La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o

bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite
de persona a persona por inhalación del bacilo, de individuos enfermos al toser, hablar o estornudar. A pesar de
que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la mayoría de los pacientes; la falta
de detección de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, más recientemente la aparición de
resistencia a los fármacos antituberculosos tradicionales. La tuberculosis persiste como un problema mundial de
salud pública de grave magnitud, que requiere atención urgente. Las iniciativas mundiales actuales para controlar
la TB incluyen el diagnóstico y tratamiento adecuado de los pacientes con TB para reducir la transmisión de la
enfermedad dentro de las comunidades. Esto requiere la elaboración de programas de control de la TB bien
organizados, receptivos y adaptables a la reforma del sector salud.

La cuadragésima cuarta Asamblea Mundial de la Salud reconoció la importancia de la TB como un problema de

salud pública y el potencial para el control eficaz en función de los costos, empleando las herramientas
actualmente disponibles. La persistencia de la TB se ha debido principalmente al descuido del control de la
enfermedad por los gobiernos, los programas de control de la TB mal administrados, la pobreza, el crecimiento
de la población y la migración, así como un ascenso significativo de los casos de TB en las zonas endémicas del
VIH. Para ayudar a abordar la situación, se elaboró entonces un marco nuevo para el control eficaz de la TB y se
introdujo una estrategia mundial llamada DOTS.

¿QUÉ ES EL DOTS?

DOTS que por sus siglas en inglés significan

“TRATAMIENTO DIRECTAMENTE
OBSERVADO”. El DOTS es la estrategia
recomendada internacionalmente para
asegurar la curación de la tuberculosis. Está
basada en cinco principios fundamentales
que son comunes a las estrategias de control
de enfermedades y se apoya, para frenar la
diseminación de la tuberculosis, en el
diagnóstico precoz y la curación de los casos
contagiosos. La OMS comenzó a promover
esta estrategia en 1991 y en 1994 produjo un
Marco para el Control Eficaz de la
Tuberculosis que describió claramente los
componentes principales de lo que, a
posterior, se conoció como la estrategia
DOTS.
Desde la introducción de la estrategia DOTS a comienzos de los años noventa, considerables progresos se han
hecho en el control mundial de la TB. Para el año 2000, 148 países habían adoptado la estrategia DOTS de la
OMS para el control de la TB y un 27% de los casos mundiales de TB fueron tratados con DOTS.

El progreso en la ejecución de la lucha antituberculosa eficaz basada en la estrategia DOTS ha sido lento; hacia
1999, solo 40% de los casos contagiosos nuevos calculados fueron comunicados a la OMS (23% en los
programas DOTS y 17% en los programas no DOTS). Las tasas de curación para pacientes registrados en los
programas DOTS en 1998 fueron muy superiores a las de los programas no DOTS: 73% frente a 16%. Arrojó una
tasa de “éxito del tratamiento” de 84% en los programas DOTS, cercana al objetivo mundial.

OBSTÁCULOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL DOTS

Varios retos impiden la ejecución sostenible y la expansión de las actividades de control de la TB. Muchos de
estos retos provienen de una débil voluntad política para mejorar el sistema de salud y la respuesta social
necesaria para el control de la TB. Los servicios generales de salud pública necesitan mejorar su capacidad de
mantener y ampliar la ejecución de DOTS sin comprometer la calidad de la detección de casos y el tratamiento.
La participación comunitaria en la atención de TB y la necesidad de enfatizar el enfoque de la promoción en el
paciente son necesarias para mejorar tanto el acceso como la utilización de los servicios de salud. La colaboración
entre los sectores públicos, privados y voluntarios son esenciales para asegurar accesibilidad al diagnóstico y
tratamiento de TB con garantía de calidad.

