Informasi seputar kesehatan, kedokteran, keperawatan, farmasi

November 14, 2013 ·

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TIDAK SADAR

(KOMA)

A. PENGERTIAN:
Koma adalah proses penurunan kesadaran yang paling berat dimana pasien tidak bereaksi lagi
terhadap rangsang baik dari luar maupun dari dalam tubuh.

B. PATOFISIOLOGI:
Kualitas kesadaran ditentukan oleh pengolahan rangsang aferen menjadi rangsang eferen.
Manusia mempunyai 2 macam sistem aferen yaitu:
1. Spesifik
2. Non spesifik

1. Penghantar rangsang spesifik berlangsung dari reseptor spesifik ke pusat pengolah spesifik di
otak. Misal: dari retina keluarga korteksoptik.
2. Sistem non spesifik distimulasi oleh berbagai macam rangsang kemudian disalurkan melalui
satu sisi medulla spinalis keluarga medulla oblongata, dari sini rangsang diteruskan keluarga inti
intra laminaris kemudian di proyeksikan ke seluruh korteks. Karena system yang demikian itu,
hilangnya kesadaran baru dapat terjadi akibat:
1). Lesi yang luas di kedua belahan korteks.
2). Lesi ringan di batang otak.

C. ETIOLOGI
1. Sirkulasi (perdarahan, trombosis, emboli, pembuluh darah otak). Kasus ini sering dijumpai,
maka setiap pasien koma pertama-tama dipikirkan karena adanya gangguan sirkulasi
2. Encephalomeningitis radang
3. Metabolisme gangguan faal hepar, anemi, hipo/hiperglikemia.
4. Elektrolit hipo/hipernatremia.
5. Neoplasma
Semua tumor intrakranial, baik yang primer, maupun yang sekunder dapat mengakibatkan koma.
6. Trauma Capitis comotio/contusio cerebri, perdarahan epidural, subdural.
7. Epilepsi selama dan sehabis kejang pasien sering tidak sadar, bila terjadi status epileptikus
maka gangguan kesadaran dapat berlangsung lama.
8. Drugs
Koma karena intoksikasi dengan obat atau sengaja bunuh diri sering diakibatkan karena
overdosis dari Phenobarbital.

D. PROSES KEPERAWATAN
a. Data yang perlu diketahui:
1. Penyakit yang diderita sebelum koma (DM, Hypertensi, ginjal, hepar, epilepsy).
2. Keluhan sebelum koma (nyeri kepala, pusing, muntah, mual, kejang, kelemahan pada satu
lengan, tungkai).
3. Obat yang diminum sebelum koma (obat tidur, antikoagulasi, insulin, dll).
4. Apakah terdapat sisa-sisa di dekat pasien pada waktu ia jatuh koma, apakah ada bekas obat
pada bibir atau pakaian pasien.
5. Apakah koma terjadi secara mendadak atau perlahan-lahan.

b. Klinis
1. Frekwnsi dan ritme nadi
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pengukuran suhu tubuh
4. Bau pernfasan pasien (aceton, alkohol)
5. Warna dan permukaann kulit ikterik, cyanotic, apa ada bekas suntikan.
6. Apakah ada luka-luka karena trauma
7. Selaput mulut dan bibir (apakah terdapat darah atau bekas dari racun)
8. Turgor kulit (dehidrasi)
9. Kepala : - Apakah keluar darah, liquor dari telinga, hidung, mulut.
- Apakah terdapat haematoma di sekitar mata.
- Apakah terdapat suatu impresi fraktur.
10. Leher : - Apakah terdapat fraktur Cervical vertebra kalau tidak ada fraktur baru boleh
diperiksa ada kaku kuduk/tidak.
11. Thorax : jantung dan paru
12. Abdomen : periksa hepar , ginjal, kandung kemih.

