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Pauta Control Crisis Hipertensiva

1. ¿Qué se entiende por Crisis Hipertensiva? :


Es una situación clínica derivada de un alza brusca de la presión arterial PAS > 180
mmHg y/o PAD > 120 mmHg que obliga a un manejo eficiente y vigilado de la PA, ya
sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación
a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión
arterial

No constituyen crisis hipertensivas la HTA con cifras tensionales elevadas, PAD


>110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin daño de órgano blanco.

Frecuentemente estos pacientes consultan al Servicio de Urgencia con síntomas


inespecíficos, que coexisten con la HTA pero no son producidos por ella, tales como
epistaxis, vértigo paroxístico benigno, cefaleas tensionales o migraña.
2. ¿Cuántos tipos de crisis hipertensivas existen? Y ¿cuáles son sus principales
características respectivamente
Emergencia hipertensiva: situación clínica en que la PAS > 180 y/o la PAD >120mmHg
es de tal magnitud (o las circunstancias en las que la hipertensión arterial se presenta son
de tales características) que la vida del paciente o la integridad de sus órganos vitales
están amenazadas, lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas. Hay
daño de órgano blanco.
Urgencia hipertensiva: Situación clínica en la que los riesgos de la PA elevada PAS
>180mmHg y/o PAD >110mmHg, hacen que debe ser controlada en forma rápida (días)
no siendo necesario hacerlo en forma inmediata. Hay solo riesgo de daño a órgano
blanco.

3.. Mencione 6 situaciones de daño a órgano blanco ( Emergencia hipertensiva)


Crisis HTA asociada a :
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Insuficiencia coronaria aguda (SCA)
Aneurisma disecante de la aorta
HTA severa + síndrome nefrítico agudo
Hemorragia intracraneana
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo encéfalo craneano
Cirugía con suturas arteriales
Encefalopatía hipertensiva-Hipertensión maligna
Eclampsia
Feocromocitoma en crisis hipertensivas y otros aumentos de catecolaminas
Cocaína

4.. ¿Cómo categoriza usted un ACV isquémico y un ACV hemorrágico asociado a crisis
hipertensivas?
Ambas se categorizan como emergencias hipertensivas por presentar daño a órgano
blanco . Sin embargo en ellas, la conducta terapéutica es la de una urgencia HTA, por el
riesgo que un descenso brusco de la presión arterial puede provocar en un cerebro que
se ha “habituado” a funcionar con cifras tensionales elevadas. Se impide así el fenómeno
de robo o secuestro circulatorio al parénquima cerebral, con agravación de la situación.

5. ¿Qué es la Encefalopatía Hipertensiva?


Corresponde a daño de órgano blanco, producto de una crisis HTA, por lo que entra en la
categoría de emergencia hipertensiva. El diagnóstico se hace con el FONDO DE OJO

6. . Mencione 4 situaciones asociadas a crisis hipertensiva sin daño de órgano blanco(


Urgencias HTA
Hipertensión con PAD > 110 y < a 130 y/o PAS > a 180 mm Hg no complicada
Hipertensión asociada a Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Crisis isquémica transitoria
Hipertensión severa en trasplantado
7. Menciona 4 diferencias entre ambas formas de crisis hipertensivas

Emergencia Hipertensiva Urgencia Hipertensiva


Vida del paciente o integridad de No hay peligro inminente , pero si alto
parénquima en riesgo riesgo
Controlar la PA en minutos u horas Controlar PA en pocos días
Manejo en hospital , muchas veces en UTI El tratamiento puede ser ambulatorio, pero
con controles frecuentes
Hipotensores parenterales Hipotensores orales, de titulación rápida
8. Cuál es la conducta a seguir en un hombre de 52 años , hipertenso crónico, que
consulta al SU por una gastroenteritis aguda, y cuya PA es de 170/120 mmHg. El paciente
sigue tratamiento con Enalapril 10 mg x 2 v e HCTZ 12,5 mg al día, aunque no se controla
hace un año.
En primer lugar este caso NO corresponde a una crisis hipertensiva, ya que las cifras
tensionales no están en el rango de la definición (PAS > 180 y/o PAD>130), ni con signos
de daño de órgano blanco. (ver las situaciones especiales descritas en la pregunta 6).
La conducta es:
1. Captopril 25 mg sublingual para llevar la PAD a < 110mmHg y 2. Optimizar el
tratamiento de su HTA crónica, para llevar las cifras tensionales dentro de las metas
establecidas como normales.

