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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2007; VOL 2 (3): 221-226

CASO CLÍNICO

Hemorragia del posparto:


Complicación de un parto extrahospitalario
Felipe Mosella V*, Carolina Ibáñez G*, Rodrigo Arriagada D, Andrés Herrera V,
Jorge Varas C.

RESUMEN

El pa rto extra hospita la rio constituye a ctua lmente una rea lida d. En los pa íses desa rrolla dos
existen sistema s pa ra determina r la a usencia de fa ctores de riesgo y por lo ta nto la s pa cientes
que son ca ndida ta s a pa rto en domicilio. En Chile en ca mbio, en genera l éste ocurre sin
media r pla nifica ción.
Se presenta el ca so de una mujer de 33 a ños, multípa ra de 3 pa rtos va gina les, quien inició y
completó tra ba jo de pa rto en su domicilio. El a lumbra miento es a sistido en el consultorio
correspondiente, después de lo cua l es deriva da a l Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. Ingresó en ma la s condiciones, hipotensa , rea lizá ndose
rea nima ción vigorosa . En pa bellón quirúrgico se sutura ron desga rros va gina les, sin detener la
hemorra gia , rea liza ndo a continua ción histerectomía obstétrica debido a inercia uterina
refra cta ria a tra ta miento médico y sutura de desga rro de la pa red posterior de la va gina .
Debido a persistencia de sa ngra do va gina l, tra s pa cking frustro, se insta la ba lón de Ba kri en la
va gina , con 200 cm 3 de solución fisiológica . A la s 48 hora s se retira sin rea pa rición del
sa ngra do. Es da da de a lta con su hija 7 día s después, a mba s en buena s condiciones genera les.
En Chile la hemorra gia ma terna es una ca usa importa nte de morta lida d ma terna . La s
hemorra gia s del pospa rto inmedia to se dividen en uterina s y no uterina s. Entre la s no uterina s
desta ca n la s lesiones del tra cto genita l inferior. Ba kri desa rrolló recientemente un ba lón de
ta pona miento, que ha demostra do ser útil pa ra logra r hemosta sia en ca sos de hemorra gia del
pospa rto, principa lmente debido a a ltera ciones de la inserción pla centa ria .
En el ca so que se presenta se utilizó el ba lón de Ba kri pa ra detener la hemorra gia va gina l, con
resulta dos sa tisfa ctorios.
Palabr as clave: Pa rto en domicilio, ba lón de Ba kri, hemorra gia va gina l.

ABSTRACT

Nowa da ys homebirth constitutes a rea lity. In developed countries, hea lth systems a re orga nized
in order to determine the a bsence of risk fa ctors in pregna nt women a nd when a bsent women
a re offered the possibility to deliver a t home. In Chile, homebirth ocurres genera lly in a non
pla ned scena rio.
The present ca se refers to a woma n a ged 33, with three previous pregna ncies, a ll resolved
va gina lly. Who initia ted a nd completed la bour a t home. After wich she wa s derived to the

* Interno(a) Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.


- Médico, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: fa_mosella@med.uchile.cl

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 221-226

emergency room of the Luis Tisné Brousse Hospita l, Sa ntia go, Chile. When a dmited, wa s in ba d
conditions, hypotense, needing vigorous resuscita tion. Va gina l ruptures were stitched, without
stopping the ha emorrha ge. In order to stop the bleeding a n obstetrica l hysterectomy wa s
performed, observing uterine inertia during the procedure. The uterine a rteries were sutured a s
long a s the posterior va gina l wa ll. Due to va gina l bleeding persistence, a fer frustra te va gina l
pa cking, a Ba kri Ba lloon wa s insta lled in the va gina , filled with 200 cm 3 of physiologica l
solution. 48 hours la ter it wa s removed, with no bleeding rea ppea ra nce. The pa cient a nd her
da ughter were discha rged 7 da ys la ter, both in good condition.
In Chile the ma terna l ha emorrha ge is a n importa nt ca use of ma terna l morta lity. The
ha emorrha ges of post pa rtum a re divided into uterine a nd nonuterine hemorra ges. Among the
nonuterine ones in this ca se it is importa n to empha size the injuries of the inferior genita l tra ct.
Ba kri recently developed a ta mpona ge ba lloon, tha t ha s demonstra ted to be useful in obta ining
hemosta sia in ca ses of postpa rtum ha emorrha ge, ma inly due to previous pla centa .
In this ca se it wa s used theBa kri Ba lloon to stop the va gina l ha emorrha ge, with sa tisfa ctory
results.
Key words: Homebirth, Ba kri Ba lloon, va gina l ha emorrha ge.

