Libro 1 Icc y MPSM 2011

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El modelo procesual de la salud mental (MPSM) en

la práctica clínica contemporánea. Una perspectiva
cognitivo-conductual
Ariel César Núñez Rojas

Sergio Tobón
Coordinadores
© Editorial Universidad de Manizales

© Ariel César Núñez Rojas
Sergio Tobón
Correspondencia:
Programa de Psicología
Facultad de Ciencias Sociales y Humanas
Universidad de Manizales
Correo-e: arielnunez@umanizales.edu.co
Sergio Tobón
Universidad Complutense de Madrid
Correo-e: stobon5@gmail.com
ISBN:
Diseño de portada:
Revisión de estilo y diagramación:
Primera edición
Manizales, 2011
Editorial Universidad de Manizales
Impreso en Colombia-Printed in Colombia
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El modelo procesual de la salud mental (MPSM) en

la práctica clínica contemporánea. Una perspectiva
cognitivo-conductual
Coordinadores:

Sergio Tobón
Editorial Universidad de Manizales

2011
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PRESENTACIÓN
Desde hace más de una década, los coordinadores de la presente obra vienen
trabajando en el desarrollo, aplicación y validación del Modelo Procesual de la Salud
Mental (MPSM) en el marco de la terapia cognitivo-conductual. En este libro se hace un
análisis detallado de cómo llevar a cabo la articulación desde una perspectiva cognitivo-
conductual con el MPSM y así contribuir a una mejor calidad de vida en las diferentes
personas que se atienden en el ámbito clínico y su relación con campos de la Psicología.
Hace parte como producto de investigación, del proyecto de investigación teórica
denominado Construcción de las dimensiones bio-cognitiva y comportamental-
cultural del Modelo Procesual de Salud Mental (MPSM) en perspectiva integrativa,
que logra convocar una significa parte de docentes investigadores del programa de
Psicología de la Universidad de Manizales en Colombia y otros de renombre internacional.
El MPSM se ha venido proponiendo como una alternativa frente a los modelos

tradicionales de la psicopatología y la intervención clínica, caracterizados por ser
reduccionistas y no abordar de forma amplia y completa las diferentes dimensiones que
intervienen en la salud humana. Por ejemplo, muchos profesionales de la psicología se
quedan en la parte psicológica cuando el tema clave es lo social o lo físico, y esto reduce el
impacto de la intervención. De esta manera, la terapia psicológica que aplican muchos
profesionales de la psicología se queda en una visión parcial del ser humano y no aborda el
desarrollo de todas las potencialidades.
En la actualidad, cualquier propuesta de intervención en la salud mental debería

abordar la interrelación mente-cuerpo-sociedad-entorno ecológico, considerando las
fortalezas de las personas, sus áreas de oportunidad y también las situaciones difíciles y
retadoras. Esto es lo que hace el MPSM, que integra todas las dimensiones que de una u
otra forma intervienen en la salud humana desde el campo psicológico. Para ello se toma
como base una mirada amplia, compleja y dialogante tanto en la misma psicología clínica
como con respecto a otras disciplinas, tales como la antropología, la sociología, la
economía, la lingüística, el trabajo social, las matemáticas, etc. De esta manera, el MPSM
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integra las diferentes dimensiones que la investigación actual considera esenciales en el

abordaje de la salud mental, tales como:
-Situaciones de reto en los diferentes campos de la vida

-Afrontamiento y competencias
-Interrelaciones familiares, con pares y en el campo social
-Proyecto ético de vida
-Historia de vida
-Rasgos de personalidad y dimensión genética
-Funciones psicológicas superiores
-Funcionamiento físico en los diferentes sistemas corporales
-Entorno ambiental-ecológico
-Creencias en torno a la salud
La intervención psicológica cognitivo-conductual orientada desde el MPSM

permite que las intervenciones de los profesionales de la psicología sean más integrales, y
se orienten a los factores que inciden en el bienestar de las personas, considerando diversos
elementos que tradicionalmente no se han abordado de forma profunda, como el proyecto
ético de vida, el funcionamiento físico y emocional y las competencias para afrontar los
retos de la vida. Así mismo, este modelo permite considerar la relación con el ambiente
ecológico y buscar acciones que permitan mejorar esta relación.
En el presente libro, desde la perspectiva cognitivo-conductual articulada al MPSM

se ha enriquecido con las contribuciones de importantes investigadores de Iberoamérica, en
el tema de los antecedentes, la epistemología, la relación con la neurocognición y la
evaluación de la eficacia centrada en la evidencia. Esto es posible por diversos proyectos
colaborativos de investigación a nivel internacional que llevan a cabo los coordinadores.
Los coordinadores:
Ariel Cesar Nuñez Rojas
Sergio Tobón Tobón
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ÍNDICE
Capítulo I. La intervención cognitivo-conductual ante los retos de apertura, integración y

complejidad……………………………………………………………………………Pag. 6
Capítulo II. El modelo cognitivo-comportamental: antecedentes filosóficos, psicológicos y

sociales. Hacia una relación con el concepto de significado…………………………Pag. 28
Capítulo III. Ejes claves de la terapia cognitivo-conductual……………………….Pag. 41
Capítulo IV. El modelo procesual de salud mental (MPSM) y su articulación en la

intervención clínica………………………………………………………………….Pag.88
Capítulo V. Correlatos anatomo-funcionales del modelo procesual de la salud mental como

camino para la integración, la investigación y la clínica. A propósito de las relaciones
existentes entre modelos neuropsicológicos y sistemas psicológicos……………….Pag. 130
Capítulo VI. La relación entre psicopatología y complejidad como expresión de auto-

organización………………………………………………………………………..Pag.141
Capítulo VII. Intervención clínica en el área de la salud a partir del modelo procesual de la
salud mental………………………………………………………………………….Pag. 169
Capítulo VIII. De la medicina conductual a la psicología positiva y salud………Pag. 233
Capítulo IX. Las emociones y competencia deportiva: una aproximación conceptual desde
la neuropsicología………………………………………………………………….Pag. 255
Capítulo X. Estrategias de intervención en psicología clínica: las intervenciones apoyadas

en la evidencia………………………………………………………………………Pag. 276
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CAPÍTULO I.
LA INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL ANTE LOS RETOS DE

APERTURA, INTEGRACIÓN Y COMPLEJIDAD
Sergio Tobón
Universidad de Manizales - Universidad Complutense de Madrid
Ariel Cesar Núñez Rojas
Luis Oblitas Guadalupe
Universidad del Valle de México, Campus Tlalpan, México
I. INTRODUCCIÓN
La integración no solo debe ser pensada al interior del enfoque cognitivo-conductual y

en el marco de las aportaciones relevantes de los otros modelos terapéuticos, sino
también con otras disciplinas, como las sociales, las humanísticas, las económicas y l as
biológicas. Este es quizás uno de los puntos mas olvidados por los diversos teóricos de
la integración (véase por ejemplo Frank, 1982; Fernández, 1992; Goldfried, 1996), pues
se tiende a mirar solo dentro de la terapia psicológica, y muy poco en otras disciplinas.
El Modelo Procesual de la Salud Mental expuesto más adelante busca la

integración de aportaciones de diversas disciplinas con el fin de comprender tanto el
proceso de salud-bienestar como su alteración. Desde esta perspectiva, toda propuesta
de integración que no trascienda el orden disciplinar de la psicológica es bastante
limitada en sus alcances y potencia explicativa. Los problemas de salud mental son
complejos y cada vez implican mas elementos en relación de variada naturaleza,
conforme la sociedad cambia y se transforma. Por ejemplo, hoy no es posible explicar el
fenómeno de la depresión solo por factores cognitivos, se requiere considerar las
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dinámicas sociales y económicas, para poder entender su naturaleza y el hecho de

porque es mas común en sociedades con mejores condiciones de vida.
Asi pues, el objetivo del presente capitulo es realizar una reflexión en torno al papel
de la transdisciplinariedad en la terapia cognitivo-conductual en la perspectiva de crear las
bases de un modelo integrativo. Para ello se abordaran los diferentes modelos de
disciplinariedad (disciplinariedad, multidisciplinariedad, interdisciplinariedad y
transdisciplinariedad). Luego se exponen algunas consideraciones sobre la
transdisciplinariedad en la psicología y en la terapia cognitivo-conductual.
UN BREVE RECUENTO HISTÓRICO
Desde el surgimiento de la terapia conductual a finales de los años 50 y hasta

hoy, ésta ha logrado un amplio posicionamiento científico. Al respecto, sobresalen
los enfoques de Beck et al. (1983) y Ellis y Blau (2000), enfoques que tienen una
alta relevancia en la psicología clínica por su eficacia, eficiencia y coste razonables.
En tal sentido, la terapia psicológica de orientación cognitivo-conductual cada vez
tiene una mayor consolidación en el área de la salud mental y física (Buceta y
Bueno, 1995; Pérez y Fernández, 2001). Sin embargo, la mayoría de técnicas de tipo
cognitivo-conductual no tienen una conexión clara y lógica con la investigación
básica (Casado, 2002) desarrollada en áreas tales como la psicopatología, la
psicofisiología, la psicoinmunología y la psiconeuroendocrinología, y otras
disciplinas (fisiología, neurología, endocrinología). Se propone al respecto una
perspectiva transdisciplinaria, cuya meta es la comprensión y explicación de la
realidad mediante la integración sistémica y lógica de saberes, métodos,
perspectivas, valores y principios, tal como se ve históricamente desde el modelo de
Lazarus y Folkman (1984) y recientemente por Nuñez y Tobón (2005).
La terapia cognitivo-conductual requiere un acercamiento transdisciplinario

con el fin de abordar al hombre en su complejidad como individuo, como miembro
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de una sociedad y como parte de la naturaleza biológica. Para ello se requiere partir
de fuentes conceptuales básicas, una de las cuales es el paradigma de la salud y el
estrés como proceso, el cual permite articular de forma coherente los aportes de las
ciencias sociales, médicas, humanas y físicas.
Desde el modelo procesal del estrés, el estrés se asume como un disbalance

entre las demandas del contexto y los recursos que posee la persona para afrontarlas
(Lazarus y Folkman, 1984). Esto nos remite al concepto de activación: el estrés
consiste en un estado de activación fisiológica (alteración de la homeostasis) y/o
emocional (alteración de la rutina de vida, ansiedad, depresión, ira, miedo, etc.), que
se produce cuando las personas evalúan las demandas internas o externas como algo
que sobrepasa los recursos personales para asumirlas (Sandín, 1995, 1999, 2003).
En este concepto hay cuatro factores esenciales (demandas psicosociales,

evaluación cognitiva, respuestas de estrés y afrontamiento), dos factores
moduladores o intervinientes (variables sociales y disposiciones personales) y un
resultado (el estatus de salud mental y física). Dicho concepto se describe desde los
principales factores que componen el modelo procesal del estrés. Se observa
entonces un modelo en el cual confluyen factores sociales y biológicos articulados a
variables psicológicas, lo cual permite orientar la evaluación del estrés de una forma
integral en el marco de la terapia, así como planear estrategias pertinentes a la
situación de cada paciente (véase Cordero, 2000).
Lo anterior está acorde a lo sugerido por Neimeyer (1992) de llevar a cabo

una integración teóricamente progresiva de la psicoterapia. Por otra parte se
corresponde y se relaciona con enfoques integradores como es el caso de la
propuesta de Lazarus (1984). Sin embargo, este abordaje transdisciplinario del estrés
es solo un aspecto específico dentro del amplio campo de aspectos que existen en la
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terapia cognitivo – conductual, posibles de asumir desde un enfoque con estas

características.
El modelo procesual del estrés tiene un alto grado de articulación con la

salud, tanto mental como física. Esto es debido a que el estrés se ha venido
estudiando, además de la psicopatología, por parte de disciplinas afines a la
psicología (medicina conductual, medicina psicosomática, epidemiología
psicosocial, psiquiatría y psicología médica) (Sandín, 1999) y disciplinas afines a la
medicina, tales como la inmunología, endocrinología y fisiología. Así mismo, se han
comenzado a incorporar dentro del modelo factores sociales tales como el estatus
socioeconómico, el apoyo social y las redes sociales, los cuales están estrechamente
implicados en la salud (Sandín, 1999).
La integración no solo debe ser pensada al interior del enfoque cognitivo-

conductual y en el marco de las aportaciones relevantes de los otros modelos
terapéuticos, sino también con otras disciplinas, como las sociales, las
humanísticas, las económicas y las biológicas. Este es quizás uno de los puntos
mas olvidados por los diversos teóricos de la integración (véase por ejemplo
Frank, 1982; Fernández, 1992; Goldfried, 1996), pues se tiende a mirar solo dentro
de la terapia psicológica, y muy poco en otras disciplinas.
El Modelo Procesual de la Salud Mental expuesto busca la integración de

aportaciones de diversas disciplinas con el fin de comprender tanto el proceso de
salud-bienestar como su alteración. Desde esta perspectiva, toda propuesta de
integración que no trascienda el orden disciplinar de la psicológica es bastante
limitada en sus alcances y potencia explicativa. Los problemas de salud mental
son complejos y cada vez implican mas elementos en relación de variada
naturaleza, conforme la sociedad cambia y se transforma. Por ejemplo, hoy no es
posible explicar el fenómeno de la depresión solo por factores cognitivos, se
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requiere considerar las dinámicas sociales y económicas, para poder entender su

naturaleza y el hecho de porque es mas común en sociedades con mejores
condiciones de vida.
El objetivo del presente capitulo es entonces realizar una reflexión en torno al

papel de la transdisciplinariedad en la terapia cognitivo-conductual en la perspectiva
de crear las bases de un modelo integrativo. Para ello se abordaran los diferentes
modelos de disciplinariedad (disciplinariedad, multidisciplinariedad,
interdisciplinariedad y transdisciplinariedad). Luego se exponen algunas
consideraciones sobre la transdisciplinariedad en la psicología y en la terapia
cognitivo-conductual en procura de una orientación hacia los retos contemporáneos
en la clínica psicológica.
II. MODELOS DE ENCUENTRO ENTRE DISCIPLINAS
Los procesos psicológicos son el proceso y el resultado de la articulación de las

dinámicas y posibilidades del orden genético-biológico con el ámbito social y cultural. A su
vez los procesos psicológicos son múltiples, complejos y diversos, y cada enfoque de la
psicología hace una aportación única a su comprensión y explicación desde un determinado
marco de referencia científico y epistemológico. De allí que el entendimiento y la
modificación de los problemas humanos de orden psicológico requieran de las aportaciones
tanto de las ciencias y disciplinas y disciplinas biológicas y sociales como de la articulación
de los diversos enfoques de la psicología para nutrirse de sus desarrollos y avances en
procura de un mejor estar del hombre.
La transdisciplinariedad se comenzó a consolidar en el mundo académico y

científico en la década de los años 90, desde el ámbito de un movimiento internacional
que asume como insuficientes los acercamientos disciplinares, multidisciplinares e
interdisciplinares, el cual ha sido apoyado y algunos casos financiado por la UNESCO y
por el CIRET (Centro Internacional de Investigaciones y Estudios Transdisciplinarios)
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de Francia. El objetivo central de la transdisciplinariedad es superar la parcelación del

conocimiento, construir teorías más cercanas a la complejidad humana y establecer
nexos entre las diferentes disciplinas, ciencias y campos del conocimiento. Asume la
consolidación de las disciplinas y el contacto entre ellas (multidisciplinariedad e
interdisciplinariedad) como el camino para llegar a la transdisciplinariedad y desde esta
retornar nuevamente a las disciplinas en el marco de un proceso recurrente y recursivo.
A. Disciplinariedad
La disciplinariedad o investigación monodisciplinaria consiste en la

construcción, reconstrucción y consolidación de disciplinas particulares en torno a un
determinado objeto de estudio o problemas de conocimiento, buscando el
establecimiento de las posibilidades, diferencias y límites con otras disciplinas y
ciencias. Este mismo fenómeno puede darse al interior de una disciplina como es el
caso del establecimiento de escuelas en la psicología o la constitución de áreas, como la
psicología social, la psicología clínica, la psicología de la salud, la psicología jurídica,
etc. El énfasis en la investigación unidisciplinar es profundizar en un tema o problema,
más que avanzar en su extensión y establecimiento de vínculos con otros temas y
problemas.
En la investigación monodisciplinaria hay comunidades académicas y científi cas

que comparten plenamente unos criterios de validez del conocimiento, una concepción
de la ciencia y un paradigma epistemológico específico. Esto facilita la plena
comunicación entre las personas adscritas y el progreso de sus estudios a través de
sucesivas investigaciones que se basan en las precedentes. Este es el modelo de
disciplinariedad que ha primado tradicionalmente y ha permitido la consolidación de la
psicología de sus diferentes enfoques; sin embargo, también está llevando a una
hiperespecialización del conocimiento y a importantes dificultades de comunicación de
los diferentes enfoques que coexisten a su interior, tales como el psicoanálisis, el
conductismo, la psicología cognitiva y la psicología humanista. Esto refleja una
psicología fragmentada con notables problemas para integrarse con las otras ciencias en
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el abordaje de los problemas cambiantes y complejos del ser humano, como la paz, el
desarrollo, la búsqueda del bienestar, la calidad de vida, el conocimiento, el orden
mundial, etc.
Cada enfoque terapéutico en la psicología tiene su naturaleza y sus bases históricas

legítimas de existencia. Sin embargo, adscribirse a un determinado enfoque terapéutico sin
tener contacto con los otros enfoques, sin estudiarlos ni observar sus resultados, o asumir
que el propio enfoque es más válido quitándole méritos a los demás enfoques, es una
posición rígida y reduccionista que afecta tanto el posicionamiento de la psicología como
profesión como es el mismo eclecticismo del cual ya hemos hablado en el anterior capítulo.
Y este tipo de situaciones son comunes en los terapeutas de diferentes corrientes. Hay
psicoanalistas que se pavonean en decir que su enfoque es el más completo y el único que
aborda los procesos estructurales, como también hay psicoanalistas que han llegado a
plantear que el psicoanálisis es el mayor ejemplo paradigmático de lo que es el trabajo
científico. Igualmente, no faltan psicólogos conductuales que plantean que la única
aproximación científica al estudio de la psicología es el conductismo por basarse en el
establecimiento de relaciones observables y medibles, o por su alto impacto en la
modificación de la conducta de determinados grupos de personas. El trabajar en el marco
de un enfoque terapéutico implica reunir esfuerzos para posicionarlo, pero sin cerrarse a los
demás enfoques y reconociendo sus aportaciones y validez.
B. Multidisciplinariedad
La multidisciplinariedad consiste en el abordaje de un problema u objeto específico

por medio de varias disciplinas a la vez, cada una de las cuales brinda sus aportaciones para
explicarlo, comprenderlo e intervenirlo. En una línea de investigación multidisciplinaria
trabajan diferentes investigadores pertenecientes a diferentes disciplinas, cada uno de
los cuales aborda un problema común desde su marco teórico, epistemológico y
científico específico, con escaso contacto entre sí.
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En la psicología, las investigaciones multidisciplinarias se dan tanto en su

interior como con respecto a otras ciencias y disciplinas. En la investigación
multidisciplinaria interna, un problema es abordado por profesionales pertenecientes a
diferentes enfoques con la orientación de una persona que hace el rol de coordinadora.
Por ejemplo, el tabaquismo en un determinado grupo humano puede ser investigado por
un equipo conformado por un conductista (buscará las situaciones de refuerzo que lo
mantienen), un cognitivista (indagará por los esquemas cognitivos y las motivaciones
internas), un posracionalista (determinará como cada fumador se representa el acto de
fumar y las emociones asociadas esto) y un humanista (buscará identificar, por ejemplo,
como es el proceso de vivencia de la felicidad en los fumadores).
En la investigación multidisciplinaria externa, un determinado problema es

abordado con la participación de profesionales de la psicología (generalmente de un
enfoque específico) y de otras disciplinas (biológicas, sociales, económicas, etc). Por
ejemplo, un trastorno de personalidad tipo obsesión-compulsión puede ser abordado por
equipo conformado por profesionales de la psicología y la neurología. Los profesionales
de la psicología indagarán por las causas y los procesos cognitivos, afectivos y de
comportamientos vinculados con este trastorno; mientras que los neurólogos buscarán el
papel que juegan los neurotransmisores y el funcionamiento de las diferentes regiones
cerebrales. En ambos casos cada profesional brinda aportaciones para una mejor
comprensión de un determinado problema, pero esto no implica que se establezcan
acuerdos en torno a un lenguaje común (aunque a veces se empleen términos que
faciliten el contacto y el trabajo) ni que se siga un mismo enfoque epistemológico o de
validez científica.
Este tipo de acercamientos a la realidad permite tener diferentes miradas de un

problema, así como la posibilidad de una intervención más integral en los factores
asociados a éste. La multidisciplinariedad posibilita que converjan varias disciplinas en
el estudio de un problema, y esto permite que cada una de ellas se fortalezca con la
mirada de las otras. Sin embargo, no implica construir modelos integrativos.
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C. Interdisciplinariedad
La investigación interdisciplinaria, a diferencia de la multidisciplinariedad, implica

la reunión de diferentes disciplinas en torno a un problema mediante el intercambio y
cooperación en aspectos tales como los saberes y las metodologías, lo cual implica la
realización de proyectos de investigación o de intervención a través de procesos de trabajo
en equipo en los cuales los profesionales de las diferentes áreas participan en la elaboración
del plan de acción buscando una meta común a partir de la contribución de cada integrante.
Todos los miembros buscan concatenar sus aportaciones en pro de esta meta común, por lo
cual es necesario tener mínimos niveles de entendimiento respecto a los lenguajes de cada
disciplina y las metodologías propias, así como llegar al establecimiento de acuerdos frente
a un plan de trabajo de equipo. Los resultados son, este sentido, fruto del equipo y no se
presentan de forma individual. Esto implica que todos participan en elaboración del
informe de los resultados mediante el análisis, la discusión, la sistematización y la revisión.
La interdisciplinariedad, entendida entonces como transferencia de saberes y de

métodos de una disciplina a otra, se da en la psicología de dos formas: entre los diferentes
enfoques psicológicos y entre la psicología y otras disciplinas. Básicamente, podemos
hablar de tres grados de interdisciplinariedad, los cuales se describen a continuación:
1. Intervención. Los métodos de una disciplina o campo se transfieren a la

psicología para intervenir en determinados problemas. Por ejemplo, se ha transferido la
meditación del campo de la medicina oriental a la psicología clínica y se tiene como un
método equiparable al de la relajación.
2. Epistemología. Se transfiere la epistemología de un campo a otro. Por ejemplo, la

cibernética se ha transferido al análisis de los problemas psicológicos, como también la
teoría del caos que proviene de la matemática.
3. Desarrollo de nuevos campos de investigación. La conjunción de aportes teóricos,

epistemológicos y metodológicos ha posibilitado la emergencia de nuevos campos en la
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psicología como la psicogerontología, que tiene en cuenta los aportes de la psicología y la

gerontología, así como de la medicina. La conjunción de la psicología y el arte ha generado
el psicoarte, etc.
En el campo de trabajo de los profesionales de la psicología, la interdisciplinariedad

es cada vez más común. Esto es así en tanto muchos problemas en los cuales interviene la
psicología tienen como naturaleza el ser multifactoriales y por consiguiente involucran
varias disciplinas, requiriéndose de las aportaciones de todas ellas para un mejor
entendimiento y manejo.
D. Transdisciplinariedad
La investigación transdisciplinaria es el estado final al cual se llega en el contacto y

cooperación entre disciplinas, implicando la integración teórica, metodológica y
epistemológica de forma plena. En este sentido, la transdisciplinariedad va más allá de las
disciplinas particulares y pretende la constitución de un metaenfoque o de una metateoría
que integre las teorías de las disciplinas particulares y permita el estableciendo de formas
de intervención sistemáticas para los problemas complejos abordando todos sus factores y
dinámicas (Nicolescu, 1996, 1998).
La transdisciplinariedad requiere que se construya un mapa teórico común sobre

la forma de entender y abordar determinados problemas complejos en los cuales
interviene la parte psicológica y avanzando a la vez en la construcción de teorías
generales sobre el funcionamiento psicológico normal y anormal en los seres humanos.
Esto implica que se debe tener como base un marco epistemológico ampliamente
compartido que se vincule también con una meta-metodología general, en la cual se
trasciendan los enfoques particulares y se llegue a teorías integradas y sistémicas, d e
amplio alcance.
Un aspecto importante del pensamiento transdisciplinario es la trascendencia que

hace en torno al saber científico. Si bien se reconoce éste como fundamental para el
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progreso y desarrollo humano, se propende por su integración con el saber popular,

artístico, filosófico y literario. En otras palabras, se tiene como objetivo reconciliar la
cultura académico-científica con la cultura social, con el fin de crear macroestructuras
de saber que tengan el poder de aumentar la comprensión del ser humano, de su devenir
histórico, de sus cambios, de su futuro y de sus problemas, para aumentar sus
posibilidades de vida, en un entorno saludable.
En la psicología hay progresivamente una mayor conciencia de los peligros de

las teorías cerradas ancladas en una epistemología rígida, tal como ha ocurrido con el
enfoque conductual y la psicología dinámica o del Yo. Esto ha permitido conocer con
profundidad determinados procesos, pero es el momento de tener una apertura hacia
otros problemas siguiendo un ejercicio de teorización y construcción científica
modernista, evitando caer en el relativismo y en los excesos del postmodernismo
representado en el eclecticismo. Sin embargo, más allá de la pretendida neutralidad
tradicional de la construcción teórica, ahora la transdisciplinariedad reclama hacer
ciencia con ética y un sentido político, manifestado en un compromiso de los
profesionales, académicos y científicos en tener en cuenta el bienestar y porvenir del
género humano.
De esta forma, ningún profesional sea indiferente al reto que tenemos de

construir una cultura de la paz, de establecer mecanismos para proteger los derechos
humanos, de buscar maneras para generar bienestar y calidad vida en armonía con el
ambiente, de lograr que todos los seres humanos tengan satisfechas sus necesidades
básicas y de que haya equidad y justicia social en la distribución de los bienes y
servicios en todo el planeta Tierra. Por consiguiente, abogar por la transdisciplinariedad
en la psicología no es sólo buscar la unidad del conocimiento en esta disciplina, sino
también tener compromisos éticos y sociopolíticos que induzcan dinámicas
autotransformadoras de los modos de vida humanos hacia un mayor bienestar.
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III. HACIA UN CONCEPTO DE TRANSDISCIPLINARIEDAD EN

PSICOLOGÍA
La psicología en el campo científico está en crisis. Y esto se refleja en la terapia

psicológica en la cual coexisten diferentes enfoques terapéuticos. Se ha dicho que esto a la
vez constituye una fortaleza por que impregna el campo de la terapia de una gran
diversidad de perspectivas que brinda la potencialidad de llevar a cabo múltiples desarrollos
en el futuro. Además, es común que en el desarrollo de toda ciencia haya paradigmas
opuestos entre sí que luchen por predominar. Sin embargo, también se hace necesario
buscar de forma la integración de forma progresiva hasta llegar a tener una teoría lo
suficientemente amplia y consistente del funcionamiento psicológico normal y anormal,
que permita una intervención integral en todos los diversos problemas humanos en los
cuales tiene cabida lo psíquico y el comportamiento.
Es necesario reconocer en la psicología un campo de tendencias centrífugas en

constante oposición, que se mueven en la diversidad de sus problemas y objetos. Sin
embargo, también es necesario comenzar a realizar esfuerzos académicos e investigativos
dirigidos a potenciar las fuerzas centrípetas de unión e integración. De esta manera, sin
desconocer que la diversidad en la forma de concebir lo psicológico es parte de la
naturaleza de esta disciplina, porque está implicada precisamente la subjetividad humana,
los valores, la ideología, las corrientes filosóficas y la manera de asumir el conocimiento,
también es necesario buscar la construcción de teorías lo suficientemente amplias que
permitan articular múltiples problemas y procesos de intervención. Esto debe hacerse
aunque sigan primando enfoques particulares, puesto es que es la mejor forma de responder
al creciente eclecticismo que le quita posicionamiento a esta disciplina tanto en el pleno
académico-científico como en el plano del ejercicio profesional.
El trabajo de construcción transdisciplinaria en la psicología requiere de un análisis

en profundidad de la tradición filosófica que está tras los diversos enfoques. En unos hay
influencia del idealismo de Platón, quien establece una diferenciación entre la sensibilidad
relacionada con lo material y el alma relacionada con lo inmaterial, primando está última
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sobre lo primero. En el renacimiento, Descartes rescata el cuerpo (res extensa) y lo ubica en

oposición al alma. Esto marca dos ámbitos filosóficos que van a tener un desarrollo
independiente y en continua oposición: por un lado el idealismo y por el otro el
materialismo en la asunción de los fenómenos psíquicos.
Si asumimos el reto de trabajar en teorías transdisciplinarias en la psicología,

entonces debemos reconocer estos determinantes históricos respecto a sus
contribuciones como también en lo referente a la generación de esquemas teórico -
epistemológicos cerrados e inflexibles. La integración requiere tener en cuenta tanto el
proceso de investigación como los resultados de éste.
La sociedad está en un permanente cambio y evolución, y en esta dinámica van

surgiendo problemas que requieren soluciones nuevas y de impacto por parte del s er
humano. La situación actual es que estamos ante la emergencia de una serie de
problemas que afectan la salud mental para los cuales la intervención desde una sola
disciplina como la psicología es insuficiente. Ellos sobrepasan los métodos, las técni cas,
las estrategias y las teorías cognitivo-conductuales que hemos elaborado y estamos
posicionando, debido a que están entretejidos por muchas dinámicas sociales,
culturales, políticas, geográficas, ambientales e históricas.
El enfoque cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz en muchos trastornos

psicológicos, y esa eficacia probablemente aumente a medida que se consolide el
proceso de integración. Sin embargo, hay que tener presente que la naturaleza de la
salud mental se inscribe en la dinámica de la interrelación de los procesos biológicos y
sistemas socioculturales, por lo que la prevención efectiva de estos sólo puede llevarse a
cabo teniendo en cuenta también estos componentes.
La transdisciplinariedad es un asunto que siempre ha estado presente en la

historia de las ciencias y de las disciplinas en ciertos ámbitos. Sin embargo, es a partir
de la segunda mitad del siglo XX que se ha considerado como esencial para resolver
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ciertos problemas y con el fin de construir mejores explicaciones a determinados

fenómenos.
Aunque se hace necesario un enfoque transdisciplinario para pensar una enfoque

cognitivo-conductual integrado, son muchos los obstáculos que hay que vencer para
hacer esto. Algunos de ellos son los siguientes: (1) las expresiones de los investigadores
que se refieren a una determinada disciplina como su propiedad, con términos tales
como “este es mi campo y esa es su área”, “este es mi dominio y ese es su territorio”,
etc.; (2) tendencia por parte de los profesionales de las diversas disciplinas a “proteger
su área”, frente a una posible entrada de profesionales de otras áreas, empleando un
lenguaje técnico que muchas veces se hace con el fin de proteger el campo; (3)
dificultad para publicar en revistas tradicionales de prestigio artículos basados en un
enfoque transdisciplinar, por cuanto se cree que hay cerrarle el paso a este tipo de
propuestas que pone en entredicho la rigurosidad científica de la psicología y del
enfoque cognitivo-conductual.
Los problemas de salud mental tradicional junto con los nuevos problemas tales
como el terrorismo, el consumismo, el conflicto de los valores tradicionales con los
nuevos, las crisis humanitarias por el hambre, la falta de vivienda, el desempleo y el
desplazamiento forzoso, requieren acciones nuevas basadas en un trabajo articulado del
enfoque cognitivo-conductual con la sociología, la política, la economía y la biología.
Sólo así se podrían comprender todas las interconexiones a nivel del tejido
biopsicosocial en las organizaciones humanas. Y para ello es necesario no sólo avanzar
en la integración de una teoría y metodología cognitivo-conductual, sino en aumentar la
comunicación y el establecimiento de vínculos con las otras disciplinas, primero en un
plano multidisciplinario e interdisciplinario y luego en uno transdisciplinario. Al
respecto tenemos logros muy importantes como la psiconeuroinmunología que
representa un modelo teórico con un lenguaje cada vez más integrado a partir de la
articulación de varias disciplinas tales como la psicología, la neurología, la
endocrinología y la inmunología. También tenemos el ejemplo de las neurociencias, en
las cuales se abordan cada vez más problemas mediante la integración de conocimientos
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y métodos provenientes de la psicología, la neurología, la sociología, la fisiología y la

genética.
El método básico del trabajo y de la investigación integracionista es por

excelencia el diálogo. Con este se pretende acercar teorías y enfoques metodol ógicos
diversos, buscando la apertura y la disposición al análisis con el fin de determinar
puntos de encuentro y diferencias. El trabajo transdisciplinario en el enfoque cognitivo -
conductual es necesario que tenga como base el diálogo para que se puedan reconocer
todos los saberes producidos en la tradición de este enfoque, con un espíritu de
flexibilidad y con la meta de buscar la articulación e integración. Esto puede implicar la
necesidad de redefinir términos o crear nuevos términos, pero es algo que h ay que hacer
dentro de un proyecto de tal envergadura. Al principio el diálogo es necesario que se
dirija sobre todo al establecimiento de acuerdos frente a lo epistemológico y a la
construcción de metas conjuntas hacia el futuro. Luego, puede pasarse a la búsqueda de
un modelo teórico que posibilite integrar las teorías que se han construido en este
enfoque. El paso final es el análisis teórico por el entretejido de principios,
explicaciones y predicciones.
IV. UNA COMPRENSIÓN DE LA SALUD MENTAL DESDE LA

TRANSDISCIPLINARIEDAD
La integración entre las ciencias para comprender la salud mental está dada por la
pérdida de los límites que tradicionalmente ha habido entre estas, lo cual ha cerrado el
diálogo, la cooperación y el intercambio. En este sentido, se pone de manifiesto que las
ciencias o disciplinas se influyen y modifican unas a otras. La transdisciplinariedad
comenzó a ser posibilidad en la psicología a partir de década de los años setenta cuando
comienzan a converger de forma interdisciplinaria la teoría de sistemas, la cibernética, la
termodinámica irreversible, la ciencia cognitiva y la epistemología evolutiva, etc.,
cambiando con ello la noción de realidad y en consecuencia la relación observado-
observador (Guidano, 1990).
21
Debido a que la naturaleza de los procesos psicológicos está en la articulación de las

dinámicas sociales y biológicas en cada persona en particular, la transdisciplinariedad y la
integración desde el marco del enfoque cognitivo conductual requiere tener enlaces y
puntos de encuentro con la biología y las ciencias sociales, compartiendo términos comunes
con estas para facilitar el intercambio y la elaboración de modelos para fenómenos y
problemas complejos. Aquí también es preciso considerar que si bien se busca integrar el
modelo cognitivo-conductual con otras disciplinas, de tal forma que haya un pleno
entendimiento y esto favorezca tanto la investigación como la intervención, lo cierto es que
la acción profesional debe tener límites claros en los cuales se estipule hasta puede
intervenir cada profesional. De esta forma, se guarda la especificidad en el rol profesional,
más en la teoría se avanza a la plena articulación y hacia un lenguaje unívoco.
Así mismo, el modelo cognitivo-conductual puede beneficiarse de los aportes de

otras disciplinas en su proceso de intervención. Este es el caso de la estadística, de las
ciencias de la información, de las matemáticas y de la medicina, etc. Este es por ejemplo el
caso de la aplicación de la teoría del caos al ámbito de los trastornos psicológicos, una
teoría que surgió en el campo de la matemática y que permitido abordar mejor la
complejidad de estos problemas. Esto no quita la importancia de focalizar en una
orientación determinada con el fin de corroborar su eficacia mediante ensayos controlados,
pues se reconoce la importancia de consolidar las disciplinas particulares.
Por consiguiente, la transdisciplinariedad implica continuos ejercicios de

disciplinariedad, multidisciplinariedad, interdisciplinariedad y la misma
transdisciplinariedad. Estos cuatro procesos constituyen las cuatro flechas de un mismo y
único arco, en el cual lo que se pretende es posibilitar un modelo de intervención
terapéutica acorde con la complejidad de los problemas psicológicos. No puede hablarse de
interdisciplinariedad sin saberes disciplinares, ni de disciplinariedad sin el análisis de las
relaciones complejas entre los fenómenos que van más allá de disciplinas parciales. A
través de este proceder, la meta seria llegar a establecer modelos de los procesos de salud
mental en los cuales se comprendan los componentes de las diferentes dimensiones que los
22
atraviesan, como la biológica, la genética, la social, la antropológica, la económica y la

cognitivo-emocional.
Por último, el trabajo transdisciplinario requiere de una continua

metadisciplinariedad en todas las labores de investigación y de aplicación que se lleven a
cabo, las cuales comprometen una determinada teoría o metodología. La
metadisciplinariedad es ir más allá de la disciplinariedad, es tomar cierta distancia para
observar y analizar como se está construyendo una determinada disciplinariedad, teniendo
en cuenta sus dinámicas hacia el establecimiento de límites cerrados como también sus
dinámicas hacia la construcción de aperturas con otras disciplinas. Ambas cosas son
necesarias para posicionar una determinada teoría.
V. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y ESTATUTO CIENTÍFICO

EN UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINARIA
La meta tradicional de la ciencia es describir, explicar y predecir los fenómenos

de la manera más exacta posible. Sin embargo, la tradición del paradigma científico ha
llegado al punto en el cual hay una visión estrecha de la construcción de la ciencia
desde el positivismo y la aplicación de modelos matemáticos. En el marco de la teoría
de la complejidad (Morin, 1981, 1992), se revitaliza y dinamiza la construcción de la
ciencia con perspectivas más abiertas, sin dejar de lado los fines tradicionales
anteriormente descritos, e integrando en éste enfoque epistemológico el análisis
matemático y el positivismo. En este marco de cosas, la transdisciplinariedad se
convierte como una nueva oportunidad de construir ciencia integrando los enfoques de
diferentes disciplinas para entender la complejidad de los fenómenos en múltiples
planos y dimensiones.
La asunción de la teoría epistemológica de la complejidad en la construcción de

las teorías científicas nos lleva a abordar el método científico en diferentes formas, más
allá del énfasis en la comprobación empírica de hipótesis y predicciones. La
transdisciplinariedad pretende construir teorías amplias de fenómenos complejos. En
23
muchos ámbitos se podrá seguir el método científico tradicional, en otro no, sino más
bien enfoques tales como el histórico-hermenéutico y el crítico-contrastativo.
De esta manera, en el propósito de ir explorando y construyendo una teoría

transdisciplinaria de la salud mental, se requiere de distintos modos de aplicación del
método científico, aplicados de forma coherente a partir de esquemas previos de
organización de los conocimientos que han aportado las disciplinas particulares. Por
ejemplo, el estudio de un problema como la depresión, en un enfoque transdisciplinario,
implicaría construir hipótesis en diferentes dimensiones, las cuales tendrían, a su vez,
diferentes modos de ser investigadas mediante la aplicación del método científico. Así,
en la dimensión biológica, se contrastarían hipótesis mediante el método experimental y
correlacional respecto al funcionamiento de los neurotransmisores con apoyo de
modernas técnicas de laboratorio, teniendo a su vez en cuenta la mediación de factores
psicológicos medidos mediante pruebas psicológicas y en un ámbito más que todo de
correlación de factores. A esto, se le articularía la dimensión evolutiva dentro de la
filogenia a partir de estudios experimentales de la biología comparada, a lo cual se le
articularía la forma cómo históricamente se ha comprendido la depresión, para lo cual
se contrastarían hipótesis con base en el método histórico-hermenéutico. Por otra parte,
se buscaría la relación de la depresión, evaluada con procedimientos psicológicos, y el
funcionamiento social, contrastando hipótesis en este ámbito mediante estudios crítico -
sociales y correlacionales. En todo este proceder puede notarse que la contrastación de
hipótesis se hace, independientemente del área, con rigurosidad, sistematicidad y
crítica, características esenciales en el proceder científico desde Kant.
Además, el estudio científico de la salud mental en un enfoque transdisciplinario

implica tener en cuenta que la contrastación de hipótesis en una dimensión o área
requiere conocer las demás dimensiones. En tal sentido, el estudio de los
neurotransmisores y de las redes neuronales implicadas en la depresión no puede
llevarse a cabo de forma independiente a los estudios psicológicos, sociales e históricos,
puesto que se trata de un mismo problema con diferentes niveles de organización.
24
Requerimos entonces de una tercera cultura, de un diálogo entre distintas disciplinas

(Prigogine, 1986) para comprender la complejidad de la salud mental.
De todas formas, el camino de investigación transdisciplinaria desde el enfoque

cognitivo-conductual es necesario llevarlo con despacio, en espera de que se vaya
estableciendo el terreno propicio para ello y las personas tengan la madurez científica
necesaria para asumirlo. Pues como decía Hegel (1966), las cosas verdaderas y que
representan un avance en el conocimiento tienen su momento para abrirse paso y
requieren que haya un público preparado para ello.
Un enfoque transdisciplinario podría llevarnos a tener una elevada satisfacción

intelectual en la construcción del conocimiento (Braithwaite, 1956), meta de la
construcción del conocimiento por parte de todo investigador. De esta manera, no se
trata como tal de implementar paradigmas emergentes, sino de flexibilizar el método
científico tradicional a la concepción y visión de los problemas en su complejidad, para
mejorar el grado de comprensión. Ello requiere tener como referencia la teoría de
sistemas (Bertalanffy, 1981) con el fin de elaborar los modelos de relacion de los
conocimientos de diferentes disciplinas de una forma organizada y logica.
CONCLUSIONES
La transdisciplinariedad es una metodología de trabajo y también una filosofía

por medio de la cual se busca integrar diferentes sistemas y subsistemas teóricos con
sus correspondientes recursos técnicos, con el propósito de construir teorías mas
amplias y abarcadoras de los problemas, con el fin de facilitar el abordaje de estos en la
intervención e investigación, y también posibilitar el trabajo en equipo. Es por ello que
si se pretende llegar al desarrollo de un modelo cognitivo-conductual de impacto en la
prevención y promoción de la salud mental, se requiere trabajar de forma
transdisciplinaria, para construir modelos coherentes y lógicos.
25
La transdisciplinariedad implica, para cada disciplina relacionada con la salud

mental, revisar, redefinir, reconstruir y replantear sus aportaciones en torno a la salud,
en una mirada más amplia de tipo multifactorial, mediante el desarrollo de
metodologías de trabajo que tengan como base la disciplinariedad, la
multidisciplinariedad y la interdisciplinariedad. Y de esta manera, el reto para la terapia
cognitivo-conductual es dialogar con otras disciplinas en torno a la comprensión y
explicación de los problemas de salud mental, lo cual debe verse reflejado en la
construcción progresiva de modelos mas amplios sobre la salud mental, que reflejen el
papel de la persona, del ambiente, de la biología, de la economía y de la sociedad.
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28
CAPÍTULO II.
EL MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: ANTECEDENTES

FILOSÓFICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES. Hacia una relación con el
concepto de significado
Gonzalo Tamayo Giraldo

Sergio Tobón
Universidad de Manizales – Universidad Complutense de Madrid
I. INTRODUCCIÓN
El presente texto considera algunas de las reflexiones que vienen

adelantándose en el bloque de doctrina general de los sistemas psicológicos de la
facultad de Psicología, en el marco de concepciones filosóficas, antropológicas y
epistemológicas que deben estar presentes en cada uno de los sistemas psicológicos
actuales.
Sitúa a la terapia cognitivo – comportamental como una de las más

importantes en el mundo de la psicología clínica actual. Sobre todo por los altos
índices de mejoría de sus pacientes comprobados, evaluados y socializados
científicamente.
Para dicho fin, se desarrollarán conceptos filosóficos básicos de donde parte,

permitiendo la emergencia de su concepción de sujeto; sus criterios paradigmáticos
claves, de donde nacen sus pilares psicológicos fundamentales, y terminará
29
argumentado el papel que tiene el concepto de significado en las acciones situadas

de los sujetos que hacen parte viva de la cultura.
En este sentido, el presente texto presentará 3 niveles de argumentación, el

primero entorno al universo filosófico del modelo, el segundo los criterios
epistemológicos y teóricos que lo erigen y el tercero un nivel más específico que
redundará en la apuesta de un sujeto comprometido con los escenarios culturales
donde habita.
I. IDEAS FILOSÓFICAS PREVIAS DEL MODELO COGNITIVO

COMPORTAMENTAL: APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE SUJETO
Pensar en los determinantes gnoseológicos que secundan una mirada actual

del ser humano, como la propuesta por el modelo cognitivo - comportamental,
implica necesariamente ir más allá de 1962 e intentar reconocer los puntos
filosóficos nodales en donde el modelo descansa su reflexión antropológica.
Para dicho fin, nos encontramos con la Grecia antigua y específicamente con
la escuela Estoica (siglo IV antes de Cristo), la cual fue fundada por Zenón,
desarrollando todo su pensamiento bajo un parámetro fundamental, ir en contra de
algunas posiciones intelectualistas de los denominados Cínicos y exponiendo sus
pensamientos en la “Estoa (puerta)” de los mercados.
Zenón desarrolla un tipo de filosofía que da cuenta de la búsqueda inmediata

de la realidad, esto es, una suerte de empirismo o naturalismo a la hora de dar cuenta
del mundo, del hombre y las cosas. De igual modo, los estoicos consideran como
principio fundamental el respeto por la naturaleza, dando lugar a un carácter práctico
a su filosofía, vaciada de fantasías, la cual sólo, piensan, promueve una distorsión de
la realidad dada directamente.
30
Si se leen entre líneas estos postulados, son los estoicos los primeros
empiristas en Grecia, al lado de los llamados presocráticos (Anaxímenes,
Anaxágoras, Anaximandro, Tales de Mileto y otros). Cuestión importante en la
llamada terapia Cognitivo – Comportamental, puesto que el mundo de los hechos
directamente observables es el escenario de actuación del sujeto que día a día
adquiere experiencias de modificación de sus actos con base en la atribución de
significados.
Otro Estoico, Epícteto, proponía “los hombres no se perturban por las cosas,
sino por la interpretación que de ellas hacen”, cuestión ésta relevante, puesto que
ataña a una idea claramente cognitiva en la medida que el factor pensamiento denota
el curso de acción que el sujeto tiene cuando se relaciona con el mundo.
Así mismo, Aristóteles (384 – 322 A d C), prominente filósofo discípulo de

Platón, afirmó que el conocimiento deriva de los sentidos, teoría ésta que rechaza la
postura de su maestro, agregando que la realidad es inteligible, es decir, que la
podemos conocer (cosa que rechaza Platón).
En pocas palabras, para Aristóteles las cosas comienzan en los sentidos y

terminan en el pensamiento , tesis ésta que se relaciona con la idea Cognitivo –
Comportamental, en la medida que el pensamiento del sujeto es una fuente de
desencadenamiento de estados psicológicos funcionales y no funcionales.
Otra de las teorías filosóficas que subyacen a la idea Cognitivo –

Comportamental es el criterio Empirista (siglo XV, XVI y XVII D d C) que afirma
que las emociones están determinadas por el tipo de ideas que el sujeto tiene, y que
para poseer (vía adquisición) un nuevo conocimiento es necesario, y determinante,
derrotar viejos prejuicios, que no son otra cosa que ideas distorsionadas que
31
posibilitan conceptos erróneos preestablecidos por el mismo sujeto; a esta cuestión

F. Bacon la llamó los Ídolos . Y la nueva psicoterapia Cognitivo – Comportamental,
bajo un criterio similar a este, ha denominado distorsiones cognitivas a “los errores
sistemáticos que se dan en el pensamiento de las personas que tienden a sufrir
problemas emocionales mantienen sus creencias en la validez de sus conceptos
perseverativos y rígidos, aún cuando se encuentran evidencias contrarias” (Beck,
1976, 1979; Freeman y De Wolf, 1989).
Siguiendo esta vía (Zenón, Aristóteles y Bacon) la terapia Cognitivo –

Comportamental, fundamenta a través de su noción empirista , una idea de hombre
que ejecuta conductas tendientes a la adaptación al medio vía aprendizajes (ver
gráfico 1), no obstante, ésta es una visión parcial y reducida de su noción de ser
humano, pues la complementa con la perspectiva idealista y racionalista en
filosofía.
Esta cosmovisión, idealismo (Siglo V a d C) y racionalismo (siglo XVI D d

C) implica, por ejemplo en Platón, una noción de conocimiento innato, donde la
posibilidad de recordar el saber es la cuestión motivante, y la necesidad de
trascendencia del ser es la obligación. En esta misma línea de pensamiento, el
racionalismo, en general, propone la noción de razón como centro, y con Descartes,
en particular, el pensar antes que el existir.
Este modo de comprender las cosas hace que emerja una nueva visión de
sujeto capaz de generar conocimiento por su cuenta, capaz de construir activamente
el mundo que lo rodea, no obstante es bueno decir, que en Descartes se sigue
conservando una noción de sujeto mecanicista.
Es en perspectivas racionalistas posteriores como las de Leibniz, pasando por

algunas consideraciones Nietzscheanas y Heideggerianas, hasta perspectivas
32
hermenéuticas contemporáneas como las de Vattimo y Gadamer que se comienza a

considerar un sujeto menos dual y más holístico e integral (gráfico 2).
Empirismo y racionalismo, dos escuelas filosóficas que muy claramente la

terapéutica cognitivo – comportamental relaciona e involucra encontrando en su
dialéctica la fuente de comprensión de un sujeto que requiere tanto de sentidos
como de ideas, empero sentidos que devienen en cogniciones y cogniciones que
devienen en conductas.
II. PILARES TEÓRICOS BÁSICOS DE LA PSICOTERAPIA

COGNITIVO – COMPORTAMENTAL: DEL AMBIENTE COMO
DETERMINANTE A LA COGNICIÓN
“Sabemos que una persona puede sentir repentinamente una emoción,

aunque no tenga relación con ningún evento externo. En tales circunstancias,
podríamos decir que ha habido un “evento cognitivo”, un pensamiento, una
reminiscencia, una imagen que se presenta en el fluir de la conciencia, que
contribuyó en la respuesta emocional”.
Silvia Franchi
El modelo Cognitivo – Comportamental surgió en los años setenta, bajo la

óptica de modificar patrones de pensamiento disfuncional. Sobre la base de los
algunos de los principios filosóficos expuestos en el apartado 2 de este escrito. La
terapéutica Cognitivo – Comportamental adoptó su idea sustancial “los procesos
cognitivos son los determinantes de la conducta y no el ambiente”.
Pero no se llega a este presupuesto de la nada, ésta psicoterapia tiene unos

fundamentos psicológicos precedentes que básicamente apuntan a la consideración
de modelos no mediacionales y mediacionales (ver gráfico 4).
33
Modelos no mediacionales
En este tipo de modelo la conducta es considerada simple y llanamente una

función del ambiente. Se da inicio a esta idea en el año 1898 con el psicólogo
Thorndike y sus experimentos que buscaban establecer la relación de eventos
antecedentes y consecuentes, hallando que la conducta recompensada era aquella
que el animal emitía con mayor frecuencia. Conducta ésta que era manifiesta no por
la implicación interna del sujeto, sino por las condiciones determinantes externas
que rodeaban al individuo.
En esta misma vía, pero por investigaciones diferentes el fisiólogo I. P.

Pavlov (1849 – 1936), llegó al concepto, a través de principios observacionales, de
condicionamiento clásico, en el cual un estímulo neutro (EN) asociado
contingentemente con un estímulo incondicionado (EI), Puede convertirse en un
estímulo condicionado (EC), el cual producirá una respuesta condicionada, la cual
evidencia el aprendizaje veamos el esquema:
Con base en estas ideas logradas experimentalmente, el psicólogo

norteamericano J. B. Watson (1878 – 1958), plantea el denominado conductismo en
psicología. Sus concepciones radicalmente empiristas, sus determinismos y
reduccionismos ambientales postulan una idea de conducta que se da en forma
mecánica e independiente del sujeto mismo. Como puede observarse en el modelo
E R de Watson no se considera el sujeto como elemento fundamental, de tal
modo que lo no mediacional es evidente, al respecto afirma:
“Denme una docena de niños saludables, bien formados y garantizo que

tomaré cualquiera de ellos al azar y lo entrenaré para que se convierta en cualquier
tipo de especialista; en doctor, abogado, un artista, un comerciante, y aún un
34
mendigo y un ladrón, sin importar sus talentos, sus inclinaciones, tendencias,

habilidades, vocación ni la raza de sus antecesores” (Watson, 1961, P. 104)
Siguiendo en esta misma línea de investigación, aparece el psicólogo B.F.

Skinner (1904 – 1992) quien insistió en la importancia de ocuparse única y
concretamente de la conducta observable, la misma, argumentó, debe ser tratada
científicamente, a través del método inductivo propuesto por el empirismo de
Bacon; lo cual implica relacionar los datos observables de la conducta con el
ambiente en el que se presenta, hallando las imbricaciones entre el estímulo
controlado por el experimentador y otras variables experimentales y la respuesta del
sujeto experimental. Enfatizó en la importancia del refuerzo para el mantenimiento
de la conducta
Estos modelos no mediacionales descriptos se convirtieron en un punto de

partida importante de la terapia Cognitivo – Comportamental , no para replicarlos
exactamente, pues, su interés fundamental fue desentrañar los principios que sobre
el concepto de aprendizaje bien concluyeron estos primeros psicólogos conductistas.
Modelos mediacionales
En el conductismo estos modelos tienen la tarea de evidenciar la interacción

de dos o más unidades observables en una secuencia temporal, con el fin de
incrementar su explicación, es decir, las razones y circunstancias de la aparición de
la conducta en el individuo.
Esto es, para los modelos mediacionales el funcionamiento psicológico

implica la interacción entre la conducta, las variables organísmicas y las variables
ambientales (reciprocidad triádica), esta reciprocidad opera de forma interactiva, lo
35
cual no implica simetría, más bien existe intensidad en la direccionalidad de los tres
elementos de la triada.
Una de las teorías mediacionales importantes es la propuesta por A. Bandura

(1925 - ) el cual afirma que el comportamiento de las personas implica las
influencias de los pensamientos, emociones, las características biológicas y las
acciones propias (Bandura 1987). En igual medida afirma que las personas son
producto y productoras de su ambiente, haciendo especial énfasis en que el
aprendizaje no sólo se produce por la experiencia directa y el uso de los sentidos,
sino también, y esto lo subraya, el aprendizaje se produce por observación de otros
(imitación).
La terapia Cognitiva acoge los modelos mediacionales, y sobre todo las ideas
de Bandura, reconociendo que afecto, cognición y conducta están dramáticamente
relacionados. La dialéctica del afecto, la cognición y la conducta son determinantes
en el “modo de ser” de los sujetos.
En este orden de ideas los modelos no mediacionales y los modelos

mediacionales fundamentan los criterios de acción de la terapia Cognitivo –
Comportamental sobre todo enfatizando en los siguientes aspectos:
1. La cognición como la clave de los procesos a tratar

psicoterapéuticamente, teniendo en la cuenta los factores ambientales y biológicos,
no obstante no como determinantes.
2. El sujeto como tal ocupa un lugar trascendental, puesto que es activo a
la hora de realizar los procesos y principios básicos para relacionarse con el medio
que lo rodea.
3. La empatía terapéutica como escenario clave para adelantar procesos
psicológicos.
36
4. Los sujetos están en capacidad de procesar la información con

racionalidad, buscando las mejores respuestas para adaptarse y transformar el
ambiente.
5. El aprendizaje es posible por la mediación de factores cognitivos, esto
implica un criterio racionalista, por cuanto se asume que las cogniciones son
causales de las disfunciones psicológicas.
Empero ¿es la cognición un elemento más que aparece para reducir al sujeto a
sus meros pensamientos?, ¿es posible ir más allá del concepto de aprendizaje
proponiendo una idea de significados compartidos?, estas y otras preguntas serán
reflexionadas a continuación.
III. ALGUNAS IDEAS SOBRE EL CONCEPTO DE CULTURA:

POR LA EMERGENCIA DEL SIGNIFICADO
“... no sólo representamos el mundo en nuestras propias mentes (repletas de

significado), sino que respondemos con una sensibilidad preternatural a la forma como el mundo se
representa en las mentes de otros. Y, gracias a esa sensibilidad, formamos una representación del
mundo tanto con lo que aprendemos de él a través de otros como con nuestra respuesta directa a
acontecimientos del mundo. Entonces nuestros mundos son vicarios hasta un punto impensable en
cualquier otra especie”
Jerome Bruner
Continuando con la idea expuesta, nos encontramos con el transito del

concepto de ambiente hacia el concepto de cultura, movimiento éste de suma
importancia para comprender algunos cambios a la hora de asumir la noción de ser
humano y por supuesto la noción de psicoterapia y significado.
37
La cultura y sus dispositivos semióticos y simbólicos presentan un papel

fundamental y trascendental en la estructura psíquica del sujeto, en sus procesos de
interiorización y obviamente en sus procesos de exteriorización. En este punto es
necesario proponer desde el pensamiento de Vigotsky, que para comprender el
proceso de internalización es necesario saber y conocer el sentido de lo que
semioticamente se ha construido en el espacio cultural más cercano del sujeto en
acción; sin contexto el sujeto no podría interiorizar el signo.
Bruner (2002) como continuador de la perspectiva Vigotskyana, se adentra

particularmente en el campo de la psicología a la cual hace sus aportes en tres
sentidos fundamentales: por un lado sugiere unas tesis críticas alrededor de la
ausencia del sujeto en algunos de los enfoques de la psicología, pasando a hacer sus
aportes hacia un “estudio apropiado del hombre”; en segunda instancia, ubica la
psicología como instrumento de la cultura; y por último, ahonda en el concepto del
significado para la comprensión del ser humano y de la cultura.
Es decir, y siguiendo a Bruner, la aparición de la cultura se convierte en el

factor principal para la comprensión más apropiada del ser humano; siendo la
cultura el mundo en el que el ser humano transforma y se transforma y la mente el
juego de herramientas que permite hacerlo. De nuevo y parafraseando a Geertz
(2000): “no existe una naturaleza humana independiente de la cultura”. Entonces el
poder de la cultura sobre el funcionamiento mental del hombre y la vida humana
radica en que proporciona el mismo medio a través del cual la cultura conforma,
construye y constituye a los seres humanos, al tiempo que son los hombres y las
mujeres las que configuramos la cultura.
En relación con la cultura la postura de Bruner (2000) se deja ver cuando

propone:
38
“ Tardamos mucho en darnos cuenta plenamente de lo que la aparición de la

cultura significaba para la adaptación y el funcionamiento del ser humano. No se
trataba sólo del aumento del tamaño y potencia de nuestro cerebro, ni de la
bipedestación y la liberación de las manos. Estos no eran más que pasos
morfológicos de la evolución que no habrían tenido demasiada importancia si no
fuera por la aparición simultanea de sistemas simbólicos compartidos, de formas
tradicionales de vivir y trabajar juntos; en una palabra, de la cultura humana”
La cultura es lo que hace que los hombres actúen, no permanece inmutable,

varia de acuerdo con las preguntas y las respuestas que ella misma propone al
mundo y a las personas que se encuentran habitándola (ver gráfico 5).
En relación con la Psicología como sistema inscrito culturalmente, los

planteamientos Brunerianos proponen una psicología que no se ocupe de la
“conducta” sino de la “acción” que es su equivalente intencional; y más
concretamente que se ocupe de la acción situada (situada en un escenario cultural) y
en los estados intencionales mutuamente interactuantes de los participantes.
Lo que se está proponiendo entonces, es que los sujetos humanos tienen su

propio sistema de creencias, sus propios intereses, así como sus propias prioridades
acerca de lo que consideran importante o no, y la psicología popular se ocupa de
comprender como las personas producen, transforman, utilizan, significan y por
último incorporan y reproducen culturalmente estas ideas, lo cual hacen mediante las
narraciones, que no se reducen meramente a la estructura de una trama o de un
drama, ni puede decirse que sean únicamente historias, ellas son una manera de
utilizar el lenguaje, y su efecto se fundamenta en que a través de ella el sujeto
construye la cultura.
39
Pero, ¿Cómo emerge el significado en los niños, para otorgar sentido,

especialmente sentido narrativo al mundo que los rodea? Bruner (2000) lo explica
así:
“No es sorprendente que el modo como entramos en el lenguaje descanse en

una disposición prelinguïstica para el significado de naturaleza selectiva. Esto quiere
decir que habría muchas clases de significados para los que los seres humanos
estaríamos innatamente orientados o sintonizados, y que buscaríamos de un modo
activo. Con anterioridad a la aparición del lenguaje, esos significados existirían de
un modo primitivo, como representaciones protolinguísticas del mundo, cuya plena
realización dependería del instrumento cultural que es el lenguaje”.
Así, símbolos y signos re-crean escenarios con sentidos (particulares y

generales), productos, como se ha dicho, de lo humano (subjetividad), al tiempo que
creadores de humanidad, pues, existe una relación dialéctica entre la actuación
humana para la creación y el habitar con sentido lo creado por los sujetos mismos.
Este habitar en el significado deviene de un sujeto con intención, con propósito, con
lenguaje, en otras palabras con conciencia. Esta consideración, tal y como se ha
querido presentar, es teleológica , en tanto es la causa de búsqueda final que recrean
sujetos que pretendan comprender el lugar que ocupan en el mundo de la vida.
Evidentemente, todo lo anterior requiere de una articulación lógica, pero

realmente la búsqueda humana a través del esfuerzo lingüístico es por los
significados que otorga a los asuntos de la vida y a través de ellos construir
narraciones pertinentes, coherentes, lógicas, transmisibles a congéneres y sobre
todo generadoras de autobiografías que en una lógica protolinguística devengan en
historias de vida contenidas y en transformaciones del mundo de la vida.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS
40
Bandura, A. (1987). Pensamiento y Acción: fundamentos sociales.