c. Pemeriksaan Neurologis:
Pemeriksaan khusus pada pasien koma yaitu dengan:
1. Pemeriksaan kesadaran Gasgow Coma Scala (GCS)
2. Pemeriksaan laboratorium : fungsi hepar, ginjal, elektrolit dan faal haemostatis. Bila tidak
kontra indikasi diperlukan liquor (LCS) kontra indikasinya papil odema.
3. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses di batang otak.

d. Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan lesi pusat pernafasan, ditandai dengan:
- Nafas cheyne stokes, kusmaul, sianosis, RR/HR (naik), sekret banyak (hemodinamik tidak
stabil).
Tujuan : Pola nafas normal + efektif
Kriteria : - Irama pernafasan teratur
- RR = 16-24 x/menit

- HR = 60-100 x/menit
- T = 110-130/70-90 mmHg.
Rencana perawatan:
1). Atur posisi miring ke satu sisi
Rasional:
- Untuk mencegah aspirasi
- Untuk mencegah sumbatan jalan nafas.
2). Pantau irama pernafasan
Rasional:
- Untuk mengetahui keefektifan nafas
- Untuk mengetahui letak proses di otak
3). Lakukan isap lendir sesuai kondisi
Rasional: - Untuk melancarkan jalan nafas.
4). Pantau hemodinamik
Rasional: Perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk mengestimasi adanya
kenaikan intrakranial, perdarahan atau bahkan keadaan syok yang dapat mempengaruhi
gangguan pernafasan.
5). Pantau sistem pernafasan (RR, suara nafas, ekspansi dada, warna kulit)
Rasional:
- Untuk mengetahui letak proses di otak
- Bunyi nafas yang abnormal (Ronchi) dapat menandakan adanya sesuatu yang menghambat
pertukaran gas.
- Ekspansi dada menggambarkan daya kembang paru.
6). Kolaborasi dokter untuk:
- Pemberian O2
- Foto thorax
- BGA

Rasional:
- Untuk koreksi kekurangan O2
- Untuk mengetahui keadaan paru
- Untuk mengetahui oksigenasi tubuh dan asam basa.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah (perdarahan, edema
otak, spasme cerebral), ditandai dengan:
- Daerah perifer dingin/berkeringat
- Pengisian kapiler lebih 5 menit
- Tekanan darah turun, HR naik, nadi kecil, kesadaran menurun.
- Urine kurang 1 cc/kg/jam.
- Terjadi kelumpuhan.
Tujuan : Perfusi jaringan baik
Kriteria : - Perifer hangat
- Pengisian kapiler 2-3 menit
- Hemodinamik stabil, T : 110-130/70-90 mmHg
- N : 60-100 x/menit teraba besar.
- Urine 1 cc – 2cc/ kg/jam
- Composmentis
Rencana tindakan:
1). Pantau daerah perifer, warna kulit dan capileary reffil dan produk urine.
Rasional: Vasokonstriksi merupakan respon simpatis dari rendahnya volume sirkulasi.
2). Pantau tekanan darah, nadi dan irama jantung
Rasional: Karena hipotensi dan hipoxia dapat menyebabkan disritmia.

3). Pantau tingkat kesadaran dengan GCS

Rasional: Perubahan tingkat kesadaran menandakan tidak adekutnya perfusi cerebral dan dengan
GCS kita dapat menilai tingkat kesadaran dengan lebih akurat dan sistematis.
4). Kolaborasi dokter untuk: - Obat vasidilatator.
5). Catat/kaji pasien terhadap obat.
Rasional: Setiap oabt mempunyai dampak yang dapat merugikan pasien kemunkinan
peningkatan dosis.

3. Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan kerusakn pusat syaraf sensorik, ditandai
dengan:
- Pasien tidak dapat menerima rangsngan dari luar (rasa sakit, pendengaran, penglihatan)
Tujuan : Gangguan persepsi sensorik dapat diatasi.
Kriteria : - Pasien dapat menerima rangsang dengan baik (rasa sakit, penglihatan, pendengaran).
Rencana tindakan:
1). Pantau daerah perifer, warna kulit dan capileary reffil dan produk urine.
Rasional: Kita dapat mengetahui derajat dan proses gangguan di susunan syaraf pusat melalui
pengkajian neurologis (rangsang sensorik).
2). Beri sentuhan dalam memberikan perawatan.
Rasional: Untuk menetukan kebutuhan psikologis pasien.
3). Kolaborasi dengan dokter
a. Untuk pemberian obat-obat sesuai penyebab dan gejala yang ada.
Rasional: untuk koreksi keadaan.
b. Pemeriksaan Lab: Faal hemostasis, LCS, elektrolit.