INTRODUCCIÓN identificación de los partos en domicilio planeados


versus aquellos no planeados6.
El parto, constituye desde antaño un evento social. En Chile también se debe aplicar a las definicio-
Como tal, se llevaba a cabo generalmente en el nes el factor de planificación, tomándose en cuenta
ambiente del hogar o aquel lugar donde comenzaba al momento de definir las circunstancias y el lugar en
el trabajo de parto. Con el advenimiento de la que ocurrió el parto. Es decir, hay partos que ocurren
tecnología y de los profesionales especializados en en el domicilio o en el trayecto hacia el hospital, sin
atender este evento vital, comenzó a profesionalizar- embargo, no son partos planificados para ocurrir en
se la asistencia del parto. Luego, cada vez éste el domicilio y cuando ocurren, las pacientes y los
proceso fue ocurriendo con más frecuencia en recién nacidos son derivados en forma urgente al
ambientes hospitalarios y progresivamente más mo- hospital. Por lo anterior, en Chile se observan: Partos
nitorizado1. en domicilio, planificados, no planificados y partos
Por mucho tiempo ésta fue la tendencia general, ocurridos en el trayecto hacia el hospital, que
apareciendo incluso como parte de las políticas de evidentemente no es planificado.
los gobiernos institucionalizar el parto, así como No se cuenta con literatura nacional acerca del
también la utilización de la analgesia durante éste. tema, sin embargo esto no ocurre en la literatura
Sin embargo, durante las últimas décadas hemos internacional.
observado ciertos cambios en las tendencias, princi- La declaración de posición del Colegio America-
palmente en países desarrollados, es así como tanto no de Ginecología y Obstetricia (ACOG) indica que
en Holanda como en Inglaterra, el embarazo es el parto debe ocurrir solamente en un ambiente
seguido por matronas quienes evalúan siempre la hospitalario7, sin embargo algunas autoridades de
posibilidad de un parto en domicilio. De esta manera salud como el Colegio Americano de Enfermeras
si ellas detectan que la paciente es de bajo riesgo, es Matronas4, y la Asociación Americana de Salud
decir, no cumple con los criterios de derivación a Pública5, tienen políticas que aprueban la práctica
mayor complejidad, se les ofrece la posibilidad de del parto fuera del ambiente hospitalario en una
tener su parto en el domicilio. Sólo si detectan población selecta de mujeres4.
factores de riesgo se deriva a las pacientes a niveles Estudios de partos en domicilio evidencian que
más complejos de atención2. es esencial considerar las características de las pa-
Con las nuevas tendencias observamos cómo se cientes en que se planea realizar4,8, para lo que se
renuevan también antiguos conceptos: Parto en requieren de ciertas características maternas y am-
domicilio por ejemplo, además de parto extrahospi- bientales, que aseguren un adecuado nacimiento9.
talario. Correspondiendo el primero a aquel que Un parto en domicilio puede ser viable en mujeres
ocurre en el lugar de residencia, en cambio el parto de bajo riesgo. Dentro de las características de las
extrahospitalario ocurre en lugares destinados para madres que han tenido un parto en domicilio con
ese propósito, pero que no constituyen hospitales3-5. buenos resultados, destacan: raza blanca no hispáni-
En los Estados Unidos desde el año 2004, los ca, mayores, multíparas, nacimiento natural, viven en
certificados de nacimiento han cambiado en la regiones no metropolitanas y no fumadoras10-13.