Barcelona: Martínez Roca
Bruner, J. (2000). Actos de Significado: Más allá de la revolución cognitiva:

Madrid: Alianza Ed. S.A
Franchi, S. (2008). Psicoterapia Cognitivo – Integrativa: Buenos Aires.

Módulo doctorado de la Universidad de Flores
García, L. E. (2004). El desarrollo de los Conceptos Psicológicos. Bogotá:

Limusa
Geertz, C. (2000). La interpretación de las culturas. Barcelona: Gedisa
Watson, J. B. (1961). El conductismo. Buenos Aires: Paidós

41
CAPITULO III.
EJES CLAVES DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Elisardo Becoña Iglesias

Universidad de Santiago de Compostela, España
Luis Oblitas Guadalupe
Universidad del Valle de México, Campus Tlalpan, México
Universidad de Manizales, Colombia
Sergio Tobón
I. INTRODUCCIÓN
La psicología de nuestro siglo se han caracterizado por ser multifacética, en

tensión dinámica entre tres poderosas fuerzas en la experiencia humana: hacer, pensar
y sentir (Mahoney, 1991). Para los conductistas la conducta o acción y sus
consecuencias determina la cognición y el afecto; para los cognitivistas el papel central
se le da a la cognición, de tal modo que su afirmación esencial es que "como tú
piensas, tú sientes y actúas". Finalmente, para los teóricos emotivos, el sentimiento es
primario y es lo más poderoso.
El estudio de las experiencias privadas de la personas fue uno de los temas

centrales de los orígenes de la psicología científica, desde Wundt. Sin embargo,
dependiendo de la concepción de la ciencia y de la psicología ha estado inicialmente
considerada como objeto de investigación científica, luego apartada por el
conductismo y, a partir de la segunda mitad de este siglo, se produce lo que muchos
42
han denominado la revolución cognitiva, con el reconocimiento de los procesos

internos y la posibilidad de su estudio científico.
En nuestra consideración los elementos más relevantes que han catalizado el

surgimiento y expansión de la terapia cognitivo-conductual en los años 60 han sido: la
filosofía griega, especialmente la socrática y epicúrea; el conductismo mediacional,
con autores como Tolman y su conducta propositiva; Cautela con sus operantes
encubiertas y Bandura con su aprendizaje social; los estudios de la psicología
experimental y social sobre atención, memoria, percepción, etc., los cuales mostraron
como estos procesos psicológicos median la conducta humana y, por tanto, es
necesario no sólo investigarlos sino aplicarlos para el cambio de la conducta humana;
el desarrollo de la psicología clínica, con la ampliación de su campo de intervención, el
surgimiento de nuevos problemas, y la necesidad sentida por muchos autores, como es
representativo los ejemplos de Ellis y Beck, de desechar modelos inadecuados de la
conducta anormal, pero sin renunciar a los procesos mediacionales, como hacía el
conductismo tradicional, ni renunciar a la verificación empírica de las técnicas de
tratamiento.
Al mismo tiempo, podemos considerar varios hechos que facilitan la aparición y

rápida implantación de las terapias cognitivo-conductuales. Primeramente, la
complejidad de los problemas de los clientes, la aparición de nuevos trastornos clínicos
como consecuencia de una sociedad más compleja. Esto es una de las consecuencias
de la adquisición del rol del psicólogo clínico como terapeuta, ampliar su campo de
intervención (clínico, comunitario, salud mental, psicología de la salud, infanto-
juvenil, vejez, etc.) y solicitarle otros profesionales soluciones a distintos problemas.
En segundo lugar, la dificultad de eliminar, a pesar de la dificultad de su validación
empírica, de las intervenciones clínicas aspectos como valores, creencias,
verbalizaciones, cogniciones, pensamientos, sentimientos, etc. Un clínico puede
considerar la posibilidad empírica de tomar o no en consideración estos constructos, la
43
gran mayoría inobservables, pero la realidad nos enseña que están presentes en la
intervención, que se usan y que se trabaja con ellos a lo largo de cualquier intervención
terapéutica, insistiendo la terapia cognitiva en que éstos elementos encubiertos, las
cogniciones por ejemplo, son elementos causales de la conducta manifiesta. En tercer
lugar, la psicología experimental ha mostrado que muchos de estos constructos, que a
partir de Watson (1913) y su famosa declaración sobre el objeto y método de estudio
de la psicología fueron eliminados como objeto de estudio de la psicología, también
pueden estudiarse a través de distintas tareas o de las verbalizaciones del sujeto.
Con lo anterior se abre la posibilidad de estudiar junto a la conducta manifiesta

la conducta encubierta, la mente en sentido popular, aunque esta dicotomía se ha
mantenido y se matendrá durante mucho tiempo al tener una fuerte carga filosófica
(Rachlin, 1994). Y, en cuarto lugar, la mayor comodidad del clínico de trabajar en un
modelo teórico que reconozca la viabilidad de utilizar al mismo nivel, o en distintos
niveles, tanto la conducta manifiesta como la encubierta y, dentro de ésta, reconocer la
utilidad de los pensamientos, sentimientos, creencias, etc., como causales de la
conducta en todas o en alguna ocasión. Esta última razón, quizás, es la que mejor
explica el gran auge de las terapias cognitivo-conductuales, dado que la psicología es
todavía una ciencia joven, de solo 100 años, y aún no tiene claramente establecidos sus
pilares esenciales, aunque una parte de los mismos hoy ya están claros (ej., procesos de
aprendizaje; procesos de atención, retención y memoria; proceso de socialización y
desarrollo evolutivo; etc.). Esto explica que haya habido un cambio de la consideración
de ser terapeuta conductual a terapeuta cognitivo-conductual en casi todo, hecho que
explica que en la actualidad, siguiendo la encuesta más reciente de los miembros de la
Asociación Americana para el Progreso de la Terapia de Conducta (AABT), el 67.4%
se consideran de la orientación cognitivo-conductual, el 19.9% conductuales, el 8.7%
otros y un 4% cognitivos (The Behavior Therapist, 1994).
44
Uno de los hechos iniciales más importantes en el surgimiento de las terapias

cognitivo-conductuales fue la publicación de libro de Ellis (1962) titulado Razón y
emoción en psicoterapia, como el artículo de Beck (1963) Thinking and depression,
que es otro hito precursor del surgimiento de la terapia cognitiva. Años después, a
mediados de los 70, se publican los primeros manuales sobre las terapias
cognitivo-conductuales (Kendall y Hollon, 1979, Mahoney, 1974, Meichenbaum,
1977), el manual de tratamiento de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) aplicando la
terapia cognitiva a la depresión, produciéndose a partir de ahí su paulatina
consolidación. Hoy asistimos a una eclosión de las terapias cognitivo-conductuales.
Los antecedentes cercanos de las terapias cognitivo-conductuales se asientan en el
descontento con el psicoanálisis, la limitación del modelo conductual E-R, la extensión
de la psicología clínica en la aplicación de tratamientos psicológicos a problemas cada
vez más complejos, y una base filosófica en la que se hace una consideración global
del ser humano en la que la conducta, sus pensamientos y sentimientos se consideran al
mismo nivel
Aunque no todos estarían totalmente de acuerdo, Ingram y Scott (1990) indican

que todas las terapias cognitivo-conductuales se basan en siete supuestos: 1) Los
individuos responden a las representaciones cognitivas de los eventos ambientales más
que a los eventos per se. 2) El aprendizaje está mediado cognitivamente. 3) La
cognición media la disfunción emocional y conductual. Debe ser notado que esta
asunción no implica una focalización lineal donde la cognición es primaria, sino más
bien que las variables cognitivas están interrelacionadas con variables afectivas y
conductuales y entonces afecta a estas variables (y viceversa). 4) Al menos algunas
formas de cognición pueden ser monitorizadas. 5) Al menos algunas formas de
cognición pueden ser alteradas. 6) Como un corolario de los números 3), 4) y 5),
alterando la cognición podemos cambiar patrones disfuncionales emocionales y
conductuales. 7) Ambos métodos de cambio terapéutico, cognitivo y conductual, son
deseables y deben ser integrados en la intervención.
45
A su vez éstas tienen como rasgos o características las siguientes: 1) Las

variables cognitivas son importantes mecanismos causales. Esto no implica que no
haya también otros mecanismos causales significativos, pero para las variables
cognitivas son importantes en la constelación de los procesos que elicitan el comienzo
y curso de un trastorno. 2) A partir de la asunción de que las variables cognitivas se
presume que son agentes causales, al menos alguno de los métodos y técnicas de la
intervención se dirigen específicamente a objetivos cognitivos. 3) Se realiza un análisis
funcional de las variables que mantienen el trastorno, particularmente las variables
cognitivas. 4) Las aproximaciones cognitivo-conductuales emplean tácticas
terapéuticas tanto cognitivas como conductuales. Típicamente, sin embargo, cada
táctica conductual es dirigida a objetivos cognitivos, tal como es el caso de la
aproximación de Beck et al. (1979) a la depresión, en donde emplea la asignación de
tareas para casa (elemento conductual) para ayudar a modificar los pensamientos y
creencias disfuncionales. 5) Hay un importante énfasis en la verificación empírica. Este
énfasis está manifestado en dos dominios distintos. El primero es la investigación
empírica diseñada para establecer la eficacia de los procedimientos terapéuticos y
ayudar a determinar los procesos por los que estos procedimientos funcionan.
El segundo es un énfasis dentro de la actual terapia empleando evaluación

objetiva para examinar el progreso terapéutico. Así en el tratamiento de la depresión de
Beck se recomienda la utilización del BDI (Inventario de la Depresión de Beck) para
ayudar a evaluar objetivamente el rango y grado de los síntomas depresivos del cliente.
6) Las aproximaciones cognitivo-conductuales son habitualmente de tiempo limitado,
o al menos no se consideran terapias a largo plazo en el sentido clásico. 7) Las
aproximaciones cognitivo-conductuales son empresas colaborativas ("empirismo
colaborativo" donde el cliente y el terapeuta forman una alianza de trabajo para aliviar
el pensamiento y conducta disfuncional. 8) Los terapeutas cognitivo-conductuales son
activos y directivos más que pasivos y no directivos. 9) Las aproximaciones cognitivo-
46
conductuales son educacionales en su naturaleza. Esto es, los clientes deben aceptar la
validez del modelo cognitivo-conductual de su trastorno para modificar su conducta y
cognición disfuncional.
Un concepto central para la terapia cognitiva es el de cognición. Para Beck et al.

(1979) una cognición es cualquier idea o evento con contenido verbal o gráfico en la
corriente de conciencia del sujeto. Las cogniciones se basan en los esquemas
desarrollados en experiencias anteriores. Los esquemas serían las actitudes, supuestos
o creencias que tiene el sujeto. Por tanto, las cogniciones están supeditadas a estos
esquemas. Sin embargo, ha sido Marzillier (1980) quien ha distinguido tres elementos
de la cognición: los eventos cognitivos, los procesos cognitivos y las estructuras
cognitivas. Los eventos cognitivos son los pensamientos e imágenes que ocurren en la
corriente de conciencia (Marzillier, 1980), que son identificables, conscientes.
Incluiría, por tanto, pensamientos, imágenes y sentimientos. Los procesos cognitivos
atañen al modo como transformamos y procesamos los estímulos ambientales
(Marzillier, 1980), lo que supone el modo en que nosotros automática o
inconscientemente procesamos la información, incluyendo la atención, abstracción y
codificación de la información, mecanismos de búsqueda y almacenamiento, procesos
inferenciales y de recuperación. Estos procesos forman las representaciones mentales y
los esquemas. Finalmente, las estructuras cognitivas son características cognitivas
generales, como las creencias y actitudes, asunciones tácitas, compromisos y
significados, que influyen en la manera habitual de construirse a uno mismo y al
mundo (Meichenbaum, 1985). Las estructuras cognitivas pueden estimarse de un
esquema que esté implícito u operando a un nivel inconsciente, siendo altamente
interdependiente, estando probablemente las estructuras ordenadas jerárquicamente.
Los esquemas son organizaciones mentales de experiencia que influencian el modo
como la información es procesada y el modo como la conducta está organizada.
47
Para la terapia cognitiva es necesario conocer y evaluar primeramente los

pensamientos y los tipos de procesos cognitivos que utiliza la persona. Estos, y su
modificación, cuando son disfuncionales, van a constituir el objetivo de la terapia,
aunque la misma pretende que se den tanto cambios cognitivos como cambios
conductuales en el funcionamiento cotidiano del sujeto.
Recientemente, Meichenbaum (1993) analiza las tres metáforas que se han

utilizado para explicar el rol que las cogniciones juegan para el cambio de conducta,
como son la cognición como una forma de condicionamiento, procesamiento de
información y construccción narrativa. Esto explica la conceptualización de la
cognición desde una perspectiva de condicionamiento, como propuso Homme (1965) o
Cautela (1973), a una perspectiva donde se hace el símil de la mente como un
computador y, la perspectiva más reciente, la constructivista, en la que se entiende que
el cliente es un arquitecto y constructor de su ambiente y, por tanto, de su realidad
personal y de sus modelos representacionales del mundo.
Existe un gran número de terapias cognitivo-conductuales (cfr. Dobson, 1988;

McMullin, 1986) que se han visto reflejadas en una importante aplicación de las
mismas a distintos problemas comportamentales. Se han hecho varias clasificaciones
de las terapias cognitivo-conductuales. Una de las más influyentes ha sido la de
Mahoney y Arknoff (1978) quienes las dividieron en tres grandes grupos: terapias de
reestructuración cognitiva, terapias de habilidades de afrontamiento para manejar
situaciones y terapias de solución de problemas. Dentro de las primeras incluyeron la
terapia racional-emotiva de Ellis, el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum,
la terapia cognitiva de Beck y la reestructuración racional-sistemática de Goldfried.
Dentro de la terapias de afrontamiento para manejar situaciones el modelado
encubierto de Cautela, el entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones de
Goldfried, el entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn y el entrenamiento en
inoculación de estrés de Meichenbaum. Finalmente, dentro de las terapias de solución
48
de problemas incluyeron tres: la terapia de solución de problemas de D'Zurilla y

Goldfried, la terapia de solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure y la
ciencia personal de Mahoney.
Posteriormente, Hollon y Beck (1986) han sugerido tres categorías para

clasificar las terapias cognitivo-conductuales: las que enfatizan la racionalidad, como
la terapia racional emotiva de Ellis; las que enfatizan el empirismo, como la terapia
cognitiva de Beck, y los procedimientos que enfatizan la repetición, como el
entrenamiento en inoculación de estrés. Más recientemente, Hollon y Beck (1994)
apuntan como las más relevantes la terapia racional emotiva de Ellis, la terapia
cognitiva de Beck, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y la
terapia de solución de problemas de D´Zurilla.
LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
De las terapias cognitivas existentes en la actualidad existe un acuerdo generalizado de

que las más relevantes, por su utilidad y aplicabilidad clínica (ej., Haaga y Davison, 1991;
Dobson y Beck, 1994; Mahoney, 1993) son la terapia racional-emotiva de Ellis, la terapia
cognitiva de Beck, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y el
entrenamiento en solución de problemas de D´Zurilla. A continuación presentamos la
descripción y características más relevantes de cada una de ellas.
La terapia racional-emotiva de Ellis
Introducción
Le cabe el honor a Albert Ellis de ser uno de los padres de la actual terapia cognitiva,
él prefiere decir el padre de la terapia racional-emotiva y el abuelo de la terapia cognitiva-
conductual (Ellis, 1992), o el más destacado de los precursores de la terapia cognitiva. Su libro
publicado en 1962 Razón y emoción en psicoterapia (Ellis, 1962) muestra las líneas
fundamentales de su pensamiento que ha ido expandiendo en innumerales libros y artículos
49
hasta la actualidad. Aunque la terapia racional-emotiva, según el propio Ellis (1993b), ya en el

año 1955 era altamente cognitiva, positivista y muy activa-directiva, su relevancia no fue clara
hasta los años 70, coincidiendo con el boom de la terapia cognitiva y, especialmente, a partir
de las aplicaciones más sistematizadas de Beck a distintos trastornos emocionales como
veremos posteriormente. De modo semejante a otros autores cognitivos, esta terapia surge por
la insatisfacción con el psicoanálisis como técnica de intervención.
Técnicas
La terapia racional-emotiva se basa en el esquema ABC, el cual constituye la teoría de
Ellis sobre como las personas tienen trastornos. A es cualquier evento activante que, según las
creencias (B) racionales o irracionales que se tengan sobre A producirá consecuencias (C)
conductuales y emocionales. Las creencias, racionales o irracionales, están en la base de las
consecuencias que va a percibir la persona. La terapia se va a centrar, mediante la disputa (D),
en cambiar dichas creencias irracionales. Subyacente a lo anterior está una de las ideas
centrales de Ellis: muchos, por no decir todos, de los problemas emocionales que tienen las
personas, se deben a su modo erróneo e irracional de pensar.
Ellis fue uno de los primeros en apuntar que el pensamiento, la emoción y la conducta
están íntimamente interrelacionados entre sí y que el cambio en uno de ellos influye en los
otros, enfatizando la importancia del cambio cognitivo, de las creencias y pensamientos
irracionales, como necesarios para cambiar los componentes emocionales y conductuales.
Las ideas irracionales más comunes que tienen las personas son las siguientes: 1) La
idea de que uno debe ser amado y aceptado por cualquier persona significativa y relevante de
su vida. 2) La idea de que uno tiene que ser muy competente y eficaz para poderse considerar
útil y válido. 3) La idea de que hay un cierto tipo de gente indeseable y despreciable que
debería ser severamente castigada. 4) La idea de que es terrible y catastrófico que las cosas no
sucedan como a uno le gustaría. 5) La idea de que la desgracia humana se origina por causas
externas y que la gente no tiene ninguna posibilidad de controlarlas. 6) La idea de que si algo
puede llegar a ser peligroso o terrible uno debe estar muy preocupado y deberá estar pensando
constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. 7) La idea de que es más fácil evitar que
50
afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida. 8) La idea de que se debe depender

de los demás y que se necesita a alguien más fuerte en quien confiar. 9) La idea de que uno
deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los demás; y, 10)
La idea de que existe invariablemente una solución precisa y correcta para los problemas y
que es terrible si uno no da con esa solución maravillosa.
Estas ideas irracionales pueden sintetizarse en tres: a) la de que debo ser competente,
adecuado, eficaz y que tengo que ganar la aprobación y aceptación de cualquier persona
relevante de mi vida; b) la de que los demás me deberían tratar con cariño, bondadosamente,
cuando yo lo quisiera; y c) de que necesito y tengo que poseer aquellas cosas que realmente
quiero.
Las técnicas que utiliza Ellis son básicamente cognitivas en sus inicios, aunque en los
últimos años ha incluido igualmente componentes conductuales (cfr. Carrasco, 1993; Dryden,
1995; Ellis y Dryden, 1987; Lega, 1991) y, curiosamente, como le gusta hacer de modo
provocativo a Ellis, recientemente (Ellis, 1993a) ha publicado un artículo en The Behavior
Therapist, redenominando a su terapia con el nombre de terapia de conducta racional
emotiva. Este último hecho refleja muy bien la fuerza, convicción y dominio terapéutico que
ha tenido Ellis a lo largo de su vida (Lega, 1991), lo que le hace a sus 82 años uno de los
terapeutas más famosos de Estados Unidos y de medio mundo. Entre las técnicas cognitivas
destaca su debate filosófico, la detección de las creencias irrracionales y las técnicas de
persuasión verbal y diálogo socrático, como análisis y evaluación lógica, reducción al absurdo,
análisis y evaluación empírica, reacción incrédula del terapeuta, analogías, fantasía racional-
emotiva, etc. Junto a ellas se complementa con técnicas conductuales, técnicas emocionales
(ej., ataque a la vergüenza) y las tareas para casa. Debemos indicar que Ellis da una gran
importancia al contacto terapéutico, a la empatía con los clientes y a mostrarse activo-directivo
con ellos con un buen uso de la dialéctica y del sentido del humor. Lo que se pretende
finalmente es que el cliente adquiera una nueva filosofía de la vida, donde cambie sus
creencias o pensamientos irracionales, que le crean su problema, por creencias y pensamientos
racionales, lo que lleva en muchos casos necesariamente a una nueva filosofía de la vida fruto
del cambio emocional y conductual correlativo.
51
Sin embargo, una crítica que es necesario indicar (cfr. Haaga y Davison, 1993) es que
en muchas ocasiones no queda claro qué se aplica dentro de la terapia racional-emotiva y la
evolución del propio Ellis en sus publicaciones es fiel reflejo de eso. Al tener esta terapia un
fuerte componente clínico a veces pierde los rasgos esenciales de las características que hemos
expuesto anteriormente. Y, para la evaluación de la terapia racional-emotiva, esto a veces es
un grave problema o, incluso, se puede llegar a concluir que la TRE no es posible de evaluar
por los sistemas de evaluación de resultado científicos.
Aplicaciones
La terapia racional emotiva ha sido aplicada a distintos trastornos emocionales
(Dryden, 1995; Ellis y Dryden, 1987; Ellis y Grieger, 1976, 1986), aunque su eficacia no ha
sido claramente demostrada (cfr. Carrasco, 1993), aunque su planteamiento filosófico y
teórico es fácilmente asumible y sus principios esenciales han sido asumidos o ampliados por
otros terapeutas cognitivos, especialmente en la terapia cognitiva de Beck. O, como afirma
Haaga y Davison (1993), su impacto profesional excede su estatus científico, siendo visto por
los clínicos norteamericanos como uno de los principales, o el principal, influyente
psicoterapeuta. Es muy difícil evaluar las asunciones de la terapia racional-emotiva (Haaga y
Davison, 1993). Ellis llega a afirmar que su terapia responde adecuadamente bien en la fase
inicial de disputa con el 30% de sus pacientes (Ellis, Young y Lockwood, 1987), al tiempo que
afirma que si la terapia racional-emotiva "no parece trabajar adecuadamente en casos
individuales, yo añado otras modalidades terapéuticas" (Ellis, 1989, p. 219), en la línea de las
técnicas que hemos apuntado en sus últimas versiones de la terapia racional-emotiva.
La terapia cognitiva de Beck
Introducción
De modo semejante a Ellis, Aaron T. Beck fue formado en el campo psicoanalítico y
ante las limitaciones y baja efectividad de éste se planteó la validación empírica de distintas
formulaciones sobre la depresión lo que le condujo a desechar paulatinamente el psicoanálisis,
realizar estudios que han aportado un conocimiento esencial sobre la depresión y los estados
52
emocionales, proponer un modelo cognitivo de la depresión y un tratamiento sumamente

efectivo, y combinar las técnicas conductuales como elemento unido a las técnicas cognitivas
en el trabajo práctico.
Beck es hoy conocido por su aportación esencial al tratamiento de la depresión (Beck,

1967, 1976; Beck, Rush, Rush, Shaw y Emery, 1979). Dada la alta prevalencia de este
trastorno, las miles de consultas anuales que se realizan a psiquiatras y psicólogos clínicos
cada año, y la necesidad de contar con técnicas efectivas, hacen de Beck y sus aportaciones al
tratamiento de la depresión uno de los autores más relevantes de la psicología clínica de las
últimas décadas, al proponer su terapia cognitiva, de gran efectividad en el tratamiento de la
depresión, que se basa en su modelo de la depresión (Beck et al., 1979), dentro del cual
considera la tríada cognitiva, los esquemas y los errores cognitivos.
La tríada cognitiva atañe a tres patrones cognitivos inadecuados presentes en el

paciente depresivo: visión negativa del paciente acerca de si mismo, tendencia del depresivo a
interpretar sus experiencias de una manera negativa y visión negativa acerca de su futuro. Los
esquemas, definidos como las actitudes, supuestos o creencias que tiene el sujeto, son los que
le permiten transformar los datos que percibe el sujeto en cogniciones. Dependiendo de los
esquemas el sujeto desarrollará cogniciones o pensamientos adecuados o inadecuados
(pensamientos automático negativos en el caso de la depresión).
El tercer componente de su modelo cognitivo de la depresión son los errores

cognitivos o errores en el procesamiento de la información. Estos son los que mantienen su
creencia de la validez de los conceptos negativos y va a constituir un elemento esencial en la
terapia su cambio. Estos son seis: (a) Inferencia arbitraria: sacar una determinada conclusión
en ausencia de evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusión; (b)
Abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras
características más relevantes de la situación, conceptualizando toda la experiencia en base a
ese fragmento de la realidad; (c) Generalización excesiva: elaborar una regla general o una
conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones
relacionadas como inconexas; (d) Maximización y minimización: incrementar o disminuir el
53
grado de significación de un suceso o una conducta hasta el punto de distorsionarlo; (e)

Personalización: tendencia y facilidad del cliente para atribuirse a si mismo fenómenos
externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexión; y, (f) Pensamiento
absolutista y dicotómico: tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos
categorías opuestas sin tener en cuenta los puntos intermedios.
El tratamiento, por tanto, va a centrarse en detectar las cogniciones erróneas y cambiar

las mismas para procesar más adecuadamente la realidad, lo que facilitará y permitirá cambiar
la triada cognitiva de visión negativa de si mismo, de sus experiencias y de su futuro. Como
terapeuta cognitivo, y como una de las aportaciones relevantes de la terapia cognitiva en
general, al ser aplicada a la depresión, Beck da un papel destacado a la emoción y, junto con
ésta, un papel relevante a la relación terapéutica.
Técnicas
Aunque la terapia cognitiva de Beck se conoce por este nombre realmente sus técnicas
incluyen técnicas cognitivas y técnicas conductuales. La diferencia que subyace es de enfoque
para denominarla terapia cognitiva. Esto es, lo que se pretende es cambiar las cogniciones del
sujeto, que son elemento causal de la conducta, a diferencia de las técnicas conductuales
tradicionales que sostienen que cambiando la conducta cambian igualmente otros procesos del
sujeto como creencias, cogniciones, etc. Por ello cualquier técnica que se utiliza, bien sea
cognitiva bien sea conductual, se orienta a cambiar inicialmente los pensamientos
distorsionados (cogniciones) para luego cambiar el núcleo más profundo y arraigado, los
esquemas del sujeto, que son los que le permiten transformar los datos de la realidad en
elementos para él interpretables.
Las técnicas cognitivas que se incluyen en la terapia cognitiva de la depresión son

(Dobson y Franche, 1991): el registro diario de pensamientos disfuncionales, la comprobación
de la realidad, las técnicas de reatribución, las técnicas de solución de problemas, el diseño de
experimentos, la refutación con respuestas racionales y la modificación de las suposiciones
disfuncionales. Para conseguir esto o para reducir al principio la grave sintomatología
depresiva se utiliza otro amplio conjunto de técnicas conductuales como las siguientes:
54
programación de actividades, evaluación de la destreza y del placer, ensayo cognitivo,

entrenamiento asertivo y representación de papeles. Igualmente se pueden incluir otras
técnicas que sean necesarias para el sujeto, especialmente si tiene otros problemas asociados,
aunque, como ya hemos indicado, el modelo cognitivo de la depresión supone que son las
cogniciones las que causan y mantienen el problema depresivo. Por ello la combinación de
unas y otras técnicas consiguen el resultado adecuado.
Sería muy extenso describir cada una de las técnicas anteriores, pero para ejemplificar
el proceso de tratamiento vamos a analizar, siguiendo el manual de tratamiento de la depresión
de Beck et al. (1979), claramente especificado y estructurado sesión a sesión, qué pasos y
técnicas tenemos que llevar a cabo en una sesión, en nuestr caso en la quinta. La terapia
cognitiva de la depresión tiene una duración entre 12 y 15 sesiones, con un máximo de 20. Se
sugiere que en las primeras tres semanas se tengan dos sesiones y luego una por semana, cada
una de 50 minutos de duración. En la quinta sesión se siguen básicamente siete pasos:
1) Seguir el mismo formato general que en la sesión anterior. Esto es, preparar la
agenda de la sesión sobre lo que se va a tratar en la misma; comentar los problemas y
progresos desde la sesión anterior; revisar otros aspectos relevantes para el tratamiento entre
esta sesión y la anterior.
2) Revisar el registro de actividades, con especial énfasis en las evaluaciones de
dominio y agrado. El registro de actividades constituye un elemento importante en las
primeras fases del tratamiento. En él el sujeto indica todas las actividades que realiza durante
el día (ej., levantarse, lavarse, desayunar, coger el coche para ir al trabajo, ...). De cada una de
ellas debe puntuar de 0 a 10 o de 0 a 100 cual es el dominio de cada una de ellas y cual es el
agrado. El dominio atañe al grado en que uno puede realizar la tarea (ej., llamar por teléfono) y
el agrado a los sentimientos de placer, diversión o alegría derivados de esa actividad.
Claramente, en un paciente depresivo, el dominio es importante en las tareas cotidianas pero el
agrado suele ser bajo o muy bajo. En esta fase el registro de actividades y, a partir de aquí, la
programación de actividades y la evaluación de cada una de ellas en las dimensiones de
agrado proporciona datos para identificar y corregir las distorsiones cognitivas.
55
3) Revisar y discutir los pensamientos automáticos negativos. Gracias al registro de

pensamientos y sentimientos que va el paciente cubriendo desde que entra en tratamiento,
podemos fácilmente detectar los pensamientos automáticos negativos. Este registro incluye
hasta esta sesión tres apartados: la situación (acontecimiento que motivó la emoción
desagradable, la corriente de pensamiento o el recuerdo que motivó la emoción desagradable);
la emoción (donde debe especificar la emoción -ej., triste, enfadado, ansioso, deprimido, etc.-
y la intensidad de la emoción en una escala de 0 a 100; y el pensamiento o pensamientos
automáticos, debiendo anotar tanto el pensamiento automático que precede a la emoción o
emociones como el grado de creencia en el mismo, en una escala del 0% al 100%. A partir de
las anotaciones el terapeuta puede con su cliente revisar, discutir y cambiar los pensamientos
automáticos negativos con las técnicas cognitivas (ej., reatribución, prueba de realidad, etc.)
para que el sujeto corrija sus distorsiones.
4) Enseñar al paciente modos de evaluar y corregir las distorsiones cognitivas
(pensamientos automáticos). A esta altura del tratamiento el paciente ya conoce aspectos
importantes de sus pensamientos, especialmente de sus pensamientos automáticos negativos.
El objetivo es que el paciente pueda identificarlos claramente y corregirlos con las técnicas
que el terapeuta le ha ido entrenando (ej., experimentos personales, prueba de realidad,
reatribución, etc.), como con el siguiente paso de dar respuestas racionales a los mismos.
5) Explicar la forma de empleo del registro diario de pensamientos distorsionados para
que ante los pensamientos automático de una respuesta racional. En este caso, el registro que
hemos descrito anteriormente se amplia a partir de esta sesión con dos apartados más: la
respuesta racional y el resultado. Esto es, cuando surge ante una situación una emoción que
produce un determinado pensamiento automático hay que proporcionar una respuesta racional
que lleve a un resultado distinto al habitual. En el registro debe anotar en el apartado de la
respuesta racional una respuesta racional a los pensamientos automáticos junto con el grado de
creencia (0-100%) en la respuesta racional. En el resultado debe reevaluar el grado de creencia
en los pensamientos automáticos de 0-100 y evaluar las emociones subsiguientes (0-100). Un
ejemplo de ello es cuando una persona se imagina deprimida para siempre (situación: corriente
de pensamiento), que produce la emoción de tristeza y ansiedad (intensidad = 90), con el
pensamiento automático "nunca me curaré". La respuesta racional en este caso es "No estoy
tan mal, he estado peor otras veces", con un nivel de creencia del 70%. El resultado lleva a
56
reevaluar la inicial intensidad de 90 del pensamiento automático en 40, manteniéndose la

emoción inicial de tristeza y ansiedad en 50.
6) Emplear el contador de pulsera para registrar y llevar un control de los
pensamientos automáticos. Este es un instrumento opcional que permite tener una información
más objetiva de los pensamientos automáticos y como van descendiendo conforme se aplica el
tratamiento.)
7) Asignar tareas para casa. Hay que indicar que para la evaluación de los progresos
entre sesiones suele ser habitual aplicar el Inventario de la Depresión de Beck sesión a sesión
para apreciar de un modo objetivo los cambios que se van produciendo en la sintomatología
depresiva.
Aplicaciones
En el campo del tratamiento de la depresión es indudable la importancia de la terapia
cognitiva de la depresión, la cual ha mostrado ser en muchos estudios el tratamiento de
elección para la depresión (Beck, 1991). Distintas revisiones han mostrado claramente que la
terapia cognitiva es igual o más efectiva que la farmacoterapia (ej., Hollon y Beck, 1994;
Robins y Hayes, 1993). Dos de cada tres pacientes depresivos pueden ser tratados eficazmente
a corto plazo (Craighead, Evans y Robins, 1992). De especial relevancia es el reciente estudio
del Instituto de Salud Mental norteamericano (NIMH) para evaluar tratamientos efectivos para
la depresión (Elkin, 1994), en donde compararon la terapia cognitiva de Beck, la psicoterapia
interpersonal y la farmacoterapia (imipramina), incluyendo también un grupo control. Entre
las conclusiones de este bien diseñado estudio en el que han participado 250 pacientes
depresivos está que, mientras que a corto plazo no hay diferencias significativas entre los
cuatro grupos, a largo plazo, en el seguimiento de 18 meses, es la terapia cognitiva la que
obtiene los mejores resultados, confirmando así otros anteriores estudios en donde se
demuestra que a largo plazo hay menos recaída con la terapia cognitiva de Beck que con otros
tratamientos para la depresión.
En los últimos años la terapia cognitiva de Beck se ha expandido a otros campos

distintos al de la depresión, como trastornos de ansiedad y pánico (Beck y Emery, 1985),
trastornos de personalidad (Beck, Freeman, Pretzer, Davis, Fleming, Ottaviani, Beck, Simon,
57
Padesky, Meyer, y Trexler, 1990), conductas adictivas (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993)
y otras como trastornos de la alimentación y obesidad, trastornos infantiles y de la
adolescencia, medicina conductual y problemas maritales (cfr. Beck, 1993; Hollon y Beck,
1994).
Mientras que en el campo de la depresión su utilidad es clara, no siempre su aplicación
a otros trastornos ha recibido total apoyo (cfr. Robins y Hayes, 1993), aunque las técnicas que
incluye en sus últimas aplicaciones son ya paquetes de tratamiento que incluye tanto
componentes cognitivos como conductuales y un amplio abanico de técnicas.
El entrenamiento en inoculación de estrés
Introducción
Donald Meichenbaum hace su incursión en el campo clínico cuando en 1969 junto con
Goodman (Meichenbaum y Goodman, 1969) propone la técnica autoinstruccional aplicada a
niños impulsivos para, cambiando el diálogo interno de los mismos, conseguir incrementar su
autocontrol sobre esa conducta. Con posterioridad Meichenbaum elaboró el entrenamiento en
inoculación de estrés junto a Cameron en 1973, describiéndolo claramente en el capítulo 5 de
su libro de 1977 (Meichenbaum, 1977), que fue uno de los primeros libros sobre terapias
cognitivas y que ha tenido una gran influencia entre los clínicos, dado que exponía las técnicas
cognitivas disponibles en aquel momento. Con posterioridad el entrenamiento en inoculación
de estrés es ampliado y reelaborado respecto a la formulación de 1977 en el artículo de
Meichenbaum y Cameron (1983) y especialmente en el libro de Meichenbaum (1985)
dedicado específicamente al entrenamiento en inoculación de estrés.
La formulación de Meichenbaum se ha centrado, a diferencia de los otros autores, en la

aplicación de tratamientos psicológicos al estrés y a los problemas asociados al estrés, que
constituye una de las principales consecuencias de nuestro sistema social. El objetivo del
entrenamiento en inoculación de estrés es que el cliente reciba una inoculación de tensión, de
modo paralelo a lo que ocurre cuando nos ponen una vacuna, para que esta inoculación cree
anticuerpos psicológicos, estrategias y habilidades psicológicas que puedan ser utilizadas en
situaciones de ansiedad y miedo. Meichembaum (1985) conceptúa el estrés como una
58
transacción entre el individuo y el ambiente mediado cognitivamente. Esto es, enfatiza el

contexto cognitivo interpersonal del estrés. En la actualidad el entrenamiento en inoculación
de estrés es una terapia para abordar distintos problemas relacionados con el estrés, incluyendo
tanto técnicas cognitivas como técnicas conductuales.
Técnicas
El entrenamiento en inoculación de estrés consta de tres fases (Meichenbaum, 1985;
Meichenbaum y Cameron, 1983): conceptualización, adquisición y ensayo de habilidades,
aplicación y seguimiento. La primera fase, la de conceptualización, tiene como objetivos:
establecer una adecuada relación terapéutica y de colaboración entre el terapeuta y el cliente;
identificar los problemas y síntomas relacionados con el estrés con una perspectiva
situacional; recoger información sobre ello con entrevistas, cuestionarios, autorregistros,
técnicas basadas en la imaginación, etc.; evaluar las expectativas del cliente; planificar el
tratamiento; explicarle la conceptualización transaccional del estrés, junto con el papel de las
cogniciones y las emociones en generar y mantener el estrés; y, analizar las posibles
resistencias del cliente y la adherencia al tratamiento.
En la segunda fase, la de adquisición y ensayo de habilidades, se entrena al sujeto en

una serie de técnicas para afrontar las situaciones de estrés. Estas son (Meichenbaum, 1985):
relajación, estrategias cognitivas, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento
autoinstruccional y negación. De las estrategias anteriores, destacaremos el apartado dedicado
a las estrategias cognitivas, a pesar de que también incluye el entrenamiento autoinstruccional
y la solución de problemas, que son otras estrategias cognitivas. En las estrategias cognitivas
incluye la reestructuración cognitiva, tal como plantea Beck et al. (1979), que ya hemos visto
en el apartado anterior, y que posteriormente Beck desarrolló para problemas de ansiedad
(Beck y Emery, 1985). Otra innovación es el papel que le da a la negación que, en la línea de
Lazarus y Folkman (1984), sugiere su valor en casos en donde el sujeto ve imposible ejercer
control sobre la situación de estrés. En este caso serviría como un medio de autoprotección al
tiempo que facilitaría el gradual acercamiento al estresor.
59
En la tercera fase, la de aplicación y seguimiento, tiene que poner en práctica las

distintas estrategias que ha aprendido en la fase anterior. Aunque el paso de una a otra fase no
es tan clara en la clínica como a nivel conceptual, lo que se va es pasando de situaciones más
"in vitro", como la denomina Meichenbaum (1985) a situaciones más en vivo, en donde
finalmente el sujeto tiene que enfrentarse con el estrés real. Se utilizan para ello estrategias, en
orden de aproximación a la vida real, de ensayo imaginativo, ensayo conductual, juego de
roles y modelado para, finalmente, llevar a cabo la exposición graduada en vivo.
Junto al paso paulatino de la situación "in vitro" a la situación en vivo cobra también
importancia entrenar en esta fase al sujeto en la prevención de la recaída. Este aspecto,
importante especialmente desde la conceptualización y sugerencia de técnicas para su
prevención en las conductas adictivas por parte de Marlatt y Gordon (1985), facilita que el
éxito conseguido a corto plazo se mantenga a largo plazo si, como se pretende, evitamos las
recaídas que existen en casi todas las conductas conforme transcurre el tiempo. Por ello
también incide en la necesidad, en esta última fase, de hacer el seguimiento al sujeto,
normalmente de un año, para comprobar y facilitar el mantenimiento de los cambios no sólo a
corto sino también a largo plazo.
Aplicaciones
El entrenamiento en inoculación de estrés se aplicó inicialmente a fobias múltiples (cfr.
Meichembaum, 1977), siendo extendido en los siguientes años a múltiples trastornos, como
aparece ejemplificado en los capítulos del libro de Meichenbaum y Jaremko (1983), tal como
problemas de hospitalización, dolor crónico, distintos trastornos psicofisiológicos,
afrontamiento en niños ante situaciones de estrés, víctimas de violaciones, reclutas, ansiedad
social, ira, etc. La utilidad conceptual del entrenamiento en inoculación de estrés podemos
verla igualmente reflejado en muchos libros de casos, como se aprecia en muchos de los
capítulos del libro de Maciá y Méndez (1988).
60
Terapia de solución de problemas
Introducción
De las tres terapias de solución de problemas (SP) indicadas por Mahoney y Arknoff
(1978): la terapia de solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried (1971), la terapia de
solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure (1974) y la ciencia personal de
Mahoney (1974, 1977), la que más atención ha recibido, mayor aceptación y utilización tiene
es la terapia de solución de problemas de D'Zurilla, que en los últimos años ha sido
redenominada como terapia de solución de problemas sociales (D'Zurilla y Nezu, 1982), dado
que los problemas con los que se enfrenta una persona pueden ser tanto personales como
interpersonales.
Técnicas
Las fases de la solución de problemas sociales de acuerdo con D´Zurilla y Goldfried
(1971), son formuladas partiendo del hecho que los seres humanos se caracterizan por ser
solucionadores de problemas, y de que de unas a otras personas existen diferencias en esta
habilidad. El entrenamiento en SP se orienta a que la persona adquiera adecuadas habilidades
de SP.
La formulación inicial de la SP de D'Zurilla y Goldfried (1971) constaba de cinco

etapas: a) orientación general; b) definición y formulación del problema; c) generación de
alternativas; d) toma de decisiones; y e) verificación. Estas fases han sido revisadas por
D'Zurilla y Nezu (1982) y por D'Zurilla (1986, 1988), reetiquetando dos de las anteriores con
los nombres de orientación hacia el problema y ejecución de la solución y verificación. Cada
componente, o fase, del proceso tiene un determinado propósito o función. Conjuntamente, se
espera que cuando se apliquen los cinco componentes de una forma eficaz a un problema
incrmnten la probabilidad de descubrir y llevar a cabo la solución más eficaz. El orden de las
cinco etapas representa una secuencia lógica y práctica para el entrenamiento, y para una
aplicación sistemática y adecuada. Este orden no significa que la SP se desarrolle siempre en
una secuencia unidireccional comenzando en la primera fase y terminando en la última, sino
61
que una buena SP conlleva que el sujeto pase de una fase a otra y pueda retroceder a etapas
previas antes de que complete el proceso.
Hay una serie de términos que ha diferenciado para que no se confundan entre si
(D'Zurilla, 1986, 1988; D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982, Nezu y Nezu,
1991):
- Solución de problemas: proceso cognitivo-afectivo-conductual a través del cual un
individuo, o un grupo, identifica o descubre medios efectivos para enfrentarse con los
problemas que se encuentra en la vida de cada día. Este proceso incluye la generación de
soluciones alternativas y la toma de decisiones o elección conductual. Entiende que la SP
sociales es al mismo tiempo un proceso de aprendizaje social, una técnica de automanejo y
una estrategia general de afrontamiento.
- Problema: es una situación de la vida que demanda una respuesta para el

funcionamiento efectivo, pero para el cual ninguna respuesta efectiva está inmediatamente
aparente o disponible en ese momento para el individuo o para el grupo enfrentado con la
situación. En esta situación el individuo o el grupo percibe una discrepancia entre "lo que es"
(circunstancias actuales o anticipadas) y "lo que debería ser" (circunstancias que se demandan
o se desean).
- Solución: es una respuesta de afrontamiento o un patrón de respuesta que es efectivo
en alterar la situación problemática y/o las reacciones personales propias para que no sea
percibida a partir de ahí como un problema, mientras que al mismo tiempo maximiza otras
consecuencias positivas (beneficios) y minimiza otras consecuencias negativas.
La efectividad de cualquier solución particular puede variar para diferentes individuos

o diferentes ambientes, dependiendo de las normas, valores y niveles del solucionador del
problema o de otras personas significativas que son responsables de juzgar la ejecución del
que ha solucionado el problema.
- Puesta en práctica de la solución: ejecución de la respuesta de solución, que no es

solo una función de la SP, sino también de otros factores relacionados con la historia de
62
aprendizaje del individuo, tales como déficits de habilidades de ejecución, inhibiciones

emocionales, y déficits motivacionales (reforzamiento).
- Competencia social: es un amplio rango de habilidades sociales, competencias

conductuales y conductas de afrontamiento que capacita a un individuo para enfrentarse
efectivamente con las demandas de cada día. En este contexto la ejecución de la SP efectiva es
solo uno de los componentes de la competencia social, aunque uno muy significativo.
En la primera fase del entrenamiento en SP, orientación general hacia el problema, se

prentende que el sujeto (D'Zurilla y Goldfried, 1971) acepte el hecho de que las situaciones
problemáticas forman parte de la vida diaria y de que es posible hacerles frente de forma
eficaz, reconozca las situaciones problemáticas cuando ocurren e inhiba la tendencia a
responder de forma impulsiva o sin hacer nada. Por ello, el sujeto debe reducir o al menos
distraer la atención de los pensamientos negativos que puedan interrumpir el pensamiento de
SP sociales y centrarse en aquellos estímulos que puedan facilitar una buena conducta de SP
en lugar de los estímulos determinantes de las respuestas negativas (D'Zurilla y Nezu, 1982).
Lo anterior se consigue adoptando una actitud de SP.
Los objetivos y pasos de esta fase son (D'Zurilla, 1986): a) incrementar la sensibilidad
hacia los problemas y decidir la ocasión para la actividad de SP, b) centrar la atención sobre
expectativas de SP positivas y evitar preocupaciones improductivas y pensamientos
autopreocupantes, c) maximizar los esfuerzos y la persistencia en vista de los obstáculos y del
estrés emocional y, d) minimizar la angustia emocional perjudicial mientras intenta maximizar
la probabilidad de estados emocionales positivos facilitadores.
Las variables más importantes de la orientación hacia el problema son: la percepción

del problema (reconocimiento y etiquetación del mismo), atribución del problema (atribución
causal que la persona tiene de los problema en su vida), valoración del problema (significado
que tiene un problema para su bienestar personal y social) y compromiso tiempo y esfuerzo
(probabilidad de que quiera dedicarle tiempo y esfuerzo para solucionar el problema).
63
La segunda fase, la de definición y formulación del problema, es una parte básica del
proceso de SP, ya que como afirma D'Zurilla (1986) no es exagerado decir que si tenemos un
problema bien definido tenemos ya la mitad del mismo resuelto. Si el problema está bien
definido los otros elementos (ej., generación de alternativas) son mucho más fáciles.
Dado que es común que los problemas no estén claramente definidos y más bien sean
vagos, ambiguos, irrelevantes, con información inadecuada o metas poco claras, con esta fase
se pretende: obtener información relevante sobre el problema, clarificar la naturaleza del
problema, establecer una meta realista de solución del problema, y reevaluar la importancia
del problema para el bienestar personal y social de esa persona. Si no se tiene suficiente
información sobre el problema es necesario buscarla, para poseer toda la información
necesaria para poder llegar posteriormente a una alternativa para solucionarlo.
Establecer la meta es una parte importante de la formulación del problema que luego
va a posibilitar generar soluciones alternativas así como el modo de evaluar la solución. Es por
ello importante concretar la meta en términos específicos y concretos y evitar afirmaciones no
realistas o metas inalcanzables. Hay que ver si el problema es un problema real, si el problema
es tal problema o es la causa de un problema antecedente, y si el problema es parte de un
problema mucho más amplio. Esto debe llevar a pensar en la utilidad de empezar por el
problema general o por uno específico. Si este es el caso será necesario dividir el problema
general en subproblemas. Cuando ya se ha definido y formulado el problema lo que falta es
reevaluar el significado del problema para su bienestar personal y social.
El propósito de la tercera fase, la de generación de soluciones alternativas, es tener

tantas soluciones alternativas como sea posible, para que así maximicemos la probabilidad de
que la mejor solución esté entre ellas. Para la generación de soluciones alternativas se utilizan
tres principios: el principio de cantidad, el principio de aplazamiento del juicio y el principio
de variedad. En esta parte del proceso hay que considerar que la angustia emocional, el hábito
de llegar siempre a la misma solución y la falta de información, son los factores más
importantes que interfieren o impiden llegar a formular adecuadas alternativas de solución. Si
este fuese el caso sería preciso echar mano de otras técnicas como son las reestructuración
cognitiva, las autoinstrucciones o el entrenamiento en relajación (Nezu et al., 1989).
64
Una vez que se ha generado una lista de soluciones alternativas con las reglas
anteriores, la cantidad y variedad de las soluciones disponibles puede incrementarse generando
combinaciones, modificaciones y elaboraciones a partir de esas soluciones o bien imaginando
cómo otra persona afrontaría el problema (D'Zurilla, 1986; Nezu et al., 1989).
El objetivo de la cuarta fase, la de toma de decisiones, es evaluar (comparar y juzgar)

las alternativas de solución disponibles y seleccionar la mejor (o mejores) para ponerla en
práctica en la situación problemática. En esta fase, para cada solución alternativa, se indican
los costos y beneficios, a corto y a largo plazo, y se juzga el resultado esperado o la utilidad de
cada alternativa, se comparan alternativas, y se selecciona la solución o combinaciones de
soluciones, con la mejor utilidad esperada. El juicio de la utilidad esperada se basa
principalmente sobre cuatro criterios costo/beneficio: (a) resolución del problema
(probabilidad de alcanzar la meta de solución del problema), (b) bienestar emocional (calidad
del resultado emocional esperado), (c) tiempo/esfuerzo (cantidad de tiempo y esfuerzo
esperado a ser requerido), y (d) bienestar personal y social en conjunto (razón coste/beneficio
esperado total). Aún utilizando los anteriores criterios, la persona que toma la decisión puede
variar en sus evaluaciones de los resultados de la solución a causa de diferencias en normas,
valores y compromisos personales.
Basado sobre su evaluación de los resultados estimados de las alternativas de solución

disponibles, la persona debe responder a estas tres cuestiones: a) ¿es el problema resoluble?,
b) ¿necesito más información antes de que pueda seleccionar e implantar una solución?, y c)
¿qué solución o combinación de soluciones debería elegir para poner en práctica? Si la
respuesta a la primera pregunta es afirmativa, a la segunda negativa y podemos contestar la
tercera, entonces ya tenemos una solución para el problema. En caso de que no sea así hay que
volver a fases previas del proceso de SP para que con su cambio o reformulación nos permita
llegar a conseguir una solución satisfactoria. Si las respuestas a a) y b) son afirmativas debe
entonces preparar un plan de solución que debe caracterizarse por tener la mejor probabilidad
de maximizar la utilidad esperada. El plan puede ser simple o complejo. Uno simple implicaría
un solo curso de acción; uno complejo consistiría en combinar varias soluciones alternativas.
65
En la última fase, la puesta en práctica y verificación de la solución, se evalúa el

resultado de la solución y se verifica la efectividad de la estrategia de solución elegida en la
situación problemática de la vida real. Esto se hace primero simbólicamente y luego en la
situación de la vida real.
La ejecución se refiere a la implementación de la solución. Es importante tener en

cuenta que la ejecución de una solución elegida en la vida real puede estar influenciada
significativamente por otros factores que la capacidad de SP. Ej., tener déficits en otra
habilidad (aptitud académica), déficits en la habilidad de ejecución (habilidades sociales),
inhibición emocional y déficits motivacionales (reforzamiento). A continuación la persona
debe autoobservarse; esto es, la observación de la propia conducta de solución y/o sus
productos (resultados). La ejecución de la solución hay que evaluarla de modo objetivo. Y, en
la autoevaluación, se compara el resultado de la solución observada con el resultado predicho
o esperado para la solución, basado en el proceso de toma de decisiones. Si la solución ha sido
satisfactoria entonces solo queda el último paso del auto-reforzamiento, en donde se refuerza a
si mismo por "un trabajo bien hecho". Este refuerzo puede ser tanto una autoafirmación
positiva o un refuerzo más tangible como comprarse un objeto o realizar una actividad. Pero
no cabe duda que la resolución del problema en si mismo es un importante reforzador.
Si hay discrepancias entre el resultado de la solución observada y el resultado esperado

se debe buscar la fuente de dicha discrepancia, especialmente si está en el proceso de SP o en
la ejecución de la solución (ej., déficit de habilidades, inhibición emocional). Si después de
realizar todas las evaluaciones y todas las correcciones se realiza adecuadamente la solución al
problema el proceso habrá finalizado; si no se encuentra una salida al problema y no puede
exitosamente aplicar las estrategias habría que ayudarle a concluir que el problema es
irresoluble y centrarse en otro tipo de técnicas. El perfeccionismo en la SP y la incapacidad de
aceptar que algunos problemas son irresolubles tal como están formulados son a veces
características de personas con el patrón tipo A y trastornos relacionados con el estrés, que
llevan a no resolver los problemas.
66
Como ya hemos comentado con anterioridad, el entrenamiento específico en SP es una

parte básica de una intervención cuando aplicamos esta técnica, pero no hay que olvidarse de
la fase previa de evaluación y de la posterior de mantenimiento y generalización. Para ésta
resulta de gran ayuda las distintas tareas que el cliente ha llevado a cabo en las sesiones de
terapia y en las tareas para casa. Otro modo de favorecer la generalización es proporcionar al
cliente distinto material en las sesiones que luego puede seguir utilizando una vez que finaliza
el tratamiento, como el manual para el cliente (Becoña, 1993) o los que habitualmente se
incluyen en los manuales sobre esta terapia.
A nivel práctico la aplicación del entrenamiento en SP se puede hacer de dos modos:

1) con entrenamiento secuencial en las distintas fases a lo largo de las sucesivas sesiones del
tratamiento, y 2) entrenando en todas las fases de SP al individuo desde las primeras sesiones e
ir profundizando en la SP empezando por problemas hipotéticos, solucionando los problemas
del sujeto simbólicamente y finalmente solucionando sus problemas en las situaciones reales.
El número de sesiones para el tratamiento de SP oscila de 4 a 6 sesiones (Hawton y Kirk,
1989), 6 a 10 sesiones (Heppner y Killerbrand, 1991), 10 (Nezu et al., 1989) y entre 14 y 16
(D'Zurilla, 1986).
Aplicaciones
El entrenamiento en solución de problemas sociales de D´Zurilla ha sido utilizado en
un amplio conjunto de conductas, como (Becoña, 1993; Becoña y Gutiérrez-Moyano, 1987;
D´Zurilla, 1986; Nezu y Nezu, 1991): intervención en crisis, sustancias adictivas (alcohol,
drogas, tabaquismo, obesidad, juego patológico), trastornos de ansiedad y estrés, depresión,
problemas de pareja, malos tratos, problemas comunitarios, bajo rendimiento académico e
indecisión vocacional, control de la ira y de la agresividad en niños normales y retrasados,
pacientes con esquizofrenia, etc. En los últimos años destaca su aplicación a la depresión por
parte, especialmente, del grupo de Nezu (Nezu, Nezu y Perri, 1989).
La terapia de SP ha sido considerada desde su aparición como una de las terapias con
mayor futuro en el campo del tratamiento. Los años parece que han confirmado esta
predicción. Hoy se aplica a gran número de problemas y tiene para los terapeutas una gran
67
aceptación. Esto ha sido debido, tal como más de un autor ha indicado, a que "tiene la ventaja
de basarse en principios de sentido común, y es por lo tanto atractiva tanto a los pacientes
como a los terapeutas. La solución de problemas es a veces el único tratamiento que se
necesita utilizar. Sin embargo, puede ser un adjunto a otros tratamientos psicológicos o
físicos" (Hawton y Kirk, 1989, p. 425).
Su rango de aplicación a distintos problemas es amplio. Pero junto a ese importante

rango de aplicaciones va cobrando más y más importancia conocer para qué problemas
comportamentales es más efectiva, bien utilizada sola o dentro de un paquete de tratamiento,
junto con aquellos factores que impiden una adecuada aplicación de esta terapia. Distintos
autores se han detenido en el análisis de aquellos factores que impiden a los sujetos
"funcionar" adecuadamente en el entrenamiento en SP (ej., Chiauzzi, 1991).
Un aspecto en el que debe profundizarse en los próximos años con las terapias de SP
es demostrar su mayor eficacia que otras terapias que tienen buenos resultados en trastornos
específicos, como es un buen ejemplo aplicada al tratamiento de la depresión, donde el
entrenamiento en SP es superior a un grupo de no tratamiento o lista de espera pero debe dar
un paso más para demostrar que utilizada sola obtiene resultados semejantes a la terapia
cognitiva de Beck.
No cabe duda que la facilidad y racionalidad de este entrenamiento continuará

cogiendo adeptos en el futuro. Ello redundará en un mayor análisis y validación de la eficacia
de este entrenamiento para solucionar problemas humanos.
AVANCES RECIENTES EN LAS TERAPIAS COGNITIVAS
Son muchos los que podríamos apuntar como avances y desarrollos recientes en las
terapias cognitivas, como tipos de terapias, de las que contabilizan 20, características, etc. Si
embargo, en nuestra consideración, los aspectos más relevantes en el momento actual y para
los próximos años son los siguientes: la aparición con fuerza del constructivismo; la expansión
de las intervenciones con terapias cognitivas a todo el campo clínico; la reaparición del
68
inconsciente; las nuevas perspectivas del self y las propuestas de integracionismo con otras
orientaciones teóricas.
El constructivismo
El constructivismo se basa en una concepción activa de la mente humana (Reda y
Mahoney, 1984), basándose en tres principios básicos (Craighead, Craighead, Kazdin y
Mahoney, 1994): 1) la afirmación de que el conocimiento es proactivo y participativo; 2) el
reconocimiento de procesos tácitos (inconscientes) de todo aprendizaje y conocimiento; y 3) el
reconocimiento de que el aprendizaje y el conocimiento se componen de procesos
autoorganizacionales complejos, en desarrollo y dinámicos.
La afirmación más relevante a nivel teórico, como por sus consecuencias para el
tratamiento, es la de que las personas "crean" activamente sus propias realidades y que los
modelos de realidad que cada persona crea determinan a su vez el modo en que la realidad
pueda ser percibida (Botella, 1991). Esto implica que la realidad no es estática e invariable,
sino que es creada cada vez y de forma única según las estructuras cognitivas de cada persona.
Su fundamentación conceptual es compleja, se basa en modelos dispares y muy
probablemente como afirma Anderson (1990) "la terapia constructiva no es tanto una técnica
como un contexto filosófico dentro del que se hace la terapia, y más un producto del zeitgeist
que el invento de un teórico" (p. 137).
La epistemología constructivista es claramente diferente del objetivismo (Neimeyer,

