CURSO: Rescate, Evaluación y Manejo inicial del paciente Gran Quemado Pediátrico

Módulo 1: Epidemiología, Manejo Prehospitalario e Ingreso Hospitalario.

Introducción

Las quemaduras representan un desafío médico quirúrgico, cuya magnitud se ve expresada

por las tasas de mortalidad reportadas. En países desarrollados la tasa de mortalidad global
por quemaduras es de 2.1 por 100.000 habitantes y en Chile, en la población pediátrica, tiene
un valor cercano al anterior.

En los últimos 50 años, se ha conseguido establecer una tendencia a la disminución de la

mortalidad, generando un aumento progresivo de los egresos. Convirtiendo las quemaduras
en un problema de salud pública considerable, que demanda recursos tanto para el
tratamiento de la fase aguda de la lesión, como también para la rehabilitación de los pacientes.
Tanto así que ha sido incorporado como prestación garantizada.

El 2007 se dicta el decreto supremo Nº 44 que establece acceso, calidad, oportunidad y

protección financiera para el manejo de la etapa aguda y de seguimiento del paciente
quemado.

Con esto se crea también la guía clínica Nº 55 Gran Quemado, que pretende estandarizar el
tratamiento del paciente quemado grave, con el propósito de mejorar progresivamente los
resultados y la calidad de la atención.

Si bien esto ha significado un aumento en las tasas de sobrevida tanto de pacientes adultos
como pediátricos en los centros hospitalarios de referencia, aún se observan brechas en la
calidad de atención entre éstos y la atención primaria o instituciones derivadoras.

De lo anterior se desprende el objetivo de este curso, que consiste en mejorar las

condiciones de derivación a los centros especializados, entregando a los equipos clínico las
herramientas que permitan asegurar un adecuado manejo inicial del paciente gran quemado
pediátrico.

Epidemiología

En Chile se han logrado distinguir tres grupos de pacientes quemados que tienen
características diferentes: los accidentados del trabajo, los quemados adultos del sistema
público y los quemados pediátricos.

Lo que distingue al grupo de niños quemados es que presentan quemaduras que en su gran
mayoría se pueden manejar en forma ambulatoria. Sólo el 10% de los casos requiere
hospitalización. La mayoría de los niños quemados que se hospitalizan no presentan patología
previa, el agente predominante es el líquido caliente, la superficie corporal comprometida es
menor al 10% y presentan una red social de apoyo.

Establecido el perfil del paciente pediátrico, podemos profundizar en sus distintas

características epidemiológicas.

Un estudio realizado en 133 pacientes de la Unidad de Quemados del Hospital Félix Bulnes,
el 2008, describió estas características.

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Con respecto a la edad, alrededor de un 75% de los pacientes son menores de 5 años,
concentrándose la mayoría de ellos en el grupo de lactantes. Más de la mitad de los quemados
son de sexo masculino.

Entre los agentes etiológicos destacan los líquidos calientes con un 75.9%, dentro de los
cuales el agua representa un 70.6% como principal causa, seguido desde muy atrás por
objetos calientes (9.7%), fuego (6%), electricidad (3.5%) y otros (químicos, sol, etc).

Esta distribución de la etiología tiene una significancia clínica, en el sentido de que la injuria
inhalatoria y la quemadura eléctrica por alta tensión tiene una incidencia muy baja en la
población pediátrica.

En relación al mecanismo de los accidentes, un 74.3% corresponde a volcamiento de

recipiente con líquidos calientes; de éstos, un 35.9% corresponde al hervidor eléctrico, seguido
de la taza con un 32.3% y más atrás el volcamiento de cocina con un 13.1%. El 96% de estos
accidentes ocurrieron en el hogar, siendo la cocina el lugar más frecuente.

Un mecanismo que no es posible olvidar es el maltrato infantil, situación que

lamentablemente en muchas ocasiones pasa inadvertido. En un estudio realizado en la Unidad
de Quemados del Hospital Exequiel González Cortés, se describió que hasta un 3% de los
pacientes quemados hospitalizados, correspondían a algún tipo de maltrato.

Este estudio también reveló que entre un 16% a 21% de los pacientes con diagnóstico
confirmado de maltrato infantil tiene por etiología la quemadura.

Con respecto a la mortalidad, es importante decir que la sobrevida en pacientes pediátricos se

comporta de manera distinta a la de la población adulta. Ya que los grupos de pacientes
quemados niños y adultos presentan características diferentes, lo los hace no comparables.

En la actualidad la mortalidad global en pacientes adultos es cercana al 30%.

