POKJA TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

NO REGULASI KET ADA TIDAK ADA

1. Tentang pengaturan A. SPO
kewenangan antara pemilik, B. PEDOMAN
representasi pemilik yang C. SK/KEBIJAKAN
tercantum dalam corporate D. PANDUAN
by laws/ peraturan internal E. PROGRAM KERJA
RS/ dokumen lain serupa
(EP TKRS 1)
2. Struktur organisasi pemilik A. SPO
termasuk representasi B. PEDOMAN
pemilik C. SK/KEBIJAKAN
(EPTKRS 1) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
3. Struktur organisasi RS yang A. SPO
ditetapkan oleh pemilik B. PEDOMAN
atau representasi pemilik C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 1) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
4. Tentang A. SPO
penetapan/pengangkatan B. PEDOMAN
Direktur RS yang ditetapkan C. SK/KEBIJAKAN
oleh pemilik atau D. PANDUAN
representasi pemilik E. PROGRAM KERJA
(EPTKRS 1)
5. Tentang kualifikasi , uraian A. SPO
tugas, tanggung jawab dan B. PEDOMAN
wewenang (UTW) Direktur C. SK/KEBIJAKAN
yang diuraikan dalam D. PANDUAN
struktur organisasi dan tata E. PROGRAM KERJA
kelola RS (SOTK RS)
(EP TKRS 2)
6. Tentang persyaratan A. SPO
jabatan, uraian tugas, B. PEDOMAN
tanggung jawab dan C. SK/KEBIJAKAN
wewenang (UTW), setiap D. PANDUAN
kepala bidang/ divisi di RS E. PROGRAM KERJA
(EP TKRS 3)
7. Tentang penetapan jenis A. SPO
pelayanan RS sesuai dengan B. PEDOMAN
misi RS C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 3.1) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
8. Tentang pertemuan di A. SPO
setiap dan antar tingkat RS B. PEDOMAN
(EP TKRS 3.2) C. SK/KEBIJAKAN
D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
9. 1) Regulasi tentang A. SPO
rekrutmen, retensi, B. PEDOMAN
pengembangan staf dan C. SK/KEBIJAKAN
kompensasi D. PANDUAN
2) Program tentang E. PROGRAM KERJA
rekrutmen
3) Program tentang diklat
dan pengembangan staf
4) Program tentang
kompensasi untuk retensi
staf
(EP TKRS 3.3)
10. 1) Pedoman PMKP meliputi A. SPO
A s/d H) B. PEDOMAN
2) Program PMKP yang C. SK/KEBIJAKAN
sudah disetujui oleh D. PANDUAN
pemilik/representasi E. PROGRAM KERJA
pemilik
3) Regulasi tentang
penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
(EP TKRS 4)
11. Program peningkatan mutu A. SPO
prioritas B. PEDOMAN
(EP TKRS 5) C. SK/KEBIJAKAN
D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
12. Tentang kontrak klinis dan A. SPO
kontrak manajemen. B. PEDOMAN
(EP TKRS 6) C. SK/KEBIJAKAN
D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
13. 1) Regulasi tentang A. SPO
perjanjian kerja sama RA B. PEDOMAN
dengan staf medis untuk C. SK/KEBIJAKAN
mematuhi peraturan D. PANDUAN
perundang-undangan dan E. PROGRAM KERJA
regulasi RS
2) Regulasi
kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf
 medis (Medical Staf By
Laws)
(EP TKRS 6)
14. Tentang monitoring dan A. SPO
evaluasi mutu pelayanan B. PEDOMAN
yang dikontrakkan C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 6.1) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
15. Tentang penetapan A. SPO
pelayanan yang akan B. PEDOMAN
diberikan oleh dokter C. SK/KEBIJAKAN
praktik mandiri dari luar RS D. PANDUAN
(EP TKRS 6.2) E. PROGRAM KERJA
16. 1) Regulasi tentang A. SPO
pemilihan teknologi medik B. PEDOMAN
dan obat C. SK/KEBIJAKAN
2) Regulasi tentang D. PANDUAN
pemilihan teknologi medik E. PROGRAM KERJA
(EP TKRS 7)
17. Regulasi tentang A. SPO
manajemen rantai distribusi B. PEDOMAN