1993), que es en lo que se basan casi todas las terapias, en el sentido de que para éstas el
conocimiento es una representación directa del mundo real, a diferencia del constructivismo
en el que el sujeto construye ese mundo y lo interpreta. Esto implica toda una serie de cambios
en la conceptualización de la evaluación, de ahí el papel dado a la metáfora, a la exploración, a
la narración, a la historia, a las imágenes. Igualmente, el tratamiento se caracteriza por ser
reflexivo, elaborativo e intensamente personal mas que los tradicionales cognitivo-
conductuales caracterizados por ser persuasivos, analíticos y técnicamente instructivos.
69
El constructivismo no constituye en la actualidad un tratamiento o un modelo

homogéneo, básicamente por su novedad y por su salto cualitativo sobre las previas terapias
cognitivo-conductuales y por las implicaciones filosóficas que lo sustentan. El futuro nos dirá
si el constructivismo queda como una base filosófica dentro de la que trabajar o si evoluciona
con la aportación de nuevas técnicas de intervención.
Expansión de las aplicaciones de las terapias cognitivas a todo el campo clínico

En los últimos años se aprecia un vuelco en el interés de los clínicos, teóricos e
investigadores sobre el campo cognitivo, y especialmente en el campo clínico. Esto ha traído
como consecuencia un mayor énfasis en la aplicación de las terapias cognitivas a múltiples
trastornos clínicos. En el momento actual uno de los objetivos centrales de las terapias
cognitivas en general, y de algunas en particular, como la de Beck, es ampliar su campo de
intervención a todos los trastornos, evaluando la eficacia de las mismas en ellos. Como ya
hemos analizado previamente cuando expusimos la terapia cognitiva de Beck, el interés por
ampliar la misma a otros trastornos es hoy claro (cfr. Hollon y Beck, 1994). Junto a las
aplicaciones de ésta a trastornos de ansiedad y fóbicos, trastornos de personalidad, conductas
adictivas, etc., otros desarrollos relevantes de expansión de aplicaciones pueden ser a jóvenes
(Kendall, 1993), trastornos de ansiedad, en donde junto a las aplicaciones al trastorno de
ansiedad generalizada cobra gran relevancia por su eficacia su aplicación a los trastornos de
pánico (Chambless y Gillis, 1993); trastornos de la alimentación, especialmente a la bulimia
(Wilson y Fairburn, 1993). Igual que ocurre con la terapia cognitiva de Beck, año a año, con
las distintas terapias cognitivo-conductuales van apareciendo estudios analizando la utilidad y
eficacia de las distintas terapias cognitivo-conductuales en distintos trastornos.
La reaparición del inconsciente

Como afirma bien expresivamente Mahoney (1993) "uno de los desarrollos teóricos
más sorprendentes en la psicoterapia cognitiva ha sido el relativo reconocimiento reciente de
la importancia y amplio rol jugado por los procesos inconscientes en la experiencia humana"
(p. 190). Y así es. En los últimos años se aprecia un mayor interés por el estudio del
inconsciente con una perspectiva distinta a la freudiana. Esto significa recuperar al mismo, lo
que se está produciendo desde el campo cognitivo, o por una parte del mismo.
70
En la reciente conceptualización del inconsciente de Greenwald (1992), éste es

formulado bajo la denominación de "cognición inconsciente", considerando que la suya es la
tercera nueva visión del inconsciente, después de la clásica formulación de Freud. La primera
nueva versión está representada por Bruner y Postman y sus estudios en el campo de la
psicología de la percepción, la segunda por Erdelyi con la conexión teórica entre psicología
cognitiva y las concepciones psicoanalíticas de las cogniciones inconscientes y, la tercera, la
propuesta por Greenwald (1992). Esta se basa en la cognición inconsciente, proponiendo un
modelo en donde integra los procesos de atención y memoria, basados en una entrada
(estimulación) y en una salida (acción) y donde habría tanto procesos conscientes como
inconscientes. Su trabajo aporta evidencia empírica a su modelo, a veces más directa que
indirecta. Sin embargo, su visión basada en el procesamiento de la información humana,
significa el abandono de la teoría psicodinámica, recobrándose para la psicología el
inconsciente, como afirman Kihlstrom, Barnhardt y Tataryn (1992), ya que el inconsciente se
ha estudiado tanto antes de Freud como con posterioridad bajo otras perspectivas, como la de
la percepción subliminal. El "inconsciente cognitivo" difiere de modo importante del
"inconsciente psicoanalítico" (Kihlstrom, 1987) dado que "después de más de 100 años los
psicólogos han pasado de la interpretación psicodinámica [del inconsciente] al experimento
controlado" (p. 790).
Las nuevas perspectivas del self

El estudio del self, o propium como le denominó Allport, como concepto sinónimo de
Persona en sentido global y abarcante, se ha entendido de diversos modos en la historia de la
psicología por parte de diversos autores. Realmente, cuando hablamos del self como tal
concepto nos estamos refiriendo a los conceptos que los individuos utilizan para definirse a si
mismos o a un grupo de características únicas dentro del individuo (Caire, 1995). En la clínica
el concepto del self, aceptado o no, operacionalizado o inferido, es un concepto relevante por
su implicación en distintos trastornos, en algunos de los cuales es de gran relevancia (ej., en la
anorexia). Dado que un objetivo central de la terapia es redefinir como el cliente se acepta a si
mismo o lo que quiere ser (Hayes, 1987), el reconocimiento del self cobra, en este contexto,
gran relevancia. Esto se aprecia en los últimos años con la conceptualización del mismo como
71
procesos cognitivos autorreferentes (Williams, 1995), donde la autoeficacia jugaría un papel

central en este proceso; o, en la aplicación de este concepto, a nuevas terapias conductuales
como la de aceptación y afirmación o dialéctica (cfr. Korn, 1995).
El integracionismo entre distintas orientaciones teóricas

Una consecuencia clara de la evolución que han tenido muchas terapias cognitivo-
conductuales, el actual constructivismo, y la distinta procedencia de muchos de los
actualmente denominados terapeutas cognitivo-conductuales, tenía que ser el intentar integrar
distintos modelos y sistemas de terapia incluyendo o partiendo de las terapias cognitivo-
conductuales. Esta pretensión es vieja en la psicología clínica, desde Dollar y Miller hasta
nuestros días, aunque ha cobrado de nuevo gran auge en los últimos 20 años.
Cada clínico opera dentro de un marco teórico conceptual concreto, desechando

habitualmente otras perspectivas (Goldfried, 1980). Hoy sabemos, por otra parte, que la
conceptualización y naturaleza del cambio terapéutico no es simple sino compleja y depende
de factores múltiples. Esto, entre otros motivos, ha favorecido el incremento del interés por la
integración de las corrientes psicoterapéuticas. Conocido con los nombres de eclecticismo o
integracionismo, actualmente se prefiere esta última denominación por ser más concreta que la
anterior, que es abstracta y subjetiva cuando queremos saber con exactitud a qué se refiere un
terapeuta cuando utiliza y practica eso que dice. Este movimiento ha aflorado en los últimos
20 años, motivado por (Norcross y Newman, 1992): la proliferación de nuevas terapias; la
inadecuación de teorías simples para explicar los problemas; las contingencias
socioeconómicas externas; el incremento de las psicoterapias breves centradas en problemas
específicos; las oportunidades de observar y experimentar con varios tratamientos; la
insuficiencia de la eficacia diferencial entre terapias; el reconocimiento de que las
comunidades terapéuticas contribuyen de modo importante a la varianza del resultado; y, al
desarrollo de una tendencia profesional hacia la integración.
De los aspectos anteriores destacaríamos el fuerte incremento en los últimos años de

las psicoterapias breves, partiendo del psicoanálisis, motivado por el pago de servicios
psicológicos sólo para terapias breves y la necesidad de demostrar que no sólo son cortas sino
72
eficaces para cada problema particular en muchos países. Esto ha exigido técnicas eficaces
para cada trastorno concreto y no modelos globales de tratamiento. También se ha visto
favorecido por la aparición de clínicas para un trastorno específico (ej. depresión, trastornos
alimentarios, ansiedad, problemas maritales, etc.); la aparición de manuales de tratamiento de
distintas orientaciones terapéuticas, lo que permite conocer y aplicar tales procedimientos al
tener una descripción clara de la terapia y de su proceso de aplicación; la asunción de la
importancia de los factores comunes al tratamiento (ej., características del cliente, relación
terapéutica, etc.) para explicar una parte de la eficacia de la terapia, etc.
Dicho proceso de integración se ha realizado a través de tres modos principales. El

primero a través del eclecticismo técnico de Lazarus con su propuesta de la terapia multimodal
(Lazarus, 1983). En ésta se evalúa el BASIC ID, iniciales de las palabras conducta, afecto,
sensaciones, imaginación, cognición, relaciones interpersonales y abuso de drogas. Al sujeto
se le evalúa en todos estos aspectos y se le aplican técnicas específicas para las alteraciones en
cada uno de ellos. El segundo atañe a la integración teórica, en donde destaca el modelo
transteórico de Prochaska (Prochaska, Diclemente y Norcross, 1992), en donde distingue
estadios, procesos y niveles de cambio. Dicho modelo permite una integración de todos los
modelos teóricos, a nivel explicativo del cambio y del proceso de dicho cambio. Finalmente,
en tercer lugar, la explicación basada en los factores comunes. Aquí destaca Frank (ej., Frank
y Frank, 1991), para quien el objetivo de cualquier tratamiento es conseguir que el sujeto
supere la desmoralización, causa de su problema, y para la que se ponen en marcha todas las
técnicas de intervención de cada distinto proceso terapéutico. Cuando el cliente, con esas
técnicas de intervención, es capaz de llevar a cabo las conductas que le permiten una mejora
de su situación, se produce el proceso de mejoría. A esto ayudan factores comunes como la
relación cliente-terapeuta, la seguridad que proporciona el contexto de la terapia donde el
terapeuta tiene la sanción social de "curar", la reconceptualización que el terapeuta le ofrece al
cliente de sus problemas y de las soluciones a los mismos, y la prescripción de tareas o
recomendaciones que son coherentes con la conceptualización ofrecida.
73
La terapia cognitivo-conductual ha sido un claro ejemplo de integración teórica y

práctica, en un sentido histórico, siendo actualmente esta orientación la más importante y
relevante en los psicólogos clínicos de los países líderes en la psicología contemporánea..
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En la actualidad los terapeutas genéricamente denominados cognitivo-conductuales se

autoasignan a uno de estos tres grupos: conductuales, cognitivo-conductuales y cognitivos. De
un estudio hecho en 1985 por Mahoney (1989) con 42 influyentes terapeutas conductuales o
cognitivos, los conductuales aceptaban más el modelo de condicionamiento de aprendizaje,
daban más peso al ambiente que al organismo y eran menos tolerantes en aceptar las ciencias
cognitivas. En cambio, los cognitivistas eran más críticos de los modelos de
condicionamiento, más inclinados a darle importancia al organismo y más optimistas sobre el
porvenir de los estudios cognitivos. Finalmente, aquellos que se identificaban como cognitivo-
conductuales se posicionaban en el punto medio de las cuestiones anteriores. Curiosamente,
los que se posicionaban como cognitivos eran sustancialmente menos escépticos de los
procesos inconscientes. Es interesante apuntar el dato de que el 69% de los miembros de la
Asociación Americana para el Avance de la Terapia de Conducta (A.A.B.T.) se consideran
cognitivo-conductuales (Craighead, 1990).
Hoy es indudable la aportación de la psicología cognitiva al desarrollo de la psicología

clínica. La posición cognitiva da importancia al proceso mediacional en el aprendizaje, los
procesos cognitivos y simbólicos que influencian la conducta, la biología, la emoción y el
ambiente. Todos estos elementos los evalúa según los requisitos de la investigación científica
(Craighead, Craighead, Kazdin y Mahoney, 1994).
Hoy podemos afirmar que las terapias cognitivo-conductuales constituyen un conjunto

de terapias de gran vitalidad, algunas en actual desarrollo, que se aplican a un gran número de
problemas clínicos. Además, su aceptación por parte de los clínicos ha sido muy importante en
las dos últimas décadas, siendo en este momento la orientación teórica más importante de
todas las existentes.
74
Desde el modelo conductual o cognitivo-conductual cada vez hay más acuerdo de la

necesidad de la intervención de los componentes cognitivos junto a los observables, pero
siempre que científicamente se pueda evaluar o haya sido científicamente derivado. Sin
embargo, metodológicamente, han surgido más problemas para evaluar los componentes
cognitivos que los motrices de la conducta. Skinner (1990) en su último artículo publicado
afirmaba que "no hay lugar en un análisis científico de la conducta para una mente o un self"
(p. 1209). Esto ya lo había afirmado muchos años atrás cuando decía que "no se puede negar
ninguna entidad o proceso que tenga alguna fuerza explicativa útil con base en que es
subjetiva o mental. Los datos que la han hecho importante se deben, sin embargo, estudiar y
formular de manera efectiva. La tarea se enmarcará también dentro de los objetivos de un
análisis experimental de la conducta" (Skinner, 1963, p. 958). En el otro lado, como indicó
Mahoney hace más de 20 años (Mahoney, 1974), en la etapa inicial de la modificación de
conducta, en los años 50 y 60, términos como "mental" e "inobservable" tenían connotaciones
negativas y se asociaban con términos como débil, poco científico o no parsimonioso, y ha
vuelto a insistir recientemente (ej. Mahoney, 1991), es necesario introducir los componentes
cognitivos, especialmente para el tratamiento, aunque sí es cierto que el nivel de "potencia" de
los datos es siempre mucho menor cuando son cognitivos o verbales que observables
directamente.
Sin embargo, a veces hay que ser cautos y no perder el norte. Aunque el clínico se
mueve más cómodamente en un modelo cognitivo-conductual. Como han indicado distintas
revisiones de la literatura y meta-análisis (cfr. Becoña, 1991), muchas de las terapias
cognitivo-conductuales funcionan por sus componentes conductuales, sin aportar nada a la
eficacia los componentes cognitivos. En otras, como la terapia cognitiva aplicada a la
depresión, trastornos de pánico, etc., sí es claro que los componentes cognitivos incrementan
la eficacia de utilizar solo los componentes conductuales. Esto exige aplicar la mejor técnica
para cada problema, más que una técnica para todos los problemas. En la terapia de solución
de problemas esto es claro, ya que de ellas, unas van mejor para unos problemas y otras para
otros (Becoña y Gutiérrez-Moyano, 1987).
75
El mayor riesgo que corre la terapia cognitivo-conductual es su fraccionamiento, como

en parte ya ocurre, al existir un amplio conjunto de terapias distintas, en torno a 20, y su
posible desmembramiento por los distintos planteamientos metodológicos, científicos,
filosóficos y aplicados que subyacen a las distintas terapias que en ella conviven. Por otra
parte, desde el campo conductual más estricto a veces se nota el riesgo de pérdida de identidad
por los límites tan dispares que conviven en las terapias cognitivo-conductuales, que pueden ir
desde el más cercano al estricto y tradicional conductismo metodológico o radical al ineficaz
psicoanálisis clásico, a las psicoterapias breves, o a posturas más filosóficas que científicas
como pueden ser algunas orientaciones constructivistas. La inclusión de conceptos
desterrados en el pasado en la psicología científica, como es el caso del inconsciente, puede
ser fuente de divisiones sino es posible conceptualizarlo "científicamente" o se aplica su
conceptualización más allá de lo científico. Recordemos como los padres de la terapia
cognitiva, como son Ellis, Beck o Goldfried, han propuesto sus terapias cognitivas
precisamente como rechazo al psicoanálisis o, lo que es lo mismo, a sus conceptos y teorías
inadecuadas y a la ineficacia del tratamiento con el mismo.
Aunque estamos convencidos de que en los próximos años se va a mantener e

incrementar el auge e interés por las terapias cognitivo-conductuales, creemos que no debemos
perder de vista cuál es el objeto de estudio de la psicología, cuál es nuestra metodología, a
quién debemos ayudar como psicólogos clínicos y tener bien presente que uno de nuestros
"pecados" como miembros de una ciencia joven y dinámica como es la psicología es nuestra
permanente "tentación" y "búsqueda" de lo nuevo, reflejo de nuestra falta de identidad o
media-identidad, y de tener pocas cosas asentadas en nuestra ciencia. Reconociendo esta
realidad hay que lanzar el claro mensaje a los futuros psicólogos clínicos de que, a pesar de
todo, nunca debemos perder el norte y tener presente cuál es el objetivo de nuestra ciencia y
no caer en el lado oscuro de la palabrería, narcisismos, y pseudopsicología.
Finalmente, hay un aspecto que no debemos pasar por alto: la diversidad cultural. Si
hablamos de creencias, valores, expectativas, cogniciones, pensamientos, emociones, etc.,
éstos varían claramente del mundo anglosajón, donde se originan estas terapias, del nuestro.
Aunque cada vez vamos más hacia una cultura homogénea entre las naciones desarrolladas en
76
los parámetros esenciales, básicamente económicos y de incidencia de los medios de

comunicación, la cultura, y la socialización particular que implica, como el enorme papel que
el lenguaje (idioma, dialecto, etc.) tiene en nuestra concepción del mundo, nunca lo debemos,
como clínicos, perder de vista. Además, muchos terapeutas cognitivo-conductuales parten del
carácter único de cada individuo, como lo representan especialmente los movimientos
constructivistas.
Al manejar creencias, tener en cuenta la diversidad cultural es especialmente relevante,

especialmente cuando hay o puede haber discrepancias entre las creencias y valores culturales
del terapeuta y del cliente (Hays, 1995). Las concepciones del terapeuta y del tipo de terapia
por parte del cliente/paciente, lo que espera del terapeuta, lo que dice y cómo lo dice el
terapeuta, especialmente su inmersión en el mundo conceptual y creencial del cliente, lo que
es adaptativo y funcional para uno y otro, son algunos de los aspectos que hay que cuidar para
que la terapia llegue a buen puerto (Becoña, 1994).
Para unos la terapia cognitiva representa una evolución dentro de la actual terapia de
conducta, mientras que para otros es vista como una revolución que lleva a cambiar el punto
de vista (Sobell, 1994). Pero, lo cierto es que la relación entre la terapia de conducta y la
terapia cognitiva o cognitivo-conductual es muy fluida. Un claro ejemplo se da en la
asociación más importante de terapia de conducta, la Asociación para el Avance de la Terapia
de Conducta norteamericana. Los que en ella se consideran terapeutas cognitivos no han
abandonado la asociación y actualmente "trabajan para ganar la aceptación en esta área"
(Sobell, 1994, p. 180), como es fiel reflejo las discusiones en un buen tono en The Behavior
Therapist, o la reciente aparición (1994) de la nueva revista Cognitive and Behavioral
Practice, publicada por dicha asociación.
De todo lo expuesto en este capítulo es claro que las terapias cognitivo-conductuales, y

los desarrollos teóricos emparejados con ellas, representan uno de los aspectos más relevantes
de la psicología clínica de los últimos años, reflejado en desarrollos teóricos, investigación y
aparición de nuevas técnicas de tratamiento. Es previsible que en los próximos años esta
situación se mantenga o incluso se incremente aún más. En esta línea, en una reciente
77
entrevista a David Barlow, uno de los más relevantes psicólogos clínicos actuales y Presidente
de la división 12 de Psicología Clínica de la Sociedad Americana de Psicología, cuando le
preguntan si se considera un terapeuta conductual, cognitivo o cognitivo-conductual, contesta
afirmando que esa no es una distinción afortunada dado que "pienso que lo importante es de lo
que nosotros confiamos tanto del lado de la ciencia conductual como cognitiva de la
psicología para desarrollar nuestros procedimientos en la ciencia psicológica aplicada" (The
Behavior Therapist, 1995).
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88
CAPÍTULO IV.
EL MODELO PROCESUAL DE SALUD MENTAL (MPSM) Y SU

ARTICULACIÓN EN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

Sergio Tobón
José Ignacio Cea Ugarte
Universidad del País Vasco
Jonny E. Serna Nuñez
I. INTRODUCCIÓN
Se plantea la necesidad de una intervención clínica articulada, tomando como referente el

Modelo Procesual de Salud Mental (MPSM). Se expone una reflexión teórica con fines de
aplicación en la práctica clínica, fundamentados en Nuñez y Tobón (2005) y Nuñez,
Tobón, Arias, Vinaccia y Fernández (2007). El MPSM, implican un amplio pero riguroso
esquema científico para comprender los procesos de salud y el cambio logrado, mediado
por la intervención clínica articulada, en la cual co-intervienen aspectos cognitivos-
afectivos, comportamentales y bioculturales en distintos frentes y niveles. El MPSM busca
un carácter teórico, epistemológico y metodológico que soporte una labor interventiva
científica y coherente. De acuerdo con lo anterior, los componentes esenciales de una
intervención clínica articulada tendrían los siguientes criterios: 1. Un modelo teórico de
articulación, el cual el MPSM, 2. Epistemología en perspectiva compleja, 3. Una estructura
Transdiciplinaria, 4. Mecanismos de diagnóstico como ejes dinámicos de la auto-
organización, que implican la participación activa de la persona o comunidad en los
89
procesos de cambio, 5. Técnicas de intervención e instrumentos de evaluación

diferencialmente pertinentes, 6. Competencias del interventor psicológico que evidencien
una comprensión sistémica pero diferenciada de la relación psicología y procesos de salud
y enfermedad.
En tal sentido, el reto actual en la intervención cognitivo-conductual es llegar a

constitución de un modelo que posibilite integrar las diversas teorías, métodos de
evaluación y técnicas terapéuticas que existen en su interior, junto con las aportaciones de
otros enfoques terapéuticos y disciplinas tanto biológicas como sociales respecto a la salud
mental y a la psicopatología. En este camino se han venido promoviendo diferentes
propuestas, y el propósito del presente capítulo es contribuir a alimentar la reflexión y el
debate en este ámbito, de tal forma que se consideren diferentes maneras y perspectivas de
pensar la integración. En este sentido, y acorde con las reflexiones expuestas en otros
capítulos del presente libro, la visión del modelo de integración que a continuación se
expone busca ante todo enfatizar en la necesidad de buscar la integración en la terapia
psicológica desde lo que es proceso de la salud mental, propuesta que difiere de otros
enfoques como el de los factores comunes (por ejemplo, Goldfried, 1996) que se basan en
lo terapéutico o en algunos modelos establecidos exclusivamente desde la psicopatología
como por ejemplo el de Millon y Davis (2001) para explicar los trastornos de la
personalidad.
De esta forma, la visión de la propuesta que sustentamos, y que está todavía en un

proceso inicial de construcción y de articulación, es la de orientar la integración tanto hacia
el alivio del malestar emocional y la resolución de los problemas psicológicos, como hacia
la potenciación en su mayor grado posible de la salud mental y del bienestar psicológico
(de acuerdo a las posibilidades de la persona y los contextos con los cuales interactúa). Esto
implica entonces, en el ámbito de la clínica, planear la evaluación y el tratamiento acorde
con en análisis del proceso de salud mental en una determinada persona. En los capítulos
siguientes se expondrán algunas reflexiones en torno a cómo detectar las posibles
dificultades psicológicas y también los procesos de bienestar que es preciso potenciar en un
paciente, como también los criterios a tener en cuenta en el tratamiento.
90
En el marco del eclecticismo técnico se formuló un modelo multidimensional para

llevar a cabo el diagnóstico de un paciente de tal manera que tuviesen cabida diferentes
aspectos vinculados a la psicopatología: cogniciones, imágenes, conductas, sensaciones,
afectos, conducta interpersonal y factores biológicos. En lo concierte al establecimiento de
constructos que posibiliten la integración, este modelo tiene dos vacíos. En primer lugar,
algunas dimensiones son muy específicas y no responden a procesos suficientemente
amplios que permitan integrar teorías psicopatológicas específicas, como es el caso de
categorías tales como las imágenes y las sensaciones. En segundo lugar no se establece un
modelo de relación de las dimensiones entre sí, más allá de la remisión a modelos teóricos
específicos de la terapia cognitivo-conductual que es tenida como referencia por este autor.
Finalmente, la terapia multimodal, al inscribirse en el eclecticismo técnico no ha
contribuido a generar una teoría lo suficientemente amplia, compleja e integrada de la
psicopatología y de la salud mental. En vez de eso, Lazarus siempre ha criticado la teoría
como referencia clave en la escogencia de las técnicas terapéuticas. Por consiguiente, se
bien son valorables los esfuerzos de Lazarus por establecer un enfoque cognitivo-
conductual abierto y flexible, adaptado a las necesidades del paciente, su propuesta es
insostenible en el marco del posicionamiento de la terapia cognitivo-conductual, pues no
sólo es suficiente con mostrar que funciona, sino también por qué funciona, cómo funciona,
con quienes funciona, ante qué demandas y cómo se concibe el cambio, entre otros
aspectos. Y esto no es posible responderlo teniendo en cuenta solamente el empleo de
técnicas por su eficacia o efectividad.
Una perspectiva integradora para la terapia cognitiva-conductual requiere de una

gran labor de teorización con el fin de articular los principios del enfoque conductual con
los del enfoque cognitivo a partir de la identificación de una estructura de base. Además, la
teorización es esencial para generar un sistema que posibilite realizar inferencias sobre los
procesos psicológicos y psicopatológicos.
Ante el énfasis que a veces se hace en la técnica, descuidando la teoría, conviene

indicar que el tener una teoría integrada, sistemática y apoyada en la investigación
91
científica facilita en gran medida el trabajo terapéutico, tanto en lo que tiene que ver como
con el diagnóstico, como con el empleo de instrumentos, en el establecimiento de hipótesis
diagnósticas y la fijación de un plan de intervención. La ciencia requiere de modelos
conceptuales amplios que expliquen las variables y las relaciones, como también deben
tener la capacidad de ser generadoras de nuevas hipótesis y conocimientos. Por tanto, si
bien se deben tener inferencias con un alto grado de explicación y predicción, también es
esencial establecer principios teóricos e hipótesis que orienten nuevos hallazgos y permitan
crear nuevas estrategias terapéuticas. Por tanto no sólo deben establecerse relaciones entre
estímulos, conductas y consecuentes, sino también variables moduladoras (de tipo afectivo,
cognitivo y psicobiológico) y relaciones de otras variables con estos factores como los
esquemas afectivos de bajo grado de conciencia, las relaciones sociales, la cultura, la
política y la economía, en un contexto evolutivo de continua organización.
Todavía no disponemos de teorías unificadas del funcionamiento psicológico

normal y de la psicopatología. Una labor de este tipo requiere de la convergencia de
investigadores, asociaciones profesionales y universidades, lo cual todavía no es posible. A
lo que sí podemos aspirar es a ir estableciendo posible vías para lograr la integración y ese
es nuestro objetivo en el presente libro. Nuestro planteamiento es buscar la integración
desde el enfoque cognitivo-conductual y no tanto entre todos los enfoques terapéuticos. Así
mismo creemos que es necesario ir elaborando microteorías integradoras que pueden ir
vislumbrando el camino para una integración de mayor alcance en el futuro, para lo cual
consideramos de esencial importancia tener como base el proceso de la salud mental.
Algunos de los grandes desarrollos de la terapia cognitiva han sido por la relación
con otros enfoques terapéuticos y disciplinas. Recordemos que Beck estuvo en el
psicoanálisis y que creó su terapia como una reacción frente a la terapia dinámica. Así
mismo, se ha retomado en el pasado el modelo del ordenador como base de la teoría del
procesamiento de la información. Actualmente, es muy importante el modelo de redes, el
cual se viene aplicando a los procesos neurales, neuropsicológicos y cognitivos. Y en esta
misma perspectiva debemos seguir, buscando conceptos y modelos conceptuales en otros
enfoques y disciplinas, no para incorporarlos como tal en el enfoque cognitivo, sino para
92
reinterpretarlos, reelaborarlos y someterlos a la contrastación científica. Para la

construcción de una teoría psicopatológica integradora es necesario trascender los límites
del enfoque cognitivo-conductual y llegar a acuerdos básicos en modelos para orientar tal
integración.
Un enfoque integrador de la salud mental en la terapia cognitivo-conductual es

necesario que posea un conjunto de constructos teóricos y heurísticos coherentes e
interrelacionados entre sí que posibiliten comprender la diversidad de cuadros clínicos en la
psicología clínica, brindando criterios para la clasificación de tales trastornos, la
elaboración de instrumentos para su medición y su diagnóstico. Tales constructos y
heurísticos deberían de tener la posibilidad de combinarse y de esta forma poder explicar la
estructura esencial de cada uno de los de los trastornos psicológicos. De esta manera, tal
grupo de constructos debería poder permitir explicar los diferentes problemas, sin
necesidad de tener que tener constructos y esquemas teóricos específicos o diferentes para
ellos. Es decir, que bajo los mismos constructos se deberían explicar los trastornos de
ansiedad, de depresión, los trastornos de personalidad, etc. Lo que se expone a continuación
busca contribuir en torno a la reflexión sobre cómo generar tales constructos desde el
proceso de la salud mental, para que sean lo suficientemente amplios y complejos.
II. ANTECEDENTES
A. Modelos sobre el estrés en salud mental
Los modelos del estrés o algunos de sus componentes han sido muy importantes en
el enfoque cognitivo-conductual. Ellos han permito explicar procesos psicopatológicos en
diversos trastornos psicológicos (Sandín, 1999) y psicosomáticos (Tobón, Sandín y
Vinaccia, 2005a, 2005b, 2005c). Así mismo, en el ámbito clínico se han desarrollo muchos
procedimientos terapéuticos dirigidos a enseñarles a los pacientes a manejar el estrés en
diversas condiciones clínicas, los cuales han logrado demostrar su eficacia (véase por
ejemplo, Tobón et al., 2005a).
93
La investigación sobre el estrés ha venido integrando diferentes aportaciones

teóricas y metodológicas del enfoque cognitivo-conductual y de otras disciplinas como la
medicina, la biología, la neurología, la sociología, la antropología, la economía, etc. Esto
hace que este enfoque tenga por naturaleza la interdisciplinariedad, algo poco frecuente en
la psicopatología tradicional. A continuación se presenta un breve bosquejo de cómo ha
evolucionado históricamente la teorización sobre el estrés.
En el estudio del estrés y su relación tanto con la salud física como mental fueron
pioneras las investigaciones de Selye (1956) sobre el síndrome general de adaptación
(SGA), el cual establece los mecanismos a través de los cuales el estrés influye en el
funcionamiento físico y puede conducir a la enfermedad. El estrés, en este enfoque es un
síndrome, es decir un conjunto de respuestas, signos o síntomas relacionados con cambios
generales e inespecíficos en el funcionamiento fisiológico a partir de situaciones
ambientales nocivas. Se compone de tres fases diferenciadas. La fase de alarma es la
primera que se da y consiste en la movilización generalizada de recursos fisiológicos de
preparación para un suceso amenazante. Se incrementa la secreción de la hormona
adenocorticotropina (ACTH) y la consecuente liberación de adrenalina, provocando
cambios como el aumento de la tensión arterial y de la frecuencia respiratoria. La fase de
resistencia se da cuando continúa la fuente del estrés, estado caracterizado por la secreción
continuada de corticoides, los cuales favorecen el aumento de los azúcares en la sangre, el
colesterol y debilitan las defensas inmunitarias. La última fase es la del agotamiento, la cual
se produce ante situaciones prolongadas de estrés que exponen en el organismo a
enfermedades, el debilitamiento general y la muerte. Este modelo enfatizó en la respuesta
fisiológica y luego se estableció la influencia de los estímulos psicológicos en el eje
hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (Mason, 1971; Sandín, 2001).
En contraposición al modelo del estrés basado en la respuesta y en los aspectos

fisiológicos y conductuales, en la década de los años sesenta T. Holmes y R. H. Rahe llevan
a cabo una serie de estudios en los cuales hallaron que las personas tendían a enfermedad
en mayor a mayor número de sucesos vitales estresantes experimentados durante cierto
lapso de tiempo (Holmes y Masuda, 1974). Al respecto, construyeron la Escala de Reajuste
94
Social (Holmes y Rahe, 1967; véase Sandín, 1999) para evaluar la ocurrencia de tales
sucesos vitales estresantes.
Un tercer modelo surge en la década de los años ochenta por parte de Lazarus y
Folkman (1984) conocido como transaccional del estrés. En éste, se establece, a partir de
los estudios de la psicología cognitiva, que es la percepción de los sucesos vitales y no los
sucesos vitales en sí mismos, lo que aumenta la probabilidad de enfermar. De manera más
específica, el estrés no es ni los sucesos vitales ni la respuesta, sino un disbalance entre las
demandas del contexto y los recursos que posee la persona para afrontarlas (Lazarus, 2000;
Lazarus y Lazarus, 2000). Por consiguiente, cuando las personas evalúan las demandas
externas o internas como algo que sobrepasa los recursos que tienen para abordarlas, es que
se produce el malestar físico y emocional.
B. Tránsito del modelo procesual del estrés al Modelo Procesual de la Salud Mental
El modelo procesual del estrés fue postulado como heurístico para la terapia
psicológica por parte de Casado (2002), quien argumenta cómo este modelo posibilita
entender los trastornos psicológicos a través de la integración de modelos teóricos generales
y específicos en la psicopatología. Ejemplos de modelos generales son la teoría de Selye
(1974) del estrés y la teoría del afecto positivo y negativo (parece que en general estas
personas exhiben emociones negativas y rasgos de personalidad tales como ansiedad,
depresión, ira, neuroticismo y somatización que pueden articularse dentro del concepto de
afecto negativo). En cuanto a los modelos específicos, se tienen la teoría de los tipos
específicos de reacción al estrés de Eysenck y Grossarth-Maticek (Eysenck, 1988), en la
cual se asocian ciertos tipos de reacción con mayor probabilidad de desarrollar cáncer o
cardiopatía coronaria o la teoría de la conducta tipo A, como patrón de comportamiento que
favorece el desarrollo de la enfermedad coronaria (Friedman y Rosenman, 1959).
Igualmente, facilita articular componentes terapéuticos de enfoques tales como la Terapia
Cognitiva de Beck y la Terapia Racional Emotivo-Conductual de Ellis, como también
enfoques multicomponentes como es el caso de la técnica de inoculación del estrés de
Meichembaum (1987). Se retoma entonces el trabajo original de Casado (2002) teniendo en
95
cuenta el modelo procesual del estrés sistematizado por Sandín (1995, 1999) acorde a las
últimas investigaciones. Este modelo retoma el planteamiento básico de Lazarus y Folkman
(1984) acerca del estrés como un disbalance entre las demandas del contexto y los recursos
que posee la persona para afrontarlas, articulando el estrés con el estado de salud física y
mental a través de la integración de seis ejes: (1) demandas psicosociales, (2) evaluación
cognitiva, (3) respuestas fisiológicas y emocionales, (4) estrategias de afrontamiento, (5)
factores sociales y apoyo social, y (6) variables de personalidad.
A partir de las aportaciones de Casado (2002) y de Sandín (1999) nosotros hemos

profundizado en la aplicación clínica del modelo tanto en el proceso de evaluación y
diagnóstico como en el tratamiento en una perspectiva multidimensional (Tobón, Núñez y
Vinaccia, 2004). Sin embargo, en el marco de un modelo integrativo en la perspectiva
cognitivo-conductual se ha visto la necesidad de integrar nuevos aspectos, revisar
dimensiones y reformular relaciones entre factores. Específicamente, para que el modelo
procesual del estrés pueda ser realmente un heurístico de la integración en la terapia
cognitivo-conductual es necesario que no sólo aborde la psicopatología y las enfermedades
psicosomáticas como lo ha hecho tradicionalmente, sino que también tenga en cuenta el
proceso más amplio como es la salud mental y el bienestar, en el marco de una perspectiva
evolutiva de la personalidad y del comportamiento, en la cual se integre el funcionamiento
de las redes neuronales y las condiciones socioeconómicas y culturales.
III. CONCEPCIÓN Y FILOSOFÍA DEL MODELO PROCESUAL DE SALUD

MENTAL EN LA CLÍNICA
A. Hacia un cambio del modelo clínico biomédico

B.
Tradicionalmente, la psicología clínica se ha enfocado en el estudio de la
psicopatología, como también ha ocurrido con la psiquiatría, por lo que a pesar de
considerar el concepto de salud mental, éste como tal no se ha desarrollado ni se ha
estudiado, como ha sí ha ocurrido con los problemas y trastornos mentales. Así, nuestro
lenguaje clínico es términos de depresión, ansiedad, desesperanza, esquizofrenia, paranoia,
96
somatización, etc. Esto se ve claramente cuando tras el diagnóstico del paciente decimos
que tiene muy bajo grado de depresión y ansiedad, pero no decimos cómo es su salud
mental como tal. En el marco del Modelo Procesual de la Salud Mental (MPSM) (véase
Figura 1) para la terapia cognitivo-conductual se promueve un cambio desde el modelo
patológico al modelo de la salud y el bienestar.
En este orden de cosas, es necesario entonces determinar qué sería la salud mental y
cómo se articula a esta el concepto de bienestar subjetivo. La salud mental puede ser
concebida, de una manera general, y sin tener en cuenta ningún enfoque específico, como el
proceso a través del cual la persona satisface sus necesidades vitales de equilibrio
emocional, comprensión de sí mismo y del entorno, seguridad, control y autonomía, con
capacidad y recursos necesarios para afrontar los retos de su funcionamiento biológico,
psicológico y socioambiental. De esta forma, se tiene una base sólida para favorecer no sólo
la recuperación de la salud mental en un paciente, sino también para ayudarle a fortalecer
ésta y que sea más feliz. Así mismo, desde este modelo se amplia de forma significativa el
campo de acción de la psicología pues aparece el nuevo reto de ayudarle a las personas de
la población a tener un mayor grado de salud mental, felicidad y calidad de vida aunque no
tengan ninguna patología.
C. El proceso de la salud mental
La salud mental es un proceso, y como tal es buscada de forma continua por la

persona con el fin de responder a las demandas tanto internas como externas, y así
satisfacer sus necesidades vitales, por medio de placeres y gratificaciones. De esta manera,
la salud mental implica siempre un proceso de transacción entre las demandas y
posibilidades del entorno con las demandas, posibilidades y potencialidades de la
personalidad y del sí mismo, en procura de los mayores niveles de bienestar subjetivo
posibles.
Igualmente, toda alteración en la salud mental puede conceptuarse como una

dificultad para que la persona pueda obtener placeres y gratificaciones en las diversas áreas
97
de la vida en las cuales se desenvuelve, debido a que no logra satisfacer sus necesidades y
expectativas biológicas y psicológicas en la interacción con las situaciones en las cuales se
desenvuelve. Esto puede acompañarse de dificultades en la regulación de los estados
emocionales exacerbados de afecto positivo (alegría, júbilo) y negativo (tristeza, miedo,
ira), tal como sucede en los trastornos psicológicos del Eje I del DSM-IV.
Por ejemplo, una persona con trastorno de ansiedad generalizada presenta un

bienestar subjetivo disminuido en el sentido de que tiene menos placeres y gratificaciones
de la vida debido a que continuamente tiene temores y preocupaciones que no puede
regular, evita situaciones y tiene síntomas físicos molestos como taquicardia y opresión en
el pecho. Desde el modelo procesual, este trastorno de ansiedad generalizada sería
consecuencia de dificultades de la persona para afrontar las demandas internas o externas
evaluadas como amenazantes o peligrosas, como consecuencia de la falta de estrategias y
recursos apropiados para ello, tanto personales (confianza, optimismo, resolución de
problemas, planificación, etc.) como sociales (apoyo profesional, apoyo de la familia y de
amigos, trabajo, salud y educación, etc.). El trastorno podría haberse originado por
situaciones de abuso, relaciones inadecuadas de vínculo con personas significativas
(dependencia o desapego) o refuerzo de los síntomas de ansiedad, que estaría en la base de
un patrón neurótico de la personalidad dado por esquemas cognitivo-.afectivos
aprehensivos, en presencia de hipersensibilidad neurovegetativa. Tales esquemas cognitivo-
afectivos podrían estar mantenidos por procesos de refuerzo (p.e. mayor consideración en el
trabajo o en la familia y evitación de ciertas actividades), falta de oportunidades de asesoría
profesional, situaciones de abuso, continuos sucesos vitales estresantes o cotidianos, o
procesos de economía cognitiva de resistencia al cambio.
Los problemas neuropsicológicos, en sí mismos o asociados a trastornos

psicológicos, son también alteraciones que pueden ser explicadas a través del enfoque
procesual de la salud mental. Esto es relevante en la medida que cada vez más hay una
mayor crítica a los sistemas tradicionales de concepción y clasificación de los déficits
neuropsicológicos en tanto enfatizan en las debilidades y deficiencias de la personas con
respecto a la estructura y funcionamiento de las redes neuronales que constituyen las
98
funciones psicológicas superiores, sin tenerse en cuenta la forma cómo el sujeto maneja las
demandas y situaciones cotidianas de la vida, ni tampoco las oportunidades y demandas del
entorno social y ambiental a la persona. Esto es muy claro por ejemplo en el retraso mental,
el cual tradicionalmente se ha considerado cómo una condición estable dada por un déficit
significativo en la inteligencia (generalmente dos desviaciones típicas por debajo de la
media) que es detectado antes de los dieciocho años. Sin embargo, poco a poco a poco se
ha venido introduciendo un nuevo paradigma que señala que el retraso mental es un estado
momentáneo y no definitivo, en tanto no está definido sólo por una capacidad intelectual
significativamente inferior a la media sino que implica también el desenvolvimiento de la
persona en los contextos cotidianos a partir de las habilidades adaptativas, estando su
etiología en la transacción de la persona con el medio. Por una parte, el déficit cognitivo
puede ser consecuencia de alteraciones genéticas (caso del síndrome de Down), traumas
craneoencefálicos durante el parto o inadecuados procesos de estimulación en los primeros
años de vida. Sin embargo, para que haya como tal retraso mental es necesario que el
déficit cognitivo se acompañe de limitaciones significativas en las habilidades adaptativas
básicas (p.e. comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, autogobierno, etc.) y en ello
el entorno ambiental sí es determinante, por lo que en el nuevo paradigma del retardo
mental la posibilidad del mantenimiento de este problema o su resolución definitiva
dependen como tal del entorno, de los apoyos y oportunidades que ofrezcan a estas
personas que tienen un desenvolvimiento disminuido en la vida cotidiana. Por consiguiente,
la intervención en este problema neuropsicológico consiste en estructurar sistemas de
apoyos para potenciar las fortalezas que tenga la persona en determinadas habilidades
adaptativas y desarrollar aquellas donde tenga debilidades, acorde con las demandas del
contexto. De tal modo que si una persona con retraso mental tiene los apoyos adecuados
por un tiempo prolongado, puede como tal dejar de tener tal trastorno neuropsicológico-
adaptativo (Asociación Americana de Retraso Mental, 2004). Pero además de ello, desde el
modelo procesual de la salud mental es necesario también favorecer niveles cada vez más
elevados de obtención de placeres y gratificaciones en estas personas contribuyen a
desarrollar sus virtudes personales, para que no sólo puedan desenvolverse en las
situaciones cotidianas, sino que también sean cada vez más felices. Así mismo, es necesario
99
construir un nuevo término para significar el retraso mental que no sea estigmatizante,
como puede ser el de discapacidad intelectual.
En el segundo caso, el ser humano continuamente está expuesto a problemas que

implican darles una solución tanto en el orden biológico, como psicológico y del contexto.
Ello requiere que se posean los recursos necesarios y las habilidades apropiadas de
afrontamiento. El cuerpo, el cerebro y el funcionamiento psicológico detectan tales
problemas y de inmediato ponen en acción mecanismos de reparación y de resolución.
Cuando las demandas sobrepasan los recursos que se tienen para hacerles frente, se produce
entonces el estrés y con ello la alteración de la salud mental, generándose un estado
continuo de activación fisiológica (alteración de la homeostasis) y/o emocional (alteración
de la rutina de vida, ansiedad, depresión, ira, miedo, etc.) que si no se resuelve a tiempo
trastorno de forma significativa la salud mental.
En el ámbito biológico se producen demandas que deben ser resueltas, como la

satisfacción de necesidades biológicas. Así mismo, se pueden producir ciertos
desequilibrios corporales o neurológicos que si no se resuelven por parte de los mismos
recursos bioneurológicos que posee la persona o cognitivo-comportamentales, se puede
alterar la salud física y también la salud mental.
El efecto de las situaciones del contexto en la generación de alteraciones de la salud

mental puede ser de forma directa sobre el funcionamiento psicológico o a través de la
evaluación cognitiva. El primer caso se da cuando las situaciones contextuales son de un
alto impacto, lo que hace que tengan efectos directos en el desencadenamiento de la
respuesta de estrés, sin mediación de la evaluación cognitiva (Sandín, 2003a). En el
segundo caso, el efecto de las situaciones del contexto en el desencadenamiento de estrés y
por consiguiente en la alteración de la salud mental se origina cuando la persona evalúa las
demandas internas o externas como algo que sobrepasa los recursos personales para
asumirlas (Sandín, 1995, 1999).
100
El MPSM se compone de 7 dimensiones esenciales, a través de las cuales se busca

explicar tanto la salud mental como su alteración (Figura 1). Hay tres dimensiones básicas
implicadas en la salud mental tales como las demandas contextuales, la personalidad y el
comportamiento, el manejo de las situaciones estresantes. Estas se dan con base en una
dimensión de soporte que es la neuronal, aunque no se reducen a ésta. Otras dos
dimensiones son el resultado de las anteriores: la salud mental y el bienestar, así como el
tratamiento y la evolución cuando hay alteraciones en esta área. Por último, hay una
dimensión moduladora: el contexto de vida donde se desenvuelve la persona, la cual ayuda
a disminuir o aumentar el efecto potencialmente estresor de las demandas situacionales
sobre la salud mental, como también interviene en el grado en el cual las situaciones
cotidianas ayudan a potenciar la salud mental y el bienestar.
101
Tabla 1. Componentes centrales del Modelo Procesual

de Salud Mental
Dimensión Descripción
DIMENSIÓN I. CONTEXTO Hace referencia al contexto en el cual se desenvuelve la persona y
DE VIDA comprende el contexto social, económico y cultural. Así mismo, se
compone de las redes sociales en las cuales participa el sujeto, las
relaciones con la familia y el grado de apoyo social real y percibido que
recibe. El contexto de vida influye en el desarrollo de la personalidad y en
la posibilidad de situaciones que potencien o alteren la salud mental.
DIMENSIÓN II. DEMANDAS Constituyen las fuentes concretas a partir de las cuales se potencia la salud
SITUACIONALES mental y el bienestar biopsicosocial, como también son los sucesos
específicos que inducen estrés. Las demandas pueden ser de naturaleza
física, biológica, psicológica o social. Generalmente, su impacto en la
salud mental depende de cómo sean evaluadas por la persona, aunque en
muchas ocasiones tienen un impacto directo.
DIMENSIÓN IIII. ESTILOS Y Esta dimensión hace referencia a la manera cómo la persona evalúa las
ESTRATEGIAS DE MANEJO demandas situacionales y las estrategias que emplea para hacer frente a
DE LAS SITUACIONES ellas. De acuerdo a cómo sea dicha evaluación se empleará una
determinada estrategia de afrontamiento y esto tendrá impacto en la salud
mental del individuo.
DIMENSIÓN IV. La personalidad y el comportamiento corresponden a la esencia como tal
PERSONALIDAD Y de la persona, pues acá está comprendido el ser humano como sujeto. El
COMPORTAMIENTO manejo de las situaciones (evaluación y afrontamiento), la influencia del
contexto de vida, el grado de salud mental y de bienestar, y la búsqueda de
ayuda y evolución dependen de la personalidad y de la manera cómo se
comporte el individuo.
V. RED NEUROBIOLÓGICA La red neurobiológica es la base en la cual se estructura la personalidad, se
procesan los estímulos internos-externos, se realizar las operaciones
cognitivas, se general las emociones, se despliega el comportamiento y se
asienta la salud mental como tal en relación con le contexto y las
situaciones.
VI. SALUD MENTAL Y La salud mental y el bienestar comprenden un estado emocional
BIENESTAR PSICOLÓGICO equilibrado, sin bajones ni sobresaltos desmedidos. Implica el tener
placeres en las situaciones cotidianas como también el disfrute y sentido de
realización personal a través de actuaciones que se corresponden con los
valores y las necesidades vitales de la persona. La alteración de la salud
mental se comienza a dar en forma de síntomas, los cuales, si no se tratan a
tiempo, pueden conllevar a un determinado trastorno emocional.
VII. TRATAMIENTO Y Ante problemas de salud mental la persona busca ayuda de acuerdo a
EVOLUCIÓN cómo perciba sus síntomas y los recursos disponibles para manejarlos.
También influyen las creencias sociales y culturales que se tengan con
respecto a los problemas psicológicos y la búsqueda de atención para
estos, como también el tipo de personalidad. La evolución depende de
cómo la persona maneje el problema de salud mental y la continuidad o no
de factores de vulnerabilidad psicológica.
Fuente: Los autores
102
IV. DESCRIPCIÓN Y EXPLICACIÓN DE LAS DIMENSIONES DEL

MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL
Dimensión I. Contexto de la vida
Hace referencia al contexto en el cual se desenvuelve la persona y comprende el

contexto social, económico y cultural. Se compone del entorno socioeconómico, de las
redes sociales y del apoyo social, y de las representaciones sociales en torno a la salud y el
bienestar. Todos estos aspectos conforman el ambiente cultural y social en el cual nacen,
crecen, se desarrollan y viven las personas, por lo que son esenciales en el desarrollo de la
personalidad, en el comportamiento y en el manejo de las diferentes demandas internas y
externas, todo de lo cual marca el proceso de salud.
1. Entorno socioeconómico
Como hemos planteado en otros apartados, la salud mental no sólo depende de la

persona, sino también del contexto en el cual vive, y por consiguiente es un asunto de
responsabilidad compartida, tanto por cada individuo como por la familia y las instituciones
sociales (las instituciones educativas, las instituciones de salud, las instituciones de cultura,
las instituciones de recreación y las ramas del poder público), que deben buscar por todos
los medios posibles la generación de entornos en los cuales las personas puedan satisfacer
sus necesidades básicas de seguridad, vivienda, alimento, trabajo, seguridad social y salud,
como también aquellas relacionadas con la creación, el deporte, la recreación, la estética, la
estabilidad del ecosistema, la espiritualidad y la ciencia, entre otras. Esto requiere de una
búsqueda permanente de generación de tejido social basado en el respecto de los derechos
humanos, la equidad, la justicia social, el cuidado del ecosistema ambiental, la generación
de oportunidades laborales y de la prevención y promoción en salud, como también la
prevención de desastres. En definitiva, hay que tener presente que las condiciones
económicas desfavorables tales como el empleo informal, la pobreza, la falta de servicios
públicos se asocian a alteraciones emocionales en comunidades urbanas (Mora, Flores,
González y Marroquín, 2003).
103
2. Apoyo social
El apoyo social consiste en la ayuda y asistencia que prestan otras personas a un

individuo a través de mecanismos tales como la iglesia, la familia, los clubes (deportivos,
recreativos y culturales), entre otros. Su papel en la salud consiste en ayudar a amortiguar
los efectos de las situaciones estresantes sobre la salud física y mental, a través de su
mediación en la evaluación y el afrontamiento de las situaciones estresantes (Kessler, 1985;
Sandín, 1999), lo cual parece que tiene una mayor importancia sobre todo en las
valoraciones iniciales (Cohen y Wills, 1986). Así, una situación inicialmente evaluada
como negativa o amenazadora, en un contexto en el cual la persona siente apoyo de sus
amigos o familiares, puede ser mejor manejada. También el apoyo social podría inducir en
la persona la implementación de estrategias de afrontamiento más adaptativas respecto a la
situación, lo que llevaría a un mejor manejo de ésta y por consiguiente a la experimentación
de menores niveles de estrés (Riquelme, Buendía y Rodríguez, 1993). De esta manera,
tener un alto apoyo social tanto real como percibido es un factor asociado a mayores
probabilidades de tener mejor salud mental y física, como también bienestar percibido.
3. Representaciones culturales y creencias en torno a la salud mental
Las representaciones culturales respecto a la salud tienen una importante influencia

en torno a cómo ésta sea significada por las personas, lo que va a incidir en la puesta en
acción de las practicas saludables y en su cuidado. Tradicionalmente, en los programas de
atención se le ha dado escasa importancia al significado que la comunidad le atribuye a las
alteraciones emocionales. Esto explica porqué muchas veces los servicios de salud mental
no satisfacen las necesidades reales de las personas, las cuales con frecuencia prefieren
buscar los servicios de la medicina tradicional y de la medicina alternativa ya que la
psicología y la psiquiatría tienden a percibirse en la población urbana con cierta
desconfianza (Lolas-Stepke, 1999). De esta forma, hay que tener presente que cada
comunidad realiza unas determinas construcciones frente a lo que es la salud mental y su
atención.
104
Dimensión II. Demandas situacionales
La salud mental y el bienestar tienen como uno de sus componentes inmediatos las
situaciones en las cuales se insertan las personas. Tales situaciones pueden ser positivas,
cuando se obtiene a través de ellas placer y gratificación; negativas, en los casos en los
cuales se produce en su interacción displacer e ingratificación por ser consideradas como
negativas, amenazantes o representar una pérdida significativa para el sujeto. Por último,
están las situaciones neutras, que contribuyen a la vida de la persona pero que no son
centrales en las experiencias de bienestar o malestar como tal. En cualquiera de estas
categorías pueden hallarse tres tipos de situaciones: biológicas, psicológicas y sociales.
1. Demandas situaciones de tipo biológico
Constituyen todos aquellos estímulos del cuerpo o del funcionamiento neuronal que
pueden inducir placer o malestar emocional. Por ejemplo, una opresión en el pecho puede
generar un ataque de pánico en la persona. Así mismo, cierto estado en el funcionamiento
de las redes neuronales y en los neurotransmisores puede llevar a una mayor sensibilidad de
la persona y a la búsqueda de experiencias placenteras y gratificantes.
2. Demandas situacionales de tipo psicológico
Al interior del funcionamiento de la personalidad se generar continuamente

estímulos que ponen en marcha determinados procesos psicológicos, y esto puede
promover tanto el bienestar como el malestar. Por ejemplo, un sueño puede generar en una
persona una inmensa alegría pero también tristeza como cuando se sueña con la muerte de
un ser querido. Igualmente puede presentarse el caso de que en un momento determinado
del día vengan a la mente de la persona recuerdos en los cuales no se comporto de forma
ética y esto, en el caso de que se continúe, puede desencadenar un estado depresivo.
105
3. Demandas situacionales sociales-ambientales
Son sucesos ambientales-físicos, vitales o cotidianos de tipo externo que tienen una
alta influencia de las condiciones sociales y económicas. Implican por parte de la persona
un determinado manejo, el cual puede aumentar, disminuir o mantener igual su
potencialidad como fuentes de bienestar o malestar. Los sucesos ambientales-físicos son
situaciones del medio ambiente que influyen en el comportamiento de la persona tales
como el clima, el ruido y el paisaje. Un suceso vital es aquel que demanda un cambio
significativo en el patrón normal de adaptación del individuo, como por ejemplo, el
matrimonio, obtener un importante ascenso o sufrir una crisis económica imprevista. Los
sucesos cotidianos implican un menor nivel de cambio pero son más comunes y frecuentes
(por ejemplo, viajar en autobús, salir de fiesta, etc.). Todas estas demandas, por sí mismas y
por la forma cómo son evaluadas por la persona, tienen un impacto significativo en el
bienestar y la calidad de vida.
Dimensión III. Estilos y estrategias de manejo de las situaciones
El impacto de las situaciones en la salud mental y el bienestar depende en gran

medida de cómo sean evaluadas y afrontadas por las personas. Hay una estrecha relación
entre la evaluación y el afrontamiento, motivo por el cual se han incluido estos dos factores
dentro de una misma dimensión. Esta dependencia viene dada por el hecho de la evaluación
determina al inicio qué estrategia de afrontamiento emplear, aunque ésta luego se modificar
por otra como consecuencia de la observación y del análisis. Así mismo, la evaluación
puede ser a la vez una estrategia de afrontamiento como ocurre en la reevaluación de un
suceso.
1. Evaluación cognitiva
Las demandas situacionales son evaluadas por la persona a través de dos fases
(Lazarus y Folkman, 1984):
106
Evaluación primaria: La persona (personalidad) significa la situación con respecto a

su bienestar en irrelevante, benigna-positiva o estresante.
Evaluación secundaria: Se evalúa qué se puede hacer frente al suceso.