En la población pediátrica, según datos aportados por el Hospital Luis Calvo Mackenna,
desde Julio del 2007 a la fecha han tratado 221 pacientes, falleciendo 4. En el mismo
período en el Hospital Exequiel González Cortés, de 374 pacientes hospitalizados
murieron 3. Basándose en estos datos, la mortalidad pediátrica global en 4 años es de 1.17%.

Si bien esta cifra es sólo una aproximación, sirve para graficar la diferencia entre ambos
grupos.

Como ya se mencionó sólo el 10% del total de pacientes pediátricos que se queman se
hospitalizan. De estos no todos corresponden a pacientes definidos como Quemado GES.

En el Hospital Exequiel González Cortés, el promedio de egreso anual es de 180

pacientes, de éstos sólo un 47.6% cumplen con los criterios de inclusión de la garantía explicita
del Gran Quemado.

En este punto es necesario definir que es un Gran Quemado.

Se entenderá por éste, todo aquel paciente quemado que tenga riesgo vital. Para
objetivar este concepto la guía clínica del MINSAL 2007 estableció los siguientes criterios:
• Pacientes con quemaduras tipo AB o B con superficies mayores a un 10%.
• Pacientes con quemaduras con índice de Gravedad mayor a 70 puntos.
• Pacientes con injuria Inhalatoria.
• Pacientes con quemaduras eléctricas por alta tensión.

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Adicionalmente cuando se habla de Quemado GES también se considera la gravedad local,
es decir la posibilidad de que la quemadura genere una secuela funcional, grave y
permanente que impacte en la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, quemaduras
profundas por fuego en mano que provoque grandes retracciones palmares o digitales.

En este contexto es que a partir del año 2010, se incluyó la reparación quirúrgica de
secuelas en la garantía explícita, para aquellas que sean graves, funcionales y permanentes.

Manejo Prehospitalario

El manejo inicial del paciente quemado tiene un impacto significativo y gravitante en el

pronóstico posterior. De manera que las acciones que se realicen en el paciente deben estar
orientadas a perseguir este principio.

El enfrentamiento a un paciente quemado es similar al de un paciente de trauma. La toma

de decisiones se basa en una evaluación ordenada que permita el control de la escena del
accidente, el diagnóstico precoz de situaciones de riesgo vital, el evitar posibles
complicaciones, estabilizar al paciente para finalmente conseguir un traslado precoz y oportuno
a un centro hospitalario.

En el momento de la primera atención, el equipo de salud debe tomar siempre las

precauciones universales y evitar ser víctima de un nuevo accidente. Posteriormente debe
enfocarse en retirar al paciente de la fuente que causa la quemadura, para evitar la progresión
del daño.

En los quemados por incendio, se presentan dos hechos importantes a mencionar, por un lado
está el fuego (llamas) y por otro, el humo que contiene partículas que son producto de la
combustión de los elementos sintéticos. Ambas situaciones pueden estar presentes en forma
independiente o conjunta.

En los casos de quemaduras por fuego, se debe hacer rodar a la víctima y cubrirla con mantas
con objeto de extinguir las llamas.

Ante quemaduras eléctricas, es necesario identificar la fuente, luego desconectar la

corriente eléctrica y alejar a la víctima de la misma.

Poco frecuente en niños son las quemaduras por sustancias químicas, álcalis y ácidos,
sustancias presentes en elementos de limpieza utilizados dentro del hogar y en comburentes
para la calefacción. Generalmente las lesiones se producen a nivel cutáneo, por contacto, por
lo que se debe desnudar al paciente, retirar todas las ropas que contengan el químico, irrigar
copiosamente con agua, por un período mínimo de 20 a 30 minutos; si el producto es en polvo
debe cepillarse y lavarse con agua, NO utilizar sustancias neutralizantes.

Las lesiones oculares requieren irrigación de agua permanente hasta llegar al centro de salud.
Aquí tiene especial importancia la premisa que el equipo de salud debe tomar siempre las
precauciones universales y evitar ser víctima de un nuevo accidente antes de atender a la
víctima.

Una vez asegurada la escena, se debe continuar con la evaluación primaria, el ABC de
trauma, en la que se valoriza, la permeabilidad de la vía aérea, la respiración y la circulación.

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 A. Vía aérea

En la primera evaluación de la vía aérea se pueden distinguir tres situaciones:

• Vía aérea despejada.
• Se puede mantener la permeabilidad con maniobras simples (inclinación de la cabeza
– elevación del mentón, o en caso de sospecha de lesión cervical, tracción de la
mandíbula sin extensión del cuello).
• Se requiere de maniobras avanzadas (intubación orotraqueal).

