours pour la rhinite, l’asthme et la
récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou dyspnée asthmatiforme, et de 10 ans pour l'insuffisance
confirmé par test, et l'insuffisance respiratoire chronique respiratoire chronique obstructive.
obstructive secondaire à la maladie asthmatique sont répa- Lorsque le délai de prise en charge des affections
rés au titre du tableau n° 66 du Régime général de la inscrites aux tableaux est dépassé, la reconnaissance de
Sécurité sociale, s’ils sont contractés lors de la manipu- leur caractère professionnel est du ressort du Comité
lation et du conditionnement d'arthropodes, lors de l'ex- régional de reconnaissance des maladies profession-
position à des poussières de pyrèthres, lors de la fabri- nelles (CRRMP).
cation, la manipulation, l'utilisation de fongicides, notam- Si l'asthme survient au décours immédiat d'une expo-
ment les phtalimide et tétrachlorophtalonitrile. Le délai sition aiguë intense à un phytosanitaire par voie respi-
de prise en charge est de 7 jours pour la rhinite et ratoire, une déclaration d'accident du travail doit être
l'asthme et de 1 an pour l'insuffisance respiratoire chro- effectuée.
nique obstructive secondaire à la maladie asthmatique. Dans les autres cas, tel l'asthme aux irritants surve-
Les tableaux n° 34 du régime général de la Sécurité nant sans exposition accidentelle évidente, la recon-
sociale et n° 11 du régime agricole permettent la prise naissance de la maladie professionnelle est du ressort du
en charge de la dyspnée asthmatiforme survenant lors CRRMP pour les salariés du régime général.

Points à retenir
L es affections respiratoires professionnelles aux produits phytosanitaires
sont décrites surtout chez les agriculteurs et lors de la fabrication de ces
produits. Le métier d’agriculteur est toutefois le plus exposé, notamment
lors des phases de préparation des mélanges de pesticides et de leur
application par pulvérisation.

L es observations documentées sont très rares mais des études épidémiolo-


giques récentes ont observé des associations significatives entre survenue
de rhinite, asthme ou symptômes d’irritation respiratoire et exposition
aux fongicides de la famille des dithiocarbamates, aux insecticides organo-
phosphorés et carbamates anticholinestérasiques.

L e diagnostic repose essentiellement sur l'anamnèse : circonstances


d'exposition et symptomatologie présentée.

L a prévention technique collective et individuelle est essentielle pour réduire


l’exposition aux différents produits manipulés.

Documents
pour le Médecin
du Travail
N° 124
4e trimestre 2010
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