Nama/Umur Pasien : No.

RMK : Ruang/kamar :
Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. Hipertermi berhubungan 1. Berikan kompres hangat. 1. Memberikan kompres hangat.
dengan .......................... 2. Lakukan pemenuhan hidrasi tubuh 2. Melakukan pemenuhan hidrasi tubuh
............................................. secara IV dan oral. secara IV dan oral.
............................................ 3. Observasi tanda-tanda vital 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Ditandai dengan : 4. Anjurkan meningkatkan pemasukan 4. Menganjurkan meningkatkan
 Klien mengatakan tubuhnya terasa cairan bila tidak ada kontraindikasi. pemasukan cairan.
panas 5. Anjurkan untuk memakai pakaian 5. Menganjurkan untuk memakai
 Kulit klien teraba hangat yang longgar dan menyerap keringat. pakaian yang longgar dan menyerap
 TTV : 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk keringat.
- TD : pemberian terapi antibiotik dan 6. Berkolaborasi dengan tim medis:
- N : antipiretik.  inj.
- RR : 7. Kolaborasi dengan bag. gizi untuk  Inj.
- T : pemberian diet yang sesuai 7. Berkolaborasi dengan bag. gizi untuk
pemberian diet....
Hasil yang ingin dicapai : suhu
tubuh kembali normal dalam 2 x 24
jam, dengan kriteria evaluasi :
 Klien mengatakan tubuhnya tidak
terasa panas lagi
 Kulit klien tidak teraba hangat lagi
 TTV dalam batas normal

Berhubungan dengan :
1. Penurunan kemampuan utk berkeringat sekunder akibat (uraikan obat-obatan)
2. Penurunan sirkulasi sekunder akibat berat badan yang ekstrim, dehidrasi
3. insufisiensi hidrasi utk aktifitas yang berat
4. Regulasi sushu tak efektif sekunder akibat usia
5. Pemajanan pada panas, matahari
6. Pakaian yang tidak sesuai dengan iklim
7. Tidak terdapat akses utk pendingin udara
Nama/Umur Pasien : No.RMK : 01 46 21 Ruang/kamar : Teratai/I.3

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

01 Juli 2010 1. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Kaji skala nyeri 0-4 1. Mengkaji skala nyeri 0-4 Intervensi lanjutkan
Trauma jaringan dan refleks spasme 2. Kaji kemungkinan penyebab nyeri 2. Mengkaji kemungkinan penyebab DS
otot sekunder akibat tension headache 3. Kaji karakteristik nyeri (frekwensi, nyeri
ditandai dengan : durasi, intensitas, tindakan yang 3. Mengkaji karakteristik nyeri
 Klien mengatakan leher tegang memperberat dan mengurangi nyeri) (frekwensi, durasi, intensitas,
hingga punggung kiri 4. Observasi tanda-tanda vital tindakan yang memperberat dan
 Keadaan umum klien tampak 5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi mengurangi nyeri
meringis 6. Beri klien posisi yang nyaman 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
 Skala nyeri 2 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk 5. Mengajarkan teknik distraksi dan
 TTV : pemberian terapi analgetik relaksasi
- TD : 150/80 mmHg 8. Kolaborasi dengan bag. gizi untuk 6. Memberi posisi yang klien merasa
- N : 80 X/mnt pemberian diet yang sesuai nyaman
- RR : 24 X/mnt 7. Berkolaborasi dengan tim medis:
- T : 36,5 ◦ C  Inj. Antrain 1 ampul/IV
 ......
Hasil yang ingin dicapai : nyeri  .......
teratasi dalam 2 x 24 jam, dengan 8. Berkolaborasi dengan bag. gizi untuk
kriteria evaluasi : pemberian diet lunak (BB).
 Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang/ tidak ada lagi
 Nyeri berkurang
 Skala nyeri 0
 Keadaan umum tampak membaik
 TTV dalam batas normal

Berhubungan dengan:
1. Trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur/kontraktur/artritis/pleibitis/vasodilatasi(sakit kepala)/oklosi/gangguan viseral usus
2. Inflamasi dari saraf/sendi/otot/tendon/bursa
3. Keletihan, malaise dan atau pruritus sekunder akibat hepatitis/penyakit menular (rubela,cacar air)/ pankreatitis
4. Pengaruh dari kanker pada (uraikan)
5. Kram abdomen,diare,dan muntah muntah sekunder akibat:
Gastroentritis,Influensa,Ulkus gastrikum.
6. Inflamasi dan spasme otot polos sekunder akibat: Batu ginjal,infeksi gastroentestinal.
Nama/Umur Pasien : No.RMK : Ruang/kamar :