Situación irrelevante: No genera ninguna acción
Situación benigna-positiva: Se busca cómo disfrutar de ella de acuerdo a la
experiencia previa y a las expectativas.
Situación estresante-negativa: la persona evalúa los recursos disponibles para
afrontarla (físicos, sociales, psicológicos y materiales). Este tipo de evaluación
puede ser con el significado de:
Daño: se percibe un daño físico (p.e. lesión), material (p.e. choque del carro) o
psicológico (maltrato).
Pérdida: pérdida de un ser querido, pérdida de algo material, etc.
Amenaza: se prevén daños o pérdidas de forma más o menos inminente.
Desafío: se percibe la situación como potencialmente superable, como un reto a ser
asumido si se despliegan los recursos necesarios.
De acuerdo con esto, la salud mental y el bienestar personal se buscarían a través de

la evaluación de las situaciones como benignas-positivas o como un reto cuando se
perciben como estresantes. Este proceso de evaluación buscaría maximizar el placer en
tales situaciones como también la gratificación en articulación con las virtudes internas.
Ante una situación estresante, la presencia de virtudes fuertes tales como la valentía y el
coraje, pueden hacer que la persona busque su superación entrando en un proceso de fluir,
lo cual le generaría a la larga un alto grado de felicidad.
En cambio, la valoración de las situaciones como estresantes-negativas, en

cualquiera de las tres categorías de daño, pérdida o amenaza, lleva a que la persona se
sienta con bajo grado de bienestar, en tanto emergen emociones negativas como miedo,
tristeza e ira, que de continuarse la situación estresante por un lago periodo y si no se logra
afrontar con éxito, puede ocasionar alteraciones significativas tanto en la salud mental
107
como física. El estrés se produce cuando la persona interpreta las situaciones psicosociales
como negativas o amenazantes, percibiendo que no tiene los recursos personales para
afrontarlas de manera adecuada.
2. Afrontamiento
El afrontamiento se refieren a los esfuerzos conductuales y cognitivos que llevan a

cabo las personas con el fin de manejar las situaciones que son evaluadas tanto de forma
negativa como positiva. Cuando una determinada situación es evaluada de forma negativa y
estresante, el individuo pone en acción esfuerzos cognitivos y conductuales para disminuir
la intensidad del estrés, ya sea actuando sobre las demandas biológicas o psicosociales
(fuentes primarias del estrés) o sobre el proceso estresante interno (malestar emocional y
tensión física negativa) (Sandín, 1995, 1999). Tales esfuerzos se ponen en acción cada vez
que la persona evalúa las demandas internas o externas como algo que excede o grava los
recursos personales (Lazarus y Folkman, 1984).
La influencia de situaciones demandantes potencialmente estresantes y negativas

sobre la salud depende en gran medida de cómo sean afrontadas por cada persona en su
cotidianidad (Fernández y Díaz, 2001). En este sentido, las probabilidades de enfermar y de
afectarse la salud mental (como consecuencia de situaciones estresantes) aumentan cuando
las personas emplean estrategias de afrontamiento que tienen bajo grado de impacto sobre
las demandas externas-internas, o cuando no logran reducir el malestar físico-emocional
(Sandín, 1995; 1999; Tobón, Núñez y Vinaccia, 2004).
Las estrategias de afrontamiento se clasifican fundamentalmente en dos áreas:

estrategias de afrontamiento centradas en el problema y estrategias de afrontamiento
centradas en la emoción (Sandín, 1995). Aunque las estrategias de afrontamiento no son
adaptativas o desadaptativas en sí mismas, parece mostrarse cómo ante una situación
estresante específica (p.e., el quedarse sin trabajo), las estrategias de afrontamiento
centradas en la resolución de problemas y el autocontrol emocional son más eficaces que
aquellas estrategias que se enfocan en la huida de la situación o en su evitación. En general,
108
la estrategia de la planificación es a largo plazo benéfica en el manejo de las consecuencias

negativas de situaciones estresantes. Por ejemplo, en algunos estudios el uso de estrategias
de afrontamiento de tipo evitativo se ha relacionado con comportamientos desadaptados; en
cambio, el empleo de estrategias de afrontamiento como por ejemplo la resolución de
problemas se asocia con una mejor salud mental (Billings y Moos, 1984; Ebata y Moos,
1991; Riquelme, Buendía y Rodríguez, 1993; Herman-Stahl, Stemmler y Petersen, 1995).
Aunque esto se ha encontrado de forma consistente en todos los estudios si parece claro que
las estrategias de afrontamiento dirigidas a la evitación de las situaciones estresantes se
asocian con mayores niveles de psicopatológica, peor ajuste social y menos bienestar
psicológico.
El afrontamiento también se genera cuando las situaciones son valoradas como

benignas-positivas y como un reto, aspecto escasamente estudiado hasta el momento,
debido a que la tendencia aquí también ha sido el estudio del estrés en su enfoque negativo.
El distrés sería cuando las situaciones se valoran como negativas y el eustrés cuando se
valoran como positivas o retadoras. Las situaciones de eustres se vinculan con el bienestar
y el aumento de la salud mental, en tanto generan alegría, entrega, compromiso y
dedicación. Esto favorece el manejo de las situaciones de distres y previene frente a ellas y
sus efectos negativos.
Dimensión IV. Personalidad y comportamiento
El centro en el análisis de la salud mental debe ser la persona como un todo en

evolución sistémica, como bien viene planteándose en algunas propuestas de integración en
psicopatología y terapia psicológica (Guidano, 1987; Millon y Davis, 2001), pues el
cerebro no es el que se pone feliz, ni el lóbulo frontal el que aprende a manejar el trastorno
de pánico; es la persona en su totalidad la que es saludable y feliz, como también es ella en
su integralidad la que aprende a afrontar su ansiedad. De aquí que el proceso de la salud
mental tenga como nodo nuclear dinamizador a la personalidad, estructura que engloba el
funcionamiento psicológico de la persona en su relación consigo misma, los demás y el
mundo, para satisfacer sus necesidades vitales de crecimiento, desarrollo, afirmación,
109
protección, vínculo, conocimiento, autodeterminación y trascendencia, establecer lazos

sociales, participar en el tejido social y realizar un trabajo creativo-productivo.
La personalidad, a través de los procesos cognitivo-afectivos y el comportamiento,

determina el grado y la forma como demandas situacionales biológicas, psicológicas,
ambientales y sociales mantienen y potencian la salud mental y el bienestar percibido
(felicidad), o, por el contrario, desencadenan o mantienen alteraciones en este ámbito. Por
consiguiente, la salud mental y la felicidad dependen en alto grado de cómo la persona
maneje y gestione las situaciones de la vida, tanto en su interior como en el exterior: con el
ambiente y los demás. Aunque hay situaciones que por sí mismas tienen un impacto
importante en la salud y en el enfermar (por ejemplo, en el caso de una infección, o cuando
se es objeto de maltrato por parte de alguien), la personalidad influye en la gravedad del
impacto y en su manejo.
La estructura de la personalidad, en el marco de un modelo integrador para la

descripción y comprensión del proceso de la salud mental, tendría esencialmente estos ejes:
(1) nodo profundo del sí mismo y autoesquemas; (2) esquemas cognitivo-afectivos a través
de los cuales se construye y significa la realidad; (3) procesos de procesamiento-
significación, emocionar y actuación; y (4) estado emocional, pensamientos automáticos-
autorregulados y comportamiento-estilo de vida. Esto entonces integraría el sí mismo con
tres componentes esenciales del funcionamiento psicológico establecidos por la psicología
cognitivo-conductual: estructura dada por esquemas; procesos cognitivo-afectivos
(atención, asimilación, acomodación, raciocinio, estrategias de afrontamiento, etc.); y
productos (emociones, cogniciones y comportamientos).
1. Nodo profundo del sí mismo y autoesquemas
El nodo profundo del sí mismo es un eje organizador de la personalidad, y en torno

a él se estructuran los esquemas cognitivos-afectivos, se procesa y construye la realidad
desde lo cognitivo-afectivo y se establecen los patrones de actuación y de estilo de vida. Se
relaciona con la conciencia y el sentido del vivir.
110
El concepto de esquema es central para pensar la salud mental, en tanto ha sido

ampliamente estudiado por la psicología cognitiva experimental y la psicopatología. El sí
mimo está estructurado por autoesquemas que determinan patrones de pensamiento,
emocionar y comportamiento, y son construidos desde el inicio de la vida de la persona. A
través de ellos se estructuran otros esquemas sobre sí mismo, los demás y el mundo en el
proceso de aprendizaje cotidiano. De acuerdo con Markus (1977), los autoesquemas
orientan el procesamiento de la información. A esto habría que agregarle que además de
procesa la información, orientar la forma cómo la persona significa y construye la realidad
y así como también la forma de cómo vive su emocionar. Los principales autoesquemas son
la autoestima, la autoeficacia y la autoimagen. Y el sí mismo comprendería la conciencia, el
sentido de identidad y la dinámica de autoorganización.
2. Esquemas cognitivo-afectivos
Además de los autoesquemas, que están en un núcleo profundo del sí mismo, y por
ende son el centro de la estructura de la personalidad, se tienen los esquemas cognitivo-
afectivos que son dinamizados por ellos y a través de los cuales se construye, procesa y
significa la realidad, el conocimiento y la manera de relacionarlos con nosotros mismos, los
demás y el mundo. Es por ello que las personas tienden a guiarse más por estos esquemas
por la información del entorno, lo cual se evidencia cuando hay un conflicto, en cual se
tiende a confiar más en lo que se piensa que en la situación, ya que se tiende a confirmar el
pasado y a proyectar el futuro de acuerdo a cómo se ha vivido, experiencia que está
procesada en los esquemas.
3. Procesamiento-significación, emocionar y preparación para la actuación
El sí mismo interacciona con la realidad psíquica y externa a través de los procesos

tanto cognitivos como afectivos, aunque a veces es difícil diferenciarlos, buscando
mantener su estructura y desarrollarse, basándose en las redes neuronales y los sistemas
corporales. La atención, la percepción, la memoria, la inteligencia y la comunicación serían
111
procesos psicológicos básicos, como también el sentir las experiencias y darles una
determinada tonalidad afectiva. En esta categoría también entran otros procesos más
globales y complejos como la asimilación y la acomodación, la comprensión, la resolución
de problemas, la reevaluación de las situaciones, las expectativas de eficacia y la
construcción del sentido. Respecto a los procesos de actuación, estos tienen que ver con el
comportamiento ante las situaciones a fin de manejarlas de acuerdo a cómo son percibidas,
significadas y las habilidades que se poseen.
4. Estado emocional, pensamientos automáticos-controlados y actuación-estilo de

vida
Este eje de la personalidad constituye todos aquellos aspectos de la personalidad,

tanto en el orden de la conciencia, como en la comunicación y en la forma cómo se
comporta la persona. En el ámbito de la salud mental, serían las emociones positivos y
negativas, los pensamientos automáticos que tiene la persona y emergen en su conciencia a
manera de ocurrencias (tanto negativos como positivos) y comportamientos con una
determinada funcionalidad tanto para sí mismo como en el contexto, en lo cual es esencial
la visión interconductual que aborda el comportamiento desde el proceso de afrontamiento
de las situaciones integrando lo biológico, lo cognitivo y lo conductual. Esto último se daría
en el marco del estilo de vida, es decir, de la forma cómo cotidianamente vive la persona,
algo esencial en la salud mental y física: cómo duerme, cómo se alimenta, cómo se
relaciona, cómo maneja las situaciones positivas, cómo maneja las situaciones difíciles,
cómo se divierte, etc.
5. Rasgos y características de personalidad
Hay procesos complejos que configuran rasgos de personalidad en tanto integran

esquemas cognitivo-afectivos, procesos básicos y los autoesquemas internos. Así, el
optimismo podría considerarse como un proceso complejo de la personalidad, que estaría
en la mediación de los sucesos y la forma cómo la persona responde ante los mismos. Es la
manera en que una persona espera resultados favorables de determinados sucesos. Esto
112
conectaría entonces la autoeficacia y la autoestima, con la asimilación de la situación, el

apoyo en aprendizajes previos estructurados en esquemas, un estado emocional estable o
positivo, y una tendencia a actuar con perseverancia.
Dimensión V. Redes neurobiológicas
Acorde con la hipótesis sistémica de niveles progresivos de organización, la

personalidad se basa en el funcionamiento de las redes neuronales pero su esencia y
significación no se reducen a ellas, lo que hace que el funcionamiento psicológico como tal
tenga su propia naturaleza. Sin embargo, como bien se ha planteado en el Capítulo 5, los
procesos y estructuras psicológicos es necesario entenderlos en su nivel de organización,
pero determinando y estableciendo también el nivel de organización neuronal, como igual
debe hacerse con el nivel de organización social.
Con respecto a la salud mental y la salud física, es esencial comprender sobre todo
el funcionamiento de las redes neuronales que integran los procesos cognitivos con los
afectivos, como también el funcionamiento de los neurotransmisores y la secreción de
hormonas en estados emocionales positivos, ante emociones negativas y en situaciones
prolongadas de estrés. Así, por ejemplo, se sabe que la evaluación de planificación y
resolución de problemas se relaciona con el cortex prefrontal, mientras que los estados
emocionales se activan en la región del hipocampo. Así mismo, la depresión se relaciona
con la serotonina y la dopamina.
Respecto a las emociones positivas y situaciones estresantes asumidas como retos,

se sabe que aumentan las catecolaminas (eje simpático-médulo-suprarrenal) sin que
aumenten de forma significativa los niveles de cortisol (eje hipotálamo-hipofiso-
suprarrenal) (Labrador, 1995), el cual también se acompañaría con elevaciones en la
secreción de adrenalina y de tiroxina (eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo). El cortisol y la
adrenalina influyen en la función inmune, mecanismo a través del cual el estrés puede
producir una disminución de la capacidad de defensa del organismo. Por consiguiente, el
estrés no sólo afecta la salud mental sino también la salud física.
113
Dimensión VI. Salud mental y bienestar psicológico
1. Salud mental
La salud mental, es entendida entonces como un proceso continuo mediante el cual

la persona manejo las demandas tanto internas como externas, en el marco de relaciones
cambiantes consigo mismo, los demás y el mundo, en el marco de un entorno social que le
brinda los medios y las oportunidades para crecer, desarrollarse y realizar su proyecto ético
de vida. Esto significa entonces, que la salud mental no es exclusivamente una cuestión
individual, sino que se enmarca en las relaciones de la sociedad como un todo con cada uno
de sus integrantes, junto con la capacidad de dicha sociedad para brindar posibilidades
laborales, educativas, de salud, de protección del ambiente, de seguridad, de recreación, de
cultura y de conocimiento científico-tecnológico.
De esta manera, para que haya salud mental en la comunidad se requiere entonces
que la misma comunidad ofrezca posibilidades de empleo, de equidad en la distribución de
la riqueza, de vivienda, de salud y de educación. De ahí que en el informe de la salud
mental en el mundo (Desjarlais, Eisenberg, Good y Kleinman, 1997) se plantee que la salud
mental se deteriora en condiciones de pobreza, estancamiento económico, hambre,
desnutrición, hacinamiento urbano, la explotación sexual, el desempleo y las condiciones
inadecuadas de trabajo. Esto implica entonces, que la salud mental es también un asunto de
economía y política.
Pero así como la sociedad tiene una influencia decisiva en la salud mental de la
población, igualmente cada persona es responsable de cuidar y promover su propia salud
mental, acorde con sus potencialidades, a través de la propia gestión de recursos internos y
externos. De ahí que en la evaluación del proceso de salud mental sea necesario determinar
el entretejido complejo de estas relaciones contextuales y personales.
114
Otro punto a destacar es que para que haya salud mental no es suficiente con la
ausencia de trastornos psicológicos. Además, de ello, es necesario tener una adecuada salud
física con la cual se forma un todo indivisible, tener satisfacción con el modo de vida que se
lleva y establecer relaciones consigo mismo, los demás y el mundo gratificantes, con
capacidad para adaptarse al cambio, ser flexible frente a la realidad, enfrentar las crisis y
problemas como oportunidades de crecimiento. De aquí, que se tenga presente a la persona
como un todo en relación dinámica con el contexto, desde su subjetividad que integra las
dimensiones biológicas con las sociales.
2. Bienestar subjetivo/felicidad
Un componente esencial de la salud mental es el grado de bienestar subjetivo que

tiene la persona, que también puede denominarse felicidad. Acorde a las aportaciones de las
investigaciones que se vienen realizando en el campo de la psicología positiva, el bienestar
subjetivo tendría los siguientes componentes: experimentación de placeres en la vida,
gratificación con la realización de actividades, experiencia de estados emocionales
positivos (por ejemplo, la alegría) y grado de ausencia de problemas emocionales y de
conducta.
Es necesario rescatar y retomar el camino de la felicidad en la psicología, aspecto

que siempre busca el hombre como una meta o fin, visualizada como un estado de pleno
bienestar. Un paciente está en terapia porque es en algún grado infeliz y quiere ser más
feliz. Sin embargo, esta meta tan lógica y de sentido común, se ha rechazado y no se ha
considerado con la suficiente importancia en el ámbito de la psicología académica y
científica, por el reduccionismo positivista y la influencia del modelo clínico biomédico.
Hoy en día, a partir de las investigaciones que se vienen llevando a cabo con un alto
grado de rigurosidad científica en el marco de la psicología positiva se puede plantear que
la felicidad es siempre un proceso que se vive a cada momento, en el marco de una
dirección de vida. Aunque, es todavía un campo en exploración se hay aportaciones
significativas para la intervención en la salud mental, que pueden integrarse en el enfoque
115
cognitivo-conductual en una perspectiva compleja, en articulación con el enfoque de la

salud mental y la calidad de vida.
Una vez se satisfacen las necesidades básicas y se tienen unos ingresos medios, el
dinero dejar de ser un factor asociado al bienestar subjetivo, como también el grado de
industrialización y la belleza física. Desde el marco de la psicología positiva se ha podido
determinar que el bienestar subjetivo o felicidad consiste en la experimentación de
emociones positivas a través de la satisfacción con el pasado, la alegría por el presente, el
optimismo por el futuro.
La felicidad, en esta perspectiva está estrechamente ligada al proceso de fluir

establecido por el psicólogo Csikzentmihalyi (1990; 1993; 1997; 2003), quien lo define
como un proceso en el cual la persona se dedica planamente a la realización de una
actividad colocando toda su atención en ella, para su propio placer y disfrute, sin tener en
cuenta el tiempo ni el espacio, sucediéndose las acciones de una forma continua en el
marco de un actuar sistemático. En su realización encuentra un cauce que le conduce a un
determinado logro, a partir de sus habilidades, conocimientos, motivaciones y destrezas.
Esto depende de los siguientes aspectos: (1) disposición innata a sentir más o menos
las emociones positivas, que también se vincula con el desarrollo psicosocial; (2) sucesos y
circunstancias de la vida; y (3) las virtudes y fortalezas.
F = S + C +V
De estas, la psicología positiva le da una gran importancia a las virtudes, pues en la

medida que se fortifiquen es menos la dependencia de las circunstancias y de las tendencias
innatas o psicoevolutivas que se tengan. Es por ello que la psicología positiva ha llevado a
cabo un amplio estudio para determinar las principales virtudes en el hombre relacionadas
con la felicidad. Para ello se han analizado las diversas religiones (el Antiguo Testamento y
116
el Talmud, Confucio, Buda, Lao-Tze, etc.) y tradiciones filosóficas (se tuvo en cuenta el
análisis de las obras de Aristóteles, Platón, Tomas de Aquino y San Agustín) se han
realizado estudios en determinadas poblaciones, encontrándose la confluencia de 24
virtudes que se clasifican en seis clases principales: (1) sabiduría y conocimiento; (2)
valentía, (3) amor y humanidad; (4) justicia, (5) templanza; y (6) espiritualidad y
trascendencia. Poseer y fortalecer estas virtudes sería generar un carácter significativo de
alto impacto en la felicidad. Estas seis categorías de fortalezas se explican en detalle en un
reciente libro, el cual se presenta como un manual muy similar a lo que es el DSM-IV en la
psicopatología. Este manual ofrece también técnicas y estrategias para desarrollar y
promover tales virtudes.
Tabla 2. Principales virtudes asociadas al bienestar psicológico
Sabiduría y conocimiento: fortalezas cognitivas que implican la adquisición y el uso del conocimiento.
1.Curiosidad, interés por el mundo: tener interés por lo que sucede en el mundo, encontrar temas fascinantes,
explorar y descubrir nuevas cosas.
2.Amor por el conocimiento y el aprendizaje: llegar a dominar nuevas materias y conocimientos, tendencia
continua a adquirir nuevos aprendizajes.
3. Pensamiento crítico, mentalidad abierta, capacidad de juicio: pensar sobre las cosas y examinar todos sus
significados y matices. No sacar conclusiones al azar, sino tras evaluar cada posibilidad. Estar dispuesto a
cambiar las propias ideas en base a la evidencia.
4.Creatividad, originalidad, inventiva, inteligencia práctica: pensar en nuevos y productivos caminos y formas
de hacer las cosas. Incluye la creación artística pero no se limita exclusivamente a ella.
5.Perspectiva: ser capaz de dar consejos sabios y adecuados a los demás, encontrando caminos no sólo para
comprender el mundo sino para ayudar a comprenderlo a los demás.
Coraje: fortalezas emocionales que implican la consecución de metas ante situaciones de dificultad, externa o
interna.
6. Valentía: no dejarse intimidar ante la amenaza, el cambio, la dificultad o el dolor. Ser capaz de defender
una postura que uno cree correcta aunque exista una fuerte oposición por parte de los demás, actuar según las
propias convicciones aunque eso suponga ser criticado. Incluye la fuerza física pero no se limita a eso.
7. Perseverancia y diligencia: terminar lo que uno empieza. Persistir en una actividad aunque existan
obstáculos. Obtener satisfacción por las tareas emprendidas y que consiguen finalizarse con éxito.
8.Integridad, honestidad, autenticidad: ir siempre con la verdad por delante, no ser pretencioso y asumir la
responsabilidad de los propios sentimientos y acciones emprendidas.
9. Vitalidad y pasión por las cosas: afrontar la vida con entusiasmo y energía. Hacer las cosas con convicción
y dando todo de uno mismo. Vivir la vida como una apasionante aventura, sintiéndose vivo y activo.
Humanidad: fortalezas interpersonales que implican cuidar y ofrecer amistad y cariño a los demás.
10. Amor, apego, capacidad de amar y ser amado: tener importantes y valiosas relaciones con otras personas,
117
en particular con aquellas en las que el afecto y el cuidado son mutuos. Sentirse cerca y apegado a otras
personas.
11. Simpatía, amabilidad, generosidad: hacer favores y buenas acciones para los demás, ayudar y cuidar a
otras personas.
12. Inteligencia emocional, personal y social: ser consciente de las emociones y sentimientos tanto de uno
mismo como de los demás, saber como comportarse en las diferentes situaciones sociales, saber que cosas son
importante para otras personas, tener empatía.
Justicia: fortalezas cívicas que conllevan una vida en comunidad saludable.
13. Ciudadanía, civismo, lealtad, trabajo en equipo: trabajar bien dentro de un equipo o grupo de personas, ser
fiel al grupo y sentirse parte de él.
14. Sentido de la justicia, equidad: tratar a todas las personas como iguales en consonancia con las nociones
de equidad y justicia. No dejar que los sentimientos personales influyan en decisiones sobre los otros, dando a
todo el mundo las mismas oportunidades. .
15. Liderazgo: animar al grupo del que uno es miembro para hacer cosas, así como reforzar las relaciones
entre las personas de dicho grupo. Organizar actividades grupales y llevarlas a buen término.
Moderación: fortalezas que nos protegen contra los excesos.
16. Capacidad de perdonar, misericordia: capacidad de perdonar a aquellas personas que han actuado mal,
dándoles una segunda oportunidad, no siendo vengativo ni rencoroso.
17. Modestia, humildad: dejar que sean los demás los que hablen de uno mismo, no buscar ser el centro de
atención y no creerse más especial que los demás.
18. Prudencia, discreción, cautela: ser cauteloso a la hora de tomar decisiones, no asumiendo riesgos
innecesarios ni diciendo o haciendo nada de lo que después uno se pueda arrepentir.
19. Auto-control, auto-regulación: tener capacidad para regular los propios sentimientos y acciones. Tener
disciplina y control sobre los impulsos y emociones.
Trascendencia: fortalezas que forjan conexiones con la inmensidad del universo y proveen de significado la
vida.
20. Apreciación de la belleza y la excelencia, capacidad de asombro: saber apreciar la belleza de las cosas, del
día a día, o interesarse por aspectos de la vida como la naturaleza, el arte, la ciencia.
21. Gratitud: ser consciente y agradecer las cosas buenas que a uno le pasan. Saber dar las gracias.
22. Esperanza, optimismo, proyección hacia el futuro: esperar lo mejor para el futuro y trabajar para
conseguirlo. Creer que un buen futuro es algo que está en nuestras manos conseguir.
23. Sentido del humor: gustar de reír y gastar bromas, sonreír con frecuencia, ver el lado positivo de la vida.
24. Espiritualidad, fe, sentido religioso: pensar que existe un propósito o un significado universal en las cosas
que ocurren en el mundo y en la propia existencia. Creer que existe algo superior que da forma a determina
nuestra conducta y nos protege.
Fuente: Peterson y Seligman (2003).
3. Alteraciones en la salud mental
Las alteraciones en la salud mental se presentan cuando las situaciones exceden los
recursos disponibles para afrontarlas, tanto en el plano biológico, como psicológico y
social. Esto es cercano en parte al planteamiento de Lazarus y Folkman (1984), quienes
118
plantean que la respuesta de estrés se genera cuando la persona percibe que las demandas
de la situación exceden los recursos disponibles para afrontarlas. Aunque este
planteamiento conserva su vigencia, no es aplicable como tal a la alteración de la salud en
todas sus manifestaciones debido a que hay situaciones que afectan esta sin mediar como
tal una evaluación cognitiva, como es el caso de las fobias, de las crisis psicóticas o del
trastorno bipolar. En estas alteraciones (de diferente nivel de intensidad y características),
hay una o varias situaciones que exceden los recursos de la personas para hacerles frente.
Por ejemplo, la crisis psicótica se puede presentar ante suceso estresante que activa una
alteración en la estructura cognitiva-red neuronal, sin que la persona tenga los recursos
neurocognitivos para afrontar esto en funcionamiento neuronal y de la personalidad.
La calidad de vida, la cual fue definida por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) como la percepción que tiene una persona de su situación vital, teniendo en cuenta
sus objetivos, expectativas, valores e intereses, en el contexto de la cultura y el sistema de
valores en los que vive (Bobes, Cervera y Seva, 1995). La calidad de vida relacionada con
la salud se refiere al funcionamiento y bienestar físico y mental de la persona en los
diversos contextos donde se desenvuelve cotidianamente. La experimentación de un
proceso de alteración de la salud mental o física afecta dicho bienestar de múltiples
maneras, lo cual necesario tenerlo en cuenta en el proceso de intervención, considerando la
severidad de la alteración, el pronóstico, las experiencias previas, el estilo de vida, la
personalidad, las estrategias de afrontamiento y la percepción del propio sujeto en torno a
su bienestar en diferentes contextos.
Dimensión VII. Tratamiento y evolución
La persona con síntomas o con un determinado trastorno emocional busca ayuda o

no, de acuerdo a cómo perciba dichos síntomas y evalúe la gravedad de su problema,
aspecto este en el cual influye su personalidad. De acuerdo con la dinámica de personalidad
que se posea, los síntomas psicológicos como ansiedad y depresión, por ejemplo, pueden
percibirse como severos y estos llevar a la búsqueda de ayuda profesional, o también poco
severos y esto retrazar tal ayuda o no buscarla, con lo cual hay más probabilidades que el
119
problema continué sin resolverse o que en el futuro hayan recaídas más intensas. También
puede darse el caso que ante ciertos cognitivo-afectivos implicados en la conducta anormal
de enfermedad, la persona aumente la percepción de la gravedad de los síntomas
psicológicos o de ciertas manifestaciones fisiológicas, llevando esto a continuas consultas
psicológicas o médicas sin necesidad.
Así mismo, la personalidad influye en al forma cómo la persona asume el

tratamiento, sigue las recomendaciones y previene recaídas. La personalidad puede llevar a
un mejor aprovechamiento del proceso terapéutico, como también a su bloqueo, afectando
la relación terapéutica o no realizando las actividades sugeridas. La búsqueda de ayuda
profesional en las etapas iniciales de situaciones de estrés inmanejables previene trastornos
psicológicos graves y alteraciones en la salud física, como también el desencadenamiento
de otras alteraciones.
I. CONTEXTO DE VIDA
-Contexto social, económico y
cultural 120
-Redes sociales, familia y apoyo
social
IV. PERSONALIDAD Y
III. MANEJO DE LAS
COMPORTAMIENTO
SITUACIONES
POTENCIALMENTE -Desarrollo -Esquemas cognitivo-
ESTRESANTES psicosocial y físico afectivos
-Experiencias -Valores e identidad
-Evaluación de primer tempranas de -Funcionamiento
orden interacción con neuropsicológico
personas -Rasgos de
-Evaluación de segundo significativas. personalidad
orden -Vulnerabilidad -Condicionamiento de
-Estrategias y habilidades genética. conductas
de afrontamiento -Estilo de vida
II. DEMANDAS
SITUACIONALES VI. SALUD MENTAL VII. TRATAMIENTO Y
Y BIENESTAR EVOLUCIÓN
V. RED NEURONAL
PSICOLÓGICO
-Demandas biológicas Redes neuronales de las -Estado emocional -Percepción de los
-Demandas funciones psicológicas -Placeres síntomas
psicológicas superiores y de la personalidad -Gratificaciones -Búsqueda de ayuda
-Demandas sociales Neurotransmisores -Calidad de vida profesional
(Sucesos vitales, Eje Simpático-Hipofiso-tiroideo -Problemas de salud
estrés diario) -Tratamiento
Eje Simpático-Cortico- mental -Seguimiento de las
suprarrenal -Trastorno de la salud prescripciones
+ Eje neural mental
Figura 1. Modelo Procesual de la Salud

Mental
121
V. LA CLÍNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y LAS APORTACIONES DEL

A. La integración a partir del proceso de salud mental
Los modelos tradicionales del estrés, como también las diversas propuestas de
integración que se han formulado hasta el momento se centran esencialmente en
psicopatología, sin considerar el proceso más global como es la salud mental y el bienestar.
Por consiguiente, un modelo integrador, en tanto debe ser lo suficientemente amplio y
complejo, es necesario que tenga centro la salud mental, buscando establecer cómo las
personas la construyen y potencian, y también la forma cómo se altera y sus causas. En esta
perspectiva, son esenciales las aportaciones de la psicología positiva, un nuevo campo de la
psicología que tiene como misión cambiar el modelo de la enfermedad por el modelo del
bienestar. El MPSM esté dentro de este enfoque: sin abandonar los criterios de rigurosidad
de al investigación científica a los cuales se adscribe, busca la integración de la terapia
psicológica en el marco del enfoque cognitivo-conductual a partir del proceso de la salud
mental, y para ello articula las aportaciones más significativas y pertinentes de los distintos
modelos de psicopatología y técnicas terapéuticas existentes.
B. Integración teórica-epistemológica en la perspectiva interventiva
El MPSM pretende ser un heurístico alternativo para comprender la salud mental y

sus alteraciones, con el fin de posibilitar la planeación de una determinada intervención, ya
sea en el nivel de la promoción, la prevención y el tratamiento, aunque en la presentación
que hemos hecho sólo enfatizamos en este último aspecto. Como heurístico está en la
misma vía de las reflexiones formuladas por Casado (2002) en torno a empleo del modelo
procesual del estrés de Lazarus y Folkman (1984) como marco general para orientar la
evaluación y la intervención clínica. De esta forma, y en la perspectiva de ampliar este
enfoque al proceso de la salud mental, el MPSM brinda la posibilidad de integrar diversas
técnicas terapéuticas tales como la Terapia Cognitiva de Beck, la Terapia Racional
Emotivo-Conductual de Ellis, el enfoque multicomponente de la técnica de inoculación del
122
estrés de Meichembaum (1987) y los diversos procedimientos de modificación de conducta,

como la desensibilización sistemática y la exposición en vivo.
Permite diseñar una intervención integral acorde a las necesidades de cada paciente,
ubicando de modo coherente técnicas terapéuticas extraídas de diversos enfoques, en
aquellos procesos más implicados en el problema de salud (mental o físico) del paciente.
En este sentido, las técnicas pueden ir dirigidas a una o varias de las dimensiones reseñadas
en la Figura 1. Por ejemplo, la intervención puede orientarse en ayudarle a la persona a
modificar las demandas ambientales, a evaluar de una forma más realista tales demandas, a
adquirir estrategias de afrontamiento más adecuadas a la situación, a realizar
modificaciones en los factores socioeconómicos y de apoyo social, a disminuir la
activación fisiológica, a controlar el impacto de las emociones negativas, etc. De esta
manera, el modelo del estrés psicosocial puede aportar una visión más integral del paciente
y del proceso de intervención, con lo cual se obtiene un mayor impacto en el mejoramiento
de la calidad de vida.
Así mismo, el MPSM puede ayudar en la escogencia del mejor tratamiento para un
paciente, teniendo en cuenta tanto los criterios de efectividad, eficiencia y eficacia
reseñados por las investigaciones, como también las características particulares del paciente
y la demanda de atención. Esto puede favorecer el trabajo clínico y una mejor
comunicación con otros profesionales.
C. Integración, interdisciplinariedad y transdisciplinariedad
El MPSM tiene como centro la persona humana y su relación en contexto, en

interacción consigo misma, los demás y el entorno. Para ello retoma y articula una serie de
factores que la investigación científica ha hallado relevantes en el proceso salud-
enfermedad. Al respecto se reconoce la importancia tanto de las situaciones percibidas
como de las situaciones objetivas en el proceso de alteración de la salud mental, las cuales
pueden estar en cuatro órdenes: ambiente, comunidad, psicología y biología. Reconoce
también el papel que juegan las emociones, junto con los procesos cognitivos (Lazarus,
123
2000). Así mismo, tiene en cuenta tanto el plano individual como el social (Sandín, 1995).
De esta manera, se trasciende en énfasis en los procesos cognitivos que están en el centro
del enfoque procesual de Lazarus y Folkman (1984), buscando un esquema de mayor poder
articulador con las neurociencias, el funcionamiento corporal, el aprendizaje (y lo que se ha
denominado interconductismo), la cultura de la salud mental, el entorno económico y
político. De esta manera, el MPSM pretende generar un camino de investigación y práctica
clínica transdisciplinaria a partir del proceso de la salud mental tejiendo hilos conductores
entre disciplinas tales como la neurología, la psicología, la medicina, inmunología, la
psiquiatría, epidemiología psicosocial, etc., como lo viene haciendo el modelo procesual
del estrés, pero en el marco de una perspectiva más amplia (Sandín, 1999; Tobón et al.,
2004). De esta forma, el MPSM trasciende lo puramente mental y la psicopatología al
integrar aportaciones de otras áreas disciplinares, por lo cual está dentro de un marco
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130
CAPITULO V.
CORRELATOS ANATOMO FUNCIONALES DEL MODELO PROCESUAL DE

LA SALUD MENTAL COMO CAMINO PARA LA INTEGRACIÓN, LA
INVESTIGACIÓN Y LA CLINICA. A propósito de las relaciones existentes entre
Modelos Neuropsicológicos y Sistemas psicológicos
Diana Marcela Montoya Londoño

INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo se indica una referencia a la articulación entre modelos

neuropsicológicos y fuerzas de la Psicología, destacado la implicación de los modelos de
Sistemas Funcionales, Neuropsicología cognitiva y Conexionista en la comprensión de los
procesos de salud, hacia la consolidación de un modelo explicativo propio que integre los
desarrollos de estos tres modelos en la perspectiva de una comprensión de la cognición
dominio especifico - cultural.
PERSPECTIVA ANALÍTICA DE MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS
Parece ser un lugar común, en el campo de la disciplina psicológica, la pregunta

acerca de ¿Hacia dónde va la Psicología?, pregunta, orientada a resolver asuntos
ontológicos, epistémicos y metodológicos de la disciplina y de la profesión, que, al parecer,
no tienen una única respuesta, o una respuesta sólo de tipo disciplinar.
131
En una sociedad caracterizada por los desarrollos teóricos e investigativos de tipo

inter y transdisciplinar, para algunas Escuelas de pensamiento e investigadores,
probablemente el futuro de la Psicología este orientado hacia la consolidación de una
Psicología más social –comunitaria y política, mientras que para otras vertientes del
desarrollo de las Ciencias, tanto, sociales, como exactas, probablemente el desarrollo futuro
de la Psicología se oriente a la consolidación de una Psicología más biológica, en las líneas
que proponen áreas de aplicación como la Neuropsicología, o campos interdisciplinares de
actuación profesional, como lo son las Neurociencias, lugares epistemológicos desde los
cuales podría pensarse en la viabilidad de una propuesta psicologica que no sólo de cuenta
del sentido humano y de la naturaleza de la conducta y de la “psique”, desde posturas
comportamentales, existenciales, psicoanalíticas, o cognitivas, sino que dando un paso más
allá de los desarrollos de los Sistemas psicológicos en la actualidad, se articule de forma
interdisciplinar con los aportes derivados de las Neurociencias hacia la comprensión de los
correlatos anatomo funcionales del cerebro humano y su implicación en la forma como se
estructura y desarrollo el comportamiento y la personalidad del ser humano, de modo, que
se trascienda el nivel de alcance aportado por los Modelos neuropsicológicos actuales
(neurofisiopatológico, conexionista, cognitivo, modelo de los sistemas funcionales
complejos, modelo factorial, modelo derivado de las neurociencias cognitivas) centrados
básicamente en el déficit, y en el estudio anatomofuncional del cerebro en casos de un
desarrollo esperado, o en caso de presentarse patología cerebral a lo largo del ciclo vital,
desde comprensiones especificas acerca de la estructura y el funcionamiento del cerebro
entendido como órgano de la mente, pero orientados casi de forma común en el desarrollo
de los aportes de la Neuropsicología, fundamentalmente hacia el estudio de los procesos y
habilidades cognitivas, y del comportamiento en general, en un descuido casi intencionado
de la Psicología, de la Neuropsicología, y de las mismas Neurociencias, por intentar
nuevas aproximaciones hacia el abordaje de constructos más emotivo – existenciales
propios de los constructos teóricos de la Psicologia, entre los cuales, a pesar de los
desarrollo derivados de las Neurociencias Emocionales, aún se encuentran muy pocos
estudios en torno la personalidad, el bienestar psicológico, la salud mental, y el mismo
sentido de la existencia humana, desde una perspectiva psicológica interdisciplinar.
132
El campo disciplinar de la Psicología, no es un campo unificado de conocimiento,

en ella coexisten diferentes sistemas psicológicos, y al interior de los mismos, diferentes
perspectivas ontológicas, epistémicas, y metodológicas acerca del funcionamiento
cognitivo y en general en su sentido más amplio del funcionamiento de la mente humana.
Desde esta perspectiva puede plantearse que en la postura de Puente (1995) no existen
acuerdos absolutos entre los psicólogos en relación a aspectos básicos como lo serian el
poder responder a preguntas como: ¿cuál es su objeto de estudio?, ¿qué método utilizar
para la búsqueda del conocimiento del hecho psicológico?, ¿cómo integrar los hallazgos en
un marco teórico sistemático y coherente?, en cuanto estas son preguntas que han obtenido
respuestas disimiles y cuya ubicación se enmarca tanto en la dimensión de lo ontológico,
como en la de lo epistémico. Polisemia de significados, diversidad de objetos, métodos, y
teorías. Existen Escuelas de la Psicología que no se ocupan del abordaje de los procesos
cognitivos, implicados en el sistema de creencias del individuo y del logro de su salud
mental, en cuanto este no es su objeto de estudio, ni su preocupación epistémica desde la
ciencia, y existen en cambio, diferentes campos del saber, disciplinas, y ciencias, que sin
ocuparse directamente del estudio de la Psicología, brindan sustanciales aportes en la
comprensión de los procesos cognitivos y su implicación en el bienestar psicológico, como
lo serian el campo de las Neurociencias, la filosofía de la mente, la inteligencia artificial, y
hasta de cierta forma la Pedagogía.
Es en este sentido, que estudiar los procesos cognitivos desde la perspectiva de un

modelo prcesual de salud mental, supone asumir una mirada interdisciplinar que desde
diversas perspectivas teóricas permita capitalizar los desarrollos de otros campos del saber,
en función de lograr una mirada más objetiva, rigurosa y científica de la estructura y el
funcionamiento de los procesos cognitivos, como lo serían para este caso los aportes de la
Neuropsicología, a partir de la articulación entre Modelos Neuropsicológicos y Sistemas
Psicológicos.
Para empezar a comprender el estudio de los procesos cognitivos desde las

diferentes perspectivas que plantean los Modelos neuropsicológicos se considera esencial
asumir en primera instancia el abordaje que históricamente ha existido entre Materialismo e
133
Idealismo en función del problema mente – cuerpo, que para el caso que ocupa el interés
del presente análisis, bien pudiera entenderse como el problema mente – cerebro, en este
sentido, puede plantearse que el abordaje de los procesos cognitivos puede hacerse desde
múltiples perspectivas y supone una postura en torno a la forma cómo se comprende la
relación entre el cerebro y la cognición, en cuanto, dicha postura ya sea de tipo monista,
dualista, interaccionista, o emergentista (Solms, & Turnbull, 2004) plantea de manera
inicial cuáles serán las bases y posibilidades reales de abordaje teórico y metodológico, así
como las mismas derivaciones y aplicaciones prácticas que pueda hacerse de las diversas
perspectivas explicativas de la estructura y funcionamiento de la cognición, y de los
procesos cognitivos, específicamente, desde los diferentes Modelos que surgen en el campo
de la Psicología cognitiva, y de la Neuropsicología.
Es en este contexto, que, existen perspectivas dentro de la Psicología como

disciplina, y particularmente dentro de la Psicología cognitiva, que comprenden el
desarrollo cognitivo desde una postura monista del cerebro, estas perspectivas asumen la
cognición como un subproducto de la actividad cerebral. Según la posición monista, los
seres humanos estamos hechos de un solo tipo de substancia, en otras palabras, la mente y
la materia (que parecen ser dos cosas) en realidad se reducen a una misma cosa. (Solms, &
Turnbull, 2004), en este sentido, parece haber sido desde esta postura teórica entorno a la
comprensión de la relación cerebro – mente desde la cual plantearon sus teorías los
iniciadores de la Psicología cognitiva en el campo de la Psicología del desarrollo y de la
Psicología educativa, como, lo expresan en algunos de sus planteamientos Piaget, Vigostky,
y Brunner, respectivamente, Piaget, desde los correlatos que supone entre el genoma y el
ambiente (1973), Vigostky desde sus aportes en el estudio de las afasias, así, como desde la
relevancia que le asigna a estructuras cerebrales como el cuerpo estriado, el pallidum y el
tálamo en el abordaje de los correlatos anatomo funcionales a partir de los cuales describe
las edades estables, y los periodos críticos del desarrollo (1996), y Brunner, desde la
interrelación que sostiene entre lo cognitivo y lo cerebral, al plantear la importancia del
desarrollo motor y de la acción a través del empleo de instrumentos y herramientas de la
cultura en el desarrollo de los procesos de hominización del hombre (1997).
134
En un segundo sentido, se reconoce la postura dualista que parece estar asociada a

Descartes, a partir de la cual se plantea que los seres humanos estamos divididos en nuestra
esencia y que estamos hechos de dos clases de sustancias. La materia y la mente (o el
cuerpo y el alma) irreductibles entre sí, este sería probablemente el caso del grupo de los
procesadores de la información, para los cuales, el cerebro es sólo la metáfora del
ordenador, y no se constituye en un interés explicito, dado que las explicaciones del
proceso cognitivo se centran en la forma como las personas procesan la información, en
cuanto desde esta postura los psicólogos (as) encontraron en los ordenadores y en la
programación informática una nueva base conceptual para la Psicología, desde este punto
de vista se popularizo la perspectiva de considerar a los seres humanos y a los ordenadores
como ingeniosos procesadores de información estudiados, por un lado por los psicólogos y
por el otro por los profesionales en informática (1998), dicha postura en el momento actual
parece haber sido superada, por una perspectiva más de tipo monista materialista en la cual
la mayoría de los científicos cognoscitivos, creen que la mente y el cerebro en última
instancia son reductibles a un solo tipo de substancia, y que esa substancia es física,
específicamente, alguna propiedad de las neuronas o un agregado, o subconjunto de
neuronas. (Solms & Turnbull, 2004).
En un sentido menos estricto, se ubican los dualistas materialistas para los cuales el
cerebro y la mente, aunque, son dos elementos distintos interactúan entre si, posición que
al ser menos radical los ubica como interaccionistas, o dentro de la perspectiva conocida
como paralelismo psicológico, en esta perspectiva de la relación entre cerebro y cognición,
los pensamientos pueden causar eventos y cambios físicos en el cerebro, y a la vez, el
cerebro puede ocasionar cambios en la cognición, así, entendido, para los defensores de
esta perspectiva, una baja de azúcar en el sangre causa perdida del conocimiento (un evento
físico, causa un evento mental); si uno decide mover la mano, ésta se mueve (un evento
mental causa un evento físico), en una variación a esta posición, los defensores del
paralelismo psicológico consideran que los eventos mentales y físicos no tienen una
relación causal, sino que co – ocurren, se correlacionan. (Solms &Turnbull, 2004). Esta
pudiera ser la comprensión que se tienen en el ámbito de la Psicología cognitiva, la
Psicología educativa, la Psicología del desarrollo, la Neuropsicopedagogia, y la
135
Rehabilitación neuropsicológica, de las diversas posibilidades que tiene un sujeto de

acceder a mayores niveles de autoregulación cognitiva desde los postulados del
funcionamiento ejecutivo en una perspectiva de autoregulación de los propios procesos
cognitivos, postura metacognitiva que hace manifiesta la forma como para los
representantes del paralelismo psicológico la realización de actividades especificas
planeadas en función de favorecer el desarrollo cognitivo, pueden generar transformaciones
y cambios estructurales a nivel cerebral, así, aparece el término “rehabilitación
neuropsicológica” o “rehabilitación de funciones cerebrales” que se define como aquella
actividad que intenta enseñar o entrenar actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento
cognitivo. (Rosselli, 2001, Ginarte, 2002).
Por último para los emergentistas, de la relación entre la mente y el cerebro, emerge
un subproducto distinto, que, constituye la cognición. En este contexto se considera que
muchos científicos (as) cognoscitivos hoy en día opinan que la mente es una propiedad
emergente del cerebro, no en un sentido monista, sino en las derivaciones e implicaciones
de la misma interacción. Según esta opinión, la mente y el cerebro son igualmente reales,
pero existen a diferentes niveles de complejidad. Así como el agua (que moja y es liquida, a
temperatura ambiente) emerge de una combinación particular de hidrogeno, y oxigeno, y
tiene sus propiedades distintas que no caracterizan ni al hidrogeno, ni al oxigeno solos, así,
también los fenómenos mentales emergen cuando las neuronas del cerebro humano se
conectan o activan de una manera particular. (Solms & Turnbull, 2004). En este sentido
puede plantearse que esta es la perspectiva de la cognición que plantean algunos de los
modelos de la Neuropsicología: entre los que se encuentran los modelos de los sistemas
funcionales complejos, las neurociencias cognitivas, y el modelo conexionista, que podrían
constituirse en base estructural para una propuesta de un modelo procesual en salud
centrado en el cambio cognitivo.
El modelo de los sistemas funcionales complejos es planteado por Alexander Luria

(1973) y reconoce que el concepto de función implica considerar un proceso que por la
integración y actividad de cada uno de sus elementos es un proceso complejo. De igual
manera, asume que la actividad mental y las operaciones que ella involucra (atención,
136
memoria, lenguaje) no son facultades aisladas, ni dependen de una sola estructura o una
sola función. Es decir, se trata de un sistema, por lo que debe hablarse de “sistema
funcional completo”, que se caracteriza por ser complejo en su estructura, con mayor
movilidad en sus partes componentes, no respecto a la tarea original y resultado final, sino
al modo de realizar la tarea, la cual debe definirse como “la presencia de una tarea
constante (invariable) ejecutada por mecanismos variables (variante) que lleva al proceso a
un resultado constante”. Así, por ejemplo, se puede escribir con la mano izquierda, con el
pie, etc., de modo que la función “escribir” se mantiene. Y esto es válido para los procesos
mentales.
En la perspectiva de este modelo de la Neuropsicología, todos los procesos

mentales, como la percepción y memorización, gnosis y praxis, lenguaje y pensamiento,
escritura, lectura y aritmética, no pueden considerarse como “facultades” aisladas ni
tampoco indivisibles a las que se puede suponer “función” directa de grupos limitados de
células o estar “localizados” en áreas particulares del cerebro. (Barcia, 2004). En este
sentido se considera que los sistemas funcionales complejos conforman un conjunto de
estructuras corticales distribuidas espacialmente de diferentes maneras, cuyos eslabones
permiten la realización de las tareas cognitivas o el proceso cognitivo particular. La
metodología en la que se sustentan los desarrollos teóricos y clínicos del modelo, se basa
tanto en el análisis del síntoma como en las correlaciones clínicoanatómicas, lo que ha sido
denominado análisis sindrómico.
A su vez, el modelo de las Neurociencias cognitivas específicamente en los aspectos

relacionados con la neuropsicología cognitiva es propuesto por Lilianne Manning (1990) el
cual se centra en comprender como las funciones cognitivas y sus manifestaciones
cognitivas surgen de la actividad cerebral. Este es un modelo integrativo entre la
Neuropsicología, la psicología cognitiva y las técnicas de neuroimagen. Desde esta
perspectiva se considera esencial en la comprensión de los procesos cognitivos la
explicación de los síntomas que manifiestan los pacientes lesionados cerebrales, poniendo
dichas explicaciones en términos de operaciones psicológicas alteradas, operaciones
necesarias para el normal y eficaz proceso perceptivo, lingüístico, atencional, conceptual,
137
mnésico, etc. En el contexto de este modelo se sostiene que los patrones de síntomas
observados no podrían ocurrir si el sistema intacto no estuviese organizado de una
determinada manera. (Manning, 1990). La neuropsicología es cognitiva, en la medida en
que trata de aclarar los mecanismos de las funciones cognitivas tales como pensar, leer,
escribir, reconocer, o recordar, utilizando la evidencia de la neuropatología. (Campbell,
1987; como se cita en Manning, 1990).
Finalmente puede plantearse que el modelo conexionista se sustenta teóricamente

desde los planteamientos de Wernicke, Sperry, Geschwind, Benson & Galaburda;
Gloodglass & Kaplan, dicho modelo parte de una orientación anatomo - clínica, no tiene
un modelo de sistema cerebral, sino que este se concibe como una serie de conexiones.
Desde esta perspectiva considera conceptos como asimetría cerebral, conexiones y redes
neurales, a su vez, basa la explicación conceptual del funcionamiento de la actividad
nerviosa superior en la importancia de las conexiones entre las áreas corticales, y
subcorticales. La aportación de las diferentes disciplinas tales como la ingeniería, la
informática, la psicología, entre otras, ha retroalimentado el enfoque conexionista,
conocimientos que hoy en día se integraban en el concepto de ciencia cognitiva siendo el
denominador común de las diferentes aproximaciones conexionistas la admisión de que el
procesamiento acaece sobre poblaciones amplias de unidades de procesamiento muy
simples de inspiración pseudoneuronal interactuantes entre sí a través de las conexiones que
las asocian. (Pitarque & Algarabel, 1991).
Desde el contexto teórico que se presenta, se evidencia que en la neuropsicología

contemporánea existen diferentes modelos de análisis de las funciones cognitivas, sin
embargo, puede plantearse que el más usado para el estudio de los trastornos cognoscitivos
inherentes a algunas de las alteraciones neurológicas, neuropsicológicas, y
neuropsiquiatricas que parecen estar subyacentes a muchas de las afectaciones de los
procesos de salud desde el modelo biomédico convencional, es el modelo conexionista, el
cual obtiene las explicaciones del funcionamiento cerebral a través del análisis cuantitativo
de las tareas ejecutadas por los pacientes con lesiones cerebrales. En tal sentido, se
considera que la pretensión del modelo conexionista, es encontrar tareas específicas
138
relacionadas con ciertas lesiones cerebrales. Por esta razón se habla con frecuencia de
pruebas o de baterías neuropsicológicas que son sensibles a las lesiones de un área o de un
lóbulo o de una zona del cerebro. De esta manera se ha construido una serie de pruebas o
tareas que miden cada una de las funciones cognoscitivas (Pineda, Arboleda & Sarmiento,
2002) contribuyendo así, al afianzamiento de una comprensión de la cognición, la
neuropsicología, la psicología y los procesos de salud, en la línea de los desarrollos
derivados de la investigación de tipo psicométrico, con avances importantes en el campo de
la evaluación, y el diagnóstico, pero sin una delimitación clara de las posibilidades de
intervención ecológica del consultante que parece evidenciar afectación de sus procesos de
salud, desde las puntuaciones establecidas en percentiles y baremos.
Pensar en la pertinencia de un modelo neuropsicológico que contribuya a explicar la

relación interdisciplinar del Modelo Procesual de la salud mental (MPSM), implica
trascender la comprensión monista y dualista del cerebro, por una mirada que dentro de los
desarrollos emergentistas que involucran avances de las Neurociencias, la Filosofía de la
mente y la Psicología, articule la comprensión de los correlatos anatomo - funcionales de la
actividad cognitiva en el marco de un contexto social e histórico concreto en el que
superando el modelo de la salud de tipo biomédico, se reconoce que el futuro de los
estudios en procesamiento de la información y en las vertientes cognitivas en las áreas de la
salud y educativa, están muy orientadas a la comprensión de una cognición dominio
específico con un marcado sesgo cultural, entendido de esta forma, no se reconoce la
existencia sólo de procesos cognitivos generales y globales para todos los seres humanos,
se reconoce la posibilidad de desarrollo cognitivo de acuerdo con el contexto y la cultura
en la que el individuo crece y se estructura como individuo, así como el camino disciplinar
que elige en su formación académico – profesional, así entendido, desde el modelo
procesual de la salud mental, se reconoce la implicación que tiene en los procesos de salud,
la relación existente entre la estructura cerebral, los procesos cognitivos, la dialéctica de
esta relación en la que se asume que la cognición es mucho más que un subproducto de la
actividad cerebral, así como las diversas relaciones que el individuo establece con su
contexto social, que se convierten finalmente en factores de riesgo, o en elementos
protectores de sus posibilidades de desarrollo integral, en la medida en que desde el punto
139
de vista metacognitivo, las personas están en posibilidad de ejercer un mayor control sobre
los determinantes de su salud y pueden trasformar sus creencias para prevenir la
enfermedad desde una postura evidentemente constructivista donde los cambios en los
hábitos y estilos de vida por unos más saludables, pueden contribuir en la generación de
individuos más sanos y felices.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
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141
CAPÍTULO VI.
LA RELACIÓN ENTRE PSICOPATOLOGÍA Y COMPLEJIDAD COMO

EXPRESIÓN DE AUTO-ORGANIZACIÓN
Ariel Cesar Nuñez Rojas,

Sergio Tobón
Diana Arias Henao
Stefano Vinaccia Alpi
Universidad de San Buenaventura
José Leonidas Fernández Tobón
Universidad de Antioquia
INTRODUCCIÓN
Las perspectivas complejas se pueden entender como un nuevo paradigma

que está emergiendo en las distintas ciencias y disciplinas con el fin de explicar la
naturaleza del conocimiento, y de repensar la organización del mismo bajo lógicas
de articulación diferenciada. La psicopatología no se ha quedado atrás y
recientemente se ha comenzado a asumir como una disciplina compleja (Shulman,
1997; Salcedo, Cuadros, Gutiérrez y Parra, 1999; Cisneros, 2000; Salcedo, Parra,
Cuadros y Gutiérrez, 2000; Soto, 2002; Soto y Cisneros, 2002; Nuñez y Tobón,
2005a; Nuñez, Tobón, Guadalupe y Salcedo, 2005; lo que tiene puntos de encuentro
con las posturas que relacionan ciencias sociales y complejidad (Smith, 1995;
Seydel, 1999; Sánchez y Márquez (2006); Luhumann (1991) y Luhmann (1998a).
142
Sin embargo, en esta línea aparecen una serie de tesis que difieren entre sí.
Por un lado, hay una tesis que plantea que la psicopatología es compleja, pero tal
complejidad puede ser abordada con los métodos estadísticos tradicionales
(paramétricos); por el otro lado, se propone la complejidad en psicopatología en
términos de catástrofes y caos, requiriéndose de nuevos métodos de investigación y
técnicas estadísticas para construir conocimiento en torno a ellos.
La primera tesis parte de la asunción de la complejidad en psicopatología en

términos del número de relaciones que hay al interior de los trastornos mentales
asumidos como sistemas. Tal posición no implica cambios en los métodos de
investigación que se han venido empleando en el área, por cuanto el análisis de la
complejidad de los trastornos psicopatológicos se hace de forma colectiva, mediante
análisis estadísticos que buscan determinar la probabilidad de estados futuros del
sistema, con independencia de las relaciones entre los elementos constituyentes
(Mateo, 2003). Es decir, la psicopatología es compleja, pero se puede seguir
utilizando, en parte, las técnicas estadísticas actuales para abordarla.
La segunda tesis, plantea que los métodos estadísticos paramétricos sólo son
aplicables a fenómenos que sigan una linealidad (que son pocos) y no a fenómenos
no lineales (que son la mayoría). En la naturaleza, lo normal es encontrar fenómenos
no lineales (Seydel, 1999), en los cuales las salidas o las respuestas de un sistema no
son directamente proporcionales a las entradas (estímulos). Esta tesis expone que la
linealidad sólo es posible encontrarla en situaciones muy precisas y concretas que
tienden a permanecer estáticas, en las cuales hay superposición de elementos (por
ejemplo, una sustancia química es el resultado de la unión de cierto tipo de átomos
de los cuales recibe sus propiedades).
Los trastornos psicopatológicos, de acuerdo con esta lógica, son sistemas

diferenciados y no lineales, compuestos por múltiples relaciones entre sus elementos
143
constituyentes, en continuo cambio, desorden y transformación, donde la relación

entre los elementos, en términos matemáticos, es más de tipo multiplicativo que
aditivo. De aquí que la investigación psicopatológica debe abordar los problemas de
salud mental (e inclusive sus puntos de enlace con la salud física) teniendo en cuenta
la manera como evolucionan y se transforman desde las relaciones intersistémicas.
Son aquí de alta utilidad las estadísticas no paramétricas y las matemáticas fractales,
pero no excluyen las orientaciones paramétricas.
La tesis que se defiende en el presente artículo, es que los trastornos

psicopatológicos, y en general, los problemas de salud, son no lineales, pero en ellos
pueden emplearse tanto procedimientos estadísticos cuantitativos
multidimensionales basados en análisis grupales de tipo paramétrico, como
procedimientos de análisis de relaciones y de dinámica organizativa de índole
básicamente cualitativa y articular de tipo no paramétrico. En esta línea de
pensamiento, se plantea que fenómenos como el caos y las catástrofes pueden ser
entendidos desde una lógica auto-organizativa, y ello no contradice el análisis
teórico ni científico. Es importante indicar que las reflexiones que se exponen a
continuación, son una aproximación inicial al tema para contribuir al debate, que ya
se viene planteando por Nuñez y Tobón (2005a), específicamente desde el problema
de la integración en la terapia cognitivo-conductual.
LA CONSTRUCCIÒN DE CONOCIMIENTO PSICOLÒGICO: UNA