En los pacientes quemados, el riesgo vital más inmediato puede estar determinado por la
obstrucción de la vía aérea superior secundario a edema. Esta situación debe sospecharse en
los siguientes pacientes:
• Rescatados de incendio en lugar cerrado.
• Quemados de cara y cuello por fuego o por inflamación de las ropas.
• Quemados por fuego con compromiso de conciencia previo.
• Presencia de vibrisas nasales, ronquera progresiva.
• Estridor y tos acompañada de esputo carbonáceo.

La intubación orotraqueal está indicada en los pacientes con las siguientes condiciones:
• Pacientes con sospecha de Injuria inhalatoria.
• Pacientes inconscientes.
• Pacientes con trauma asociado que compromete la vía aérea o la mecánica
respiratoria.
• Gran superficie quemada (mayor a 25%) y volumen importante de reanimación.

Existen diferencias anatómicas importantes a considerar al momento de la intubación

orotraqueal, entre la vía aérea de un adulto y la pediátrica. En éstos últimos encontramos que:
• Laringe localizada más hacia cefálica.
• Angulo de la glotis más agudo.
• Glotis más anterior.
• El punto más estrecho es cricoideo, no la glotis.

Existen situaciones en las que se realiza un sobre diagnóstico de pacientes con injuria
inhalatoria. De manera que no hay que sospechar esta lesión ante pacientes con quemaduras
faciales con líquido caliente, ni por arco voltáico, ni aquellas quemaduras de espesor parcial
producidas por explosión de gas sin inflamación de las ropas. En estos casos el tiempo de
exposición es tan breve, que hace muy improbable la injuria inhalatoria.

B. Ventilación

Una vez asegurada la vía aérea se evalúa la respiración, que consta de 5 puntos:
• Frecuencia respiratoria.
• Esfuerzo respiratorio.
• Volumen corriente.
• Ruidos de vía aérea y ventilación.
• Oximetría de pulso.

En los pacientes con sospecha de injuria inhalatoria se debe administrar oxígeno al 100%.
Además hay que presumir intoxicación por monóxido de carbono cuando aparece
sintomatología, como cefalea, nauseas, vómitos, somnolencia, compromiso de conciencia, etc.

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En quemaduras por fuego que comprometen tórax y/o abdomen en forma circunferencial o ¾
de la circunferencia del tronco hay que observar detenidamente la excursión respiratoria, ya
que la formación de escara puede provocar insuficiencia respiratoria por afección de la
mecánica. En estos casos está indicada la descompresión, sin embargo dado que este
fenómeno se produce durante las horas siguientes, no es necesario realizar ninguna
intervención quirúrgica fuera del centro hospitalario.

C.Circulación

El acceso intravenoso es necesario para la volemización, administración de fármacos, toma de

exámenes, analgesia y sedación.

Se aconseja obtener una vía venosa periférica gruesa con bránula Nº 18, en lo posible en piel
no quemada. En pacientes con quemaduras muy extensas, se recomienda la instalación de dos
vías venosas. En los pacientes en los que no es posible obtener una vía venosa, hay que
considerar la vía intraósea.

La resucitación hídrica está indicada en pacientes con quemaduras superiores al 8% en

lactantes y superiores al 10% de superficie corporal en los mayores, en los que se sospecha
injuria inhalatoria, intoxicación por monóxido de carbono y eléctricas; y debe comenzar a
administrarse una vez asegurada la vía venosa. Se aconseja usar Ringer Lactato.

El volumen a administrar está determinado por distintas fórmulas de hidratación como la de

Parkland o la de Galveston, cuyo cálculo se reservará hasta el momento del ingreso a un
centro hospitalario. Desde un punto de vista práctico, y dado que la mayoría de los traslados
demoran poco tiempo, se puede iniciar la fluidoterapia a razón de 20cc/K/h, hasta llegar al
centro especializado.

Posteriormente se realiza la evaluación secundaria, cuyo fin es identificar el resto de las

lesiones asociadas, así como también reevaluar la respuesta al tratamiento indicado. También
se valora la situación neurológica, en particular el estado de conciencia.

En este punto se expone el paciente, se retira cualquier prenda o accesorio que pueda
provocar compresión (anillo, relojes, collares), se quitan las ropas, a excepción de aquellas que
estén muy adheridas al área quemada. En ese caso basta con recortarlas.

