Servicio Nacional de Aprendizaje – SENA

EVIDENCIA DE DESEMPEÑO Septiembre 05

GUIA DE APRENDIZAJE Taller Semana 3 de 2014
APRENDIZ: Estefani Paola Martínez Agudelo

ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE – Taller

Descripción:

1. Lea cuidadosamente la descripción del evento acaecido el día de ayer en la empresa ISSAL
ltda.

Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL ltda.

Identificación del trabajador accidentado:
Nombre: Pedro Pablo Pérez
Antigüedad en el puesto: 5 años
Turno de trabajo: Diurno- 6 am-2 pm.
Descripción del evento

Lugar del evento: Área de tintorería-Máquina enrolladora

Hora evento: 6:30 am
Lesión: Amputación de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la muñeca y
antebrazo derecho.

Descripción: El trabajador Pedro Pablo Pérez, al iniciar sus labores, cargó la máquina
enrolladora con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al rodillo. El Sr. Pérez, tomó
el control manual de la máquina y la activó. Después de 5 minutos de normal
funcionamiento, una parte de la tela quedó por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la
misma mano que estaba accionando el control de activación, trató de introducirla. Dado que
la máquina ya estaba girando la tela empezó a enrollársele en el antebrazo, mientras que
la máquina continuaba girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantenía el botón de
accionamiento presionado, y al tener la mano enrollada le fue imposible soltarse o soltar el
botón.

Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron,
completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del señor Pérez. Un compañero,
encargado de llevar y traer las carretillas con tela para su máquina, se angustió y trató de
ayudarlo a soltarse pero por el movimiento giratorio de la máquina no lo logró; al contrario
por el tirón que le propició al brazo del señor López, agravó su herida.

Seguidamente, se presentó al lugar el Ingeniero Méndez, con el mecánico y el electricista,

quienes se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control manual y apartar las
telas que estaban enrolladas en el antebrazo del señor Pedro Pablo, así como cortar el flujo
eléctrico. Luego levantaron un reporte y llamaron a la Brigada, quienes se demoraron 30
minutos en llegar con el personal adecuado para hacer el traslado del señor Pérez al
Servicio de Emergencias del Hospital.
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2. En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes puntos:

a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un

Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.

En mi opinión el caso del Sr. Pedro Pablo Pérez corresponde a un accidente de trabajo, se
toma como referencia el concepto de A.T aplicado para este caso, donde se presentó un
suceso repentino por el trabajo que ejercía que le ocasiono la amputación de dos dedos de
la mano, fractura de los huesos de la muñeca y antebrazo derecho. Por ende sus lesiones
tuvieron que ser tratadas en una clínica y/o hospital.

b. Redacte las causas básicas del AT/IT expuesto.

Las causas básicas que se presentaron en el accidente de trabajo fueron:

 Factores personales del trabajador: falta de conocimiento, negligencia e incomprensión

de la norma.

 Factores del trabajo: supervisión deficiente, aumento del ritmo de producción.

c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.

Las causas inmediatas del accidente de trabajo fueron:

 Actos inseguros: violación de la norma.

 Condiciones inseguras: defectos en la instalación como falta de iluminación, áreas sin

señalización, sin supervisión que desencadenaron el accidente del sr. Pedro.
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d. Realice un árbol de causas del evento expuesto.

e. Haga una pequeña pesquisa de los métodos (Análisis de la Causa Raíz –RCA-,
Análisis de Fallas –FTA-, Análisis Modal de Fallas y Efectos –AMFE-). y las
técnicas (Los cinco porqués, Análisis de Ishikawa o de espina de pescado,
Análisis de Pareto) más comunes de investigación de AT/IT (Ver material de la
semana 3); para luego escoger un método y una técnica, y mostrar el análisis del
AT/IT expuesto, según el método y técnica escogidos, en su documento de texto.

METODO CAUSA RAIZ

1. IDENTIFICAR PROBLEMA:

Inconvenientes con el funcionamiento del rodillo de la máquina.

2. REUNIR DATOS

 Amputación de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la muñeca y antebrazo

derecho.
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 Tela por fuera del rodillo

 Control activado de maquina
 El sr. Pérez trata de colocar en su sitio nuevamente la tela.
 Cable de control manual y la tela se enrollaron y al presionar afectan antebrazo, mano
y dedos.
 Compañero trata de auxiliar al afectado al tirar de la tela para liberarlo.

3. CAUSA RAIZ

 Desgaste de maquinaria (Rodillo)

 Uso de maquinaria de manera incorrecta
 Normas inexistentes
 Falta de supervisión
 Falta de capacitación
 Normas inadecuadas

4. TOMA DE ACCIONES

 Mantenimiento inmediato de maquinaria

 Capacitación del personal
 Realizar capacitaciones a personal de brigadas
 Implementación de normas acordes a las maquinarias y espacios
 Implementación de manual de procedimientos.

TECNICAS DE LOS 5 POR QUE

1. ¿POR QUE SE PRESENTO EL ACCIDENTE DE TRABAJO?

El accidente se presentó porque la tela se había salido por un lado del rodillo de la maquina
enrolladora.

2. ¿POR QUE LA TELA SE SALIO DEL RODILLO DE LA ENROLLADORA?

La tela se había salido porque el rodillo no se encontraba en óptimas condiciones, quizás

al tener demasiada carga de tela esta pieza colapso.

3. ¿POR QUE LA TELA SE ENROLLO EN EL BRAZO DEL TRABAJADOR?

Por tratar de solucionar el impase con la tela por fuera del funcionamiento correcto de la
máquina.

4. ¿POR QUE EL TRABAJADOR NO DESACTIVÓ EL BOTÓN?

Porque el Sr. Pérez al momento en el que se le enrollo la mano con la tela le fue imposible
oprimir el botón.
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5. ¿POR QUE EL TRABAJADOR NO SE PERCATO DEL ESTADO DE LA MÁQUINA?

Porque no tenía conocimiento del manual de procedimientos para este tipo de

maquinaria, probablemente no contaba con una capacitación sobre el correcto manejo
que debe darse para la enrolladora.

f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento.

 Capacitacion a todo el personal sobre el manejo de toda la maquinaria a utilizar en cada

área de la empresa.

 Previa a esta capacitacion todo empleado debe antes de iniciar labores, verificar que su
maquina y puesto de trabajo se encuentre en un estado idoneo.

 Implementar normas y procedimientos para el manejo de la maquinaria.

 Realizar mantenimiento preventivo de maquinaria.

 Cambio de maquinaria obsoleta y mayor supervisión de labores.

 Charlas informativas sobre temas de seguridad y salud ocupacional en sus funciones.