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HEMORRAGIA DEL POSPARTO: COMPLICACIÓN DE UN PARTO EXTRAHOSPITALARIO

En estudios internacionales, se ha visto que el CASO CLÍNICO


nivel educacional es comparable entre las mujeres
que han presentado parto en domicilio y en el Se presenta el caso de una paciente de 33 años,
hospital3,12 y que la mayoría de los partos en multípara de 3, todos partos vaginales, sin antece-
domicilio son de término14,15. dentes mórbidos de importancia, quien el día 18 de
El resultado del parto es mejor cuando la febrero de 2007 a las 20 horas inicia trabajo de parto
persona que atiende el parto está bien calificada. en domicilio, el cual se completa en éste, con un
Existen organizaciones establecidas que entregan recién nacido de sexo femenino, en buenas condi-
asistencia en la búsqueda de personal calificado ciones generales.
para realizar o asistir un parto en domicilio; entre Es trasladada al consultorio donde se asiste
las que destaca el Colegio Americano de Enferme- alumbramiento y se evidencia sangrado vaginal
ras Matronas16,17. persistente, por lo que es derivada al Servicio de
En el año 2003, en los Estados Unidos ocurrieron Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné
35.723 partos fuera del hospital de los cuales 23.221 Brousse.
fueron partos en domicilio y 9.779 ocurrieron en Ingresa grave, en malas condiciones generales,
centros no hospitalarios. Desde 1989 al 2003 la tasa pálida, hipotensa, con útero retraído, pero con
de partos en domicilio en los Estados Unidos metrorragia moderada. Al examen destaca desgarro
disminuyó desde 0,69% a 0,59% de los nacimientos, vagino-perineal de gran magnitud que sangra activa-
lo que implica una disminución de 0,01% anual15. mente. Se inicia reanimación con volumen y hemo-
En Washington 1 de cada 6 partos domiciliarios derivados.
son no planificados y no existe estadística de las Debido a nula respuesta a terapia inicial, se
transferencias al hospital de los partos domiciliarios realiza bajo anestesia raquídea, revisión dígito instru-
planeados, ya que éstos son contabilizados como mental endouterina, logrando además suturar múlti-
nacimientos hospitalarios12. ples desgarros vagino-perineales. Pese a esta
Por otra parte, experiencias de otras naciones medida, la paciente persiste con sangramiento geni-
muestran que existe controversia considerable acerca tal, por lo que se decide la colocación de compresas,
de las características específicas de las pacientes y los sin lograr detener el sangrado vaginal. Además se
riesgos que hacen de un parto fuera del hospital utiliza misoprostol, 800 mcg por vía rectal.
inaceptable. En algunos países existen listas estable- Debido a nula respuesta al tratamiento efectuado se
cidas, basadas en las recomendaciones de expertos, decide laparotomía exploradora, realizando histerecto-
recomendaciones que no existen en Estados Unidos, mía obstétrica sobre tejidos intensamente edematosos y
según éstas, una mujer que puede ser una buena friables, comprobando inercia uterina y desgarro en la
candidata para un parto fuera del hospital debe pared posterior de la vagina que se sutura y que explica
incluir8: que el proceso sea elegido por la mujer el sangrado vaginal incoercible. Todos estos esfuerzos
basada en un adecuado consentimiento informado, no logran detener la hemorragia.
primípara, feto en cefálica de 37 a 42 semanas de Al terminar la segunda intervención, se comprue-
gestación, ausencia de condiciones médicas serias ba persistencia de sangrado vaginal en napa. Se
preexistentes (enfermedad cardiaca, enfermedad re- intenta pa cking con compresas, pero persiste el
nal, diabetes mellitus), ausencia de condiciones sangrado genital. Para intentar detener la hemorragia
obstétricas serias (preeclampsia, hemorragias), au- se instala un balón de Bakri en el interior de la
sencia de contraindicación de parto vaginal (placenta vagina que se infla con 200 cc de suero fisiológico,
previa, herpes genital activo). más dos compresas vaginales y una rectal, con lo
De los partos en domicilio, entre 7% a 16,5% de que disminuye significativamente el sangrado.
las mujeres requieren ser transferidas al hospital18. Debido a la gran cuantía de la hemorragia, fue
Esto se debe principalmente a complicaciones, resul- necesario trasfundir 9 unidades de glóbulos rojos
tando difícil encontrar en la literatura reportes de (GR), 6 unidades de plasma fresco congelado (PFC)
casos acerca de las complicaciones de los partos y 4 unidades de crioprecipitados.
ocurridos fuera del hospital, y más aún encontrar la Se traslada a Unidad de Cuidado Intensivo en el
descripción de los tratamientos utilizados para resol- posoperatorio, cursando estable, se logra rápido retiro
ver estas complicaciones. de ventilación mecánica invasiva y se continúa con
Debido a lo anterior se presenta el siguiente caso transfusiones hasta completar 12 unidades de GR.
y con el objetivo de difundir las complicaciones de El balón de Bakri se desinfla a las 24 horas y se
los partos extrahospitalarios y además de comunicar retira a las 48 horas, junto con las compresas, sin
la técnica utilizada para resolverla. reaparición de sangrado tras su retiro.

