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Journal Européen des Urgences (2009) 22, S1–S4

Épidémiologie des accidents hémorragiques


survenant chez les patients sous antivitamine K
Epidemiology of hemorrhagic stroke in patients
on anti-vitamin K
B. Tremey

Service d’Anesthésie, Hôpital FOCH, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France

MoTs clÉs résumé L’anticoagulation orale est largement utilisée dans la prévention des événe-
Antivitamines K ; ments thrombotiques, notamment en cas de fibrillation auriculaire, de prothèse valvu-
Hémorragie ; laire cardiaque ou de maladie thromboembolique veineuse. Les antivitamines k (AVK)
Facteurs de risques sont les seuls anticoagulants disponibles par voie orale. La survenue d’un saignement
reste la complication la plus redoutée des AVK. L’incidence annuelle des saignements
majeurs est de 10 %, celle des saignements fatals de 1 %. L’origine la plus fréquente
du saignement est le tube digestif, l’hémorragie intracérébrale restant l’événement
le plus sévère. Les facteurs de risque de saignement sous AVK sont l’âge avancé (plus
de 75 ans), un INR supérieur à 5 et la mise en route du traitement (dans les 3 premiers
mois). L’évaluation de la gravité du saignement reste un des points fondamentaux pour
optimiser la prise en charge de ces patients. Les recommandations françaises récentes
seront une aide précieuse pour graduer l’importance de ces événements.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract Oral anticoagulation is widely used to prevent thrombotic events, especially


KEywords in case of atrial fibrillation, prosthetic heart valve and venous thromboembolic disease.
Antivitamins K; Antivitamin K (AVK) remains the only oral anticoagulation available. Bleedings are the
Bleeding; most feared complication of AVK. Major bleeding occurs with an annual incidence of
Risk factors 10 %, and 1 % for fatal bleeding. The most frequent location of bleeding is the gastroin-
testinal tractus, although intracranial haemorrhages are associated with a poor progno-
sis. Risk factors for bleeding under AVK are advanced age (more than 75 years old), over
therapeutic INR (more than 5) and started treatment (in the first 3 months). One of the
major keys to optimize the treatment is the evaluation of the severity of the bleeding.
Recent French guidelines will be helpful to graduate the importance of haemorrhage.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

