HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

POSTULANTE:

SERVICIO: PEDIATRIA

CAMA:

FECHA:__/__/__

HORA:

1. FILIACION
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
NOMBRE DE LA MADRE:
TELEFONO DE REFERENCIA:

2. FUENTE DE LA HISTORIA: LA PERSONA QUE MEREZCE CONFIANZA (relativa confianza: persona que habla quechua,
comunicar a los jurados)

3. MOTIVO DE CONSULTA: UNO O DOS SIGNOS O SINTOMAS CON LAS PALABRAS DE QUIEN DA LA INFORMACION
Ej. Fiebre, tos

4. ENFERMEDAD ACTUAL: madre refiere que su hijo presenta un cuadro clínico de aproximadamente……días de evolución,
caracterizado por presentar alzas térmicas (cuantificada o no?), características (matutina, vespertina, nocturna), siendo
medicado con……dosis……gotas, a cada……horas (intervalo), por……días, presentando/no mejora del cuadro.
Acompañado de…… (otros síntomas signos de gravedad), por lo que consulta en el servicio de pediatría e se decide su
internación. Actualmente en su……día de internación, madre refiere mejoría clínica.
Ej. TOS: acompañado por tos de característica productiva/seca que tos seca la que progresa a humeda,
continua/accesos, predominio, siendo medicada con…., pero hace un dia presenta síntomas agravantes, en el servicio de
pediatría e se decide su internación. Actualmente en su……día de internación, madre refiere mejoría clínica.

5. ANTECEDENTES
A. NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES GESTACIONALES:
Controles pre natales, cuantos?
Ha pasado alguna cosa durante la gestación que sea FR? (gestación sin inter correncia=todo normal, si hay poner qué
y el mes)
ANTECEDENTES DE PARTO:
Numero de gesta, termino/pretermino/postermino, tipo de parto vaginal/cesarea, eutócico/distócico
ANTECEDENTES DEL POST PARTO:
Llanto inmediato al nacer (Inmediato/tardío)
Antropometría: peso, talla, PC (se obtiene del carnet del seguro infantil), o madre no sabe referir
Internado? Por… ictericia, sepsis, hipoglucemia ó Alojamiento conjunto?
 ANTECEDENTES ALIMENTARIOS: lactancia materna exclusiva?, alimentación complementaria (>4-6meses), inicio
(cuando?, con qué?) y actualmente recibe de la olla familiar

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS: (respectando la edad)

BCG 1 dosis, pentavalente 3 dosis, polio 3 dosis, antirotavirica 2 dosis, antineumococica 3 dosis, SRP 1 dosis, fiebre
amarilla 1 dosis, pentavalente y polio 1 y 2 refuerzo….
VARIANTES: recebio las vacunas de acuerdo con el PAI/vacunas no se conoce/madre no porta el carnet

DESARROLLO PSICOMOTRIZ: (respectando la edad)

RN pataleo activo
3 meses sosten cefalico
6 meses se senta solo
9 meses gatea
1 ano camina con apoyo
1 ½ camina solo

B. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: neonato no refiere, lactante mayor…..IRAS ocasionales, EDAS (oportunidad)
INTERNACIONES: internado a los…..meses con bronconeumonía, a los 2 años con una neumonía
QUIRURGICOS: no refiere patologías
ALERGICOS: no refiere patologías
TRANSFUSIONALES: no refiere patologías
TRAUMATOLOGICOS: no refiere patologías

C. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: de….anos, vivo, aparentemente sano
MADRE: de….anos, viva, aparentemente sana
HERMANOS: numero, vivos, edad, aparentemente sanos

6. REVISION POR SISTEMAS

A. SNC
B. SCR
C. SGI
D. SGU
E. SME
(Depende de la anamnesis, referido en la enfermedad actual, restante no refiere patologías)
Obs: en caso de hiperbilirrubinemia se aumenta sistema tegumentario