La irrigación con abundante agua fría o tibia, se reserva para pacientes con extensiones
menores a un 10% de superficie corporal, ya que en quemaduras más extensas se puede
provocar hipotermia, factor que hay que evitar envolviendo al paciente en una sábana limpia
y mantas o plástico, no necesariamente estériles, que ayudan a evitar el enfriamiento,
maceración y contaminación.

Se debe llevar un registro completo y adecuado de los procedimientos realizados, aportes

y pérdidas, hora de ocurrido el accidente y los mecanismos y condiciones en que se produjo
el mismo.

Traslado

En el caso de quemados pediátricos, el traslado prehospitalario puede ser de 2 tipos:

1. Traslado efectuado por el adulto presente en el lugar del accidente: Esto sucede
porque el agente causal más frecuente en las quemaduras de niños es por líquidos
calientes y generalmente ocurre en el hogar en presencia de un adulto.

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 2. Traslado efectuado por personal de salud: Ocurre generalmente cuando es en un
incendio donde el agente es el fuego y/o humo, sustancias químicas o electricidad. Es
la atención prehospitalaria la que cumple un rol fundamental en el manejo inicial,
realizando la evaluación primaria en el sitio del accidente y su transporte efectivo será
determinante en la reducción de la morbimortalidad y los efectos a corto y largo plazo.

El traslado prehospitalario realizado por el personal de salud debe estar orientado a

mantener las medidas de soporte y estabilización del paciente, evitar la hipotermia,
contaminación y maceración de la quemadura.

Durante el transporte se deberá mantener la administración de oxígeno al 100% y

monitorizarla mediante la oximetría de pulso. La presión arterial y la frecuencia cardíaca son
parámetros muy variables en un quemado grave, por lo que debe ser controlada durante el
trayecto. La monitorización electrocardiográfica cobra importancia en pacientes con
quemaduras eléctricas.

Los pacientes con quemaduras de cara, cuello y parte superior del tronco deben ser
trasladados semisentados con elevación de 30º, para limitar la formación de edema facial.
Cuando las lesiones afecten las extremidades, éstas deber ser elevadas sobre el nivel del
corazón.

Como ya se mencionó anteriormente, las quemaduras profundas que comprometen

completamente en tronco y/o extremidades, provocan limitaciones de la mecánica ventilatoria o
de la circulación de los miembros. En estos casos está indicada la descompresión, sin embargo
éstas dado que el traslado supone un tiempo corto, estas intervenciones se deben diferir hasta
el arribo al centro hospitalario.

Finalmente, se debe avisar al centro hospitalario receptor la llegada del paciente,

entregando toda la información necesaria para la adecuada recepción del mismo.

Ingreso Hospitalario

Los objetivos del ingreso hospitalario son establecer el diagnóstico inicial de la quemadura y
sus agravantes (Injuria Inhalatoria, Intoxicación por monóxido de carbono, síndromes
compresivos, traumatismos asociados, etc.), instaurar una reanimación precoz y apropiada,
manejar el dolor, monitorizar parámetros e indicadores de resucitación, y evitar
complicaciones como hipotermia y contaminación de la quemadura.

El paciente a su ingreso debe ser recibido en un Box de reanimación calefaccionado. El

personal de salud debe tomar las precauciones universales, y las medidas de aislamiento
protector con el fin de evitar la contaminación del paciente.

El médico a cargo debe solicitar al personal de rescate, toda la información registrada sobre
las medidas de reanimación y las características del accidente.

Se debe iniciar la atención rechequeando el ABC del trauma, asegurándose que no han surgido
nuevas complicaciones, y descartando situaciones de riesgo vital.

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Una vez realizada esta primera evaluación, se completará la valoración secundaria de las
lesiones y se detallará la historia clínica, enfocándose en:

• Edad.
• Hora exacta del accidente.
• Agente causal.
• Mecanismos y condiciones en que se produjo el accidente.
• Tiempo de exposición.
• Peso del paciente (Edad x 2) + 8
• Tratamiento casero recibido.
• Tratamientos prehospitalarios
• Antecedentes mórbidos o patologías asociadas.
• Hora de la última ingesta.
• Alergias.
• Medicamentos.

Evaluación de la Quemadura

Los conceptos básicos para establecer el diagnóstico de la quemadura son:

• Extensión.
• Profundidad.
• Localización.
• Edad.

La evaluación de la quemadura se debe realizar en una sala con una temperatura

ambiental de 26 a 28º C para evitar la hipotermia.