PERSPECTIVA COMPLEJA
El paradigma tradicional de hacer ciencia, y dentro de este la Psicología, ha tenido

como principal objetivo descubrir regularidades, establecer leyes y realizar predicciones,
asumiendo que desde el método científico se puede tener acceso privilegiado a un mundo
real, a un mundo que ocurre como ocurre, independientemente de quien lo observa. Bajo
esta óptica, los fenómenos psicológicos se han abordado enfatizando en aspectos
específicos, controlando y buscando relaciones de causalidad entre variables
144
independientes y dependientes. Esto ha posibilitado construir múltiples teorías explicativas

de la psicopatología con un alto grado de rigurosidad, las cuales tienen hoy bastante
aceptación. Sin embargo, también ha supuesto considerar que los fenómenos psicológicos
tienden a ser estables en el tiempo, siempre predecibles, controlables e independientes de
quien los observa, aspecto que es visto críticamente por autores como Maturana, (1990);
Maturana (1995a); Ibañez (1989, 2001a y b); Luhmann (1991), Luhmann (1997); Luhmann
(1998b); Keeney (1994); Capra (1998); Foerster (1998) y Rozo (2000).
En la actualidad, algunos de los programas de investigación psicológica

desarrollados desde el enfoque cognitivo-conductual han avanzado en el abordaje tanto de
lo uno como de lo múltiple, pero su reto es poder desarrollar una orientación científica,
donde se conceptúe lo uno en lo múltiple y la multiplicidad en la unidad, que facilite y
oriente el establecimiento de relaciones para comprender e intervenir en las múltiples
dimensiones de los procesos y fenómenos psicológicos. Esto requiere ampliar las
perspectivas para seguir un enfoque epistemológico que considere los nuevos paradigmas
emergentes, como la teoría de la complejidad, el constructivismo y la biología del
conocimiento, entre otros. Al respecto, se pueden ver por ejemplo, algunas de las
contribuciones realizadas desde la Psicología en Meichenbaum (1997), quien propone un
enfoque narrativo-constructivo para el modelo del estrés, o de Ellis (1997), quien plantea en
sus últimas publicaciones, que la terapia racional-emotiva se adscribe al constructivismo, lo
cual es cercano a los últimos desarrollos de Mahoney (1997) con la misma tendencia. Ello
constituye un planteamiento distinto a la ciencia psicológica tradicional, la cual ha
operado reduciendo el conocimiento del todo a la suma de las partes, delimitando lo
formalizable teóricamente, a lo perfectamente medible, observable y reproductible.
En contraste, una perspectiva compleja puede entenderse como una nueva lógica
de organización del conocimiento emergente en las distintas ciencias y disciplinas, bajo la
orientación de realizar un ejercicio de síntesis o de transversalización entre estas, a partir
del reconocimiento de fenómenos y procesos que se interrelacionan y se influyen
mutuamente. En el campo de la psicología provee bases sólidas para entender la
145
complejidad del comportamiento humano desde tendencias multidimensionales e

interactivas (Quiñones y Hayes, 2003).
La fragmentación del conocimiento y la falta de comunicación entre teorías y

sistemas es uno de los principales obstáculos a resolver en el camino hacia la construcción
de una ciencia psicológica madura. Y para eso debemos ir preparando el camino, buscando
que dentro de cada sistema haya una apertura dialógica, tal como lo vienen proponiendo
Nuñez y Tobón (2005a) para el enfoque cognitivo-conductual desde el Modelo Procesual
de Salud Mental (MPSM). Estos autores sugieren que es necesario un mayor contacto,
cooperación y comunicación entre psicólogos conductistas radicales, psicólogos
conductistas contextuales, psicólogos cognitivos de la línea del procesamiento de la
información y psicólogos cognitivos posracionalistas. De esta manera, se podría construir
una teoría integrativa como un ámbito de reflexión, que posibilite la comprensión del ser
humano en su devenir histórico, articulado a unos criterios interventivos para abordar
problemas nuevos y complejos, en un mundo cada vez más global.
Una perspectiva compleja, invita a construir el tejido de las relaciones entre los
diferentes procesos que componen el comportamiento en el marco de interacciones con el
entorno (Morin, 2000). Sin embargo, esto es muy diferente a construir teorías psicológicas
holistas como tantas veces se propugna. Los procesos psicológicos se relacionan entre sí y
esto puede fomentar la idea de que el comportamiento es un todo compacto. Sin embargo,
lo que nos enseña la complejidad es, que si bien debemos aspirar a recomponer la unidad
del comportamiento, también al mismo tiempo es preciso reconocer su diversidad y darle
igualmente lugar a la incertidumbre propia del devenir, y por lo tanto, también del hacer
ciencia. Es necesario considerar lo que nos propone la biología del conocimiento: el
reconocimiento de la existencia de múltiples y diferentes dominios cognitivos, donde
aparecen múltiples y diferentes fenómenos y explicaciones (Maturana, 1990 y 1995b).
Maturana y Varela (1984) y Maturana (1990 y 1991), hacen una aportación

epistemológica de interés para comprender interactivamente los fundamentos biológicos de
nuestro ser cognoscente. Al preguntarse por el fenómeno de la percepción y por el deseo de
146
comprender como es que conocemos los seres humanos, se puede cuestionar: ¿Qué es lo
que nos pasa cuando decimos que hemos percibido? A esta pregunta, se responde
predominantemente, que hemos captado algo que está allí, afuera de nosotros, que se ha
presentado un flujo de información desde el mundo exterior y que ha pasado a través de
nuestros sentidos a nuestro cerebro, y que allí se ha organizado la información de nuevo
como una recomposición de lo que está allí afuera. Se afirma también, que tenemos la
capacidad de captar un mundo objetivo, representado en las cosas tal y como ellas son,
independientemente de lo que hagamos como observadores, y que por lo tanto, existe la
posibilidad de encontrar un punto de vista privilegiado para captar mejor la realidad.
La biología del conocimiento ayuda a comprender, que al ser seres estructurados,

los seres vivos no podemos recibir ninguna información instructiva del medio, y por lo
tanto, lo que hace el medio o el contexto es desatar o gatillar esa posibilidad estructural, y
en tal sentido, los seres humanos nos podemos mover en una objetividad entre paréntesis,
en la cual, lo objetivo y lo subjetivo quedan reducidos a proposiciones explicativas del
vivir. El sistema nervioso no trabaja, ni con símbolos, ni con palabras, ni con
proposiciones, el sistema nervioso es una red cerrada de relaciones cambiantes de actividad
de componentes neuronales (Maturana y Varela, 1984 y Maturana, 1991).
Así, desde el punto de vista de la biología de la percepción, se plantea que no se

puede captar un mundo objetivo como real, independientemente de lo que sea y haga quien
los observa y explica. Esta independencia, es la representación que coexiste típicamente en
las llamadas ciencias objetivas, como fragmentación-tejido, lo cual distancia al sujeto de su
objeto, con una pretensión científica real, ámbito en el cual se han conformado diversidad
de disciplinas y ciencias que, con respecto a la comprensión del ser humano, están
separadas entre sí. La biología tradicional no toca lo físico, la psicología no aborda lo
biológico y las ciencias sociales se despreocupan de lo físico, lo biológico e inclusive de lo
psicológico. Bajo esta lógica se han estructurado diversidad fragmentos: la Historia, la
Antropología, la Psicología, la Sociología, la Lingüística, la Semiología, la Política. Es
necesario que reconozcamos que es imposible llegar a construir de forma plana y lineal la
totalidad de lo que llamamos “real” o “la realidad”, ello constituye nociones explicativas,
147
más que categorías ontológicas, ya que siempre habrá algo que se escapará al
conocimiento, puntos ciegos o campos de visión restringidos.
Una perspectiva compleja que enlaza teoría compleja y biológica, posibilita un

ámbito de reflexión del cual pueden surgir bases epistemológicas sólidas y fluidas, óptimas
para orientar el proceso de integración teórico-metodológico, para la comprensión de la
psicopatología y la salud mental, al posibilitar un logos sistémico, que oriente la
articulación de saberes diversos en una nueva unidad. Al respecto, se posibilitaría superar
muchas antinomias que bloquean el desarrollo de conocimiento pertinente, tales como:
conducta-cognición, idiográfico-nomotético, inducción-deducción, afecto-cognición,
racionalismo-posracionalismo, cuerpo simbólico-biología, etc. Ello mediante la búsqueda
de la complementariedad desde una nueva forma de organizar los conocimientos y las
técnicas dispersas. Frente a lo anterior se tiene presente, tal como lo plantean Nuñez,
Tobón y Rodas (2005), que no se trata de validar criterios puramente eclécticos sin un
asidero teórico y epistemológico, aspectos que igualmente ya han sido planteados
históricamente por Beutler (1983, 1986 y 1998); Karasu (1986); Norcross (1986); Watchel
(1988); Lázarus y Messer (1991); Lázarus (1995); Neimeyer (1992) y Caro (1999).
La realidad es una proposición explicativa como lo toma Maturana (1991, 1995a y

1996), dicha realidad como un mundo objetivo que existe independientemente de lo que
haga el observador, no existe para los seres humanos. Siempre lo que vemos esta
previamente estructurado en nosotros, vemos lo que nuestra estructura nos permite
observar. Ahora bien, los fenómenos que nos encontramos en nuestro vivir, pueden ser
explicados desde la postulación de una organización basada en un entretejido de relaciones
entre partes y procesos que funcionan de un modo sistémico, y que se retroalimentan de
forma recíproca en un determinado contexto. Por tanto, cuando se aborda la comprensión
de una parte, de un proceso, como independiente del todo, se reduce la capacidad
comprensión sistémica diferenciada, debido a que todo elemento tiene unas determinadas
relaciones con otros elementos en el sistema, y tales relaciones determinan su naturaleza.
Complejidad no es holismo, es articulación, pero también diferenciación sistémica
(Sánchez, 2006 y Luhmann, 1990). Así, desde una perspectiva compleja, se pasa del énfasis
148
en la fragmentación al énfasis en el tejido, el cual comporta un sistema articulado de

elementos heterogéneos con estructuras y funciones diversificadas (unitas múltiplex, unidad
en la diversidad), en donde la identidad de cada componente influye en la del sistema y
viceversa. La complejidad significa precisamente complexus, (lo que está tejido en
conjunto), caos, parte y todo articulados, estado y evolución de un sistema, lo predecible y
lo cambiante; es por lo tanto, también, significado de diferenciación. Ya lo expresaba
Pascal (1962) cuando sugería que no se puede concebir al todo sin concebir las partes y no
se puede concebir las partes sin concebir al todo.
Cada ámbito del comportamiento humano obedece a un determinismo estructural

que no es equivalente a un predeterminismo existencial, y la danza estructural de la que
emerge lo que el observador ve como comportamiento, sigue un curso cambiante,
contingente a las relaciones que tiene con el entorno, como lo sugiere el mismo Maturana
(1991 y 1995b). En la búsqueda de regularidades sobre el comportamiento, el desorden, la
impredecibilidad y el azar, se han visto como problemas que hay que superar, como un
vacío de los instrumentos, no como algo propio de la evolución de los procesos
psicológicos. Esto es fácil de comprender desde el reconocimiento del campo de visión
restringido que generalmente caracteriza al observador, como se aprecia desde la
perspectiva biológica de Maturana (1990 y 1991).
Los paradigmas empiristas todavía influencian en demasía, la forma como se hace

ciencia en Psicología, lo cual hace que la realidad psicológica se asuma como ordenada,
objetiva e independiente del sujeto que observa (investigador) (Ruiz, 1996). Sin embargo,
hemos comenzado a tener cambios en la construcción del conocimiento psicológico en años
recientes, dándose una emergencia de orientaciones complejas (Guidano, 1991a; Mateo,
2003; Maturana, 1995a, 1996; Salcedo et al, 1999 y 2000; Nuñez, Tobón, Oblitas y
Salcedo, 2005). El científico, tradicionalmente se ha asumido como un observador-
receptor-traductor-transmisor de la información del mundo y del ser humano de una forma
clara y objetiva, evitando en posible el sesgo (subjetividad).
149
El deber ser objeto de una ciencia, es el de ser un sistema interrelacionado con otros
sistemas, articulado a un observador. Esto implica que el conocimiento, no solamente es
contrastar hipótesis, describir fenómenos, establecer relaciones entre variables, es un
proceso de reflexión que tiene en cuenta cómo se organizan y evolucionan los procesos y
fenómenos, y como evoluciona y auto-organiza el observador. El estudio de todo sistema
psicológico, implica tener en cuenta, que la realidad como una proposición explicativa de
las vivencias que tienen los seres humanos en el devenir de sus propias vidas, se compone
tanto de la estructura como del sujeto que la investiga para conocerla, en un interjuego
reflexivo dado por la interrelación de la acción del sistema con el proceso cognoscitivo del
investigador que trata de comprenderlo y conceptuarlo. Véase como la relación entre el
observador y lo observado comenzó a cambiar en la física a partir de la teoría de la
relatividad de Einstein y de la mecánica cuántica. En esta última, se llegó al descubrimiento
de la influencia del observador en el objeto cuántico, al tratar de medirlo y establecer su
posición exacta. Comenzó a ser por ende irreversible la crisis del paradigma empirista.
Maturana (1995b) plantea que todo conocimiento de la realidad es un conocimiento

de nosotros mismos, de nuestra estructura cognitiva, no siendo sólo información sobre la
realidad externa, y bajo esta perspectiva, la diversidad de factores que intervienen en el
inicio, mantenimiento y finalización de una conducta específica, confieren a la misma un
carácter de complejidad, siendo objeto de la psicología el estudio de los distintos procesos
que la integran. El comportamiento humano es directamente observable, no así los procesos
psicológicos que se desencadenan antes, mientras o después de la ejecución del mismo. No
obstante, el conocimiento de dichos factores es un tema fundamental en el ámbito de la
psicología. En tal sentido, la Psicología trata de comprender y explicar el comportamiento.
No se trata de anticiparnos a los hechos, pero sí de reconocer los dominios bajo los cuales
pueden surgir determinados tipos de comportamientos. Esta determinación no es una tarea
fácil, debido a la diversidad de factores que están implicados en su manifestación. Desde el
punto de vista biológico, lo que hay es una continua danza de la vida dentro de un medio,
en la que los procesos auto-organizativos en que ella consiste, se mantienen en virtud de
una derivación congruente de los cambios del medio con los cambios de los seres vivientes
y viceversa, lo cual se caracteriza por el acoplamiento estructural entre el medio y los seres
150
vivos (Maturana, 1991, 1995b). Pero en nuestro vivir como observadores, es importante lo
que distinguimos como previsión o anticipación de procesos, no resulta difícil aceptar la
importancia que presenta para la disciplina psicológica la predicción de un dominio de
conductas antes de que éstas se lleven a cabo. Pero, esta predicción, o mejor, correlación, es
un trabajo arduo, ya que hay que delimitar sistémicamente de forma clara qué factores
intervienen dentro de un contexto determinado.
De un modo muy general, podemos considerar que la conducta humana se puede

explicar atendiendo a factores psicológicos y sociales. Frente a los primeros, podemos
diferenciar entre características afectivas (ej., estados de ánimo y emociones) y cognitivas
(ej. creencias y expectativas), y en los segundos (ej. redes y normas sociales), éstos
actuarán facilitando o inhibiendo la manifestación de una conducta dada.
Bajo esta noción, los problemas de salud mental implican movimiento y cambio, y
sólo existen para quien los vive desde el momento que así los distingue en su vivir. En ello
se movilizan múltiples relaciones entre elementos y componentes (Rodríguez, Pastor y
López, 1993; Salcedo et al, 2000). Cada trastorno psicopatológico tiene su propia
naturaleza, dependiendo de la persona que lo manifieste, donde lo manifieste, el por qué lo
manifieste, las expectativas de la manifestación y ante quien lo manifieste. En este sentido,
ayudan los principios construidos a partir de grupos humanos desde procesos estadísticos
paramétricos, pero es claro también que estos no son suficientes. Se necesita comprender
cómo se dan las relaciones entre los procesos, el sentido de estas, y cómo las representa
quien las vive. De esta manera, todo aquello que produce ruido en los procedimientos
estadísticos tradicionales, cobra una importancia capital. Estamos hablando de las
excepciones a la regla, de los casos particulares, de los cambios, de las singularidades
(Wagensberg, 1994).
Los trastornos psicológicos son dificultades en el proceso de organización del

comportamiento acorde con las expectativas de la persona y los requerimientos del entorno.
Para la persona sólo existen cuando en su vivir su comportamiento los distingue como tal.
Antes de tal distinción para dicha persona no hay trastorno, aunque otras personas señalen
151
su comportamiento como tal. Generalmente las personas se descubren experimentando

cierto trastorno psicológico, cuando se distinguen y diferencian, observándose rígidas y
poco flexibles al contexto. El comportamiento relacionado con la buena salud mental, en
cambio, se presenta para la persona que se distingue variable y flexible, lo que le permite
cambiar sus patrones de adecuación acorde con el contexto. De esta forma, un pequeño
cambio en algún elemento psicológico, muchas veces imperceptible, puede llevar, a través
de un proceso de relación con otros factores, a la emergencia de un estado emocional
altamente placentero o negativo, o a un cambio de comportamiento no esperado.
Esto es lo mismo que sucede en la física cuántica, en la cual el funcionamiento de

las micropartículas que conforman el átomo, tienen “saltos cuánticos” que son
impredecibles y no controlados por las leyes causales, sino solamente por las leyes de la
probabilidad y el caos. El mundo de la vida está compuesto esencialmente por sistemas no
lineales. En algunos momentos de la ciencia se ha reconocido esto, pero a pesar de ello,
muchos de los científicos sociales y de la Psicología han tendido a actuar como si
tratásemos con objetos lineales. En todos los niveles se pueden distinguir sistemas, desde el
átomo hasta el universo (Bertalanffy, 1976), lo que significa que también se pueden
establecer relaciones globales y diferenciadas de todo con todo.
El comportamiento como sistema complejo pero diferenciado debe entonces

asumirse desde la no linealidad, aunque el modelo de la linealidad siga siendo útil para
determinar relaciones específicas entre ciertas variables. La no linealidad implica una no
proporcionalidad exacta entre los efectos de una variable sobre otra en el tiempo (Seydel,
1999 y Bornas y García, 2001). Sin embargo, en el marco de un análisis complejo de
relaciones multivariables, es posible acercarnos a tal proporcionalidad conociendo muy
bien el comportamiento del sistema en su plano evolutivo.
ENTRE LA LINEALIDAD Y LA TRADICIÒN EXPLICATIVA
En los sistemas lineales, la variabilidad y regularidad se puede analizar desde la

pretensión de nexos directos a observarse en cada uno de sus componentes. Por ejemplo, un
152
rayo de luz se puede descomponer en sus ondas electromagnéticas, ya que el rayo como tal
es una superposición de dichas ondas; es decir, las propiedades del rayo de luz se deben a
las propiedades de las ondas que lo componen. En todo sistema lineal puede establecerse
una correspondencia entre los estímulos que ingresan al sistema y las consecuentes
respuestas de éste. Por ejemplo, una corriente de energía aplicada a una rata en el
laboratorio hace que ésta se movilice de donde está y se aparte de la fuente de donde
provino el estímulo. Este mismo patrón de respuesta se observa en casi todas las ratas.
En los problemas de salud mental que tienen los seres humanos, ¿es posible
establecer relaciones lineales? El conductismo trató de dar respuesta a esta pregunta y
mediante estudios con animales de laboratorio encontró que había una serie de principios
básicos en el comportamiento que podían a equipararse a leyes. En tales principios se
establecían relaciones lineales, como por ejemplo, “toda conducta que se refuerza tiende a
repetirse”, “la conducta que no se refuerza tiende a extinguirse”, “el comportamiento es la
suma de experiencias de condicionamiento”, etc.
Este fue el paradigma básico de la Psicología experimental durante décadas, y aún

hoy sigue teniendo vigencia. ¿Qué validez tiene esta línea de investigación desde la
consideración de la psicopatología como un proceso complejo? En su momento fue
importante, pero es ampliamente debatida por cuanto los procesos y fenómenos
psicológicos se mueven en su mayor parte dentro de lo no lineal. Esto mismo ha sido
reconocido por el paradigma cognitivo-conductual que ha cuestionado los principios
lineales tradicionales para explicar el comportamiento, a favor de incluir otras variables y
factores en la relación E-R (Bornas y García, 2001; Mateo, 2003; Guidano, 1991b;
Quiñones y Hayes, 2003; Salcedo, et al, 1999, y Salcedo et al, 2000). Sin embargo, la
tendencia a buscar regularidades es un propósito perfectamente válido y necesario para los
propósitos de hacer de la Psicología una disciplina con estatuto de cientificidad, algo que la
organización compleja posibilita y no niega. El riesgo, frente al cual debemos generar una
postura crítica que aporte a la reconstrucción del conocimiento psicológico en
psicopatología, es aquella de continuar con el paradigma del pensamiento simple y pensar
153
que sólo el método experimental y los procedimientos estadísticos estándar en la Psicología

son los únicos pilares de construcción científica del conocimiento (Nuñez y Tobón, 2005b).
LA AUTO-ORGANIZACIÓN Y LA LÓGICA DE FRACTALES Y

ATRACTORES
Los problemas de salud mental implican movimiento y cambio. En ellos se

movilizan múltiples relaciones entre elementos y componentes (Nuñez y Tobón, 2005a).
Aquí es importante tener en cuenta el principio de la auto-organización (Maturana, 1995a
y 1996; Morin, 1997; Nuñez y Tobón, 2005a). Se sabe que el desarrollo se da con base en
dos principios: el filogenético y ontogenético. En cada ser humano las estructuras
psicológicas se van organizando en patrones o formas, mediante el continuo movimiento
que se da en sucesivos contextos. Es a través de la continua interacción, que los sistemas
llegan a tener orden en ciertos niveles, lo cual se produce por la coordinación de elementos
de un nivel a otro. Una vez se da esto, el orden establecido regula los componentes de los
diferentes niveles para que los elementos sigan un determinado patrón (Mateo, 2003).
El comportamiento humano como un sistema complejo, es una dinámica de

relaciones e interacciones (Maturana, 1995a y 1996), desde las cuales se puede explicar
potencialmente la lógica organizativa de los sistemas que lo componen de forma diferencial
(Sánchez y Márquez, 2006 y Sánchez, 2006). La salud mental, de esta manera, es un
sistema dinámico en el cual la alteración psicopatológica sigue una evolución en el tiempo,
el diagnóstico en este sentido va dirigido a determinar los estados y procesos afectivos,
cognitivos, biológicos y sociales, para ello se debe considerar su proceso evolutivo a partir
del estudio de su organización, sus regularidades y alteraciones.
Todo tiende a la organización y la existencia del caos no lo contradice; por el

contrario, esto reafirma dicho planteamiento, por cuanto se hace explícito que el caos es
una forma de producir orden, allí donde la interacción de elementos o fenómenos tiene una
apertura hacia el exterior, que les produce un disbalance.
154
Nuñez, Tobón y Palacio (2005), desde una perspectiva compleja para la

construcción del conocimiento psicológico, donde relacionan complejidad, biología del
conocer y constructivismo, ubican como un trastorno mental, por ejemplo la depresión,
busca mantenerse en el tiempo mediante el desarrollo de un proceso de coherencia, por
medio de una estructura mental que le dé estabilidad, haciendo que el trastorno se
mantenga y desarrolle unas características que lo identifiquen. Así, puede establecerse que
el desarrollo de los trastornos psicopatológicos puede ser abordado como un proceso de
auto-organización ante interacciones con contextos naturales y sociales, lo que permite que
puedan ser múltiples las formas de configurarse y de intervenirse. Frente a ello, Tobón y
Nuñez (2005b) plantean siete dimensiones básicas, que pueden relacionarse perfectamente
con el tratamiento de trastornos psicopatológicos, ellas son: uno, contexto social; dos,
demandas biopsicosociales; tres, evaluación cognitiva y estrategias de afrontamiento;
cuatro, personalidad y comportamiento; cinco, redes neuronales; seis, salud mental y
bienestar psicológico; y siete, tratamiento y evolución.
Desde este punto de vista, planteamientos realizados por Tobón, Nuñez y Cea
Ugarte (2005), visualizando el diagnóstico como un recurso para la auto-organización de la
personalidad en el marco del MPSM, permiten visualizar algunos pasos puntuales para un
diagnóstico procesual, que van mas allá de un criterio puramente patógeno de los
consultantes evaluados, ellos son: primero, estado de salud mental; segundo, demandas
biopsicosociales, evaluación cognitiva y afrontamiento; tercero, estructura de
funcionamiento de la personalidad; cuarto, redes neuronales y biología (relación de redes
neuronales y funciones psicológicas superiores, salud corporal y mecanismos
psicobiológicos, y neurotransmisores con psicopatología); quinto, factores
socioeconómicos y apoyo social; y seis, modelo explicativo (debilidades y fortalezas).
Los elementos anotados, especifican que el funcionamiento cotidiano de una

persona en interacción con las situaciones que demandan ajuste y afrontamiento, implican
necesariamente turbulencia e inestabilidad, cosa que es esencial en la forma de asumir los
retos de la vida cotidiana, por lo cual siendo lo psicopatológico una expresión sintomática,
155
visto sistémicamente, ello es la representación de sistemas dinámicos vivos (Maturana,

1995a y Bornas y García, 2001).
Bajo los criterios expuestos anteriormente, la realidad psicopatológica, para los

fines de la investigación, puede ser abordada con técnicas estadísticas paramétricas y no
paramétricas, así como con procedimientos de análisis de relaciones intersistémicas en las
personas y grupos, en contextos específicos. Todo esto, se da en una organización lógica,
donde los cambios y transformaciones pueden ser entendidos a partir del análisis de
relaciones entre los elementos, que se pueden entender como “catástrofes”, las cuales se
acercan a la lógica de procesos evolutivos (Thom, 1997).
Ahora bien, con respecto a la complejidad en psicopatología y sus implicaciones

para la investigación, viene a relucir una nueva tendencia: es la relacionada con los
atractores y los fractales. Los atractores son estados donde los sistemas complejos llegan a
una relativa estabilidad a partir de la auto-organización (Mateo, 2003). La cuenca de
atracción es el conjunto de sitios donde los sistemas adquieren la estabilidad que les
permite mantenerse. Al contrario, una fuente, es un estado donde el sistema tiene
inestabilidad y desde allí puede transformarse (en ella reside también la variabilidad en sus
manifestaciones). Es por ello que se puede visualizar el desequilibrio, como un criterio
general de auto-organización del consultante y no necesariamente como una condición
exclusivamente patógena que está bajo el dominio del terapeuta.
En los trastornos psicopatológicos, diversos factores pueden ser en un determinado

momento atractores o fuentes; es decir, puntos de estabilidad o de variabilidad. Esto tiene
implicaciones para la clínica, donde el Psicólogo debe tener mucha claridad acerca de
cuáles elementos de un determinado problema mental tienden a estabilizarse o cuales son
susceptibles de variación, para orientar la intervención. Para ello, el Psicólogo debe tener en
cuenta en el momento de la intervención. Teniendo como base el MPSM, los siguientes
criterios se pueden considerar (Tobón y Nuñez, 2005a): tener como referencia tanto el
ámbito clínico como el científico, basarse en el proceso de la salud, tener flexibilidad en el
seguimiento de los manuales de tratamiento, fortalecer la competencia de la persona para la
156
auto-rregulación de su salud mental, tener precaución en el favorecimiento de la conciencia,

y tener como base las características del consultante y el estilo del terapeuta (preguntarse
por quién es el consultante y qué papel tiene la relación terapéutica).
El concepto de fractal, por su parte, tiene un origen en la geometría (Mandelbrot,

1982 y Nuñez y Tobón, 2005a). Este se refiere a aquellas características de un objeto que
tienen una forma similar a la forma total del objeto. Las propiedades más características son
autosemejanza del objeto total. En otras palabras, las características más distintivas de un
objeto se repiten tanto de forma decreciente como creciente. En psicopatología, este
fenómeno se presenta en los problemas de salud, cuando un síntoma refleja todo un
trastorno (por ejemplo, escuchar una voz que dice: “coge el cuchillo y mátate”, es un
síntoma que significa en alto grado psicosis paranoide; así mismo, la compulsión de sacar
permanentemente la basura de la casa, puede ser un síntoma indicativo de un trastorno de
personalidad paranoide). En general la psicopatología sigue una estructura fractal: el
comportamiento que semeja alteraciones en la salud mental, puede ser conceptuado como
una estructura que es equivalente a un patrón más general, relacionado con la identidad de
la persona.
Se puede asumir que los problemas de salud mental están unidos necesariamente a
un contexto que funciona bajo patrones de irregularidad, la investigación debe tener
claridad de la naturaleza cambiante de dichos patrones para construir un conocimiento
válido y pertinente, y ello a su vez, no invalida la posibilidad de establecer regularidades.
Por ejemplo, una persona con un trastorno de personalidad paranoide puede ser en un
momento determinado desconfiado de sus compañeros y en otro, construir la fantasía de
tener una conspiración por parte de estos. Ambas situaciones son diferentes en los
estímulos, sentidos y contextos, pero se relacionan entre sí, en tanto responden a una
estructura que da sentido y forma.
La auto-organización es el camino de estructuración de la mente compleja, es decir,

del tejido de relaciones intra e intersistémicas, y es esto lo que posibilita que emerja en cada
persona una identidad que da cuenta del grado de coherencia que se va alcanzando en el
157
desarrollo, donde se tienen momentos de cambio y de estabilidad. Ello implica un

encuentro articular entre las diferentes redes del sistema en una dinámica compleja y auto-
productiva (Wagensberg, 1994).
En tal sentido, uno de los fines de la investigación psicopatológica se orienta hacia

una mirada integral, donde busque regularidades a partir de procesos muy específicos y
especializados que se configuran en la irregularidad, donde asuma la identidad de las
personas, la manera cómo cada problema de salud mental se relaciona con otros problemas
(biológicos y sociales), y a la vez, cómo estos problemas se inscriben en una organización
compleja, como lo es mente humana, en interacción ecológica con sus contextos.
Ello vislumbra el planteamiento de un eje problémico central: ¿Qué significa la

investigación en Psicología Clínica en perspectiva de una discusión contemporánea de las
ciencias humanas y sociales y en tránsito hacia una clínica psicológica? Alrededor de esto,
se orienta una reflexión problémica, relacionada con la articulación de los procesos
psicológicos y los procesos de apropiación cultural y social de la salud humana, lo que
implica los sostenimientos y anclajes culturales y sociales que institucionalizan las
prácticas científicas y profesionales, desde las cuales la Psicología y ciencias y profesiones
afines, tales como la Medicina, la Biología, la Neurología, la Genética, hoy entienden la
salud y la enfermedad humana y sus explicaciones en el orden de la pérdida de los criterios
de normalidad y del equilibrio.
Pues bien, la clínica psicológica es capaz de releer los planteamientos de la

Psicología Clínica en tendencia inter-transdisciplinar, orientada a reflexiones y
producciones investigativas mas allá de la psicopatológica en versión lineal (tal como ya se
planteo mas atrás), y en este sentido, es el concepto de una clínica psicológica el que
redimensiona las orientaciones de lo que sería una Psicología Clínica contemporánea a la
altura de las problemáticas actuales, tal como lo ven Nuñez, Tobón, Oblitas y Salcedo
(2005) en cuanto a sus reflexiones sobre teoría del caos, salud mental y psicopatología, y en
el mismo sentido, los planteamientos del paso de la disciplinariedad a la
158
transdisciplinariedad en la terapia psicológica y la investigación clínica propuestos por

Nuñez y Tobón (2005b).
AUTO-ORGANIZACIÓN Y SISTEMA MENTAL
La auto-organización se viene proponiendo como un concepto esencial para

conocer y explicar el comportamiento y los sistemas sociales (Quiñónez y Hayes, 2003). En
la teoría de la auto-organización son centrales los aportes de Humberto Maturana y
Gregory Bateson según Dell (1985). Lo mismo sucede desde otros destacados científicos
tales como Guidano, 1991b) y Arciero (1989). También hay una obra muy relevante en
inglés que ha recogido sus aportaciones al proceso de la psicoterapia (Goudsmit, 1989).
Tanto el organismo humano como cualquier otro organismo viviente tienen la
capacidad de organizarse continuamente a sí mismo (orden temporal, orden perceptivo,
orden emotivo y orden cognitivo). En cada sistema viviente se dan procesos de recursividad
y retroalimentación, con el fin de mantener la identidad del sistema, es decir, su manera de
ser en el marco de relaciones diversas con los entornos. Los sistemas vivientes se organizan
y relacionan con el entorno conservando su organización, lo cual puede incluir el realizar
cambios en sus funciones y estructura (Maturana, 1995a). Ello es similar a lo que sucede en
los sistemas sociales (Luhmann, 1998b)
Todo sistema viviente mantiene la auto-organización y así mismo, busca reducir

complejidad a partir de procesos de diferenciación sistémica (Sánchez, 2006). En el caso de
los seres humanos va acompañado de una construcción de un sentido de identidad mediante
el desarrollo de capacidades cognitivas superiores, lo cual da rasgos únicos y busca
mantener la vida misma (Guidano, 1991b). El ser humano lleva a cabo un proceso auto-
organizativo a lo largo de la vida, en el cual busca crear y mantener su sentido de
individualidad (Guidano, 1991a). La identidad es una forma organizada de plantear las
relaciones al interior de un sistema, y con otros sistemas, lo que está en la base de su
estructura. Este proceso de auto-organización que lleva a cabo el ser humano, le permite
crear un orden y no solamente ocupar un orden preexistente. Cada se va creando con el
surgimiento de su nicho. En este sentido, el ser humano no se adapta al ambiente, sino que
159
crea con este un sistema de interacción y retroacción desde el comienzo, en ello, el mismo
entorno se ve influido en su auto-organización; el organismo humano crea un determinado
orden interno en su identidad a partir de las interacciones con el entorno.
La mente humana es una proposición explicativa mediante la cual se da una gran

estructura auto-organizativa, que condiciona los procesos específicos que se observan en
los diversos problemas de salud mental y física. A su vez, la mente colectiva es una
proposición explicativa mediante la cual se funda un gran sistema auto-organizativo que
articula las mentalidades individuales. Es la interacción de las mentes individuales lo que
produce la mentalidad colectiva. Por consiguiente, la búsqueda de regularidades en los
problemas de salud mental a partir de la ciencia clásica puede ser un proceso pertinente y
perfectamente válido, por cuanto las muestras representativas siguen unas lógicas que
emergen de la organización compleja de la mente en la colectividad (relación sistema -
entorno acorde con Luhmann, 1998a), pero desde un carácter articulado y por tanto
sistémico y diferenciado.
La coherencia es un resultado de la auto-organización y se refiere a la configuración

de un orden en un sistema. Es la coherencia (criterio similar al de diferenciación sistémica)
lo que permite que los sistemas se intercomuniquen intercambiando información,
manteniendo un patrón a pesar de las turbulencias y los cambios, como ocurre con todos los
sistemas vivos (Prigogine e Isabelle, 1986 y Prigogine, 1999). Los sistemas vivos se
transforman, pero dicha transformación sigue patrones y secuencias lógicas, aunque
fenomenológicamente ello puede aparecer caótico. Incluso, podemos considerar que los
cambios son ciertas catástrofes, pero no por ello se apartan del mismo proceso de auto-
rregulación presente en la vida humana.
Un trastorno mental, por ejemplo la depresión, busca mantenerse en el tiempo

mediante el desarrollo de un proceso de coherencia, es decir, de una estructura mental que
le dé estabilidad y diferenciaciòn. Esto hace que el trastorno psicopatológico se mantenga
en el tiempo y desarrolle unas características que lo hacen identificable. La depresión
emerge a causa de muchos factores, tales como desesperanza, bajo apoyo social, auto-
160
culpabilización, percepción negativa de los eventos, etc. A la vez, la misma depresión

induce estos mismos factores y así se mantiene dentro de un proceso recursivo.
Por consiguiente, el desarrollo de los trastornos psicopatológicos puede ser

abordado como un proceso de auto-organización de la mente humana ante interacciones
con contextos naturales y sociales, en la búsqueda de una coherencia al interior de sí y con
dichos contextos, implicando factores psicológicos, sociales, culturales, económicos,
ambientales y hereditarios. Por consiguiente, son múltiples las maneras a través de las
cuales pueden configurarse los trastornos psicológicos.
Sin embargo, esto no deja de lado el que se puedan establecer regularidades

mediante la elaboración de correlaciones. Tales trastornos psicopatológicos, tal como se
expuso arriba, pueden relacionarse con una mente colectiva como categoría explicativa de
la red de conversaciones de la cultura en que se hace tal distinción. Esto lleva a que se
establezcan patrones comunes de estructuración intersistémica, donde pueden identificarse
algunos de ellos, lo que no deja de lado que puedan emerger, en un momento determinado,
situaciones que se alejen de la regularidad, como es natural en la vida misma.
CONCLUSIONES
La perspectiva compleja que se propone en un plano epistemológico, realiza varias

aportaciones, que se integran al MPSM, propuesto por Nuñez y Tobón (2005a). En primer
lugar, aborda la realidad como un tejido de relaciones en permanente organización y
evolución (orden-caos-orden), lo cual permite establecer modelos evolutivos y por niveles
de complejidad para el comportamiento humano y los procesos de salud mental. En
segundo lugar, promueve y busca la articulación y la complementariedad entre distintos
modos de acercarse a la construcción del conocimiento psicológico, facilitando de esta
forma la integración de propuestas con modelos epistemológicos diferentes, como por
ejemplo, el enfoque conductual con la teoría cognitiva posracionalista. En tercer lugar,
favorece la transdisciplinariedad, debido a que fomenta el contacto con diversas ciencias y
disciplinas que tienen enfoques epistemológicos diversos, como es el caso de la biología,
161
las neurociencias, la psiquiatría, la antropología, la sociología, etc, en procura de un criterio

unívoco. Por último, se promueve la integración de los métodos de investigación y de
intervención para comprender, tanto los nexos y relaciones entre los procesos y
componentes, como la magnitud y el impacto.
Maturana (1990, 1991 y 1995a, al preguntarse por los fundamentos biológicos de

nuestro ser cognoscente, orienta la reflexión, al afirmar como al descubrimos, en virtud de
seres estructurados que somos, no es posible acceder a un mundo plenamente objetivo
indistintamente del observador (Maturana y Varela, 1984). La ciencia psicológica, debe ser
un sistema interrelacionado que incluye al observador en su evolución y reflexión, lo que
significa, no solamente contrastar hipótesis, describir fenómenos, establecer relaciones
entre variables, sino también reconocer que es un proceso de reflexión y creación, que tiene
en cuenta cómo se organizan y evolucionan los procesos y fenómenos psicológicos, en un
interjuego donde se interrelaciona la acción del sistema con el proceso cognoscitivo del
investigador que comprende y conceptúa.
La psicopatología, acorde al análisis realizado, puede ser entendida como parte de

un proceso auto-organizativo intra e intersistémico, que incluye necesariamente procesos de
cambio. Esto implica abandonar toda pretensión de establecer, solamente, relaciones
lineales para explicar los problemas de salud mental, en tanto estos son de naturaleza más
bien no lineal; en este sentido, debe implementarse una lógica y metódica de investigación
sistémica, dirigida a determinar los nexos y relaciones entre componentes. Sin embargo, los
métodos estadísticos cuantitativos en expresión multidimensional y el enfoque
experimental articulado a lo anterior siguen siendo válidos, en tanto la organización
compleja también tiene regularidades. Ello apunta a superar, tanto el monismo como el
dualismo, a partir de la consideración de los diferentes niveles de organización que están en
la base del proceso de salud: cuerpo-cerebro-cogniciòn-personalidad-comportamiento-
contexto-cultura.
Lo anterior, implica la necesidad de orientar la investigación en psicopatología
considerando: (1) qué procesos son regulares en los problemas de salud mental; (2) cómo se
relacionan los problemas de salud mental entre sí; (3) qué factores contextuales son
162
comunes al origen, curso, cronicidad y remisión de los trastornos psicopatológicos; (4)

cómo se relaciona un determinado problema de salud con la organización mental y la
identidad de la persona; (5) qué factores hacen que no se cumplan las regularidades
planteadas para los trastornos psicopatológicos; (6) cómo se producen los cambios y las
transformaciones en los problemas de salud mental, y hacia donde se orientan dichos
cambios. Estos podrían ser algunos criterios básicos, a tener en cuenta en el diseño de
investigaciones complejas en psicopatología.
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170
CAPITULO VII
INTERVENCIÓN CLÍNICA EN EL ÁREA DE LA SALUD A PARTIR DEL

Sergio Tobón
Stefano Vinaccia
Universidad de San Buenaventura
Pedro Agustín Garzón
Jonny E. Serna Nuñez
I. INTRODUCCIÓN
En el campo de la salud, la intervención clínica psicológica es de fundamental

importancia, tanto en los problemas típicos de salud mental como en aquellos que
implican trastornos físicos (Buceta y Bueno, 1995), cuya incidencia es cada vez más
significativa dentro de la práctica médica cotidiana. Dentro de la terapia psicológica
se han establecido muchos enfoques terapéuticos que tienen una efectividad probada
en el campo de los problemas de la salud (Pérez y Fernández, 2001).
Sin embargo, la mayoría de los enfoques terapéuticos tienen los siguientes

problemas: 1) no tienen una conexión clara y lógica con la investigación básica
(Casado, 2002), la psicopatología y los trastornos psicofisiológicos; 2) muchos
171
modelos utilizan los mismos principios aunque con diferentes énfasis, y en la

práctica son asumidos por los profesionales como diferentes, como es el caso de la
Reestructuración Cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la Terapia
Racional Emotiva Conductual de Ellis (Ellis y Blau, 2000); 3) ninguno de los
enfoques terapéuticos actuales posee la potencia para integrar de manera
interdisciplinaria aportes teóricos y metodológicos de disciplinas tan importantes
para la salud como: Antropología, Sociología, Biología, Medicina, etc., cuya
importancia es decisiva en el abordaje integral de los pacientes (Casado, 2002).
El modelo transaccional del estrés propuesto por Lazarus y Folkman (1984) y

formulado por Sandín (1995, 1999) con base en las investigaciones recientes, ayuda
a resolver los vacíos de los enfoques terapéuticos actuales en tanto posibilita
comprender un determinado problema de salud (mental o físico) a partir de la
relación de múltiples variables, facilitando que las intervenciones terapéuticas se
dirijan efectivamente a los factores más relevantes para el mejoramiento de la
calidad de vida del paciente.
Es preciso ver del mismo modo, como en el ejercicio clínico actual, se tiende cada
vez tiende más hacia el eclecticismo, pues los profesionales de la psicología clínica se
percatan a menudo que las terapias cognitivo-conductuales específicas no son suficientes
para conceptuar todos los posibles casos de alteración en la salud mental. Es por ello que
buscan en otros enfoques conceptos y técnicas que les permitan comprender e intervenir de
una forma más integral en los problemas de los pacientes. De aquí que el eclecticismo sea
hoy en día una realidad inobjetable en el trabajo clínico. El problema con eclecticismo,
como bien se apunta en los capítulos tres y cuatro, es que el empleo de conceptos y técnicas
de diferentes tipos de terapia no se hace siguiendo un modelo coherente de intervención.
Esto le quita rigurosidad al trabajo que se hace y dificulta la planeación de las técnicas a
emplear en tanto no se tienen criterios claros de cómo articularlas entre sí.
172
La alternativa frente al eclecticismo es la integración progresiva de la terapia

psicológica partiendo de la estructuración de propuestas desde los enfoques teóricos
específicos, como es el caso del enfoque cognitivo-conductual. Es así como en el presente
libro venimos defendiendo una perspectiva integrativa basada en seis aspectos estructurales
(epistemología, modelo de integración, proceso diagnóstico, enfoque del tratamiento,
transdisciplinariedad y competencias del terapeuta). Con respecto a estos aspectos, hemos
propuesto como epistemología, una perspectiva compleja como modelo de integración
desde el Modelo Procesual de la Salud Mental y como planteamiento diagnóstico, la
evaluación psicológica procesual enfocada a la auto-organización de la personalidad. En el
presente capítulo exponemos algunas reflexiones en torno a cómo orientar el tratamiento
psicológico acorde con el enfoque procesual.
El planteamiento integrativo del tratamiento para la terapia cognitivo-conductual

que se expone en el presente libro parte de un análisis crítico del enfoque multimodal y
consiste en buscar la articulación de las técnicas terapéuticas en el plano tanto de la
secuencialidad como en el de la complementación, teniendo como base el diagnóstico
procesual de la salud mental y las metas de cambio terapéutico construidas con el paciente.
Esto implica por parte del profesional de la psicología clínica la referencia al juicio clínico,
la consideración del proceso auto-organizativo del paciente y la consideración de la
literatura científica tanto en lo referente al problema de salud mental que presenta el
paciente como en torno a las técnicas más efectivas, eficaces, eficientes y pertinentes
desarrolladas para ese problema en la comunidad académica.
Toda la discusión tiene como fondo la propuesta de seguir construyendo un modelo

de psicoterapia abierta y comprensiva, con unos claros presupuestos teóricos sobre la
realidad, el conocimiento y el sujeto cognoscente (epistemología); la persona, el proceso de
salud y la alteración de éste; la forma de llevar a cabo la evaluación; el empleo de técnicas
terapéuticas y los criterios para aplicarlas; y por último están las características del
terapeuta. Un modelo así se ajustaría a cada caso concreto de interacción paciente-
terapeuta, en procura de brindar posibilidades de mejora de la salud mental (Rodríguez,
2004).
173
II. UN ANÁLISIS CRÍTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL
La terapia multimodal (TM) es uno de los enfoques terapéuticos de orientación

ecléctica más posicionados en las últimas dos décadas. Esto se debe al hecho de que es
abierto, flexible y trabaja en diálogo con todos los enfoques terapéuticos tradicionales
(psicología humanista, psicoanálisis, terapia de conducta y terapia cognitiva), lo cual le
permite al psicólogo clínico enriquecerse en su trabajo profesional con los avances que se
producen en el vasto y complejo campo de la terapia psicológica. Así mismo, posibilita que
los pacientes sean atendidos de forma integral, pues se tienen en cuenta todas sus
necesidades de intervención a partir de una evaluación rigurosa de su funcionamiento
psicológico, el cual es el que guía el empleo de una determinada técnica terapéutica. Esto
muestra que el enfoque ecléctico de este modo de terapia no consiste en el simple empleo
de técnicas efectivas, sino que parte de un análisis riguroso de cada paciente a partir de un
modo coherente de evaluación como es el ideográfico, en el cual se determinan los
problemas de la persona a partir de siete dimensiones interrelacionadas (véase Capítulo
Ocho).
A partir de las evaluaciones de primero y segundo orden, el terapeuta determina los

focos centrales a intervenir en una o varias dimensiones. De acuerdo con esos focos a
intervenir, establece una lista de técnicas apropiadas. La escogencia de las técnicas se lleva
a cabo con base en dos criterios: (1) que cuenten evidencia científica en torno a su eficacia
en pacientes con problemas similares, y (2) que sean lo más sencillas posibles y de corta
duración.
Las técnicas pueden provenir del enfoque terapéutico que sea. No importa su origen
ni fundamentos teóricos. Lo que importa es que funcione y que tenga una metodología clara
de cómo aplicarse. Los enfoques multimodales están tomando mucho auge en el
tratamiento de problemas psicológicos complejos como es el caso de la esquizofrenia, las
toxicomanías, la anorexia y la bulimia, y las enfermedades psicosomáticas. Así mismo, este
174
enfoque comienza a posibilitar el entendimiento entre profesionales de diversas disciplinas

en el tratamiento de un paciente, facilitando de esta forma el trabajo en equipo.
El terapeuta lleva a cabo una selección de técnicas de diferentes enfoques,

adaptándolas a las necesidades del paciente. Se parte de la base de que si un paciente, por
ejemplo, tiene un problema concreto lo mejor es darle una solución concreta, sin necesidad
de complicar la intervención. De esta forma, si el paciente presenta un conflicto existencial,
lo mejor es escucharle y ayudarle a que él mismo se aclare. Si en cambio tiene continuos
dolores de espalda por tensión, lo más lógico es recomendarle una terapia de relajación. Así
mismo, en este marco de referencia se le da gran importancia a que las personas ensayen las
técnicas antes de ponerlas en práctica en la realidad, mediante la visualización guiada. Así,
la persona se familiariza con el desarrollo de habilidades que no tiene en el momento. Los
objetivos de la terapia y las técnicas de intervención se acuerdan con los pacientes en la
medida de las posibilidades.
Reconociendo las aportaciones de la terapia multimodal tanto en la salud mental

como física, este enfoque de tratamiento tiene los siguientes problemas con respecto a la
planeación del tratamiento:
1. Ha enfatizado en la práctica desligándose de la teoría (Becoña, 1999), lo cual

lleva al riesgo de quitarle cientificidad y rigurosidad al trabajo terapéutico, pues no se trata
sólo de tener resultados positivos y a bajo costo, sino también de describir como se dan los
resultados y porqué. En la planeación de la terapia se basa más en las respuestas cognitivas,
afectivas, imaginativas, sensoriales, conductuales, biológicas e interpersonales que en los
factores causales y mediadores relacionados con lo socioeconómico, la cultura, las
situaciones estresantes y las variables moduladoras profundas tales como los esquemas
cognitivos afectivos y el sí mismo.
2. Enfoca el tratamiento desde el marco de lo patológico y no tiene en cuenta el

proceso como tal de la salud mental y el bienestar subjetivo. Esto hace que la planeación de
las estrategias se dirija a la solución del problema, pero poco a potenciar en el mayor grado
175
posible la calidad de vida del paciente dentro del contexto global. A esto contribuye la
escasa articulación inter y transdisciplinaria con otras ciencias y disciplinas tales como la
sociología, la antropología, la lingüística y la psiconeuroendocrinología.
3. Enfatiza en la importancia de la investigación de la eficacia y resultados de la

terapia. Sin embargo, descuida el proceso terapéutico. No ha adoptado nuevas direcciones
en la terapia. Presta más atención a la efectividad que al proceso de cambio. Considera que
el estudio del proceso es relativamente irrelevante, ya que esto se asume como disquisición
teórica vacía si no se acompaña de resultados más eficaces.
4. Aunque la terapia multimodal en la actualidad siga sobretodo las aportaciones del

enfoque cognitivo-conductual, tanto en la psicopatología como en la intervención, lo cierto
es que no hay una teoría cognitivo-conductual consensual e integrada que sea un criterio
común para todos los psicólogos que se adscriben a este enfoque. Esto se evidencia en el
capítulo primero, en el cual se concluye que en este campo hay múltiples perspectivas
teóricas con importantes desencuentros entre sí en lo que se refiere a los puntos nodales de
la concepción de lo psicológico y a la epistemología subyacente. Por consiguiente, el decir
que sigue una teoría básica cognitivo-conductual para sustentar una supuesta coherencia en
la evaluación es un planteamiento poco riguroso, ya que en este enfoque hay un cúmulo de
terapias inconexas y con importantes diferencias epistemológicas. De aquí que la terapia
multimodal no sólo sea ecléctica en lo técnico, sino también en lo teórico.
5. La TM integra técnicas de diferentes enfoques terapéuticos cuyos marcos teóricos

y epistemológicos son bien diferentes e incluso opuestos entre sí. Debido a que las técnicas
son recontextualizadas cuando se emplean en la TM y, por consiguiente, dejan de ser
usadas bajo el paradigma en el cual surgieron, se requiere de un enfoque teórico coherente
y riguroso que permita esto, para lo cual la teoría del aprendizaje social tiene sus límites y
esto hace que no pueda sacarse todo el provecho posible del empleo de las técnicas. Por
ejemplo, la técnica de la silla vacía se usa en la terapia guestáltica para posibilitar la toma
de conciencia del sí mismo. Si esta misma técnica se usa en la TM a partir de unas
necesidades identificadas en la dimensión afectiva de un determinado paciente, sería
176
importante que se tuviese en cuenta este proceso de toma de conciencia acerca de

emociones no elaboradas o bloqueadas. Sin embargo, como se sigue el enfoque cognitivo-
afectivo del aprendizaje social entonces la técnica se usa de acuerdo a la conceptuación que
puede generarse desde este en torno a lo afectivo, asumiéndose como una forma de activar
emociones para la reestructuración de esquemas asociados a ellas, perdiéndose la
posibilidad de trabajar con el paciente las emociones en sí mismas, facilitando su plena
expresión y toma de conciencia de ellas.
Esto entonces nos coloca ante el reto de ir explorando sucesivamente el paso del
eclecticismo a la integración en la terapia cognitivo-conductual. Aquí es importante
recordar un comentario de Vigotsky del año 1927 (Vigotsky, 1991) cuando se refería a la
crisis de la psicología: "Los intentos eclécticos de conjugar elementos heterogéneos, de
distinta naturaleza y de distintos orígenes científicos, carecen de ese carácter sistemático, de
esa sensación de estilo, de esa conexión entre nexos que proporciona el sometimiento de las
tesis particulares a una sola idea que ocupa un lugar central en el sistema del que forma
parte" (p. 293). Y luego afirma: "La unión acrítica de lo uno y lo otro conduce a una brusca
deformación de toda la cuestión" (p. 306). Y esto es a veces uno de los grandes problemas
de la TM en la práctica clínica, pues se convierte en la base para que los profesionales de la
psicología empleen cuanta técnica este disponible (bajo el planteamiento de que es eficaz)
para tratar a los pacientes sin los análisis teóricos y epistemológicos apropiados. Sin
embargo, reconocemos el paso tan importante que ha dado el enfoque multimodal en la
estructuración de un modo de tratamiento abierto y flexible, teniendo en cuenta las
necesidades específicas de los pacientes.
III. PLANEACIÓN INTERVENTIVA EN PERSPECTIVA PROCESUAL
Como alternativa a la terapia multimodal, se propone la planeación del tratamiento

psicológico siguiendo el Modelo Procesual de la Salud Mental presentado en el Capítulo
Siete. Acorde con ello, la consideración de las técnicas terapéuticas a emplear para resolver
un determinado problema de salud y potenciar el bienestar de los pacientes tendría como
177
base la las fortalezas y debilidades establecidas en la evaluación procesual (véase el

Capítulo Ocho).
En la planeación de las técnicas es preciso tener en cuenta que un terapeuta, en el

marco de una terapia cognitivo-conductual integradora, es como el director de una orquesta
que debe buscar la coordinación de las acciones de todos los músicos para generar una
composición armónica, en los cuales algunos o muchos cuyos instrumentos son
discordantes. Las agrupaciones discordantes son como los trastornos psicológicos: no
encajan dentro de la compasión armónica que se pretende. No puede trabajar con cada
instrumento por separado, sino que su acción debe tener en cuenta la particular de ese
instrumento como su relación con otros instrumentos y su inclusión la totalidad de la
orquesta. Así mismo, el terapeuta debe realizar acciones con cada uno de los componentes
de un determinado trastorno, buscando que haya una armonía con el conjunto de la persona
del paciente en su ambiente, para lo cual las técnicas deben estar coordinadas entre sí. El
director de la orquesta hace sugerencias a un determinado músico teniendo en cuenta lo que
le ha dicho a los demás.
La coordinación de las técnicas se hace siguiendo un determinado modelo teórico de

dos maneras: mediante la secuenciación o a través del emparejamiento y la
complementariedad. En la mayoría de los casos se requiere seguir estos dos procesos, sobre
todo cuando la labor clínica implica la intervención en las diferentes dimensiones que
concurren en el problema de salud mental de los pacientes.
A. Secuencialidad
La secuenciación, como bien han propuesto Millon y Davis (2001) con su concepto
de secuencias catalíticas, se refiere a la búsqueda de coordinación de las técnicas
estableciendo su empleo por fases o secuencias, en donde los resultados obtenidos en unas
técnicas son necesarios para el empleo de otra. En el tratamiento procesual, la
secuencialidad en las técnicas estaría dada de acuerdo con las necesidades de intervención
que plantea el problema de salud mental del paciente. Generalmente, esto implica abordar
178
primero la dimensión de la salud mental y el bienestar, que es lo que se hace en el

diagnóstico. Luego se pasaría a intervenir en las dificultades más significativas en la
actualidad que afectan la vida del paciente en entornos tales como el trabajo, la educación y
la vida social. Para ello, se planearían técnicas enfocadas en dimensiones tales como la
social, las de las situaciones demandantes y la correspondiente a la evaluación y el
afrontamiento. Esto podría complementarse con la intervención en la dimensión
neurobiológica mediante la relajación o los psicofármacos (dimensión que en ciertos casos
estaría en primer lugar. La última dimensión trabajar sería la personalidad y en ella se
comenzaría primero por los esquemas más superficiales hasta llegar a los autoesquemas
profundos y el proyecto ético de vida. Este último subnivel se abordaría en aquellos casos
en los cuales haya trastornos de personalidad o la demanda del paciente posibilite
abordarlos.
Por ejemplo, en una persona con un trastorno de fobia social en alto nivel de
activación, sería recomendable planear el proceso de tratamiento siguiendo esta secuencia:
(1) escucha, diálogo abierto y descarga emocional, con el empleo de representaciones
escénicas o la silla vacía; (2) enseñanza de la técnica de relajación para posibilitar regular la
activación emocional generada en la fase anterior; (3) el paso a seguir sería asesorar al
paciente en el manejo de problemas en la empresa que afectan su rendimiento; (4) luego se
buscaría enseñarle cómo buscar el apoyo social de otras personas para que le ayuden en las
siguientes fases del tratamiento a afrontar las situaciones temidas; (5) teniendo como base
lo anterior, lo que seguiría sería trabajar con el paciente el afrontamiento de las situaciones
sociales temidas, para cual es necesario que ponga en práctica la relajación y el apoyo que
haya conseguido de otras personas. Aquí se tendría como base primero la desensibilización
sistemática y luego el entrenamiento en asertividad; (6) el paso siguiente es de un mayor
nivel de profundidad y consiste en la reestructuración de autoesquemas profundos
asociados a la fobia social.
Tabla 1. Ejemplo de secuencialidad de las técnicas terapéuticas en un caso de fobia

social
179
Dimensión Objetivo Técnicas

I. Estado de salud Facilitar el reconocimiento de -Diálogo empático
mental y bienestar las situaciones y la expresión -Silla vacía
de las emociones.
II. Neurobiológica Aprender a disminuir la Relajación muscular progresiva
activación emocional negativa
y la tensión física.
III. Social Aprender a manejar los -Asesoría
ingresos y el tiempo de trabajo -Juego de roles
en la empresa.
Buscar el apoyo social para

cumplir con las siguientes
fases del tratamiento.
IV. Demandas Afrontar las situaciones -Desensibilización sistemática
situacionales, sociales temidas. -Entrenamiento en asertividad
evaluación y
afrontamiento
V. Estructura y Reestructurar el autoesquema Terapia racional emotiva-
funcionamiento de de bajo concepto de sí mismo conductual
la personalidad y baja autoeficacia. Autorrefuerzo
B. Complementación
El proceso de emparejamiento o de complementación consiste en la combinación

simultánea de las técnicas sin necesidad de que haya como tal una secuencialidad temporal.
El emparejamiento busca que los efectos de las técnicas se complementen y potencien de
forma mutua. Por ejemplo, en el caso del paciente con fobia social que venimos
considerando, la terapia racional-emotiva se complementa con un programa de
autorrefuerzo en la dimensión de la estructura y dinámica de la personalidad consistente en
180
incentivos por el manejo racional de situaciones estresantes. También podría combinarse la

desensibilización sistemática con farmacoterapia ante procesos de ansiedad elevados.
Finalmente, hay que comentar que es de muy poca utilidad para los terapeutas de un
enfoque la investigación que se haga sobre la efectividad y eficacia de una técnica en otro
enfoque. Esto sirve como criterio para establecer su relevancia, pero poco para el empleo de
dicha técnica en el nuevo enfoque, pues debe ser validada de nuevo. Una técnica varía de
acuerdo a cómo y para qué se le emplee. Un estudio sobre los efectos de la Meditación
Trascendental en el fortalecimiento del Yo, es de poca utilidad para el empleo de esta
técnica en la terapia cognitivo-conductual.
El estudio sobre las técnicas provenientes de otros enfoques terapéuticos puede ser
abordado determinando en qué grado estas mejoran la eficacia, efectividad y eficiencia de
las técnicas del enfoque cognitivo-conductual. Así mismo, podría compararse las técnicas
del enfoque cognitivo-conductual con las técnicas de otros enfoques y determinar cuál tiene
mayor eficacia, eficiencia y efectividad, pero para ello sería necesario partir de unas metas
comunes y de unas mismas bases teóricas, por lo cual la técnica o las técnicas a ser
comparadas deben primero reconceptuarse en el nuevo enfoque.
IV. TRATAMIENTOS EFICACES EN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA
El enfoque de los tratamientos con apoyo empírico comienza a tener cada vez un
mayor impacto. En España se publicó en el año 2000 un libro sobre el tema por parte de
Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos y
los factores que es necesario considerar en ello. Luego se redactó un documento por parte
de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPYS) en torno a los
tratamientos psicológicos con apoyo empírico por parte de Labrador, Vallejo, Matellanes,
Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo (2003).
El enfoque de los tratamientos psicológicos basados en la evidencia comenzó en