Otro obstáculo para alcanzar los objetivos mundiales es la incorrecta detección y notificación de casos. En 1999,
43% de la población mundial vivía en áreas cubiertas por programas DOTS, pero solo 23% de los individuos con
tuberculosis contagiosa fueron tratados con el DOTS. Los factores que contribuyen son la limitada infraestructura
para la atención primaria de la salud en muchos países. Alcanzar los objetivos mundiales depende de la capacidad
de los países para acelerar la cobertura de la población con el DOTS mientras se sostienen tasas de curación
altas, de la eficacia de las estrategias para abordar la tuberculosis relacionada con el VIH y de la capacidad de
los programas antituberculosos para aumentar la detección de casos mediante de la provisión de servicios
eficaces, la movilización social y el compromiso del sector privado.

PROGRESO DEL DOTS

Aunque apreciable, el progreso no ha sido suficiente. Un tercio de la población del mundo ya está infectada por
el Mycobacterium tuberculosis. Cada año unos 8,4 millones de nuevos casos se producen de este reservorio de
infectados, y 1,9 millones de personas mueren de la enfermedad. Los pobres y marginados en el mundo en
desarrollo son los más afectados: 95% de todos los casos y un 98% de defunciones por TB ocurren en los países
de escasos recursos. Aun dentro de los países que adoptan la estrategia DOTS, son muchas las cosas por hacer
para ampliar los servicios a la población entera.
ANTECEDENTES DEL DOTS EN ECUADOR

En el año 1999, luego de una evaluación del Programa Regional de Tuberculosis de la Organización
Panamericana de Salud (OPS), recomienda implementar la Estrategia DOTS en Ecuador. En 2001 se inicia la
operación de dicha estrategia en 3 provincias del país (Azuay, Guayas y Pichincha) a través del Proyecto de
Fortalecimiento del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, financiado por la Agencia
Canadiense de Desarrollo Internacional y el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, siendo ejecutada por la
Asociación Canadiense del Pulmón. En 2004 se expandió la estrategia a otras 3 provincias (El Oro, Manabí y
Tungurahua), también con el apoyo de la cooperación canadiense. Desde 2006, con el Proyecto “Expansión de
la Estrategia DOTS en Ecuador”, financiado por el Fondo Mundial de la lucha contra el SIDA, Tuberculosis y
Malaria, se expandió al resto de establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública.

En 2008 se elaboró el Plan Estratégico del Programa Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, el cual
establece la misión y visión, consideradas en este manual de normas. El objetivo básico del Plan Estratégico para
el periodo 2008–2015 es contribuir a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), mediante
intervenciones respaldadas con acciones dirigidas a la población pobre y vulnerable a esta enfermedad. Para
ello, se han establecido intervenciones agrupadas en seis líneas estratégicas y alineadas con la estrategia “Alto
a la Tuberculosis”.
EXPANSIÓN DEL DOTS Y SITUACIÓN ACTUAL EN EL PAÍS

Los hospitales de referencia provincial (generales) y nacional (de especialidades) cumplen un importante papel
en la expansión de la estrategia DOTS, ya que un alto porcentaje de los casos de tuberculosis de todos los tipos
se diagnostican en dichos establecimientos.5 Asimismo, su gran capacidad resolutiva para atender las diversas
patologías y el alto nivel de especialización ofrece un complemento indispensable en el control de la tuberculosis.
La organización de la estrategia DOTS en estos centros de atención requiere un proceso específicamente
concebido y adaptado a la realidad hospitalaria del país, que cumpla con las normas nacionales e internacionales
para el control de la tuberculosis. Su aplicabilidad se enfoca a hospitales de especialidades, hospitales
provinciales y cantonales sin jurisdicción asignada, para garantizar la adecuada derivación de los casos de
tuberculosis diagnosticados a las unidades operativas respectivas para el inicio o la continuación del tratamiento
directamente observado.

El Ministerio de Salud ha planteado un nuevo modelo de atención integral que pretende responder a las
necesidades y demandas de los ciudadanos en el marco del respeto a sus derechos (salud, estilos de vida,
entornos, organización, políticas, educación, trabajo, otros), modelo que contempla estrategias de salud familiar
y comunitaria, así como la incorporación de un enfoque intercultural.