7. EXAMEN FISICO
A. GENERAL:
o GRUPO ETARIO (RN 24 hrs, neonato 1 día hasta 29 días , lactante menor 1 mes hasta 11 meses y 29 días, lactante
mayor 1 año a 1 año y 11 meses y 29 días , pre escolar 2 años hasta 5 anos 11 meses y 29 días, o escolar 6 años
hasta 12 años, adolescente hasta los 18 años)
o APARENCIA GENERAL: buen/regular/mal estado general (en buen estado porque está en tratamiento)
o FEBRIL/AFEBRIL/SUBFEBRIL: 37 a 37.5 subfebril, 38 febril, 36 afebril
o RESPIRACION: eupineico o disneico en pcts con tos
o HIDRATACION: en pacientes con EDAS
o ACTIVO/REACCTIVO: con buen reflejo de succión (en los que son dependientes de lactancia materna)
-SIGNOS VITALES: FC FR T° SO2
 -PESO
- TALLA:
B. EXAMEN FISICO REGIONAL
o PIEL: color………, tugor y elasticidad conservada
o CABEZA: normocefala con implantación pilosa adecuada
o En lactante menor: evaluar fontanela y dimensiones (normotensa o deprimida)
o OJOS: simetría, pupilas isocoricas fotoreactivas (con linterna hay reacción a la luz), escleras blancas/amarillas,
conjuntivas humedas y rosadas/palida(pone como dx. anemia clínica)
o NARIZ: forma piramidal con fosas nasales permeables o congestivas (con presencia de secreccion
hialina/purulenta/saguinolenta)
o OIDOS: pabellón auricular normoimplantado (ángulo externo de la ceja que coincide con la implantación),
conducto auditivo externo permeable
o BOCA: de fuera hacia adentro: labios simetricos, arcada dentaria en bueno/regular/malo estado general, en
neonatos no hay arcada dentaria, lengua central móvil, mucosa humeda y rosada/palidas (anemia)
-OROFARINGE: hiperemica/congestiva/vesículas
o CUELLO: cilíndrico con movimientos activos, sin adenopatías palpables
o TORAX:

-Inspección: simétrico sin signos de insuficiencia respiratoria o con retracción intercostal

-Palpación: elasticidad y expansibilidad conservadas, vibraciones vocales conservadas (se evalúa por el llanto)

-Percusión: sonoridad conservada

-Ausculta cardiaca: tonos rítmicos, regulares, normofoneticos, sin soplos en los cuatro focos (saber la localización de
los focos)

-Ausculta pulmonar: murmullo pulmonar conservado bilateralmente

Buscar ruidos sobre agregados: roncos (bronquios), sibilancias (obstruccion de bronquios terminales)
estertores creptantes (alveolos/neomonia), soplo tubarico (choque del aire en el bronquio)

o ABDOMEN:

-Inspección: RN globoso (evaluar cordon umbilical), lactente semigloboso, mayor plano,

-Auscultación: ruidos hidroaereos + hiper/hipo/normoactivo

-Palpación: blando, depresible, no doloroso

-Percusión: matidez en hipocondrio derecho correspondiente a area hepática, resto del abdomen timpánico

o GENITALES:

-Niña: genitales sexo femenino de forma y aspecto normal

-Niño: genitales de sexo masculino con testículos en bolsa escrotales e prepucio retráctil (descarta fimosis)

EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado, el AIEPI evalúa palma de manos rosadas/pálidas (dx de anemia), con
vía periférica permeable en brazo derecho (ej)
8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
-PATOLOGICO:
Diagnostico en su ….. día de tratamiento
Ej. Neumonía en su según día de tratamiento
obs: Primero el más grave si tiene más de una patología
-NUTRICIONAL:
Eutrófico (peso normal)
Desnutrición aguda/crónica (manejar en porcentaje)
obs: según calculo de GOMEZ (peso actual/peso ideal )x100
Resultado -100 = %de peso perdido
Peso ideal <1año=edad en meses x 0.5 + 4 (M) y 4.5 (V)
1-5 años= edad en años x 2 + 8 (M) y 8.5 (V)
>5años= edad en años x 3 (m) y 3.5 (V)
-INMUNOLOGICO:
Al día para la edad (lactante menor de 8 meses)
Vacunas completas para la edad (terminado sus refuerzos)
Atrasadas para la edad
Iniciadas (en el neonato que recibió BCG)