Estados Unidos, a comienzos de la década de los años noventa. Ello se dio en el marco de
181
una serie de procesos de reforma de los servicios de atención de salud que demandaban
criterios claros en torno a la eficacia y efectividad de la terapia psicológica, pues no había
claridad sobre la utilidad de los tratamientos psicológicos y los potenciales tratamientos
tenían un número bastante elevado. Ante esta situación, la Asociación Psicológica
Americana (APA) por intermedio de la división número doce (Clinical Psychology)
organizó un grupo de expertos en torno al establecimiento de criterios para establecer los
tratamientos psicológicos recomendables, denominado Task Force on Promotion &
Dissemination of Psychological Procedures, para así promover las terapias efectivas
(American Psychological Association, 2000). Hoy en dia se tiende a hacer referencia a los
tratamientos psicologicos con apoyo empirico dentro de la denominada Psicología Clínica
Basada en la Evidencia (PCBE) (Frías y Pascual, 2003).
En general, en el marco del movimiento de los tratamientos bien establecidos se

busca determinar qué tratamiento o tratamientos son más eficaces para una determinada
persona con un problema de salud mental concreto, teniendo en cuenta quien lo aplica y las
circunstancias en que lo hace. Si un tratamiento no figura entre los tratamientos
establecidos como eficaces quiere decir que no tiene todavía la evidencia necesaria para
considerársele como eficaz, aunque lo pueda ser en realidad.
A. Eficacia, efectividad y eficiencia
El análisis de la evidencia científica en torno a los tratamientos bien establecidos

con el fin de determinar su empleo en el trabajo clínico corriente requiere tener criterios
muy claros en torno al significado de la eficacia, la efectividad y la eficiencia. Siguiendo a
Seligman (1995), la eficacia en la psicoterapia consiste en comparar los efectos de un
tratamiento en un grupo comparado con otro grupo de control en condiciones de máximo
control experimental, mediante la asignación de los pacientes, el empleo de placebo, el
seguimiento de un manual, la limitación a un número fijo de sesiones, la evaluación es
ciega, los pacientes sólo tienen un trastorno y son seguidos durante un periodo fijo. Cuando
un tratamiento logra demostrar mejores efectos que el grupo control, se dice entonces que
posee eficacia y que es por consiguiente un tratamiento con apoyo empírico. La efectividad
182
se refiere a la evidencia de que el tratamiento es eficaz en el ámbito clínico cotidiano. Y la

eficiencia consiste en los beneficios del tratamiento en comparación con otros respecto a
variables tales como menores días de incapacidad, disminución del consumo de
psicofármacos, disminución de la asistencia a centros de salud, menores costes del
tratamiento.
Se han publicado diversas listas de tratamientos bien establecidos o de eficacia

probable. En ellas se representan los tratamientos que más evidencias poseen para los
diferentes tipos de trastornos psicológicos. Las terapias más frecuentemente consideradas
en tales listas son la cognitivo-conductual, la conductual, la interpersonal, la hipnótica y la
familiar, sobresaliendo la cognitivo-conductual y la conductual (Chambless y Hollon,
1998). Es importante aclarar que el hecho de que una terapia no esté en estas listas no
significa que no sea eficaz sino que todavía no posee la evidencia necesaria que la apoyen.
Por consiguiente, los Tratamientos bien establecidos se caracterizan por el cúmulo de
evidencia a su favor mediante investigaciones altamente controladas.
El movimiento de los tratamientos eficaces tiene como principal limitante el hecho

de que se parte del establecimiento de tratamientos estandarizados para cada problema
psicológico, con sus correspondientes manuales. El ámbito clínico es significativamente
más complejo que el campo de la investigación en el cual generalmente se trabaja bajo el
control de variables y las personas que se investigan son generalmente puras, es decir que
no tienen más que un solo trastorno para el cual se emplea la terapia.
Por otro lado hay dificultades significativas en la adaptación de un tratamiento

efectivo estándar a un caso particular, las cuales empiezan por la evaluación. Los
tratamientos efectivos tienen como metodología el diagnóstico psiquiátrico (DSM-IV y
CIE-10), estableciendo un tratamiento para un determinado trastorno definido en este
manual. El problema de esto es que para asegurar que se emplea un método efectivo, el
paciente debe ajustarse a las características de la muestra con la cual el se ha logrado probar
la efectividad de dicho tratamiento, lo cual es muy difícil en la práctica, donde los pacientes
tienen características muy diversas y generalmente presentan múltiples trastornos a la vez.
183
En otras ocasiones sus dificultades es muy difícil categorizarlas en un trastorno como tal ya
que se deben a problemas de ajuste a eventos cotidianos o situaciones de estrés.
El adscribirse al seguimiento de tratamientos que hayan probado ser eficaces

necesariamente se está siguiendo aquellos tratamientos estandarizados basados en los
trastornos del DSM-IV (generalmente). Esto implica que el empleo de tales tratamientos en
la práctica clínica corriente debe estar basada en que el paciente se presente con esos
trastornos, lo cual es poco frecuente. Además, son raros los pacientes con un único
trastorno; los pacientes tienden a presentar varios problemas y afectación de muchas áreas.
Esto no es tenido en cuenta en la investigación de la eficacia de los tratamientos.
El estudio de la eficacia de un tratamiento debe estar acorde con la filosofía y la

orientación de la evaluación que se tenga de base. En cada enfoque terapéutico hay una
epistemología y unos criterios de rigurosidad científica que deben ser considerados. Así
mismo, el empleo de técnicas validadas en otros contextos y marcos de referencia son
asimiladas y modificadas por el empleo en el nuevo contexto clínico, por lo que sería
necesario validarlas de nuevo.
En años recientes se ha creado el Consejo Mundial para Psicoterapia (World

Council for Psychotherapy), el cual tiene como uno de sus objetivos centrales promover el
establecimiento de estándares internacionales para guiar tanto la formación como el
ejercicio profesional de la psicoterapia. El problema de este enfoque es que puede caer en el
error de consolidar toda una política a nivel mundial en la cual los psicoterapeutas deban
adscribirse al seguimiento de métodos científicamente probados, con criterios de
rigurosidad científica basados en el empirismo tradicional y el seguimiento de sistemas
clasificatorios tipo DSM-IV. De consolidarse esta tendencia en auge, se cambiará de forma
radical la formación del psicoterapeuta, pasándose de un estado en el cual el entrenamiento
tiene como base la exploración de diferentes métodos, el ensayo en contextos clínicos y con
posiciones éticas claras, el ejercicio de la creatividad para ajustarse a los pacientes
particulares, a otro estado en el cual el entrenamiento empieza por indicarles a los nuevos
candidatos a ser psicoterapeutas cuales son los métodos de tratamiento efectivos y limitarse
184
sólo a seguir tales tratamientos. Esto será reforzado por las instituciones públicas y privadas
(por ejemplo, las aseguradoras) que poco a poco comienzan a ejercer una notable presión
para que se empleen sólo tratamientos efectivos y de baja duración.
Además hay que tener en cuenta que el movimiento de emplear métodos efectivos
en psicoterapia se ha reforzado por la presión de las compañías aseguradoras y de la
seguridad social en los Estados Unidos, y desde este país se ha transmitido tal espíritu al
resto del mundo. Por consiguiente, es el factor económico el que esta orientando el
progreso de la terapia psicológica en la actualidad. Y este aspecto debe ser tenido en cuenta
en el marco de los tratamientos efectivos.
Otro punto a considerar es que los tratamientos efectivos se están especializando en

problemas psicológicos muy concretos basados en manifestaciones sintomáticas, que es lo
que ocurre cuando se siguen los sistemas de clasificación como el DSM-IV. ¿En qué lugar
queda el tratamiento de los problemas estructurales de fondo y el desarrollo personal de la
persona? Con el movimiento actual de los tratamientos efectivos puede llegar a equipararse
el hacer psicoterapia con el disminuir los síntomas, tal como en una época del pasado el
hacer psicoterapia implicaba ir a lo estructural y dejar de lado lo sintomático, lo cual sólo
era un camino para llegar a lo estructural. De aquí que puede llegarse a una situación en la
cual muchas personas afiliadas a la seguridad social, adscritas a compañías aseguradoras o
pertenecientes a ciertas instituciones sólo recibirán el aporte de la psicoterapia para sus
problemas sintomáticos concretos, dejando de lado la parte estructural de sus trastornos y
su perspectiva de vida.
La estandarización de los tratamientos psicológicos a partir de manuales es una

empresa que hay que reconocer y ver como un avance en la psicoterapia. Pero también es
importante tener una advertencia frente a sus riesgos. El establecimiento de tratamientos
estadísticamente eficaces para cada trastorno psicológico de acuerdo con el DSM-IV puede
dejar de lado el asunto de que los pacientes son más complejos que las muestras empleadas
en los estudios. Debemos, por consiguiente, llegar a establecer los diferentes tipos de
185
características que se asocian con la efectividad de tales tratamientos, tanto en los pacientes
como en el entorno y en el mismo terapeuta.
B. Criterios para el establecimiento de los tratamientos empíricamente

validados
Los tratamientos psicológicos, desde el marco de la filosofía de los tratamientos

validados empíricamente se pueden clasificar en tres categorías: tratamientos eficaces,
tratamientos probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental (los criterios para
cada una de estas tres condiciones se exponen en la Tabla_). Al comienzo sólo se
diferenciaba entre tratamientos eficaces y probablemente eficaces (Task Force, 1995).
Luego se estableció la categoría de tratamientos en fase experimental para referirse a
aquellos tratamientos que apenas han comenzado a investigarse y las evidencias en torno a
su eficacia son escasas. Los tratamientos bien establecidos como eficaces se caracterizan
porque cuentan con evidencia sólida proveniente de estudios controlados realizados por
diferentes investigadores, se basan en el seguimiento de manuales estrictos, emplean grupos
de control con personas sanas y placebo y asignan las personas al azar a las diferentes
condiciones de tratamiento.
Los criterios para que un tratamiento se considere eficaz se relacionan

esencialmente con el seguimiento de una serie de estándares metodológicos. A partir de
tales criterios se establece las categorías en la cual se ubica un determinado tratamiento. Si
hay evidencia sólida de que un tratamiento no es eficaz, se le da esta denominación. En
cambio, cuando hay escasos estudios o una ausencia total de estos, lo que se indica es que
el tratamiento todavía no se ha probado que sea eficaz, y aquí se clasifican muchos
tratamientos de orden psicoanalítico y humanístico. En general, estos criterios buscan una
evidencia empírica contrastable y tienen las siguientes características (Fernández y Pérez,
2001; Nathan et al., 2000): (1) los participantes se seleccionan con base en un sistema
diagnóstico convencional que generalmente es el DSM; (2) se busca que los participantes
sean homogéneos en un mismo trastorno; (3) se comparan grupos con características
similares como las socioeconómicas y la edad; (4) asignación aleatoria de los participantes
186
a las diferentes condiciones de tratamiento; (5) controla de variables intervinientes como las
relacionadas con el terapeuta; (6) empleo de manuales en el seguimiento del proceso
terapéutico; (7) operacionalización de los resultados a ser medidos, los cuales deben ser en
diferentes áreas (por ejemplo, síntomas, satisfacción, reducción de medicación, etc.); (8)
evaluación ciega de los resultados; (9) evaluación pre, post y de seguimiento.
Además de los estudios experimentales y comparativos, se considera la evidencia de

ensayos clínicos controlados y aleatorizados. También hay que agregar que en los estudios
de comparación de grupos ya no es suficiente la significación de “p”, sino que hay que
calcular el valor del tamaño del efecto y sus intervalos de confianza (Frías, Pascual y
García, 2000).
Otro limitante es que la investigación sobre la eficacia de la terapia psicológica se

ha centrado esencialmente en los resultados terapéuticos, intentando probar que la terapia
es más eficaz que la ausencia de tratamiento, o que un determinado tratamiento es más
eficaz que otro. Se ha tenido poco en cuenta la investigación sobre el proceso en cual se
busca indagar acerca de qué ingredientes del proceso son los responsables de determinados
resultados.
C. ¿Es suficiente seguir un tratamiento psicológico empíricamente validado?
La publicación de listas con los tratamientos empíricamente validados para las

diferentes terapias psicológicas puede caer en el error de considerar que el éxito de la
terapia sólo está en seguir tal o cual o procedimiento. Sin embargo, el logro de las metas
terapéuticas es un asunto altamente complejo que no sólo depende de un determinado
procedimiento (aquel que posee evidencia empírica), sino también de otra serie de factores
tales como (1) el contexto en el cual se lleva a cabo (servicio gratuito o de pago,
condicionada a unas determinadas sesiones o abierta); (2) el método de diagnóstico y de
evaluación de resultados (algunas terapias siguen el enfoque del DSM, otras se basan
exclusivamente en el análisis funcional, otras en la aplicación de pruebas, otras integran
varias de estas estrategias, otras se basan en el logro de objetivos, etc.); (3) el grado de
187
adecuación del enfoque a las diferencias de los pacientes (presupuestos teóricos, técnicas y
procedimientos); y (4) las competencias del terapeuta para abordar el problema de salud
mental del paciente (Rodríguez, 2004).
Es por ello que deben tomarse con mucho cuidado los criterios de los
tratamientos empíricamente validados, ya que en general son restringidos y no consideran
la complejidad y diversidad de las diferentes terapias (Rodríguez, 2004). A continuación se
exponen algunas de tales limitaciones teniendo en cuenta a este último autor, relacionadas
con la asunción de los problemas psicológicos y su tratamiento, la consideración de las
técnicas, la metodología de investigación y el contexto de aplicación de los criterios de
aplicación de tales tratamientos.
1. Conceptuación de los problemas de salud mental y diagnóstico
Los tratamientos empíricamente validados tratan de establecer qué tratamiento es

más eficaz para un determinado trastorno psicológico. Esto implica el uso de sistemas de
clasificación como criterio esencial de diagnóstico de tales trastornos, básicamente el DSM.
También se está avanzando en la consideración de otras variables para asegurar la eficacia
de los tratamientos y así determinar los mejores candidatos para cada tipo de terapia, tales
como el tipo de personalidad, la edad, la presencia de otros trastornos, etc. El problema es
que esta forma de considerar los problemas psicológicos y de evaluarlos no es compartida
por todos los modelos, y es aquí donde se da la primera restricción de los criterios. Muchos
modelos no se basan en la consideración de un trastorno específico, como es el caso de la
terapia dinámica o de la terapia guestáltica.
2. El papel de la técnica
El enfoque de los tratamientos empíricamente validados enfatiza en las técnicas,

pues son estas las que se proponen como eficaces. Sin embargo, deja de lado las variables
relacionadas con el terapeuta y el cliente. Ninguna técnica por sí misma es eficaz; se
requiere de un terapeuta habilidoso que las ponga en práctica y haga del paciente un
188
protagonista de todo el proceso. Así mismo, es necesario que la técnica se ajuste a las
características del paciente para que sea realmente eficaz (Rodríguez, 2004). Aunque cada
vez hay una mayor conciencia de esto, aún falta mucho por hacer puesto que continuamente
se sacan listas con los tratamientos más eficaces pero poco es lo que se dice respecto a las
características de los clientes con los cuales son eficaces. Diversos estudios muestran cómo
los factores relacionados con el cliente y el terapeuta son los que en mayor grado explican
los el cambio terapéutico, en comparación con la técnica empleada (Lambert y Anderson,
1996; Rodríguez, 2004).
3. La metodología de investigación
Aunque los criterios pueden ser alcanzados por muchos tratamientos, la

metodología que se acepta como válida implica asignar los sujetos al azar, utilizar grupos
de control, controlar las variables, etc. Esto significa que se sigue un modelo de ciencia
positivista, el cual no es abordado por todas las terapias. Otra situación distinta es solicitar
como referente la experiencia y la validación del conocimiento siguiendo el método
científico, puesto si puede ser seguido por todos los enfoques. En cada modelo de terapia se
han recogido evidencias empíricas a través de los años que muestran su efectividad y
relevancia clínica (Rodríguez, 2004).
La metodología de evaluación de la eficacia y efectividad deben estar acordes con

los modelos de cientificidad y validación del conocimiento que poseen cada uno de los
modelos terapéuticos. De esta forma, si bien el enfoque empírico-positivista con asignación
de participantes al azar en condiciones controladas puede ser seguido por las terapias
conductuales y cognitivo-conductuales, esto es bastante problemático exigirlo a los
enfoques dinámicos, psicoanalíticos y humanistas, los cuales tienen como referente esencial
la riqueza del contenido de las expresiones verbales y emocionales del paciente, las cuales
son difíciles de medir mediante pruebas estandarizadas. Por consiguiente, los diseños
establecidos por la filosofía de los tratamientos empíricamente validados tienen un sesgo a
favor de los tratamientos cognitivo-conductuales. Además, muchos tratamientos que no se
adscriben a este modelo de cientificidad tenderían a resistirse a participar en tales estudios y
189
si lo hacen corren el riesgo de demostrar menor eficacia, debido a que sus cambios
requieren esencialmente de métodos cualitativos de evaluación.
Por otra parte, la realización de estudios sobre la eficacia de los tratamientos

psicológicos con base en diseños experimentales que requieren altos niveles de control de
variables tiene como principal problema la dificultad para generalizar los resultados a la
práctica clínica cotidiana (Kazdin, 2003). La práctica clínica es mucha más compleja que lo
que se observa en los diseños controlados en tanto los pacientes subleven presentar diversos
trastornos a la vez, hay con frecuencia abandonos y no siempre se terminan los tratamientos
ni es posible realizar todas las actividades establecidas en el tratamiento. De esta forma, el
hecho de que los tratamientos psicológicos posean evidencia de su eficacia en un contexto
de investigación experimental muestra que son mejores que otros tratamientos, pero no
implica que en la práctica clínica ayuden realmente a los pacientes.
4. Intervenir con base en un manual
La filosofía de los tratamientos empíricamente validados tiene como una condición

necesaria la de realizar los estudios sobre eficacia con base en el seguimiento de manuales
que describan de forma explícita todos los pasos que se siguen en la terapia. El tener
manuales sobre los tratamientos permite su enseñanza y transmisión, por lo que es
importante manualizar ciertos aspectos. El problema cuando se pretende elaborar manuales
en los cuales se hagan explícitos todos los elementos del proceso terapéutico, cómo deben
ser llevado e incluso cómo deben ser dichos por el terapeuta al cliente. Si bien en los
tratamientos cognitivo-conductuales pueden elaborarse manuales para describir los diversos
procedimientos, esto es así en la medida en que tradicionalmente se han impulsado más por
la metodología (por ejemplo, la inoculación del estrés). En cambio, hay tratamientos
psicológicos que se enfocan más al paciente y abordan el tratamiento acorde a sus
demandas, evolución y características dinámicas como afrontamiento y conductas de
interacción (Rodríguez, 2004), por lo que tienen serios inconvenientes en la elaboración de
manuales con el grado de explicitación con el cual se viene haciendo en los tratamientos
cognitivo-conductuales (por ejemplo, la terapia guestáltica). Es muy difícil establecer un
190
manual para orientar la terapia porque habría que prever las múltiples posibilidades de
respuesta de los clientes. En la misma evolución de la terapia cognitivo-conductual están
surgiendo los tratamientos constructivistas (posracionalistas), los cuales tienen más en
cuenta al cliente, que el seguir un procedimiento técnico explicito, lo cual los coloca ante la
dificultad de ser planteados en un manual. Además, si los tratamientos psicológicos se
validan siguiendo manuales, esto implica que la práctica clínica debe llevarse de igual
forma, afectando la flexibilidad y el proceso de intervención acorde con las necesidades
presentadas por el cliente.
D. Riesgos potenciales de la lógica de los tratamientos empíricamente validados
De continuarse la actual tendencia, se beneficiarían de forma excesiva los

tratamientos psicológicos de tipo cognitivo-conductual y conductual, en detrimento de otros
tratamientos que tradicionalmente han demostrado se relevancia empírica a través de la
investigación clínica y otros tipos de estudios con un enfoque más cualitativo o
cuantitativo-correlacional. Ello implicaría que los tratamientos cognitivos cognitivo-
conductuales serían los únicos recomendables a ser practicados en las instituciones, serían
objeto de publicidad en los medios, muchos profesionales de la psicología tendrían que
asumirlos con el fin de poder conservar sus clientes o un espacio laboral y prácticamente
serían los que se recomendaría enseñar, colocándose en un gran riesgo toda facultad que
nos los siga lo que podría implicar que obtuviese el registro calificado o no fuese objeto de
acreditación. Así mismo, la escasa investigación se enfocaría a tales tratamientos, pues
serían los únicos aceptables socialmente. Esto llevaría a una uniformidad, con lo cual se
perdería la riqueza que representa tener diferentes opciones de psicoterapia y dificultaría el
proceso de integración dirigido a tener terapias cada vez más integrales y flexibles (Alford
y Beck, 1997), pues cómo hacerlo con técnicas que no hayan demostrado su eficacia.
Con la filosofía de los tratamientos empíricamente validados se han beneficiado los

tratamientos cognitivo-conductuales, pues estos se basan en la metodología de
investigación empirista, lo cual no sucede con muchos modelos terapéuticos tales como los
191
psicodinámicos, humanistas, existenciales y constructivistas, los cuales tienen bloqueada la

posibilidad de demostrar su eficacia a partir de tales criterios.
E. Algunas recomendaciones respecto al seguimiento de la lógica de los

tratamientos empíricamente validados
Si bien esta filosofía beneficia a los tratamientos cognitivo-conductuales y puede

posibilitar rápidamente su posicionamiento, debemos tener un espíritu crítico frente a su
seguimiento incondicional. Es necesario revisar tales criterios y buscar unos criterios más
flexibles que compaginen con las diversiones concepciones de cientificidad y de
metodología de investigación en los diferentes modelos de terapia psicológica de tal forma
que en vez de excluir como lo hacen ahora, incluyan (Rodríguez, 2004). La demostración
de la eficacia de un tratamiento tiene que ser sobre la base de criterios acordados y no
pueden ser establecidos a partir de un modelo de ciencia empírico-positivista, como la que
se ha defendido en los enfoques cognitivo-conductuales. Ello requiere entonces continuar
con el debate y considerar la posibilidad de establecer criterios de evaluación de los
tratamientos a partir del acuerdo entre diferentes asociaciones, organizaciones,
universidades e investigadores, buscando que tales criterios tengan en cuenta la filosofía
que acompaña a los diferentes modelos teóricos, sin imponerles una determinada visión de
la ciencia ni del hombre ni de cómo evaluar ni diagnosticar.
Así mismo es necesario que los tratamientos se validen en la práctica clínica, en

contextos naturales y para ello es esencial registrar y analizar la experiencia de los
terapeutas. Este tipo de estudios es más cercano a lo que hacen los profesionales de la
psicología clínica en su cotidianidad. Esto podría complementarse con estudios que se
hacen en condiciones controladas. Los diseños metodológicos debe surgir a partir del
acuerdo con los distintos enfoques, buscando que aporten información relevante a la
práctica clínica, en la cual es muy difícil tener grupos de control y asignar los sujetos al
azar. Además, el tener un grupo de placebo es una algo cuestionable desde el punto de vista
ético y debe establecerse una posición al respecto que no vulnere la dignidad humana.
192
Es esencial comenzar a darle toda la importancia a los estudios que evalúan los
procesos implicados en el cambio, lo cual no se ha tenido suficientemente en cuenta en la
filosofía de los tratamientos empíricamente validados. No basta que un tratamiento sea
eficaz, debe establecer por qué lo es, cómo, cuándo y en qué aspectos específicos. Esto
debe hacerse con todos los tratamientos, y no sólo con aquellos eficaces como ha sugerido
(Lampropoulos, 2000). Esto implica darle importancia a los fracasos, a los abandonos, a la
realización o no de las tareas, a la satisfacción con el terapeuta, a los factores que hacen una
sesión exitosa, etc.
Rodríguez (2004) propone convertir al paciente en protagonista de las

investigaciones sobre los procesos implicados en la terapia, buscando determinar la forma
cómo interactúan los diferentes factores implicados en esta tanto del método, como del
terapeuta, del contexto y del paciente. Para ello es necesario observar a los pacientes y
escucharles. Esto constituiría un verdadero trabajo empírico, ya que se está aprendiendo y
construyendo el conocimiento a partir de la experiencia.
La filosofía de los tratamientos empíricamente validados implica dos aspectos. Por

una parte la consolidación de ciertos modelos como eficaces a partir de la evidencia
aportada por estudios experimentales y clínicos controlados, legitimando su práctica social
desde el marco del rigor y fundamentación científica. Pero por el otro lado, representa una
amenaza contra algunos modelos teóricos que no se adscriben a una filosofía de
investigación empírica a través de estudios controlados y con asignación de sujetos al azar,
ni la clasificación a partir de sistemas diagnósticos. Esta tendencia a asumir la investigación
de la eficacia desde la investigación experimental proviene del estudio de Eysenck (1952),
en el cual se criticó la falta de investigación científica en torno a los diversos tratamientos
psicológicos. Este autor sugirió adoptar como marco de referencia el paradigma
experimental, para determinar qué terapias son útiles y cuales no.
Es un hecho que los criterios establecidos por la APA se ha beneficiado la terapia

cognitivo-conductual debido a que se adscribe a un enfoque empirista y pragmático. Sin
embargo, aunque en la actualidad hay una lista amplia de tratamientos cognitivo-
193
conductuales para diferentes trastornos psicológicos, no podemos considerar que sean los
únicos eficaces, pues muchos otros tratamientos también lo pueden ser cuando se
establezcan criterios apropiados a su filosofía y planteamiento mismo de la terapia. De aquí
que por ahora lo más apropiado sería restringir los criterios de los tratamientos
empíricamente validados a los tratamientos cognitivo-conductuales que se adscriben a este
enfoque de ciencia, como algunos otros (por ejemplo, terapia psicodinámica interpersonal
breve).
Los tratamientos cognitivo-conductuales que han demostrado su eficacia se

caracterizan por seguir una serie de aspectos tales como (Chambless,1996; 2002): (1) están
limitados en le tiempo, con un máximo de 20 sesiones; (2) se enfocan al entrenamiento en
habilidades y estrategias de afrontamiento pertinentes; (3) se prioriza en la situación actual,
más que en la historia biográfica; (4) se basan en una alianza terapéutica más o menos
sistemática; (5) las pruebas se emplean en ocasiones muy específicas; y (6) cuando es
necesario hay reestructuración de la personalidad pero en aspectos limitados.
La filosofía de los tratamientos bien establecidos está posibilitando consolidar en

este momento los tratamientos cognitivo-conductuales, al posibilitar evidencias concretas
de su eficacia en los entornos institucionales y también para los mismos pacientes. También
ha favorecido el proceso de sistematización de los modelos en busca de posibilitar
mecanismos para su enseñanza y práctica. Por último, es de resaltar su empeño en trabajar
aspectos claves y esenciales buscando la complementariedad de las técnicas, dejando sólo
aquellas realmente útiles para un determinado proceso.
F. Hacia una articulación de los estudios de eficacia con los estudios de

efectividad y de eficiencia
Tradicionalmente el enfoque de los tratamientos validados empíricamente se ha

centrado en determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos en condiciones
controladas. El problema de ello es que las condiciones en que se formulan tales
investigaciones suelen ser lejanas de la práctica clínica real. Por ejemplo, Seligman (1995)
194
expone la dificultad para definir a priori la duración de una terapia, trabajar con pacientes
homogéneos (es común encontrar varios problemas psicológicos) y la dificultad para poner
en práctica los resultados de estudios realizados en ambientes controlados en entornos
clínicos reales. Una solución consiste en complementar tales estudios tradicionales de
validación interna con estudios llevados a cabo en la práctica clínica real para establecer el
impacto de los tratamientos. Esto último implicaría estudiar los efectos de los tratamientos
en pacientes reales (Fernández y Pérez, 2001) (validación externa), que pueden tener más
de un diagnóstico, que pagan por la consulta y que son más diversos en sus características.
También es necesario realizar estudios de eficiencia dentro de la validación de los
tratamientos, buscando determinar como de se puede reducir el tiempo y costo de la terapia
con los mismos efectos psicológicos, y la implicación de los tratamientos en mejorar la
calidad de vida general y aspectos como menor consumo de medicamentos, menores visitas
al medico, mejores hábitos de salud, etc.
G. Papel del profesional de la psicología respecto a los tratamientos

empíricamente validados
Lo que se sugiere entonces es que el profesional de la psicología clínica oriente su

trabajo guiándose por la evidencia de cuales son los tratamientos más eficaces para los
diferentes trastornos psicológicos. Y para ello es necesario que considere las guías
establecidas al respecto. Sin embargo, tales tratamientos que por lo general tienen un
formato breve (10-15 sesiones) deben ser adaptados al trabajo con cada paciente, acorde a
con sus características (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-
Montalvo, 2003). El tratamiento cognitivo-conductual es el que mayor evidencia tiene
sobre su eficacia para los diferentes trastornos psicológicos.
En el ámbito clínico es común que un mismo trastorno pueda ser tratado con
diferentes alternativas al mismo tiempo, las cuales muchas veces cuentan con evidencias
empíricas similares. En estos casos, la elección debe darse acorde con la experiencia clínica
del propio terapeuta, teniendo en cuenta las características del paciente. El problema viene
dado por el hecho de que muchos terapeutas escogen el tratamiento para sus pacientes sin
195
tener en cuenta los estudios sobre la eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos,
teniendo la tendencia a tratar a todos sus pacientes de una forma similar. Esto lleva a que se
produzca una falta de rigurosidad en el tratamiento clínico y éste disminuya su eficacia al
no considerarse los estudios sobre los tratamientos más apropiados y eficaces para cada
problema de salud mental.
El uso de tratamientos empíricamente validados es el resultado de la confluencia de

dos tendencias en el campo de la terapia psicológica. Por una parte, integra una sólida línea
de investigación sobre el proceso y los resultados de la terapia, la cual se basó en los años
ochenta en determinar la eficacia la terapia psicológica en comparación con la ausencia de
tratamiento y el tratamiento placebo, y en la década de los años noventa en esclarecer la
eficacia de los tratamientos para los trastornos psicológicos específicos (Hernández, 2004).
La segunda tendencia se refiere a la demanda progresiva de las instituciones oficiales y
privadas de tener evidencias e indicadores objetivos de la eficacia y efectividad de los
tratamientos psicológicos. En la actualidad ya se están publicando listas con los
tratamientos empíricamente validados en la sociedad, con el fin de que la población y las
instituciones los prefieran en comparación con otros tratamientos empíricamente no
validados. Estados Unidos es pionero en esto, y le ha seguido ahora España, con varias
publicaciones dirigidas a los profesionales de la psicología (Labrador, Echeburúa y Becoña,
2000; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003a,b,c), y también a la comunidad
(Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003) que
enfatizan en la necesidad de guiarse por el empleo de tratamientos empíricamente
validados. Sin embargo, como bien expresa Rodríguez (2004) es escasa la reflexión crítica
que hay sobre el tema. En los mismos Estados Unidos se llama la atención para manejar el
asunto con prudencia y calma (Rosen y Davidson, 2003).
Es un principio en la psicología clínica aceptado por la mayoría que los tratamientos

deben demostrar que son útiles, que realmente son eficaces tanto en los estudios
controlados de la investigación como en la práctica clínica, con el menor costo posible a
nivel económico, personal y social (Rodríguez, 2004). Como disciplina académica, este es
su camino. Los tratamientos tienen que estar apoyados en evidencias de que si funcionan
196
para lo que se ha establecido. Lo que es objeto de discusión es el cómo, el para qué y el por
quién (Rodríguez, 2004). Es por ello que la forma cómo se vienen proponiendo los
tratamientos empíricamente validados tiene importantes riesgos. No se trata de oponerse a
esta filosofía sino de crear debate y tener prudencia en su seguimiento pues no por ser la
más científicamente correcta necesariamente es la más clínicamente pertinente.
En una perspectiva integradora, amplia y flexible, el tratamiento implicaría:
Un paciente con unas expectativas en el marco de unas representaciones culturales

de la terapia psicológica y ante la necesidad de un cambio personal para resolver un
problema de salud mental acude a un terapeuta, éste está entrenado en un determinado
modelo de terapia, el cual se basa en una epistemología, metodología y enfoque de la salud
mental. De acuerdo con su entrenamiento y experiencias de la vida, entra en interacción con
el cliente, con la mente de promover un cambio en su vida y posibilitar la resolución de su
problema de salud mental, dentro de un contexto social y económico.
El terapeuta debe planear un tratamiento integral para el paciente. Esto quiere decir,
que no se trata de curar un síntoma, como por ejemplo dolor, sino también producir un
cambio en el funcionamiento cognitivo-afectivo y proveer a la personas de herramientas
para que pueda prevenir en el futuro este mismo tipo de problemas. Se trata de una persona
en su totalidad y como tal debe abordarse, apoyándonos en el análisis de las dimensiones
que se ha propuesto, considerando las repercusiones de su problema de salud mental en su
salud física, familia, educación y/o trabajo.
Así mismo, el tratamiento se requiere que sea personalizado. Esto significa que si
bien es cierto hay tratamientos validados para clases de problemas y determinadas
poblaciones de pacientes, su empleo en un paciente específico debe ser acorde a sus
necesidades detectadas en el diagnóstico basado en las dimensiones que hemos anotado y
con referencia al DSM-IV. El hecho de que haya evidencia empírica sobre la eficacia de un
tratamiento psicológico no quiere decir que necesariamente este es el tratamiento a elegir
para el paciente puesto que debe considerarse las características de este.
197
Desde el enfoque de los tratamientos bien establecidos se esperaría entonces que

cada terapeuta aplicase en la terapia tratamientos aquellos tratamientos que hayan
demostrado mayor eficacia, efectividad y eficiencia, a partir del seguimiento del manual
con el cual se ha desarrollado el tratamiento. Esto se opone a la evaluación conductual
tradicional que enfatiza establecer el plan de tratamiento acorde con las características de
condicionamiento de la conducta de cada persona a partir de la evaluación funcional.
Debido a la poca especificad con la cual se han validado los tratamientos hasta el momento,
sólo es necesario establecer un diagnóstico desde el DSM-IV como criterio para hacer la
escogencia, sin importar las características del paciente, de la situación ni del terapeuta.
H. Hacia una articulación entre la experiencia y la evidencia
No es suficiente la evidencia empírica para seleccionar el tratamiento más pertinente

para un determinado paciente. Además de eso es necesario tener en cuenta la experiencia y
pericia clínica. Esto es similar a lo que se ha propuesto en el caso de la medicina basada en
la evidencia, campo en el cual se entiende que los buenos profesionales de esta área
emplean tanto la mejor evidencia externa disponible como la propia experiencia acumulada
en la atención de los pacientes. La evidencia científica sin pericia lleva a que la
intervención no tenga en cuenta las necesidades y características clínicas concretas de
intervención, mientras que la pericia sin evidencia clínica puede llevar a una intervención
basada en la subjetividad del terapeuta (Sackett et al., 1996). Los profesionales de la
psicología clínica, entonces, requieren abordar su quehacer profesional en un constante
diálogo y acercamiento entre lo científico (establecido por los desarrollos científicos) y el
ejercicio práctico, el cual contribuye a desarrollar las competencias del terapeuta y a
perfeccionar las estrategias de tratamiento.
El seguimiento de la filosofía de los Tratamientos Empíricamente Validados debe

hacerse tomando precauciones (Messer, 2002), pues si bien hay avances en este enfoque
dirigidos a un mayor compromiso con la efectividad y eficacia de los tratamientos
psicológicos, también puede caer en el absolutismo y considerarse como únicamente valido
198
en la terapia psicológica aquellos tratamientos que tengan evidencia empírica, lo cual

dejaría sin base otras propuestas terapéuticas igualmente relevantes que no siguen tales
criterios. Esto llevaría a un reduccionismo positivista, que sólo consideraría lo cuantitativo
sobre lo cualitativo, en el ámbito del método experimental. Además, tendería a abordar los
problemas de salud mental de una forma fragmentada, pues los sistemas de clasificación
tienden a ser muy específicos y a orientar el tratamiento desde trastornos concretos.
I. Emplear los criterios de los tratamientos empíricamente validados en el

enfoque cognitivo-conductual
Hay varios hechos que permiten proponer el empleo de los criterios de validación empírica
solo para los tratamientos cognitivo-conductuales:
1. Los estudios de eficacia y de eficiencia son realizados por

investigadores y equipos de investigación principalmente de universidades, y estas
el enfoque cognitivo-conductual tiene una notable hegemonía, desplazando otros
enfoques tales como el psicoanalítico y el humanista-existencial que se
circunscriben a un ámbito mas privado y clínico. De aquí, que no haya un
equilibrio en las posibilidades de investigar todos los enfoques bajo las mismas
condiciones y esto explica porque el modelo cognitivo-conductual es el que ha
acaparado la mayoría de estudiados sobre eficacia y eficiencia en buena medida.
Por consiguiente, la mayor evidencia que obtienen los tratamientos basados en este
enfoque también se corresponde con su mayor presencia en las universidades. De
aquí que no es prudente ni valido proponer el empleo de los tratamientos
cognitivo-conductuales sobre los otros tipos de tratamiento en razón de la
evidencia ya que esta obedece mas que todo a las posibilidades de investigación.
2. Los diferentes tipos de tratamientos psicológicos se enfocan a
determinados procesos del cambio y esto hace que sea difícil compararlos entre si.
Concretamente, los tratamientos cognitivo-conductuales tienen a enfatizar en
aspectos mas relacionados con los resultados tales como la planificación de las
diferentes sesiones de la terapia, el establecimiento de metas y la evaluación de
199
estas de una forma cuantitativa. En contraposición, otros modelos como los de tipo
psicoanalítico y humanista-existencial se centran mas en los procesos y menos en
los resultados, de allí que presten una mayor atención en aspectos tales como la
personalidad del cliente, su percepción del problema, su grado de autoconciencia y
significados a los sucesos personales y externos, buscando establecer un
tratamiento adaptado a las características de cada cliente, todo lo cual dificulta la
posibilidad de ser evaluados bajo una metodología cuantitativa-experimental
(Messer, 2002).
La posibilidad de una psicoterapia basada en la investigación empírica tiene muchos

obstáculos que debe superar. El primero es la distancia que tradicionalmente ha habido
entre los desarrollos investigativos y su puesta en acción en la práctica clínica, como
también la falta de retroalimentación de la investigación de los desarrollos clínicos, por
estar dados en un terreno más de tipo práctico. Esto imposibilita una plena comunicación y
cooperación entre ambos niveles, con lo cual es difícil que los profesionales sigan las
recomendaciones científicas sobre los métodos eficaces a emplear, a no ser que haya
determinaciones administrativas, pero si esto sucede el seguimiento de tales métodos no
sería por convicción sino por obligación institucional o demanda de los ciudadanos ante la
difusión de tales tratamientos por entidades oficiales y privadas.
Además, es frecuente observar como muchos tratamientos que no cuentan con

validación empírica siguen teniendo plena aceptación por parte de muchos clínicos
(Weissman y Sanderson, 2002), lo cual corrobora el desfase que hay entre la investigación
básica y el ejercicio profesional. Esto podría corregirse con mejores planes de estudio,
programas de formación continua y mayor difusión de los tratamientos empíricamente
validados, pero seria ir contra tradiciones clínicas que han mostrado su relevancia en la
práctica con muchos pacientes. Además de los estudios sobre la eficacia, las
investigaciones deben orientarse a determinar los procesos a través de los cuales son
efectivos los tratamientos, teniendo en cuenta tanto el paciente como el propio terapeuta, en
un determinado contexto personal y social.
200
La validación de cada tipo de terapia depende del marco epistemológico y de

cientificidad que lo fundamente. En el caso de los tratamientos cognitivo-conductuales esta
validación debe hacerse siguiendo el método científico y la contrastacion empírica
mediante la medición de los efectos. Sin embargo, hay otros modelos de terapia que no
tienen tal epistemología, y allí es necesario que tales modelos clarifiquen entonces los
criterios de su validación. Por ejemplo, en los métodos humanistas-existencialistas la
validación podría ser mediante la evidencia del análisis comparativo de casos a través de
procesos cualitativos y la acumulación de experiencias por parte de los terapeutas de esta
profesión. La invitación entonces seria a que los diversos tipos de terapia expongan de
forma publica el proceso de validación que tienen, sin limitarse a dar simples datos de
menor o mayor eficacia. Esto puede ayudar a ejercer un control frente al surgimiento de
nuevas formas de terapia que se proyectan creando falsas expectativas en las personas y que
no cuentan con ningún tipo de validación.
El planteamiento de que ante la validación de los tratamientos psicológicos cabe

solo una postura, como es la de elegir aquel tratamiento psicológico que este respaldado por
pruebas científicas con apoyo empírico (y en caso de evidencias similares, escoger el más
breve) (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000), es una posición limitada y excluyente, que
no reconoce la trayectoria histórica de otras terapias no fundamentadas en el empirismo. La
brevedad debe tomarse también con cuidado, pues en hay ocasiones en las cuales el
terapeuta debe prestar atención a escuchar al paciente y posibilitar que este comprenda en el
mayor grado posible su realidad, aspecto que requiere de su tiempo y a veces es difícil
calcular su duración en sesiones, pues también depende de la motivación del cliente para
profundizar en su autoconocimiento.
La investigación sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de las técnicas

terapéuticas debe enmarcarse en una postura de flexibilidad. Es decir, se pueden investigar
técnicas de múltiples y variados enfoques con el fin de resolver problemas específicos de
salud mental, pero teniendo en cuenta los criterios teóricos y metodológicos propios del
enfoque cognitivo-conductual. En este sentido, debería tenerse en todo momento un espíritu
201
de apertura hacia nuevos procedimientos, con el compromiso que estos tengan un estudio
empírico riguroso en torno a su eficacia.
V. ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA
El método de los tratamientos bien establecidos ha tenido un problema y es que ha

enfatizado en determinar la eficacia de las terapias, pero poco en los componentes que las
hace eficaces. Aunque en algunos casos se han aislado componentes específicos como la
activación emocional, la relajación, etc. Esto no es lo más común. El modelo de Chambless
promueve listad de terapias con apoyo empírico, pero se busca poco qué componentes, en
qué pacientes y con qué terapeutas son eficaces. Una propuesta alternativa es emplear
modelos matriciales como lo hace Larry Beutler, los cuales no tienen como fin establecer
listados de terapias con apoyo empírico, sino determinar la relación entre combinaciones de
técnicas con los resultados. Se busca esclarecer cuál es la combinación correlacionada con
mejores resultados.
Por otra parte, los terapeutas a veces se resisten a seguir tratamientos manualizados
en el ámbito clínico. Esto le quita validez al empleo de terapias con apoyo empírico puesto
que no se llevarían a cabo tal como se investigan. Lo más recomendable es que cada
terapeuta sea consistente con su área y siga el manual adaptándolo a las características del
paciente. Además, los datos de las terapias con apoyo empírico deben tomarse con cuidado
porque generalmente se han validado en otros contextos. Sin embargo, no debe caerse en el
oscurantismo terapéutico, como tampoco seguir al pie de la letra los manuales de los
tratamientos cuya eficacia se ha probado. Es mejor estar en una posición intermedia.
El empleo de técnicas que cuenten con evidencia de su eficacia permite que, por lo
menos en la actualidad, las técnicas más empleadas sean aquellas que provienen de la
terapia de conducta y de la terapia cognitiva, en tanto es en este campo en el cual se ha
asumido con mayor rigurosidad la investigación de la eficacia de la terapia teniendo como
base procedimientos estandarizados, grupos de control, asignación al azar de las muestras,
evaluación ciega de los resultados y evaluación del impacto durante un determinado
202
periodo de seguimiento. Y en tal sentido, existe un importante cúmulo de evidencia que

indica que tales técnicas tienen un importante grado de eficacia en diversos trastornos
psicológicos (Pérez et al., 2003a,b,c). Por consiguiente, el eclecticismo técnico por ahora es
sobretodo dentro de la corriente cognitivo-conductual, aunque en la práctica esto a veces no
sea muy tenido en cuenta y se empleen técnicas de diferentes enfoques sin considerar las
pruebas empíricas de su eficacia.
En el eclecticismo técnico de A. Lazarus, la selección de las técnicas se da de

acuerdo a su eficacia y efectividad en el abordaje de un determinado problema. En la
terapia integradora, la selección de las técnicas sigue los siguientes criterios: (1)
coordinación con los constructos teóricos básicos, (2) adecuación al diagnóstico del
paciente, (3) comprobación de su utilidad, eficacia, eficiencia y efectividad; (4)
coordinación de las técnicas en un proceso secuencial de intervención o de
complementariedad.
A. Diagnóstico del paciente
La escogencia de un determinado tratamiento tiene como principal criterio el

diagnóstico del proceso de la salud mental de la persona en el marco de sus relaciones
consigo misma, los demás y los entornos en los cuales vive. Enfatizamos en que el
diagnóstico debe ser procesual y estructural, sin limitarse a dar una determinada etiqueta
desde el DSM-IV o CIE-10, ni tampoco a quedarse en la indicación de los antecedentes y
consecuentes de la conducta. Por el contrario, si bien estos son aspectos a considerar dentro
del mismo tratamiento, tal como se expone en el Capítulo VIII, el diagnóstico debe
establecer de forma específica cuales son los factores concretos que bloquean la
consecución del bienestar del paciente y cuáles son las dimensiones y procesos cognitivos,
afectivos, conductuales, biológicos y contextuales que requieren ser abordados. A partir del
establecimiento de los problemas en la salud mental, del funcionamiento psicológico-
contextual de la persona y de sus recursos, se establecería el ámbito o ámbitos a ser
abordados.
203
Los pacientes reales unas veces se acomodan a los criterios de un determinado

trastorno, otras veces tienen varios trastornos juntos y también hay muchos casos en los
cuales hay una combinación de características de diferentes trastornos. También, aunque
podamos identificar un trastorno específico, con frecuencia unas características de dicho
trastorno tienen más importancia que otras. Por ejemplo, en unos casos puede ser necesario
enfatizar en el trabajo con la familia, en otros realizar modificaciones cognitivas, en otros
cambiar esquemas afectivos profundamente arraigados. Aunque todos estos factores estén
implicados, por lo general se haya que algunos tienen mayor importancia que otros.
En consecuencia, la labor clínica es extremadamente compleja y no podemos

pretender hallar diagnósticos puros como en las investigaciones sobre la eficacia de los
tratamientos psicológicos, como en los casos seleccionados de los libros o que el sólo
conocimiento del diagnóstico nos permita seleccionar la técnica más adecuada guiándonos
de forma exclusiva en la teoría. Por consiguiente, no es suficiente diagnosticar el trastorno,
sino que es necesario realizar una evaluación comprensiva que permita identificar todos los
atributos del trastorno, la forma cómo interrelacionan entre sí, su relación con las
características positivas y de salud mental de la persona y sus grados de importancia de cara
a priorizar estrategias de intervención.
B. Coordinación con los constructos teóricos básicos
El empleo de técnicas terapéuticas en el enfoque cognitivo-conductual debe

ajustarse a principios teóricos cada vez más integrativos y consensúales. Hasta ahora no
podemos decir que haya una teoría general de la psicopatología con integración plena de los
principios y postulados cognitivo-conductuales. Sin embargo, el reto es continuar buscando
esto e ir teniendo en cuenta los avances que se hagan al respecto. Por ejemplo, en este
momento hay micromodelos teóricos de alto consenso, como la teoría del procesamiento de
la información en los trastornos psicológicos, la teoría integrada de los trastornos de
personalidad de Millón, el modelo procesual del estrés psicosocial en el área de la salud y
la psicopatología, etc.
204
Nosotros hemos propuesto realizar el proceso diagnóstico acorde con un análisis de

la problemática psicológica del paciente en cinco dimensiones (cognitivo, afectivo,
conductual, interpersonal y biológico). Esto no debe limitarse a describir dificultades en
cada área, sino que también es necesario establecer relaciones explicativas al interior de
cada dimensión y entre las diferentes dimensiones siguiendo constructos teóricos comunes
desde el marco cognitivo-conductual. Acorde con ello, se establecerían qué técnicas se
requieren. Por ejemplo, para una persona con depresión a causa del rompimiento de una
relación de pareja reciente, el tratamiento a seguir podría ser autorreforzar la conducta de
salir con los amigos para distraerse y recrearse (dimensión conductual), expresar sus
sentimientos por la pérdida (abreacción emocional) (dimensión emocional), buscar el apoyo
de algunos amigos especiales (dimensión interpersonal) y reestructurar el esquema de que
siempre será abandonado (dimensión cognitiva).
En el caso del tratamiento de los trastornos de personalidad, nosotros

recomendamos tener como modelo teórico el micromodelo de Millon, por cuanto es un
enfoque integrativo, con muchas bases cognitivo-conductuales y respaldado en la
investigación empírica. Los trastornos de personalidad son constelaciones de atributos
tienen muchos procesos encadenados y alteraciones en diversas dimensiones, por lo cual
requieren con frecuencia de la combinación de técnicas que puedan tener un efectivo
impacto en los procesos alterados, que en lo sustancial son desequilibrios en los procesos
polares.
C. Comprobación de la utilidad, eficacia, eficiencia y efectividad de la terapia
A partir del diagnóstico, se establecería el plan terapéutico y dentro de éste se

escogerían las técnicas de tipo cognitivo, afectivo o conductual que hayan sido formuladas
bajo este enfoque. Para un mismo objetivo, se buscaría el empleo de aquellas técnicas que
mejor y más abundante evidencia posean en cuanto a su eficacia, efectividad y eficiencia.
Debido a que esto todavía es un camino por recorrer, en muchos casos es necesario emplear
técnicas cuya eficacia no está suficientemente probada debido al bajo grado de evidencia
disponible.
205
Cuando se trate de tratamientos de otros enfoques que hayan demostrado una alta
eficacia y que se consideren útiles, lo que debe de hacer es reformular dicho tratamiento
acorde a determinados constructos del enfoque cognitivo-conductual, siendo necesario una
nueva validación. Sin embargo, mientras esta ocurre el clínico podría emplear dicho
tratamiento con un alto grado de precaución, siempre y cuando sea estrictamente necesario.
Además de factores como eficacia, eficiencia y efectividad, es necesario tener en

cuenta los estudios de procesos en tales tratamientos para así tener mejores criterios en su
empleo. De esta forma, es necesario que el profesional de la psicología tenga en cuenta los
casos en los cuales es más eficaz y eficiente las técnicas. Por ejemplo, se sabe que el
modelado es más efectivo en aquellos casos relacionados con déficits de habilidades
sociales (véase Bandura y Walters, 1963).
D. Enfocar el tratamiento a fortalecer la competencia de la persona para

potenciar por sí misma su salud mental en el futuro
Durante los primero años la terapia de conducta estuvo enfocada a resolver

problemas muy específicos de comportamiento. Luego, a finales de la década de los años
sesenta comienza a surgir la necesidad de fortalecer la capacidad de autocontrol de la
persona, a pesar de plantearse que las contingencias de reforzamiento tienen una influencia
significativa en la conducta del individuo (Goldfried, 1996). Luego, con el desarrollo del
enfoque cognitivo-conductual como tal en la década de los años setenta, se asume como eje
de la terapia potenciar la capacidad para que el mismo individuo no sólo pueda manejar la
situación presente sino también las situaciones futuras que puedan afectar su salud mental.
De esta forma, la terapia asume el rol de enseñar técnicas o habilidades de manejo a los
pacientes.
En el marco de un enfoque amplio e integrador en la terapia cognitivo-conductual se

retoma este principio de enseñarle a la persona a resolver sus problemas actuales y futuros,
pero buscando no convertir la misma terapia en un proceso educativo como tal, tal como
206
está ocurriendo en la actualidad. Debe existir el componente psicoeducativo, pero también

debe haber un dispositivo de cura, de tratamiento. Y esto implica escuchar a los pacientes,
comprenderles y facilitar su propia comprensión, para de esta manera ir a los problemas
más profundos, para facilitar su entendimiento, elaboración y resolución.
El terapeuta debe tener claro su rol: ante todo es un clínico, no un profesor, tutor o
asesor, aunque realice algunas de estas funciones. Su acción claramente debe ir enfocada a
un proceso de cura con el mayor nivel de profundidad posible, que generalmente implica
esquemas cognitivo-afectivos arraigados en el fondo del sí mismo, muy inconscientes. Así
el motivo de consulta sea un déficit de habilidades o un problema existencial, la labor del
terapeuta cognitivo-conductual es establecer una dinámica de cura y de potenciación de la
salud mental.
E. Tener precaución en el favorecimiento de la conciencia
Buscar la conciencia del cliente se ha establecido como una estrategia común en

diferentes modelos terapéuticos. Así, la terapia dinámica tiene como uno de sus postulados
básicos hacer consciente lo inconsciente como medio de curación. En la terapia cognitivo-
conductual cada vez se enfatiza más en buscar que el paciente sea consciente de sí mismo y
llegue al fondo de la causa de su malestar. Esto debería ser tomado con más precaución, por
cuanto hemos visto que la intervención depende del paciente, de su problemática, del
contexto y de los recursos disponibles, por lo que la búsqueda de la concienciación es
necesario que sea acorde con el nivel y tipo de intervención. En muchos casos, bastará que
el paciente tome conciencia de que él puede prevenir y manejar las situaciones estresantes;
en otros, será necesario asesorar al paciente para que tome conciencia de cómo las
cogniciones y las emociones influyen en su comportamiento, al igual que los sucesos del
contexto; en otros casos, de mayor profundidad, la meta será que el paciente tome
conciencia de sus esquemas cognitivo-afectivo profundos y la forma como estos se
desarrollaron, cuando esto es necesario. También habrá situaciones en las cuales la terapia
se enfoca más por lo existencial, y aquí la toma de conciencia del sí mismo, del proceso de
autorrealización y de los vacíos existenciales es esencial.
207
Con frecuencia la racionalidad y la toma de conciencia de sí se asumen como

ideales absolutos a ser trabajados en la terapia. Por algo se habla de ideas irracionales, es
decir, que no son racionales, y por tanto se equipara la racionalidad con la salud mental,
deviniendo entonces ésta como uno de los fines de la terapia. Igual ha sucedido con el
conocimiento de sí mismo, el cual se ha visto como la base para tener una mejor salud
mental. Sin embargo, la experiencia nos ha enseñado que debemos manejar ambos procesos
con extremo cuidado. La búsqueda de la racionalidad puede llevar a perder la
espontaneidad de la vida y a bloquear determinadas emociones, como también el
conocimiento de sí mismo puede desencadenar estados emocionales muy complejos y
caóticos con los cuales la persona no se había enfrentado antes como por ejemplo el vacío
existencial. ¿Cómo debería entonces conducirse el terapeuta? En su proceso de
intervención, el terapeuta es necesario que promueva la reorganización del comportamiento
para potenciar el bienestar del paciente y disminuir los síntomas trabajando la racionalidad,
la toma de conciencia y el conocimiento de si mismo en el grado que resulte necesario para
alcanzar las metas estipuladas con el paciente, teniendo cuidado de no exagerar esto. Sin
embargo, cuando el mismo paciente desea profundizar en el conocimiento de sí mismo, el
terapeuta debe posibilitarle esto advirtiéndole de las posibles consecuencias emocionales
que se acompañan de este proceso.
VI. LOS FACTORES NO ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL

ÉXITO TERAPÉUTICO
Lo ideal es poder escoger un tratamiento psicológico conociendo los factores

específicos que lo hacen eficaz como también los factores no específicos. Un avance en
esta materia se ha comenzado a dar por parte de Beutler a través de la propuesta de
integración para la psicoterapia (Beutler, 1986), donde considera algunos factores no
especificos en el proceso terapéutico.
Los estudios de validación de los tratamientos cognitivo-conductuales han

enfatizado en los aspectos técnicos (planeación y manualizacion de las intervenciones
208
sesión por sesión), y no le han dado hasta el momento la suficiente importancia a los
factores del terapeuta y del cliente, tal como si ha ocurrido en otros modelos de terapia tales
como los psicoanalíticos y los humanistas.
La investigación en este campo parece sugerir que las variables del cliente y del
terapeuta son tan importantes como el tipo de tratamiento aplicado. Con respecto al cliente,
las variables mas referenciadas son (1) la motivación con el tratamiento, (2) las
expectativas y (3) el grado de comunicación de sus problemas. En segundo lugar, las
características de los pacientes pueden ayudar a orientar el tratamiento, ya que por ejemplo
se ha hallado que los clientes con un locus de control interno requieren un estilo de terapia
menos directivo (Wampold, 2001). Respecto a las variables del terapeuta, se ha
documentado que los terapeutas mas eficaces comparten unas características comunes, las
cuales tienen gran impacto en los resultados de la terapia (Goldfried et al., 1998; Wiser y
Goldfried, 1998). Por consiguiente, es necesario articular el tipo de tratamiento con las
características de los pacientes y las cualidades del terapeuta, y teniendo en cuenta los
procesos de interacción en la planeación del cambio. Se trata de hallar un tratamiento que
se ajuste al problema del paciente, con un terapeuta idóneo y adecuado a este.
A. ¿Quién es el cliente?
El papel de los clientes en la eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos

apenas comienza a investigarse. El papel que ellos juegos dependen de los diferentes
enfoques terapéuticos. De acuerdo con Rodríguez (2004), para algunos enfoques los
procesos y variables de los clientes se asumen como inespecíficos (Lohr, DeMaio,
McGlynn, 2003), mientras que para otros, tales procesos son centrales y los clientes se
consideran como los protagonistas del proceso (Duncan y Miller, 2000).
B. Relación terapéutica
En los estudios de la eficacia de los diferentes tratamientos psicológicos también es

importante considerar la posibilidad de que ciertos factores comunes y no específicos sean
209
los responsables de una parte importante del cambio, tal como han sugeridos investigadores
en esta área (Garfield, 1996; Wampold et al., 1997). Dos de los principales factores no
comunes son las características del terapeuta y la relación terapéutica. Con respecto a esta
última se ha indicado que contribuye en un alto grado a los resultados obtenidos en la
terapia independientemente del tratamiento. Es por ello que se ha creado bajo el liderazgo
de Norcross un movimiento dedicado a determinar el apoyo empírico de la relación
terapéutica denominado en inglés Empirically Supported (Therapy) Relationships (ESRs,
Norcross et al., 2002). Es por ello que se sabe que el vínculo entre paciente y terapeuta
tiene un importante impacto en la consecución de las metas aunque todavía no haya la
suficiente evidencia empírica sobre ello (Corbella y Botella, 2003).
La terapia psicológica es por esencia un fenómeno de tipo interpersonal, pues hay

dos personas en relación el cliente y el terapeuta, evidenciándose que uno de los factores
comunes a todas las psicoterapias tiene que ver precisamente con este aspecto como es el
de la relación terapéutica. De allí que tenga tanta influencia en los procesos de cambio y en
los resultados de todo el proceso terapéutico. Y como relación terapéutica, no se trata
entonces de determinar las características estáticas del terapéutica y relacionarlas con la
eficacia y eficiencia de determinados tratamientos, sino la interacción de tales
características con las técnicas y cualidades de los clientes.
Todo proceso terapéutico, independientemente del enfoque de que se trate, tiene

como base el establecimiento de una relación interpersonal terapéutica entre el terapeuta y
el paciente. Freud (1913) fue pionero en el estudio de la relación terapéutica a partir de su
concepto de transferencia, insistiendo en la necesidad de abordar este proceso dentro del
mismo marco del análisis. En los años cincuenta, Rogers (1951, 1957) también consideró la
relación terapéutica como uno de los ejes centrales del proceso, planteando de forma
específica que todo terapeuta debía tener tres características esenciales: ser empático, ser
congruente y aceptar de forma incondicional al cliente.
Uno de los componentes más estudiados en la relación terapéutica es la alianza

terapéutica, siendo el modelo de Bordin (1979) uno de los más aceptados por autores de
210
diferentes enfoques teóricos para entender este proceso (Corbella y Botella, 2003).
Específicamente, el modelo de alianza terapéutica propuesto por Bordin se compone de tres
procesos: (1) el establecimiento de un vínculo interpersonal entre el terapeuta y el paciente
que promueva el trabajo; (2) el acuerdo con el paciente en torno a las metas a ser
alcanzadas, y (3) el acuerdo frente a los medios a emplear para alcanzar las metas
propuestas.
En este modelo se aborda la alianza como un proceso relacional en el cual se estable

un determinado grado de compatibilidad y encaje entre terapeuta y paciente. Esto se da en
el marco de un proceso de diálogo con el fin de acordar las tareas y objetivos, ejes centrales
del cambio, lo cual es apoyado por recientes contribuciones a la psicoterapia (Safran y
Muran, 2000). De esta forma, la alianza no se aborda como una responsabilidad
eminentemente del terapeuta, sino como una construcción conjunta de ambos, en la cual
influye la preparación profesional y calidez interpersonal del terapeuta, como también las
expectativas y opiniones del paciente. Las representaciones y percepciones que se tengan
entre sí van a influir en el establecimiento de esta relación (Corbella y Botella, 2003).
La alianza terapéutica ha emergido como un importante predictor de los resultados

en muchas investigaciones sobre diferentes enfoques de terapia psicológica (Henry, Strupp,
Schacht y Gaston, 1994). Por ejemplo, se ha podido determinar que entre la alianza
terapéutica explica entre un 36% y un 57% de la variancia del resultado final de la terapia
(Corbella y Botella, 2003). Esto quiere decir entonces que por lo menos un tercio de los
resultados de un determinado tratamiento está relacionado con la alianza terapéutica, lo
cual nos debe llevar a considerar este proceso como un eje esencial en la formación de los
terapeutas, en los estudios sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos
psicológicos, y en el proceso de integración de la terapia cognitivo-conductual con otros
enfoques terapéuticos.
El manejo de la alianza por parte del terapeuta implica por parte de éste determinar
la conducta interpersonal del cliente con el fin de manejar su propia conducta interpersonal,
a fin de facilitar el cambio. Esto implica entonces que la relación que el terapeuta establece
211
con el paciente dentro de la sesión debe estar entonces enfocada a ser promotora del
cambio, y a la vez consiste en un medio para alcanzar otros objetivos.
VII. EFICACIA DE LA TERAPIA Y FUNCIONAMIENTO

NEUROBIOLÓGICO
No basta conocer el grado de eficacia de un tratamiento psicológico ni los procesos

que están implicados en esta eficacia relacionados con las variables psicológicas, el estilo
de personalidad, el estilo del terapeuta y el tiempo. Se requiere también conocer sus efectos
en los procesos cerebrales implicados. No tener en cuenta los correlatos neuronales es como
caer en otra especie de eficacia ignorante, en la cual sabemos que un tratamiento es eficaz
pero no cómo es eficaz. Por ejemplo, la desensibilización sistemática es eficaz en el
tratamiento de la agorafobia, pero esta eficacia debe ser plenamente explicada teniendo en
cuenta los mecanismos de las redes neuronales implicados en el condicionamiento del
miedo.
Los efectos de las técnicas terapéuticas es necesario que tengan en cuenta en cuenta
los cambios en la actividad neuronal. Esto permitiría un efectivo trabajo dentro del marco
de un enfoque complejo de la relación cuerpo-cerebro-personalidad-comportamiento-
sociedad, acorde con lo discutido en el capítulo V de esta obra. La eficacia y efectividad de
la terapia cognitivo-conductual en un marco integrador debe entenderse con sus
correspondientes correlatos en el funcionamiento de las redes neuronales que son la base de
los procesos psicológicos. De esta manera, una terapia eficaz producirá cambios a largo
plazo en la conducta en tanto la conducta produce cambios en el funcionamiento cerebral.
No es suficiente plantear que el clínico debe seleccionar un determinado método

terapéutico basándose en que haya demostrado la eficacia, pues por el momento no se
pueden establecer resultados concluyentes sobre la eficacia del tratamientos para todos los
trastornos psicológicos conocidos conociendo además su eficiencia y efectividad, como tal
los ámbitos en los cuales los tratamientos tienen efectos beneficiosos. Lo que si está claro
212
es que el método seleccionado debe estar basado en estudios sobre sus efectos y responder
a un determinado modelo de explicación sobre sus efectos.
La neuropsicología posibilitaría un gran aporte a los estudios sobre la eficacia de los

tratamientos psicológicos en tanto brindaría elementos para determinar cambios en el
funcionamiento cerebral en paralelo a los posibles cambios determinados por las pruebas o
la evaluación de los síntomas. Las técnicas de neuroimagen, por ejemplo, facilitarían
determinar los cambios funcionales y estructurales que se producen en los pacientes antes y
después de determinas intervenciones psicológicas. Esto permitiría que los estudios sobre la
eficacia, efectividad y eficiencia fuesen más allá de establecer la comprobación de cambios
en variables psicológicas, y desarrollasen modelos de cómo se dan esos cambios y por qué,
teniendo en cuenta las redes neuronales y los neurotransmisores.
Además la neuropsicología puede aportar datos para entender la efectividad de las

diferentes técnicas terapéuticas, en lo cual todavía hay un gran vacío en la investigación.
Por ejemplo, la investigación en esta área nos ha posibilitado comprender que la terapia
conductual de exposición con prevención de respuesta es más eficaz en los trastornos
relacionados con el miedo y las fobias y que la terapia cognitiva, que se centra en modificar
aspectos cognitivos, por cuanto la exposición influye a través del comportamiento en
modificar el condicionamiento generado en el núcleo amigdalino y dado a través de
determinadas sinapsis neuronales, por ejemplo, en lo cual los procesos cognitivos no tienen
el suficiente impacto. Además, lo que se hace tiene un gran peso en desarrollar aprendizajes
en el cerebro porque vincula lo sensorial con la ejecución motora, más que lo que se piensa.
Por ello, es necesario tener muy en cuenta al paciente y planear un tratamiento acorde a sus
necesidades. Como bien expone Gabbard (2000), hay cada vez mayor evidencia del
impacto de la terapia psicológica en el cerebro y no solo en los procesos psicológicos, algo
que hay que buscar entender dentro de la relación del entorno y los genes, no solo en el
tratamiento sino también en la psicopatológica. De esta forma, las futuras investigaciones
deberán proveer información en torno a como los tratamientos específicos podrían ser
organizados teniendo en cuenta sus efectos en el funcionamiento del cerebro.
213
VIII. AUTOORGANIZACIÓN, CAOS E INTERVENCIÓN CLÍNICA
Cada vez se plantea más la necesidad de abandonar los enfoques de causalidad

lineal de la terapia psicológica e implementar un paradigma no lineal, al igual que está
ocurriendo en otras ciencias, que tenga en cuenta la dinámica caótica y autoorganizativa
presentes en todo tratamiento psicológico.
De acuerdo con Maturana (1995) los cambios que busca toda terapia psicológica
son necesarios conceptuarlos en el marco de la identidad y el proceso de autoorganización
que tiene cada paciente. Esto quiere decir, que para que se de el cambio es necesario que
éste se instale y articule con la identidad y favorezca la autoorganización. Por una parte,
debe buscar cierto grado de desequilibrio en el proceso cognitivo-afectivo, pero al mismo
tiempo debe orientar un nuevo reequilibrio. Cuando no hay desequilibrio el sistema
autoorganizativo del comportamiento no se moviliza. Pero si se produce el desequilibrio y
no se orienta un nuevo equilibrio, el sistema autoorganizativo ve amenazada su identidad y
se resiste el cambio, volviendo al estado anterior.
El caos es parte esencial del proceso autoorganizativo del comportamiento. En la

terapia el caos aparece en tres contextos. En primer lugar, las acciones terapéuticas deben
generar cierto caos, cierta conmoción en el sistema cognitivo-afectivo que posibilite una
reestructuración, captación de nuevos sentidos y reconstrucción de la realidad en el
paciente a través de la puesta en acción de los mecanismos automáticos de búsqueda del
orden y la estabilidad. En segundo lugar, el caos puede aparecer como consecuencia de un
resultado no esperado a partir de la movilización de determinados procesos cognitivo-
afectivos de forma no intencionada. Y finalmente, el caos puede ser el resultado de una
profundidad en el conocimiento personal que deviene en forma de perplejidad frente al sí
mismo en la resignificación de la vida, la toma de conciencia sobre la responsabilidad en
determinados hechos o el recuerdo de traumas tenidos. En estos dos últimos procesos de
caos surgen a veces emociones muy complejas y perturbadoras que no se conocían antes.
214
El terapeuta debe estar preparado para manejar estos tres tipos de caos. Ello requiere
que él mismo haya seguido un proceso de autoconocimiento personal en profundidad y con
rigurosidad. Por otra parte, debe ser muy flexible para ir reorientando la terapia acorde con
estos procesos de caos, para que a través de ellos se generen nuevos procesos de
organización del comportamiento.
IX. LAS METAS EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
A. Promover la reorganización psicológica
Acorde a las consideraciones anteriores, y a lo expuesto en los capítulos sobre la

teoría de la complejidad y la teoría del caos, la meta general de la terapia cognitivo-
conductual, en un marco integrativo, sería la de reorganizar el sistema comportamental a fin
de eliminar los síntomas y acrecentar el bienestar del paciente, acorde con sus demandas
específicas y los requerimientos de los contextos en los cuales se desenvuelve. En algunos
casos la reorganización implica buscar una estabilidad emocional a partir de cambios
conductuales y cognitivos, en otros casos, el punto de énfasis es producir una
desestabilización de la personalidad para fomentar un cambio en ésta.
El conocimiento del comportamiento humano como un sistema dinámico y

complejo nos debe llevar a comprender que los efectos de la intervención que llevemos a
cabo tienen cierto grado de impredictibilidad hacia el futuro acorde con las circunstancias
que viva la persona y la misma evolución de este sistema. Sin embargo, esto mismo es lo
que nos debe llevar a abordar con los pacientes todos estos factores que puedan ocasionar
recaídas en la alteración de la salud mental, para que aprendan a prevenirlas, a reconocer
sus signos tempranos y puedan manejarlas. Por consiguiente debemos abandonar toda
posible actitud fatalista al respecto.
Otro aspecto que debemos tomar en consideración es la necesidad de tener cautela

en una meta que tradicionalmente se ha buscado en la terapia cognitivo-conductual como es
la adaptar y la de estabilizar a los pacientes. El conocimiento de los sistemas dinámicos que
215
estamos logrando en la actualidad nos permite afirmar que más que buscar la adaptación y
la estabilidad, nuestra intervención debe encaminarse a que la persona desarrolle su
autonomía para que maneje los retos de la vida potenciando su salud mental, tanto en los
momentos de estabilidad como de inestabilidad que son normales en la evolución
ontogenética.
En general, la terapia tiene como base fomentar el cambio, y para esto se requiere
producir cierto grado de desestabilización del sistema comportamental en una o varias
dimensiones estructurales. De acuerdo con Rodríguez (2004), el cambio es un objetivo de
todas las terapias, pero difiere en su naturaleza, pudiendo ser la desaparición de los
síntomas, el crecimiento personal, la corrección de las desviaciones o simplemente la
consecución de los objetivos negociados entre cliente y terapeuta. En la terapia cognitivo-
conductual es necesario favorecer el cambio tanto en el ámbito de los síntomas como en las
estructuras cognitivas y en la autorrealización personal.
Este proceso de desestabilización fue muy bien planteado por Kurt Lewin (1951) en
su teoría del campo social. Este autor expuso que el cambio social requería de tres pasos:
1. Descongelar: desequilibrar el sistema

2. Emergencia del desequilibrio: Buscar un nuevo estado alejado del equilibrio
3. Recongelar: Consolidación del nuevo estado, retorno al orden y a la
estabilidad.
Se observa pues como Lewin estableció la necesidad del desequilibrio para generar
una serie de turbulencias que lleven a la transformación y posibiliten una nueva
organización del sistema. Las tres etapas de Lewin son muy similares a la de todo sistema
evolutivo: orden-caos-reorganización. Esto mismo es lo que se observa en la propuesta
original de Freud, quien propuso a través del psicoanálisis la transformación de la
estructura de la personalidad haciendo consciente lo inconsciente.
216
Promover el cambio en la terapia cognitivo-conductual es a la vez facilitar la

emergencia de la creatividad.
La terapia psicológica como posibilitadota del cambio es una terapia

transformacional, pues como en la teoría del caos (Prigogine, 1999), se trata de producir
una nueva reorganización del sistema comportamental a través de la generalización de una
desestabilización en el sistema y la producción sistemática de múltiples bifurcaciones y
disipaciones de la energía. Esta meta es muy similar a la que se pretende con el tratamiento
de la epilepsia, en el cual la provocación de ciertos niveles de caos en determinadas zonas
del cerebro generan turbulencias eléctricas en la actividad cerebral, que a la postre pueden
bloquear los ataques epilépticos.
Aunque la forma como se busca el cambio difiere entre los diferentes modos de
hacer terapia, hay un principio de cambio compartido por la mayoría de enfoques
terapéuticos. Se trata de buscar reducir la desmoralización, la cual hace referencia a la
percepción de los pacientes de sentirse incapaces de manejar sus síntomas y malestar.
Como bien expresa Frank (1961, 1982) todos los tratamientos psicológicos se caracterizan
por buscar en algún grado posibilitar que los pacientes puedan manejar sus síntomas, con
mayor competencia, autoestima y esperanza. Es por ello que la perspectiva de una terapia
cognitivo-conductual amplia, sistemática e integradora requiere tener muy en cuenta este
principio común del proceso terapéutico, buscando ofrecer la oportunidad a los clientes
para que tengan experiencias de éxito y de dominio de los problemas, mediante diversas
técnicas como el autodescubrimiento guiado, la toma de conciencia de las emociones, la
autoevaluacion y el desarrollo o afianzamiento de nuevas habilidades.
En la tradición de la terapia conductual se ha enfatizado en el cambio de abajo hacia

arriba, consistente en modificar la forma cómo la persona reacciona ante los estímulos y la
presencia de los mismos estímulos. La terapia cognitiva, en cambio, ha buscado el cambio
de arriba hacia abajo, es decir partiendo de que la persona tome conciencia de cómo sus
alteraciones emocionales son el resultado de forma como piensa. Un enfoque integrado de
217
terapia en la perspectiva cognitivo-conductual es necesario que articule ambas perspectivas

buscando el cambio de arriba-abajo y de abajo-arriba (Goldfried, 1996).
Más allá de la psicopatología de base, es necesario también entender que los

pacientes tienen una necesidad de autorrealizarse de acuerdo a sus valores, creencias y
posibilidades. La alteración en la salud mental afecta el camino de autorrealización y el
terapeuta es necesario que lo reconozca para que con su intervención no sólo favorezca la
salud mental sino también el crecimiento personal y un mayor bienestar personal. La
psicoterapia entonces debe enmarcarse en una experiencia más de enriquecimiento
personal, que trascienda el modelo médico y clínico tradicional enfocado en la cura de lo
patológico. Un ámbito de resignificación de las experiencias para reorientar la experiencia
personal.
En este sentido, aunque es necesario tener en cuenta los resultados de la

investigación básica en cuento a la eficacia de las diferentes técnicas y tratamientos
psicológicos, como también tener como referencia el DSM en la clasificación de los
problemas de salud del paciente, se hace necesario trabajar ante todo desde la persona,
desde su marco singular. Esta debe ser en sí la principal referencia de la terapia, más que el
manual de la terapia que se pretenda seguir, el test o el tipo de problema que presente. Así,
la esta experiencia es necesario que posibilite la emergencia del sentir del terapeuta y del
paciente, que guíe el corazón, y que se refuerce el querer del terapeuta de ayudar al paciente
al crecimiento antes que a curar sus síntomas del momento, ya que ello da una visión de
largo plazo, coloca el bienestar global como centro, más que la recuperación o la solución
de un problema momentáneo. Y aquí el sentido de la comunidad también debe hacer su
tránsito en tanto toda autorrealización es realización en y con otros, aunque siempre se esté
construyendo el sentido singular de quienes somos.
B. Tipos de cambio en la terapia cognitivo-conductual
El cambio, es por ende, lo que se busca en toda terapia psicológica. Sin embargo, la
forma de asumirlo en el enfoque cognitivo-conductual varía con cada uno de los modelos
218
terapéuticos que coexisten al interior de éste. A continuación se analizan los diferentes

niveles de cambio y su relación con las terapias cognitivo-conductuales específicas.
Un primer nivel de cambio está focalizado en los aspectos puramente manifiestos

del problema o de los problemas psicológicos del paciente. Este tipo de cambio
generalmente se ha denominado de tipo sintomático, puesto que sólo busca eliminar los
aspectos disfuncionales sin atender a las causas del problema o a los procesos estructurales
que los originan y cuya modificación podría asegurar una mayor permanencia del cambio
en el tiempo, previniendo recaídas.
El segundo tipo de cambio está focalizado en la modificación de los procesos

cognitivo-afectivos-conductuales que están en la base de los síntomas. Este cambio es más
profundo y se apoya en el fortalecimiento de procesos que ayuden a reestablecer las áreas
afectadas implicadas en el malestar o en los problemas de conducta. Estos procesos podrían
ser las ideas irracionales, las distorsiones cognitivas sistemáticas en el procesamiento de la
información, los conductuales de condicionamiento o los constructos personales.
El tercer nivel de cambio es el más profundo de todos. Busca implicar la identidad

misma de la persona, al sujeto como tal, para que de esta forma un cambio duradero basado
en la toma de conciencia de quién se es, qué se quiere, a dónde se quiere llegar, qué camino
se ha recorrido, etc. Este último nivel de cambio enmarcado en el sí mismo de la persona se
centra en favorecer progresivos niveles de conciencia de sí mismo, de tal manera que esta
conciencia genere nuevas posibilidades de relación consigo mismo, con los demás y el
mundo, mediante la reflexión y autorreflexión sobre la experiencia, análisis del proceso de
vida, identificación de valores personales, conciencia de los vacíos existenciales, etc. Para
ello se promueve en el paciente su propia autoobservación y la integración de las diversas
emociones en su ser.
Dentro de un enfoque integrado en la terapia cognitivo-conductual, estos tres tipos

de cambio no se excluyen sino que se integran. Esto implicaría tomar medidas para que a
medida que se avance en un mayor nivel de profundidad, los cambios del nivel precedente
219
estén incluidos en éste. Por ejemplo, si se trata de intervenir en un caso de agorafobia y el

nivel de profundidad son los esquemas cognitivo-afectivos, entonces esto debe llevar a
modificar tales esquemas por una parte, pero deben implementarse acciones para disminuir
de forma efectiva los síntomas de la agorafobia a través de intervenciones conductuales.
Esto mismo debe hacerse cuando el nivel de profundidad es la identidad del sujeto. En estos
casos a veces los terapeutas se centran en problemas de fondo y olvidan el alivio de
síntomas concretos, los cuales requieren de intervenciones más en el ambiente la conducta.
No debe olvidarse que muchos síntomas tienen una especie de autonomía, es decir, que se
realizan modificaciones estructurales o se eliminan los factores que originaron dichos
síntomas, y, sin embargo, estos siguen manteniéndose.
Independientemente del tipo de cambio estructural, debe tenerse siempre presente

que es el propio paciente el que produce el cambio como el que cambia.
Y en este sentido nos encontramos con diferente grado de motivación y

compromiso, lo cual influye en el tipo de cambio que debamos buscar. Cuando la
motivación es baja y no se percibe suficiente compromiso en la persona, lo mejor es buscar
un cambio en síntomas concretos que respondan a la demanda del paciente. El cambio
estructural y la intervención en el proceso de identidad sólo deben buscarse cuando haya la
necesaria motivación y compromiso, que implica la intención de modificar procesos
internos, con la decisión de hacerlo de forma sistemática hasta el final. El terapeuta, a partir
de su intervención puede ir generando situaciones que le brinden la oportunidad a la
persona de motivarse y decidirse por cambios mayores, aunque siempre el que decide es el
propio paciente, en el marco de su autonomía.
El cambio en el comportamiento del ser humano es el resultado de los cambios

sucesivos en los procesos cognitivo-afectivos que la persona desarrolla a lo largo de toda su
vida, junto con la contingencia de los cambios en las relaciones recursivas con el medio, y a
los cambios producidos en éste, como bien lo expone Maturana (1995) en su análisis de la
naturaleza del cambio en los seres vivos. Por consiguiente, todo cambio en el
comportamiento humano implicaría considerar estos dos dominios, pues su naturaleza es de
220
interacción en estos dos ámbitos, lo que significa que el comportamiento no pertenece

exclusivamente al dominio de la persona sino a la interacción con el medio.
El cambio que se promueve en la terapia tiene que ver por lo general con cierto
grado de reorganización de uno o varios aspectos en el sistema comportamental, acorde con
la identidad proceso autoorganizativo del paciente, de acuerdo con las oportunidades,
demandas y restricciones del entorno. En este ámbito, las acciones del terapeuta en unos
casos pueden incidir en la generación de una serie de perturbaciones que lleven a
determinados procesos psicológicos, mientras que en otros casos, el resultado de su
intervención no puede ser especificada. Sin embargo, siempre es necesario que su
intervención se apuntale hacia un determinado ámbito del individuo que posibilite el
cambio orientado de forma estratégica, frente a la tendencia de conservar la identidad
propia y resistir al cambio.
X. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOLOGÍA
A. Las posibilidades de combinación de la terapia psicología con los

psicofármacos
La psicoterapia permite que la persona comprenda el sentido de sus problemas

emocionales y aprenda a afrontarlos de una forma saludable en el futuro. Así mismo, todo
procedimiento terapéutico puede ser adaptado a las dificultades específicas en la salud
mental que presenta el paciente, acorde a un determinado tiempo y situación.
Los psicofármacos tienen efectos beneficiosos en los problemas de salud mental al

aumentar o disminuir determinados neurotransmisores. Sin embargo, a diferencia de la
psicoterapia, ellos actúan en un nivel poco específico del paciente en el ámbito cerebral. Es
decir, su acción es generalizada y no existe la posibilidad, hasta el momento, de que sólo
influyan en los aspectos neurobiológicos relacionados específicamente con la alteración
psicológica que presenta el paciente.
221
Las diferentes técnicas terapéuticas buscan resolver el problema actual con la

participación del mismo paciente y, a la vez, preparar al paciente para que afronte
problemas similares en el futuro o simplemente los prevenga. Esto es lo que sucede por
ejemplo con la enseñanza de la relajación, la cual se le enseña al paciente para que él
mismo la aplique en situaciones difíciles y pueda hacer uso de ella en el futuro.
Ahora bien, para problemas de salud mental en los cuales se han desarrollado
psicofármacos y técnicas psicoterapéuticas, ¿qué criterios hay para emplearlos solos o en
combinación? En primer lugar, el empleo de cada una de estas dos estrategias debe hacerse
con base en la evaluación del paciente y su adecuación a los objetivos específicos del
tratamiento. El empleo combinado es necesario que se de dentro del marco de un
tratamiento integrativo, que trascienda la simple combinación de dos tratamientos, de tal
forma que los efectos de los psicofármacos y de la terapia psicológica se refuercen entre sí.
Por ejemplo, en un caso de depresión con bastante afectividad negativa que hace
difícil el diálogo con el paciente o la modificación de emociones, se puede pensar en un
tratamiento combinado, en tanto existe evidencia de que la combinación tiene ventajas para
la recuperación del paciente. Es posible esperar que en un tratamiento combinado, el
psicofármaco tenga mayores efectos en unos síntomas (por ejemplo los vegetativos) y la
terapia psicológica en otros (problemas en el funcionamiento social). Sin embargo, una
revisión realizada por Shea et al., (1988) no halló mayores beneficios del tratamiento
combinado. Es posible que en ciertos casos la combinación de fármacos con terapia
psicológica tenga ventajas en la disminución de las dosis, mayores efectos terapéuticos,
mayor adhesión a los dos tratamientos, etc.
Mediante la continua revisión de la literatura científica, el terapeuta requiere

establecer las posibilidades de combinación de los tratamientos psicológicos con
determinados psicofármacos, para lo cual debe tenerse en cuenta el tipo de paciente, la
situación y las metas del tratamiento. Existen varias posibilidades. La primera es tratar el
problema de salud mental solamente con un tipo de estrategia terapéutica, sea el tratamiento
psicológico o los psicofármacos, sin combinarlos. Esto puede hacerse cuando ambos tipos
222
de intervención han demostrado que son eficaces para el problema a tratar. La escogencia
de uno u otro tratamiento depende del nivel de gravedad y de la urgencia. Por ejemplo, un
episodio depresivo circunstancial puede ser tratado con eficacia tanto con antidepresivos
como con terapia cognitiva, siendo la estrategia de elección aquella que se adecue mas a los
requerimientos del caso, como urgencia, posibilidades de tratamiento, motivación a tratar
los asuntos personales, etc. La segunda posibilidad es que haya un complemento como
sucede en trastornos como la esquizofrenia donde se requiere tanto de los psicofármacos
como del apoyo psicológico para favorecer la consecución de los objetivos. No bastan allí
los psicofármacos, sino que es necesario el complemento del tratamiento psicológico para
favorecer la adherencia al tratamiento, promover un optimo ambiente familiar, facilitar la
inserción social, ayudar a manejar las crisis y posibilitar en el paciente el desarrollo de
habilidades para manejar el estrés y prevenir recaídas (Weissman y Sanderson, 2002). La
tercera posibilidad es que el problema de salud mental pueda ser tratado de forma eficaz
solamente por un tratamiento psicológico o por un tratamiento farmacológico, pero no por
los dos o por su combinación. Este es el caso, por ejemplo de una crisis existencial donde lo
más importante es que persona comprenda como ha llegado a esta crisis, en que consiste y
encuentre el camino para recomponer su vida. En el caso del desencadenamiento de delirios
de persecución donde esta en peligro el bienestar del paciente y de otros, lo mas
recomendable es el tratamiento farmacológico inmediato.
B. La (discusión respecto a la) necesidad de que los profesionales de la

psicología clínica puedan prescribir tratamientos farmacológicos
En el marco de una atención de calidad, se requiere que los psicológicos clínicos

puedan tener a su disposición todas las estrategias terapéuticas necesarias para brindarles a
sus clientes un tratamiento integral. De allí el requerimiento de que los profesionales de la
psicología clínica puedan tener la posibilidad de formular psicofármacos a sus clientes de la
misma manera en que lo hacen los psiquiatras. Aunque en España y Latinoamérica este
tópico todavía tiene poco interés, en Estados Unidos comienza a ser un importante tema de
análisis y debate, mas cuando una encuesta de la APA reflejo que mas del 60% de los
profesionales de la psicología clínica en este país se mostraron de acuerdo en una
223
legislación favorable dirigida a facultar a los psicólogos clínicos en el suministro de

psicofármacos (Youngstrom, 1991, Sanz, y Pérez, 1992).
En el marco del Modelo Procesual de la Salud Mental, hay una integración entre lo
biológico, lo psicológico y lo social, siendo necesario que el profesional comprenda la
relación entre todas las dimensiones que intervienen en el proceso, y por lo mismo posea
todos los recursos para intervenir. Los avances en las neurociencias en los últimos años han
permitido comprender la importancia de los factores neurobiológicos en la salud mental,
ámbito en el cual la psicología ha realizado importantes contribuciones respecto a la
influencia de los neurotransmisores y las hormonas en el comportamiento. De aquí que sea
también necesario dotar al profesional de la psicología clínica con elementos técnicos y
teóricos para poder prescribir fármacos.
Son muchas las situaciones clínicas que requieren que el psicólogo pueda prescribir
fármacos a sus pacientes, como es el caso de personas con depresión o elevados niveles de
ansiedad en quienes se requiere la medicación para bajar el nivel de activación y posibilitar
el empleo de la terapia cognitiva. En otros casos, es necesario combinar el tratamiento
farmacológico con el psicológico de una forma precisa y sistemática como es el caso de la
esquizofrenia, para lo cual el trabajo en asocio con el psiquiatra puede ser difícil por las
diferentes concepciones de la enfermedad mental y del tratamiento, por ser escasos o por
que muchos psicólogos clínicos ejercen su profesión en consultorios privados en los cuales
no tienen contacto con este tipo de profesionales. En otros casos, el paciente continua en
tratamiento psicológico tomando fármacos pero llega un momento en el cual estos son
innecesarios, no estando capacitado el profesional de la psicología clínica para retirárselos
(Fox, 1988, Sanz y Pérez, 1992).
La prescripción de fármacos podría contribuir a fortalecer el modelo biopsicosocial

tanto en la teoría como en la practica, sin que implique como tal un cambio de paradigma
de lo psicológico a lo biológico, sino una ampliación de la mirada psicológica. Si la
psicología ha alimentado a la psiquiatría con sus desarrollos y formulaciones, la misma
224
medicina y psiquiatría también pueden alimentar a la psicología con sus contribuciones

respecto al tratamiento con fármacos de determinados problemas de salud mental.
No se trata de autorizar simplemente que los profesionales de la psicología clínica

administren psicofármacos, sino que esto tendría varios condicionantes, como (1) la
formación especializada en este campo, (2) el seguimiento de un código deontológico
estricto sobre las posibilidades y limitaciones de la administración de psicofármacos, y (3)
el establecimiento de criterios de remisión en determinados casos.
Es lógico esperar que los profesionales de la medicina y de la psiquiatría

realicen una gran oposición a la posibilidad de que en la psicología clínica se puedan
prescribir fármacos, pero esto debe entenderse como una cuestiona gremial de defensa de
sus intereses económicos y de campo profesional, pero no es un proceder científico. La
psicología clínica debe buscar su propio desarrollo y emplear su poder gremial para
promover este tipo de cambios. Para ello seria un necesario un cambio de legislación que
facultase a estos profesionales para poder prescribir fármacos, siempre y cuando haya una
formación postgraduada al respecto y los psicólogos clínicos opten de forma voluntaria por
certificarse en esta área (Sanz y Pérez, 1992).
XI. CONCLUSIONES
En el presente capitulo se han expuesto una serie de reflexiones en torno al manejo

técnico de la terapia cognitivo-conductual desde un marco integrativo. Esto se ha hecho con
la conciencia de que es algo provisional y que tiene sus limitaciones, pues estamos ante un
panorama que es muy nuevo (surge a partir de los años noventa). Es por ello que dejamos el
debate abierto y allí donde haya una afirmación de nuestra parte colóquese un interrogante,
pues las ideas hay que someterlas al análisis, a la contrastacion empírica y también al
moldeamiento de la tradición y el ejercicio de la práctica profesional. Lo que pretendemos
no es el seguimiento de nuestras ideas, sino el ofrecer otras posibilidades frente a las
propuestas tradicionales que han estado dirigidas al eclecticismo por una parte, y a la
225
integración, por la otra, desde el marco de los factores comunes o la integración de las
distintas corrientes terapéuticas.
Básicamente proponemos, siguiendo el Modelo Procesual de la Salud Mental,

planear la intervención psicológica en un marco integrativo buscando la secuencialidad y la
complementación de técnicas acorde con la evaluación procesual realizada en un
determinado paciente. Estas técnicas en principio se retoman del modelo cognitivo-
conductual, pero también es posible emplear técnicas de otros modelos terapéuticos,
cuando la situación lo requiere. En uno u otro caso, es necesario que las técnicas tengan
algún tipo de validación empírica y que se articulen a la teoría cognitivo-conductual del
proceso de salud mental. En este orden de ideas, se retoma la filosofía de los tratamientos
empíricamente validados, pero se circunscribe este enfoque solo a los tratamientos que se
adscriban al empirismo, lo cual no sucede con otros modelos tales como el psicoanálisis y
la terapia existencialista-humanista, los cuales tienen el reto de establecer sus propios
criterios públicos de validación. Sin embargo, además de la validación, que debe ser de
eficacia, eficiencia y efectividad, se debe tener como criterio la experiencia profesional del
terapeuta y la evaluación clínica.
Por ultimo, se concluye en la necesidad de que la intervención en el marco de un

enfoque cognitivo-conductual integrado se realice teniendo en cuenta sus efectos no solo en
parte síquica sino también en el funcionamiento de las redes neuronales. Así mismo, se
sugiere la necesidad de realizar un trabajo en el cual se integre la terapia farmacológica,
cuando un determinado caso así lo amerite. Para lograr una mejor complementación, lo
ideal seria que los psicólogos también pudiesen formular medicamentos de acción psíquica.
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233
CAPITULO VIII.
DE LA MEDICINA CONDUCTUAL A LA PSICOLOGÍA POSITIVA Y

SALUD
Zuleima Pérez Orta

María Gabriela Pastori Nahi
Universidad Central de Venezuela
I. INTRODUCCIÓN
Dentro del área de la Medicina Conductual, punto de enlace entre la ciencia del
comportamiento humano y la ciencia médica, se ha abordado al paciente en términos tanto
de modificar sus conductas de riesgo como para facilitar el manejo y adaptación a la
enfermedad y tratamiento. Cualquier proceso de enfermedad, más aún si su carácter es
crónico y/o terminal, actúa como desencadenante de alteraciones cognitivas, afectivas y
conductuales tanto en el paciente como en sus familiares.
Un cuadro así conformado, hace ineludible la necesidad de abordaje

multidisciplinario, ya que la ausencia de enfermedad no es sinónimo de salud. La
“curación”, lograda en el mejor de los casos con el tratamiento médico, no garantiza que el
paciente recupere los repertorios funcionales que antes poseía, y mucho menos que
incorpore un sistema de creencias, emociones y acciones facilitantes de la salud, objetiva y
subjetiva.
Adicionalmente y sobre la base bien fundada de una relación entre aspectos

psicológicos y aspectos biológicos, hay evidencias acerca de cómo la intervención
psicológica incide favorablemente sobre la evolución del paciente. De acuerdo con este
planteamiento, la conducta abierta y los niveles básicos de respuesta biológica se
234
encuentran en interrelación que, aunque compleja y no lineal, constituye un interesante

campo abierto a la investigación. Esta relación, lograda a través de la acción de los
distintos sistemas orgánicos: Sistema Nervioso, Neuroendocrino e Inmunológico, permite
al organismo actuar y relacionarse funcionalmente con su medio tanto interno como
externo, por lo cual se acepta que las alteraciones funcionales en un nivel pueden ir
acompañadas de alteraciones funcionales en el otro, afectando el funcionamiento y la
adaptación del individuo a su ambiente social.
Establecer relaciones lineales entre estos niveles de funcionamiento es difícil,

debido a que se alude a dimensiones diferentes. No obstante, hablar de relaciones
funcionales entre los mismos, conduce a justificar el rol del psicólogo como agente de
cambio conductual y como facilitador de la evolución favorable del cuadro clínico.
Esta postura de apoyo entre disciplinas, trasciende a la prevención e intervención de

enfermedades, inclusive la búsqueda de mejora en la calidad de vida de los pacientes con
enfermedades físicas, mediante la modificación de comportamientos inadecuados o
disruptivos y el desarrollo de conductas adaptadas a su problema de salud; así como en el
seguimiento de prescripciones médicas. Aunque es obvio e indiscutible el valor funcional
de tales repertorios en los pacientes, proponemos agregar valía mediante la incorporación
de los principios de la Psicología Positiva. Martín Seligman, quien se convirtiera, tras
postular los conceptos de indefensión y optimismo aprendidos en una autoridad en la
materia, propone en este enfoque elementos cognitivos, afectivos y conductuales
conducentes a impulsarse sobre las fortalezas personales para alcanzar significados
apreciados por el individuo. Y pocas personas dudarían del valor, tanto objetivo como
subjetivo, de la salud. Por ello, en este capítulo haremos una revisión breve de la
Medicina Conductual y reconoceremos el impacto notable la
Psiconeuroinmunoendocrinología, para asomar el aporte de la Psicología Positiva como
alternativa de abordaje integral de la salud.
II. MEDICINA CONDUCTUAL

235
Son numerosas las investigaciones sobre el manejo de los aspectos psicológicos de

enfermedades crónicas como el dolor (Rice, 1998; Araoz, Burter y Carrese, 1998); el
patrón de conducta tipo A (Del Pino, 1.998; Roca y Rosales, 1990); la hemofilia (Rigoni,
Rodríguez, y Ron, 1990); la leucemia (Fawzy, Cousing, Fawzy, Kemeny, Elashoft y
Morton, 1.990; Rajantie y Siimes, 1991; Pastori y Pérez, 1997); enfermedades terminales
(Barreto, Arranz, Barbero y Bayés, 1998), VIH/SIDA ( Campos y Thomason, 1998).
Indistintamente del trastorno, todas las enfermedades mencionadas tienen efectos

negativos tanto para el paciente como para su entorno familiar y social. Por lo tanto, se
producen alteraciones emocionales y conductuales que ameritan ser abordadas por el
psicólogo, conjuntamente con el equipo de médicos tratantes, lo cual contribuye tanto a la
adaptación como a fomentar la independencia del paciente y a la evolución satisfactoria del
cuadro clínico. Las investigaciones citadas demuestran la efectividad de técnicas
conductuales tales como: información acerca de la enfermedad, biofeedback, identificación
de unidades subjetivas de ansiedad (USA), relajación, modificación cognitiva, hipnosis,
meditación, autocontrol, habilidades de afrontamiento, habilidades sociales y estrategias de
solución de problemas, entre otras, en el abordaje de estos pacientes. Tanto en términos de
cambios en el comportamiento como en la adaptación a la enfermedad y sus implicaciones,
lo cual constituye un aval para la intervención del psicólogo dentro del equipo
interdisciplinario.
Es bien sabido que la mente puede tener una fuerte influencia sobre el cuerpo,
provocando síntomas, enfermedades y hasta la muerte. Todos los físicos saben de
pacientes hospitalizados que renuncian a la vida, por un motivo u otro. Pese a los mejores
tratamientos y a la tecnología disponible, esos pacientes se “marchitan” y mueren. A otros
enfermos, dueños de una potente voluntad de vivir, suele irles mucho mejor. En la
actualidad estamos en proceso de definir los mecanismos físicos del “renunciar” y de la
“voluntad de vivir”. Son mecanismos básicos de la conexión mente-cuerpo, vinculo que se
establece a veces de modo curativo.
236
Los primeros datos obtenidos en la Universidad de Stanford indican que los grupos
de apoyo aumentan significativamente la calidad y cantidad de vida en enfermas de cáncer
de mama. Los investigadores de la Universidad de Harvard han descubierto cómo algunos
tipos de meditación pueden prolongar la vida de los ancianos.
Investigaciones realizadas en el área y tratamiento cognitivo conductual
Investigaciones realizadas en la Universidad de Pennsylvania han demostrado que

la hipnosis puede aumentar la cantidad de ciertas células blancas en la sangre. Muchos
estudios documentan las correlaciones entre un mejor desenvolvimiento atlético y las
técnicas de visualización. Clínicos e investigadores han utilizado la hipnosis para disminuir
el dolor agudo y el dolor crónico. En muchos casos también resultan efectivas las técnicas
de meditación.
La exploración en este terreno está apenas en su comienzo y podría afirmarse que

pasará a ser una terapia holística, la cual cura mente y cuerpo. Aparte del fortalecimiento
del sistema inmunológico, este abordaje integral desencadena consecuencias subjetivas al
impulsar una existencia más plena, con más gozo, robustez y potencia.
En un estudio publicado por Del Pino (1998) se descubrió cómo una combinación
de dieta, ejercicio y técnicas reductoras de tensión pueden revertir el bloqueo de las arterias
coronarias. Lo interesante es que los cambios en la alimentación y el ejercicio no
bastaban, por sí solos, para revertir las enfermedades cardiacas. La reducción de tensiones
era un factor necesario, más importante de lo que se creía en un principio.
Por otra parte Lenfant (2.000), investigador del Instituto Nacional del Corazón,
Pulmones y Sangre en Bethesda, Maryland, afirmó que los cambios en el estilo de vida
“pueden comenzar a revertir hasta las enfermedades coronarias más serias después de un
año, sin el empleo de drogas para reducir el colesterol”. “Este hallazgo sugiere que las
recomendaciones convencionales...pueden ser suficientes para prevenir las enfermedades
237
cardíacas, pero no para revertirlas”, comentó el doctor Dean Ornish, quién coordinó la
investigación.
Así mismo en otro estudio realizado sobre más de mil víctimas de ataques
cardíacos, en la Universidad de Stanford, descubrieron como la ansiedad, el miedo, la
hostilidad y el enfado son características psicológicas que predisponen a las personas a un
segundo ataque cardíaco. La ansiedad y el temor parecen más perjudiciales para las
mujeres, mientras la hostilidad y el enfado dañan más a los hombres. Este importante
componente emocional, da cabida a la intervención psicológica, con un carácter más
protagónico que de apoyo. Para eliminar tensiones, estrés, miedo y fobias se emplean la
respiración, la relajación y la visualización. La rabia, puede trabajarse mediante
entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.
La estructura formal de los hospitales, el hecho en sí de estar enfermo y el permane-

cer en un ambiente en el cual los repertorios anteriormente funcionales dejan de serlo, son
factores que inciden sobre el organismo provocando, en la mayor parte de los casos,
conductas disruptivas, respuestas de ansiedad y estrés.
Las conductas inadecuadas como dolor crónico, decremento de la ingesta alimen-
taria, aislamiento, quejas, entre otras, son positivamente reforzadas por quienes rodean al
paciente, tanto atendiéndolo como sobreprotegiéndolo, lo cual actúa como reforzador de su
conducta pasiva y dependiente.
Si consideramos la existencia de una relación bien documentada entre estrés,
ansiedad y/o depresión y enfermedad, es posible inferir el efecto negativo que este círculo
de retroalimentación puede ejercer sobre la salud del paciente hospitalizado.
Por otra parte, la ansiedad no es un estado exclusivo de la edad adulta; las
situaciones estimulativas aversivas y/o novedosas, al implicar excesivo esfuerzo, generan
diferentes niveles de tensión a lo largo del desarrollo. Cuando, adicionalmente, se pasa por
situaciones que implican dolor, aumenta la tensión, lo cual produce aumento del dolor.
La incidencia de estimulación externa aversiva y/o novedosa sobre el individuo,

provoca cambios fisiológicos importantes al nivel del Sistema Nervioso Autónomo y del
238
Sistema Endocrino. Estos cambios incluyen: Contracción de los vasos sanguíneos

subcutáneos y dilatación de los que riegan las fibras musculares lo que provoca palidez, la
respiración se acelera debido a que aumenta la demanda de oxígeno, aumentan los latidos
del corazón y la sangre impelida en cada uno de ellos y decrece la actividad del estómago.
Además el nervio craneano prepara los ojos y músculos faciales, la faringe y el corazón
para una reacción tensa: crece la tensión muscular, baja la temperatura de la piel y se
cierran las glándulas salivales para conservar la humedad.
Frente a esto, la respuesta de relajación muscular, como el negativo directo de la

excitación nerviosa o como la ausencia de impulso neuromuscular, resulta una alternativa
viable.
La técnica de relajación es incompatible con los estados de tensión. La ansiedad es

primordialmente un patrón de actividad del Sistema Nervioso Simpático, que ocurre cuando
un individuo es expuesto a cierto tipo de amenaza o situación novedosa, y los cambios
corporales considerados en conjunto constituyen la base de la respuesta de ansiedad. Si
mientras se está en presencia de estímulos que usualmente hacen surgir ansiedad, la
persona puede experimentar una respuesta competitiva que la inhiba, el efecto será la
reducción de la cantidad de ansiedad provocada por dichos estímulos. El término inhibi-
ción recíproca, usado por Wolpe, caracteriza la disminución de la ansiedad mediante una
respuesta incompatible, frecuentemente la relajación muscular.
Las respuestas de ansiedad ocurren bajo condiciones en las cuales la situación

ambiental es impredecible y/o poco controlable y los cambios neuroendocrinos asociados a
dicha respuesta pueden reducir la capacidad inmune y reproductiva.
Una vez que a un sujeto en estado de ansiedad se le induce la relajación los cambios
fisiológicos desencadenados por ésta son los siguientes: Dilatación de los vasos sanguíneos
subcutáneos y contracción de los que riegan las fibras musculares, recuperación del color
de su piel, disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria hasta alcanzar su nivel
normal. Además, se normaliza la actividad del estómago, decrece la tensión muscular, sube
239
la temperatura de la piel, las glándulas salivales retoman su secreción normal y, por tanto,
desaparece la sequedad en la boca.
Para mantener la homeostasis inmunológica se requiere de la influencia del SNC y

de un equilibrio endocrino, ya que células tales como los macrófagos, linfocitos, neutrófilos
contienen receptores para muchas hormonas, siendo por lo tanto sensibles a las alteraciones
de éstas. Se ha demostrado que el Sistema Nervioso controla el Sistema Inmunológico, bien
sea a través de su neuroquímica ó mediante la estimulación de neurohormonas que van al
Sistema Circulatorio.
Ante situaciones de intenso estrés aumenta la hormona adenocorticotrópica

(ACTH), la cual es segregada por la glándula pituitaria cuando ésta recibe información
cortical de peligro. También la glándula adrenal segrega cortisona, la cual activa el aparato
cardiovascular y otros aparatos de la vida vegetativa, provocando alteraciones severas, en
especial si la situación de estrés se prolonga.
En general, modificaciones ambientales tempranas producen cambios hormonales

en los períodos críticos del desarrollo, las cuales a su vez actúan sobre el Sistema Nervioso
Central y consecuentemente se presenta una modificación profunda y permanente en los
procesos psicofisiológicos y endocrinos. Por otra parte la respuesta inmune es una respuesta
adaptativa fisiológica ante los cambios ambientales, que envuelve al Sistema Nervioso
Central.
Adicionalmente, la tolerancia al estrés puede ser incrementada si el sujeto aprende

a controlar la estimulación aversiva, si se le proporciona un distractor válido y/o si se le da
información acerca del evento.
Se ha utilizado el suministro de información como una variable que, en combi-

nación con otras técnicas, resulta muy efectiva para reducir alteraciones conductuales. La
ansiedad es susceptible de modificarse mediante el manejo adecuado de la información, lo
cual se traduce en la modificación de ciertas conductas inadecuadas.
240
La información proporciona e incrementa conocimientos reales acerca de la

enfermedad. Esto, a la vez de ayudar a reducir los niveles de ansiedad, evita que las
creencias erróneas por falta de información obstaculicen el tratamiento.
Los efectos beneficiosos obtenidos a través del tratamiento psicológico no serían tan
sorprendentes si se concibiera comunmente la interacción entre el Sistema Nervioso, el
Sistema Inmunológico, el Sistema Endocrino y la relación conducta-ambiente. A través de
300 años, la medicina occidental ha separado los aspectos psicológicos de los físicos, cosa
no hecha por ningún otro sistema médico en la historia mundial, incluyendo la medicina
occidental previa al siglo XVII. Hoy en día se ha empezado a explorar estas relaciones: La
Medicina Conductual y la Psiconeuroinmunología son 2 ejemplos de estos esfuerzos.
III. PSICONEUROINMUNOLOGÍA
La Psiconeuroinmunología actualmente está traspasando los límites biológicos

acerca de las perspectivas de la enfermedad para considerar a los componentes conductua-
les como una parte integral de la salud y de la enfermedad. Conceptualmente, la
incorporación de la dimensión conductual está representada en términos de la interacción
entre el Sistema Nervioso Central y el Sistema Inmunológico. De acuerdo con este autor,
múltiples estudios avalan la enfermedad como fenómeno situacional, considerando como la
investigación en esta área se dificulta por la relación compleja y no lineal entre las dimen-
siones conductual y biológica del Sistema Inmunológico.
Bongioanni (1993) y Ballieux (1992), sostienen que el Sistema Nervioso y el

Sistema Inmunológico se comunican a través de dos vías: Por los mensajes enviados por las
neurohormonas y los neurotransmisores usando la vía anatómica y funcional, involucrando
el hipotálamo, la hipófisis, la pituitaria, las glándulas endocrinas periféricas, y a través del
Sistema Nervioso Autónomo. Así mismo, señala que el Sistema Inmunológico es capaz de
controlar algunas funciones nerviosas a través de la citocina, moléculas péptidas producidas
por los inmunocitos, las cuales también pueden ser secretadas en ciertas condiciones por las
241
células neurales tales como los astrocitos, microglias y otras neuronas. El conocimiento de
la fisiología de la neuroinmunorregulación y de los cambios patológicos relacionados puede
ser muy útil para entender la patogénesis y patofisiología de las enfermedades
neuroinmunológicas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.
Las terminaciones nerviosas de células y las células blancas del Sistema

Inmunológico se hallan en contacto íntimo, y en un momento dado, las sustancias químicas
elaboradas por los nervios pueden impedir la actividad del Sistema Inmunológico en las
células adyacentes. Esto podría explicar por qué algunas enfermedades como, por ejemplo,
la psoriasis sea exacerbada por el estrés y los estados de ansiedad.
En cuanto a la depresión, otro de los grandes “males” del nuevo milenio, puede
explicarse por diversos fenómenos:
1- Estaría en relación con la disminución de los reforzadores positivos contingentes
a las conductas del paciente. Una baja tasa de contingencias positivas depende de las
habilidades sociales del individuo, del grado de ansiedad experimentado y del nivel de
actividad que mantiene. Por esto, un bajo nivel de actividad, habilidades sociales
inadecuadas y ansiedad, son considerados los síntomas centrales de la depresión.
2-Se vincula con la exposición a eventos aversivos ante los cuales los repertorios del
sujeto son ineficaces. Por lo tanto, se alteran las respuestas del sujeto debido a que no se
produce la relación funcional entre sus conductas y las contingencias.
3-Se propone que la depresión implica déficit en uno o más de los siguientes
procesos: Auto monitoreo, Auto evaluación y Auto reforzamiento. Los déficits en el auto
monitoreo normalmente consisten en una selectividad para captar los aspectos negativos de
una situación, excluyendo los aspectos positivos; ó bien las consecuencias inmediatas
aversivas, excluyendo las consecuencias positivas a largo plazo. El déficit en auto
evaluación supone dificultad en la atribución de la responsabilidad ante la propia conducta
y el déficit en auto reforzamiento está en relación con la insuficiente auto administración
de contingencias positivas por conductas adecuadas y el exceso de auto castigo.
242
Los procedimientos de intervención utilizados en la depresión incluyen:

planificación de actividades, reforzamiento contingente a la adquisición de las conductas
metas, reestructuración cognitiva y asignación de tareas.
Lo hasta aquí expuesto sugiere implicaciones y ramificaciones para el psicólogo en

el área de la salud, las cuales lucen relevantes e incalculables. Más que conclusiones, es
evidente la presencia de interrogantes.
Necesitamos investigar más y mejor el continuo mente-cuerpo, representado por la

relación entre el Sistema Nervioso y el Sistema Inmunológico, con la intermediación del
Sistema Endocrino. Ya sabemos que los trastornos en la salud física afectan las conductas,
cogniciones y emociones. Ahora bien, ¿de qué modo las actitudes y los estados de ánimo
especiales ayudan a prevenir, mejorar y a veces curar adicciones, enfermedades crónicas,
cáncer y dolencias cardíacas o auto inmunes, entre otras?
La Medicina Conductual como campo interdisciplinario que se inscribe en el

contexto de la Medicina Familiar, la Rehabilitación, la Medicina Interna, la Psiquiatría, la
Psicología y la Pediatría y donde la labor del psicólogo clínico consiste básicamente en
analizar las conductas asociadas a problemas de salud, desarrollando y aplicando técnicas
efectivas para controlar y modificar tales conductas, hace énfasis en el vigor científico de
los problemas que involucran conducta y salud.
Hay coincidencia en que el rol del psicólogo, dentro del equipo interdisciplinario,
debe estar dirigido a resolver problemas psicosociales asociados a la enfermedad y a los
procedimientos médicos, así como a aumentar la cooperación del paciente con el
tratamiento y a orientar a los familiares en el manejo de la ansiedad asociada, pues estos
pueden facilitar el progreso de los pacientes si participan y apoyan el programa de
intervención psicológica.
Para ejemplificar esto, profundizaremos en la tendencia del abordaje psicológico en

una de las enfermedades que hemos mencionado: El cáncer en la población infantil.
243
Elegimos ésta no sólo por su incidencia mundial- es una de 5 primeras causas de muerte-
sino también por sus impactantes connotaciones negativas y devastadoras consecuencias en
los planos cognitivo, afectivo y conductual.
Actualmente, el manejo de los niños con cáncer está dirigido a lograr la adaptación
de estos a su enfermedad, y al restablecimiento de su rutina habitual en diversas áreas
(escolar, familiar, auto cuidado y socio-recreativa).
Un elemento importante para mejorar la calidad de vida de estos pacientes consiste

en ayudarlos a mantener toda la independencia que sea posible: proporcionándole tanto al
niño como a sus padres todas las herramientas necesarias para enfrentar la situación, así
como la información suficiente para el conocimiento de su enfermedad.
Por otra parte, se plantea que el infante debe ser preparado para enfrentar el
tratamiento, orientado de manera que comprenda, tomando en cuenta los límites de su edad,
el mal que padece y las posibilidades de curarse, suponiendo que un niño preparado que
participa y colabora con su tratamiento ayuda a mejorarse. Así mismo, a través de la
programación explícita de interacciones individuo ambiente, es posible poner al paciente en
contacto con fuentes de reforzamiento positivo, incrementando así los repertorios
suprimidos.
Debido a que el paciente posee estos repertorios y que el nuevo arreglo ambiental en
ocasiones no incluye la presencia de estímulos discriminativos específicos para la conducta
deseada, se recurre a la instigación verbal. Las instrucciones, que proveen al sujeto de
información precisa sobre el tipo de respuesta requerida, actúan como estímulos
discriminativos capaces de elicitar respuestas específicas, lo cual propicia la ocasión para
que éstas sean reforzadas. Esto implica dos precurrentes: El individuo debe ser capaz de
seguir instrucciones y debe poseer el repertorio exigido. Debido a que las instrucciones
constituyen estímulos suplementarios, deben eliminarse cuando ya no son estrictamente
necesarios, es decir, cuando la frecuencia de la conducta alcance el criterio establecido.
244
El estrés influye en el Sistema Inmunológico y los recientes progresos en

neurociencias e inmunología han dilucidado que el mecanismo a través del cual el estrés
induce cambios inmunológicos tiene relación con las interacciones entre el Sistema
Nervioso y el Sistema Inmunológico, demostrándose que el estrés incrementa la
susceptibilidad a infecciones por bacterias y virus. Los estímulos estresantes y estados
emocionales alterados están asociados con el decremento de la fagocitosis, con la reducción
de la respuesta de los linfocitos a los mitógenos, disminución de la actividad de defensa
normal de las células y con el riesgo de desarrollar neoplasias.
Los últimos hallazgos pueden abrir nuevas perspectivas para explicar cómo se
desarrolla el cáncer y las medidas que se pudieran tomar en un futuro inmediato para
interrumpir el crecimiento de células anormales, lo que provoca tumoraciones malignas.
Los resultados de estos estudios, evidentemente, tienen una trascendencia extraordinaria y
constituyen un punto de apoyo importante para el auge que continúa alcanzando
actualmente la psicología como ciencia del comportamiento humano.
IV. DE LA MEDICINA CONDUCTUAL A LA PSICOLOGÍA POSITIVA Y

SALUD
Todo lo hasta ahora revisado sugiere varias cosas: En primer lugar, es evidente que
existen relaciones complejas, profundas y bidireccionales entre la salud “física” y la salud
“mental”. En segundo lugar, las investigaciones aplicadas dan muestra de una cualidad
particular de la intervención psicológica en el área de la salud: Tal intervención es, en
esencia, reactiva. Es decir, ante el diagnóstico de una alteración en la salud física y frente a
las consecuencias cognitivas, emocionales, conductuales y sociales implicadas en la
pérdida de la salud, el psicólogo se inserta para contribuir en la detención o reversión del
proceso (si tal cosa es posible) o bien para “acompañar” al paciente a “bien morir”.
No es nuestra intención cuestionar o descalificar alguno de estos procesos. Es bien

sabido y ampliamente documentado el valor de esta clase de abordaje. No obstante,
consideremos el rol facilitador de estados cognitivos y afectivos que confieran “propensión
a la salud”. Esto, desde la perspectiva de la Psicología Positiva, nos conecta con los
245
conceptos de optimismo y pesimismo, destacándose el carácter aprendido de los mismos