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Se traslada el día 20 de febrero de 2007 a la En términos generales las causas de hemorragia


Unidad de Embarazo no Viable. Evoluciona en forma del posparto inmediato se dividen en: causas uterinas
favorable con recuperación de los parámetros de y causas no uterinas. En la Tabla 2, se presentan
laboratorio, y sin evidencias de sangrado. Es dada de ejemplos. Entre las causas uterinas se destaca en la
alta el día 25 de febrero de 2007, con su hija, en presente revisión la dehiscencia y rotura uterina, y
buenas condiciones generales. entre las no uterinas las lesiones del tracto genital
En la Tabla 1 se presentan los valores de inferior19. El tratamiento de la hemorragia del pospar-
laboratorio de la paciente durante su hopitalización. to inmediato termina muchas veces con la histerecto-
mía e incluso, en algunas ocasiones, con ligaduras de
las arterias hipogástricas, ambas con morbilidad im-
DISCUSIÓN portante22-24. Bakri Y.N., desarrolló recientemente un
nuevo balón para taponamiento el que ha demostrado
En Chile la infección, el síndrome hipertensivo del ser útil para lograr hemostasia en casos de hemorragia
embarazo y la hemorragia materna, son las tres del posparto, principalmente en casos de placenta
principales causas de mortalidad materna. Se define previa25. Este dispositivo consiste en un balón adosa-
hemorragia del posparto inmediato toda pérdida do a un catéter de 58 cm de longitud y 24 Fr de
sanguínea que exceda los 1.000 ml independiente de diámetro, fabricado de silicona, el balón del mismo
la vía del parto. Como lo anterior es difícil de estimar, material inflado con agua o solución fisiológica hasta
también ésto se define como toda aquella pérdida 800 cm3, aun cuando lo recomendado es 500 cm3 y
que produzca una baja de 10 o más puntos del no menos de 250 cm3, para poder obtener hemosta-
hematocrito, que se asocie a hipotensión y/o que sia. (Figura 1) En la punta del catéter, más allá del
requiera transfusión, en contexto del posparto inme- balón hay dos orificios, cuyo objetivo es el drenaje. La
diato19. La metrorragia durante la segunda mitad de técnica de aplicación depende del tipo de parto. En la
la gestación y el posparto inmediato, son factores operación cesárea, la parte distal del catéter se pasa a
muy importantes en lo que a mortalidad materna se través del orificio cervical, y el ayudante debe traccio-
refiere20. En Chile la muerte materna por hemorragia nar desde la vagina. Posterior al cierre de la histeroto-
del posparto ocupa el 5° lugar de causalidad, con 44 mía se debe instalar un pa cking vaginal alrededor del
muertes maternas en el periodo 1990-200021. catéter del balón. Luego se debe instalar una sonda