Extensión de la quemadura

La superficie corporal quemada se expresa en porcentaje y debe ser estimada con exactitud,
ya que se relaciona con los trastornos fisiopatológicos, es determinante en el pronóstico vital y
en ella se basa la reposición de volumen.

Existen diferentes maneras de calcular la extensión. Entre las más extendidas está la regla de
los 9 descrita por Pulansky-Tennison, que se basa en que los segmentos corporales tienen
valores iguales a 9 o múltiplos de éste; la cabeza y miembros superiores representan
cada uno 9%, la cara anterior y posterior del tronco, así como también cada extremidad
inferior corresponden a un 18% cada uno. El 1% restante equivale a los genitales.

Esta regla no es aplicable a niños, cuyos segmentos corporales varían de acuerdo a la edad.
En lactantes y niños pequeños la cabeza representa una extensión mayor a expensas de la
disminución del tronco y las extremidades inferiores.

Otra manera de calcular la extensión es la propuesta por Lund y Browder, quienes hicieron una
modificación a la regla de los 9 en base a las diferencias de los segmentos corporales del niño,
de acuerdo a esta tabla se debe agregar un 1% que corresponde a la zona genital.

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 Esquema Nº1. Variación de segmentos corporales según edad según Lund y Browder.

La forma de calcular la extensión de la quemadura que se ocupa con mayor frecuencia es la

“regla de la palma de la mano”. Se asume que el total de la palma de la mano del
paciente, incluyendo todos los dedos, equivale a un 1% de superficie corporal, independiente
de la edad. (Fotografía Nº1)

Fotografía Nº1. Palma de la mano, equivale a 1% de SC.

Para una correcta evaluación de la extensión de una quemadura, se utiliza la Regla de los
Nueve ajustada por edad junto con la Regla de la Palma de la Mano.

Profundidad de la quemadura

Las distintas clasificaciones establecen una correlación entre patogenia, diagnóstico y

pronóstico, y que pretenden simplificar una realidad dinámica.
El diagnóstico de profundidad se fundamenta en los siguientes hechos:
• Indemnidad de la membrana basal.
• Permeabilidad de los plexos dérmicos
• Viabilidad de los fanéreos.

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La clasificación de profundidad del Dr. Fortunato Benaim es la más difundida en América
Latina, su fortaleza es el énfasis en el aspecto clínico de las quemaduras y es la clasificación
utilizada en las Guías Clínicas del MINSAL 2007.

Clasificación de las quemaduras de Benaim (tabla Nº 1):

• Quemadura A: se subclasifican en 2 formas, la eritematosa y la flictenular.

La primera es la quemadura solar, solo presenta enrojecimiento producido por
dilatación del plexo dérmico superficial. La flictenular, puede llegar a comprometer la
membrana basal, pero nunca afecta la dermis. Hay hipersensibilidad.

• Quemadura AB: hay destrucción total de la epidermis y compromete parcialmente la

dermis, existe indemnidad variable de los fanéreos. Dependiendo de la cantidad de
células epiteliales que hayan quedado vivas en los anexos, podrá evolucionar hacia
ABA y curar en forma espontánea en 3 semanas (dejando cicatriz) o bien evolucionar
como ABB profundizándose y requiere de un autoinjerto. Como afecta los terminales
sensitivos pueden ser muy dolorosas.

• Quemadura B: compromete todas las capas de la piel, el aspecto es blanco marrón y

acartonado. Están destruidas todas las terminales sensitivas, por lo cual hay analgesia.
La quemadura profunda de la piel forma una escara. Siempre requiere autoinjerto.

TIPO A TIPO A-B TIPO B

Características
(superficial) (Intermedia) (Total)
Flictenas Sin flictenas
Aspecto Clínico Color Rojo Color blanco grisáceo
Turgor Normal Sin turgor
Dolor Intenso Indoloro

Evolución Regeneración Escara

Epidermización
Curación por Cicatrización o injerto
(espontánea)
Resultado estético Excelente Deficiente

Tabla Nº 1. Clasificación de profundidad de Benaim

La clasificación de Converse-Smith pone énfasis en los aspectos histológicos de la

quemadura en sus distintos grados de profundidad y permite una correlación clínico-
fisiopatológica.

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 A continuación una relación entre las distintas clasificaciones y su pronóstico.