Uno de los aspectos más significativos de este modelo es la acción extramural del personal de salud, el cual llega
a los hogares de zonas dispersas y que no tenían acceso a los servicios de salud, aspecto que se convierte en
una oportunidad para incorporar algunas actividades del PCT, principalmente la detección de sintomáticos
respiratorios, lo que permitirá mejorar la detección de casos de TB. Otro aspecto importante ha sido el
fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, lo cual repercutirá en la consolidación de las Alianzas Público
Privadas y en el control de la tuberculosis, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública.

FUNDACIÓN ECUATORIANA DE SALUD RESPIRATORIA (FESAR)

FESAR ha trabajado con el 80% de la población, especialmente control de tuberculosis. Antes como Asociación
Canadiense del Pulmón ACP-Ecuador, y hoy como Fesar, ha contribuido a la expansión de la estrategia DOTS
en Ecuador, así como al manejo de los componentes TB-MDR y TB-VIH. Su personal ha apoyado al PCT en la
elaboración de normas y guías, capacitación, monitoreo y evaluación. Adicionalmente hemos transferido talento
humano altamente capacitado para la sostenibilidad de los PCT provinciales y locales. (MSP-Ecuador Asociacion
Canadiense del Pulmon, 2008)

A lo largo de los 4 años del actual Proyecto financiado por el Fondo Global, Fesar ha coordinado y colaborado
con la capacitación de 5145 trabajadores de la salud entre profesionales y no profesionales, con la
implementación de 325 unidades de salud del MSP.

BASE LEGAL

El contexto legal en que tiene que ser aplicado este manual está respaldado por:
  Constitución de la República, publicado en el Registro Oficial No. 449, el 20 de octubre de 2008.
 Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, publicada en el Registro Oficial No. 670, el 25 de septiembre
de 2002.
 Código del Trabajo, publicado en el Registro Oficial No. 650, el 16 de agosto de 1978.
 Código de la Niñez y Adolescencia, publicada en el Registro Oficial No. 737, el 3 de enero de 2003.
 Decreto Ejecutivo 1364 del 11 de diciembre de 1973, creación del Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis.
 Acuerdo Ministerial 0000201 del 29 de julio de 2005, donde se aprueba el Manual de Normas para el
Control de la Tuberculosis en Ecuador.
 Acuerdo Ministerial 0000802 del 3 de octubre de 2006, donde se aprueba el Manual de normas técnicas
y procedimientos para el diagnóstico de la tuberculosis por microscopia directa.
 Plan Estratégico del Programa de Control de la Tuberculosis en Ecuador.
 Guías Técnicas de TB–MDR, TB/VIH, DOTS hospitalario y DOTS comunitario.
 Convenio MSP – IESS SSC, firmado el 20 de noviembre de 2008.

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (DOTS

COMUNITARIO)

Son las acciones que realiza el personal de salud, promotores y comunidad con poblaciones expuestas por
diversos factores, tendientes a controlar la tuberculosis, enmarcada en la estrategia DOTS; es decir, son
extensiones de los servicios de salud a las comunidades distantes que no tienen acceso a la atención de salud,
a través de los agentes comunitarios de salud, capacitados en estrategia DOTS.

Está basada en el fortalecimiento de las capacidades y destrezas de promotores, líderes, dirigentes y agentes
comunitarios de salud, sobre la prevención y detección de signos y síntomas sospechosos de tuberculosis, así
como educación a la comunidaden temas sobre tratamiento acortado estrictamente supervisado e identificación
de sintomáticos respiratorios usando herramientas que permitan el registro de la detección, diagnóstico,
tratamiento y acompañamiento a la persona afectada por tuberculosis hasta su rehabilitación e inserción en la
comunidad, y la vigilancia a los contactos y sus familiares, sin dejar de lado temas de importancia como nutrición,
coinfección, prevención, promoción, derechos de los afectados, estigma y discriminación.