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Resiko kekurangan volume cairan 1. Pantau tanda dan gejala kekurangan 1. Memantau tanda dan gejala
tubuh berhubungan ........................ cairan. kekurangan volume cairan
Ditandai dengan : 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
 Badan lemah/ lemas 3. Monitor pola BAB dan frekwensi 3. Memonitor pola BAB dan frekwensi
 Os muntah ... kali muntah muntah
 BAB cair ..... kali 4. Anjurkan meningkatkan pemasukan 4. Menganjurkan meningkatkan
 Membran mukosa kering cairan secara IV dan oral pemasukan cairan secara IV dan oral
 Turgor kulit menurun 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk 5. Berkolaborasi dengan tim medis:
 TTV : pemberian antibiotik dan anti mual- 
- TD : muntah Inj
- N : 6. Kolaborasi dengan bag. gizi untuk 
- RR : pemberian diet yang sesuai Inj.
- T : 
....
Hasil yang ingin dicapai : 6. Berkolaborasi dengan bag. gizi untuk
Dalam waktu 2 x 24 jam kekurangan pemberian diet ......
volume cairan dapat teratasi, dengan
kriteria evaluasi :
 Badan tidak lemah/ lemas lagi
 Turgor kulit normal
 Membran mukosa tidak kering lagi
 Tidak muntah lagi
 Tidak BAB cair lagi
 TTV dalam batas normal

Berhubungan dengan:
1. Haluaran urin yang berlebihan sekunder akibat diabetes
2. Mual-muntah, diare
3. Kehilangan-kehilangan sekunder terhadap demam
Nama/Umur Pasien : No.RMK : Ruang/kamar :

Hari/ Tanggal
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan …………………
Ditandai dengan :
 KU klien tampak lemah
 Klien mengatakan mual dann tidak
nafsu makan
 Klien mengatakan muntah ….. kali
 Klien hanya mampu
menghabiskan ..............dari porsi
makanan yang disediakan
 TTV :
- TD :
- N :
- RR :
- T :
Hasil yang ingi dicapai : dalam waktu 2
x 24 jam nafsu makan klien meningkat
dan tidak mual-muntah lagi, dengan
kriteria evaluasi:
 KU Klien tampak membaik
 Klien mengatakan tidak mual dan
muntah lagi
 Klien mengatakan nafsu makan
meningkat
 Klien mampu menghabiskan satu
porsi makanan yang disediakan
 TTV dalam batas normal
Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Kaji penyebab anorexia, mual dan 2. Mengkaji penyebab anorexia, mual
muntah dan muntah
3. Motivasi klien untuk tetap mau makan 3. Memotivasi klien untuk tetap makan
meskipun sedikit meskipun sedikit
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering 4. Menganjurkan makan sedikit tapi
5. Anjurkan untuk sementara memakan sering
makanan yang lunak dan tidak 5. Menganjurkan klien sementara untuk
merangsang muntah memakan makanan yang lunak dan
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk tidak merangsang muntah
pemberian anti mual-muntah dan 6. Berkolaborasi dengan tim medis:
vitamin penambah nafsu makan  Inj.........
7. Kolaborasi dengan bag. gizi untuk  Inj ........
pemberian diet yang sesuai  Inj .......
 .....
 ....
7. Berkolaborasi dengan bag. gizi
untuk pemberian diet ......

Berhubungan dengan:
1. Anoreksia, mual dan muntah
2. Dispagia/ gangguan menelan
3. Mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah, nyeri menelan.

Nama/Umur Pasien : No.RMK : Ruang/kamar :

Hari/ Tanggal
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan mobilitas klien
berhubungan dengan ............... 2. lakukan dan mengawasi latihan gerak
Di tandai dengan: pasif/aktif sesuai keadaan klien
 Penurunan kemampuan untuk bergerak 3. Bantu latihan rentang gerak gerak pasif
dengan sengaja dan aktif ekstremitas yang sakit maupun
 Enggan untuk bergerak yang sehat sesuai keadaan klien
 TTV: 4. ubah posisi secara periodik sesuai
-TD: keadaan klien
-N : 5. evaluasi kemampuan mobilisasi klien
-T : dan program imobilisasi
-RR: 6. ajarkan tekhnik penggunaan alat bantu
pergerak,seperti tongkat.
7. kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai
indikasi
Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. M’kaji kemampuan mobilitas klien
2. M’lakukan dan mengawasi latihan
gerak pasif/aktif sesuai keadaan klien
3. M’bantu latihan rentang gerak gerak
pasif an aktif ekstremitas yang sakit
maupun yang sehat sesuai keadaan klien
4. M’ubah posisi secara periodik sesuai
keadaan klien
5. M’Evaluasi kemampuan mobilisasi
klien dan program imobilisasi
6. M’ajarkan tekhnik penggunaan alat
bantu pergerak,seperti tongkat.
7. B’kolaborasi pelaksanaan fisioterapi
sesuai indikasi