*Correspondance.
Adresse e-mail : b.tremey@hopital-foch.org

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


S2 B. Tremey

1. Introduction des saignements majeurs est estimée à 7  %, et celle des


saignements fatals à 1 % [11]. Près de 60 % des hémorragies
L’utilisation des molécules antivitamines K (AVK) est lar- intracrâniennes survenant sous AVK sont fatales [12]. L’hé-
gement répandue dans les pays développés et en voie de morragie intracérébrale, archétype de l’hémorragie sous
développement. Les AVK sont les seuls médicaments anti- AVK aux conséquences dramatiques, reste l’événement le
coagulants disponibles par voie orale. Leur efficacité dans plus étudié dans la littérature. Sa prévalence est désormais
la prévention des événements thrombotiques et emboliques sensiblement égale à celle de l’hémorragie sous-arachnoï-
a été démontrée dans de nombreuses études. L’index théra- dienne [13]. En présence d’une hémorragie intracérébrale,
peutique de cette classe médicamenteuse reste néanmoins la prise d’AVK est un facteur de risque indépendant d’ex-
faible, et une surveillance biologique régulière du niveau pansion d’hématome et de mortalité [14]. De plus, certaines
d’anticoagulation est nécessaire. La survenue d’un saigne- conditions physiologiques ou physiopathologiques tendent à
ment sous AVK, que l’on soit en zone thérapeutique ou en augmenter l’incidence des hémorragies.
situation de surdosage, est un événement aux conséquences
dramatiques et dont la fréquence n’est pas négligeable. Au
Royaume-Uni, la prise d’AVK représente la 3e cause iatro-
3. Facteurs de risque de saignement sous AVK
gène d’admission à l’hôpital [1].
3.1. Surdosage
2. Données générales sur le spectre des AVK,
La plupart des publications concernent le risque d’hémor-
données évolutives, rapport bénéfice/risque
ragie intracérébrale sous anticoagulant. Néanmoins, une
analyse précise de la littérature met clairement en avant le
En France, environ 600  000 patients sont traités par AVK,
surdosage comme facteur de risque majeur de saignement,
soit près de 1 % de la population [2]. Cette proportion va,
notamment à partir d’une valeur d’INR supérieure à 4.
selon toute vraisemblance, s’accroître dans les prochaines
Dans le cadre de la fibrillation auriculaire, le risque
années, une étude américaine suggérant l’augmentation
hémorragique (quelle que soit sa gravité) augmente d’un
d’un facteur 3 du nombre de patient sous AVK d’ici 2050
facteur 30 pour un INR supérieur à 4 [15]. Concernant les
[3]. Le vieillissement de la population et l’augmentation
de l’incidence des pathologies cardio-vasculaires sont la saignements intracrâniens, le taux d’incidence annuelle
principale raison de cette évolution exponentielle [4]. Les passerait de 0,5/100 patients années (INR <  4) à 2,7 (INR
principales indications des AVK sont la fibrillation auricu- entre 4 et 4,5) pour atteindre 9,4 (INR > 4,5), soit une aug-
laire, la présence d’une prothèse valvulaire cardiaque et les mentation d’un facteur 20 [16,17]. Le surdosage est égale-
accidents thromboemboliques veineux (thrombose veineuse ment un facteur de risque de saignement dans le cadre de
profonde et embolie pulmonaire). Les AVK permettent de la pathologie thromboembolique veineuse et les prothèses
prévenir efficacement la thrombose dans chacune de ces valvulaires mécaniques où les complications hémorragiques
situations avec une efficacité largement supérieure aux sont plus fréquentes pour un INR effectif supérieur à 4 et
autres thérapeutiques, en particulier les agents antipla- beaucoup plus fréquentes pour un INR effectif supérieur à 5
quettaires [5]. [7,18,19]. Chaque augmentation d’un point de l’INR atteint
Alors même que l’index thérapeutique des AVK est au-delà de 2 serait même associée à une augmentation du
faible, leur efficacité est sans égal. L’incidence d’un risque hémorragique de 50 % de plus d’hémorragies. Dans
accident vasculaire cérébral en présence d’une prothèse une étude française récente s’intéressant aux hémorragies
valvulaire mitrale mécanique passe de 4  % par an sans graves, l’INR moyen à l’admission était de 6 [20].
anticoagulant à 1  % sous AVK [6,7]. Chez les patients en Rappelons néanmoins que le traitement AVK est en soi
fibrillation auriculaire, le risque embolique passe de 1,25 % un facteur de risque majeur de saignement, et ce quelle
sous aspirine à 0,43 % sous AVK dans une population à faible que soit la valeur de l’INR (zone thérapeutique ou supra
risque thrombotique, le risque relatif hémorragique restant thérapeutique).
proche de 1,3 % [8]. Dans une population à plus fort risque,
la mortalité à 18 mois d’une angioplastie transluminale 3.2. Âge
chez des patients sous AVK pour une fibrillation auriculaire
est plus importante chez les patients sans traitement AVK Tout comme le surdosage, la plupart des études portent sur
[9]. Dans le cadre de la pathologie thromboembolique vei- les hémorragies intracérébrales. Au-delà de 75 ans, il existe
neuse, le risque thrombotique est nettement diminué par le clairement un risque majoré de saignement intracrânien
traitement AVK, une réduction de 80 % étant classiquement [21,22]. La lecture des études s’intéressant aux saigne-
évoquée quelque soit le type d’événement [10]. ments, quelle que soit leur localisation, sous AVK, montre
Le pendant de l’effet protecteur des AVK sur les événe- que la population touchée est une population dont l’âge est
ments thrombotiques est l’incidence non négligeable des en moyenne de 80 ans [20,23].
complications hémorragiques. Toutes les publications mon-
trent que le risque hémorragique sous AVK est majoré. Deux 3.3. Stabilité du traitement et début de traitement
phénomènes sont intriqués : l’augmentation de l’incidence
des événements hémorragiques et la gravité accrue. Classiquement on constate qu’il existe un risque accru
Le saignement sous AVK représente la première cause d’événement hémorragique sous AVK à l’instauration du
d’hospitalisation pour cause iatrogène en France (17 000/an) traitement. Ce phénomène est lié au fait que l’INR est moins
et la troisième au Royaume Uni [1, 2]. L’incidence annuelle stable en début de traitement, la détermination de la poso-
Prise en charge des hémorragies sous AVK en 2008 : Enfin des recommandations ! S3