El DOTS comunitario es el enlace entre el personal de salud, el o la promotor/a, líderes y pacientes para el
cumplimiento de aspectos técnicos normativos, que serán responsabilidades del Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis, del personal de salud de la unidad operativa del área de influencia que vigilará y acompañará
al promotor comunitario en las actividades a él asignadas

OBJETIVO GENERAL DEL DOTS COMUNITARIO

Coordinar de manera multidisciplinaria, intersectorial e interinstitucional los esfuerzos para mejorar la

accesibilidad de la estrategia DOTS en la comunidad, que ésta se adapte a las necesidades del paciente,
permitiendo el empoderamiento y la participación activa de los integrantes de la comunidad, para disminuir la
incidencia, prevalencia y mortalidad de la TB.
ACTIVIDADES DEL DOTS COMUNITARIO

Se realizarán las siguientes actividades:

o Capacitación al personal de salud en las Guías de DOTS Comunitario.

o Capacitación a los agentes comunitarios en las Guías de DOTS Comunitario, en el marco de su realidad
cultural. • Actividades de promoción y difusión para incentivar la búsqueda de sintomáticos respiratorios,
cuando la comunidad se encuentre concentrada y reunida, por ejemplo, en asambleas comunitarias,
ferias de la salud, casas abiertas.
o Colaborar con el PCT de la UO, educando a las familias o contactos sobre el origen de la enfermedad,
formas de contagio, formas de prevención, diagnóstico y tratamiento y rehabilitación e inserción social.
o Colaboración con la UO en la administración observada del tratamiento antituberculoso correspondiente,
cuando el paciente por situaciones de accesibilidad geográfica, motivos de trabajo, entre otros, no puede
acudir al establecimiento a recibir su tratamiento.
o Abogacía, información y educación directa a miembros de la comunidad claves en la toma de decisiones
locales, tales como autoridades, teniente político, cura párroco, presidente de la junta parroquial,
presidente de la junta de aguas, comité de salud, entre otros, para que brinden su apoyo decidido al
personal de salud y promotores en la lucha por el control de la tuberculosis.
o Seguimiento y monitoreo conjunto de las actividades establecidas en los planes de trabajo entre el
personal de salud, promotores y comunidad para evaluar su cumplimiento, detectar errores para
corregirlos oportunamente en el proceso del trabajo con los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:

1. Organización Mundial de la Salud. Cuadragésima cuarta `Asamblea Mundial de la Salud`.

WHA44/1991/REC/1. 1991.
2. Organización Mundial de la Salud. El marco para el control de la tuberculosis eficaz. OMS/TB/94.179.
1994.
3. Organización Mundial de la Salud. ¿Qué es DOTS? Una guía para la comprensión la estrategia de control
de la tuberculosis recomendada por la OMS conocida como DOTS. OMS/CDS/CPC/TB/99.270. 1999
4. Organización Mundial de la Salud. Control de la tuberculosis mundial: Vigilancia, la planificación,
financiero. El informe de la OMS 2002. OMS/CDS/TB/2002.295
5. Organización Mundial de la Salud. Informe del Comité ad hoc sobre la epidemia de tuberculosis.
OMS/TB/98.245. 1998
6. Organización Mundial de la Salud. Informe de la conferencia ministerial sobre la TB y desarrollo
sostenible, Amsterdam. OMS/CDS/STB/2000.6. 2000
7. ¿Qué es DOTS/TAES? Guía para comprender la estrategia de lucha antituberculosa recomendada por
la OMS y conocida como estrategia DOTS/TAES, OMS/OPS, Programa regional de tuberculosis, 1999.
8. Community–Based Therapy for Children With Multidrug–Resistant Tuberculosis. Peter C. Drobac, Joia S.
Mukherjee, J. Keith Joseph, Carole Mitnick, Jennifer J. Furin, Hernán del Castillo, Sonya S. Shin,
Mercedes C. Becerra. Pediatrics 2006;117;2022–2029.