9. Cuál es la conducta en un paciente convaleciente de una colecistectomía


laparoscópica, que presenta un episodio de angor después de levantarse al baño , que
cede espontáneamente a los 5 min. (cuando se vuelve a acostar). Su PA es de 170/120
mmHg
Corresponde a una urgencia hipertensiva como se describe en la pregunta 6, y lo que
corresponde es tratar con capropril sublingual y luego, normalizar la presión arterial en un
lapso de días con un tratamiento antihipertensivo adecuado.

10. Conducta en Paciente HTA de larga data, portador de una insuficiencia cardíaca
crónica CFII compensada, que en forma brusca presenta disnea intensa, tos con
espectoración serosa, sibilancias audibles y estridores bibasales a la ascultación. PA
175/120 mmHg al ingreso
Corresponde a una Emergencia Hipertensiva , puesto que el daño del ´órgano blanco
(bomba cardíaca) se asocia a Edema Pulmonar Agudo, independiente de las cifras
tensionales (que están altas, pero no en rango de una crisis ), hay una insuficiencia
cardíaca crónica de base, reagudizada con Edema pulmonar agudo (EPA) asociada a
unalza de la presión arterial, por lo que el manejo debe ser de minutos a horas, con
hipotensores parenterales en conjunto con las medidas pertinentes para un EPA

11. Cuál es el fármaco de elección en un paciente con hipertensión arterial, que tiene una
PA 180/115 mmHg y consultó por odinofagia.
“No constituyen crisis hipertensivas la HTA con cifras tensionales elevadas, PAD>110
mmHg y <130 mmHg, sin síntomas, y sin amenaza de daño a corto plazo de órgano
blanco”
No es una crisis hipertensiva , el manejo corresponde al de una HTA crónica sin control,
con capropril s.l y luego con IECA y diurético, según correponda a su etapa de HTA.
12. Cuál es el tratamiento de un paciente con ACV cuya presión arterial al ingreso es de
180/125 mmHg. ¿Por qué?
Corresponde a una Emergencia hipertensiva por el daño a órgano blanco, sin embargo
está dentro de las situaciones que elevan compensatoriamente la presión arterial, por lo
que la reducción brusca de la PA puede agravar la alteración primaria. En este caso, por
tener cifras Tensionales 180/125 mmHg ( y no cumplir ninguno de los criterios
especificados abajo ), se debe tratar con una terapia hipotensora en los primeros 10 días
post acv
En los accidentes isquémicos se recomienda evitar la terapia hipotensora en los primeros
10 dias post AVC a menos que :
PAM> 130 mmHg
PAD >120 mmHg
PAS > 200 mm Hg
Exista insuficiencia cardiaca
Sospecha o presencia de disección aórtica
En pacientes en quienes se planifique trombólisis
En estos paciente se debe ser muy cuidadoso en el tratamiento y reducir la presión
arterial media en un 25% las primeras 4 horas, para llegar a 140/90mmHg en dos días.
Un ACV hemorrágico se debe tratar si la PAS>170 mmHg siendo la meta alcanzar
presiones sistólicas de 140-160 mmHg y no menos. En la hemorragia subaracnoidea , la
HTA NO debe ser tratada a menos que las cifras sean >220/130 mmHg, dado el intenso
vasoespasmo cerebral asociado.

13. Mencione 3 fármacos que se emplean en crisis hipertensivas con daño a órgano
blanco. Diga además la vía de administración de dichos fármacos.
Anexo 1
ESTADOS DE HIPERPERFUSIÓN
Un grupo de trastornos neurológicos comparten la característica común de que la
hiperperfusión tiene que ver en su patogenia. Estos síndromes, en apariencia diversos,
incluyen encefalopatía hipertensiva, eclampsia, síndrome posendarterectomía carotídea y
toxicidad por fármacos inhibidores de la calcineurina. Las modernas técnicas de imagen y
modelos experimentales permiten suponer que el edema vasógeno suele ser el proceso
primario que conduce a la disfunción neurológica; por lo tanto, el rápido reconocimiento y
tratamiento de este proceso debe permitir la recuperación clínica si no se ha producido
hemorragia o infarto superpuesto.

La capacidad autorreguladora del encéfalo mantiene de manera satisfactoria un flujo


sanguíneo cerebral bastante estable en los adultos a pesar de las alteraciones de la presión
arterial media sistémica (MAP, mean arterial pressure) que oscila entre 50 y 150 mmHg.