logie pouvant être problématique chez certains patients. Il Différents scores, établis en combinant les différents
existe en effet une relation entre le temps passé en dehors risques liés au traitement et au patient ont été proposés
de la zone thérapeutique et la survenue d’un saignement. pour prédire le risque hémorragique individuel à l’ins-
Cette relation est mise en évidence que l’INR soit infra ou tauration du traitement, utilisant des éléments cliniques
suprathérapeutique [24,25]. Le nombre d’ajustements néces- (localisation du saignement, importance, retentissement
saires de la dose de l’AVK semble également lié au risque général), biologiques (chute de l’hémoglobine) voire
hémorragique [26]. Une étude récente met bien en évidence organisationnels (nécessité d’une évaluation médicale,
une augmentation du risque dans les 90 jours suivant le début nécessité d’une transfusion sanguine) [31,32]. Certains
du traitement, le risque diminuant nettement au-delà [23]. d’entre eux ont été validés par des études prospectives,
En revanche, la durée du traitement ne semble pas liée mais aucun n’a de valeur prédictive positive ou négative
à l’incidence des saignements. suffisante pour influencer la pratique clinique. En pratique,
à l’occasion de la publication sur la prise en charge des
3.4. Autres facteurs de risque suspectés accidents hémorragiques sous AVK, la Haute Autorité de
Santé a proposé une classification simple et pragmatique
Le type de molécule, l’indication du traitement, ne sem- des accidents hémorragiques.
blent pas liés à l’incidence des événements hémorragiques. Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans
En revanche, certaines caractéristiques génétiques, comme le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence
la présence de polymorphismes CYP2C9*2 ou *3, ou de d’au moins un des critères suivants :
l’allèle T du gène VKOR-1 pourraient augmenter le risque
hémorragique chez les patients traités par AVK. Enfin, • hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens
l’intoxication alcoolique et le régime alimentaire sont des usuels ;
facteurs de risque encore discutés, tout comme la survenue • instabilité hémodynamique ;
d’un traumatisme [27-29]. • nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, ra-
Les facteurs d’instabilité de l’INR conduisant au surdo- diologie interventionnelle, endoscopie ;
sage sont souvent les mêmes que ceux qui sont rapportés • nécessité de transfusion sanguine.
pour le risque hémorragique. La mauvaise compliance et
l’insuffisance d’éducation thérapeutique peuvent être Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel,
également en cause. par exemple :

3.5. Typologie du saignement • hémorragie intracrânienne et intra spinale ;


• hémorragie intraoculaire et rétro orbitaire ;
La littérature est pauvre en ce qui concerne la description • hémothorax, hémo et rétro péritoine, hémopéricarde ;
sémiologique des populations prises en charge pour une • hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge … ;
hémorragie sous AVK. Deux études, l’une nord-américaine • hémorragie digestive aiguë ;
• hémarthrose.
et l’autre française, donnent un aperçu de la population
concernée [20,23]. Les caractéristiques des patients ne
semblent pas différentes selon la gravité de l’hémorra- 4. Conclusion
gie. L’âge moyen est supérieur à 75 ans et il n’y a pas de
prédominance sexuelle. Les indications des AVK sont la Les accidents hémorragiques sous AVK sont des évé-
fibrillation auriculaire dans 40  % des cas, les thromboses nements fréquents qui surviennent chez une population
veineuses dans 30 % des cas et la prothèse valvulaire dans fragile. Leur morbimortalité est importante. La prévention
15 % des cas. L’hémorragie digestive est l’hémorragie la plus reste un moyen capital pour limiter leur survenue. Les
fréquente, suivie par l’épistaxis, l’hématome musculaire et recommandations pour la pratique clinique de la HAS per-
l’hémorragie intracrânienne. Il existe un surdosage dans mettront une amélioration de leur prise en charge.
la plupart des cas avec un INR moyen à l’admission à 6.
Seuls 30 % des patients sont en zone thérapeutique. Environ
Références
50 % des patients présentent des critères de gravité, 25 %
nécessiteront une transfusion et 10 % sont en état de choc
[1] Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, ScottAK, Walley TJ, et al.
hémorragique. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital:prospective
L’analyse de ces échantillons confirme toutes les don- analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329:15-9.
nées épidémiologiques sur les AVK : [2] Sie P. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, A
• population vieillissante ; propos d’une enquête observationnelle auprès de 70 établis-
• prédominance de la fibrillation auriculaire ; sements hospitaliers français. Urgence Pratique 2002;54:3-5.
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une publication récente [30]. [5] Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight
S4 B. Tremey

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