Berhubungan dengan:
1. Neurovaskuler
2. Disfungsi muskuloskeletel
3. Kerusakan fragmen tulak
4. Kompresi saraf
5. Cedera neruomuskular
6. Cedera jaringan lunak
Nama/Umur Pasien : No.RMK : Ruang/kamar :

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Kebersihan jalan nafas tak efektif
berhubungan dengan penyempitan
bronkus, hipersekresi mukus,adanya
akumulasi sekret yang kental.
Ditandai dengan :
 KU klien tampak lemah
 Klien mengatakan sesak
 Tampak terpasang O2 ...l/m
 TTV :
- TD :
- N :
- RR :
- T :
1. Kaji fungsi pernapasan 1.
2. Observasi tanda-tanda vital terutama 2.
respirasi
3. Kaji kemampuan untuk mengeluarkan 3.
mukos/ sekret (batuk efektif)
4. Ajarkan teknik batuk efektif 4.
5. Berikan posisi semi fowler 5.
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 6.
pemberian mukolitik, ekspektoran dan
oksigen
7. Kolaborasi dengan bag Gizi untuk
pemberian diet yang sesuai 7.
Mengkaji fungsi pernapasan
Mengobservasi tanda-tanda vital
terutama respirasi
Mengkaji kemampuan klien untuk
mengeluarkan mukos/ sekret
Mengajarkan teknik batuk efektif
Memberikan posisi semi fowler
Berkolaborasi dengan tim medis :
 .............
 .............
 ............
Berkolaborasi dengan bag gizi untuk
pemberian diet ........

Hasil yang ingin dicapai :

Dalam waktu 2x 24 jam jalan nafas klien
kembali efektif,
Dengan kriteria evaluasi:
 KU klien tampak membaik
 Klien mengatakan tidak sesak lagi
 Tidak lagi tampak terpasang O2
 TTV dalam batas normal
Nama/Umur Pasien : No.RMK : Ruang/kamar :

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Observasi tanda-tanda vital
dengan ketidakseimbangan antara 2. Kaji penyebab Intoleransi Aktivitas 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
suplai oksigen dengan kebutuhan klien 2. Mengkaji penyebab Intoleransi
tubuh. 3. Kaji skala aktivitas klien aktivitas klien
Ditandai dengan : 4. Motivasi klien untuk terus berusaha 3. Mengkaji skala aktivitas klien
 KU klien tampak lemah mandiri 4. Memotivasi klien untuk terus berusaha
 Klien mengatakan sesak 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam mandiri
pemberian O2 dan terapi............ 5. Berkolaborasi dengan tim medis :
 Tampak terpasang O2 l/m
6. Kolaborasi dengan bag gizi untuk  ...................
 Tampak dibantu bila melakukan
pemberian diet yang sesuai  ...................
aktivitas
 ...................
 Skala aktivitas ... 6. Berkolaborasi dengan bag gizi untuk
 TTV : pemberian diet.......
- TD :
- N :
- RR :
- T :
Hasil yang ingin dicapai :
Dalam waktu 2x 24 jam suplai Oksigen
klien terpenuhi dan mampu melakukan
aktivitasnya sendiri, dengan kriteria
evaluasi :
 KU klien tampak membaik
 Klien mengatakan tidak sesak lagi
 Tidak lagi tampak terpasang O2
 Klien tidak lagi tampak dibantu dalam
melakukan aktivitasnya
 Skala aktivitas 0 (mandiri)
 TTV dalam batas normal
 SKALA AKTIVITAS

SKALA AKTIVITAS
0 Mandiri
1 Memerlukan alat bantu
2 Dibantu oleh orang lain
3 Dibantu oleh orang lain dan alat
4 Tergantung secara total
Sumber : Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8.Jakarta ; EGC

SKALA NYERI

SKALA NYERI
0 Tidak ada
1 Ringan
2 Sedang
3 Berat
4 Sangat berat
Sumber :