En los individuos con hipertensión crónica, esta curva de autorregulación cerebral está
desviada, lo que hace que la autorregulación opere sobre límites de presiones mucho
más amplios (p. ej., 70 a 175 mmHg). En estos pacientes hipertensos, el flujo sanguíneo
cerebral se mantiene estable a una MAP más alta, pero una rápida disminución de la
presión puede conducir con facilidad a isquemia en el extremo inferior de la curva de
autoregulación.

Este fenómeno autorregulador se logra mediante influencias miógenas y neurógenas que


hacen que las pequeñas arteriolas se contraigan y se dilaten. Cuando la presión arterial
sistémica excede los límites de este mecanismo, tiene lugar una rotura de la autorregulación,
lo que genera hiperperfusión mediante el aumento del flujo sanguíneo cerebral, pérdida capilar
al intersticio y edema resultante.

La predilección de todos los trastornos de hiperperfusión de afectar las partes posteriores del
encéfalo, más que las anteriores, puede deberse a un bajo umbral de rotura de la
autorregulación en la circulación posterior.

Josephson S, Samuels M.A. (2012). Aspectos especiales en la consulta neurológica


hospitalaria. In Longo D.L., Jameson L, Fauci A.S., Hauser S.L., Loscalzo J (Eds), . Retrieved
julio 05,
2015 fromhttp://harrisonmedicina.mhmedical.com.ezproxy.usach.cl/content.aspx?bookid=865&
Sectionid=68935154.
Consecuencias patológicas de la Hipertensión Arterial
CEREBRO
El Accidente cerebrovascular (o apoplejía) ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa
de muerte a nivel mundial, y cada año, fallecen cinco millones de personas por ella; y 15
millones adicionales, tienen apoplejía no letal. El factor de de riesgo más importante, es la
hipertensión arterial. En promedio, 85% de los ACV provienen de infarto, y el resto, de
hemorragia intracerebral o subaracnoidea. La incidencia del ACV aumenta progresivamente
conforme lo hacen las cifras de presión arterial, en particular, la presión sistólica en personas
mayores de 65 años de edad. El tratamiento de la HTA, disminuye la incidencia de accidentes
isquémicos y hemorrágicos.

La hipertensión también se ha acompañado de deficiencias en las funciones cognitivas en la


población de ancianos, y estudios longitudinales refuerzan el vínculo entre la hipertensión en
la etapa media de la vida y el deterioro cognitivo de la etapa ulterior. La deficiencia cognitiva y
la demencia por hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por
oclusión de un vaso “estratégico” de mayor calibre o múltiples infartos lagunares causados por
enfermedad oclusiva de vasos finos que culmina en isquemia de la sustancia blanca
subcortical.

El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de presiones arteriales


(presión media, de 50-150 mmHg) y ello se debe a un fenómeno
llamado autorregulacióndel flujo sanguíneo.

En individuos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depende de


la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el límite superior de lo normal, con lo
cual hay vasodilatación y exceso de riego. Los signos y síntomas de encefalopatía por
hipertensión también incluyen cefalea intensa, náuseas y vómitos (a menudo a manera de
proyectil), signos neurológicos focales y alteraciones en el estado psíquico.

La encefalopatía hipertensiva sin tratamiento puede evolucionar y llegar al estupor, el coma,


las convulsiones y la muerte, en término de horas. Es importante diferenciarla de otros
síndromes neurológicos que pueden acompañarse de hipertensión como isquemia cerebral,
accidente hemorrágico o trombótico, trastornos convulsivos, masas patológicas, hipertensión
intracraneal, delirium tremens, meningitis, porfiria intermitente aguda, daño postraumático o
químico del cerebro y encefalopatía isquémica.
Kotchen T.A. (2012). Vasculopatía hipertensiva. In Longo D.L., Jameson L, Fauci A.S., Hauser
S.L., Loscalzo J (Eds), . Retrieved julio 05,
2015 fromhttp://harrisonmedicina.mhmedical.com.ezproxy.usach.cl/content.aspx?bookid=865&
Sectionid=68946705
Anexo 2: Hipotensores Orales para Urgencia Hipertensiva

MINSAL, (2010). GUÍA CLÍNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE


15 AÑOS Y MÁS.. [online] Available at:
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf [Accessed 5 Jul.
2015].