Eje Central Lázaro Cárdenas No.2 Piso 8.

IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO PERSONA FÍSICA C. P. 06007 México , D. F.

R. F. C. LSE7406056F6
(SOLO EN CASO DE REEMBOLSO) Tel.: 5130-2800
El llenado de este formato por parte del asegurado así como su entrega a la compañía, es a solicitud estricta de la Fax: 5130-2821
Secretaría de Haciendas y Crédito Público, datos a recabar: www.latinoseguros.com.mx

DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s):
Nombre del Colegio y/o Contratante: Número de Póliza:
DATOS DEL BENEFICIARIO PERSONA FÍSICA
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s):
DOMICILIO
Calle: No. Exterior: No. Interior:
Colonia: Código Postal:
Delegación o Municipio:
Ciudad o Población: Entidad Federativa:

Fecha de Nacimiento (PF) Nacionalidad:

Día Mes Año
Actividad o Giro del negocio:

Teléfono(s) Casa: Oficina: Celular:

Correo Electrónico o Página de Internet (1):

(1) CURP : (1) R.F.C. :

¿Desempeña o ha desempeñado cargo alguno del Gobierno Estatal o Federal y similares de su país de origen en los últimos 4 años?
Si No Nombre del cargo:
DOCUMENTOS ANEXOS: Las copias de los documentos deberán ser cotejados con su original.
DEL BENEFICIARIO:
Identificación Oficial (PF): Si No Cuál:

Número:

CURP y/o R.F.C (1): Si No Dígitos:

Comprobante de domicilio (2): Si No Cuál:

Número:

Fecha:

EN CASO DE EXTRANJERO :

Pasaporte: Si No Cuál:

Número:

Documento con que acredite Si No Cuál:

Su legal estancia en el país

Número:
(1) Sólo en caso de que cuente con ellos.
(2) No es necesario incluir un comprobante si el domicilio manifestado es el mismo que aparece en la identificación.
NOTAS:
Declaro que el origen y procedencia de los fondos que por cuenta propia o en representación habré de operar u opero proceden de actividades lícitas. Asimismo
manifiesto que los datos y documentación proporcionada en este acto son verídicos, anexo copia fotostática de los documentos de identificación y autorizo a que se
corrobore esta información de estimarse conveniente. Declaro que terceros no operarán con mi consentimiento o el de mí representada en los productos, cuentas,
contratos o servicios donde actúo y opero, con recursos provenientes de actividades ilícitas, y asi mismo, manifiesto que no se realizarán transacciones destinadas
a favorecer actividades ilícitas.

Firma del Beneficiario Fecha

2000044-A