BENAIM CONVERSE- DENOMINACIÓN NIVEL PRONÓSTICO

SMITH MODERNA HISTOLÓGICO
TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita injerto
Debería curar
espontáneamente
en 7 días sin
secuelas.
TIPO AB-A Segundo grado Dérmica Epidermis y dermis Debería epidermizar
superficial superficial papilar espontáneamente
en 15 días con
secuelas estéticas.
Si se complica
puede
profundizarse.
TIPO AB-B Segundo grado Dérmica Epidermis y dermis Habitualmente
profundo profunda papilar y reticular termina en injerto
sin afectar con secuelas
fanéreos profundos estética y/o
funcional Puede
requerir
escarectomía
tangencial
TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis, dermis Requiere
escarectomía
precoz e injerto.

Localización de la quemadura

Se describen 2 áreas:
1. Áreas especiales: Se denomina así por el riesgo de producción de secuelas estético
– funcionales. Situación que determina la gravedad local. Estas zonas en general
son periorificiales o aquellas regiones próximas a pliegues articulares, entre
ellas se incluyen:
• Cara
• Cuello
• Manos
• Pies
• Pliegues articulares.
• Genitales.
• Periné.
• Mamas

2. Áreas neutras: S o n aquellas zonas que habitualmente no provocan secuelas

funcionales. Estas regiones son susceptibles de ser zonas donantes.

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Edad

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de la vida, en el

paciente menor de 2 años y en el mayor de 65 años.

El paciente pediátrico tiene segmentos corporales que varían con la edad, una mayor
labilidad hemodinámica, piel más fina y elástica, mayor tejido celular subcutáneo y más laxo,
baja capacidad de concentración renal, baja capacidad de termorregulación, presencia de
cartílago de crecimiento, mayor tendencia a la cicatrización hipertrófica post-quemadura y las
secuelas cicatriciales aumentarán con el crecimiento y desarrollo del niño.

Una vez establecido el diagnóstico de la quemadura, es necesario determinar la gravedad de

la misma. Esta se basa en una fórmula descrita originalmente por el Dr. Mario Garcés en la
década de los sesenta, que posteriormente fue modificada por el Dr. René Artigas para
adecuarla a la población infantil.

Esta fórmula integra las variables de extensión, profundidad y edad, con lo que se calcula
un valor, que categoriza a los pacientes quemados en distintos grupos de gravedad. Cada
grupo históricamente se asociaba una mortalidad determinada.

Índice de Gravedad - Pronóstico

La importancia del cálculo del índice de gravedad radica en que por un lado, determina la
inclusión de pacientes quemados (sobre 70 puntos) al régimen de garantías explícitas
(GES), establece un pronóstico y con ello recomienda el nivel de complejidad de la unidad en la
que debe tratarse el paciente.

El índice de gravedad a aplicar depende de la edad, en los pacientes de 2 a 20 años se utiliza

el índice de gravedad de Garcés modificado por Artigas. El año 1999 el MINSAL volvió a
modificarla agregándoles una constante de 20 puntos a los menores de 2 años, además de
multiplicar las quemaduras tipo A por un factor de 2 en el mismo grupo etario:

2 a 20 años Garcés modificado por Artigas:

40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3
Total: “n” puntos

Menores 2 años Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999:

40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x 2
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3
+ Constante 20
Total: “n” puntos

El índice de Gravedad permite agrupar a los pacientes en distintas categorías según el valor
calculado:

Clasificación del índice de Gravedad.

21-40 puntos : Leve: sin riesgo vital
41-70 puntos : Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71-100 puntos : Grave
101-150 puntos : Crítico
> 150 puntos : Sobrevida excepcional

11 Módulo 1: Epidemiología, Manejo Prehospitalario e Ingreso Hospitalario

Los pacientes quemados GES son aquellos categorizados como graves, críticos y de
sobrevida excepcional. Además debe incluirse a todos los siguientes:

• Paciente pediátrico con 10% o más de quemadura AB o B

• Injuria inhalatoria.
• Quemadura eléctrica por alta tensión.
• Con quemaduras profundas o complejas de cabeza, manos, pies o región perineal, que
puedan generar una secuela funcional, grave y permanente.

Una vez establecido el diagnóstico de la quemadura y la gravedad del paciente, nos

enfocaremos en el manejo inicial, que se basa en:
• Reanimación con fluidos.
• Analgesia.
• Monitorización y otras medidas.
• Diagnóstico de urgencias.
• Tratamiento local

Reanimación con fluidos

La reanimación hídrica está indicada en pacientes con quemaduras superiores al 8% en

lactantes y superiores al 10% de superficie corporal en los mayores, en los que se sospecha
injuria inhalatoria, intoxicación por monóxido de carbono y eléctricas de alta tensión.