Tabla 1. Parámetros de laboratorio de la paciente durante la hospitalización

Laboratorio 18/2/2007 19/2/2007 20/2/2007

Hematocrito (%) 21,7 15,5 22,6


Hemoglobina (gr/dl) 7,2 5,3 7,8
Plaquetas 71.000 52.000 72.000
TTPA (seg.) 35,1 36,1
Tiempo de Protrombina (%) 72 90
Creatinina 0,65

Tabla 2. Causas de hemorragia del posparto inmediato

Causas Uterinas Causas No Uterinas

Atonía o Inercia Lesiones del tracto genital inferior


Restos Placentarios
Placentación Anormal Coagulopatías
Dehiscencia y rotura uterina
Inversión Uterina Hematomas

Adaptada de Guías CEDIP de Metrorragias del posparto inmediato19.

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HEMORRAGIA DEL POSPARTO: COMPLICACIÓN DE UN PARTO EXTRAHOSPITALARIO

placentaria. En todos los casos la hemostasia se


consiguió en forma satisfactoria, aun cuando en dos
casos se ligaron además ambas arterias hipogástricas y
en otro se realizó curetaje25.
En el presente caso se utilizó el balón de Bakri
para detener la hemorragia vaginal. Aun cuando no
existen reportes en la literatura acerca de su uso
para estos fines, se puede decir que resultó ser una
alternativa no quirúrgica de emergencia, útil para
detener la hemorragia vaginal del posparto inme-
diato.
Aun cuando en la literatura internacional, los
reportes acerca de las complicaciones de los partos
domiciliarios son muy escasos, se puede inferir que
esto ocurre debido principalmente a que en la
mayoría de aquellos países en que el parto domicilia-
rio está normado, una parte fundamental del proceso
es la búsqueda activa de factores de riesgos tanto
maternos como fetales, de manera que los embara-
zos con riegos, son derivados a niveles más comple-
Figura 1. Balón de Bakri, esquema con balón insuflado jos de atención minimizando las complicaciones.
intrauterino.
En la realidad local en cambio, como ya se ha
mencionado, el parto domiciliario no es planeado, y
la mayoría de las veces ocurre accidentalmente. Por
lo tanto no se seleccionan los casos sin riesgos y
Foley para vaciar la vejiga y finalmente inflar el balón eventualmente puede ocurrir un caso como el que se
con 250 cm3 a 500 cm3 de agua o solución fisiológica, presenta, con grandes complicaciones, que ocurren
de acuerdo al tamaño del útero. Se tracciona la parte en el ambiente extrahospitalario el que no está
distal nuevamente y se fija con peso para mantener la preparado para resolver casos complejos.
presión del taponamiento. Si se utiliza posterior a un En este contexto, y por supuesto en el ambiente
parto vaginal, se debe introducir el cabo proximal a hospitalario, resulta de gran importancia la utiliza-
través del orificio cervical, seguido del pa cking vagi- ción de un dispositivo de fácil aplicación, que es
nal. Y luego los mismos pasos antes mencionados. La capaz de detener la hemorragia, evitando cirugías de
sangre debe drenarse por los orificios distales y se mayor envergadura, disminuyendo los riesgos, con-
puede instalar un dispositivo de recolección25. En servando el útero y que posteriormente puede
Chile existe un caso reportado en la literatura en que retirarse en forma atraumática.
se utilizó este dispositivo en un caso de hemorragia En el presente caso se utilizó el balón de Bakri
posparto, secundario a acretismo placentario en el para taponamiento vaginal, uso que no se encuentra
que se evitó la histerectomía y la paciente evolucionó reportado previamente en la literatura, sin embargo,
sin morbilidad durante el posoperatorio26. En la éste permitió la favorable evolución de un caso
literatura internacional se encuentran cinco casos dramático y muy complejo, por lo que aún cuando
reportados en un solo estudio, todos con hemorragia ésta fue una medida de emergencia, se puede sugerir
del posparto secundaria a alteraciones de la inserción esta nueva aplicación en casos similares.

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