(Seligman, 2003).
En líneas generales, cuando se califica a una persona como “optimista”, no falta

quien, elevando una o dos cejas, en señal de desconfianza o de asombro, sospeche que se
trata de alguien iluso, ingenuo, desconectado de una realidad cada vez más hostil, y cuya
percepción distorsionada la hace subjetiva, irreal y temporalmente “feliz”. Ahora bien, si
nos movilizamos hacia el otro extremo, no es menos cierto que se juzga como igualmente
polarizado quien se define como pesimista, quien, frente al mismo vaso, lo percibe como
“medio vacío” en lugar de “medio lleno”.
El optimismo facilita la expresión emocionalmente inteligente. Ante cualquier

evento del entorno, la actitud pesimista genera con mayor probabilidad respuestas de
ansiedad; mientras que la actitud optimista despertará sensaciones de tranquilidad y
confianza. Curiosamente, tanto el optimista como el pesimista pueden vivenciar iguales
dificultades y adversidades. Sólo que la interpretación y la atribución de causas y efectos
son muy distintas en ambos. El pesimista ve el fracaso como algo permanente,
generalizado y personal, generado por sí mismo y/o por algo que no es capaz de cambiar.
El optimista, en cambio, hace una interpretación del fracaso o de las dificultades como
algo temporal, específico, no personal, manejable a partir de sus recursos personales,
representando por ende una oportunidad de aprendizaje. El optimista actúa por la
expectativa del éxito mientras el pesimista está paralizado por el miedo el fracaso.
Obviamente, el grado de reflexividad y de solidez de cualquiera de estas posturas

existenciales es un punto digno de consideración. A decir de Bernanos, un optimista es un
“imbécil alegre” y un pesimista es un “imbécil triste”. ¿Cual es, entonces, el vértice
común? La ausencia de percepciones “objetivas”, la visión distorsionada e inconsistente de
sí mismo y de las posibilidades personales de control. Más allá de consideraciones de
índole filosófica, vale la pena revisar algunas investigaciones interesantes, las cuales
vinculan el optimismo con la salud física.
246
Se ha asociado el optimismo con la capacidad de afrontamiento exitoso de las

enfermedades; al enfrentarse a estresores, el optimista experimenta un estado de ánimo
menos negativo, comportamientos de salud más adaptados y mejor condición inmune. En
un estudio reseñado por Daniel Goleman (1997), en su libro Inteligencia Emocional, 122
hombres quienes tuvieron un ataque cardíaco fueron evaluados en términos de cuan
optimistas o pesimistas eran. Luego de 8 años, 21 hombres de los 25 más pesimistas
habían muerto, mientras que de los 25 más optimistas sólo habían fallecido 6. Señala este
autor como “su visión mental demostró ser un mejor pronosticador de la supervivencia que
cualquier otro factor de riesgo, incluido el grado de daño sufrido por el corazón en el
primer ataque, bloqueo de arterias, nivel de colesterol o presión sanguínea”.
Se ha demostrado que el ser optimista reporta importantes beneficios en el bienestar

mental y corporal. Estas personas tienden a enfermarse menos, cuentan con un sistema
inmunológico más operativo y, a la larga, su pronóstico y calidad de vida son mayores. El
pesimista, en cambio, experimenta un costo muy alto: Los adultos pesimistas y ansiosos
tienen niveles más alterados de presión sanguínea. Desde una perspectiva psicofisiológica,
los rasgos que diferencian los tipos de reacción al estrés son el “darse por vencido y
alejarse”, característico de los pesimistas, versus el “esforzarse continuamente”,
característico de los optimistas.
En mujeres diagnosticadas por cáncer de mamas, se demostró como las optimistas

no se dan por vencidas, enfrentan las adversidades con esfuerzo continuo y sostenido y,
aunque reconocen el cáncer como un gran golpe, lo asumen como una situación
manejable, de la cual esperan un desenlace positivo.
Durante más de 10 años, David Myers en el Hope College de Michigan y Ed Diener

en la Universidad de Illinois, estudiaron los rasgos característicos de la persona feliz, uno
de los cuales es el optimismo. De hecho, Martín Seligman lo incluye como una de las 24
fortalezas, incluida dentro de la virtud universal de trascendencia, sobre las cuales apoyarse
para lograr la “auténtica felicidad”.
247
Aunque son muchas y variadas las definiciones, se puede entender el optimismo

como la tendencia del individuo a esperar resultados positivos y favorables en la vida. Es
un aspecto de la personalidad que determina el bienestar subjetivo del individuo, al
permitirle enfrentar de mejor manera realidades adversas, rescatar lo positivo de éstas,
aceptarlas y mantener expectativas más favorables hacia el futuro, a la vez que se focalizan
los esfuerzos sobre los aspectos susceptibles al cambio.
A diferencia de la persona pesimista, quien constantemente evalúa su accionar y

tiene expectativas más negativas sobre el futuro, el optimista actúa y luego evalúa su
desempeño. Podemos, no obstante, diferenciar dos tipos de optimismo: El disposicional,
referido a una manera constante de enfrentar los hechos, un estilo de afrontamiento de la
vida con disposición positiva; y el situacional, un mecanismo que surge frente a un evento
estresante, permitiéndole al individuo afrontar de mejor forma la situación.
Obviamente esto es una elección personal. Ser optimista depende de la actitud de

cada quien frente a la realidad. Como lo cita un proverbio inglés: “Dos hombres miraban al
exterior a través de los barrotes de la prisión. Uno veía el lodo, el otro las estrellas”.
Aunque se han encontrado un buen número de razones para pensar que ser optimista está
determinado, el menos en parte, por la herencia y por experiencias tempranas, Seligman es
contundente al señalar que “el optimismo es sensible al aprendizaje”. Si bien el estilo de
personalidad nos puede inclinar a ver la vida de una determinada manera, ser optimita o
pesimista es una opción personal, que determina el modo de percibir e interpretar la
realidad. Como lo señala Ugarte, “con la misma uva se obtiene el vino y el vinagre. Se debe
tomar una decisión. En cada quien no caben los dos tipos de fermentación: o se escoge el
vino de la amargura o se prefiere el vino de la alegría”.
V. CONCLUSIONES
La elección es personal. Sin embargo, abre un campo de investigación e

intervención para el psicólogo en el área de la salud, al evidenciar el valor de la
248
proactividad en la prevención. Si conocemos y estudiamos un conjunto de fortalezas

personales, entre ellas el optimismo, pero además la valentía, la perseverancia, el auto
control, la prudencia, el sentido del humor y el entusiasmo, las cuales pueden llevarnos no
sólo a sentirnos más felices sino, gracias al círculo de retroalimentación mente-cuerpo, más
sanos; estamos frente a un terreno fértil aún poco cultivado. Es labor del psicólogo
promover y evaluar el impacto de desarrollar estas fortalezas sobre la preservación de la
salud y el afrontamiento y reversión de la enfermedad, desde una perspectiva que, sin negar
la tradición en psicología, asuma el riesgo de un cambio de paradigma: Dejar de enfocarse
en curar lo que está “mal”, para empezar a fortalecer y a ampliar el uso de lo que está bien,
vale decir, de esos recursos personales, los cuales nos proporcionan mayor suma de
bienestar físico y mental.
Vale la pena cerrar con algunas pautas propuestas por María Dolores Avia y
Carmelo Vázquez, profesores de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid,
para aprender optimismo: Fijarse metas alcanzables y significativas, dándole sentido a las
acciones personales; Arriesgarse a ser valientes, como mecanismo que fortalece la
seguridad y confianza en sí mismo; Aceptar la realidad personal, sin compararse con los
demás ni engancharse en la auto crítica; Educar la capacidad de goce, dándose el permiso
de disfrutar de todo aquello juzgado como placentero y Desarrollar el buen humor, un
ingrediente muy eficaz para tolerar y reducir el estrés. Es definitivamente un cambio de
perspectiva, que permite integrar los mecanismos de interrelación, ya conocidos y
descritos, entre el campo físico y el psicológico, para impulsar seres humanos fortalecidos y
competentes frente a la prevención, la preservación y la restitución de la salud.
249
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255
CAPÍTULO IX
LAS EMOCIONES Y COMPETENCIA DEPORTIVA: UNA APROXIMACIÓN

CONCEPTUAL DESDE LA NEUROPSICOLOGÍA

Héctor Haney Aguirre Loaiza
Universidad de Manizales - Universidad de Caldas (Colombia)
Sergio Tobón
Universidad Complutense de Madrid, Universidad de Manizales
Norma Escobar
Universidad Tecnológica Indoamérica, Ecuador
Eduar Herrera Murcia
Universidad Autónoma del Caribe, Colombia
INTRODUCCIÓN
En marco de la implementación del Modelo Procesual de la salud metal (MPSM) en

contextos contemporáneos, la actividad deportiva en perspectiva neropsicológica no podría
quedar por fuera. El componente emocional dentro de la preparación psicológica del
deportista es fundamental, pero antes hay que intentar comprender los fenómenos de las
emociones en el contexto de la competencia deportiva. Caracterizar una serie de aspectos
que permitan identificar las emociones en el contexto deportivo. En este sentido, el presente
capítulo aborda de manera general, algunas aproximaciones conceptuales y teóricas,
tratando de explicar desde correlatos neurofisiológicos y cognitivos, el amplio espectro
emocional del deportista en el instante en que el ambiente demande una participación
emocional. Negar la emociones en el deporte, es negar en esencia, la actividad deportiva y
la actividad humana en el desempeño del deporte. Se ha observado acontecimientos
256
estrechamente relacionados con la actividad emocional y el rendimiento deportivo, es decir

una carga emocional negativa está en función de un bajo rendimiento deportivo, y
viceversa.
Para este capítulo se pretende recoger una postura relacionada en la función
integradora entre las neurociencias y la psicología, es decir, desde una perspectiva
neuropsicológica, y que intente hacer una aproximada para explicar el fenómeno de las
emociones en el deportista, lo cual es parte del soporte neurobiológico del modelo
procesual de la salud mental (MPSM) que se viene discutiendo en la obra respecto de las
dimensiones biocognitivas del mismo en una perspectiva de aplicación contemporánea.
La base evolutiva de las emociones
Las emociones están en el marco de la cotidianidad de cada ser humano, y se

remontan a un proceso evolutivo. Su resultado es producto de una emergencia entre los
diferentes avatares del ambiente y el organismo. Esta aproximación no implica posiciones
reduccionistas de los procesos psicológicos a lo biológico-evolutivo, comprende situaciones
importantes para tener como base la comprensión de procesos cognitivos y emocionales en
el ser humano(Geary, 2008).
El bipedalismo adquirió consecuencias de orden morfológico, metabólico, cerebral,

visual y social, constituyéndose en un referente de la afectividad, tan así que provocó
afianzar el vinculo entre parejas, de modo que se concibe como el primer salto
cualitativamente importante en la evolución (Arsuaga y Martínez, 2001).
La posición bípeda transformó la estructura corporal, lo cual favoreció, si se
compara a la marcha cuadrúpeda, niveles más económicos en cuanto al gasto energético y
junto a ello, se deriva un ahorro energético, el cual pudo ser aprovechado y asimilado por el
cerebro para su crecimiento (Zapata, 2009). Además entre otros elementos
transcendentales, se destaca la liberación de las manos para la construcción de instrumentos
(Arsuaga y Martínez, 2001). Esta serie de eventos de orden biológico-evolutivo constituyó
la manipulación del fuego, y paralelamente, la incursión de un tipo de evolución cultural
(Arsuaga y Martínez, 2001), dándose la aparición del arte, y por lo tanto la cultura, o sea, la
257
cognición simbólica, explicándose que la cognición moderna comenzó con el arte (Mithen,
1996), ya miles de años más adelante, la misma capacidad de simbolización puesta en
escena en la religión, dio paso a los juegos olímpicos antiguos, enmarcados en referente de
occidente por la antigua Grecia, la finalidad se focalizaba en el tributo a sus dioses, con un
claro espectro de misticismo y de agradecimiento a través de las prácticas deportivas a la
deidades del Olimpo. (Mandell, 1984)
Dentro de las primeras tareas evolutivas de orden biológico, se resaltan diversos

comportamientos de supervivencia y adaptación, a tal punto, y sin caer en perspectivas
reduccionistas, el panorama emocional hace estricto cumplimiento de las exigencias del
ambiente en respuestas a dichas tareas (adaptación - supervivencia), ante lo cual y en esta
misma dirección, los animales son seres emocionales, idea inicialmente expresada por
Darwin (1872), retomado luego por Plutchik, (1970,1980, citado por Reeve, 1994). Las
posturas Darwinianas describen como propios los comportamientos necesarios para la
supervivencia y la selección natural asentados en las emociones. Se desarrolla ampliamente
la idea de que la evolución de las especies incidía tanto en las características expresivas
emocionales como en las características físicas, tales como la altura y la posición de los
ojos, es decir, una expresión facial demostrada en un perro que enseña los dientes, adquiere
potencialmente una función de ayuda a enfrentar una situación aversiva, dando señales
significativas de ira o miedo, y aún así, si la situación lo amerita conductas de evitación-
escape o de enfrentamiento-agresión.
Ante este orden de ideas, y confirmando los lazos relacionales entre los animales y
el hombre, las expresiones faciales juegan un papel característico que distingue tanto las
conductas expresivas emocionales más básicas, como las elaboraciones cognitivas, por
ejemplo, estudios realizados por Ekman (1999, citado por Morales & Acero, 2005) se ha
encargado de recoger minuciosas muestras observadas sobre el reconocimiento facial de las
emociones en sociedades totalmente distintas y nada relacionadas entre sí, desde
Norteamérica hasta la selvas de la nueva guinea, encontrándose un patrón general en el
reconocimiento y la ejecución de la expresión facial.
258
Especies no humanas presentan ligadas manifestaciones de una elevada actividad

emocional que caracteriza los distintos comportamientos. El ser humano, bien en sea en su
rol de deportista o sin él, acepta que en cualquier momento de su vida ha experimentado la
emoción (ira, alegría, dolor, etc…) todas las personas de alguna manera han vivenciado
episodios que los refiere como emocionantes, destacándose unos momentos más que otros;
hasta allí hay un acercamiento que permite destacar ciertas emociones unas de mayor
intensidad que otras.
En síntesis y concluyendo sobre la lógica evolucionista, Amigo (1991) precisa que

las respuestas emocionales son aquel elemento dinamizador de la evolución en cuanto que
permiten la adaptación a un medio que se presenta hostil originariamente.
Antecedentes conceptuales de la psicología en el estudio de la emociones
Nussbaum (2008), explica que a inicios del siglo XX el estudio de la emociones en

el área de la psicología se concebía como un campo de estudio que no era pertinente, por la
situación subjetiva que ésta mediaba, además por la fuerza qué para la época constituía el
conductismo dentro de la psicología. Abordar el tema de las emociones se consideraba lejos
de un objeto de estudio propio de la conducta, además, hace cincuenta años la mayor parte
de los psicólogos se burlaba de la idea de que el estudio de la emoción fuera una parte
importante de su trabajo. “En su afán por separar el mundo interior de la experiencia, los
psicólogos, embarcados en la novedosa moda del conductismo, pronosticaban que la
emoción iba a desaparecer pronto de la escena científica como fenómeno vago e
inobservable”. (p.118).
No obstante algunos estudios pioneros son hoy en día referencias obligatorias en los
textos actuales; las teorías de James-Lange, Cannon & Bard, y Schachter, abordados por
autores contemporáneos en los escritos de psicología de la emociones. (Reeve, 1994;
Palmero, 1996; De Cotanzaro 2001; Pinel, 2000; Kandel et al, 2001; Nussbaum, 2008,
Ortony, et al, 1996). Dichas teorías dirigieron las ideas en un apoyo evolutivo, biológico,
social y cognitivo, a su vez desplegando con detalle aspectos relacionados con la
259
motivación, la toma de decisiones, el pensamiento y otros procesos psicológicos

relacionados con la actividad emocional. Elementos que expresan en evidencia la
complejidad y relación con procesos mentales.
Tan sólo finalizando el siglo XX la psicología logra incorporar con gran fuerza el
constructo entrelazado entre inteligencia y emoción, conceptualizándose en inteligencia
emocional (Salovey y Mayer 1990). De modo que anteriormente, se hablaba de capacidades
y habilidades en los distintos factores del individuo, hasta el punto de tener consolidando el
concepto, fortalecido por Goleman (1996), quien por su parte, desde una perspectiva
filosófica, explica que es “inteligencia emocional” y entendidos como los sentimientos y
pensamientos característicos y asociados a estados biológicos y psicológicos. Seguidamente
Mayer y Salovey (1997, citado por Arruza et al, 2005) expusieron un modelo revisado que
le da mayor énfasis a los componentes cognitivos y a la conceptualización de la inteligencia
emocional. Este modelo está compuesto por cuatro dimensiones: a)Percepción, valoración y
expresión de la emoción, b)Facilidad emocional del pensamiento, c)Entendimiento, análisis
y empleo del conocimiento intelectual y d)La regulación reflexiva de las emociones para un
desarrollo posterior emocional e intelectual.
El componente cognitivo en cuanto a la actividad emocional recoge bastas y

amplias posturas argumentativas lo cual fundamenta la perspectiva cognitivista, Ortony,
Clore, y Collins (1996) quien describe que un solo acontecimiento puede tener una
valoración cognitiva y emocional distinta en cada sujeto que las percibe, es más, pueden ser
totalmente opuestas.
El anterior supuesto se explica fácilmente en el deporte y tiene cabida en el

siguiente ejemplo: en un partido de fútbol se tiene un vencedor y un vencido, junto a estas
condiciones circundan una serie de emociones, los jugadores del equipo vencedor expresa
sensaciones de bienestar y alegría por la hazaña conseguida, mientras que los futbolistas del
equipo vencido expresan intensamente tristeza, dolor, ira, y sensaciones de incomodidad; es
un mismo suceso que caracteriza el encuentro deportivo, un mismo resultado, un mismo
escenario, y la valoración motivacional que hay para el evento, es decir no es lo mismo un
partido de primera ronda donde se dan varias oportunidades de avanzar, que un encuentro
260
por la disputa de un título. Lo mismo sucede con otros actores, se presentan diversas
actuaciones emocionales que valoran el cuerpo técnico, los árbitros, espectadores, los
directivos, los periodistas, etc., y todos bajo un mismo acontecimiento, y totalmente distinto
en su valoración y sus respuestas emocionales.
Aproximaciones conceptuales de las emociones
No es un secreto que el estudio de las emociones tiene muchas aristas, se solidifica

su complejidad al establecer la relación entre otros factores activos, con una participación
profunda de procesos como la motivación, la percepción, la memoria, el pensamiento, las
funciones ejecutivas y otros. Sin embargo, hay una dificultad en la definición teórica en
cuanto se refiere a las emociones, desde simples impresiones señaladas por la vida
cotidiana a la rigurosidad solicitada por las definiciones propiamente científicas hay un
bagaje amplio, de allí la importancia de aterrizar con bases teóricas y conceptuales el tema
de la psicología de las emociones y la relación con la neuropsicología en el contexto
deportivo y competitivo.
En el ser humano la actividad emocional es uno de los procesos con mayor

dinamismo en todas sus actividades. Sólo comparado con actividades como la religión, y la
música alcanza un nivel equiparable al fenómeno del deporte (Olivera, 2005) el deporte ha
sido un fenómeno social con relaciones políticas, sociales, económicas, culturales,
históricas y culturales (Vásquez- Henríquez, 1991) ha ocupado el interés en la competición,
consiguiendo audiencia de distinta índole y de amplia audiencia (Riera, 1985) con
explosiones en medios de comunicación de prensa, radio, televisión e internet. El Periodo
de competencia, descarga altos niveles de emocionalidad tanto de espectadores como se
menciono anteriormente, como de los mismos deportistas, de modo tal, el atleta permanece
en una actuación constante y dinámica de aperturas y cierres, dilataciones y contracciones
en cuanto se refiere a su actividad emocional.
Pero bien, ¿qué son las emociones? Ante este interrogante no aparece un consenso
teórico por parte de la literatura científica. Dada la complejidad del fenómeno, y en tal
261
sentido, ante varias posturas ontológicas y epistemológicas que abogan por un interés de
definir y aterrizar conceptualmente lo entendido por las emociones no logra unanimidad en
el concepto.
Morales y Acero (2005), consideran que las emociones son comprendidas como
procesos, susceptibles de una ubicación en el tejido nervioso, hay que tomar, además, en
cuenta diversos aspectos de orden intrínseco y extrínseco independientes de tipo natural o
social como son los aspectos mencionados por anteriores teóricos sobre la idea de
expresiones faciales de los estados emocionales. Pero sólo se puede atender, estas
características extrínsecas – ambientales – siempre y cuando, sí se tiene la facultad de leer
el “lenguaje” de las células cerebrales.
Por otro lado, se considera que las emociones son modificaciones fisiológicas, la
expresión mímica o facial, vivencia subjetiva - personal, contenidos cognitivos, y un objeto
intencional al cual se refiere la emoción (Newen y Zinck, 2009). Mencionado lo anterior, se
toma como conclusión la definición de Reeve (1994) quién precisa qué las emociones son
fenómenos multidimensionales. También son respuestas biológicas, reacciones fisiológicas
que preparan al cuerpo para la acción adaptativa. Sobre tales dimensiones se expone el
siguiente cuadro en relación a la función y su unidad de análisis.
Aspectos multidimensionales de la emoción. Tomado de (Reeve, 1994)

Aspecto de la emoción Contribución de la Unidad de análisis
emoción
Cognitivo-subjetivo sentimiento Auto-informe
Fisiológico Arousal Estructuras cerebrales
Sistema Nervioso Autónomo
Funcional Propósito – dirección Selección de las
hacia una meta respuestas
Expresivo Comunicación Social Expresiones faciales
Posturas corporales
Vocalizaciones
262
En marco teórico de la psicología del deporte, Moreno y García (2000), expresan

que “Las emociones son fenómenos sociales. Las emociones producen expresiones faciales
y corporales características que comunican nuestras experiencias emocionales internas a los
demás” (p.5).
Además en la complejidad de los fenómenos que presenta el atleta durante el

entrenamiento y las exigencias de la competencia. Las emociones están en estrecha relación
con elemento asociados y explicados por Mannino y Robaza (2004), como la experiencia
subjetiva (en aspectos cognitivos y afectivos), la activación fisiológica, (que implica tanto
al SNA como el sistema endocrino) y las expresiones del comportamiento (la mímica, la
voz y los gestos).
Así pues, es importante intentar definir el concepto de emoción e implique una

lógica holística. Las emociones entendidas como un fenómeno multifactorial y dinámico,
que se desenvuelve en la relación de aspectos internos y externos, estos a su vez mediados
por la motivación y la valoración cognitiva de la consecuencia (recompensa y aversión),
producto de las lecturas que la persona (deportista) hace del ambiente, asimismo, cumple
una serie de tareas las cuales están función de la motivación (necesidades), cognitivo-
afectivas, biológicas, y sociales.
No obstante la preocupación e importancia del tema emocional, especialmente

durante las últimas décadas, ha cobrado un acelerado interés de rigor científico por parte de
distintas disciplinas, incursionando en diferentes campos del saber, algunos tópicos desde
una perspectiva reduccionista y otros desde una mirada amplia e integrativa. De manera que
explicaciones en el discurso de la filosofía, la sociología, la antropología, la fisiología, la
psicología y ahora, las neurociencias; constituyen disciplinas dedicadas a tener en su
agenda las investigaciones en torno a las emociones.
263
Neuropsicología y emociones
A pesar del marcado interés por parte de los investigadores sobre el desarrollo de
científico de las emociones, aún recoger por unanimidad un concepto establecido
universalmente por la comunidad científica, todavía no es posible, existen debates sobre el
concepto de emociones y junto a ellos la taxonomía de las emociones, lo cual a su vez
enriquece el campo. Actualmente el tema de las emociones explicadas desde la
neuropsicología es objeto de referencias y de dedicación de capítulos completos en textos
del campo de las neurociencias (Kandel, Schwartz y Jessell, 2000; Pinel, 2001;
Rosenzweig, et al, 2001; Llinas, 2003, Carlson, 2005; Cardinali, 2007; Calderón-Montero y
Legido-Arce, 2007), así también, como literatura relacionada con el deporte (Massión,
2000; Mannino y Robaza, 2004; Chiaie, 2004; Tamorri, 2004; Calderón-Montero y Legido-
Arce, 2007).
La destacada importancia de los científicos por el tema de las emociones, a llevado

a ciertas definiciones desde la perspectiva neuropsicológica sin tener grandes
distanciamientos, puesto consideran que el sustrato biológico, el cerebro, es la base
fundamental del accionar emocional. Por ejemplo Pinel (2001), más que ahondar en un
concepto, parece ser una advertencia ante el estudio de la emociones, al sugerir que éstos
son estados muy personales, difíciles de definir o identificar a salvo en los casos más
evidentes.
En el 2000, Kandel, Schwartz, y Jessell, puntualizan que las emociones están

acompañadas de una serie de respuestas autónomas, endocrinas y esqueletomotoras que
están sometidas a la dependencia de estructuras subcorticales como la amígdala, el
hipotálamo y el tronco cerebral, señalan que es la amígdala, aquella estructura dentro del
sistema límbico la que más relación tiene con la emoción. Al igual que el desarrollo del
hipocampo (memoria) en el control de respuestas del sistema nervioso autónomo (SNA).
En el mismo orden, está la teoría de Damasio (2000, 2007), denominada Hipótesis

de marcador somático, apoyada en principios de evolución, regulación homeostática, y
264
organismo, de este modo realiza una dicotomía frente a la rivalidad razón versus emoción,
de allí se desprende su libro “el error de descartes” (Damasio, 2007) considerando que las
emociones están estrechamente relacionadas con la razón, es un matrimonio y son
inesperables.
Se subraya la construcción de la su teoría, por el estudio que hace a pacientes que

presentaban daños en áreas prefrontales. Esencialmente su teoría se centra en estudios
localizados en los sectores ventromediales y en la región parietal derecha de la corteza
preforntal” (Damasio, 2000, p.57). Se concluye que las emociones son definidas como
complejas colecciones de respuestas químicas y neuronales que conforman un patrón.
Idea relacionada a la postulada por Llinas, (2003), con los Patrones de Acción Fija
(PAF), quien argumenta que las emociones se vinculan a los PAF, es decir a reflejos más
elaborados que son activados de una manera no consciente, por ejemplo, caminar, y al
tropezar ante una piedra inmeditamente se focaliza la atención en el impase, pero luego se
retoma el PAF, con la continuación de la otra actividad que se venía ejecutando en el
caminar. Llinas (2003) considera que las emociones son disparadores de los PAF, aparte de
que se pueden evidenciar de manera motora, también adquiere otra gama de PAF, como son
las expresiones faciales.
Así mismo, una de las referencias bibliográficas obligadas al abordar el tema de las
emociones es la formulación postulada LeDoux (1986 citado por Palermo 1996) en donde
se analiza los componentes cognitivo, fisiológico y expresivo/conductual de la emoción,
comentados con anterioridad.
Hallazgos Neuropsicológicos relacionados con la emoción
Estudios en el área de las neurociencias han permitido la verificación e interacción

de bases neurobiológicas, principalmente se ha experimentado sobre las activación de
circuitos neuronales que se correlacionan con funciones emocionales, principalmente con el
reconocimiento de expresiones faciales y las implicaciones psicológicas allí presentes.
265
(Adolphs,et al 1995; Adolphs et al 1996; Damasio, 2000, 2007; Etkin, et al, 2004; Herry, et
al, 2007, Botzung, et al, 2010). Una vez más, se destaca la importancia de las expresiones
faciales, como indicadores emocionales, anteriormente referenciados por Darwin, y Ekman,
ahora desde unos correlatos neuropsicológicos.
Estos esfuerzos han llevado a que diversos estudios concluyan y evidencien
experimentalmente tanto en animales como en humanos la correlación de estructuras
neuronales con la actividad emocional, principalmente la disposición del núcleo amigdalino
o amígdala en función del miedo, acompañadas al unísono de respuestas autónomas,
comandadas por el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) a nivel de la regulación Simpática.
Estos primeros intentos fueron desarrollados en el año 1937 por James Papez, quien explicó
la ubicación de las emociones en un área conocida como el Sistema Límbico, ubicado en la
parte central y medial de todo el encéfalo.
Del mismo modo, con algunos experimentos en animales e intervenciones

quirúrgicas y también, a través de alteraciones en lesiones presentadas en el tejido cerebral
de humanos, se observó la evidencia de estructuras alteradas propias del sistema límbico
(Rosenzweig, Leiman, y Breedlove, 2001). El sistema límbico se localiza en el sistema
nervioso central (SNC) en la zona media, (debajo de la corteza cerebral - estructura
nerviosa más evolucionada del ser humano - y encima del tallo cerebral, arriba del
mesencéfalo), se encuentra un conjunto de núcleos conocidos con el nombre de núcleos
básales, que junto a otras estructuras aledañas se conoce como Sistema Límbico. (Kandel,
Schwartz y Jessell, 2000; Pinel, 2001; Carlson, 2005; Cardinali, 2007).
Son distintos los teóricos que ya han confirmado la amígdala ó núcleo amigdalino
como la estructura más destacada en la función emocional (LeDoux, 1990; Etkin, et al,
2004; Traue, 2009; Fox et al, 2010). La estructura cerebral que parece ser el centro
computacional primario para el registro y proceso de los estímulos emocionales es la
amígdala. Dicha estructura recibe el input sensorial directo desde el tálamo, por lo que no
requiere un procesamiento cognitivo previo para que el sujeto obtenga la aprehensión
afectiva. LeDoux (1990).
266
También se conocen circuitos de la actividad emocional en la relación con la toma

de decisiones, conexión directa neuronal de la Corteza Orbito Frontal (OFC) encargada en
la toma de decisiones (Damasio, 2000, 2004). Este aspecto es de vital importancia para la
actividad deportiva competitiva en cuanto a la resolución de problemas y la toma de
decisiones, debido a las diversas situaciones inesperadas en las que está el deportista y al
bajo nivel de predecir el futuro de la siguiente acción. Entiéndase la toma de decisiones
como el proceso en el que la información percibida y la recordada (proceso de memoria) se
integran para gobernar la conducta, el nexo de unión entre la percepción, la memoria, y la
ejecución motora. (Contreras, et al, 2008).
Imagínese cualquier situación de competición del deportista, además con una altas
demandas del medio, (por ejemplo, salir vencedores, pocos minutos de juego, por debajo
del marcador, diferencia numérica, presión del cuerpo técnico, etc.) los cuales son
identificados como problemas, allí, el atleta tiene que dar solución a todas las condiciones e
interpretaciones que ha hecho del contexto en que se encuentra; por tal motivo es relevante
la toma de decisiones.
Así mismo, el efecto de las lesiones de la corteza OFC, se ha encontrado altos

niveles de impulsividad, al menos en los aspectos de preparación y producción de la
respuesta motora. (Contreras, et al, 2008). Otro argumento que fundamental la relación
entre emoción, y la OFC se halla expresado en un artículo de análisis teórico por Montero y
León (2007) en donde concluyeron que todos los estudios analizados, sobre lesiones de las
zonas OFC produce un deterioro en la capacidad de inversión afectiva, son propensos al
riesgo en sus decisiones e incrementan la impulsividad, por consiguiente la importancia de
la OFC en relación con la actividad emocional. Así pues, se destaca otra función de las
emociones en el ejercicio de la competencia deportiva como lo relacionado con el control
de impulsos y planificación, y es evidenciado en el desarrollo de la táctica.
También se han confirmado cambios de comportamiento producto de las

alteraciones en la amígdala, con actividades similares y asociadas con rasgos de ansiedad ó
trastornos de ansiedad en los seres humanos (Etkin, et al, 2004). No suficiente con lo
267
anterior, el mismo grupo de investigadores, correlacionó y aplicó un riguroso análisis

experimental en humanos con el empleo de Resonancia Magnética Funcional, revelando
una actividad neuronal en la amígdala, posterior a niveles de ansiedad y así a expresiones
emocionales. Otro estudio reciente, planteado por Fox et al, (2010) ratifica que se presentan
episodios de ansiedad ante la estimulación de la amígdala, principalmente en la zona de la
Corteza Orbito-Frontal-OFC. Lo cual señala que los niveles de ansiedad están
estrechamente relacionados con la actividad emocional como lo puede ser el miedo. Ahora
bien, es importante desprenderse del moralismo (bueno o malo) que puede ocasionar el
miedo, sólo de comprenderse en términos de una respuesta expresada en la conducta de
afrontamiento o de evitación en la que una distinta situación hace accionar al deportista.
En los atletas los niveles de ansiedad están muy relacionados con la actividad
competitiva deportiva y sobre todo con aspectos vinculados en la competencia,
permitiendo, como se ha visto, la activación o arousal de la complejidad del deportista y
haciendo frente a las distintas exigencias del Deporte.
De tal manera, que en ocasiones se ha presenciado la exigencia de la carga

emocional, con efectos de lesiones en deportistas. Abenza, Olmedilla, y Ortega (2010),
confirmaron la relación entre factores psicológicos, como la ansiedad, la desconfianza y la
vulnerabilidad a la lesión en futbolistas juveniles, además de la historia psicológica del
jugador, al igual que factores emocionales intervinientes allí. Este postulado fue
previamente investigado por estudios antecedidos en otras poblaciones de deportistas.
(Ivarsson y Johonson, 2009; Olmedilla, García y Martínez, 2006).
Las Emociones propiamente en la competencia deportiva.
La preparación mental del deportista se vincula a un proceso que está entrelazada

con una dinámica del entrenamiento de procesos mentales, y con ello el trabajo de la
emociones en la competencia deportiva. Wienberg y Gould (1996) definen este proceso
como PST “Entrenamiento de Destrezas Psicológicas”. Sin lugar a dudas, las exigencias del
ambiente deportivo en el periodo de competencia hacia el atleta, puede ser desfavorable sin
268
el previo trabajo mental. Con vital importancia desde edades muy tempranas, y con
escenarios no propicios para los chicos cuando aparecen este tipo de presiones,
transformando el deporte en un ambiente con notables características de frustración y
fracasos en el joven deportista (Roffé, 2000).
Así mismo, las exigencias del deporte en el alto rendimiento, incurre en un nivel de
exigencias máximas y por ende desencadenante de estrés, implicando de este modo,
aspectos no adaptativos en escalas fisiológicas, conductuales y cognitivas (Mannino y
Robaza, 2004), así como la reacción emocional se constituye en compensador del estrés
deportivo.
La sugerencia de algunos entrenadores a sus deportistas en el camerino, son
informaciones que precisan: “no dejarse llevar por las emociones”. En este sentido, el
mensaje del entrenador es claro, y se refiere a negar la esencia misma de lo humano, de una
de las principales características del deporte. Inclusive, los mismos entrenadores, están
inmersos en dicha atmosfera emocional. Se puede pensar, qué sugieren la negación
emocional debido al desconocimiento del tema, lo cual es nulo, o en el mejor de los casos,
es insuficiente, por ende y probablemente, no hay un entrenamiento mental apropiado que
aborden la temática emocional.
Es muy pertinente precisar que las condiciones del deportista de alto rendimiento,
tanto en su ambiente interior (expectativas, autoinstrucciones, creencias, etc) como aquellas
del ambiente exterior (presiones familiares, del cuerpo técnico, consecución de logros, etc)
señala una fuerte influencia en el comportamiento emocional del deportista y esto a su vez
repercute en el rendimiento deportivo, lo cual también está de acuerdo al periodo de la
temporada. Se distingue una temporada marcada por tres periodos principalmente:
Preparación, competición y transición. (Weineck, 2005; Bompa, 2000; Platonov, 1993;
Verjoshanski, 1990; Matveiev, 1981). Cuanto al periodo de competencia, Dick (1993) lo
distingue como aquel que tiene la principal tarea de estabilizar y desarrollar el rendimiento
del atleta durante la competición. Además en tal periodo, se acompaña un elevado aumento
de la carga psíquica (disminución carga física) y junto a ella, la fluctuación emocional
influenciada por los ambientes que anteriormente se comentaban al respecto.
269
El factor emocional es de suma importancia en el desempeño del deportista, quizá

es descuidado en el transcurso del proceso de planificación deportiva, sobre todo resalta el
alcance que tiene si se observa la asociación que presenta en los demás procesos psíquicos
superiores y plenamente necesarios para el desarrollo óptimo del deportista. En tal sentido,
es de suma importancia la preparación emocional antes del periodo la competencia (periodo
de preparación) y durante los periodos propios de la competencia. (periodo precompetitivo
y competitivo). Así entonces, se espera que las emociones sean un factor determinante
dentro del desempeño del deportista, y el nivel de favorabilidad que allí se ejerza.
Por otro lado, Valdés (2002), refiriéndose al periodo de competición, explica que la
parte psicológica entra en juego de una manera vital en el desempeño del rendimiento
deportivo, se considera como la puesta a prueba del límite humano en condiciones
extremas, al igual que desde el punto de vista biológico (sistema cardiovascular, sistema
musculo-esquelético, sistema nervioso, etc) desde el punto de vista social ante los
compromisos adquiridos (con el entrenador, con los amigos, con la institución que
representa, consigo mismo) tal y como se mencionaba anteriormente. También se
importante hacer hincapié y resaltar la importancia de la preparación psicológica ante los
estímulos desestabilizadores, puesto que la preparación física, técnica, táctica y otros
factores intervinientes durante la competencia no se pierden o disminuyen, en tanto los
mecanismos psicológicos y emociones se pueden desequilibrar fácilmente sin una
reparación adecuada. Es decir, no se van olvidar esquemas tácticos, ni la técnica de un
gesto deportivo, más sí se pueden alterar comportamientos que alteren el rendimiento
deportivo, de lo anterior, hay cientos de ejemplos que grafican la desestabilización y el mal
control emocional del atleta.
Las competencias deportivas dejan un hecho marcado en el deportista que es de

bastante relevancia, las cuales están contagiadas de altas cargas emocionales. “Ocurre por
lo tanto en la competencia la presencia de exigencias psicológicas máximas, se requiere la
agudización de todas las funciones psíquicas, una elevada saturación emocional y un
control agudo constante de las acciones” (Moreno & García. 2000. p.38-39).
270
La complejidad misma del deporte cubre una elevada tela de matices emocionales
que direccionan el comportamiento del Ser Humano. El deportista es un ser humano, y no
está inmune a cualquier situación o carga emocional negativa que en él se presente. No
obstante, así como se entrena la resistencia aeróbica para que su capacidad condicional este
al nivel requerido o por encima de la exigencia física de la competencia, así mismo se debe
potenciar la preparación mental; qué dentro de la literatura especializada, Wienberg y
Gould (1996) denomina, el “Entrenamiento de Destrezas Psicológicas” (PST).
Finalmente se pretende abordar los estados psíquicos emocionales dentro del

desarrollo del deportista en la competencia. Es una propuesta de categorización de las
emociones en la competencia, y por ende, de la influencia del deporte por parte de Puni. Z
(1974, citado por Moreno & García, 2000) con estados, concernientes. La primera a una
disposición combativa, la cual es caracterizada por una elevada motivación y la optima para
sumir el desarrollo emocional frente a la competencia. El segundo estado es fiebre de pre-
arranque, es una excesiva motivación y una exageración de las fuerzas bloqueando al
sujeto en su elevada carga emocional. El tercer momento, se refiere a la Apatía de pre-
arranque, y es una ausencia o corta motivación y no hay interés por la competencia. Y un
último estado que es referente a Optimismo infundado (sobrevaloración) y una pasividad
con un exceso de confianza disminuyendo la actividad emociona adecuada para la
competencia.
Conclusiones
El deporte es una actividad del ser humano caracterizada por aspectos de alta carga
emocional y dada su naturaleza misma, las emociones en el ámbito del deporte se
complejizan y extienden su comprensión en periodos como la propia competencia. La
necesidad del control emocional en el deporte, y el concurso de saberes científicos
aplicados al deportista de alto rendimiento es un llamado a la psicología del deporte, de este
modo las emocione se caracterizan como una capacidad elemental para el rendimiento en la
competencia, es decir, un desequilibrio emocional ante la exigencia, y a su vez con la
ausencia de la toma de decisiones, la planificación y el razonamiento del comportamiento
271
emocional pueden dejar de lado el trabajo de un ciclo olímpico como consecuente de

actividad emocional excesiva y obviamente perjudicial ante el desequilibrio emocional del
deportista.
Hay que precisar que una capacidad física condicional lograda por el entrenamiento
físico no se escapa en contados minutos, tampoco la preparación táctica, ni mucho menos la
capacidad intelectual en un determinado deporte, más si es fácil, y sobre todo si no se ha
preparado psicológicamente, la pérdida emocional.
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276
CAPITULO X.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA: LAS

INTERVENCIONES APOYADAS EN LA EVIDENCIA
Pablo E. Vera-Villarroel
Escuela de Psicología Universidad de Santiago de Chile
INTRODUCCIÓN
Los estudios epidemiológicos demuestran que los trastornos psicológicos y

psiquiátricos han ido en aumento en los diferentes países. Esto podría deberse a que
efectivamente por diversas razones estas patologías se han desarrollado más en los
últimos años o por otra parte las personas están consultando en mayor medida en los
diversos centros de salud lo que hace que se presenten altos indicadores en los
estudios que evalúan los índices de consultas y demandas. Independiente de las
causas, este estado genera una demanda que las ciencias de la denominada Salud
Mental deben afrontar.
Esto significa entonces que disciplinas como la Psicología Clínica requieren

desarrollar estrategias de intervención que sean efectivas para afrontar estos
problemas. Sin embargo, en Psicología Clínica existe diversos tipos de terapias e
intervenciones para la mayoría de los trastornos, principalmente en lo referente a los
trastornos emocionales, y no siempre se cuenta con apoyo empírico para la mayoría
de estas.
277
De acuerdo a Garfield (1980) en 1960 se contaba con al menos 60 tipos de

Psicoterapias, durante la década del 70 y 80 se informa la existencia de cerca de 130
tipos de terapias diferentes (Parlof, 1976) y de alrededor de 250 tratamientos
terapéuticos (Harink, 1980). Por su parte, Kazdin (1986) plantea la coexistencia de
400 terapias. Como se observa la tendencia ha ido en aumento en cuanto a la
cantidad de terapias o estrategias de intervención. Lamentablemente este
crecimiento no se ha desarrollado de la mano del avance científico si no por el
contrario muchas de estas propuestas están basadas en modas e incluso de
postulados ideológicos que distan mucho de una disciplina científica.
Al revisar la oferta de tratamientos se observa una amplia variedad de

técnicas basadas en diferentes modelos teóricos con diferentes metas, objetivos y
alcances. Sin embargo, es notorio la falta de antecedentes empíricos que avalen la
verdadera efectividad de todas estas intervenciones, de modo que el número de
antecedentes y literatura relacionadas con estudios empíricos acerca de la
efectividad de las técnicas y procedimientos es bastante menor de lo que se podría
esperar dada la cantidad de alternativas de intervenciones (Vera-Villarroel y
Herrera, 2004).
LAS INTERVENCIONES APOYADAS EN LA EVIDENCIA
A partir de la necesidad de contar con intervenciones de probada validez empírica

tanto en Medicina como en Psicología se ha desarrollado en los últimos años una tendencia
hacia la identificación de intervenciones con apoyo empírico o también conocido como
intervenciones apoyadas en la evidencia. Esto ha significado que en ambas disciplinas se
generen criterios independientes del tipo de intervenciones y a partir de ellos revisar el
estado actual de modo de conocer el real estado de las intervenciones con las que se
cuentan y saber cuales son eficaces o cuales hasta el momento no cuentan con suficiente
apoyo empírico.
278
En este sentido en Psicología, se originó inicialmente en Estados Unidos y Canadá

un movimiento para determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos para los
trastornos mentales. Esto con el objetivo de elaborar guías sobre las terapias con las que se
cuenta evidencia de que funcionan. Esto comenzó auspiciado por la División 12 (Psicología
Clínica) de la Asociación Psicológica Americana y revisado hasta la fecha en dos ocasiones
(Chambles, Sanderson & Shoham, 1996; Chambles, Baker & Baucom, 1998).
figura 1.
INTERVENCIONES APOYADAS EN LA
EVIDENCIA
Intervenciones Intervenciones Intervenciones en

Eficaces Probablemente Fase Experimental
(Bien establecidas) Eficaces
279
Los criterios que se han establecido han dado origen a tres tipos de tratamientos
dependiendo de cómo se cumplan los criterios. Así, se cuenta en la actualidad con los
denominados Tratamientos Bien Establecidos (o Tratamientos Efectivos), los Tratamientos
Probablemente Eficaces y Tratamientos en Fase Experimental (Hamilton y Dobson, 2001).
Tratamientos Bien Establecidos (Eficaces): Se considera que un tratamiento bien

establecido es aquel que cumpla los siguientes criterios:
Cumplir con los criterios I o II pero además cualquiera sea la alternativa anterior,
cumplir con los criterios III, IV y V:
I. Al menos dos estudios con diseño de grupo que demuestren la eficacia del
tratamiento en una o más de las siguientes maneras:
a) El tratamiento es superior al farmacológico, al placebo o a un
tratamiento alternativo.
b) El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con
adecuado poder estadístico (sobre 30 personas por grupo).
II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único (N sobre
9). Estos estudios deben:
a) Tener un buen diseño experimental.
b) Haber comparado la intervención dentro del modelo del diseño de
caso único, con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros.
III. Contar con un manual de tratamiento.
IV. Las características de los sujetos (muestra) deben estar claramente identificadas
V. La efectividad de la intervención debe ser demostrada por al menos
dos investigadores diferentes o dos grupos de investigación independientes.
Tratamientos Probablemente Eficaces : Se considera un Tratamiento

Probablemente Eficaz si cumple con los siguientes criterios:
I. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo
control que se encuentra en lista de espera.
280
II. En dos estudios se cumplen los criterios de tratamiento bien establecidos

pero solo han sido demostrados por dos investigadores.
III. Una pequeña cantidad de estudios de caso único (N=3 o menor)
Tratamientos en Fase Experimental: Tratamientos que no se pueden enmarcar en

las categorías anteriores aunque existan indicios experimentales prometedores de que se
pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
A partir de estos criterios se ha revisado toda la información disponible y de

acuerdo a los resultados ya se cuenta con información sobre que terapias funcionan y para
que trastornos. Los resultados demuestran que sólo unas pocas intervenciones pueden ser
consideradas efectivas siendo sin lugar a dudas las terapias conductuales y cognitivo
conductuales las que cuentan con evidencia suficiente para ser consideradas intervenciones
bien establecidas por sobre la mayoría de los demás modelos teóricos. Sólo unas pocas
intervenciones de otros modelos teóricos específicos muestran en algunos casos evidencia
de su efectividad. Es necesario resaltar, que existen trastornos que aunque son muy
estudiados y aparentemente existirían tratamientos para su intervención, no cuentan con
evidencias de tratamiento eficaces para su abordaje, por ejemplo los trastornos de
personalidad.
En este sentido, los resultados obtenidos por Chambless et al.(1996 y 1998;

Norcross 2002; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
,1995; Mustaca, 2004; ) muestran la superioridad de las terapias cognitivo-conductuales. De
acuerdo a Chambless (1996 y 1998), dentro de las cuatro grupos de terapias efectivas para
los trastornos de ansiedad los tratamientos conductuales reportan los mejores resultados.
Para la depresión son dos de las cuatro existentes, para los trastornos sexuales y de pareja
son tres de las cuatro más eficaces, para los trastornos de la conducta alimentaria una de las
dos eficaces, para los trastornos adictivos encontramos tres de las cuatro y, para los
trastornos psicóticos, son las dos más eficaces. Para los trastornos infantiles, los cuatro
tratamientos eficaces son de la misma orientación (Echeburúa y Corral, 2001).
281
Resultados Preliminares de un Proyecto de Investigación sobre Intervenciones

Apoyadas en la Evidencia
A continuación se presentan brevemente resultados preliminares realizados por el

autor previamente y los resultados del proyecto de Investigación 03-0293VV de la
Universidad de Santiago de Chile denominado "Diseño, Aplicación y Evaluación de
Intervenciones Psicológicas Chilenas Basadas en la evidencia". Todos estos estudios
consisten en diversas intervenciones, especialmente diseñadas para pacientes de escasos
recursos económicos y principalmente consultantes de Centros de Salud Públicos. Se ha
intentado seguir en lo posible los criterios de las intervenciones apoyadas en la evidencia.
Esto ha significado el diseño de guías y manuales de intervención para cada problemática.
Todas las intervenciones han sido desarrolladas para ser aplicadas en forma grupal y
basadas en técnicas cognitivo conductuales, con una cantidad limitada de sesiones.
Todas las intervenciones que se presentan han demostrado su eficacia después de

los análisis estadísticos respectivos con un nivel de significancia de al menos p<0,05.
Intervención cognitivo conductual aplicado a adolescentes embarazadas con

sintomatología depresiva (Valdovinoitt, Olave, Quezada, Soto y Vera-Villarroel, 1999).
Cuando una adolescente se embaraza, le ocurren una serie de cambios significativos

en diferentes esferas de su vida: físicos, afectivos y sociales. Uno de los problemas es
presentar síntomas depresivos. Dada la condición es extremadamente relevante contar con
intervenciones psicológicas dado que es imposible en estos casos la posibilidad de
intervenciones farmacológicas.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de una intervención psicológica

de tipo cognitiva-conductual Los participantes fueron 32 adolescente, 16 de ellas se
asignaron al grupo experimental y 16 aun grupo control. La intervención se diseñó en
forma grupal y con una extensión de seis sesiones de dos horas de duración cada una de
282
ellas. Las técnicas utilizadas fueron; reestructuración cognitiva, ensayos conductuales,

técnica de relajación y resolución de problemas.
Los síntomas se evaluaron mediante el inventario de depresión de Beck (BDI) tanto

antes como después de la intervención. Diversos análisis estadísticos demostraron con un
p<0,05 de significancia que la intervención fue efectiva parta la reducción de síntomas
tanto en los análisis antes-después como en la comparación con el grupo control.
Intervencion cognitivo-conductual breve en mujeres con trastorno mixto ansioso -

depresivo (Cáceres, Castillo, Morales, Pérez, 2000; Vera-Villarroel, Cáceres, Castillo,
Morales y Pérez, 2001).
Investigaciones llevadas a cabo sobre epidemiología psiquiátrica en el Chile,

señalan que los trastornos que afectan a un mayor número de personas corresponden a los
trastornos depresivos, seguidos en prevalencia por los trastornos de ansiedad. Los
resultados reportan además, que dichos trastornos son más frecuentes en mujeres de nivel
socioeconómico y educacional bajo.
Estudios recientes destacan la presencia de una comorbilidad y cosintomatología

ansiosa-depresiva, que han dado paso a la descripción de un síndrome específico de
ansiedad-depresión, que la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) ha
denominado como Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.
La magnitud e impacto del trastorno queda demostrada en estudios internacionales

que revelan que las personas diagnosticadas con este trastorno representan una población
con alto riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o ansiosos,
incrementando con ello la utilización de los servicios médicos.
Si bien la CIE –10 clasifica y diagnostica el Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo y

el DSM IV propone criterios categoriales en investigación, aún no es posible disponer de
información suficiente que permita aproximarse a esta problemática. En la búsqueda de
283
formas más integrales de tratamiento se propuso realizar una intervención psicológica de

orientación cognitivo-conductual y evaluar su efectividad. Esta intervención se estructuró
como un taller grupal breve de ocho sesiones dirigido a mujeres diagnosticadas con
Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.
Las técnicas utilizadas fueron; relajación progresiva de Jacobson, ensayo

conductual, reestructuración cognitiva, técnica de resolución de problemas, entrenamiento
en asertividad e imagineria.
El análisis estadístico de los resultados permitió concluir con un p< 0.004 que el
taller aplicado fue efectivo en la reducción de la sintomatología presente en Trastorno
Mixto Ansioso – Depresivo. Es decir, tanto los síntomas ansiosos como depresivos
disminuyeron tanto en las evaluaciones pre, post test, como en las comparaciones con el
grupo control. Se encontró además que las variables estado civil, años de escolaridad y
tratamiento farmacológico no intervinieron en la posible efectividad de la intervención.
Evaluación del efecto de una intervención cognitivo- conductual sobre los niveles
de sintomatología ansiosa y depresiva en adultos mayores (Contreras, Moreno, Martínez,
Araya, Livacic-Rojas y Vera-Villarroel, 2004.
Se presenta el diseño y evaluación de una intervención cognitivo-conductual breve

dirigida a un grupo de adultos mayores con el objetivo de disminuir su sintomatología
ansiosa y depresiva. El tratamiento duró un mes (dos sesiones semanales de dos horas cada
una). Participaron 38 sujetos adultos mayores de la ciudad de Santiago con edades entre los
63 y 76 años de edad diagnosticados con depresión leve/moderada y sintomatología
ansiosa, los cuales fueron asignados aleatoriamente a los grupos experimental y control.
Las principales técnicas utilizadas fueron, relajación progresiva, reestructuración cognitiva,
psicoeducación y programación de actividades agradables. Para el análisis de resultados se
utilizó un diseño experimental multivariado de comparación de dos grupos, con mediciones
pre, durante, post y seguimiento a las dos semanas y al mes de finalizada la intervención.
Los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos
284
experimental y control en todas las mediciones de tratamiento y seguimiento de las

variables estudiadas p<0,05. El tamaño del efecto fue moderado-alto para ansiedad-estado
(0,74) y depresión (0,68) y moderado para ansiedad-rasgo (0,52). En relación a la Potencia,
ésta fue alta para todas las variables estudiadas, presentando un valor de 1 al finalizar la
investigación.
Intervención conductual cognitiva intensa para reducir los índices de depresión y

timidez (Vera-Villarroel, 2004).
El objetivo de esta intervención fue evaluar el posible efecto de una intervención

intensa y breve y evaluar el posible efecto en diversas variables psicológicas. Se trabajo con
un total de 10 sujetos con una edad promedio de 30 años y una desviación estándar de 2.3.
Todos los sujetos eran profesores de secundaria y participaron en un taller de desarrollo
personal. Todos los sujetos no presentaban trastornos ni estaban en tratamientos
psicológicos al momento de las evaluaciones.
Los instrumentos utilizados fueron: Escala de depresión de Beck, Escala de

Orientación Vital LOT-R, Escala de Timidez. Todos los sujetos contestaron los
instrumentos en la primera sesión. Los sujetos participaron en un taller de cinco sesiones de
cuatro horas de duración. Posteriormente los sujetos contestaron nuevamente los
instrumentos luego de transcurridos al menos una semana después del término del taller. El
taller estuvo estructurado utilizando las siguientes técnicas: Psicoeducación, Técnicas de
Relajación, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Técnicas de Resolución de Problemas,
Planificación de actividades, Ensayo Conductual.
Los resultados indicaron una disminución estadísticamente significativa z= -2,530

p< 0,011 y los niveles de timidez Z= -1, 785 p<0,074. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en los niveles de optimismo.
285
Evaluación del efecto de una intervención cognitivo-conductual sobre los niveles

de presión arterial en adultos mayores hipertensos (Moreno, Contreras, Araya, Martínez,
Livacic-Rojas y Vera-Villarroel, 2004).
La presente investigación tuvo como objetivo diseñar y evaluar una intervención

psicológica cognitivo-conductual breve dirigida a un grupo de adultos mayores hipertensos
para disminuir los niveles de presión arterial sistólica y diastólica. El tratamiento duró un
mes (dos sesiones semanales de dos horas cada una). Contó con la participación de 38
personas distribuidos aleatoriamente entre casos y controles. Entre las técnicas utilizadas
están la Relajación Progresiva de Jacobson, Reestructuración Cognitiva y Psicoeducación.
Para el análisis de resultados se utilizó un diseño experimental multivariado de
comparación de dos grupos, con mediciones pre, durante y post aplicación de la
intervención. Los resultados globales exhiben diferencias estadísticamente significativas
entre casos y controles. F = 2,641 p<0,023. A su vez el modelo global reporta un tamaño
del efecto mediano correspondiente al 0,504 y una alta potencia que alcanza al 0,873. De
esta forma se puede plantear que la intervención realizada resulta efectiva en la
disminución de niveles de presión arterial sistólica y diastólica en un grupo de adultos
mayores hipertensos.
COMENTARIOS FINALES
Como se podrá observar este tema tiene una importancia innegable en la Psicología
Clínica, sin embargo la información disponible en cuanto a la efectividad es bastante
pequeña en comparación con la cantidad de propuestas sobre supuestas intervenciones que
funcionan. Un ejemplo claro de esto está dado por la realidad chilena. Recientemente se
analizaron los artículos publicados en tres revistas de Psicología chilena en los últimos 10
años. Esta revisión se realizó de acuerdo a los criterios de la Psicoterapia basadas en la
evidencia analizadas anteriormente. Los resultados indicaron una escasa producción de
investigaciones centradas en la evidencia, y más aún, una escasa cantidad de publicaciones
en torno a la eficacia de intervenciones clínicas. De la misma forma el estudio demostró
una gran cantidad de artículos teóricos y una muy baja producción en cuanto a artículos
286
aplicados, además, el bajo número de investigaciones centradas en el análisis de eficacia de

intervenciones terapéuticas no cumple con los criterios necesarios para validar la eficacia
de un tratamiento. (Ortiz y Vera-Villarroel, 2003).
Dado estos y otros antecedentes llama la atención que en el medio psicológico

contemos con una amplia gama de “propuestas” de intervenciones y que estas pasen a
ocupar lugares predominantes entre la comunidad psicológica. Esto se ve reflejado en
muchas ocasiones con asignaturas, conferencias, libros etc. sin que los representantes de la
disciplina exijan evidencia sobre la real utilidad de estas “propuestas”. Lamentablemente se
esta observando que si las exigencias no se realizan desde dentro de la Psicología se están
exigiendo de igual modo de otras fuentes. Así, los sistemas de salud, tanto privados como
públicos están exigiendo a los psicólogos evidencias de intervenciones eficaces y eficientes.
Esto se hace más relevante en países como los nuestros donde los recursos tanto humanos
como económicos son escasos y por lo tanto no se puede aplicar estrategias de dudosa
efectividad.
Todo indica que la disciplina cada vez va hacia esta dirección ya sea por exigencias
internas o externas. Esto no significa que existan intervenciones que no sirven (aunque es
probable que algunas puedan entrar dentro de esta categoría) si no lo que se necesita es que
se evalúen las intervenciones. Probablemente muchas de las intervenciones probablemente
eficaces o en fase experimental podrían ser consideradas efectivas si sus representantes se
esforzaran en evaluar sus intervenciones
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289
Encuentro chileno de investigación empírica en psicoterapia – Society for Psychoteraphy

Research (SPR) – Clínica Psiquiátrica, Universidad de Chile 27 – 28 de Abril de 2001.

Libro 1 Icc y MPSM 2011

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