El cálculo del volumen a administrar está determinado los requerimientos basales más las
pérdidas producidas por las quemaduras. Existen distintas fórmulas de hidratación como la de
Parkland o la de Galveston, ambas utilizadas en nuestro medio. El volumen calculado es
solo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo.
Se aconseja administrar Ringer Lactato.

Fórmula de Parkland:
4 ml x % de superficie corporal quemada (SCQ) x kg. de peso
+
Requerimientos basales (fórmula de Holliday)
• 100 ml x kg peso primeros 10 kilos
• 50 ml x kg peso segundos 10 kilos
• 20 ml x kg peso > 20 kilos

Fórmula de Galveston:
5.1 ml x mts2 % SCQ + 2.000 cc x mts2 superficie corporal total (SCT)

Fórmula de para cálculo de mts2 de superficie corporal total (SCT):

SCT (mts2): kg de peso x 4 + 7
90 + kg de peso

Para garantizar una buena perfusión tisular, se administra de la siguiente forma en las
primeras 24 horas de ocurrido el accidente:

• La mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas de ocurrido

el accidente y el resto en las siguientes 16 horas.
• El monitoreo de la adecuada hidratación se hace con la diuresis horaria, ésta debe
ser en torno de 1 cc/kg/hr. Para una correcta medición, está indicado la instalación
de catéter vesical.

12 Módulo 1: Epidemiología, Manejo Prehospitalario e Ingreso Hospitalario

La precocidad y eficacia de la reanimación inicial juega un rol preponderante. La
isquemia debida a fallas de llene arterial o dificultades en el retorno venoso, la
hemoconcentración y el edema resultante de excesos en el aporte de líquidos, son factores
que contribuyen a la profundización de las quemaduras tipo AB (dérmicas), lo que cambia
desfavorablemente el pronóstico del paciente, deteriorando el resultado estético funcional o
comprometiendo la sobrevida.

Analgesia

La intensidad del dolor producido por la quemadura se relaciona con la extensión de la misma,
y la profundidad de la lesión. La elección del analgésico a utilizar tiene que considerar estos
factores, además de la edad y el estado de hidratación.

En pacientes con quemaduras de 6 a 8%, mayores de 2 años y con una hidratación

adecuada se puede utilizar un AINE endovenoso. Si la respuesta analgésica es insatisfactoria,
es posible asociar otro antiinflamatorio o iniciar la infusión de opioides.

En quemaduras más extensas el analgésico de elección es la Morfina.

Se iniciará una dosis de ataque, de 0.1 mg/K (máximo 10mg/dosis). La dosis de
mantención de 10 a 20 mcg/k/hora. (Dilución 0.5 mg/K en 100 de solución a 4cc/h, aportan
20mcg/k/h).

Hay que recordar que la vía intramuscular está contraindicada en el quemado agudo, ya que
la hipoperfusión tisular impedirá su absorción hasta completada la rehidratación, momento en
el cual se producirá absorción masiva con riesgo de depresión respiratoria.

Monitorización y otras medidas

Se debe monitorizar los siguientes parámetros:

• Saturación de oxígeno
• Presión arterial
• Frecuencia cardíaca
• Temperatura
• Balance hídrico
• Peso de ingreso y diario
• Estado de conciencia
• Quemadura de extremidades:
o Presencia de pulsos periféricos
o Color
o Temperatura
o Signos de parestesias
• Quemadura eléctrica:
o Ph urinario
o Míoglobinuria macroscópica, hay que alcalinizar la orina para prevenir daño
renal.

Otras medidas a tomar:

• Instalación de sonda nasogástrica.
• Instalación de catéter urinario.
• Prevención de úlceras de stress. Se recomienda Ranitidina : 2-4 mgr/kg/día dividido
cada 6-8 horas, máximo 200 mg día

13 Módulo 1: Epidemiología, Manejo Prehospitalario e Ingreso Hospitalario

Exámenes de Laboratorio

Los exámenes de laboratorio tienen por objeto, evaluar el estado basal del paciente y controlar
la calidad de la reanimación. En primera instancia se solicitarán los siguientes:
• Hemograma.
• Recuento de plaquetas.
• TTPK y protrombina.
• Clasificación de Grupo y Rh.
• Electrolitos plasmáticos.
• Gases venosos.
• Lactato.
• Creatinina.
• Proteinemia total y diferenciada albúmina y globulina
• Glicemia.
Ante la sospecha de injuria inhalatoria, es necesario solicitar además
carboxihemoglobina. Frente a una quemadura eléctrica de alta tensión debe solicitarse
CK, CK-Mb, LDH, ph urinario y mioglobinuria.

