INFORME FONOADIOLÓGICO

I. ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre: M. A. S. A
 Edad: 70 años
 Fecha de nacimiento:
 Lateralidad: Diestro
 Escolaridad: universitaria
 Profesión: Médico cirujano
 Motivo de consulta: Problemas para alimentarse de manera autónoma.
 Fecha ingreso: 26/02/2017
 Fecha evaluación: 02/03/2017
 Tiempo de evolución: 1 mes

II. ANTECEDENTES DEL USUARIO

Usuario casado, con 2 hijos mayores de edad, refiere que hace 3 años que dejó de trabajar en su
profesión para ser docente universitario debido a que padece la enfermedad de parkinson, alude
que últimamente ha ido aumentando la dificultad para alimentarse por sí mismo.
III. HISTORIA CLÍNICA
Paciente llega a urgencias el día 25 de Agosto, producto de un atropello. A la realización del control
de signos vitales estos arrojaron: saturación 60%, PA 140/160 mmHg, compromiso de conciencia,
vías respiratorias permeables, presentando politraumatismos, además de un TEC abierto. Respecto
a los exámenes clínicos se realizó RM de cuerpo completo en el que se observaron lesiones en tórax,
con perforación pulmón derecho, pelvis, cérvix. TAC Evidencia lesión en la región cerebral fronto-
parietal, cerebelo y región pontina, perfil bioquímico: presencia de alcohol en sangre de 30 mmHg.
Evolución
Actualmente presenta dificultades para comer presentando aspiración, debido al poco control
respiratorio, coordinación motora en recuperación y dolor en la zona del tórax.

INSTRUMENTOS y PROCEDIMIENTOS APLICADOS

 Entrevista clínica
 Observación clínica
 Evaluación de EFAS
 Escala de Glasgow
 Método de exploración clínica volumen – viscosidad (MECV-V) desarrollado por Dr. Clavé
y equipo
 Escala de ingesta oral funcional
 Escala funcional de Fujishima para clasificación de pacientes con disfagia

IV. HALLAZGOS DE LA EVALUCIÓN
 1. Observación Clínica
Usuario se encuentra en ocasiones orientado en espacio y tiempo, cooperador con evaluaciones.
Logra seguir instrucciones de tipo complejas y simples, respondiendo de forma atingente a la
evaluación realizada.
En evaluación de EFAS, se consideran relevantes el poco control funcional de la lengua, reducción
del cierre labial, respiración de tipo mixto y deglución atípica.

Escala de Glasgow:
Apertura ocular: espontánea (4)
A órdenes verbales: confusa (4)
Mejor respuesta motora: retira el dolor (4)

2. (En evaluación de deglución debe incluir el aspecto estructural, motor,

somatosensorial, reflejo y en evaluación con consistencias (buscar apoyo en TEMA
4 o 5) describir resultados considerando diferentes consistencias, volúmenes
separados por etapas de la deglución)

MECV-V: en consistencia néctar y pudding se observan residuos orales, deglución fraccionada,

incompetencia del sello labial, cambios en la voz haciéndola más ronca y en consistencia líquida
presencia de tos.
Escala de ingesta oral funcional:
Nivel 4: ingesta oral total para una sola consistencia o 5: Ingesta oral total para múltiples
consistencias con requerimiento de preparaciones especiales
Escala funcional de Fujishima:
Leve, nivel 7: come 3 comidas vía oral, más agua con espesante.

V. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
Diagnóstico de Deglución: Disfagia de tipo: orofaringea.
grado moderado: deglución aceptable con dieta blanda, pero puede tener dificultad con
líquidos y sólidos. Requiere supervisión y tratamiento.

VI. INDICACIONES Y SUGERENCIAS

Indicaciones en relación vía y régimen de alimentación, exámenes, requerimientos de

terapia, evaluaciones otros profesionales, etc.

Consistencia de alimentos

1- Espesar los líquidos y dar alimentos con consistencia de puré

2- Alimentos picados o triturados con salsas que mantengan el bolo unido
3- Alimentos fríos o estimulantes. Alternar bocados de alimentos fríos y calientes
Exámenes:
- Videofluoroscopía

Evaluación con otorrinolaringólogo.

Disfagia Neurogénica Orofaringea, En Enfermedad de Parkinson