4). Pantau respon obat:

Rasional: Setiap obat mempunyai dampak yang dapat merugikan pasien kemungkinan
peningkatan dosis.

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi vital
(ginjal, hepar, oatk), ditandai dengan:
- Urine kurang 1 cc/jam/kg, kulit dingin turgor jelek, CVP 5 cm H2O, nilai serum elektrolit
abnormal.
Tujuan : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi.
Kriteria : - Produksi urine 1-2 cc/kg/jam. Kulit hangat, turgor kulit baik elektrolit serum normal,
CVP 5-15 cm H2O.
Rencana tindakan:
1). Pantau intake dan output.
Rasional: Untuk mendapatkan cairan yang seimbang
2). Pantau irama jantung
Rasional: Kelainan elektrolit dapat mengakibatkan disritmia.
3). Pantau elektrolit, ureum, creatinin, LFT.
Rasional: Untuk mengetahui kondisi dan mengoreksi dengan segera karena tersebut diatas bisa
memperberat atau membuat koma.
4). Pantau CVP / ½ jam selanjutnya sesuai kondisi.
Rasional: CVP dapat menggambarkan volume cairan intra vaskuler.
5). Kolaborasi dokter untuk:
a. Pemeriksaan, elektrolit darah, ureum, creatinin LFT, secara teratur.
Rasional: Untuk mengevaluasi hasil tindakan dan pengobatan.
b. Pemberian cairan yang cukup, elektrolit dan kalorinya.
Rasional: Untuk koreksi kekurangan.
c. Pemasangan d. cath.
Rasional: Untuk pemantauan produk urine secara akurat.
5. Gangguan pola makan berhubungan dengan kesadaran yang menurun, ditandai dengan nilai
GCS rendah < 11-12.
Tujuan : Agar nutrisi terpenuhi.
Kriteria : - BB tidak turun bahkan naik.
- Tonus otot kenyal, turgor baik.
Rencana tindakan:
1). Pantau fungsi pengecapan pencernaan.
Rasional: Pada pasien koma sering terjadi gangguan pencernan (perdarahan lambung, peristaltic
usus turun).
2). Pantau pemasukan cairan/makanan sonde.
Rasional: Untuk evaluasi status nutrisi.
3). Timbang berat badan 1 x/hari.
Rasional: Berat badan dapat menggambarkan status nutrisi.
4). Hidangkan makanan dalam keadaan hangat.
Rasional: Untuk menambah kenyamanan
5). Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk
a. Pemasangan NGT.
Rasional: Untuk pemberian nutrisi sonde.
b. Pemeriksaan gula darah secara teratur.
Rasional: Untuk mengetahui metabolisme tubuh.
c. Pemberian Total Parenteral Nutrition (TPN)
Rasional: Apabila nutrisi per oral tidak bisa (perdarahan langsung) maka nutrisi di berikan lewat
parenteral.

6. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran, ditandai dengan: pasien GCS < 12
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi.
Kriteria : - Pasien tampak bersih.
- Kebutuhan nutrisi, eliminasi, kebersihan diri terjaga.
Rencana tindakan:
1). Bantu pemenuhan kebutuhan pasien.
Rasional: Pasien memang tidak mampu melakukan sendiri, oleh karena penurunan kesadarannya.
2). Bisikan ke telinga pasien setiap kita akan melakukan tindakan.
Rasional: Diharapkan pasien masih mampu mendengar sehingga selain ada kontak dan
terpenuhinya kebutuhan psikologis pasien.