Las primeras 24 horas el hematocrito, electrolitos y gases deben ser controlados cada 6 horas
para evaluar el estado de hidratación del paciente y la calidad de la reanimación.

Otros exámenes:

• ECG: en las quemaduras eléctricas por alta tensión, se producen alteraciones

electrocardiográficas hasta las 72 hrs. de producido el accidente, por ello es importante
la monitorización con 6 derivaciones y la realización de un ECG con 12 derivaciones
cada 2 horas, para vigilar la aparición de ectopias ventriculares, taquiarritmias,
bloqueos cardíacos con el fin de tratarlos precozmente.

• Radiografía de tórax: está indicada ante sospecha de injuria inhalatoria, aun cuando
ésta es normal en las primeras 24 horas. En quemaduras eléctricas por alta tensión, el
paso de la corriente por el tórax obliga a descartar una contusión pulmonar que haya
producido un síndrome de ocupación pleural (hemo o neumotórax).

Diagnósticos de urgencia

Las situaciones que se consideran urgencias, son aquellas que requieren una intervención
apenas establecido el diagnóstico. Estas son las quemaduras que requieren descompresión.
Este procedimiento es de excepción en el paciente pediátrico, ya que las quemaduras por
fuego y eléctricas por alta tensión son infrecuentes.

La descompresión está indicada en quemaduras circulares profundas de extremidades, en que

la escara se constituye en un manguito que puede llevar al síndrome compartimental.

Las quemaduras profundas extensas de tronco, en el tórax producen limitaciones en la

mecánica ventilatoria y cuando comprometen la pared abdominal producen aumento brusco de
la presión intraabdominal y puede condicionar la aparición de complicaciones secundarias
como la insuficiencia pulmonar o trastornos en la vascularización renal y mesentérica.

14 Módulo 1: Epidemiología, Manejo Prehospitalario e Ingreso Hospitalario

Tratamiento local

Se trata de conseguir una herida limpia sin restos necróticos, retirando flictenas y otro
contaminantes, evitando la contaminación con flora intrahospitalaria. Luego se procede a cerrar
la herida no usando tópicos locales, se cubre con membrana semipermeable (Telfa®) si se
dispone de ella, de lo contrario solo con gasas y apósitos absorbentes, venda de gasa no
elástica y apósito tubular si es una extremidad para así dejarla en posición de drenaje.

Este procedimiento debe realizarse idealmente en pabellón, por lo que este tema se
revisará con mayor detalle en el siguiente módulo.

Derivación y Traslado al Centro Hospitalario Receptor de Grandes Quemados de acuerdo a la

Red Nacional de Quemados Pediátricos

Una vez hecho el diagnóstico de Gran Quemado, se deben iniciar los trámites de la derivación
y traslado del paciente. El transporte debe ser efectuado con la mayor premura posible, para
que a su llegada todo el personal esté preparado y se realice la transferencia en el menor
tiempo. Hay que destacar que toda la información que se transmita implicará una mejor
atención para el paciente, siendo esta oportuna y de calidad.

Siempre es conveniente transferir personalmente el paciente al especialista en Cuidados

Intensivos y/o Cirugía Plástica.

Se debe comunicar telefónicamente con la persona establecida para ello en el centro receptor
entregando los datos contenidos en la hoja de derivación y cumpliendo con el protocolo de
derivación. Hay que definir la complejidad y tipo de Unidad de traslado (terrestre o aéreo)
según el tipo de quemadura, índice de gravedad, lesiones asociadas, presencia de injuria
inhalatoria etc. Se debe indicar el personal de salud y familiar que acompañará al paciente

Como se señaló anteriormente, los pacientes con quemaduras de cara, cuello y parte superior
del tronco deben ser trasladados semisentados con elevación de 30º, para limitar la formación
de edema facial. Cuando las lesiones afecten las extremidades, éstas deber ser elevadas
sobre el nivel del corazón.

El traslado debe ser con un paciente estabilizado, con la vía aérea asegurada, vía venosa
permeable, reanimación hídrica en curso, con un adecuado manejo del dolor, con sonda
nasogástrica y vesical, cura oclusiva sin tópicos y evitando la hipotermia.

El paciente debe trasladarse en ayunas, de manera de evitar retrasos de los procedimientos

quirúrgicos que requerirá.

15 Módulo 1: Epidemiología, Manejo Prehospitalario e Ingreso Hospitalario