(supply chain management) C. SK/KEBIJAKAN
untuk D. PANDUAN
pembelian/pengadaan alat E. PROGRAM KERJA
kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
18. 1) Struktur organisasi RS A. SPO
2) Struktur organisasi B. PEDOMAN
masing-masing unit dan C. SK/KEBIJAKAN
tata hubungan dengan unit D. PANDUAN
lainnya E. PROGRAM KERJA
(EP TKRS 8)
19. 1) Struktur organisasi A. SPO
komite medis dengan B. PEDOMAN
uraian tugas dan tata C. SK/KEBIJAKAN
hubungan kerja dengan D. PANDUAN
para pimpinan E. PROGRAM KERJA
2) Struktur organisasi
komite keperawatan
dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja
(EP TKRS 8)
20. 1) Regulasi tentang A. SPO
penetapan organisasi yang B. PEDOMAN
bertanggung jawab C. SK/KEBIJAKAN
terhadap upaya D. PANDUAN
 peningkatan mutu dan E. PROGRAM KERJA
keselamatan pasien
termasuk budaya
keselamatan di RS
2) Regulasi tentang
penetapan organisasi yang
bertanggung jawab
peningkatan etika dan
hukum yang
mengkoordinasikan etika
dan disiplin profesi yang
ada di RS
(EP TKRS 8)
21. Regulasi tentang penetapan A. SPO
kepala bidang / divisi yang B. PEDOMAN
bertanggung jawab pada C. SK/KEBIJAKAN
proses perencanaan klinis D. PANDUAN
dan penyusunan regulasi E. PROGRAM KERJA
pelayanan klinis
(EP TKRS 8)
22. Regulasi tentang penetapan A. SPO
komite etik/ komite etik B. PEDOMAN
dan hukum RS yang C. SK/KEBIJAKAN
megkoordinasikan sub D. PANDUAN
komite etik dan disiplin E. PROGRAM KERJA
profesi medis dan
keperawatan di bawah
komite masing-masing
(EP TKRS 8)
23. Regulasi tentang komite/ A. SPO
tim PMKP atau organisasi B. PEDOMAN
lainnya yang dilengkapi C. SK/KEBIJAKAN
dengan uraian tugas yang D. PANDUAN
antara lain mempunyai E. PROGRAM KERJA
tugas melakukan
pengawasan mutu
pelayanan klinis dan
dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
(EP TKRS 8)
24. Pedoman pengorganisasian A. SPO
di masing-masing unit/ B. PEDOMAN
departemen pelayanan C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 9) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
25. 1) Pedoman pelayanan A. SPO
disetiap unit pelayanan B. PEDOMAN
 2) Program tentang rencana C. SK/KEBIJAKAN
pengembangan pelayanan D. PANDUAN
disetiap unit pelayanan E. PROGRAM KERJA
26. Regulasi tentang A. SPO
perencanaan termasuk B. PEDOMAN
pengaturan format usulan C. SK/KEBIJAKAN
yang seragam D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
27. Regulasi tentang sistem A. SPO
pengaduan pelayanan di B. PEDOMAN
unit pelayanan C. SK/KEBIJAKAN
D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
28. Regulasi tentang kriteria A. SPO
pemilihan indikator mutu B. PEDOMAN
unit C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 11) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
29. Regulasi tentang proses A. SPO
pemilihan, penyusunan dan B. PEDOMAN
evaluasi pelaksanaan PPK C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 11.2) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA
30. Regulasi tentang tata kelola A. SPO
etik terdiri dari : B. PEDOMAN
1) Pedoman manajemen C. SK/KEBIJAKAN
etik RS D. PANDUAN
2)Penetapan Komite Etik RS E. PROGRAM KERJA
yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi (TKRS 8
EP 5)
3) Penetapan kode etik
profesi dan kode etik
pegawai
(EP TKRS 12)
31. Regulasi tentang sistem A. SPO
pelaporan bila terjadi B. PEDOMAN
dilema etis C. SK/KEBIJAKAN
(EP TKRS 12.2) D. PANDUAN
E. PROGRAM KERJA